Nouveau dictionnaire de médecine de chirurgie pratiques, illustré de figures intercalées dans le texte, sous la direction du Dr Jaccoud. Tome 20

NOUVEAU DICTIONNAIRE

DE MÉDECim ET DE CHIRURGIE

^ PRATIQUES

ILLUSTRÉ DE FIGURES INTERCALÉES DANS LE TEXTE

Bekj. ANGEE, a. M. BARBALLIER, BERNDTZ, P. BERT, BŒCKBL, BOIGKET,

J. CBÂEYËL,CESCOrDÉMABQDAY,DE.l\üCË,DESKOS,DESOBMEAüX,A. pESPRÈS.DETILLlRRS, Mathias DüVAL.
.FERKET, Alf. FpPRlSIEB. A> FOVILLE, T. GALLARD, GAl’CHET, H. GINTBAC, GOSSELIK,

Aiph. GCÉEIK, a. Hardy, HÉRADD, HEDRTAUX; hirtz, jaccold, jacqdemet, jeankel, eœbeelé,
LAN,\EL0.\GÜE, LEDEÿTÜ, R. I.EPIKE, P. LORAIH, LUHÈrTlUTO.Y, L. MARTIHEAU, A. MÉI^OK,

A. OLLIvÏÈR, ORÉ, PAN^, F. POKCET, MÆjIYNaDD, RICHET, Ph. EICOED, RIGAL, lutES ROCHARD,

Z. EODSSIN, SAIK'ÎI^GERMAIN, Ch. SARAZIN, Gekm^n SÉE, Jdies _OTOiV,

SIREDEY, STOLTZ, A. TARDIEU, S. TARXIER, VALETTE, VERJON, Are. VOISIN.

TOME VINGTIÈME

I-AC — mX

i’S L ST E

32 0 2 S

PARIS

LIBRAIRIE J. B. BAILLIERE et FILS

19, rue Haulefeuille, près le boulevard Saint-Germain
Madrid

CABLOS BAILLV-BAILLIÈBE

1875

NOUVEAU WCTIÔN^AIRE

PRATIQUES

L

liABYRlWTHE. Voy. Oreille.

liACUYMAJLES (Glande et Voies), — La glande lacrymale et les
voies lacrymales elles-mêmes sont les surfaces accidentées que parcourent
les larmes pour se transporter de leur organe sécréteur, situé à l’extré-
inité antérieure de l’angle supéro-externe de l’orbite, jusqu’cà l’orifice infé¬
rieur du canal nasal qui s’ouvre dans le méat inférieur des fosses nasales.

Versées par les conduits excréteurs de la glande lacrymale à l’extrémité
externe du cul-de-sac oculo-palpébral supérieur, les larmes étalées par le
mouvement des paupières, et, obéissant d’ailleurs à l’action de la pesan¬
teur, suivent l’inclinaison de la conjonctive et se portent ainsi de dehors
en dedans et de haut en bas, jusqu’à l’angle interne où grand angle de
1 œil. Là, elles s’accumulent dans le lac lacrymal, d’où elles sont reprises
parles points lacrymaux, qui par l’intermédiaire des conduits lacrymaux
les transportent dans le sac lacrymal et puis dans le canal nasal qui les
déverse lui-même dans le méat inférieur des fosses nasales.

ANATOMIE

Nous étudierons, dans leur ordre physiologique, les diverses parties
dont se compose cet ensemble ; 1“ la glande lacrymale et ses conduits
excréteurs ; 2“ la surface conjonctivale, que nous nous contentons de
signaler parce que son étude a été faite au mot Conjonctive (Voy. t. IX,
P- 38) ; 3“ les points lacrymaux ; 4“ les conduits lacrymaux, étendus du
ac acrymal au sac lacrymal; 5° le sac lacrymal, réservoir des larmes;

enfin le canal nasal, qui conduit les larmes dans le méat inférieur.

L Glande lacpymale. -- On donne le nom de glande lacrymale

aeux corps glanduleux situés à la partie supérieure et externe de l’or^,

BOBV. dict. béd. et chik. XX _ 1

2 LACRYMALES (glande et voies). — glande (anatomie).

bile. Le plus élevé, appelé glande lacrymale jyroprement dite, glande
innommée de Galien, occupe la fossette lacrymale creusée dans l’os frontal
et ne dépassé jamais lérebord orbitaire à l’état normal. Le second s’avance
jusque dans la paupière supérieure,
s’étale sous la conjonctive et porte
le nom de glande accessoire (glande
de Rosenmuller, glande conglomé¬
rée). — Béraud a décrit comme des
parties de la glande lacrymale les
nombreuses glandules qui versent
leur produit de sécrétion dans la
moitié interne des sillons oculo-pal-
pébraus supérieur et inférieur, mais
on trouvera leur description dans
l’article Conjonctive, car elles font,
en effet, partie de cette membrane
(fig. -1). _

La glande lacrymale proprement dite, ou portion orbitaire, est située
dans la fossette orbitaire ; elle présente une couleur rosée, elle est allon¬
gée transversalement et aplatie de haut en bas, de façon à simuler une
petite amande qui aurait 1 centimètre et demi .de long ; comprise dans
un dédoublement du feuillet orbitaire de l’aponévrose orbito-oculaire,
elle est fixée par sa face supérieure convexe à la fossette orbitaire qui la
contient. Par sa face inférieure concave, elle est en rapport avec le muscle
releveur de la paupière supérieure et avec le droit externe sur lesquels
elle repose surtout par ses extrémités. Par sa portion médiane, c’est-à-dire
entre les deux muscles, elle est en rapport avec une couche du tissu
adipeux de l’orbite qui la sépare du globe oculaire. Son bord antérieur,
parallèle au rebord orbitaire, en reste distant de 2 à 4 millimètres, de
telle sorte qu’en refoulant la paupière on ne peut pas l’atteindre. Son
bord postérieur, qui reçoit l’artère et le nerf lacrymal, s’avance quelque¬
fois très-loin jusqu’au niveau du milieu de la voûte orbitaire. Ses extré¬
mités sont arrondies et reposent, la supérieure ou interne sur le releveur
de la paupière, l’externe ou inférieure sur le droit externe.

La portion palpébrale est aplatie, irrégulièrement quadrilatère, beau¬
coup moins volumineuse. Le releveur de la paupière recouvre sa face supé¬
rieure et la sépare, en arrière, de la portion orbitaire dont le bord antérieur
empiète un peu sur elle ; en avant, du ligament suspenseur, du muscle
orbiculaire et du tégument de la paupière supérieure. Par sa face infé¬
rieure, elle est en rapport avec le muscle droit externe, et plus bas avec la
conjonctive. Par son bord inférieur elle répond au tiers externe du cul-de-
sac oculo-palpébral supérieur; c’est au niveau de ce bord que les canaux
excréteurs delà glande. viennent s’ouvrir sur la conjonctive. Ses bords
latéraux sont irréguliers, l’externe correspond au niveau de la commis¬
sure palpébrale, l’interne se rappi-oche plus ou moins du tiers moyen de
la paupière supérieure.

Fio. 1. — Face postérieure des paupières;
glande lacrymale.

LACRYMALES (glande et voies). — glande (anatomie). 3

La glande lacrymale est une glande en grappe ; à l’œil nu, on voit les
lobes parfaitement distincts, agglomérés pour la portion principale, étalés
au contaire et presque séparés pour la portion palpébrale. Des cloi-sons de
tissu conjonctif séparent les lobules les uns des autres et forment la cliar^
pente de la glande. Son tissu propre est formé par des acini dont les con¬
duits sécréteurs se réunissent pour former des conduits excréteurs qui
vont s’ouvrir à la partie externe du cul-de-sac oculo-palpébral supérieur,
à 4 ou 5 millimètres au-dessus du cartilage tarse, au devant de l’angle de
réflexion de la conjonctive (Sappey), et à une distance de 2 ou 5 milli¬
mètres les uns des autres. Les lobules de la glande sont constitués par un
nombre plus ou moins grand de culs-de-sac à forme ronde et dont le dia¬
mètre varie de 5 à 10 centièmes de millimètre. Leur paroi est amorphe et
l’épitbélium qui les tapisse est arrondi et ne forme qu’une simple couche.
Chaque cellule épithéliale renferme un noyau sphérique. Tous les culs-
dé-sac déversent leur produit de sécrétion dans le canal du lobule duquel
ils font partie. Ces canaux lobulaires se réunissent ensuite pour former les
canaux excréteurs proprement dits.

Pendant longtemps on a ignoré la véritable disposition de ces canaux,
et c’est en vain que Santorini, Morgagni, Haller et ceux qui les ont pré¬
cédés avaient essayé de les injecter. Sténon les découvrit le premier sur
le veau ; il en admettait 13 ou 14, quoiqu’il n’en ait représenté que Tl
dans son ouvrage sur les vaisseaux de l’œil, de la bouche et de l’oreille.
Depuis lors jusqu’à Monro on en décrivit hahituellement 10 ou 12 ; mais
ce dernier auteur, qui les remplit pour la première fois de mercure, n’en
trouva que 2.

Plus tard, Gosselin ne put en injecter que 2 chez le mçuton, 5 chez le
bœuf. 11 ne nie point absolument qu’il y en ait d’autres, mais pour lui
les canaux des glandules formant la glande accessoire iraient pour la plu¬
part s’ouvrir séparément sur la conjonctive, le plus petit nombre seule¬
ment se jetant dans les deux conduits principaux. En définitive, le nombre
des conduits, pour Gosselin, serait de 8 ou 10, 2 seulement appartenant
à la glande principale, les 6 ou 8 autres à l’accessoire. En raison de ces
dispositions, on expliquerait aisément pourquoi, dans le cas d’ablation de
la glande lacrymale squirrheuse par Todd, O’Beirn, Mackenzie, Lawrence,
J. Cloquet, on a remarqué que l’œil conservait son poli et son brillant,
les glandes accessoires continuant à verser le produit de leur sécrétion sur
la conjonctive. Les recherches de Tillaux faites en 1859 viennent à l’appui
delà description de Gosselin. Mais les injections avaient été insuffisantes
et c’est à Sappey que nous devons la meilleure description de ces con¬
duits excréteurs; il communiqua en 1853, à la Société de biologie, les
principaux résultats de ses recherches. Il reconnaît : que le nombre des
canaux excréteurs qui parlent de la portion orbitaire varie de 3 à 5^.;
qu’ils reçoivent, en parcourant la portion palpébrale, tous les canalicules
des lobules situés sur leur trajet; enfin, que les conduits accessoires, au
nombre de 2 ou 3 seulement, viennent exclusivement des lobules excen¬
triques de celte portion palpébrale et qu’ils marchent parallèlement aux

4 LACRYMALES (glande et voies). — points lacrymaux (anatomie).
conduits principaux. Leur ouverture exacte^ est située au tiers externe du
cul-de-sac supérieur, à. 4 ou 5 millimétrés au-dessus du cartilage tarse.
— Les parois de ces conduits sont formées d’éléments conjonctifs avec
des noyaux et des librilles élastiques. On trouve à leur face interne une
cbuche d’épithélium cylindrique.

V artère lacrymale, branle de l’ophthalmique, quelquefois de la ménin¬
gée moyenne, aborde la glnnTlê par son bord' postérieur. Après avoir tra¬
versé le parenchyme glandulaire, elle envoie quelquefois quelques rameaux
jusque dans la paupière et la régiôn temporale. Les veines nombreuses
se rendent dans l’ophthalmique. On ne connaît point les lymphatiques.

Les nerfs arrivent aussi à la glande par son bord postérieur : ils lui
viennent de la cinquième paire et du sympathique; peut-être même
reçoit-elle un filet du pathétique. Le trijumeau lui fournit par l’ophthal-
mique de Willis, le filet lacrymal, et par le maxillaire supérieur un filet
venu du rameau orbitaire. En second lieu, le grand sympathique lui
envoie des filets qui suivent l’artère lacrymale. Enfin, on a signalé un
rameau moteur émanant du pathétique et se rendant dans la glande
lacrymale; mais le fait a besoin d’être vérifié.

Pour Pflüger, les tubes des nerfs cérébraux s’accollent à la paroi propre
des culs-de-sac et la pénètrent ; quant aux fibres sympathiques, elles abou¬
tiraient aux prolongements des cellules ganglionnaires situées entre les
culs-de-sac.

Le volume de la glande lacrymale est plus considérable chez l’enfant
que chez l’adulte : aussi Sappey recommande-t-il, pour d’étudier, de choisir
un sujet de 7 à 8 ans. Le développement de la portion orbitaire est en
raison inverse de celui delà portion palpébrale et vice versâ.

' On a signalé certaines anomalies de la glande . lacrymale : son
absence est très-rare quand le globe de l’œil existe ; pourtant Hymly et
Schmidt en citent un exemple. Son absence a été aussi observée par Seiler
chez un anencéphale ; sa position est souvent anormale chez les cyclopes;
chez les anophthalmes elle occupe souvent ce globe de l’œil (Cornaz).

II. Voies lacrymales proprement dites. — A. Points lacry¬
maux. — A quelques millimètres en dehors de la commissure interne des
paupières, et sur leur bord libre, on remarque une saillie de forme pyra¬
midale, nommée tubercule lacrymal. Cette saillie est surmontée d’un
point noir situé à la réunion de la muqueuse et de la peau, point qui tend
toujours à s’appliquer sur la conjonctive oculaire, à moins que des rétrac¬
tions pathologiques ne Paient déplacé de sa position normale. Le point
lacrymal qui surmonte le tubercule lacrymal supérieur est situé un peu
plus en dedans que l’inférieur, de sorte qu’au moment de l’occlusion des
paupières les deux orifices au lieu de se trouver sur une ligne verticale,
âbnt placés, au contraire, sur une ligne horizontale ; le supérieur repo¬
sant sur le pli semi-lunaire, l’inférieur répondant au bord libre ou con-
cavè de ce repli.

L'es points lacrymaux sont deux ouvertures toujours béantes, dirigées
toutes les deux en arrière du côté du lac ; cependant la supérieure regarde

6MA/ADET.SC.

LEVEiLLÈ.DEL.

LACRYMALES (olande et voies). — condoits lacrïhaiix (anatomie). 5
en même temps un peu en dehors, et l’inférieure, un peu plus grande,
regarde en dedans. Ils sont doués d^une élasticité remarquable, qui a pu
faire croire à l’existence d’un sphincter ; mais, en définitive, on n’y
trouve que du tissu fibreux, cartilagineux, et une membrane muqueuse
(Sappey). ^ ^

B. CoKDUiTS LACRYMAUX. — Les conduUs lacrymaux vont des points la¬
crymaux au sac lacrymal situé à la partie interne et inférieure de l’orbite
(fig. 2). Il y en a un pour chaque paupière. D’après Sappey, aussitôt après

Fig. 2. — Appareil lacrymal.

A, Globe oculaire. — D, C, Partie interne de la conjonctive palpébrale. — D, E, F, Tendons
des muscles droits. — G, Tendon du grand oblique. — II, Vaisseaux et nerls sus-orbitaux. —
I, Aponévrose oculaire. — K, Glande lacrymale. — L, Tendon direct de l’orbiculaire. —
M, Caroncule lacrymale. — N, Ampoule et canal lacrymal supérieur. — 0, Canal lacrymal
inférieur. — P, Sac lacrymal. — Q, ouverture inférieure du canal nasal. — R, Cornet moyen.
— S, Cornet inférieur. — T, Sinus maxillaire ouvert. — U, Vaisseaux et nerfs sous-O'.'bi ■
taires (.Akgeb, Anatomie chirurgicale).

leur origine et dans l’intérieur du tubercule lacrymal, ils formeraient un
renflement pyriforine à base regardant le bord adhérent des paupières et
à sommet tourné du côté du point lacrymal ; c’est de la paroi interne, à
la base de ce renflement, que partent les conduits proprement dits. Pour
d’autres anatomistes, cette dilatation serait due à un changement de direc¬
tion des conduits; le supérieur sc portant en haut dans une étendue de
2 millimètres pour s’incliner ensuite en bas et en dedans dans l’épaisseur
du bord libre de la paupière supérieure, jusqu’à la commissure interne
des paupières ; l’inférieur,, au contraire, marchant dans un sens opposé,
se dirige en bas dans une étendue de 2 millimètres, s’incline en dedans
vers le conduit supérieur auquel il se réunit le plus souvent à quelques .

6 • LACRYMALES (glande et voies). — sac lacrymal (anatomie).

millimètres en dedans de la commissure. Quoi qu’il en soit, le coude
existe, et pour empêcher que le stylet s’y. arrête dans l’opération du ca¬
thétérisme, il est nécessaire d’incliner l’extrémité libre de l’instrument
en dehors et en haut pour le conduit supérieur, en dehors et en bas pour
l’inférieur.

La réunion des deux conduits en un seul n’est pas constante : pour
Huschke, ce serait même l’exception, et l’on verrait les deux conduits
lacrymaux s’ouvrir sur la paroi externe du sac par deux orifices distincts.
Mais Sappey, dans une série de recherches, en incisant les conduits
lacrymaux avec ménagement, reconnaît que, règle générale, ceux-ci se
réunissent à leur terminaison dans une étendue de 1 à 5 millimètres
pour se jeter dans le sac lacrymal, au niveau de la réunion de son tiers
supérieur avec son tiers moyen.

Deux tuniques, l’une interne lâche, ou muqueuse, tapissée par un épi¬
thélium cylindrique (Sappey), l’autre externe, ou fibreuse, forment les
parois de ces conduits.

Le tendon de l’ùrbiculaire arrivé sur les conduits lacrymaux s’étale sur
eux pour former leur membrane fibreuse et va s’insérer ensuite aux carti¬
lages tarses. C’e.st cette gaine fibreuse qui donne attache, antérieurement
aux fibres intra-palpébrales de l’orbiculaire, et postérieurement aux liga¬
ments larges et au muscle de Borner. Telle est la disposition de l’orbi¬
culaire sur les conduits séparés. Quant au conduit unique, il est tapissé
en avant par le tendon direct de l’orbiculaire, en arrière par le tendon
réfléchi, du même muscle.

En raison de ces dispositions anatomiques, il est facile de comprendre
comment, pendant la contraction del’orbiculaire, son tendon tire sur les
conduits et les dilate, tandis que le muscle de Borner attire en arrière les
points lacrymaux du côté du lac lacrymal, toutes conditions favorables
à la progression des larmes.

C. Sac lacrymal. — On donne ce nom à une cavité cylindrique ter¬
minée en cæcum à son extrémité supérieure et située dans la gouttière
lacrymale, à la partie antérieure et interne de l’orbite, Sa direction n’est
point verticale, elle est légèrement oblique en bas, en avant et en dehors.
Sa longueur est de 11 à 13 millimètres et son calibre de 3 à 5 millimètres
(Sappey). De forme cylindrique, le sac est pourtant légèrement aplati de
dehors en dedans et d’avant en arrière, ce qui fait qu’on peut lui consi¬
dérer, avec Sappey, une face antéro-externe, une face postéro-interne, et
deux extrémités.

En avant de la face antéro-externe et en rapport avec elle, on trouve :
1° la peau et le tendon direct du muscle orbiculaire des paupières qui
croise le sac à la réunion de son tiers supérieur avec son tiers moyen ; ce
tendon peut se voir, sur certaines personnes à peau fine et transparente,
sous forme de ligne transversale ; c’est immédiatement au-dessous de ce
tendon qu’on pratique la ponction du sac lacrymal ; 2“ en arrière de ces
parties, la portion réfléchie du tendon de l’orbiculaire qui va s’insérer à
la crête de l’os unguis, et le muscle de Borner; 3“ tout à fait inférieure-

LACRYMALES (olmjde et voies). — canai, nasal (anatomie). 7
ment, le muscle petit oblique de l’œil, qui s’insère souvent sur lê sac
lacrymal par scs fibres les plus internes.

Par sa face postéro-interne, le sac s’applique sur l’os unguis et sur la
partie postérieure de l’apophyse montante du maxillaire supérieur. Par
l’intermédiaire de ce squelette osseux, il se met en rapport do haut en
bas : 1“ avec une surface quadrilatère et unie qui est immédiatement en.
avant du méat supérieur des fosses nasales. .

2° Avec le bord supérieur du cornet moyen; . . .

5“ Enfin avec la partie supérieure du méat moyen. C’est donc à ce niveau
qu’il faudra perforer l’os unguis quand on voudra, par ce moyen, rétablir,
le cours des larmes ; si l’on opérait plus hautj on s’exposerait à voir les
larmes se déverser dans les cellules antérieures de l’étbmoïde et non dans;
les fosses nasales ; .

Un cul-de-sac arrondi forme l’extrémité supérieure du sac lacrymal ;
son extrémité inférieure se continue directement avec le canal nasal.

Vu intérieurement, le sac présente une couleur rosée. A sa face externe'
et au niveau du tendon de l’orbiculaire, mais plus près de la crête de l’os
unguis que de ce tendon, se trouve l’orifice le plus souvent unique des.
conduits lacrymaux. C’est à ce niveau que.Huschke a décrit une valvule
qui a déjà été admise par Hyrtl avec des restrictions, et qui est niée par.
Sappey. Il n’est pas rare de remarquer des replis de la muqueuse plus ou
moins nombreux dans les deux tiers inférieurs du sac ; mais la valvule;
décrite par Béraud au point de réunion du sac au canal nasal, n’a pas.
etc observée non plus par Sappey.

Le sac lacrymal est formé d’une muqueuse, se continuant en haut avec
la muqueuse des conduits lacrymaux, et en bas avec celle du canal nasal.
Elle est doublé solidement au niveau de sa paroi antéro-externe d’une
e.xpansion du tendon de l’orbicu’aire. Sappey y décrit un épithélium cylin¬
drique, mais il n’y a point trouvé de glandes en grappe. Béraud admettait
deux espèces de glandes, les unes destinées à la production du mucus, les
autres sécrétant un produit analogue à celui des glandes de Meibomius..
Ordonnez qui a étudié sjiécialement cette muqueuse, n’y décrit qu’une seule
espèce de glandes, des glandes raucipares, ayant une parfaite analogie avec
celles de la pituitaire. Elles sont disposées par groupes entre le derme et
répitbéliurn ; leurs culs-de-sac sont constitués par une paroi amorphe et
un épithélium nucléaire. On trouve dans leurs canaux excréteurs quelques
fibres rnusculaires de la vie organique; autour des culs-de-sac, il existe
un réseau vasculaire extrêmement riche. . .

Le sac lacrymal reçoit des artérioles nombreuses de l’artère palpébrale
inférieure et de l’artère nasale. Les nerfs qui y arrivent sont des ramifica¬
tions du rameau nasal de l’ophtbalmique de AVillis.

D. Canal nasal. — Le canal nasal faitsuite au sac lacrymal, il constitue
le dernier segment des voies lacrymales, et s’ouvre dans le méat inférieur
des fosses nasales.' Joint au sac lacrymal, il constitue ce qu’on appelle le
canâUacrymo-nasal, dont la partie supérieure, ou sac, est creusée dans
la paroi antérieure et interne de l’orbite, l’infériéiire, ou canal nasal, étant

8 LACRYMALES (glande et voies). — physiologie de la glande,
placée dans la paroi externe des fosses nasales. Cette dernière portion a
pour squelette la branche montante du maxillaire, l'os unguis et la petite
apophyse du cornet inférieur. Long de 14 à 15 millimètres, le canal
nasal a d’abord une inclinaison analogue à celle du sac, c’est-à-dire il est
dirigé de haut en bas, de dedans en dehors et d’arrière en avant; mais
bientôt il s’infléchit pour se diriger en bas et en arrière, de manière à
former une courbe, dont la concavité regarde en arrière et en dedans.
Pour bien observer cette disposition, il faut étudier le canal par sa partie
externe, et, dans ce but, abattre la partie externe du sinus maxillaire après
avoir enlevé les parties naolles de l’orbite. Sa forme est cylindrique ; plus
étroit à sa partie supérieure que le sac auquel il fait suite, il s’élargit à
sa partie inférieure.

La canal nasal s’ouvre dans le méat inférieur, à la réunion de son quart
antérieur avec ses trois quarts postérieurs. La forme de l’ouverture est va¬
riable suivant son siège, et l’on peut dire que le siège commande la
forme. Large, infundibuliforme, lorsqu’elle est située au niveau de la partie
supérieure du méat, elle devient ovale à grand axe vertical et beaucoup
plus petite, si elle existe sur le milieu de la face externe, et linéaire enfin,
elle est parfois Imperceptible quand elle se trouve placée près du plancher
des fosses nasales (Sappey).

La muqueuse du canal nasal est rosée et tapissée d’un épithélium vibra-
tile; elle présente des replis disséminés çà et là, quelquefois assez déve¬
loppés pour sembler oblitérer le canal. On en a décrit surtout trois sous le
nom de valvules, mais elles ne sont nullement constantes : ce sont la val¬
vule de Cruveîfliier, au niveau de l’orifice inférieur, la valvule de Taillefer
au niveau du tiers moyen, et celle de Béraud, à la réunion du sac avec le
canal nasal. On sait de même que la valvule de Huschke, à la partie
moyenne du sac, n’existe pas davantage. Richet pense pourtant qu’il y-en
a toujours une suffisante pour empêcher le reflux des liquides vers les
points lacrymaux. Cette membrane renferme des glandes mucipares sem¬
blables à celles de la pituitaire; elles sont surtout abondantes sur la
moitié inférieure du canal. Le canal lacrymal reçoit les vaisseaux des
branches nasales et sous-orbitaire de l’ophthalmique; mais, tandis que les
nerfs du sac viennent du nasal externe, ceux de la muqueuse du canal
viennent du nerf dentaire antérieur.

Développement de la glande et des voies lacrymales. — Ce n’est que
vers la fin du quatrième mois de la vie embryonnaire, alors que les pau¬
pières sont déjà formées, que la glande lacrymale paraît sous la forme
d’un bourgeon épithélial plein. La caroncule lacrymale et les conduits
lacrymaux ne paraissent que quelque temps après. A l’origine, le bour¬
geon nasal externe et le bourgeon maxillaire*s’ado.ssent pour former une
gouttière qui, fermée plus tard, constitue le conduit lacrymo-nasal.

physiologie

I. Glande lacrymale. — La glande lacrymale sécrète les larmes
destinées à s’étaler sur la conjonctive, et à lubrifier sans cesse le seg-

LACRYMALES (glande et voies). — riivsioLOGiE des voies. 9

ment antérieur du globe oculaire. Les cas d’extirpation démontrent tou¬
tefois qu’elle n’est pas absolument nécessaire pour entretenir le poli de
l’œil et de la conjonctive, soit que les glandes conjonctivales puissent
suffire à cette tâche, ou qu’il soit resté une plus ou moins grande portion
de la glande palpébrale avec des canaux excréteurs distincts.

La sécrétion des larmes est influencée par le nerf trijumeau et par le
grand sympathique : dans les expériences où il a coupé le filet lacry¬
mal, Longet a vu les larmes être sécrétées en moindre quantité, mais
n’étant pas complètement taries ; d’autre part, Magendie, en piquant ce
même nerf, provoque une sécrétion abondante de larmes.

Pendant le sommeil, la sécrétion est ralentie; à l’état de veille, tout le
monde sait combien les excitations directes portant sur la cornée, la con¬
jonctive ou même les fosses nasales, activent par action réflexe celte
sécrétion. En outre, une vive douleur physique ou de grandes émotions mo¬
rales, telles que la joie, la colère, la tristesse, viennent quelquefois nous arra¬
cher lesparmes. Une sécrétion lacrymale exagérée s'accompagne habituelle¬
ment d’une congestion considérable de la conjonctive et des paupières.
Les larmes ne sont pas absolument nécessaires pour le phénomène de la
vision, pas plus que pour la conservation de l’intégrité de l’organe : toute¬
fois elles le protègent efficacement toutes les fois qu’un courant d’air tcnl
à dessécher la conjonctive ; d’autre part elles contribuent puissamment
par leur afflux immédiat à dissoudre ou chasser les corps étrangers qui
arrivent sur la muqueuse. Enfin, on peut dire en dernier lieu que les
larmes prennent une certaine part à l’expression de la physionomie.

II. Voies lacrymales. — Les larmes, après s’être répandues sur la
conjonctive, qui représente à l’état embryonnaire un véritable réservoir
en tout comparable à celui de la vessie, comme la fait très-bien remar¬
quer J. L. Petit, après y avoir joué leur rôle protectflTO,^ s’accumulent
dans le grand angle de l’œil, d’où elles sont prises par les points lacry¬
maux. Pendant la veille, il est facile de comprendre leur diffusion sur la
muqueuse, en raison de la contraction alternante du muscle orbiculaire ;
de même pendant le sommeil, sans admettre le canal triangulaire décrit
par J.-L. Petit et Zinn, disposition anatomique qui n’existe pas (Sappey),
on peut se rendre une raison suffisante de leur progression, par les mouve¬
ments automatiques des paupières, et la capillarité qui s’exerce par le con¬
tact intime des surfaces oculaire et palpébrale. Il est probable dj^iUeurs
que la sécrétion est ralentie pendant le sommeil. Mais une fois arrivées
dans le grand angle de l’œil, comment sont-elles prises par les points
lacrymaux? Telle est la question que se sont posée tous les anatomo-
physiologistes, sans qu’ils en aient donné jusqu’à présent une solution
exempte de reproches.

1“ Théorie du siphon. — J. L. Petit compare les voies lacrymales à un
siphon, dont la petite branche serait représentée par les conduits lacry¬
maux et la grande branche par le canal lacrymo-nasal. Une objection capi¬
tale faite à cette théorie, c’est que, pour fonctionner, il faut que le siphon
soit amorcé. Pourquoi le mécanisme qui l’amorce ne continuerait-il pas

10 LACRYMALES (glande et voies). — physiologie des voies.
incessamment son action ; de plus, si celte théorie était vraie, le cours
des larmes devrait être suspendu dans la position du corps, la tête en bas ;
or c’est ce qui n’a pas lieu.

2° Théorie de l’aspiration. — Elle a été émise par E. H. AVeber, déve¬
loppée par Hasner, reproduite et soutenue par Hunauld etCh. Sédillot.Ici
c’est la raréfaction de l’air dans les fosses nasales et le défaut d’équilibre
qui chassent les larmes dans les conduits. Mais l’écoulement s’exécute chez
les malades qui ont les fosses nasales oblitérées par des polypes, tant que
ces derniers nè compriment pas le canal lui-même (ôbs. de Sabatier et
obs. de Arlt). Écoulement normal des larmes chez une femme dont les
ouvertures naso-pharyngiennes avaient été complètement oblitérées par
des cicatrices, résultat de lésions syphilitiques.

5° Théorie de la capillarité. — Elle est due à Molinelli, et fondée sur
la considération du faible diamètre des conduits lacrymaux. La capilla¬
rité peut, en effet faire pénétrer le liquide dans les canaux; mais, on sait
qu’une fois introduit, il devrait y rester fixé en vertu de cette même
force, qui n’est qu’une forme de l’attraction. Et lors même que, avec
Arlt, on regarderait le sac et le canal nasal comme capillaires, à cause
du liquide muqueux et visqueux qui les tapisse, on n’aurait que reculé
la difficulté, elle liquide, loin de progresser, serait toujours retenu par la
capillarité.

Jusqu’ici nous n’avons exposé que les théories purement physiques, celles
dans lesquelles les organes orbitaires sont réduits au rôle de simples tuyaux
inertes; nousvenonsde voir combien elles sont insuffisantes. P. Bérard asso¬
ciant la théorie de la pression atmosphérique par raréfaction à celle de là ca¬
pillarité, ajoutait : « qu'il ne serait pas impossible que le muscle orbiculairé
fît sur le sac office de ventouse. » Cette opinion fut pour Richet le point dé
départ d’une sérié' de recherches. Pour lui, deux conditions sont indispen¬
sables : 1“ La libre action de l’orbiculaire sur la paroi mobile du sac;
2“ l’intégrité de la valvule empêchant l’air de monter dans le canal au
moment de la dilatation du sac. Ce n’est qu’à cette condition, on le com¬
prend, que le vide peut se faire, et que les larmes obéissant à la pression
atmosphérique se porteront dans le canal lacrymo-nasal. Cette théorie
soutenue avec beaucoup de talent par Richet, n’est pas seulement ingé¬
nieuse, elle parait encore en parfait accord avec certains faits pathologiques,
avec la formation delà tumeur lacrymale par suite de l’oblitération du ca¬
nal nasal. Toutefois la théorie de Richet n’est pas exempte de quelques re¬
proches, et Malgaigne lui-même les avait déjà formulés, bien que l’auteur
n’en ait pas tenu grand compte. Mais on sait très-bien aujourd’hui que la
valvule peut ne pas exister, ou tout au moins être insuffisante, auxquels
cas la théorie de Richet reste au-dessous de sa tache.

4“ 11 en existe une dernière, celle de Ross, qui paraît rendre un compte
exact de la marche des larmes ; c’est la théorie de leur compression dans le
lac, basée sur l’occlusion progressive des paupières, de dehors en dedans.
Le muscle orbiculairé des paupières, prenant surtout ses insertions fixes à
l’angle interne de Tœil,se déplace pour ainsi dire en ma.sseau moment de

LACRYMALE (pathologie de la glande). — lésions thadmatiques. 11
sa contraction, et chasse les larmes devant lui. Sabatier l’adopte comme la
plus probable; pourtant nous ne sommes pas éloigné dépenser, que quand
la valvule inférieure existe , une certaine aspiration se fait pendant
l'occlusion des paupières, et cela en raison des insertions de l’orbiculaire
sur le sac. Quoi qu’il en soit de ces diverses théories, les larmes sont ar¬
rivées dans les fosses nasales, et la dernière question que nous avons à
nous adresser, c’est celle de savoir si elles remplissent là un rôle actif
quelconque.

Si nous considérons que les ophidiens, dont le globe oculaire est caché
sous les organes tégumentaires, complètement à l’abri de l’évaporation,
ont pourtant les organes lacrymaux développés ; qu’au contraire , les
animaux qui respirent un air toujours saturé d’humidité, comme les cé¬
tacés, sont les seuls dépourvus de glandes lacrymales, nous sommes con¬
duit à penser que les larmes sont destinées aussi à humecter l’entrée des
voies aériennes, à hygi’ométriser l’air inspiré, condition éminemment fa¬
vorable à l’échange des gaz dans les vésicules pulmonaires. Il existe d’ail¬
leurs des animaux, tels que le Zemmi et le Spalax, chez lesquels les organes
lacrymaux, nullement en rapport avec le globe oculaire, acquièrent un
volume cent fois plus grand que lui (L. Bergeon),(cité par Mathias Duval).

pathologie

I. Glande lacrymale. — Les maladies de la glande lacrymale
quoique rares sont multiples et de nature très-diverses. Nous les étu¬
dierons dans l’ordre qui suit :

1“ Lésions traumatiques de la glande ; 2“ fistule lacrymale vraie ;
5“ inflainmations ; 4“ troubles fonctionnels {Xérome, Epiphora) ; 5“ corps
étrangers et calculs; 6° tumeurs. Nous terminerons enfin en décrivant les
opérations qui se pratiquent sur cette glande.

1“ Lésions traumatiques. — Les plaies de la glande lacrymale sont rares
en raison de sa situation dans l’intérieur de l’orbite. On comprend toute¬
fois qu’un instrument piquant, tel qu’un canif ou une épée, dirigé de bas
en haut et de dedans en dehors dans la fossette lacrymale, puisse l’at¬
teindre. Larrey, cité par Mackenzie, rapporte qu’un soldat reçut une
balle sur l’angle externe de l’orbite gauche. Partagée en deux moitiés au
moment du choc, l’une d’elle s’engagea dans la fosse temporale sous
l’aponévrose, d’où elle fut facilement extraite; l’autre alla se loger dans
la glande lacrymale qu’elle dilacéra, de sorte qu’on enleva le fragment
métallique avec la glande, après avoir agrandi la plaie de la paupière. Le
malade guérit promptement, conserva son œil, et la conjonctive continua
même à être suffisamment lubrifiée. C’est le seul exemple de traumatisme
de la glande orbitaire cité par les auteurs. ‘

Les conduits de cette glande et la glande palpébrale elle-même peuvent
être atteints plus facilement, soit accidentellement, soit dans les opérations
pratiquées sur la paupière supérieure à leur niveau. Dans ces cas, la plaie
peut ne pas se cicatriser en raison de l’écoulement continu des larmes ; on
est alors en présence d’une fistule lacrymale vraie ; mais dans le cas où la

12 LACRYMALE (pathologie de la glande). — fistdle lacrymale.

guérison s’obtient, le tissu inodulaire englobe dans sa masse les conduits
sectionnés, finit par les oblitérer par sa rétraction progressive, et alors les
larmes s’accumulent en arrière de l’obstacle pour former une tumeur
liquide qu’on peut appeler tumeur lacrymale vraie.

Ces affections consécutives aux plaies de la paupière supérieure ont
été observées par Jarjavay, Bowman, A. von Graefe, etc. Nous en don¬
nerons un aperçu dans l’étude des fistules de la glande lacrymale.

L’indication thérapeutique immédiate, toutes les fois qu’on a affaire à
une blessure qu’on peut soupçonner d’avoir intéressé la glande ou les
conduits, c'est de rapprocher lé plus exactement possible les lèvres de la
plaie afin d’obtenir une l’éunion par première intention. Dans ce but on
se servira de bandelettes aglutinatives, ou bien de la suture' à points très-
rapprochés, telle qu’on la pratique dans les autoplasties. On appliquera
ensuite une compresse et un bandage roulé sur les paupières, en prescri¬
vant au blessé de laisser l’œil au repos autant que]possible, jusqu’à ce que
la guérison soit complète.

2“ Fistule lacr¥.male vraie (Dacryops fistuleux). — On donne ce
nom à un trajet anormal allant de la glande lacrymale ou de ses con¬
duits excréteurs, à la surface cutanée de la paupière supérieure, et quel¬
quefois à la conjonctive elle-même (Obs. de Jarjavay).

L’orifice est habituellement calleux et se trouve situé sur la peau
vers le tiers externe de la paupière supérieure. De temps en temps on
voit les larmes s’écouler par l’ouverture. La fistule peut être simple,
c’est-à-dire être réduite au trajet anormal, ou bien s’accompagner d’une
tumeur produite par l’accumulation des larmes en arrière de son orifice
interne. Sur les sept observations consignées dans la science, quatre appar¬
tiennent à la variété de fistule sans tumeur, les trois autres sont avec
tumeur.

Étiologie. — L’étude des observations publiées démontre que la fistule
s’est établie tantôt, consécutivement à l’ouverture d’un abcès développé
au voisinage de la. glande lacrymale (Bowman), tantôt à la suite d’un
traumatisme de ces parties, et surtout après une opération pratiquée
pour extirper un kyste de celte région (A. de Graefe). Enfin, dans d’autres
cas, et l’observation de Arlt le démontre péremptoirement, une ulcération
spontanée, telle que celle déterminée par un lupns, peut devenir la cause
d’une fistule lacrymale. Dans la majorité des cas la plaie suppure, se cica¬
trise et laisse un petit orifice par où s’échappent les larmes. On comprend
facilement que si l’ouverture est large, de façon à permettre au liquide
de s’écouler librement, on n’observera qu’une fistule simple; que si, au
contraire, l’orifice est étroit et ne permet l’écoulement que d’une partie
du liquide, celui-ci s’accumulera en arrière de l’obstacle, distendra le
trajet, les conduits lacrymaux, ou les culs-de-sac de la glande elle-même
et finira ainsi par former la tumeur lacrymale. C’est ce qui est arrivé
pour les deux malades de Jarjavay.

Symptômes. — Le symptôme capital, quand il n’y a pas de tumeur,
c’est l’existence d’une ouverture cutanée située au niveau du tiers externe

LACRYMALE (pathologie de la glakde). — fistule lacrymale. 13
(Je la paupière supérieure. Cette ouverture peut être tellement petite
qu’elle soit à peine perceptible à l’œil nu. De temps en temps elle donne
issue aux larmes, qui mouillent la paupière. Leur écoulement est surtout
manifeste lorsque, sous l’influence (l’un grand vent, d’un air froid, d’une
irritation extérieure, ou, enfin, d’une émotion morale vive, elles sont
sécrétées plus abondamment qu’à l’état normal. Dans les cas rares où,
comme dans l’observation de Jarjavay, l’orifice externe de la fistule se
trouve sur la conjonctive, la maladie peut passer complètement inaperçue,
si elle ne s’accompagne pas de tumeur lacrymale. Dans son observation,
Baer dit que les parois de la fistule étaient dures et calleuses.

Quant aux troubles fonctionnels, ils sont si peu considérables que le
malade de Schmidt et celui de Jarjavay ne voulurent point se laisser opé¬
rer. Il faut noter toutefois un peu de gêne dans les mouvements du globe
oculaire, de la sécheresse de la conjonctive quand le vent vient la dessé¬
cher, de même qu’une sensation de picotement ou de légère douleur dans
la région externe de l’orbite (Polaillon),

Diagnostic. — A simple vue, un trajet, résultat d’une nécrose du rebord
orbitaire au niveau de son angle externe et supérieur, pourrait être
confondu avec une fistule lacrymale vraie. Dans ce cas, une explora¬
tion au moyen d’une sonde, de même que l’examen des produits fournis
par la fistule , ne laisseront sur sa nature aucun doute sérieux. En effet,
un stylet introduit dans une fistule vraie, ne rencontre jamais ni une
, surface osseuse malade, ni une portion indurée de la glande. De plus,
dans la fistule vraie, le liquide est susceptible d’augmentation par action
reflexe, ce qui n’a pas lieu dans le cas contraire.

Pronostic et traitement. — On peut dire que le pronostic est bénin;
néanmoins par suite de l’oblitération ou du rétrécissement des conduits,
les larmes retenues peuvent déterminer, soit nar leur présence dans une
cavité, soit par leur épanchement dans le tissu cellulaire, de véritables
phlegmons de la paupière ; aussi doit-on s’efforcer de guérir cette affec¬
tion.

Plusieurs moyens ont été employés : Beer obtint, en cinq jours, l’obli¬
tération de la fistule en enfonçant dans son trajet une aiguille d’acier
fortement rougie et en la faisant tourner plusieurs fois sur son axe.
Il cautérisa ainsi les parois calleuses du trajet et détermina une inflam¬
mation adhésive qui amena la guérison. De Graefe fut obligé d’extirper la
glande lacrymale pour tarir ainsi l’écoulement à sa source. Plusieurs
autres procédés ont été employés, tels que les sondes munies de nitrate
d’argent fondu, les injections de teinture d’iode poussées dans la fistule
I préalablement dilatée au moyen de cordes à boyau. Mais ces procédés,
j insuflisants. d’habitude dans les fistules des autres régions, ne réus-
i sissent pas davantage quand il s’agit de la glande lacrymale, et de plus ils
I exposent à une violente conjonctivite.

f Bownian usa d’un procédé analogue à celui qu’on suit pour les fis-
I tules du canal de Stenon, et transforma la fistule lacrymale cutanée en
fistule conjonctivale. Il arma un fil de soie simple d’une fine aiguille à

14 LACRYMALE ^PATHOLOGIE de la glande). — iNFLASIMAIION.

chacunè de ses extrémités. Cela fait, il les fît pénétrer successivement par
l’orifîce fîstuleux, perfora ainsi la paroi postérieure du kyste doublé de ia
conjonctive dans deux endroits distants de quelques millimètres, de ma¬
nière à étreindre, en serrant fortement les deux bouts du fîl, une por¬
tion de cette paroi postérieure de la poche pour en déterminer la mor¬
tification et ouvrir ainsi une voie du côté de la cavité conjonctivale. II lui
fut facile ensuite, en avivant l’orifîce cutané de la fistule et en mettant ses
bords en contact, d’en obtenir la réunion. Le malade guérit, le kyste ne
se remplit plus et les larmes s’écoulèrent sans cesse sur la conjonctive.

0° Inflammation de la glande lacrymale {Dacryo adénite). — La portion
palpébrale et la portion orbitaire peuvent être atteintes isolément. De
plus on peut observer l’inflammation aiguë, mise en doute par certains
auteurs et affirmée par Mackenzie, et l’inflammation chronique, le plus
souvent résultat d'une constitution scrofuleuse ou lymphatique.

Étiologie. — D’après Mackenzie, les coups sur l’apophyse orbitaire
externe de l’os frontal et l’influence du froid seraient les causes ordinaires
de l’inflammation de la glande lacrymale. Pourtant Todd établit que, dans
la plupart des cas qu’il a observés, la maladie n’était pas idiopathique,
mais était le résultat du processus inflammatoire de la conjonctivite ou de
quelque autre espèce d’ophthalmie. Il pense aussi que l’inflammation de
cette glande constitue souvent le début des formes ordinaires d’oplithal-
mies, et est accompagnée des symptômes que l’on attribue généralement
à l’inflammation de l’œil seul.

Symptômes. — L’inflammation est-elle limitée à la portion palpébrale
de la glande, on observe une tuméfaction de l’angle externe de la pau¬
pière, delà rougeur et de la douleur à ce niveau. Si l’on soulève la pau¬
pière supérieure, on reconnaît les acini séparés, augmentés de volume,
et au bout de quelques jours on en voit plusieurs se soulever en pointe
et donner issue à du pus à la surface de la conjonctive. Si l’inflammation
est violente, on peut observer du chémosis conjonetival.

Avons-nous affaire, au contraire, à l’inflammation de la glande orbi¬
taire, les symptômes sont plus accentués, bien que, au début, le'gonfle-
ment ne se manifeste point en raison do la situation profonde de l’organe.
Mais une tumeur rouge et tendue s’élève à l’angle supérieur et externe de
l’orbite, on ne peut soulever qu’avec grande difficulté la paupière supé¬
rieure, la conjonctive est enflammée et le globe de l’œil est poussé on
avant et en bas. Par propagation, tout le tissu périorbitaire se tuméfie, se
porto en avant du globe de l’œil et le cache entièrement.

En même temps, les symptômes fonctionnels s’accentuent, la douleur
dans l’orbite et dans la tète est extrême, et si l’inflammation marche
vers la suppuration, on voit apparaître la fièvre, l’agitation et le délire.
Enfin la fluctuation survient, l’abcès s’élève en pointe et s’ouvre à travers
la paupière supérieure. Mackenzie ajoute qu’après l’ouverture, l’abcès, le
périoste et l’os s’enflamment, et la maladie traîne en longueur. Après la
guérison, on observe un entropion de la paupière supérieure, résultat de
la traction opérée sur elle par le tissü de cicatrice. Ces symptômes, très-

15

Lacrymale (pathologie de la glande). — inflammation.

Lien exposés par l’ophthalmologiste anglais, ressemblent assez bien à
ceux du phlegmon partiel de l’orbite ou à ceux d’une ostéo-périostite de
la fossette lacrymale et de l’apophyse orbitaire externe, et il est très-dif¬
ficile de savoir si c’est par le périoste et l’os, par le tissu cellulaire qui
avoisine la glande ou par cette glande elle-même, que débute la maladie.
Desmarres et Arlt déclarent n’avoir jamais observé l’inflammation aiguë
de la glande lacrymale.

11 n’en est pas de même pour l’inflammation chronique. Tood, Ander¬
son, Desmarres, de Graefe, lleymann, Wecker en citent des exemples. Ce
sont surtout les enfants scrofuleux qui y sont prédisposés, mais la scro¬
fule n’est pas une condition absolue. (Obs. de Haynes Walton, homme de
40 ans et femme de belle stature et d’ailleurs bien portante). Enfin, il
existe une observation unique dans la science, ou la dacryoadénite chro¬
nique double a été observée à l’époque des accidents secondaires de la
syphilis et a été guérie par le traitement mercuriel (Châlons).

Soulèvement plus ou moins marqué de la paupière au niveau de la
glande, rougeur violacée mais non phlegmoneuse, corps dur, assez bien
circonscrit, difficulté de soulever la paupière, globe de l’œil repoussé en
bas et en dedans, difficulté de ses mouvements ; tels sont les principaux
symptômes de l’inflammation chronique. On peut observer aussi du
strabisme interne avec diplopie, et l’hypersécrétion des larmes ; il n’y en
avait point toutefois dans les observations d’Heymann et de Haynes
Walton, où les fonctions lacrymales étaient intactes. Peut-être les larmes
deviennent-elles irritantes de manière à produire de la conjonctivite (Todd).

La marche de l’inflammation chronique est lente ; elle se termine assez
souvent par induration, parfois par abcès froid, avec fistule difficile à se
cicatriser.

Traitement. — 11 varie suivant qu’on a affaire à une inflammation
aiguë ou bien chronique. Dans le premier cas, ou s’adressera à tous les
iffloyens antiphlogistiques, tels que sangsues à la paupière supérieure, au
front et à la tempe, purgatifs, repos, phlébotomie, même si la fièvre
devient trop intense chez un sujet d’une constitution pléthorique; on
appliquera des cataplasmes s’il y a menace de formation de pus, et on
fera l’ouverture immédiate de l’abcès dès qu’il est formé. L’incision de¬
vra être faite parallèlement au rebord orbitaire, et il peut arriver que les
canaux étant sectionnés il survienne une fistule lacrymale. Ceci s’observe
surtout lors de l’ouverture spontanée. 11 serait peut-être préférable d’ou-
ivrir cet abcès parla conjonctive lorsque cette pratique est possible, car
iici, en supposant qu’il se forme une fistule, elle passe inaperçue et n’est
nullement préjudiciable.

; Dans le cas d’inflammation chronique, il faudra s’adresser surtout à
d’état constitutionnel, prescrire une alimentation réparatrice, des toni-
iques, l’air de la mer et une série de petits vésicatoires au front, à la
tempe et derrière l’oreille ; de temps en temps, quelques purgatifs. On
ouvrira toujours l’abcès dès qu’il sera formé, sans attendre que la peau
soit amincie dans une grande étendue.

16 LACRYMALE (pathologie de la glande). — trodbles des fonctions.

4“ Troubles des fonctions. — Ils sont constitués par la diminution de la
sécrétion lacrymale ou par son augmentation.

a. Xérome ou xérophthalmie lacrymale (sécheresse de Tœil, dé ^-ijpoç,
sec, et de op-p-a ou oç0aAp,oç, œil) .

Outre la suppression ou la diminution de la sécrétion lacrymale, on
peut observer encore l’absence des produits muqueux qui, à l’état normal,
lubrifient la conjonctive. Ce n’est que quand ces deux conditions sont
réunies qu’on observe une sécheresse marquée de la muqueuse et du
globe oculaire.

La xérophthalmie lacrymale est plutôt un symptôme qu’une entité mor¬
bide. Elle reconnaît des causes multiples, telles que l’altération morbide
de la glande, l’insuffisance^de l’action nerveuse qui préside à la fonction
sécrétoire, ou une lésion des conduits eux-mêmes, tels que la présence
d’un abcès qui les comprime, ou leur oblitération par du tissu de cicatrice.
Peut-être la suppression plus ou moins complète des larmes s’observe-t-
elle dans l’inflammation de la glande. Toutefois les observations de Todd
et d’O’ Beirne démontrent qu’elles ne sont pas supprimées dans les cas de
squirrhe. Il n’est pas rare d’observer la xérophthalmie au début de l’a-
maurosc, de même que chez les vieillards, la glande pouvant être plus ou
moins atrophiée et l’énergie des fonctions de la cinquième paire, comme
de tout le système nerveux, étant diminuée chez eux. Le xérome peut se
manifester à la suite d’une émotion morale vive ; dans ce cas, on doit le
considérer comme un simple phénomène nerveux ou sympathique, il
s’accompagne de céphalées chroniques qui s’amendent par le retour de
la sécrétion lacrymale.

Dans tous ces cas, pas de symptômes objectifs; quand on examine l’œil,
il est humide comme à l’état normal, la sécrétion conjonctivale suffisant
pour lubrifier la muqueuse. L’œil est humide et brillant; mais le malade
éprouve la sensation de sécheresse, qui disparaît aussitôt que par hasard la
glande se met à fonctionner. En outre, il a la sensation d’un nuage qui
lui dérobe la lumière, résultat de la présence des sécrétions morbides de
la conjonctive et des paupières.

Le traitement doit être dirigé contre la maladie, dont la xérophtahlmie
est le symptôme. Les slernutatoires auront un bon effet, si elle est le ré¬
sultat de l’affaiblissement de l’action nerveuse de la cinquième paire. Dans
le cas où elle est sympathique, Mackenzie conseille les purgatifs, les toni¬
ques et les antispasmodiques. Pour suppléer aux larmes, Wathen recom¬
mande les lotions savonneuses qui débarrassent l’œil de toutes les excré¬
tions morbides des paupières qui se trouvent à sa surface. Les bains d’yeux
avec de l’eau tiède, sont aussi utiles, d’après le même auteur, en sup¬
pléant aux fonctions des larmes. De plus, ils relâchent les parties, et les
di.sposent à reprendre leurs fonctions naturelles.

b. Epiphora. — Ici, c’est le contraire du xérome : les larmes sont sé¬
crétées en plus grande abondance, au point que les voies lacrymales sont
insuffisantes pour les transporter à leur destination. Il est important de
ne pas confondre l’épiphora avec le larmoiement, dont nous ferons l’étude

LAGÜYMALE (pathologie de la glande). — troddles des fonctions. 17

dans les maladies de l’appareil excréteur. Dans lê premier cas, il y a une
hypersécrétion glandulaire , dans le second, les larmes sécrétées normale¬
ment se déversent, sur la joue, en raison d’un état pathologique des canaux
qui devraient les absorber.

Il est bien rare que l’épiphora soit une affection idiopathique; les
hypochondriaques et les hystériques en fournissent pourtant quelques
■ exemples. Mais presque toujours il est le résultat d’un phénomène réflexe,
ayant pour point de départ la conjonctive, la cornée, les fosses nasales et
même les voies digestives. Qu’un corps étranger, par exemple, aille se
fixer sur la cornée ou la conjonctive, et aussitôt on verra les larmes
arriver en abondance pour l’entraîner où le dissoudre. Le même phé¬
nomène se produit toutes les fois qu’une irritation soit physique, soit
chimique, porte sur la zone péri-orbitaire. L’acte réflexe peut partir de
plus loin encore, et il n’est pas rare d’observer l’épiphora chez les en¬
fants qui ont des vers intestinaux (Mackenzie).

Comme symptômes, outre l’issue des larmes au dehors de la cavité con¬
jonctivale, on peut dire que leur hypersécrétion s’accompagne d’un état
congestif de la conjonctive, d’une douleur tensive dans la région orbi¬
taire- externe, ainsi que d’un spasme plus ou moins prononcé des pau¬
pières, toujours accompagné d’un certain degré de photophobie. Lorsque
î’épiphora se prolonge pendant longtemps, on peut observer des lésions
glandulaires, telles que congestion chronique, hypertrophie (A. Graefe).

Le traitement doit s’adresser à la cause. Si l’épiphora, survient sous
^l’influence de l’hystérie ou de l’hypochondrie, on administrera des toni¬
ques et des antispasmodiques. S’il est au contraire la conséquence de
l’inflammation de la conjonctive, de l’iris ou de la cornée, on fera le trai¬
tement particulier à ces diverses affections. Enfin, lorsque l’épiphora est
le résultat d’une hysersécrétion chronique de la glande, on peut faire
l’extirpation de cette dernière, comme l’ont 'pratiqué P. Bernard, Textor
fils, Stoltenberger.

Les larmes paraissent subir parfois certaines altérations : c’est ainsi
qu’on a observé des larmes teintes en jaune dans un cas d’ictère; mais
quoi d’étonnanf, puisque dans ces cas les matières colorantes de la bUe
sont répandues dans toute l’économie, et que diverses sécrétions tendent
à les éliminer de l’organisme? quant aux larmes sanglantes, leur existence
n’est pas très-bien démontrée, et il est probable que dans les divers cas
qu’on a signalés, la présence du sang était le résultat d’une hémorrha¬
gie conjonctivale, puisque ces faits ont été observés sur des sujets scor¬
butiques affaiblis, ou chez des jeunes femmes non réglées. Pourtant Clop-
ton Havers rapporte le cas d’une femme ictérique qui eut un écoulement
de sang par ,1a glande lacrymale de l’un des yeux, sans aucune blessure
extérieure. Elle perdit ainsi deux livres de sang dans l’espace de trente
heures. L’hémorrhagie se renouvela huit jours après, et amena la mort.
Dodonœus, Lanzoni, Rosas,Forestus ont rapporté des faits analogues, mais
le sang venait-il réellement des acini glanduleux ou de la muqueuse con¬
jonctivale? Les auteurs modernes inclinent pour cette dernière opinion.

18 LACRYMALE (pathologie de la glande). — corps étrangers.

5° Corps étrangers dÎ: la glande lacrtmale. — Dacryolithes. — Les
corps étrangers de la glande lacrymale, qu’ils soient venus de l’extérieur
ou qu’ils se soient formés sur place, sont fort rares ; pourtant nous con¬
naissons le fait du fragment de balle extrait par Larrey {Clinique chirur¬
gicale, t. I, p. 396). Il semble qu’on ait rencontré accidentellement dans
son intérieur une espèce de filaire {filaria lacrymalis, Allessi). Les concré¬
tions calcaires qu’on y a trouvées, constituent des faits exceptionnels. Il n’en
existe que trois cas publiés. Dans celui de Méade, qui vit chez une jeune
femme vingt-trois petites concrétions calcaires s’évacuer en trois ou quatre
jours, la malade avait souffert précédemment d’une céphalalgie violente
localisée surtout au-dessus de l’œil gauche. Dans l’observation de Walker,
beaucoup plus détaillée, il s’agit d’une jeune fille chez laquelle il survint
de l’épiphora, du picotement avec photophobie de l’œil gauche. On put, en
soulevant la paupière, apercevoir au niveau du bord antérieur de la glande,
une petite masse anguleuse de la grosseur d’un pois qui s’écrasa sous le
doigt en un sable graisseux. Pendant plusieurs jours on vit apparaître les
mêmes phénomènes d’irritation, accompagnés toujours de l’évacuation
d’un semblable calcul. Enfin, Laugier et Richelot disent avoir observé un
militaire dont l’œil était rouge et larmoyant. En soulevant la paupière
supérieure, on aperçut à quelques millimètres en dedans de la commissure,
et un peu au-dessus du bord supérieur du cartilage tarse, précisément
au point où les conduits glandulaires s’ouvrent sur la muqueuse, un
point blanc qu’on reconnut être une masse calcaire par l’exploration
avec un stylet. On essaya de le dégager de l’ouverture 'du conduit dans
lequel il paraissait engagé, mais ce fut en vain, et comme les symptômes
d’irritation s’étaient dissipés, le malade quitta l’hôpital quelque temps
après. La rareté de ces calculs s’explique par la faible quantité de prin¬
cipes solides dans la sécrétion lacrymale (un centième environ). L’analyse
chimique de ces calculs montre qu’ils sont formés presque en totalité de
phosphate de chaux, on y trouve très-peu de matières organiques, et le
carbonate de chaux y fait défaut, d’après les analyses de Fourcroy et
Vauquelin.

.6° Tusiedrs de la glande lacrïjiale. — 11 y en a de deux sortes, les
unes liquides, les autres solides.

a. Tumeurs liquides. — Kystes. — Ils peuvent siéger isolément sur la
portion palpébrale de la glande, ou sur la portion orbitaire :

1“ Kystes de la portion palpébrale. — Dacryops de Schmidt, qui les
divise en dacryops fistuleux que nous avons étudiés au sujet de la fistule
lacrymale vraie, et en dacryops sans fistule.

Leur véritable origine a été l’objet de nombreuses discussionsi Schmidt
qui est l’un de ceux qui les ont décrits pour la première fois, pense que le
liquide sécrété par la glande, s’infiltre dans le tissu cellulaire sous-conjonc¬
tival au point où la muqueuse oculaire se recourbe pour passer sur la
paupière ; il s’accumule là progressivement, et finit par former une tumeur
plus ou moins volumineuse qui s’enkyste par tassement et induration
du tissu cellulaire qui l’entoure. Dans deux observations rapportées par

LACRYMALE (pathologie de la glande). — tumeurs. 19

Beer, le kyste se serait développé une fois à la suite d’une violente con¬
tusion sur le bord supérieur de l’orbite, produite par une bille de billard,
et, l’autre fois, consécutivement à l’extraction incomplète d’une tumeur
enkystée, qui avait son siège à la même place, au niveau de l’ouverture
des conduits lacrymaux. On pouvait dire à priori que l’opinion de Beer
n’était pas exacte, et que très-probablement la poche kystique était formée
par un cul-de-sac dilaté, ou par la paroi d’un canal excréteur (Broca). En
effet, la règle générale est que les liquides de sécrétion qui s’épanchent
dans le tissu cellulaire à la suite de la rupture des canaux qui les trans¬
portent, ne s’enkystent pas, mais s’infiltrent et se diffusent dans les
mailles de ce tissu. L’examen microscopique fait par Duhrueil et Legros,
montrant clairement l’existence de l’épithélium cylindrique des conduits
glandulaires à la face interne de la poche, établit l’exactitude de la théorie
de Broca.

Le contenu de la poche est aqueux et plus ou moins incolore, l’analyse
en a été faite une fois par Réveil à l’occasion du malade de Broca. Il y
avait de liquide.

Composition :

2,47 d’eau.

0,06 d’albumine.

0,02 de sels : chlorure de sodium à peu près pur et des traces de sulfates.

Quelques traces de matières grasses.

Symptômes. — Le kyste de la portion palpébrale est facile à recon¬
naître; on voit sur la paupière supérieure du côté de l’angle externe,
une tumeur ne dépassant guère le volume d’une amande. Cette tumeur
est circonscrite, très-élastique, indolente, mobile, présentant quelque¬
fois une fluctuation manifeste. On la sent immédiatement derrière la
paupière supérieure vers le côté temporal de l’orbite; si elle a acquis
déjà un certain volume, et qu’on la comprime d’avant en arrière sur le
globe oculaire, on provoque du larmoiement et des phosphènes. Pour
mieux l’étudier, il faut soulever la paupière supérieure, on la voit alors fai¬
sant saillie au fond du cul-de-sac conjonctival , et c’est là surtout qu’on
peut sentir facilement la fluctuation. Lorsqu’elle devient volumineuse, les
mouvements de l’œil, en haut et en dehors sont gênés; quelquefois la disten¬
sion de la conjonctive est tellement considérable, et les parois kystiques sont
tellement amincies, qu’une simple exploration paraît presque suffisante pour
provoquer sa rupture. Il n’est pas rare de trouver à la surface de la paroi
de petits orifices qui sont les ouvertures des conduits excréteurs de la
glande; ils donnent issue au contenu, si la poche est trop pleine, ou si on
la soumet à un certain degré de pression. On voit augmenter ces kystes de
volume quand une action réflexe provoque en abondance la sécrétion lacry¬
male. C’est alors qu’en raison de la distention des parois, ils prennent un
aspect transparent.

Traitement. — Mackenzie conseille l’extirpation par la conjonctive, et
pour cela, s’il est possible de renverser la paupière, il fait un débride-
rnent de la commissure externe, vers la tempe. Beer passait un séton à

20 LACRYMALE (pathologie de la glakde). — tümedrs.

travers la paupière ; mais outre que ce procédé peut ne pas amener' une
guérison radicale, il expose à la formation d’une fistule lacrymale. La
ponction simple n’a jamais été.qu’un palliatif; la tumeur s’est toujours re¬
produite après qu’on l’a eu pratiquée. Haynes Walton excisa la surface
conjonctivale du kyste, et guérit son malade. Broca, à la suite de la ponc¬
tion, fit une injection iodée qui fut suivie de la guérison , soit par oblité¬
ration de la cavité, soit par le courant exosmotique qu’elle a provoqué
sur le liquide.

b. Kystes de la portion orbitaire. — Ces kystes sont assez mal connus,
et les observations qui en ont été recueillis, par Ad. Schmidt (1805), Beer,
Waller ont été mises en doute par les auteurs modernes. Desmarres pense
que dans ces cas le kyste s’était développé dans le tissu cellulaire périglan-
dulaire. Les auteurs du Compendium partagent son avis, disant que rien
dans leur observation ne démontre que le kyste s’était développé dans la
glande. Pourtant Ad. Schmidt rapporte qu’à l’autopsie on trouva des grains
glandulaires éloignés de la tumeur, et il ressort de son observation que les
éléments glandulaires paraissent avoir été dissociés par le développement
kystique. 11 est probable que si la tumeur ne s’était pas développée dans
la glande elle-même, celle-ci aurait été déplacée en masse, en raison de
sa texture serrée et de sa situation dans un dédoublement de l’aponévrose
orbito-oculaire. Si l’on n’admet pas le développement du kyste dans le
sein de la glande, comment expliquer que ses lobules ont été déjetés les
uns en avant, les autres sur la périphérie de la tumeur? Du reste, pour¬
quoi n’arriverait-il pas pour la glande lacrymale ce que nous observons
fréquemment pour l’organe sécréteur du lait dans la galactocèle. Ici,
comme là, il y a tumeur , où plutôt kyste par rétention du liquide, nor¬
malement sécrété.

On a observé des kystes hydatiques occupant la place de la glande,
sinon la glande elle-même (Fehre, Dissert. Leipzig 1860, Wharton Jones).

Les signes des kystes de la glande sont les mêmes que ceux des autres
tumeurs de cet organe sur lesquels nous reviendrons plus loin. Toute¬
fois, signalons immédiatement quelques caractères particuliers, tels
que : la marche rapide, un an ou quelques mois seulement de durée ;
l’intensité de la douleur qui s’étend à une moitié de la face ; l’exorbitisme
plus considérable, et enfin les phénomènes de compression sur les organes
intraorhitaires amenant la perte de la vue, le défaut de nutrition de l’œil
ou sa fonte et sa destruction en dernier lieu. Voilà bien des symptômes qui
ne sont pas ceux des kystes en général; seraient-ils dus à la rétention des
larmes, et arriverait-il pour la glande lacrymale, ce qui s’observe pour la
mamelle dans la galactocèle? C’est l’opinion de Broca.

c. Tumeurs solides. — On a longtemps discuté sur la nature des tu¬
meurs solides de la glande lacrymale, et tandis que les uns, Beer, Ad.
Schmidt, Roux, Velpeau, niaient les aflections cancéreuses, se basant sur¬
tout sur la bénignité de leurs caractères cliniques, les autres avec Mas-
lieurat-Lagemard (1840) n’y voyaient au contraire que des productions
malignes, s’accompagnant parfois de douleurs lancinantes et rebelles à

LACRYMALE (pathologie de la glande). — tumeurs. 21

tous les moyens résolutifs. De nos jours encore, malgré les progrès de
l’anatomie pathologique, la classification reste obscure, ce qui se comprend
facilement, vu leur rareté. De l’analyse de dix-huit observations publiées,
faite par Polaillon, il résulte que les tumeurs hypertrophiques, ou adé¬
nomes, sont les plus communes de beaucoup, puisqu’elles forment les
trois quarts des faits connus. On ne peut point d’ailleurs douter de leur
nature, puisque l’examen histologique en a été fait par Gluge, Lebert,
Busch, -Warlomont, Ordonez et Buhl. A côté de ce groupe, on doit placer
les fibro-adénomes, c’est-à-dire ces cas dans lesquels l’hypertrophie de la
trame fibreuse s’ajoute à celle des éléments glandulaires.

Dans un second groupe, on trouve les dégénérescences cartilagineuses
de la glande, ou enchondromes. Il en existe une observation authentique
due à Reinhard et 'Wagner.

Enfin, dans une troisième catégorie, on doit ranger les cancers véri¬
tables, qui sont rares primitivement dans la glande. Quant au chloroma,
il est incertain que ce soit une affection spéciale à cette glande ; c’est
peut-être une forme de cancer des os du crâne qui peut envahir la glande
ou la respecter, tout en se propageant dans les régions voisines. On a
publié plusieurs observations de cette affection bizarre, dans lesquelles la
glande et les parties voisines sont transformées en une substance verte,
de consistance peu ferme et d’un volume assez grand pour chasser l’œil
de l’orbite (Mackenzie, Allan Burns).

On trouve aussi, dans la thèse de Sautereau, une observation de
myxome de la glande lacrymale. De plus, dans une observation d’Otto
Becker, il est parlé de tissu colloïde.

Quelle que soit la nature de la tumeur, la glande subit de grandes mo¬
difications dans sa forme ; elle augmente de volume , et par suite dé¬
termine des changements considérables dans les organes avec lesquels
elle est en rapport. C’est ainsi que nous voyons le globe oculaire pro¬
jeté en avant d’abord, puis en dedans, en même temps qu’il subit un
mouvement de bascule, qui porte en bas la cornée. De cette action sur le
globe oculaire résultent des changements dans les axes visuels qui ont
quitté leur place normale. De plus, la compression sur le globe oculaire
s’exerçant de dehors en dedans et de haut en bas, le diamètre transversal
de l’œil se trouve diminué, tandis que l’antéro-postérieur est augmenté
d’autant, ce qui entraîne dans la vision des modifications importantes à
étudier au point de vue du diagnostic. Ces tumeurs compriment en outre
un certain nombre de vaisseaux dans la cavité orbitaire, et à mesure
qu’elles se développent, elles déterminent la destruction et la fonte de
l’œil, refoulent les parois de l’orbite, pénétrent dans la fente sphéno-
maxillaire, et font éclater, pour ainsi dire, la cavité orbitaire trop petite
pour les contenir.

Symptômes et marche. — Dans une première période, il n’existe pas
de tumeur ; mais le malade est affecté d’épiphora, et éprouve une cha¬
leur brûlante et une douleur lancinante dans la partie supérieure et ex¬
terne de l'orbite, s’étendant sur le front, la partie externe de la paupière,

22 LACRYMALE (pathologie de la glande). — tümedrs.

et jusque dans la tempe. A la deuxième période, on observe déjà une
légère saillie du globe oculaire, qui en même temps se trouve dévié en
bas et en dedans ; la paupière est légèrement refoulée par la tumeur qu’on
sent au-dessous de la moitié externe du rebord orbitaire. Si la maladie
atteint la portion palpébrale, c’est surtout en renversant la paupière
qu’on apercevra clairement le refoulement du cul-de-sac conjonctival
chassé en avant de la tumeur. A la troisième période, on observe l’exa¬
gération des symptômes précédents ; l’exorbitisme peut être tel que l’œil
pend pour ainsi dire sur la joue ; en même temps se produisent le ren¬
versement de la paupière inférieure, la chute de la paupière supérieure
et des altérations plus ou moins nombreuses et graves de la vision, de¬
puis la diplopie et l’obscurcissement de la vue jusqu’à la cécité complète.
Toutefois, il est des cas où la vision se conserve longtemps, malgré une
exophthalmie considérable et un allongement extrême du nerf optique. A
la quatrième période, les symptômes sont portés à leur maximum d’inten¬
sité, l’œil est chassé de l’orbite, il s’enflamme et se vide. La tumeur oc¬
cupe toute la cavité orbitaire, elle envahit la fente sphéno-maxillaire, re¬
jette en dehors les cloisons osseuses qui limitent l’orbite, et amène la mort,
soit par compression cérébrale, soit par l’épuisement auquel elle conduit
par la douleur et la fièvre. Les adénomes et les squii’rhes ont mis plu¬
sieurs années pour acquérir, un volume peu considérable. Quant à l’encé-
phaloïde, ici comme ailleurs, il tend à désorganiser rapidement les tissus.

Diagnostic. — Le chirurgien a deux questions à résoudre : 1° quel est
le siège de la tumeur; 2“ quelle est sa nature?

1“ Toutes les tumeurs qui se développent aux dépens des éléments
intra-orbitaires, donnent lieu à des symptômes analogues ; aussi le dia¬
gnostic différentiel complet ne sera-t-il réellement fait que dans l’étude
des tumeurs de l’orbite. Toutefois, le siège de la tuméfaction, la douleur
que le malade accuse toujours au niveau de l’angle supérieur et externe
de Torbite, l’épi phora habituel et l’exophthalmie avec déviation de la
cornée en bas et en dedans, témoignent du siège du mal dans l’angle
supéro-externe de la cavité orbitaire. On peut confondre les tumeurs de
la glande avec les kystes de cette région • qu’ils siègent dans les petites
bourses séreuses situées au-dessus ou au-dessous du releveur de la
paupière supérieure, ou bien dans le tissu cellulaire péri-glandulaire, ils
ressemblent en tout point aux kystes lacrymaux, et leur diagnostic est im¬
possible; toutefois la transparence, la fluctuation, et quand ils seront très-
distendus, une ponction exploratrice les différencieront des tumeurs so¬
lides. Au niveau du tiers externe de la paupière supérieure, on trouve des
kystes folliculaires qui peuvent gagner la profondeur, et donner le change
avec une tumeur de la glande lacrymale ; ici- il faudra surtout étudier les
antécédents, et s’enquérir si la petite tumeur n’aurait pas débuté primiti¬
vement par la paupière. Assez souvent on trouve l’orifice d’une fistule
oblitéré par une croûte épithéliale.

2° La nature de la maladie n’offre pas moins de difficultés cependant;
si la tumeur se développe lentement, si elle est indolente sans phéno-

LACRYMALE (pathologie de la glande). — tumeurs. 23

mènes cachectiques, il faudra soupçonner l’adénome, l’enchondrome, ou
tout au moins une tumeur bénigne. Si elle se développe sur un sujet jeune
avec tous les caractères de la diathèse scrofuleuse, on pensera à un engor¬
gement de même nature ; si le malade porte des traces de syphilis, on de¬
vra croire à une tuméfaction syphilitique. Il va sans dire que, si l’on con¬
state de la fluctuation, toutes les probabilités sont pour le kyste. Mais si
la tumeur s’accroît rapidement, s’il y a des douleurs augmentant progres¬
sivement, et s’irradiant dans les parties voisines, si l’exorbitisme apparaît
rapidement, si d’ailleurs on observe tous les phénomènes de la cachexie,
il n’y a pas à hésiter, l’on a affaire à un cancer de la glande. Le diagnostic
devient certain, si l’on constate la présence d’une tumeur maligne dans
un autre endroit de l’économie.

Pronostic. — Le pronostic ne laisse pas d’offrir une certaine gravité,
même devant un adénome ou un enchondrome; car ces tumeurs, par suite
du progrès de la néoplasie, peuvent se ramollir, s’ulcérer, et entraîner
après elles, avec les désordres des parties voisines, l’affaiblissement et le
marasme. Les plus graves, ce sont les encéphaloïdes, à cause de la rapidité
de leur marche et de leur tendance à envahir l’œil et les pai’ois de l’orbite.
Toutefois, on peut conjurer ces accidents graves par l’extirpation du mal
dès qu’il a acquis une certaine extension, et que les fonctions de l’œil
commencent à être compromises. Il est d’une importance capitale de tout
enlever sous peine de s’exposer presque fatalement aune récidive. On n’at¬
tendra pas, pour pratiquer l’opération, que l’exorbitisme soit très-pro¬
noncé : on opérera dès que la tumeur, commençant à comprimer le globe
J oculaire, en fera varier- les diamètres, en amenant ainsi la gêne de h
\ vision.

Extirpation de la glande lacrymale. — Cette opération n’a pas été seu-
p lement pratiquée pour des tumeurs de l’organe , mais on l’a faite encore
kJ dans certains cas d’épiphora rebelle à tous les autres moyens. Pour la pra¬
tiquer, on peut, avec Todd et O’ Beirne, faire une incision parallèle au re¬
bord orbitaire, allant d’une commissure à l’autre ; ou, avec Halpin, inciser
transversalement sur le sourcil, préalablement rasé et abaissé jusqu’au
niveau du rebord de l’orbiteYi^ce procédé qui ne permet l’extraction que
d’une tumeur très-petite, a l’avantage de laisser une cicatrice qui sera ca¬
chée plus tard par le sourcil. Velpeau procédait différemment : il débri¬
dait sur la commissure externe, de façon à pouvoir renverser facilement la
paupière, et arriver sur le rebord orbitaire ; il attaquait alors la tumeur
par la conjonctive. Ce procédé permet l’extraction de tumeurs volumi¬
neuses ; il a sur celui d’O’ Beirne l’avantage de ne pas laisser de cicatrice
palpébrale, et de ne pas exposer au ptosis permanent de la paupière supé¬
rieure, par la section du muscle releveur ; mais la cicatrice qu’il laisse à
la tempe, s’accompagnerait, d’après Desmarres, du déplacement de l’angle
externe, entraînant avec lui une certaine difformité. La tumeur, une fois
mise à nu et détachée de ses adhérences celluleuses, on tord son pédicule
vasculaire, ou on le lie pour ne pas avoir d’hémorrhagie.

Les suites de l’opération sont habituellement heureuses : on a toutefois

24 LACRYMALES (pathologie des voies). — points et conduits l. lésions.
à redouter le phlegmon rétro-orbitaire et la fonte de l’œil; aussi devra- t-on
s’abstenir, dans le but de les prévenir, de faire la suture des lèvres de la
plaie qui emprisonnerait le pus.

JI. ‘Voies lacrymales. — A l’exemple de Warlomont, nous étudie¬
rons successivement les maladies des voies lacrymales : dans les points
et les conduits lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal, tout en fai¬
sant remarquer que les maladies du sac coïncident habituellement avec
celles du canal ; ce qui explique pourquoi certains ophthalmologistes les
ont décrites sous le nom d’affections du canal lacrymo-nasal.

A. Points et conduits i.acrtmaüx. — 1“ Lésions traumatiques. — Les
points et les conduits lacrymaux peuvent être atteints dans les cas de brû¬
lure siégeant sur les paupières, et dans les cas de déchirure de ces der¬
nières par un instrument tranchant ou contondant. A la suite de la
cicatrisation, ils peuvent rester oblitérés et donner ainsi lieu à un lar¬
moiement incoercible. Mackenzie rapporte plusieurs exemples de ces lé¬
sions, à la suite desquelles on a vu tantôt l’oblitération se produire, tantôt
la perméabilité persister en laissant ainsi les larmes s’écouler librement.
Dans tous les cas, le pronostic sera d’autant plus grave au point do
vue de la fonction, que la lésion sera plus irrégulière. On devra faire
un affrontement exact des lèvres de la plaie que l’on maintiendra au
moyen de la suture ou de bandelettes agglutinatives. Il serait peut-être
utile, dit Mackenzie, pour obtenir une réunion parfaite, d’introduire une
soie de sanglier par le point lacrymal dans le conduit divisé et de l’y
maintenir jusqu’à ce que la plaie soit cicatrisée.

Il peut se faire qu’une fistule cutanée soit le résultat de la blessure du
conduit. Dans ce cas, Warlomont conseille d’essayer d’en obtenir l’occlu¬
sion en cautérisant légèrement le trajet fistuleux avec un stylet chargé de
nitrate d’argent ou chauffé à blanc; mais si l’on ne réussissait pas,
il faudrait recourir au procédé de M. Lecomte, qui ressemble en tout
point à celui de M. Déguisé pour les fistules du canal de Sténon. On sub¬
stitue à la fistule cutanée une fistule conjonctivale. Pour cela, on étreint
dans une anse de fil la partie de la conjonctive qui correspond à l’ou¬
verture fistuleuse, en faisant passer les depa bouts d’un fil de dehors en
dedans. Au bout de quelques jours, la moAification des tissus, est opé¬
rée. Les larmes pouvant alors retourner facilement sur la conjonctivè, on
arrive aisément, par des cautérisations successives, à faire cicatriser
l’orifice cutané. Une observation récente de Talko démontre que des ab¬
cès peuvent donner naissance à la fistule des conduits lacrymaux.

2“ Inflammations. — L’inflammation des points et des conduits lacry¬
maux existe rarement isolée; elle accompagne presque constamment
celle du sac ou dacryocystite, dont elle est souvent un symptôme. Ses si¬
gnes sont de la rougeur, de la douleur et de la tuméfaction de l’orifice et
des conduits. On voit aussi sortir de la matière purulente qui se répand
sur la conjonctive et l’irrite.

A l’état chronique, la matière purulente peut s’accumuler dans les con¬
duits et les distendre. Dans ces cas, nous conseillons d’ouvrir ces conduits

LACRYMALES (pathologie des voies). — points et conddits l. oblitération. 25
isolément ou même avec le sac et de les cautériser pour arriver à une
guérison très-prompte.

3“ Oblitération des points et des conduits lacrymaux. — Elle est par¬
fois congénitale, plus souvent acquise, et alors les causes les plus or¬
dinaires sont : la cutisation de la surface conjonctivale anormalement
exposée au contact de l’air dans les cas d’eclropion, et surtout les blépha¬
rites et les conjonctivites chroniques, les plaies, les brûlures, les ulcé¬
rations, ainsi que les pustules varioliques développées au niveau des
tubercules lacrymaux. Dans tous ces cas, la tuméfaction qui accompagne
ces lésions s’étend jusque dans les conduits et les oblitère plus ou moins.
Leur action se manifeste en même temps sur les points et les conduits
lacrymaux. On a observé encore, amenant cette oblitération, des corps
étrangers, des polypes (Desmarres père), des kystes sébacés (Critchett,
Bowman), des calculs (Bugier, de Yilleneuve-sur-Lot) et même des cils.

Dans tous ces cas, les larmes arrêtées dans leur parcours se déversent
sur les joues, et le larmoiement est continuel.

Il y a deux moyens de reconnaître le siège du rétrécissement ou de
l’oblitération complète dans les conduits. Ce sont : l’injection d’un liquide
avec la seringue d’Anel, et le cathétérisme avec les stylets régulièrenient
calibrés de Bowman, Voici comment on pratique ces petites opérations :
le malade étant assis sur unj chaise et bien éclairé, le chirurgien tient
de sa main droite l’instrument, tandis que du pouce de la main gauche
il presse sur la paupière et l’attire en bas et un peu en dehors s’il s’agit
de l’inférieure, en haut et en dehors s’il s’agit de la supérieure, de ma¬
nière à détacher de la surface oculaire le tubercule lacrymal, qu’il ren¬
verse. Il introduit alors avec ménagement la canule dans le point lacry¬
mal, qui est très-visible. Pressant ensuite avec le pouce sur l’anneau qui
surmonte la tige du piston, le liquide est chassé dans les voies lacrymales.
Le chirurgien se placera en face du malade quand iL devra opérer sur
l’œil droit, derrière, au contraire, s’il opère sur l’œil gauche. Il pourra
ne pas se déplacer, s’il se sert également bien des deux mains, auquel
cas leur rôle sera interverti. Cette petite opération devient beaucoup plus
facile si l’on incise les points lacrymaux. A l’état normal des voies lacry¬
males, le liquide injecté parcourt tout leur trajet et arrive dans le méat
inférieur des fosses nasales; mais, quand il existe des oblitérations sur
leur parcours, il se comporte tout différemment. L’oblitération siége-
t-elle sur le conduit correspondant au point lacrymal sur lequel on opère,
on verra ressortir tout le liquide à côté de la canule. Siége-t-elle plus loin,
sur la portion commune des conduits, il sortira par l’autre point lacry¬
mal, le supérieur si l’on opérait sur l’inférieur, et réciproquement. Enfin,
si la lésion existait à, la réunion du sac et du canal nasal, on verrait le
sac se distendre progressivement et former une véritable tumeur lacry¬
male. Les injections avec la seringue d’Anel et le cathétérisme des points
lacrymaux sont, dit Warlomont, deux moyens d’exploration qui se con¬
trôlent mutuellement. Il peut se faire que les injections traversent les
canaux, et que le cathétérisme soit impossible, et réciproquement. Des

36 LACRYMALES (patholooie des voies). — points et conddits l. oblitération.
corps étrangers introduits da#is les canaux, des valvules plus ou moins
développées, peuvent être un obstacle au passage des liquides, tandis que
le stylet, plus résistant, les chasse devant lui, et habituellement même,
quand il s’agit de corps étrangers, un simple cathétérisme en débarrasse
le malade. En outre, la sonde précise le siège de la lésion par la résis¬
tance qu’éprouve la main quand elle butte contre l’obstacle. Toutefois il
faut avoir soin, pour l’introduire, de faire prendre aux conduits une di¬
rection rectiligne. Pour cela, après avoir frotté lés doigts de craie pour
empêcher leur glissement, on attire la paupière en bas et en dehors pour
le conduit inférieur, en haut et en dehors pour le supérieur. On se sert
de l’index pour le premier cas, du pouce pour le second.

Traitement. — Il varie suivant l’étendue, la nature, le siège de l’obstruc¬
tion. Si le point lacrymal n’est recouvert que d’une mince membrane, il est
facile de la perforer avec une épingle ou un stylet pointu, comme le faisait
Warthon Jones; s’il est simplement rétréci, on se servira d’un poinçon ou
de stylets de plus en plus gros. Desmarres et Cusco ont inventé des dilata¬
teurs des points et des conduits lacrymaux ; mais ces organes sont très-élas¬
tiques et reviennent très-vite sur eux-mêmes, de sorte que le plus souvent,
dans les cas de rétrécissement, on est obligé d’en pratiquer l’incision
avec le couteau de Weber. Il peut se faire que, dans des cas rares,
on ne trouve point le point lacrymal; alors Junken conseille d’exciser
avec des ciseaux courbes les parties sur lesquelles on soupçonne son siège,
pour chercher ensuite dans la plaie l’ouverture du conduit sectionné et y
passer un fil métallique ; mais on s’expose à couper sur l’oblitération et à
ne pas avoir d’orifice béant une fois cette opération faite; aussi préférons-
nous, à l’exemple de Wecker et dans le but d’obtenir une large voie pour
l’élimination des larmes, inciser jusqu’à la caroncule le conduit lacrymal
sain sans toucher à celui qui est oblitéré. On trouvera, dans le Traité pra¬
tique des maladies de l’œil, de Mackenzie, une observation de Streatfield
dans laquelle la perméabilité du conduit inférieur a été rétablie en y péné¬
trant par le supérieur. Pour cela, après avoir fendu le point lacrymal su¬
périeur, il prit une sonde de Bowman, n“ 1, en recourba la portion la"
plus mince qu’il introduisit dans ce conduit en poussant en dedans jus¬
qu’à ce qu’il fût parvenu dans le sac lacrymal. Élevant alors le manche
de l’instrument jusqu’au niveau de la tempe, il essaya, par ce mouvement
d’élévation, de faire pénétrer la pointe par l’orifice interne du conduit
inférieur, ce à quoi il parvint sans trop de difficulté. La conjonctive se
tro.uvait soulevée par la pointe du stylet, et c’est en pressant un peu sur
elle, en même temps que l’autre extrémité de l’instrument était portée
plus près de la base du nez, que la pointe métallique sortit par l’orifice.
Le même auteur a pratiqué avec succès la manœuvre inverse, c’est-à-dire
qu’il a fait pénétrer le stylet par le point inférieur et l’a fait sortir par le
supérieur.

Il peut se faire qu’on n’arrive pas par le cathétérisme à franchir le ré¬
trécissement; mais, si l’on connaît bien son siège, il est facile d’inciser le
conduit jusqu’à son niveau pour se donner du jour; on recherche alors

LACRYMALES (pathologie des voies). — poihts et conduits l. déviations. 27
avec soin l’ouverture, dans laquelle on introduit une sonde cannelée pour
continuer la section jusqu’au sac; si on ne trouve pas l’orifice, on peut,
comme le fait Bowman, pénétrer dans les conduits oblitérés en passant
par le sac lacrymal lui-même ; mais ce procédé est minutieux, difficile et
a le grave inconvénient d’ouvrir la cavité du sac. Enfin l’oblitération peut
siéger au niveau de l’embouchure du conduit dans le sac; dans ce cas, si la
coarctation n’est pas étendue, on porte jusqu’à son niveau une lancette à
canule, on tend la paroi externe du sac lacrymal, et l’on fait saillir la lance
jusqu’alors enfermée dans la gaîne. La paroi externe, par la tension qu’on
lui imprime, vient, pour ainsi dire, au-devant de l’instrument qui la per¬
fore; ainsi l’on risque moins d’aller jusque sur la paroi interne et sur
l’os unguis. Il est bon d’introduire immédiatement un corps étranger, un
fil de plomb ou une bougie, dans cette ouverture, qui, sans cela, ne tar¬
derait pas à se cicatriser.

Jusqu’ici nous ne nous sommes occupé que de la thérapeutique des
rétrécissements ou oblitérations à étendue limitée. Quelle devra être la
conduite du chirurgien lorsque l’oblitération des conduits sera complète?
Mackenzie pense qu’il n’y a aucunjmoyen de remédier à cet état ; on peut,
dit-il, décrire des méthodes pour faire des points et des conduits lacry¬
maux artificiels ; mais c’est une autre chose de faire absorber et trans¬
mettre les laftnes par ces points et ces conduits nouveaux. Cette opinion
est peut-être un peu exagérée, car il y a des faits publiés où l’écoulement
des larmes a été obtenu par la création d’une voie artificielle. Fouteau
ne fit point autre chose, mais dans un but différent, en pénétrant dans le
sac à l’aide d’une lancette enfoncée à travers la conjonctive, entre la ca¬
roncule et la paupière. On p*eut encore, pour pratiquer ce conduit, suivre
le procédé dit d’Antoine Petit, qui consiste à enfoncer dans le sac une
aiguille cannelée servant à guider le bistouri (Bowman). Le trajet une
fois pratiqué, on y maintiendra pendant plusieurs jours une bougie dans
le but d’empêcher la cicatrisation. C’est en procédant ainsi que Pagen-
stecher obtint la guérison d’un larmoiement rebelle. Un cas semblable a
été observé par Bava, professeur à l’université de Sassari.

Le docteur Vaudier rapporte une observation dans laquelle on voit
qu’un larmoiement continuel, résultat de l’oblitération complète des con¬
duits, fut guéri par cette méthode de l’ouverture du sac en avant de la ca¬
roncule. Le cathétérisme fut pratiqué durant plusieurs semaines à partir
du jour de l’opération. Abadie a eu aussi des succès ; néanmoins la mé¬
thode n’est pas définitivement entrée dans la pratique.

4" Déviations des points lacrymaux. — On l’observe dans la paralysie fa¬
ciale, lorsque l’orbiculaire est pris. Outre que dans ce cas les paupières sont
lâches, que l’inférieure est abaissée et renversée en dehors, l^uscle de Bor¬
ner n’agit plus pour attirer le point lacrymal inférieur dans le sac lacrymal ;
aussi les larmes, après s’y être accumulées, s’échappent-elles par goutte¬
lettes franchissant le bord libre de la paupière. Ce renversement du point
lacrymal accompagne toutes les variétés d’ectropion occupant la partie
interne des paupières, de même que les cicatrices vicieuses et l’eczéma

28 LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. lésions traumatiqdes.
amenant après eux la rétraction de la paroi ; à leur tour les tumeurs
orbitaires qui repoussent la paupière en avant, sont autant de causes de
renversement des points lacrymaux. Notons encore chez les vieillards le
renversement dû ; au relâchement de la peau et à l’infiltration séreuse que
présente souvent- le tissu cellulaire de la paupière inférieure ou à l’hyper¬
trophie du tissu cellulaire qui entoure les points et conduits lacrymaux, et
qui donne à la paupière une épaisseur si grande qu’au premier coup d’œil
il semble qu’une tumeur fibreuse entoure le conduit. Enfin une cause en¬
core d’éloignement du point lacrymal, c’est la-blépharite glandulo- ciliaire
qui augmente considérablement l’épaisseur du bord libre de la paupière.

Traitement. — ün grand nombre de procédés ont été imaginés pour
favoriser l’écoulement des larmes dans ces cas de renversement. Haynes
Wallon cherchait à replacer dans sa situation normale le point dévié. Dans
ce but il excisait une partie de la conjonctive, afin d’obtenir la formation
d’un tissu de cicatrice qui, par sa rétraction continue, attirât vers le sac le
point lacrymal. Aujourd’hui on préfère inciser le conduit depuis son ori¬
fice jusqu’à la caroncule, on multiplie ainsi l’ouverture d’absorption, et
les larmes trouvent dans la majorité des cas une issue suffis^te. Pour cela
Bowman introduisait une sonde cannelée dans le conduit qu’il incisait sur
elle avec un bistouri étroit; Giraud-Teulon, associant la sonde»au bistouri,
fit construire son petit instrument à lame cachée. Plus tard op se servit de
simples ciseaux à pointe mousse, et aujourd'hui l’on ne se sert plus guère
que du couteau boutonné de Weber à lame étroite et légèrement concave.
On l’introduit dans le conduit à inciser après avoir fixé la paupière, en
l’attirant un peu en dehors. On a toujours le soin de tourner le bord con¬
cave ou tranchant de la lame du côté du globe oculaire, afin que l’incision
plonge dans le sac lacrymal. Le couteau une fois introduit à une profon¬
deur proportionnelle à l’étendue de l’ouverture que l’on veut pratiquer,
et tenu de la façon indiquée, on relève le manche en haut quand on opère
sur le conduit inférieur ; on l’abaisse au contraire s’il s’agit du supérieur.
Il arrive parfois que le point est rétréci, et qu’on ne peut pas introduire le
couteau : dans ce cas on opère la dilatation avec un poinçon en argent
qu’on pousse dans le conduit, en le faisant tourner sur son axe; puis l’on
opère aussitôt après. 11 sera bon de revoir le malade afin de désunir les
lèvres de la plaie et de les obliger à se cicatriser isolément. Après l’inci¬
sion, Critchett excise d’un coup de ciseau la lèvre postérieure de la plaie,
pour favoriser l’entrée des larmes dans cfe conduit, et rendre leur réunion
plus difficile.

B. Sac lacrysial. — 1° Lésions traumatiques. — Le sac, en raison de
sa situation anatomique est assez bien protégé contre les violences exté¬
rieures, aussi «es traumatismes sont-ils rares ; pourtant un instrument
piquant ou tranchant, se dirigeant du côté de l’angle interne de l’œil,
peut l’atteindre par sa paroi externe et l’ouvrir ; on se trouve alors en face
d’une fistule lacrymale traumatique qui se cicatrise généralément assez
vite quand les larmes ne trouvent pas d’obstable dans le canal nasal. Pour¬
tant Schmidt cite un cas où la plaie du sac se termina par une fistule ;

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inflammations. 29
aussi faudra-t-il dans le but de prévenir cette terminaison, réunir exacte¬
ment les lèvres de la plaie, et mettre quelques points de suture si elle
est étendue. En même temps, on d^vra s’occuper de dilater le rétrécis¬
sement du canal, s’il existe. Un instrument contondant frappant avec vio¬
lence sur l’angle interne de l’oeil, peut déchirer le sac sans entamer la
1 peau; l’air se répand dans le tissu cellulaire qu’il distend, et le doigt
1 porté sur la tuméfaction sent la crépitation emphysémateuse. Il suffit dans
Tces cas d’empêcher le malade de se moucher durant une huitaine de
J jours, temps suffisant pour la cicatrisation. L’air infiltré ne tarde pas à se
résorber, et les parties reviennent sur elles-mêmes.

2° Inflammations. — L’inflainmation de la muqueuse du sac peut être
très -vive , se propager aux tissus avoisinants , et s’accompagner d’une
réaction fébrile générale, c’e^ce qui constitue la dacryocystite aiguë. Elle
peut être au contraire modMÉj, chronique, indolore, et ne se manifester
que par la distension du sac, ou l’écoulement de pus par les conduits, on
a alors ce qu’on appelle vulgairement la tumeur lacrymale ou dacryocys¬
tite chronique, catarrhe ou &Zennorr/iee de.s ophthalmologistes modernes
(Wecker). Enfin consécutivement à l’inflammation, soit aiguë, soit chro¬
nique, il 'arrive souve^ qu’il l’établit un trajet entre le sac et la surface
cutanée, c’est ce qu’on nomme à tort fistule lacrymale, et qu’on devrait
nommer fistule du sac.

a. Dacryocystite aiguë. — Étiologie. — Elle se développe souvent sur
le catarrhe chronique du sac, mais les causes le plus souvent invoquées
par les malades sont : Faction du froid et les coups violents portés sur les
parties latérales du nez. Mackenzie l’a vue survenir à la suite de longs
pleurs chez des^ sujets nullement prédisposés à cette maladie. Beer rap¬
porte le cas d’un enfant de quatre ans, chez lequel l’inflammation se
serait produite à la suite du séjour d’un corps volumineux dans la profon¬
deur des narines. On l’observe aussi à la suite de la conjonctivite ou du
coryza, l’inflammation se propageant par continuité de tissu. Un simple
obstacle au libre cours des larmes^peut même en devenir la cause par d’irri¬
tation que ces dernières produisent sur la’.muqueuse.

Symptômes. — L’inflammation partie de l’intérieur du sac se propage
graduellement dans les parties qui l’avoisinent, et bientôt on observe au-
dessous du tendon de l’orbiculaire une tumeur du vplume d’une grosse
fève; elle est dure, circonscrite, très-sensible au toucher. Le malade
éprouve une sensation de chaleur et de tension au niveau du grand angle
de l’œil. Au début de la phlegmasie, la narine correspondante se trouve
•plus humectée que d’habitude en raison de la quantité considérable de
-larmes qui y arrivent par irritation réflexe. Mais dès que la tuméfaction
commence, le canal nasal comme les conduits lacrymaux s’oblitèrent par
compression, et dès lors- on observe du larmoiement.; fe malade accuse
la sécheresse de la narine. Par propagation inflammatoire ou par vaso-
motricité, il se produit de la rougeur de la caroncule et de la conjonc¬
tive. Les orifices supérieur et inférieur du sac étant oblitérés par la tur
méfaction inflammatoire, sa cavité se remplit d’un mélange de mucus

30 LACRYMALES (pathologie des voies). — sxc l. inflammations.
et de pus. On assiste alors à la distension progressive du sac qui se
fait uniquement par sa paroi externe, l’interne étant doublée par un
squelette osseux. Le pus, loin de s^vre ainsi la voie la plus courte qui
serait d’aller vers les fosses nasales, où il pourrait devenir nuisible est re¬
jeté à l’extérieur. C’est ce qui a fait dire à Hunter qu’il existe une pré¬
voyance instinctive, en vertu de laquelle les substances étrangères et mor¬
bides sont portées vers la surface cutanée, pour être rejetées hors du corps
(Mackenzie). Toutefois, cette marche est le résultat des dispositions ana¬
tomiques, et pour le cas qui nous occupe, la déviation des produits mor¬
bides devient une cause de mal pour l’avenir, car les conduits lacrymaux
et le canal nasal peuvent rester oblitérés dans une certaine étendue, et de¬
venir ainsi le siège d’un obstacle définitif à l’écoulement normal des lar¬
mes. Lorsque la tuméfaction est considérabl^^ue la fluctuation est mani¬
feste, que la peau se trouve amincie paq[PPdistentioçi«*’exagérée de la
poche, il est bien rare qu’on observe la désobstruction des conduits et la
rétrocession du mal. Dans la majorité des cas, la peau jaunit à la surface
de la tumeur, elle se mortifie pour donner issue à la collection mucoso-
purulente, issue suivie dans les cas heureux de la perméabilité des conduits
et de la reprise normale de l’écoulement ^es larmes. Cette marche n’est
pas constante, et l’on a vu dans certains cas, où % tissu cellulaire sous-
muqueux avait été le siège d’une inflammation violente, le pus fuser à
distance, décoller la peau et produire un trajet sinueux. D’autres fois le
sac se rompt et le pus, décollant ses parois des surfaces osseuses, descend
ainsi dans les fosses nasales. On peut alors méconnaître la fistule, et croire
à la résolution du phlegmon. Dans des cas très-rares, enfin, on a vu l’os
unguis perforé laisser pénétrer les liquides dans les cavités nasales. Le
siège de l’ouverture fistuleuse est donc variable, mais celle qu’on observe
presque toujours, a son siège au-dessous du tendon de l’orbiculaire, à une
distance plus ou moins éloignée de lui : au moment de l’ouverture, spon¬
tanée où provoquée, il s’échappe de la matière purulente, puis quelques
jours après, par suite du retrait de la poche sur elle-même et de l’affais¬
sement de la muqueuse tuméfiée, la perméabilité des conduits peut se ré¬
tablir, et alors on voit sourdre au début un mélange de muco-pus et de
larmes, et plus tard des gouttelettes de larmes transparentes. Si les voies
lacrymales perméables dans toute leur étendue, permettent au liquide sé¬
crété une circulation facile, on voit l’orifice fistuleux se rétrécir et s’obli¬
térer spontanément; dans le cas où le résultat tarderait à se faire
attendre, l’intervention chirurgicale agirait avec efficacité. Le rétrécisse¬
ment du canal nasal est une condition éminemment défavorable à la
cicatrisation, qui cependant quelquefois se fait malgré cela; alors on
voit le sac se distendre progressivement à mesure que les larmes s’y
accumulent, et le malade en pressant sur lui le vide par les points
lacrymaux.

Diagnostic^ — Une tumeur extérieure aux voies lacrymales, un furon¬
cle, un érysipèle pourront simuler la dacryocystite aiguë ; il faudra s’aider;
pour établir le diagnostic différentiel, d’une injection dans les points la-

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac-l. inflamhatioks. 31
crymaux : si les voies sont perméables, ce n’est pas de la muqueuse du sac
qu’est partie l’inflammation.

. Pronostic. — On peut espérer la résolution du phlegmon jusqu’au
moment de la formation du produit mucoso-purulent ; mais dès que la
fluctuation est manifeste, et que le>pus est collecté en certaine quantité,
il faut s’attendre à la formation de la fistule, cette dernière étant la consé¬
quence fatale de la suppuration du sac. En outre, si l’inflammation est
très-étendue, on a de plus à craindre une oblitération permanente des
. conduits lacrymaux et du canal et la persistance du trajet.

J Traitement. — Si l’on observé le malade tout à fait au début de l’in¬
flammation, on pourrait pratiquer l’opération de Bowman, et introduire
une sonde, de manière à entretenir la perméabilité des voies par le ca-
thétirisme; on peut avoir ainsi quelque chance de conjurer les accidents
plus graves. Si le pus est déjà formé, il faut lui pratiquer une ouverture
pour l’empêcher de fuser et pour apaiser la douleur ; on se sert d’un
bistouri pointu que l’on introduit dans le sac à trois millimètres au-
dessous du tendon de l’orbiculaire.

Cette opération est délicate, car elle nécessite une connaissance exacte
des dispositions anatomiques de toute la région de l’angle interne de l’œil
faisant corps avec le sac. Voici comment on doit procéder : avec le pouce
de la main gauche appliqué sur la commissure externe, on opère une
légère traction de manière à faire saillir le tendon de l’orbiculaire, puis on
porte la pointe du bistouri droit de Petit à 3 ou 4 millimètres au-dessous
de ce tendon. On fait en sorte que l’axe de l’instrument soit perpendicu¬
laire à la surface cutanée et que le bord, tranchant soit dirigé suivant une
ligne qui représente la perpendiculaire abaissée sur la base d’un triangle
jsoscèle dont les angles seraient représentés par la commissure externe, la
pointe du nez et le tendon de l’orbiculaire, ce dernier représentant le som¬
met d^riangle. Le bistouri, tenu dans cette position, s’enfoncera dans la
cavité^uivant la direction du canal de dehors en dedans et d’avant en
arrière. Tel est le précepte donné par Arlt. Il faut toutefois avoir soin,
lorsque la pointe aura pénétré à une profondeur de 4 millimètres, de
relever jusqu’au sourcil le manche de l’instrument, afin de ne pas aller
butter contre la paroi interne du sac. En l’enfonçant encore de 5 ou
6 millimètres, on est en plein dans la cavité et le bistouri se maintient de
lui-même en arrière du rebord de l’apophyse montante du maxillaire. Si
l’on se propose d’obtenir la cicatrisation de la plaie en rétablissant le
cours normal des larmes, il faut se contenter, comme le recommande
Wecker, de faire une incision de 6 millimètres ; si, au contraire, en rai¬
son de l’état des canaux, on veut intervenir pour oblitérer le sac, l’incision
devra être doublée ou triplée; pour cela on retire le bistouri j on tourné
le tranchant en haut et l’on incise le tendon de l’orbiculaire. Il faudra
maintenir la plaie béante, la bourrer de charpie, et renouveler le panse¬
ment tous les jours. Ce n’est qu’au bout d’une semaine qu’il faudra com-^
mencer les injections irritantes ; plus tôt on s’exposerait à enflammer le
tissu cellulaire sous-cutané et à produire un phlegmon.

32 LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inflammations.

Mais il peut se faire qu’en raison d’un état des voies lacrymales, tel
qu’une oblitération complète du canal nasal, on se trouve en présence de
l’indication de déterminer aussi l’oblitération du sac et des conduits
pour prévenir l’établissement d’une fistule persistante. Il faudra alors,
dans le choix de l’opération à pratiquer, avoir présente à l’esprit la con¬
naissance des faits suivants : 1“ toutes les fois que les conduits lacrymaux
s’oblitèrent de manière à empêcher l’arrivée des larmes dans le sac, celui-ci
s’oblitère lui-même spontanément; 2“ lorsqu’une inflammation suppura¬
tive a transformé la muqueuse du sac et du canal en un tissu cicatriciel,
l’obstruction en est la conséquence (Wecker). Donc, oblitérer les points
ou les conduits lacrymaux, d’une part; enflammer la muqueuse du sac,
d’autre part : telles sont les indications à remplir pour guérir une fistule
par la suppression complète de l’écoulement des larmes dans les canaux.
Quesnel, Bûche et Serre firent déjà des tentatives pour oblitérer les conduits
lacrymaux, et Velpeau décrit un procédé qui consiste à tailler un lambeau
dans lequel sc trouve compris le point lacrymal et une partie du con¬
duit correspondant. Les procédés employés par ces chirurgiens étaient
défectueux et n’amenaient que de rares résultats; il y a quelques an¬
nées, de Graefe imagina de cathétériser les canaux avec des stylets d’Anel,
trempés pendant quelques minutes dans de l’acide nitrique, pour les
charger ainsi d’une légère couche de nitrate d’argent. 11 cautérisait ainsi
la muqueuse, déterminait la chute de l’épithélium, et, au bout de quelques
jours, l’oblitération était produite quand la cautéi’isation avait été suffi¬
sante. En même temps, de Graefe cautérisait aussi avec le crayon les pa¬
rois du sac, après avoir agrandi l’ouverture fistuleuse, ou après avoir pra¬
tiqué lui-même l’ouverture du sac, quand il s’agissait d’un simple rétré¬
cissement du canal nasal. Mais cette méthode est loin d’être parfaite, car
les conduits ne s’oblitèrent pas toujours malgré la cautérisation, et le
canal, sans cesse irrité par les larmes, ne fait point de tissu de cicatrice.

On a employé encore une foule de caustiques, tels que le chlorui^^ d’an¬
timoine (Gosselin), la pâte de Canquoin, l’acide nitrique, etc.; ils ont tous
l’inconvénient de ne pas assez limiter leur action, d’attaquer parfois les
parois o.sseuses des voies lacrymales, de donner lieu à des phénomènes
de réaction souvent très-intenses et d’être incertains dans leur action. Car,
on a beau remplir le sac de pâle de Canquoin, s’il reste un point quel¬
conque de l’orifice interne des conduits non touché, on est sûr qu’il ne
s’oblitérera pas et que les larmes arrivant continuellement, empêcheront
la cicatrisation du sac. Les deux procédés employés de préférence par
les ophthalmologistes modernes sont : la cautérisation avec le fer rouge
et l’application de la galvano-caustique. Toutefois, comme le fer rouge
effraye les malades, et que le galvano-cautère exige dans son fonctionnement
beaucoup de précautions, on se sert assez souvent du nitrate d’argent, de la
teinture d’iode ou de tout autre caustique, qu’on introduit dans le sac au
moyen du spéculum destiné à préserver de leur atteinte les lèvres de la
plaie. Le spéculum de Delgado à valves mobiles, composé à la fois du spé¬
culum et du porte-caustique, est commode pour le transport des solides;

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inflammation. 53

celui de Magne, modifié par Manfredi, convient également pour les caus¬
tiques liquides et les solides.

Le cautère actuel, ainsi que le fil de platine des appareils à galvano-
caustique, jouissent de l’heureux privilège de limiter leur action au point
sur lequel on les applique ; aussi, à l’exemple de Wecker, les préférons-
nous à tous les autres caustiques toutes les fois qu’il s’agit de cautérisation
du sac lacrymal en particulier.

1° Cautérisation par le fer rouge. — On fait rougir à blanc un cautère
ayant la forme d’un stylet et portant, à 4 centimètres de son extrémité re¬
courbée, un renflement sphérique servant à emmagasiner la chaleur des¬
tinée à empêcher le refroidissement de la pointe. On introduit parle point
lacrymal inférieur un stylet d’Anel jusque dans le sac, afin de bien se ren¬
seigner sur le siège exact de l’ouverture interne des conduits. Puis après
avoir fait éloigner les lèvres de la plaie avec des écarteurs, on saisit le cau¬
tère rougi à blanc et l’on en porte rapidement la pointe sur l’orifice des
conduits, on la promène ensuite dans toute l’étendue du sac de haut en
bas, et l’on a soin, après que toute la muqueuse a été touchée, d’en ap¬
pliquer directement la pointe au niveau de la réunion du sac au canal
nasal. Cette manœuvre exige une certaine habileté, car il faudra faire en
sorte de ne pas cautériser les lèvres de la plaie et de ne pas appuyer trop
fort du côté de l’os unguis, de façon à ne pas intéresser le périoste. Pour
Wecker, le point le plus important de cette opération, c’est la cautérisa¬
tion de l’orifice des conduits. Certains chirurgiens, à l’exemple de Pagen-
stecher, pour mieux s’assurer du succès, ouvrent les conduits jusque dans
le sac, et les cautérisent dans toute leur étendue. Wecker pense que cette
opération peut avoir pour résultat la déviation du grand angle de l’œil et
qu’un ou deux stylets d’Anel, introduits dans les conduits, sont suscepti¬
bles de s’échauffer assez au contact du cautère pour obtenir un résultat
suffisant.-

Cette méthode d’oblitération est l’une des plus sûres que nous possé¬
dions, dit Wecker, mais elle ne laisse pas d’offrir quelques inconvé¬
nients. C’est ainsi que quand la cautérisation est trop profonde, on observe,
par suite de l’action rétractile du tissu de cicatrice, une déformation du
grand angle de l’œil, et que, si l’on tombe dans l’excès contraire, ôn s’ex¬
pose à ne pas obtenir d’oblitération.

Le reproche le plus grave qu’on puisse lui faire, c’est d’avoir déterminé
des phlegmons de l’orbite, accidents d’ailleurs qui sont survenus avec les
autres caustiques, mais ils sont si rares avec le cautère actuel que nous
ne saurions trop recommander une méthode aussi puissante de guérison.

Si le galvano-cautère était un instrument plus commode à faire fonc¬
tionner, nous n’hésiterions pas à le recommander au premier chef, car il
a des avantages marqués sur le fer rouge. Le malade n’est nullement
effrayé par les apprêts de l’opération et l’on peut porter le rhéophore
froid dans l’intérieur de la plaie. On procède ensuite dans le manuel opé¬
ratoire exactement comme avec le fer rouge. Avec cet appareil, on peut
facilement déterminer l’obstruction simple des conduits lacrymaux : pour

NOUV. MOT. HÉD. ET CUIR. XX. — 3

34 LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. ikflammatiok.
cela onfait construire deux rhéophores très-pointus que l’on rapproche jus¬
qu’au contact, et que l’on introduit dans les points lacrymaux à une pro¬
fondeur de quelques millimètres, comme on introduirait un stylet d’Anel.

b. Dacryoeystite -chronique (Blennorrhée du sac lacrymal). — De toutes
les affections des voies lacrymales, elle est de beaucoup la plus commune;
on l’observe plus souvent chez la femme que chez l’homme, plus souvent
chez l’enfant que chez l’adulte, plus souvent à gauche qu’à droite.

Étiologie. — Les causes de cette affection sont généralement obscures,
mais certains états constitutionnels, tels que la scrofule et la syphilis,
paraissent jouer un grand rôle. L’affection débute par l’inflammation de la
muqueuse du sac qui peut d’ailleurs être causée par un rétrécissement con¬
génital ou accidentel des canaux. Dans tous les cas, l’inflammation une
fois produite entraîne à sa suite des rétrécissements qui entretiennent in¬
définiment la maladie ou la ramènent à la moindre occasion. Le catarrhe
peut être le résultat de l’extension d’une phlegmasie pituitaire ou conjonc¬
tivale. 11 existe surtout une affection oculaire, l’ophthalmie granuleuse,
dont la propagation se fait fréquemment dans les voies lacrymales ; elle
est d’autant plus à redouter que c’est surtout elle qui a pour conséquence
ces oblitérations des canaux contre lesquels la thérapeutique n’a malheu¬
reusement que fort peu de puissance. Disons enfin qu’une compression du
canal par une tumeur extérieure siégeant dans les fosses nasales, le pha¬
rynx, le sinus maxillaire, qu’une fracture, une exostose, peuvent devenir
par compression la cause de la blennorrhée du sac.

Symptomatologie. — A l’exemple de Mackenzie, suivi par Warlomont,
nous diviserons cette maladie en cinq périodes, ce qui facilitera considé¬
rablement l’étude des symptômes.

Première période : Larmoiement. — Un obstacle existant sur le trajet
des voies, les larmes s’accumulent dans le sac et se déversent par goutte¬
lettes sur la joue où elles déterminent vite de l’érythème. Le larmoiement
peu prononcé dans un appartement chaud s” exagère au froid et à l’humi¬
dité, ainsi qu’au moment où l’œil se fatigue sur des objets de petite di¬
mension. Le malade, avec son doigt ou son mouchoir, presse sur le sac
pour faire couler les larmes dans le canal ou absorber celles qui sont en
excès. A cette période, il n’y a point de douleur, mais la vue est voilée par
la trop grande quantité de liquide qui mouille sans cesse la conjonctive.
Si l’on compare les deux yeux avec attention, on s’aperçoit déjà que du
côté malade le sac commence à se distendre et que les conduits lacrymaux
et la caroncule sont enflammés.

Deuxième période : Blennorrhée. — On observe la tuméfaction du
sac et une légère rougeur à sa surface. Le malade éprouve des douleurs
spontanées et surtout un sentiment de gêne, de tension du côté du grand
angle de l’œil. Ces douleurs sont provoquées par l’extension du mal.
Quand on presse sur la tumeur, on voit sourdre par les points lacrymaux
un liquide puriforme qui se déverse dans le lac lacrymal et ne tarde pas
à irriter la conjonctive et à l’enflammer quand la conjonctivite ne précède
pas la blennorrhée. A cette période, le canal nasal, complètement oblitéré

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inelammatioh. 33
par le gonflement de la muqueuse, ne laissant plus passer du tout les
larmes, le malade accuse de la sécheresse de la narine. Il est à remarquer
que la sécrétion est plus abondante et plus épaisse après les repas. Elle
augmente aussi, en se liquéfiant dans les lieux froids et humides, pour di¬
minuer notablement et devenir visqueuse dans une atmosphère chaude.
Quant arrive l’été, le malade se croit parfois guéri, tellement le travail de
sécrétion se ralentit; mais, aux premiers froids, tous les symptômes repa¬
raissent et il peut garder ainsi sa maladie pendant plusieurs années avec
des alternatives de mieux et de plus mal.

Troisième période : Abcès. — Peu à peu et sans phénomènes réaction¬
nels, mais favorisé par la constitution du sujet, du pus se forme, distend
progressivement le sac, qui devient fluctuant. D’autres fois, il y a des
poussées aiguës pendant lesquelles la peau rougit et s’ulcère rapidement
pour donner lieu à l’écoulement du pus ; dans les deux cas, une fois la
tumeur abcédée, on voit fréquemment la fistule s’oblitérer et la maladie
revenir à la période de larmoiement ou de blennorrhée. Toutefois, le
malade reste toujours sous le coup d’une nouvelle poussée, et, quand
plusieurs abcès se sont ainsi produits à des intervalles plus ou moins
éloignés, la fistule ne se ferme plus, c’est la quatrième période de
Mackenzie.

Quatrième période : Fistule. — La paroi externe du sac et la peau sont
perforés pour donner issue au pus; le plus souvent, le trajet est unique;
mais il arrive parfois que le parallélisme des diverses couches étant détruit,
le pus décolle la peau dans des directions variées et va se faire jour par
plusieurs ouvertures. Il est à remarquer que, du côté du sac, l’ouverture
est généralement uniqne, tandis que du côté de la peau la particularité
que nous signalons ne s’observe que chez des sujets scrofuleux. Quoi qu’il
en soit, la fistule laisse écouler pendant quelque temps le pus qui rem¬
plissait le sac, et, plus tard, lorsque le catarrhe des voies s’est amélioré,
on voit sourdre au niveau de l’orifice fistuleux des gouttelettes de larmes
presque tran.sparentes qui, sur le point de s’étaler sur la surface cutanée,
rentrent dans le conduit à chaque clignement, le sac se trouvant distendu
parla contraction de l’orbiculaire. Au contraire, la gouttelette reparaît et
parfois s’échappe au moment où l’œil s’ouvre. Il est bien entendu qu’il
faut que les conduits soient perméables pour observer ce symptôme. Dans
certains cas, l’orifice de la fistule peut être tellement petit qu’il faut avoir
recours pour le trouver à la pression sur le sac qui fait sourdre aussitôt
une gouttelette de liquide ; on a donné à cette fistule le nom de
fistule capillaire. Le catarrhe du sac ne s’améliorant que lentement, le
trajet met longtemps à revenir sur lui-même, et, lorsque les voies sont
radicalement guéries, la fistule sans cesse parcourue par les larmes ne
peut pas s’oblitérer complètement. En général, dans le cas de fistule ca¬
pillaire, il n’y apas de lésion osseuse et la cinquième période de Mackenzie
n’existe pas.

Cinquième période. — Lorsque la dacryocyslite a été longtemps négli¬
gée, surtout chez les scrofuleux et les syphilitiques, si l’on introduit, dit

36 LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. isPLAiiMATioiM.
Mackenzie, un stylet dans le canal pour constater son état, l’instrument
va quelquefois directement sur un os dénudé et raboteux, et, loin d’être
gêné dans le canal nasal, on peut le tourner dans tous les ‘sens en raison
du vide amené par la destruction des parois osseuses. C’est surtout l’os
unguis et le cornet inférieur qui sont cariés ; mais le mal peut s’étendre à
l’ethmoïdeet même au maxillaire supérieur. Mackenzie pense que l’inflam¬
mation partie primitivement de la muqueuse s’est propagée au périoste et
à l’os. Nous croyons plutôt avec Wecker, que ce ne sont pas les affec¬
tions des voies lacrymales qui entraînent la maladie des parois osseuses,
mais que ce sont les os eux-mêmes, primitivement atteints dans la scrofule
et la syphilis, qui ont pour phénomènes concomitants le catarrhe du sac
et pour conséquence l’entretien des trajets fistuleux.

Pronostic. — Par le traitement on peut beaucoup améliorer les ma¬
lades, mais il n’est pas aisé d’obtenir leur guérison définitive; difficilement
en effet on arrive à rétablir parfaitement la perméabilité des voies natu¬
relles, et à modifier la muqueuse suffisamment pour pouvoir dire que la
cure est complète ; à la moindre cause occasionnelle, on voit réapparaître
tous les symptômes d’obstruction. Plus la maladie s’est accompagnée
d’attaques nouvelles d’inflammation aiguë, moins on peut espérer de la
guérir complètement. Si en outre la fistule s’établit, le malade est exposé
à une oblitération irrémédiable du canal, et à une altération telle de la
muqueuse, qu’il sera impossible de la ramener à son état normal. Enfin
si, dans le courant de la maladie, on n’a pas le soin de vider souvent le
sac, sa paroi externe se distend, perd son élasticité, et plus tard, quand on
le vide, il reste flasque, incapable de revenir sur lui-même. Dans un cas,
Mackenzie a observé la dilatation de, la pupille du côté malade, avec une
tendance amaurotique qui se dissipa par le traitement du catarrhe. L’acuité,
de la vision pour l’œil sain n’avait pas diminué.

Traitement. — Deux indications s’imposent au chirurgien : 1° modifier
l’état de la muqueuse du sac ; 2° rétablir la perméabilité des voies lacry¬
males. Nous ne nous occuperons ici que de la première indication toute
médicale, nous réservant d’exposer avec détails la partie chirurgicale du
traitement, c’est-à-dire les divers procédés qui sont mis en usage pour ré¬
tablir l’écoulement des larmes, dans le traitement des rétrécissements du
canal nasal.

Au début de l’inflammation du sac,' si elle ne s’accompagne pas d’ail¬
leurs du rétrépissement des voies, ou pourra obtenir la résolution par
l’application d’un traitement antiphlogistique. On a préconisé dans ce
but l’application une à une d’un certain nombre de sangsues sur le sac ou
dans la narine correspondante, de même que les scarifications de la mu¬
queuse de cette dernière, des frictions résolutives, des lotions réfrigérantes
et des fomentations émollientes ; mais il faut bien le dire, ces topiques qui
peuvent réussir quelquefois, échouent presque toujours. C’est que pour
obtenir la guérison du catarrhe du sac, il faut de toute nécessité modifier
l’état morbide de la muqueuse.

Pour cela, on a imaginé divers expédients, on s’est servi de collyres,

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. inflammation. 37
de poudres, de pommades, qu’on a déposés dans le grand angle de l’œil
pour les faire absorber par les points lacrymaux ; ce sont encore là des
moyens bien incertains, car, pour que l’absorption se fît, il faudrait que
le canal fût toujours libre, et que la pénétration des larmes destinées
à transporter le médicament ne trouvât pas d’obstacle. Dans le but de
favoriser cette introduction, on a mis des stylets dans les canaux afin
de déterminer un phénomène de capillarité qui entraînât le liquide. Les
stylets de Libbrecht (de Gand) sont filiformes, du diamètre de la sonde
n° 1 de Bowman, et d’une longueur de 4 centimètres environ. On sait
qu’une bougie filiforme introduite dans un rétrécissement de l’urèthre,
laisse passer l’urine à côté d’elle. La même chose se passe dans les con¬
duits lacrymaux, surtout quand les stylets, comme ceux de Libbrecht por¬
tent trois cannelures qui forment autant de tubes capillaires, une fois
introduits dans les conduits. Ce n’est pas d’ailleurs d’une autre manière
que les clous de Scarpa modifiés et remis en honneur par Richet, faisaient
cesser le larmoiement.

Les injections par les points lacrymaux sont un moyen plus puissant,
car elles portent directement sur la muqueuse du sac les liquides mo¬
dificateurs. On a employé pour cela les solutions à, divers degrés de sul-
fatede zinc ou de cuivre, d’acétate de plomb, de tannin, de nitrate d’ar¬
gent, de teinture d’iode et même de la potasse caustique ; ces substances
sont employées à la dose de 4 à 8 grammes pour 200 grammes d’eau
(Mackenzie, Warlomont). Fano emploie la teinture d’iode diluée dans
moitié partie d’eau ; on en injecte quelques gouttes dans le sac. Il se¬
rait dangereux d’employer la teinture pure; loin de rétablir la perméabi¬
lité du conduit, elle achèverait de l’oblitérer. On pourra se servir pour
pratiquer ces injections de la seringue d’Anel, et plus avant%eusement
de l’appareil de Fano, qui a le grand avantage de pouvoir pousser une
quantité indéfinie de liqnide, de manière à absterger le sac et à agir sur
sa muqueuse. Certains ophthalmologistes font encore ces injections avec
des sondes de Bowman, perforées depuis le n° 1 jusqu’au n“ 6 (Wecker),
ou de sondes plus larges, coniques (Warlomont, Sichel) : dans ces cas
on fait précéder l’opération de l’incision des points lacrymaux. Giraud-*
Teulon pratique d’abord le cathétérisme avec les sondes de Bowman,
qu’il laisse pendant vingt minutes, puis il pratique l’injection avec une
simple canule introduite dans le sac. Peu importe le choix de ces divers
moyens; la chose capitale, c’est que la muqueuse soit baignée par le
liquide modificateur. Avant de pratiquer l’injection, il faut toujours avoir
le soin de vider la cavité par la pression, et dans le cas où l’on injecte un
liquide assez irritant, il ne sera pas indifférent de ménager un jet d’eau
pour laver la muqueuse oculo-palpébrale qui, sans cela deviendrait le siège
d’une conjonctivite violente.

Quelle que soit la solution choisie, il est nécessaire de répéter l’injection
une fois par jour au moins. On n’obtient de véritable résultat que dans le
cas où les voies lacrymales sont perméables dans toute leur étendue, et
que le liquide injecté pénètre dans les fosses nasales. Enfin Mackenzie,

38 LACRYMALES (pathologie des voies), — sac l. relâchement.

Warlomont, Wccker, conseillent aux malades de se moucher souvent, et
de faire des efforts pour aspirer ce qui se trouve dans le nez, apres avoir
fermé la bouche et les narines. Dans ces divers actes, l’air des cavités na¬
sales alternativement comprimé et raréfié par le jeu des parois thoraciques,
peut agir efficacement sur l’obstacle qui oblitère le canal. On leur recom¬
mandera en outre de vider souvent la tumeur en chassant le liquide du
côté du canal nasal et non du côté des conduits lacrymaux. Une observa¬
tion du docteur Jacob a établi qu’un enfant fut guéri d’un larmoiement
par sa nourrice qui lui suçait le nez.

On voit donc quelle est la conduite à tenir dans les cas de catarriie du
sac sans fistule. Mais quand la cavité sera ouverte, sera-t-on autorisé à se
servir de l’ouverture pathologique pour introduire dans la cavité les di¬
vers agents modificateurs. Au premier abord, la pensée vient de s’en
abstenir, puisqu’on peut aller agir sur la muqueuse par les voies natu¬
relles. Cependant il existe une méthode importante de traitement, de¬
puis longtemps employée en Italie, qui consiste à porter dans le sac un
caustique, tel que le nitrate d’argent, puis à recouvrir d’amadou, afin -|

d’empêcher que le caustique, en se liquéfiant se répande au dehors. Une J

inflammation aiguë se développe, mais dès le lendemain, elle commence ,

à diminuer, et au bout de 3 ou 4 jours les parties tuméfiées sont affais- |

sées, ont repris leur coloration normale, et la plaie ne tarde pas à se
cicatriser ; il est quelquefois nécessaire de faire deux ou trois applications - j
du caustique. On doit à cette méthode de nombreux succès; ggssç^la
regarde comme la meilleure, et il la pratique avec du chlorure d^nti-
moine et le spéculum de Magne. Les caustiques et le nitrate d’argent en
particulier, agissent ici comme sur la conjonctive, en modifiant la mu¬
queuse et en faisant disparaître l’inflammation chronique. On peut même
porter le nitrate d’argent sur le rétrécissement lui-même au moyen d’un
porte-caustique.

Ajoutons enfin que dans tous les cas de dacryocystite chronique, l’at¬
tention du chirurgien devra être appelée du côté du canal nasal, la gué¬
rison du mal ne pouvant être obtenue qu’après avoir restitué à ce dernier
^on calibre normal. Il est à peine besoin de rappeler que, si le catarrhe est
survenu sous l’influence d’un état constitutionnel , il faut instituer un
traitement général susceptible de combattre cette cause morbigène.

5" Relâchement du sac lacrymal. — Il succède habituellement à une
dacryocystite chronique négligée, dans laquelle les parois ont été forte¬
ment distendues par le liquide puriforme. La guérison de la dacryocystite
semble complète ; mais le plus souvent il persiste une hypérémie de la
muqueuse, avec l’état de flaccidité de la paroi externe du sac, flaccidité
telle que, comme le dit Mackenzie, le tendon de l’orbiculaire n’agit pas
plus sur elle que les muscles abdominaux n’agissent sur les viscères après
l’évacuation d’une ascite.

Symptômes. — On observe dans la région du sac une petite tumeur de
la grosseur d’une fève, indolore et cédant à la pression du doigt. Elle
n’est point indurée, et la peau présente à sa surface la coloration nor-

39

LACRYMALES (pathologie des voies). — sac l. mucocèle.
male. En pressant sur elle, on fait sortir un liquide, tantôt transparent,
tantôt louche, présentant des stries blanchâtres, quelquefois enfin il est
jaunâtre et opaque, témoignage évident d’une blennorrhée concomitante.
Ce liipiide s’échappe, tantôt par les points lacrymaux, tantôt par le canal
nasal, suivant la direction dans laquelle on comprime. Parfois l’on ne
peut le faire écouler que dans le canal nasal, en raison sans doute de
l’existence et de l’intégrité de la valvule de Huschke. Le sac, une fois
vide, la peau reste flasque et se plisse à son niveau, si le relâchement est
simple ; mais dans le cas où il se complique de blennorrhée, la muqueuse
est épaissie, et l’on perçoit un peu d’élasticité après la sortie du liquide ;
toutefois il ne tarde pas à se remplir de nouveau, et comme il est im¬
puissant à se vider lui-même, le malade a l’habitude de presser sur lui
plusieurs fois dans la journée. Il sera bon de lui recommander de le vider
toujours par le canal nasal, afin de prévenir son obstruction.

Diagnostic. — Les symptômes du relâchement du sac le différencient
d’une façon manifeste de la mucocèle, qui constitue une tumeur assez
souvent dure, violacée à sa surface, et ne donnant jamais lieu par la pres¬
sion à un écoulement de mucus.

Traitement. — Il consiste dans l’emploi isolé ou simultané des deux
moyens suivants : la compression du sac et l’application de liquides astrin¬
gents, tant à sa surface externe qu’à son intérieur. La compression, appli¬
cable seulement dans le relâchement, partout nuisible dans les autres
affections des voies lacrymales, devra être constante et graduelle. Pour
cela Mackenzie, rejetant les appareils mécaniques de Sharp et de Petit,
qui se dérangent facilement, leur préfère de beaucoup les compresses gra¬
duées, maintenues avec des tours de bande. On pourra se servir avanta¬
geusement du compresseur de Bonnafont (Warlomont). Les linges desti¬
nés à faire la compression, devront être mouillés plusieurs fois par jour
d’une solution fortement astringente, faite avec de l’alun, du tannin ou
tout autre astringent. On aura soin d’en mettre quelques gouttes dans le
lac lacrymal, afin que, absorbées par les points lacrymaux, elles agissent
directement à l’intérieur de la cavité. Mackenzie dit ne pas avoir obtenu
toujours un excellent résultat, malgré l’application scrupuleuse de ces
préceptes. Il a vu même un cas où la compression a été nuisible, et où
il a obtenu de bons effets de l’instillation dans le sac d’une décoction
d’écorce de chêne.

4“ Mucocèle du sac. — Elle est le résultat de l’obstruction des con¬
duits lacrymaux et du canal nasal. Le sac formant une cavité sans ou¬
verture, la muqueuse continue à sécréter sans que les produits puissent
s’écouler au dehors et n’étant plus délayés et entraînés par les larmes, la
résorption ne peut en être faite complètement; par suite de cette accumu¬
lation progressive des produits sécrétés, la cavité du sac s’agrandit par
distension de ses parois, et la mucocèle est constituée.

Symptômes. — Au niveau du sac se développe lentement et graduel¬
lement une tumeur oblongue, souvent bilobée, qui peut acquérir le vo¬
lume d’un œuf de pigeon; elle est quelquefois si dure, qu’elle jirésente la

40 LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, lésions tradmat.
consistance d’une pierre; quelquefois pourtant elle présente de la mollesse
et de l’élasticité ; mais jamais par la pression, on ne peut la vider, quelle
que soit la force employée, ce qui la distingue nettement de la tumeur
formée par le relâchement du sac. La peau qui recouvre la mucocèle est
ordinairement livide, violacée, ce qui a déterminé certains auteurs à dé¬
crire cette tumeur sous le nom de varice du sac lacrymal. Suivant que la
matière formant la mucocèle est liquide ou consistante, on peut percevoir
à l’exploration une légère fluctuation ou une sensation de dureté très-con¬
sidérable. Au début la mucocèle s’accompagne de larmoiement et de la
sécheresse de la narine. Elle donne un aspect disgracieux à la face, par la
déformation qu’elle occasionne. Lorsque la tumeur est volumineuse, et que
la peau menace de se sphacéler, les malades éprouvent, avec des phéno¬
mènes généraux, une tension désagréable à la région du sac. Le malade
ne peut ouvrir les paupières qu’à moitié, l’inférieure surtout est disten¬
due, et entraînée en dedans; le canal nasal est déformé.

Traitement. — L’obstruction des canaux étant la cause de la mucocèle,
il suffit pour guérir la maladie, de leur rendre leur perméabilité. Pour
cela on incise les conduits lacrymaux jusqu’au sac, et l’on pratique en¬
suite le cathétérisme du canal lacrymo-nasal, jusque dans les cavités
nasales. Si les désordres sont trop considérables, il sera nécessaire d’ou¬
vrir le sac avec un bistouri. On pratiquera l’ouverture dans la direc¬
tion de la tumeur, en ayant soin autant que possible de ne pas couper
le tendon de l’orbiculaire et les conduits lacrymaux. L’incision faite, il
s’échappe une partie du contenu, s’il est liquide. Pour achever de nettoyer
la poche, on fera des lavages dans la cavité. Dans le cas où le contenu est
tout à fait solide, on l’extrait avec des pinces. On met un peu de charpie
entre les lèvres de la plaie, et le lendemain on explore les conduits.
Après s’être assuré de la cause du mal, on fait le traitement qui lui con¬
vient. Comme dans ces cas-là, on triomphe toujours de l’obstacle, il n’y
a pas à craindre la fistule lacrymale. Si la poche est volumineuse, il peut
être à propos de mettre à nu le sac, et d’en exciser une partie, afin de ne
pas laisser l’ouverture se cicatriser avec une cavité trop considérable.

5° Polypes du sac lacrymal. — Ils sont très-peu connus en raison de
leur rareté. Ils s’accompagnent d’une dacryocystite à poussées successives
et ce n’est habituellement qu’à l’ouverture du sac qu’on les diagnos¬
tique. Pourtant, dans l’observation rapportée par Mackenzie, le profes¬
seur Walther avait soupçonné le polype. La tumeur avait la grosseur
d’une petite aveline, elle était arrondie, mobile, dure, et la compression
du sac n’exerçait sur elle aucune influence. A l’ouverture, une grande
quantité de mucus puriforme, s’écoula mélangé à des larmes, et la petite
tumeur vint se présenter à l’ouverture. Elle fut attirée au dehors et
excisée avec des ciseaux. On rétablit la perméabilité du canal nasal, et la
malade fut radicalement guérie en trois mois.

C. Canal nasal. 1“ Lésions traumatiques. — Celles des parois os¬
seuses sont rares à cause de la situation profonde du canal ; pourtant un
coup violent porté sur la face, un projectile arrivant du côté du grand

LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, rétrécissement. 41
angle de l’œil, peut fracturer l’apophyse montante du maxillaire et l’os
unguis, les fragments peuvent proéminer dans le conduit, et constituer
actuellement un obstacle mécaniqué à l’écoulement des larmes. De plus, si
la muqueuse est blessée, elle peut, en se cicatrisant, oblitérer à jamais le
canal. Dans ces cas de traumatisme, il sera bon défaire pénétrer un stylet
dans tout le trajet, afin d’éloigner les fragments et de les remettre à leur
place. Quant au traumatisme seul de la muqueuse, il est fréquent comme
résultat d’un cathétérisme mal pratiqué. Dans ces cas, la cicatrisation, en¬
traîne fréquemment des oblitérations irrémédiables.

2° Rétrécissements et oblitérations. — Les causes multiples qui s’op¬
posent lu cours des larmes dans le canal lacrymo-nasal, ont été rangées
par de Wecker sous trois chefs principaux :

a. Obstacles siégeant dans l’intérieur du conduit. — Nous ne citerons
que pour mémoire les divers corps étrangers qu’on a trouvés dans les voies
lacrymales. Les dacryolithes, assez fréquents dans les canaux excréteurs
de la glande ainsi que dans les conduits lacrymaux, deviennent extrême¬
ment rares dans le canal lacrymo-nasal. C’est à peine si l’on en trouve
quelques exemples dans les travaux spéciaux : Lachmund, Leramier,
Tuberville, Krimer. Quant aux rhinolithes qui ont été décrits quelquefois,
leur existence nous paraît très-hypothétique , et nous pensons avec
Wecker qu’on a eu affaire à des corps étrangers introduits par le nez
dans le canal nasal ; de Graefe rapporte deux' cas dans lesquels une hémor¬
rhagie dans le canal avait amené la suspension de l’écoulement des
larmes. Dans le premier, il s’agissait d’une dilatation du sac qui se remplit
spontanément ; en pressant sur la tumeur, on ne fit rien sortir par les
conduits ; mais à la suite du cathétérisme d’un des points avec la sonde
d’Anel, le sang s’échappa et la tumeur s’affaissa. Les orifices des conduits
comme celui du canal nasal se trouvaient oblitérés par un caillot. Dans le
second, en ouvrant une tumeur lacrymale, il trouva une masse pultacée
brunâtre remplie de petits cristaux brillants que le microscope démontra
être de la cholestérine. {Archiv fur Ophthalmologie, B. IB.)

b. Obstacles siégeant dans la paroi. — Ils sont constitués par une
légère inflammation de la muqueuse qui la tuméfie, et l’oblitération se
produit alors au niveau des valvules, en raison de la disposition plissée de
la membrane à ce niveau (Stilling). Ce même auteur rapprochant la pa¬
thogénie des rétrécissements des voies lacrymales de celle des voies uri¬
naires, pense que dans certains cas la coarctation est due à la disparition
du tissu élastique de la muqueuse, remplacé par du tissu de cicatrice.
L’analogie serait complète s’il existait au-dessous de la muqueuse, le tissu
caverneux signalé par Maïer (Kôlliker), et admis par Henle et Stilling,
d’autant plus que pour Maïer, le rétrécissement serait le résultat d’une
inflammation lente essentiellement chronique.

Ici nous rangerons encore les affections polypeuses et granuleuses, ainsi
que la carie, la nécrose et les tumeurs ostéoïdes signalées par Sichel.

Enfin, les lésions traumatiques du squelette du canal peuvent amener
des rétrécissements et même des oblitérations complètes. Galezowski en

42 LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, eétrécissement.
a rapporté 5 cas dans le Journal d’ ophthalmologie (avril 1871, p. 182).

c. Enfin, dans ce troisième groupe, où les causes d’oblitération siègent
dans une région voisine de celle du conduit, nous signalerons le gonfle¬
ment de la muqueuse de Schneider qui s’irradie de proche en proche dans
l’intérieur du canal, les diverses tumeurs des fosses nasales et surtout
les polypes qui le compriment, enfin les tumeurs et les hydropisies du
sinus maxillaire qui agissent sur la paroi externe des fosses nasales et sur
le canal nasal. J’ajoute enfin une dernière cause sur laquelle Abadie a at¬
tiré l’attention dans ces derniers temps : c’est l’altération des canines et
des petites molaires de la mâchoire supérieure. Dans ces cas, l’ostéo-pé-
riostite alvéolo -dentaire se développant lentement se propagerait par con¬
tinuité de tissu jusqu’ aux parois osseuses du canal, déterminerait une os¬
téite condensante ayant pour résultat de diminuer le calibre ou d’oblitérer
complètement le conduit.

Traitement. — Dès que le larmoiement se manifeste, il faut pratiquer des
injections dans les voies pour savoir si elles sont oui' ou non perméables.
Dans le premier cas, le liquide parcourt les canaux et arrive dans les fosses
nasales, ce dont le malade rend très-bien compte. Dans le second, au con¬
traire, il revient par les points lacrymaux et se répand sur la conjonctive :
l’obstacle existe, et c’est au moyen du cathétérisme qüe l’on en précise le
siège. Cela fait, par quels moyens arrive-t-on à rétablir la progression des
larmes ou à supprimer le mal; Ces moyens sont nombreux et variés;
à l’exemple de Warlomont, nous les rangerons tous dans quatre grandes
divisions.

1“ Rétablissement de la voie naturelle ; 2“ création d’nne voie artifi¬
cielle à travers l’osunguis ; 5® oblitération des voies d’écoulement; 4° sup¬
pression de la source des larmes ou de la glande elle-même.

1“ Rétablissement de la voie naturelle. — a) Cathétérisme. — Le cathé¬
térisme et les injections des voies furent pratiqués pour la première fois
au commencement du dernier siècle (1713) par Anel, chirurgien français.
Travers et Hays vantent beaucoup cette méthode qui leur aurait valu de
nombreux succès. Ils se servaient de sondes très-fines qu’ils faisaient pé¬
nétrer par les points lacrymaux et sortir par les fosses nasales ; mais, en
raison de la faiblesse de leur diamètre, il était difficile de porter la dila¬
tation à un degré suffisant pour permettre aux larmes un écoulement fa¬
cile. Bowman, en incisant les points lacrymaux, a ouvert aux sondes une
voie plus large et a imprimé un grand mouvement à la thérapeutique des
affections lacrymo-nasales.

Procédé de Bowman. — Il consiste dans l’incision des points lacry¬
maux pour donner un libre passage aux instruments dilatateurs. Nous
avons déjà décrit cette petite opération qui se pratique avec le couteau de
Weber. (Voy. Lacrymaux [Points et conduits] .) Il s’agit maintenant d’établir
quel est le point qu’on doit inciser en supposant qu’on ait le choix. Si
nous considérons que le conduit supérieur se trouve presque dans la di¬
rection du canal lacrymo -nasal, l’inférieur tombant au contraire sur lui
perpendiculairement, et que, d’ailleurs, ce dernier joue un rôle plus im-

LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, riîtbécissement. -ij
portant dans l’absorption des larmes, nous sommes amenés à le respecter
autant que possible et à suivre la pratique des ophthalmologistes français
et allemands qui incisent le point supérieur. D’ailleurs, le cathétérisme ,
par le point inférieur entraîne quelquefois après lui l’oblitération des con¬
duits dans le sac en raison de la destruction de l’épithélium par le tirail-
lement et le frottement des sondes (Wecker). Les sondes ont été faites avec
diverses substances. Les plus usitées sont en argent (Bowman, Weber),
mais on en a fait en baleine, en caoutchouc, en plomb, qui sont très-
malléables, en laminaria digitata (Critchett) qui ont la propriété de se
gonfler et de prendre l’empreinte du rétrécissement.

Les sondes en argent de Bowman (fig. 5) forment une série de 6 nu¬
méros' gradués, le premier ayant le diamètre d’un crin et le dernier

. —O ■ ■■—

Fig. 3. — Sonde de Bowman.

dépassant un millimètre ; il sera bon de n’eihployer les deux premiers nu¬
méros que pour le cathétérisme des conduits, leur finesse exposant tou-
jours le chirurgien à faire (fes fausses routes, une fois arrivé dans le canal
nasal.

Les stylets sont très-malléables et on les courbe comme -l’on veut, sui¬
vant les cas, un peu plus chez les personnes qui ont le rebord orbitaire
saillant et les yeux enfoncés, beaucoup moins dans le cas contraire. Ceci
fait, voici comment on procède : Le malade, assis sur une chaise, la tête
un peu renversée et appuyée contre une muraille ou maintenue solidement
par un aide, le chirurgien se place en face de lui, saisit le stylet de la
main qui correspond à l’œil qu’il veut opérer, et, le tenant comme une
plume à écrire, il le porte perpendiculairement aux lèvres de l’incision
pratiquée sur le conduit supérieur. En même temps et avec le pouce de
la main restée libre, il opère des tractions sur le conduit de manière à le
mettre dans la direction du canal lacrymo-nasal. Alors , le chirurgien
maintenant toujours le bec du stylet contre la paroi postérieure du con¬
duit incisé, relève l’instrument du côté du sourcil en le mettant dans la
direction du sillon naso-labial correspondant (Arlt), ou bien dans une ligne
qui, « passant parle milieu du tendon direct de l’orbiculaire et par l’in¬
tervalle compris entre la deuxième incisive supérieure et la canine corres¬
pondante, irait rejoindre l’arcade sourcilière vers la tête du sourcil. » Dans
cette position, la sonde est exactement dans la direction du canal, on n’a
plus qu’à pousser : si le trajet est libre, la sonde le parcourt dans toute
son étendue ; s’il y a un rétrécissement, on tombe sur l’obstacle ; il faut
alors procéder avec ménagement et essayer de le franchir sans trop de
violence. Comme il est préférable de toujours opérer de la main droite, il
faut, pour le côté droit, se placer derrière le malade et suivre ensuite les
mêmes indications.

Quand on est obligé d’opérer sur le conduit inférieur, le chirurgien,
toujours placé en face du malade, tient la sonde de la main située en face

44 LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, rétrécissement.
de l’œil qu’il opère, de la droite s’il s’agit de l’œil gauche et vice versâ;
de l’autre main, il tend le canal, eu attirant l’angle de la paupière en bas
et en dehors ; alors il introduit la sonde de bas en haut et de dehors en
dedans dans la direction du cpnduit, jusqu’à ce que son bec soit arrivé
dans le sac et butte contre sa paroi interne. Habituellement l’instrument
rencontre un obstacle avant d’avoir pénétré dans le sac lui-même. Cet
obstacle, il le rencontre le plus souvent au niveau du point de jonction
des deux conduits. Dans ce cas, on sent que le stylet est arrêté , il faut
continuer l’opération avec ménagement, attirer le conduit sur la sonde,
comme on le fait pour l’urèthre, et l’on sent très-bien à la progression du
stylet le moment où la résistance est vaincue. Si l’on ne parvenait point à
pénétrer sans violence, il ne faudrait pas insister sous peine de faire une
fausse route ; on emploierait alors les moyens que nous avons décrits au
sujet de l’oblitération des points et conduits lacrymaux. Dans tous les cas,
on aura la certitude qu’on n’est point dans le canal et que ce n’est pas
contre sa paroi interne que l’on presse lorsque, au moment de l’effort, on
verra toute la paupière se déplacer du côté du grand angle de l’œil. Mais,
si une fois on a pénétré, il ne reste plus qu’à relever la sonde et la mettre
dans la direction déjà indiquée pour la faire pénétrer dans le canal la-
crymo-nasal. Le plus souvent c’est l’extrémité supérieure du canal nasal
qui est rétrécie ou même oblitérée, et il faut toujours employer une cer¬
taine force pour faire passer la sonde; à cela il n’y a pas de danger si la
direction de l’instrument est bonne et que l’on sente une résistance élas¬
tique; mais, si l’on appuie contre une surface dure et résistante, compa¬
rable à une surface osseuse, il y a menace de faire fausse route. Dans ce cas,
comme le conseille Critchelt, il faut retirer un peu l’instrument, en chan¬
ger la direction et lui imprimer quelques mouvements de rotation jusqu’à
ce qu’on éprouve une résistance molle cédant facilement à une pression
modérée ; on pousse alors et on pénètre ainsi dans les fosses nasales. On
laisse ainsi la sonde en place pendant 15 ou 20 minutes. En même temps,
il sera bon de combattre l’inflammation et les lésions du sac par des injec¬
tions. C’est en associant les injections au cathétérisme que Wecker pré¬
tend avoir obtenu de très-heureux résultats. Wecker et Prex n’emploient
jamais que les n“® 2 et 4 de Bowman, le premier de peur de provoquer
une vive inflammation du canal lacrymo-nasal avec rétrécissement consé¬
cutif, le second étant de plus persuadé que, « lorsque le cours des larmes
est entravé par suite du gonflement de la muqueuse ou par des rétrécisse¬
ments, il s’agit bien moins d’agir en comprimant et en dilatant que de
rétablir une continuité dans la colonne du liquide placée entre le sac la¬
crymal et l’embouchure du canal nasal. De cette manière, je pense, dit-il,
que même les fines sondes d’Anel suivies d’injection peuvent être ac¬
tives. »

Les malades, ainsi traités, sont en effet améliorés assez rapidement, le
larmoiement peut cesser presque complètement en même temps que l’in¬
flammation du sac se résout ; mais la récidive est fréquente et assez souvent
le larmoiement persiste. C’est qu’en effet le calibre du canal est insuffisant

LACRYMALES (pathologie des voies* — canal nasal, hétbécissement. 45
quand on n’a introduit qu’une sonde n” 4, ce calibre dépassant même beau¬
coup le n° 6 à l’état normît. C’est aussi en vue de cette considération et
persuadé, d’ailleurs, que les rétrécissements du canal nasal comme ceux
de l’urèthre déforment ce conduit et le rendent sinueux, ce qui favorise
les fausses routes', 5jj«e Weber a inventé son procédé qui est un perfection¬
nement de celui de Bowman.

Procédé de Weber.. — Weber ne se contente pas de l’incision du con¬
duit, il coupe encore le ligament palpébral interne ; pour cela, après avoir
incisé avec son c'outean mousse le conduit supérieur jusqu’à la caroncule,
il plonge l’instrument dans le sac, jusqu’à ce que la lame ait disparu aux
deux tiers, en la faisant glisser sur la paroi postérieure du canal. Puis, le
tranchant toujours tourné en avant, il fait basculer le manche de l’instru¬
ment de haut en bas, en même temps qu’avec le pouce de la main restée
libre il opère des tractions sur la commissure externe afin de tendre le
ligament; continuant ainsi à abaisser le manche du couteau, l’opérateur
sent bientôt une résistance vaincue ; c’est le ligament qui a été sectionné.
Une large voie se trouvant ainsi ouverte pour arriver dans le canal lacrymo-
nasal, Weber introduit tout de suite une sonde élastique semblable à celles
qu’on emploie pour l’urèthre. Elles sont régulièrement calibrées et la plus
petite correspond au n“ 5 de Bowman. 11 se sert aussi de bougies de cire

Fitt. 4. — Sonde de Weber.

coniques ayant un millimètre et demi à leur petite extrémité. Le grand
avantage des sondes de W’eber, c’est celui de pouvoir s’adapter à toutes les
sinuosités du canal. Dans les cas où le rétrécissement est trop considé¬
rable pour être franchi par la plus petite de ses sondes élastiques, il em¬
ploie la sonde biconique graduée pour forcer l’obstacle ; cela fait, il re¬
vient tout de suite à ses sondes ordinaires. Warlomont emploie aussi les
tiges de laminaria digitata qui, par leur augmentation de volume, com¬
priment fortement la muqueuse et dilatent le rétrécissement. Wecker n’est
pas partisan de cette dilatation forcée de quelque façon qu’on la pratique;
elle produit, dit-il, de l’irritation et l’atrophie de la muqueuse. Pourtant
Sichel l’a employée avec succès, et s’il y a renoncé aujourd’hui, c’est parce
que la méthode de Stilling, beaucoup plus simple et plus rapide, les rem¬
place avantageusement.

11 peut se faire que, malgré toute la pression qu’on se croit autorisé à
exercer sur l’orifice du canal avec la sonde conique, le rétrécissement ne
soit pas franchi, alors on saisit la lancette à canule de Bowman, on la
porte sur l’obstacle et l’on fait saillir la lance qui perfore le bouchon obtu¬
rateur. On fait suivre aussitôt cette opération de l’introduction des bougies
dilatatrices, dont on répète l’emploi à des intervalles peu éloignés afin d’em¬
pêcher la cicatrisation. Il sera bon de répéter le cathétérisme tous les deux,
trois ou quatre jours, à moins, toutefois, qu’il se manifeste des phéno-

46 LACRYMALES (pathologie bes vd^s). — canal h as al. kétrécissehekt.
mènes inflammatoires, auquel cas il faut suspendre la dilatation pour em¬
ployer lès moyens antiphlogistiques, tels que sangsues sur le sac ou dans
la narine correspondante et fumigations émollientes par le nez. Il est
rare que, au début de la dilatation, on ne soit pas obligé de la suspendre
plusieurs fois de suite à cause des phénomènes inflÈimmatoires qu’elle
provoque; mais peu à peu la tolérance s’établit, et, si l’on veut alors
courir la chance d’une guérison .rapide, après que la perméabilité du canal
a été préparée au moyen d’une sonde rigide, on met à demeure un fort
stylet de plomb ou l’un des gros stylets de Williams, qu’on laisse plusieurs
heures, plusieurs jours ou même plusieurs semaines si l’irritation qu’ils
provoquent n’est pas trop considérable.

Dans certaines circonstances, on est obligé d’avoir recours à la méthode
de Weber; mais, dans la majorité des cas, on réussira avec' celle de Bow-
man par la simple introduction des stylets n“ 3 ou 4. On évitera ainsi de
sectionner le ligament interne de l’orbiculaire. Il ne faudra point négliger
d’aider le cathétérisme par des injections modificatrices. Dans ce but, War-
lomont a fait construire une seringue ressemblant à la seringue d’Anel,
mais à laquelle il adapte des canules ayant les divers calibres des sondes de
Bowman. C’est avec ces canules qu’il pratique d’abord le cathétérisme et
qu’il lait ensuite l’injection en retirant graduellement la canule, afin que
tout le trajet soit bien mouillé par le liquide injecté. C’est une solution de
tannin, de nitrate d’argent, de potasse, de chlorure de zinc, d’acétate de
plomb, de sulfate de cuivre, suivant les cas que l’on observe.

Nous ne citons que pour mémoire le cathétérisme inféro-supérieur par
la méthode de Laforest, perfectionnée par Gensoul et Serre (d’Uzès), com¬
plètement tombée dans l’oubli, malgré les modifications heureuses de ce
procédé et des instruments avec lesquels on le pratique, apportées par
Béraud. On a surtout à craindre, dans cette opération, les déchirures de
la muqueuse qui tapisse le canal.

Je ne dirai rien de la dilatation permanente parla canule de Dupuytren
qui n’est plus employée. En dehors de la gêne dont elle était la cause et
des altérations pathologiques qu’elle pouvait entraîner à sa suite, elle se
bouchait quelquefois, et son but n’était pas atteint. Richet a essayé de
parer à ces inconvénients. Pour cela, il se sert d’un clou dont la tête est
percée à jour et dont la tige, qui plonge dans le canal lacrymo-nasal, a
un diamètre moindre que lui, de sorte que la tête plongeant dans le lac en
conserve ses dimensions et y puise sans cesse les larmes qui descendent en¬
suite dans les fosses nasales en glissant entre le clou et les parois du canal.
Le clou entretient ainsi la dilatation permanente du conduit. Cette mé¬
thode a encore besoin d’être expérimentée avant qu’on puisse se prononcer
sur sa valeur réelle ; cependant, aux succès de son auteur, nous pouvons
ajouter ceux obtenus par Deneffe en Belgique. Ce que l’on peut affirmer,
c’est que le larmoiement cesse quelques heures après l’application du clou.

Ün autre procédé a réussi entre les mains de Galezowski, qui se sert
de sondes particulières (fig. 5) c’est de mettre à demeure dans le canal
lacrymo-nasal une sonde de cuivre recouverte d’une chemise de plomb.

^LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, rétrécissement. 47
On l’introduit par le point lacrymal inférieur après l’avoir incisé. Ces
sondes sont recourbées à leur extrémité de manière à pouvoir les retirer

O—- .

Fie. 5. — Sonde de Galezowski.

à volonté. On les laisse en place plus ou moins de temps, suivant la tolé¬
rance du malade et l’intensité du mal. Au bout de quelques jours, on
observe une amélioration considérable du catarrhe; le résultat immédiat,
c’est la cessation du larmoiement. Les malades, avec ce mode de traite¬
ment, peuvent continuer à vaquer à leurs occupations.

b. Cautérisation. — Comme adjuvant du cathétérisme, nous devons
dire un mot de la cautérisation au nitrate d’argent. Il y a certains rétré¬
cissements qui se reproduisent avec ténacité , et que la dilatation seule
est impuissante à vaincre. Dans ces cas on peut retirer un grand avan¬
tage de la cautérisation avec, du nitrate d’argent solide. Voici comment
procède Warlomont. Il se sert pour cela d’un porte-caustique formé d’une
sonde creuse dans laquelle glisse un mandrin portant à son extrémité une
cuvette remplie de nitrate d’argent fondu. Le mandrin étant caché, il
pratique le cathétérisme du canal avec l’instrument ; il arrive jusqu’au
niveau du rétrécissement où il est arrêté par l’obstacle'. Alors en pressant,
sur le bout supérieur du mandrin, il fait saillir son extrémité porte-caus¬
tique qui s’engage dans le rétrécissement. Il imprime rapidement un mou¬
vement de rotation à la tige, de façon à ce que toute la circonférence du
point stricturé, soit modifiée par le caustique. On ne retire l’instrument
qu’après avoir fait rentrer la cuvette, afin de ne pas cautériser les parties
saines. Dans le cas où le rétrécissement n’est pas très-serré, et où l’on
peut être exposé à le franchir avec la canule, il est utile de prendre son
empreinte avec une tige de laminaria, et de marquer sa distance sur le
porte-caustique au moyen d’un curseur. La canule dans laquelle se meut
ici le mandrin, peut servir à l’introduction d’un trocart pour perforer
l’oblitération quand elle existe. La cautérisation unie à la dilatation,
donne de très-bons résultats.

c. Indsion interne. — Procédé de Stilling {de Cassel). — Le but pour¬
suivi par Stilling est basé sur l’existence défibrés musculaires dans l’épais¬
seur de la couche caverneuse sous-muqueuse du canal nasal. Ce tissu caver¬
neux, en effet, aurait été reconnu par Henle, mais Sappey n’en parle point.
Stilling fait des incisions multiples et profondes, de façon à sectionner le
tissu caverneux qui est la Cause de la coarctation. Le résultat est sûr, dit
Stilling, à condition de ne pas introduire de bougie dans le canal après
l’opération. Il faut laisser la cicatrisation se faire sans obstacle, si l’on
veut qu’il ne se forme pas de tissu rétractile. La présence d’une sonde ir¬
riterait les surfaces cruentées, provoquerait la suppuration et « la forma¬
tion de tissu cellulaire jaune, qui bientôt serait soumis à la rétraction
cicatricielle pour rétablir ainsi la stricturé primitive. » Les fibres muscu¬
laires coupées, obéissant à leur élasticité, maintiennent béantes les lèvres

48 LACRYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, rétrécissement.
delà section, et tendent à dilater le rétrécissement; mais le tissu de cica¬
trice, qu’il se produise spontanément, isolé de tout contact, pu bien qu’il
se produise, le canal étant dilaté par une bougie, sera toujours un tissu
rétractile, comme tous les tissus de cicatrice, et nous avouons ne pas
comprendre la différence établie par Stilling. D’ailleurs, dans les cas nom¬
breux de Siebel fils, Trélat, Jaesche (de Moscou), l’incision du rétrécisse¬
ment multiple ou Unique (Trélat) a été toujours suivie du cathétérisme,
et les malades sont guéris aussi bien que ceux de Stilling, ce qui semble
bien prouver que, dans le second cas, le tissu de cicatrice ne diffère pas
de celui qui se produit dans le premier. Ce qu’il faut noter, c’est que quel
que soit le procédé employé, les malades guérissent de leur larmoiement
et de leur tumeur lacrymale. Voici comment on pratique l’opération : on
se sert d’un couteau à lame triangulaire, longue de 13 millimètres, et
dont la base a 3 mill. de large, et le sommet 3/4 de millimètre. Il est ar¬
rondi et tranchant, et construit de telle façon que, lorsque la pointe tou¬
che le plancher des fosses nasales, le manche se trouve au niveau de l’ou¬
verture du canal nasal. On peut,^à l’exemple de Stilling, introduire une
sonde de Bowman jusque sur le rétrécissement pour s’assurer de son
siège; mais cette exploration est inutile, et l’on peut d’emblée introduire
le couteau. L’incision du point et du conduit lacrymal peut être faite avec
le couteau de Stilling lui-même, ou bien avec celui à pointe mousse de
Weber, comme le pratique Sichel. De quelque façon qu’on procède, une
fois le conduit incisé, on plonge dans le sac le couteau de Stilling, le
tranchant en avant, et on l’enfonce jusqu’au manche. On est sûr alors que
la pointe arrive jusqu’au plancher des fosses nasales, et que tout le trajet
est parcouru par la lame. Passant alors derrière le malade, si l’on n’y était
déjà, on retire le couteau pour l’enfoncer de nouveau plusieurs fois de
suite dans les directions différentes, afin de couper le rétrécissement
dans plusieurs endroits jusqu’à ce que le couteau puisse pivoter librement
dans le canal. Alors on retire l’instrument. On n’a jamais à craindre
d’hémorrhagie, il se produit un léger écoulement de sang qui n’est jamais
nuisible. On n’a jamais observé non plus d’inflammation considérable. Le
passage des larmes est inoffensif. Les succès obtenus par Stilling, Warlo-
mont, Sichel, Trélat, etc., témoignent de l’efficacité de ce procédé; aussi
faudrait-il l’employer toutes les fois que l’obstacle au cours des larmes ne
s’accompagnant pas de lésions osseuses graves du conduit lacrymo-nasal,
on n’aura point réussi par les procédés de Bowman et de Weber.

2“ Création d'une voie nouvelle à travers Vos unguis. — Cette opéra¬
tion n’est pas de date récente, car elle remonte à Archigènes et à Paul
d’Égine; Hunier, plus tard et plus récemment encore Reybard , Demar-
quay et Foltz, l’ont vaillamment soutenue; mais elle n’est pas entrée dans
la pratique comme méthode générale, et certains ophthalmologistes, sont
loin d’en être partisans. Nous devons pourtant la signaler, car elle peut
devenir utile, dans certains cas où l’on s’efforce en vain de rétablir les
voies naturelles.

L’appareil de Reybard se compose d’une vrille sur laquelle se meut.

LACRYMALES (pathologie des voies). — caaal jîasal. hltuéui.sseueaï. 49
dans un mouvement circulaire, une virole à bord tranchant. Pour prati¬
quer l’opération , Reybard ouvre le sac , et y introduit un morceau
d’éponge préparéepour le dilater; au bout de vingt-quatre heures, il retire
l’éponge et trépane l’os unguis. Pour cela il appuie le sommet de la vrille
sur la paroi interne du sac, mise à découvert dans un point tel que l’in¬
strument dirigé de haut en bas, de dehors en dedans etd’avant en arrière,
pénètre directement dans le méat moyen des fosses nasales. Une fois le
tire bouchon fixé à la paroi osseuse du sac qu’on lui a fait perforer, on
imprime un mouvement de rotation à la virole tranchante qui constitue
une couronne de trépan, faisant l’office d’emporte-pièce, et descendant sur
le pas de vis. La paroi osseuse étant ainsi sectionnée, on imprime à la
virole un mouvement opposé ; on retire alors l’instrument avec la rondelle
coupée qui est formée d’une partie de l’os unguis, tapissée d’un côté par
la muqueuse du sac, et de l’autre par celle des fosses nasales. Cela fait, et
pour empêcher l’oblitération de l’ouverture, on introduit un clou de
plomb ou de caoutchouc vulcanisé qu’on laisse en place pendant une
quinzaine de jours.

Foltz (de Lyon) perfore l’os unguis au moyen d’une pince emporte-
pièce semblable à celle dont se servent les selliers. L’une des branches de
la pince porte, fixé perpendiculairement sur elle, l’emporte-pièce dont la
couronne a 4, 5 ou 6 millimètres de diamètre, l’autre branche destinée à
être introduite dans les fosses nasales, et à recevoir la pression, est for¬
mée d’une plaque de maillechort, de manière à s’accommoder autant que
possible à la conformation du méat moyen. L'opération se compose de
trois temps ; 1" Incision du sac dans une longueur de 10 à 12 millini. au-
dessous du tendon de l’orbiculaire ; 2“ mise en place de l’instrument ; la
branche à plaque est introduite dans le méat moyen, tandis que l’autre,
pénétrant par les lèvres de la plaie faite au sac, va reposer sur la paroi
interne de ce dernier ; il faut faire en sorte de ne pas tomber trop en avant
sur l’apophyse montante du maxillaire ; 5" enfin le dernier temps se
compose de la section de la cloison ; pour cela on serre vigoureusement
les branches de l’instrument, on sent aussitôt le craquement produit par
la section des parties osseuses. Alors, tandis qu’une main continue à tenir
serrées les branches de l’instrument, l’autre imprime un mouvement de
rotation à la vis qui règle la marche de l’emporte-pièce, de façon à ache¬
ver radicalement la section des parties molles. Cela fait, on retire l’instru¬
ment, et l’emporte-pièce est garni d'une rondelle osseuse, tapissée par les
deux muqueuses. On se contente de faire un pansement simple. Mais Foltz
ne s’en tient pas là, il fait le cathétérisme de cette ouverture artificielle
au moyen de sondes de maillechort contournées en pas de vis ou en
hélice, à l’une de leurs extrémités, dans une étendue de un centimètre; il
en faut pour les deux côtés. Pour pratiquer le cathétérisme, on prend
cette sonde hélice, et on l’introduit le long de la paroi externe des
fo.sses nasales, son bec tourné -en bas, dans la direction du grand angle
de l’œil, jusqu’à ce qu’on sente le cornet moyen; on lui imprime alors
un mouvement de rotation qui porte le bec au dehors , de manière

SOÜV. DICT. MED. ET CHIli. XX. — 4

50 LAGIIYMALES (pathologie des voies). — canal nasal, kéirécissement.
qu’il pénètre dans l’orifice artificiel. Si alors on . porte le doigt sur la
paroi externe du sac, on peut à travers sentir l’extrémité de la sonde.
D’après Foltz,un cathétérisme pratiqué tous les trois ou quatre jours pen¬
dant la période de cicatrisation, sera suffisant pour empêcher la ferme¬
ture de l’orifice. Il pense aussi qu’au moyen d’une sonde creuse, de même
forme, on peut porter les liquides modificateurs dans la cavité du sac.
Foltz a même fait construire un scarificateur de la forme des sondes, à
lame pointue et à double tranchant, scarificateur destiné à détruire la
fausse membrane qui, dans certaines circonstances, pourrait oblitérer
l’ouverture. On ne s’en sert point autrement que du cathéter plein : on le
porte au niveau de l’ouverture à pratiquer, et l’on imprime un mouve¬
ment de rotation à la vrille. Fort dans son résumé de pathologie et de
clinique chirurgicale, dit avoir pratiqué deux fois la perforation de l’un-
guis avec un succès complet. Profitant de l’incision pratiquée sur le con¬
duit inférieur, il porte un trocart capillaire, caché dans sa canule, jusque
sur la paroi interne du sac. Puis appuyant fortement la canule sur cette
paroi osseuse, il pousse le trocart et imprime a sa tige un mouvement de
rotation, dans le but de faire attaquer l’os par ses arêtes tranchantes. Il
suffit d’un instant pour pratiquer la perforation, et pénétrer dans les
fosses nasales. Il a fait construire un trocart armé d’un pas de vis, de
façon à se mettre à l’abri des pressions de la main sur le trocart. Il est
bon, l’opération une fois pratiquée, de faire le cathétérisme pendant plu¬
sieurs jours avec une sonde en gomme, du calibre n° 6 de Bowman.

5“ Oblitération des voies naturelles d’excrétion des larmes. — Ces
procédés ont été décrits dans le traitement de la fistule consécutive à la
dacryocystite aiguë (p. 52).

4” Suppression des larmespar l'extirpation des glandes lacrymales.-^
Ce procédé, de même que la perforation de l’os unguis, doit être réservé
pour des cas tout à fait exceptionnels, car il expose à des accidents graves,
tels que le phlegmon de l’œil. Il a été pourtant récemment recommandé
par Laurence, et voici comment il procède dans l’opération : il pratique
Une incision dans toute l’étendue du tiers externe de la paupière et au-
dessous et parallèlement au rebord orbitaire. La peau et le ligament fibreux
qui réunit le périoste orbitaire au bord supérieure du cartilage tarse une
fois divisés, on se trouve dans la cavité de l’orbite, et le doigt introduit dans
la profondeur de la plaie trouve un corps dur qui n’est pas autre chose qüè
la glande lacrymale. Laurence recommande de ne pas pousser trop avant
l’introduction du doigt, sous peine de luxer la glande et de la repousser en
arrière dans le tissu cellulaire de l’orbite, d’où il serait difficile de l’enle¬
ver sans pratiquer une grande ouverture dans la profondeur de la cavité
orbitaire. Pour si peu qu’on ait de la difficulté pour rencontrer la glande
une fois la première incision faite, Z. Laurence conseille de débrider la
commissure externe, après s’être toutefois assuré de la position de l’artère
temporale afin de l’éviter. Il taille ainsi un lambeau à sommet externe
qu’il renverse en dedans^ de manière à mettre tout à fait à découvert la
cavité correspondant à l’angle supéro-externe de l’orbite. La glande s’offre

51

LACRYMALES (glande et voies). — bibliogbaphie-.
alors directement à la vue, il la saisit avec un crochet double et l’entraîne
au niveau du rebord orbitaire, tire sur elle et rompt la pédicule; habi¬
tuellement on aperçoit un jet de sang que fournit l’artère lacrymale, mais
il a vu toujours cette hémorrhagie s’arrêter sous un filet d’eau froide
exprimé d’une éponge. La réunion des lèvres de la plaie ne doit être faite
qu’après la suspension complète de l’hémorrhagie, sous peine de voir le
sang s’infiltrer dans le tissu cellulaire de la région et produire un gonfle¬
ment considérable de la paupière supérieure, comme cela est arrivé dans
quelques cas de Z. Laurence. La réunion sera faite au moyen de sutures
métalliques, en ayant soin de bien mettre en rapport les lèvres de la plaie.
Dans le plus grand nombre des cas opérés par Z. Laurence, la réunion s’est
faite par première intention et la guérison a été complète. L’opération est
assez souvent suivie de conjonctivite; mais l’accident le plus redoutable,
après le phlegmon de l’œil qu’on ne peut pas prévoir, c’est la chute de la'
paupière supérieure qui persiste quand elle est le résultat d’une division
partielle de son muscle élévateur ; heureusement le plus souvent elle est
d’origine inflammatoire et disparaît graduellement.

On a de la peine à se reconnaître dans les moyens thérapeutiques variés
dirigés contre les affections du canal lacrymo-nasal. Pour nous résumer,
et dans le but de laisser des notions précises dans l’esprit du lecteur, voici
en quelques mots comment on doit diriger ce traitement.

On procédera toujours du simple au composé : S’agit-il d’un larmoie¬
ment chronique causé par un rétrécissement simple du canal nasal? on
fera tout d’abord le cathétérisme par le procédé de Bowman, après avoir
incisé le conduit supérieur ; on passera les sondes graduées du n“ 2 au
n" 6 ; si l’on n’obtient pas d’amélioration, ou si la récidive est rapide,
n’ayant pas pu vaincre la constriction, on passera à la méthode de Weber
et, en dernier lieu, à celle de Stilling. S’agit-il d’un cas de blennorrhée,
avec modifications profondes du sac, il faudra l’ouvrir ou agrandir l’ouver¬
ture fistuleuse, s’il en existe, promener ensuite dans son intérieur un
caustique modificateur des surfaces, tel que du nitrate d’argent, de la
teinture d’iode, du beurre d’antimoine, en ayant bien soin toutefois de ne
pas toucher aux orifices, si les canaux sont restés perméables. Une fois
l’eschare éliminée, on introduit un stylet de plomb dans toute l’étendue
des voies, en le faisant pénétrer par le point supérieur. On le maintient
pendant toute la durée de la cicatrisation. Enfin, si le canal est oblitéré de
façon à ne pas pouvoir rétablir sa perméabilité, on cherchera à obtenir la
destruction des voies par la cautérisation du sac et des conduits.

Quant à la perforation de l’unguis et l’extirpation de la glande, ce sont
des moyens extrêmes qui viennent après tous les autres et auxquels on ne
doit avoir recours qü’en désespoir de cause.

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Od. Lankelokgue.

LACTIQUE (acide) C®H“0“,H0. — Cet acide fut découvert par
Scheele, en 1780, dans le lait aigre. Il se rencontre dans le suc fermenté
dès betteraves et de plusieurs racines, dans la choucroûte, la jusée des
tanneurs, les farines avariées, le vinaigre de bière, la colle de farine altérée.
L’origine de ce corps doit être recherchée dans les transformations que le
sucre, la lactose, la glucose, la gomme, et les matières amylacées, éprou¬
vent en présence des matières azotées agissant comme ferments. On l’a
trouvé dans le cerveau, la rate, le foie, le thymus, le corps thyroïde, le
pancréas, dans l’intestin grêle après une alimentation végétale, dans le
sang pendant certaines affections (pyoémie, fièvres puerpérales), dans les
os atteints d’ostéomalacie, dans certaines urines pathologiques, dans le
chyle et la lymphe des herbivores. On a constaté la présence des lactates
dans plusieurs sécrétions, dans quelques liquides pathologiques, celui des
liystes séreux entre autres. Les tissus animaux, et particulièrement le
tissu musculaire, renferment un liquide isomérique, l’acide sarcolactique
ou paralactique. Il est démontré que, contrairement à l’opinion longtemps
accréditée, l’acide lactique n’existe point normalement dans le suc gas¬
trique.

Propriétés. — Concentré dans le vide, au-dessus de l’acide sulfurique, il

56 LACTIQUE (acide). — fermentation. — préparation.

se présente sous la forme d’un liquide sirupeux, d’un jaune ambré, incris-
tallisable, que l’on n’a pu solidifier par un froid de — 20“ à — 24°. Inodore
à froid, il prend par la chaleur une odeur aigre et piquante. Sa saveur est
franche, très-acide, mais elle est à peine sensible, quand on l’étend d’eau.
Sa densité à 20° est de 1,243 (Berthelet). Soumis à l’action de la chaleur,
il commence vers 100° à perdre de l’eau ; à 130° il se transforme peu à
peu en une substance amorphe, jaunâtre, soluble dans l’alcool et l’éther,
insoluble dans l’eau; c’est l’acide dilactique ou acide lactique anhydre
A 250°, il laisse dégager un peu d’acide carbonique, d’o¬
xyde de carbone, de l’aldéhyde, et il passe à la distillation un produit
qui se prend souvent, par le refroidissement, en une masse blanche
cristalline, c’est la lactide C®ffO‘ = C°H®0® — 2HO, improprement nom¬
mée acide lactique anhydre. Exposé au contact de l’air, il en attire l’hu¬
midité. Il est très-soluble dans l’eau et l’alcool , moins soluble dans
l’éther. Il ne trouble pas les eaux de chaux, de baryte et de stron-
tiane, chasse à l’ébullition l’acide acétique des acétates ; dissout une
quantité considérable de phosphate de chaux récemment précipité.
Chauffé avec l’acide sulfurique concentré, il donne un dégagement d’oxyde
de carbone, et le mélange brunit. Les agents oxydants le transforment en
acide acétique, formique, oxalique. Il coagule l’albumine, même à faible
dose; son action coagulante sur le lait ne s’exerce que quand il est abon¬
dant, aussi le lait peut-il devenir notablement acide sans se troubler, mais
il caille ce liquide, si l’on fait bouillir le mélange.

Fermentation tactique. — Préparation. — La fermentation lactique
s’accomplit sous l’influence d’un ferment particulier, de nature végétale.
D’après Pasteur, ce ferment (levûre lactique) est formé de petits globules
ou d’articles très-courts, isolés ou en amas, et beaucoup plus petits que
ceux de la levûre de bière. Cette levûre ne manifeste son action sur la
glucose ou la lactose, qu’au sein d’un milieu neutre ou alcalin. De là la
nécessité d’ajouter de la craie ou du bi-carbonate de soude aux liquides
sucrés qu’on soumet à ce genre de fermentation. La réaction peut s’ex¬
primer par la formule suivante

Glucose Acide lactique.

Voici la manière de réaliser cette fermentation. On abandonne à une
température de 30° à 35° un mélange "de 10 parties de glucose dissoute
dans 100 parties d’eau, 1 partie de vieux fromage et 10 parties de craie
pulvérisée. Au bout de huit jours, le mélange s’est pris en une masse de
lactate de chaux que l’on exprime aussi fortement que possible, et qu’on
fait cristalliser dans l’eau bouillante. On exprime de nouveau, et on fait
cristalliser une deuxième fois. On dissout alors le sel dans l’eau bouillante,
et on le décompose exactement par l’acide sulfurique étendu. Le précipité
de sulfate de chaux, dont on a aidé la formation en additionnant la masse
du quart de son volume d’alcool , est séparé par filtration, et soumis à la
presse. La liqueur acide qui s’écoule est distillée, afin d’en retirer l’al-

LACTIQUE (acide). — dsages en médecine. — lactates. 57

cooi, puis concentrée au bain-marie. On peut également, après avoir sé¬
paré par filtration le sulfate de chaux, saturer la liqueur acide et bouil¬
lante par l’hydrocarbonate de zinc; on filtre alors et on laisse refroidir. Le
lactate de zinc qui s’est formé, cristallise ; on décompose par l’acide suif-
hydrique gazeux la solution de ce sel, on sépare le sulfure de zinc par fil¬
tration, et l’on fait concentrer la solution acide au bain-marie jusqu’en
consistance sirupeuse. La préparation de l’acide lactique est d’ailleurs
industrielle. Dans les laboratoires, on peut l’obtenir par plusieurs autres
procédés que nous n’indiquerons pas, car, s’ils jettent un certain jour sur
la constitution de ce corps, ils sont sans intérêt au point de vue pratique.

Formes pharsiacedtiqoes. — Doses. — On l’administre sous forme ;
1“ de limonades ainsi composées : acide lactique, 2 gram.; sirop, 50 gr.;
eau, 1000 gram.; 2" de pastilles contenant chacune environ 15 centigr.
d’acide.

Usages en médecine. — Pendant longtemps, et alors qu’on croyait à sa
présence normale dans le suc gastrique, on a prescrit cet acide dans cer¬
taines dyspepsies. Il a cessé d’être employé depuis que l’inexactitude de
cette opinion a été établie. Son emploi dans la diathèse calculeuse phos-
phatique ne paraît pas reposer non plus sur une base sérieuse. Il est assez
difficile d’admettre , en effet, qu’un corps qui coagule l’albumine, puisse
traverser tout l’organisme, et être éliminé par le rein, sans avoir subi de
métamorphoses. L’application la plus heureuse de l’acide lactique est
celle qui a été indiquée par Dusart et; R. Blache. Cet acide dissolvant une
grande quantité de phosphate basique de chaux récemment précipité,
permet l’administration de cette substance sous une forme (lacto-phos-
phate) très-favorable pour l’assimilation. Ces expérimentateurs sont ainsi
parvenus à abréger le temps nécessaire à la consolidation des fractures, à
déterminer la formation d’un cal plus volumineux. Les essais tentés dans
le rachitisme, le mal de Pott sont également satisfaisants ; mais nous n’in¬
sisterons point sur ces résultats, dans lesquels l’acide lactique n’a pujouer
que le rôle d’adjuvant.

Lactates. — L’acide lactique est monobasique. Tous les lactates sont
solubles dans l’eau et dans l’alcool. On les obtient, soit en faisant réagir
l’acide lactique sur les oxydes ou les carbonates, soit par double décom¬
position du lactate de chaux et des sulfates solubles. Les paralactates se
distinguent des lactates de même base par une quantité d’eau de cristalli¬
sation et une solubilité différentes. Les principaux lactates usités en mé¬
decine sont les suivants.

r Lactate de fer. — Lactate ferreux FeO,C®ffO®,5HO. — Pour l’ob¬
tenir, on fait deux dissolutions aqueuses, contenant, l’une 100 parties de
lactate de chaux, la deuxième 98 parties de sulfate ferreux cristallisé. On
mélange les deux liquides, et on ajoute à la liqueur le quart de son vo¬
lume d’alcool qui favorise la séparation du sulfate de chaux, on filtre, on
exprime le dépôt, on concentre la solution au bain-marie, puis on la place
dans une étuve. Le sel se dépose sous forme de croûtes verdâtres [Codex).
Il cristallise en prismes aiguillés, et se dissout dans 48 parties d’eau froide

5g

LAIT. — PROpiiiÉiis.

eH2 parties d’eau bouillante. On l’administre à la dose de 10 centigr. à
1 gr. sous forme de tablettes, de pastilles, de pilules, de dragées ,' de si-.
rops. Il est la base des dragées de Gélis et Conté. Ses usages sont les
mêmes que ceux des autres 'ferrugineux (anémie, ! chlorose, aménorrhée
dysménorrhée). Il a l’avantage d’être sans saveur atraraentaire, de ne point
exercer d’action irritante sur la muqueuse gastrique.

. 2° Lactate de fer et de manganèse. — - On le prépare en décomposant
un mélange de sulfate de fer et de sulfate de manganèse par le lactate de
chaux. Il est en plaques d’un jaune rougeâtre, et s’emploie aux mêmes
doses et dans les mêmes circonstances que le lactate de fer.

: 5“ Lactate de zinc. — On l’obtient en, saturant à chaud une solution
d’acide lactique par de l’hydrocarhonate de zinc récemment précipité, fd-
trant la liqueur chaude, concentrant et laissant cristalliser. Ce sel se pré¬
sente sous la forme d’aiguilles ou de lamelles brillantes disposées autour
d’un centre commun, de manière à former des houles. Il est inodore,
d’une saveur sucrée, puis styptique, soluble dans 58 parties d’eau froide
et 6 parties d’eau bouillante, insoluble dans l’alcool. Dose, 10 centigr. à
1 gr. en pilules. Il a été prescrit, sans efficacité constatée, dans le traite¬
ment de l’épilepsie. Il est moins irritant, moins styptique que le sulfate de
zinc, et peut, comme ce dernier sel, s’employer en collyres, en injections
astringentes.

On a également proposé l’usage des lâctates de bismuth, de caféine, de
quinine, de potasse, de soude, de manganèse, de magnésie. Le lactate de
chaux, dont nous avons indiqué la préparation est inusité en médecine, il
sert seulement à préparer les autres lactates.

Bocirqk-Chaburd et Frémy, Recherches sur la fermentation lactique [Ann. de chimie et de
physique, t. III). — Sur la formation de l’acide lactique [Journ. de pkarm., t. XXYI).

Gélis et Conté, Mémoire sur l’emploi du lactate de fer [Journ. de pharm., t. XXYI).

Gobleï, Sur le lactate de chaux [Journ. de pharm., t. YI).

Peloüze, Mémoire sur l’acide lactique [Ann. de chimie et de physique, t. XIII).

Petreqdin, Emploi thérapeutique des lactates alcalins dans les maladies de l’appareil digestif
[Gaz. hebdom., t. 11).

CoRTtsART, Emploi thérapeutique des lactates alcalins [Gaz. hebdom., t. IX).

Dcsart, De l’emploi du sirop au lacto-phosphate de chaux. Paris. — Recherches expérimentales
sur le rôle physiologique et thérapeutique du phosphate de chaux, 2* édition {sans date). '

A. Hérauo.

; I^A-CTUCARTOM. Foi/. Laitue.
liAGOPHTHAXMBE. Voy. Paupières.

^JLAIT. — Le lait, sécrétion des glandes mammaires de toutes les fe¬
melles de la classe des mammifères, est un produit complexe, composé
d’éléments variés, et qui constitue, comme l’œuf, le type des aliments
complets. 11 renferme, en effet, tous les principes nécessaires à la nutri¬
tion, à l’entretien des fonctions, au développement de l’individu, c’est-à-
dire principes azotés, principes gras et autres principes carbonés, et enfin
sels qui se retrouvent dans l’économie.

Propriétés. — Le lait est un liquide blanc, opalescent, un peu jaunâtre

LAIT, — PROPRIÉTÉS.. — EXAMEN MICROSCOPIQUE. 59

lorsqu’il est vu en masse, mais légèrement bleuâtre et translucide sous
une faible épaisseur ; sa consistance est un peu sirupeuse.

Son odeur est particulière, variable avec chaque espèce d’animal, peu
prononcée à froid, màis se développant en général par la chaleur, dispa¬
raissant en partie par l’ébullition ; le principe odorant peut en être facile¬
ment extrait à l’aide du sulfure de carbone. Sa saveur est douce, sucrée et
un peu salée.

Sa densité sans distinction de provenance est variable, comme on peut
le voir par le tableau suivant :

AÜTEORS

DÉSIGNATION DES LAITS
(Poids de 1 litre à la température de 15")

■

--

VACHE

CHéVHE

ANESSE

BEEEtS

CUIENNE

rautE

Filholet Jollj. . .

1028 à 1052

. 1032

1030

102841032

1029

1037

1040

1044

Brisson .

1032

1034

1034

1040

Quevenne .

1052

102941034

1032 41053

Schnbler .

10294 1034

1020 â 1023

1 *

1028 à 1034,

. 1034

1034

Lehmann .

1030410341 . »

H

Elle est en moyenne chez la femme de 1 ,032, et comprise chez la vache
entre 1,029 et 1,033; sur 103 échantillons de lait de vache, Quevenne
a trouvé :

La densité maxitna = 1.036,4
La densité minima = 1.028,8
Soit la densité moyenne ='1.032,2

Il est bon de remarquer qu’elle augmente sensiblement pour une tem¬
pérature semblable, quelques heures après la traite.

Soumis à l’action de la chaleur, le lait ne subit pas d’altération sen¬
sible; il entre en ébullition en abandonnant cependant quelques parties
solides qui se déposent sur les parois et au fond du vase qui le renferme,
tandis que sa surface se recouvre d’une pellicule insoluble, portant le
nom de frangipatie, qui se renouvelle dèsrju’on l’enlève. Lorsqu’on aban¬
donne au frais le lait à lui-même pendant vingt-quatre heures, il se sépare
en deux couches. La première, qui se forme à la partie supérieure, porte
le nom de crème, tandis que l’autre, plus dense, constitue ce qu’on ap¬
pelle le lait écrémé. ■ > ■

Examen microscoinque. — Lorsqu’on examine au microscope une
goutte de lait frais et normal placée entre deux lames de verre, on voit
■qu’elle est composée d’un liquide tenant en suspension un nombre consi¬
dérable de globules sphériques, lisses, diaphanes, à contour net, glissant
facilement les uns sur les autres, et ayant un diamètre qui varie entre
1/50 et 1/100 de millimètre et même au delà. Ces globules constituent le
beurre. En outre, on observe, suivant Quevenne, de très-fines granula-

LAIT. — PROPRIÉTÉS. — COMPOSITION.

tiens, d’un aspect particulier et indépendantes des globules de beurre,
qui forment le caséum suspendu, dont nous parlerons plus loin.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur l’état que possède le beurre dans
le lait. La matière grasse, divisée en globules innombrables dans le sérum,
est-elle munie d’une enveloppe qui empêche ces globules de se réunir?
Est-elle libre au contraire, et simplement divisée dans le sérum et comme
à .l’état d’émulsion ?

A l’appui de la première opinion soutenue par Hendle, Simon, Mandl,
Dumas, Mitscherlich, Turpin, etc., on peut dire que l’éther, excellent,
dissolvant du beurre, ne peut enlever au lait, par simple agitation, tout
le beurre qu’il renferme, qu’il faut faire intervenir un corps, tel qu’un
alcali ou un acide fort, capable de dissoudre l’enveloppe supposée; que, de
plus, lorsqu’on écrase les globules entre deux lames de verre, sous le
champ du microscope, on voit une matière limpide, le beurre, se dégager
des débris, signalés par Mandl, des pellicules enveloppantes, qui se plis¬
sent et forment des lignes transversales insolubles dans l’éther.

Dumas cherche à’ prouver d’une manière indirecte l’existence de l’enve¬
loppe en analysant le résidu fourni par le lait, débarrassé par le filtre
de sa partie limpide et soluble. Il trouve, outre le beurre qui reste sur le
filtre, bien lavé du reste, une matière caséeuse qu’il attribue, peut-être à
tort, à l’enveloppe des globules butyreux, qui peuvent être accompagnés
de caséine insoluble.

Donné ne se prononce pas d’une manière bien positive, mais il dit ce¬
pendant que « plusieurs considérations lui paraissent favorables à l’idée
d’une organisation des globules du lait, ou du moins d’une constitution
régulière dépendant de la réunion de plusieurs éléments distincts. »

D’autre part, Quevenne, Filhol et Jolly, etc., ainsi que Ch. Robin,
n’admettent pas l’existence de cette enveloppe. Coulier considère les glo¬
bules de beurre comme de petites sphères de graisse solidifiée ; n’ayant
jamais pu découvrir leur enveloppe que l’eau iodée devrait colorer, il con¬
sidère ces globules comme recouverts du mucus qui enduit les conduits
galactophores, et qui forme une enveloppe très-fine, mais non organisée
que la potass.e dissout avec facilité.

Composition. — Le lait a généralement une réaction alcaline, quelque¬
fois à peu près neutre, et, dans quelques cas particuliers, mais rares, il
rougit le papier de tournesol. Quelques auteurs lui ont attribué la réac¬
tion acide comme réaction normale; c’est à tort et probablement parce
qu’ils n’opéraient pas sur du lait très-récent, lequel subit promptement
un commencement de fermentation acide.

Les principaux composés que renferme le lait sont : le beurre, principe
gras, auquel il doit son aspect spécial, la caséine, substance azotée, et des
matières albuminoïdes analogues, la lactine ou sucre de lait, des sels alca¬
lins et terreux parmi lesquels domine surtout le phosphate de chaux, des
traces de fer, etc.

Berzelius, en opérant sur le lait écrémé d’une part, et sur la crème de
l’autre, avait trouvé dans le lait les corps suivants : eau, beurre, caséum.

LAIT. - COMPOSITION. - ANALYSE, 61

sucre de lait , acide lactique et lactates, chlorure de potassium, phos¬
phate alcalin, phosphate de chaux, chaux combinée au caséum, ma¬
gnésie et traces de fer.

Les nombreux travaux, dont le lait a été l’objet depuis l’époque où
parut cette analyse, qui a longtemps fait autorité dans la science, ont
permis de découvrir dans ce produit de nouveaux corps, et de compléter
l’analyse de Berzelius, en opérant, ce qui semble plus rationnel, sur la
totalité du liquide, que ce chimiste divisait comme nous l’avons vu en deux
parties. .

Voici l’énumération des substances qui entrent dans la composition du
lait :

Eau. ,

I Margarine. / i ’ •

I Butyrine.

I Caprine. '
j Caproïne.

Matière grasse. . / Myristicine.

) Palmitine. l
■ I Stéarine.

I Butine. A

\ Lécithine ou matière grasse phosphorée (Gobley).

Caséum en suspension et dissous. ^

Matières albuminoïdes.

Matières extractives ou osmazôme.

Sucre de lait ou lactine.

Phosphate de chaux. _ '

— de magnésie.

— de potasse.

— de fer.

— de manganèse.

— de soude.

Chlorure de potassium.

— de sodium.

Soude libre ou combinée avec des matières organiques.

Acide lactique ou lactate à base de potasse et d’ammoniaque.

Silicates.

Fluorures.

Iode.

Créatine (Commaille).

Il n’est pas souvent nécessaire de connaître la proportion exacte de
chacun des éléments qui entrent dans la composition du lait, aussi faut-il
se borner à doser les plus importants.

Analyse. — Quand on doit faire une analyse de lait, de même que lors¬
qu’il s’agit de l’essai de ce liquide, la première précaution à prendre,
avant de prélever l’échantillon qui doit être examiné, est de mélanger par
une agitation modérée tout le liquide dont on veut connaître la composi¬
tion. Il est de plus nécessaire de réunir dans un seul vase tout le produit
d’une traite.

On prend alors 20 grammes de lait qu’on met dans une capsule de
porcelaine de 50 centimètres environ (Boussingault propose l’emploi,
un peu dispendieux peut-être, de capsules en étain que l’on coupe en

62

LAIT. - COMPOSITION. — ANALYSE.

petits morceaux à la fin de l’évaporation pour faciliter le traitement par
l’éther), et qu’on évapore au bain-marie, en agitant constamment à l’aide
d’une spatule d’ivoire, pour éviter d’une part la coloration du produit par
l’élévation de la température à. 100°, et pour empêcher, d’autre part, la
formation de pellicules superficielles qui retarderaient l’évaporation. On
rabat soigneusement avec la spatule avant la fin de l’évaporation, les par¬
ties solides qui peuvent se trouver sur les parois de la capsule, et l’on des¬
sèche complètement le résidu , c’est.-à-dire jusqu’à ce que son poids pris
de demi-heure en demi-heure ne varie plus. . '

On laisse refroidir un peu la capsule et on la pèse ; la perte de poids,
indique la quantité d’eau contenue dans le lait. On traite alors directement
dans la capsule le résidu par l’éther pour dissoudre le beurre qu’il con¬
tient; ou mieux, on retire avec soin le résidu de la capsule, on le pulvé¬
rise et on le met dans un matras à fond plat de 1 50 centimètres cubes
environ avec 50 grammes d’éther ; on laisse macérer pendant vingt-quatre
heures, ou on chauffe avec précaution le matras pendant quelques minutes,
puis on filtre; on lave la capsule, le mortier, et le résidu avec 30 grammes
d’éther, puis 25 grammes, puis enfin successivement avec deux fois'
10 grammes, en ayant soin de bien laver avec ce véhicule le filtre qui sert
à retenir les parties insolubles.

On fait évaporer l’éther, que l’on peut recueillir par distillation, et à la
fin de l’opération, lorsque tout l’éther semble parti, on maintient la cap¬
sule pendant quelque temps à 100°. Le résidu est pesé avec la capsule
qui a servi à évaporer les liquides éthérés, il constitue le beurre dont on
connaît ainsi le poids.

Le résidu du traitement par l’éther renferme la caséine, les autres prin¬
cipes albuminoïdes qui existent en très-petite quantité, la matière extractive
ou osmazome, et les sels du lait. Pour obtenir le poids de la caséine,
on reprend le résidu par l’eau distillée, 20 grammes environ, on chauffe
au bain-marie bouillant pendant quelques instants, et on ajoute de l’alcool
trois fois et demie le volume du liquide aqueux. On verse dans un vase à
précipité, on laisse reposer ; puis on décante la liqueur en la filtrant au-
dessus d’une capsule de porcelaine, on lave à plusieurs reprises le vase et
le filtre contenant toute la caséine avec de l’alcool à 70° qui ne la dissout
pas. On laisse égoutter le filtre, on le retire de l’entonnoir, on l’essore
entre des feuilles de papier à filtrer, de façon à pouvoir en détacher tout
le précipité, qu’on met dans une petite capsule de verre tarée, et qu’on
dessèche à une températnre peu élevée, en le divisant avec soin ; ce pré¬
cipité constitue la caséine, dont on obtient le poids après dessiccation
complète.

La liqueur alcoolique qui a servi dans la préparation de la caséinej con¬
tient la lactine mélangée aux sels et à une petite quantité de matières or¬
ganiques difficiles à isoler^ parmi lesquelles se trouvé Tosmazome; Pour
obtenir la lactine, on évapore cette liqueur, de façon à ce qu’elle ne pèse
plus que 5 à 6 grammes, et on la transvase dans une capsule plus petite;
en employant de l’alcool à 70° pour laver la première. On évapore de noü-

LAIT. — COMPOSIIION. — BELiRBE. 63

veau les liqueurs réunies en consistance de sirop épais. Elles pèsent envi¬
ron à 2 gr.; on retire du feu, et on abandonne la capsule au repos
pendant vingt-quatre heures; on trouve au bout de ce temps l’extrait soli-
diflé et quelquefois sec, par suite de ta cristallisation de la lactine, dont
on peut connaître assez approximativement le poids par la calcination,
qui permet d’obtenir le poids des matières fixes (on peut analyser ulté¬
rieurement celles-ci par les procédés indiqués dans les traités de chimie) ;
nous verrons plus loin qu’on peut doser directement la lactine avec une
grande approximation à l’aide de l’action qu’elle exerce sur la lumière po¬
larisée, ou sur la liqueur cupro-potassique.

Péligot, dans ses essais sur l’influence du régime sur la composition du
lait d’ânesse, a employé un procédé plus rapide et plus simple, mais aussi
moins rigoureux. Il consiste à traiter directement dans la capsule, le ré¬
sidu de l’évaporation du lait par un mélange d’alcool et d’éther, à dessé¬
cher de nouveau le résidu, et à peser la capsule, dont la perte de poids
indique la quantité de beurre ; puis à traiter ce second résidu par l’eau
froide qui dissout la lactine, les sels et les substances extractives, à des¬
sécher encore le résidu pour obtenir le poids de la caséine, et par diffé¬
rence. le poids de la lactine et des sels.

Pour faciliter l’évaporation du lait, Haidlen recommande d’ajouter au
lait \ /5 de son poids de sulfate de chaux hydraté desséché à 1 00°, qui
forme avec la caséine un composé insoluble, et permet de pulvériser plus
facilement le résidu, mais paraît occasionner, comme le fait remarquer
Adrian, une légère perte de beurre.

Beurre. — ■ Nous avons vu que le lait devait son aspect particulier aux
nombreux globules de beurre qu’il tient en suspension, lesquels se réunis¬
sent en grande partie dans la crème contenant, suivant Jeanner, 372 par¬
ties de beurre pour 1000, et que l’on obtient par leur réunion à l’aide du
battage, sous la forme de pains volumineux, connus de tout le monde.
Le battage du lait se fait dans un instrument qui porte le nom de beurrier e
baratte^ et dont la forme varie suivant les pays.

Au sortir de la baratte, le beurre frais n’est pas pur, et possède, d’après
Chevreul, la composition suivante :

beurre pur . . . 83, 5â

Lait de beurre . . . 16,23

Par suite de son mode de préparation , il renferme une certaine quantité
de caséine ; qui s’altère promptement 'au contact de l’air, et facilite le
rancissement des corps gras. On obvie à cet inconvénient en le . fondant
comme il est indiqué ci-dessous, et en séparant par décantation l’eau, la
caséine et les corps étrangers. On emploie pour lui enlever la saveur rance
qu’il peut prendre, l’eau de chaux ou l’hypochlorite de chaux qui n’offre
aucun inconvénient; et on le conserve facilement en le fondant et en le
mettant dans un pot bien sec avec une couche de sel à sa surface, ou en
l’additionnant, après l’avoir bien lavé, de 5 à 8 parties de sel marin pour
iüO parties.

64

lait. — COMPOSITION. — BEURRE.

Pour le préparer pur, on fond à une douce température et au bain-
marie le beurre ordinaire, que l’on coule dans une éprouvette allongée,
où il se sépare en deux couches avant de se solidifier : l’une inférieure,
qui est formée par le lait de beurre, l’autre supérieure, formée de beurre
pur, que l’on obtient par décantation, et que l’on purifie encore par deux
ou trois lavages dans l’eau à 40°.

Le beurre est un corps solide, de consistance moyennement ferme, d’un
jaune plus ou moins prononcé, suivant l’espèce qui l’a fourni, d’une sa¬
veur et d’une odeur particulières, et qui varient avec chaque espèce d’ani¬
mal et sa nourriture ; fusible à 35°, et suivant quelques auteurs à une
température plus élevée. Il est composé, suivant Chevreul, de glycérine
unie aux acides stéarique, margarique, oléique, butyrique, cuprique, ca-
prilique, caproïque. C’est en le traitant par la potasse que l’on obtient les
corps ci-dessus, parmi lesquels se trouve l’acide butyrique, dérivé de la
butyrine et se produisant sous l’influence de l’oxygène de l’air, qui per¬
met de le caractériser, car il communique aux beurres rances leur odeur
repoussante.

La quantité de beurre contenue dans le lait est variable, et dépend de
plusieurs circonstances. Yoici, d’après les analyses faites par de nombreux
auteurs, une moyenne de la teneur en beurre pour 100 parties de lait de
femme, de vache et d’autres animaux.

Femme . 4,50

Vache . . 4,05

Jument . 2,50

Anesse . . .... T . d,55

Brebis . 5,53

Chèvre . 4,20

Chienne . 9,72

Truie.. . 3,95

Pour un même animal, la teneur en beurre est également variable, sui¬
vant la provenance du lait. Voici, d’après Coulier, les chiffres indiqués
par différents auteurs pour le lait de vache.

sons DES AOTEDKS. 100 PARTIES.

Boussing'ault (moyenne de 12 analyses) . . 4

Quevenne (moyenne de 6 analyses) . 5,5

Henri et Chevallier . 3,1

Lecanu . • . 5.0

Haidien. . 5

Simon . 5,9

Herberger . 3,8

Poggiale . -4,3

E. Marchand (moyenne de 126 analyses) . 3,6

C’est-à-dire que la proportion moyenne de beurre contenue dans le lait
de vache est, à part quelques écarts en plus ou en moins, comprise entre
50 et 35 pour 1000 p.

On a fait souvent l’observation que le lait de la fin d’une traite, était

LAIT. — COMPOSITIOK. - CASÉIKE. G5

plus riche en beurre que celui du commencement, et que dans une dis¬
tribution en ville de lait d anesse, par exemple, le premier tiers pouvait
être très-pauvre, et le dernier beaucoup plus chargé de principes gras. La
plupart des auteurs ont attribué cette différence à la position des ma¬
melles chez les animaux qui facilite par leur direction verticale la sépa¬
ration delà crème de son sérum ; mais on ne peut, pour la femme, invo¬
quer la même raison, Coulier pense qu’il serait peut-être bon de chercher
l’explication de ce fait dans la nature même de la glande et de ses fonc¬
tions, et cite un passage de Milne Edwards, qui donnerait une explication
plus satisfaisante. « Les corps gras sécrétés dans les ampoules initiales des
conduits lactifères ne se mélangent, suivant ce savant, à l’eau plus ou
moins chargée de matière albuminoïde et de sels sécrétée par les parois
membraneuses des conduits galactophores, que dans cette portion ex¬
crétoire de la glande mammaire. Aussi, plus la sécrétion fournie par les
ampoules et chargée de beurre traversera rapidement ces conduits, moins
elle sera aqueuse. » Ne pourrait-on faire intervenir ainsi un état particu¬
lier d’engorgement repoussant le premier liquide aux dépens du second?

Caséine. — Lorsqu’on laisse reposer le lait fraîcliement trait, celui de
vache par exemple, il ne tarde pas à se former à sa partie supérieure
une couche plus ou moins épaisse de crème, composée de la plus grande
partie des globules butyreux ; puis, après un temps variable, suivant les
conditions atmosphériques, la partie inférieure , qui constitue le lait
écrémé, se prend en une masse comme gélatineuse, blanche, se sépa¬
rant d’un liquide à peu près limpide, qui est le petit lait. Cette substance
blanche, plus ou moins consistante, est produite par la coagulation d’un
corps de nature albuminoïde, la caséine, entraînant avec elle, dans une
sorte de réseau, le restant des globules de beurre. Le lait a subi à ce mo¬
ment un commencement d’altération; d’alcalin qu’il était, il est devenu
acide, et c’est à la présence de l’acide formé par suite d’une sorte de fer¬
mentation spontanée qu’il faut attribuer la coagulation de la caséine so¬
luble.

La caséine soluble est le principe albuminoïde le plus abondant du
lait de femme, de vache, de chèvre, de brebis, etc.; mais comme nous
le verrons plus loin, il n’est pas le seul, car on peut encore extraire du
lait, delà caséine insoluble, de l’albumine, etc.

Ce n’est pas seulement sous l’influence d’une décomposition spontanée
du lait que se produit la coagulation de ce principe; les acides, l’alcool,
certaines plantes, telles que la fleur d’artichaut, la grassette (Pingidcula
vulgaris) assez commune en France, etc., etc., produisent cette même
transformation, principalement à la température de 30 à 50°, et perdent,
du moins quelques-unes de ces substances, cette propriété à 100°. Pour
obtenir le même résultat, on emploie surtout la présure, matière or¬
ganique provenant de la membrane interne du quatrième estomac
(caillette) des jeunes veaux, laquelle possède la propriété de coaguler trente
mille fois son poids de lait, et dans un espace de quelques heures, quelle
que soit du reste sa réaction, comme l’ont prouvé Parmentier et Deyeux,

^ ' feuv. DICT. HÉD. ET CniR. XX. — 3

LAIT. — coMroaiioN. — caséine.

ainsi que Selmi et Heinlz, qui ont constaté qu’elle pouvait agir également
dans un milieu alcalin. Les auteurs ne sont pas.d’accord sur la nature du
principe actif de la présure, nommé par Reveil chymosine, et que Berthelot
considère comme de la pepsine, ainsi que Hardy, tandis que Wurtz, s’ap¬
puyant sur ce caractère de la pepsine pure, trouvée par Brûcke, de ne, pas
coaguler la caséine, attribue son action à l’acide lactique.

La présure est obtenue sous la forme solide ; mais on peut préparer
également une présure liquide , en laissant macérer la caillette dans
l’eau légèrement alcoolisée, ou dans du vinaigre, ou dans du. petit lait
aigri.

Lorsqu’on fait agir la présure sur du lait non écrémé, on obtient la ca¬
séine coagulée et entraînant toute la miatière grasse : c’est ce qui con¬
stitue le fromage blanc. Pour en isoler la matière grasse et obtenir la ca¬
séine pure, il faut dessécher le précipité et le traiter par l’éther, qui dis¬
sout le beurre. Mais ce procédé est défectueux ; si l’on veut un produit
n’ayant subi aucune altération, il est préférable d’ajouter au lait un excès
de sulfate de magnésie, qui jouit de la propriété de précipiter la caséine,
et avec elle le beurre. On traite le précipité par l’eau faiblement alcalini-
séeà l’aide du carbonate de soude; celle-ci, aune douce chaleur, dissout la
caséine et n’attaque pas le beurre, qui se sépare et que l’on peut enlever
par décantation de sa dissolution alcaline ; on précipite ensuite la caséine
par un petit excès d’acide sulfurique , on lave avec soin pour la débar¬
rasser complètement des traces d’acide qu’elle pourrait retenir, on la
sèche et on la traite par l’éther pour la priver des dernières traces de
matière grasse.

La caséine, en solution légèrement alcaline, telle qu’elle se trouve dans
le lait, n’est pas coagulable par la chaleur, bien que la surface de ce li¬
quide soumis à son action se recouvre d’une pellicule insoluble. Il faut
attribuer cette formation à une sorte d’oxydation due à l’action de l’air,
puisqu’elle n’a plus lieu lorsque le lait est chauffé dans une atmosphère
d’hydrogène ou d’acide carbonique.

La caséine est blanche, solide, amorphe, trè.s-peu soluble dans l’eau qui
la gonfle, mais facilement soluble dans ce véhicule en présence des alcalis,
des carbonates alcalins, du chlorure de sodium, du chlorhydrate d’ammo¬
niaque, de l’azotate de potasse, des borates et des phosphates alcalins.
Elle est insoluble dans l’alcool. Elle rougit faiblement, d’après Pelouze et
Frémy, la teinture bleue de tournesol.

Tous les acides, sauf l’acide phosphorique, ont la propriété de précipiter
en blanc, sans paraître s’y combiner, la caséine de ses dissolutions ; le
précipité est soluble dans un excès d’acide. Dans l’acide chlorhydrique
concentré la caséine, comme les autres matières albuminoïdeSj forme une
solution d’une belle couleur violette.

La caséine est précipitée de ses dissolutions par le tannin, les sels de
chaux, de baryte, et la plupart des sels métalliques, avec lesquels elle
forme des composés insolubles. Cette réaction justifie l’emploi du lait dans
les empoisonnements pdr ces composés.

i

LAlï. — COHI'OSITION.

MATIÈRES ALBUMINOÏDES.

6,7

Sous l’influence de la polasse fondue, de la putréfaction , la caséine
donne des corps nouveaux crislallisables : la tyrosine et la leucine.

Les différents laits ne renferment pas la même proportion de ce prin¬
cipe. Il importe donc, au point de vue de l’alimentation, et pour substi¬
tuer surtout chez les jeunes enfants un lait à un autre, de connaître la
proportion de caséine qu’il renferme en moyenne; d’autant plus que l’es¬
tomac de chaque mammifère ne coagule facilement et convenablement
et ne digère bien, d’après Simon, Filhol et Jolly, que le lait de son espèce.

Les moyennes d’un grand nombre d’analyses ont donné pour la caséine
précipitée du lait par un acide ou par l’alcool, les résultats suivants :

C4SÉIKE

Femme . 1,9

Vache . 3,6

Chèvre. . . 3,7

Brebis . 6,1

Anesse . ■ . . . . 1,7

Jument . 2,7

Truie (albumine) . . 16

Chienne. . . . 11,7

C’est donc, le lait d’ânesse qui, par sa teneur en caséine, se rap¬
proche le plus du lait de femme ; nous avons vu toutefois plus haut que
sa richesse en beurre était bien moins grande.

La caséine extraite du lait des différents animaux paraît avoir (Duma
etCahours), la même composition. Elle peut être considérée comme une
combinaison de phosphore et de soufre avec la protéine deMulder, c’est-à-
dire qu’elle renferme de plus oxygène, hydrogène, carbone et azote. Elle
paraît donc avoir une grande analogie avec l’albumine, à tel point que quel¬
ques chimistes la considèrent comme un albuminate de soude que l’ori
peut obtenir artificiellement en traitant dans certaines conditions le blanc
d’œuf par une solution concentrée de soude caustique.

L’ albuminate de soude ainsi obtenu diffère cependant encore de la ca¬
séine par quelques caractères chimiques et par ses propriétés sur la lu¬
mière polarisée.

Pendant longtemps, les chimistes n’ont pas songé à extraire du lait
d’autres principes que ce qu’ils appelaient caséum, et qu’ils regardaient
comme un principe unique représentant à lui seul toutes les matières albu¬
minoïdes du lait. Il n’en est pas ainsi cependant, car on est parvenu à
isoler de ce liquide, outre la caserne soluè/e dont nous venons de parler, la
caséine insoluble (qui, d’après Quevenne, paraît abondante, et se pré¬
sente au microscope sous' la forme de très-fines granulations), ï albumine
elhlacto^protéine découverte par Millon et Gommaille.

Pour démontrer autrement que par l’observation microscopique la pré¬
sence de la caséine insoluble dans le lait, Quevenne s’appuie sur les expé¬
riences suivantes. Lorsqu’on filtre du lait récent dont on a pris la densitéj
le produit filtré est moins dense ; ce qui devrait être le contraire, si le
beürre seul, moins dense que le lait écrémé, était retenu sur le papier,
sur lequel on retrouve aussi beaucoup de caséine.

68 LAIT. — composition. — lacti.ne.

Pour isoler cette caséine insoluble, on étend le lait de quatre fois son
volume -d’eau, on flltre, et le résidu retenu par le filtre, contient, comme
nous l’avons vu, la matière grasse et cette caséine. On l’épuise par l’eau,
l’alcool, l’éther et le sulfure de carbone, on obtient un produit blanc,
farineux, analogue à la caséine soluble précipitée et desséchée.

Pour constater la présence de l’albumine, on traite lelait ci-dessus étendu
d’eau et filtré par la présure ou un acide faible qui, aidé d’une température
peu élevée. Coagule la caséine ; on filtre et l’on porte à l’ébullition, ou
on traite par l’acide nitrique pour précipiter l’albumine, qui n’a pas été
attaquée par la présure ni par l’acide faible.

Enfin, dans celte dernière liqueur filtrée et débarrassée d’albumine,
on précipite la laeto-protéine de Millon et Commaille, par l’azotate acide
de mercure.

Voici, d’après ces auteurs, la teneur en laeto-protéine de 100 p. de lait ;

Brebis . 0,‘i5

Chèvre . . . 0,15

Lorsqu’on a séparé du lait le beurre, la caséine et les autres matières
albuminoïdes, par la chaleur et les acides, ou par l’action de la présure,
et qu’on concentre suffisamment le produit limpide, connu sous le nom
de petit lait, on obtient un corps cristallisé, blanc, qui est la lactine, dé¬
couverte en 1619 par Bartholdi, médecin italien.

La lactine ou mieuK lactose, souvent appelée aussi sucre de lait, est pré¬
parée généralement en Suisse avec le petit lait que l’on retire de la fabri¬
cation en grand des fromages et qu’on évapore en consistance convenable
pour qu’il cristallise.

Le sucre de lait fourni par le commerce est en masse ou en morceaux
cylindriques et comme stalactifor mes.

La lactine cristallise en parallélipipèdes terminés par des sommets à
quatre faces. Elle est blanche, transparente, croque sous la dent, et pré¬
sente une saveur fraîche, sucrée, bien moins prononcée cependant que
celle du sucre de canne.

Elle présente la composition suivante : ou mieux

-t-ffO, car, à 120°, elle perd un équivalent d’eau. Elle possède donc la
formule du sucre de canne, plus les éléments d’une molécule d’eau.

Sa composition centésimale est

Carbone-. . 40,46

Hydrogène . 6,61

Oxygène . 52,95

100,00

Sa densité = 1,534.

Elle est peu soluble dans l’eau; il faut 5 à 6 parties d’eau froide pour
la dissoudre, et 2,5 d’eau bouillante.

LAIT. — COMPOSITION.

SELS.

Elle est insoluble dans l’alcool, l’éther, plus soluble dans les liqueurs
acides ou alcalines. Les oxydes facilement réductibles la transforment en
acide formique. Elle empêche la précipitation des persels de fer par les
alcalis. Elle réduit la liqueur cupro-potassique, propriété qui a été utilisée
. par Poggiale, comme nous le verrons plus loin, pour la doser et en tirer
des indications sur la valeur d’un lait.

Le sucre de lait dévie à droite le plan de polarisation. La déviation est
plus considérable lorsque la solution qui le contient est récente, el elle
diminue par l’élévation comme par l’abaissement de température pour se
maintenir à 59°, 3.

Sous l’influence d’une ébullition prolongée en présence de l’eau, et plus
rapidement lorsque l’eau est additionnée d’acide sulfurique, le sucre de
lait se dédouble et donne naissance à deux nouvelles substances sucrées
qui, traitées par l’amalgame de sodium, donnent, comme l’a reconnu
G. Boucliardat, de la dulcite et de la mannite.

Traité par l’acide nitrique, il donne de l’acide mucique, et finalement
de l’acide oxalique.

Le sucre de lait, en présence de la levûre de bière et même spontané¬
ment dans le lait, suivant Schill, après sa transformation sous l’influence
de l’acide lactique, en sucre de raisin, peut subir la fermentation alcoo¬
lique, mais assez lentement et sous l’influence d’une température de 33° à
60°. C’est, de tous les sucres, celui qui fermente le plus difficilement. Il
•peut encore, en présence du lait, après avoir subi là fermentation alcoo¬
lique, absorber de l’oxygène et produire de l’aldéhyde et de l’acide acé¬
tique.

La propriété que possède le lait de subir la fermentation alcoolique,
grâce à la lactose qu’il renferme, est utilisée par certains- peuples privés
denos boissons ordinaires; et, sous le nom de koumiss, chez les Kalmouks
et certaines peuplades de l’Asie centrale, on prépare, avec le lait de ju¬
ment peu chargé de beurre, une boisson fermentée et un alcool connu
sous le nom de rack ou racky. Depuis quelques années, on cherche à in¬
troduire dans la thérapeutique en Angleterre, en France, l’usage de ce
koumiss, et quelques essais ont été tentés avec succès, paraît-il, en em¬
ployant le lait a différents degrés de fermentation.

La lactine entre en proportion moins variable que le beurre et la ca¬
séine dans la composition du lait des différents animaux . Voici les moyennes
d’analyses faites par différents auteurs :

TENEÜE EN SUCRE

ORIGINE DD LilT.

Femme. .
Vache. . .
Jument. .

Brebis . .
Chèvre . .
Chienne. .
Truie. . . ,

tOO MEFIES.
5,3 à 4,60
5,5

5.5
5,8
4,2
4,0
3,0

1.5

Sels, — Le lait tenant lieu d’aliment complet devait nécessairement

70 LAIT. — coMPosiTiON. — sels, etc,

contenir les principes nécessaires au développement de l’enfant. Aussi,
après les aliments gras, azotés et sucrés, devait-on y retrouver les sub¬
stances minérales qui aident, avec ces principes organiques, à constituer
le sang, la charpente osseuse, comme le fer, la chaux, la magnésie.

Pour trouver et doser les éléments minéraux du lait, il faut le débarras- .
ser, par la calcination, de ses éléments organiques, de façon à obtenir des
cendres faciles à analyser en suivant les méthodes ordinaires de la chimie
minérale.

Voici la quantité moyenne des cendres laissées par 100 parties de lait.

IGINE SD LAIT. CEKDKES POOR 100 PARTIES.

Femme . . 0,16 à 0,45

Vache. . 0,50 à 0,90

Chienne . . 1,2 à 1,5

Anesse . 0,50

Chèvre . 0,56

Brebis . . . 0,70

Jument . . 0,50

Truie. . . . . 1,1

Cendres composées en moyenne pour 1000 parties de lait des substances
suivantes :

Chlorure de sodiu^. . . .

Phosphate de chaux. . . .

— de soude. ...

— de magnésie . .

— de fer .

Carbonate de soude ....

Soude (du lactate) .

Fluorure de calcium. . . .
Sulfate et silicate de potasse.

» ï> 0,34

0,70 1,350 1,83

2,50 1,X05 3,44

0,40 0,225 »

0,50 0,170 0,64

0,01 0,032 0.07

0,30 0,115 . 0,45

0,458 0,81 1,35

0.994 ■ 3,41 0,41

5,458 5,87 3,95

0,657 0,87 0,27

0,248 traces traces

0,791

Soit en moyenne, pour 1000

parties de lait de femme :

Soude . 0,30

Chlorure de potassium . . 0,70

Phosphate de chaux . . . . . 2,50

— de soude . 0,40

— de magnésie . 0,50

— de fer . 0,01

4,41

et pour 1000 parties de lait de vache ;

Soude . . 0,115

Chlorure de potassium . . 1,350

Phosphate de chaux . 1.805

— de soude . 0,225

— de magnésie . 0,170

— de fer . 0,032

3,697

On voit, d’après ces analyses, que les mêmes éléments minéraux entrent
à peu près dans toutes les sortes de lait, mais que leurs proportions sont

LAIT. — coMPOsi

). — SELS, ETC.

assez variables. Ainsi le pliosphate de chaux, principe d’une grande im¬
portance, est plus abondant dans le lait de femme que dans celui de vache
qui, à son tour, renferme plus de chlorure de potassium que le premier.

Pour compléter Tétude des différents principes qui entrent dans la
composition du lait à l’état normal, et que l’on a pu en extraire, il nous
reste à dire quelques mots des gaz qu’il contient et qui sont l’oxygène,
l’acide carbonique et l’azote; 100 volumes de lait renferment 3 volumes
de ces gaz mélangés, suivant Hoppe Seyler, dans la proportion suivante :

Acide carbonique . 55,15

Azote . 40,56

Oxygène . 4,29

D’après les caractères des différents laits qui ont été examinés dans les
analyses comparatives précédentes, on voit que ce liquide varie beaucoup
de composition suivant sa provenance, et que, lorsqu’il s’agira d’en faire
la nourriture exclusive ou partielle d’un enfant, il ne sera pas indifférent
de s’adresser à telle sorte qui contient plus de beurre que le lait de femme
ou à telle autre qui renferme moins de sucre de lait. Ainsi, le tableau
comparatif suivant fait connaître la. proportion des principaux éléments
qui entrent dans la composition du lait de femme et de vache pour 1000

Sucre de lait ....

Chlorure de potassium
Phosphate dé chaux. .

FEMME. VACHE.

25 . 55

46 52,5

28,8 48,6

0,70 1,30

2,50 1,80

Le lait d’ânesse est celui qui, par sa composition, se rapproche le plus
de celui de femme; mais, à son défaut, il faut employer pour suppléer
à l’allaitement naturel de l’enfant celui de vache coupé d’une certaine
quantité d’eau (environ 1 à 2 parties pour 3 de lait) ou mieux mélangé,
comme l’indique Coulier, d’eau, de sucre de lait, en suivant les formules
ci-dessous :

Lait de vache non écrémé . 600

Crème . 14

Sucre de lait . . . . 15

Phosphate de chaux précipité . 1,50

Eau. ... . . 369,50

1000,00

OU bien

Lait vendu à Paris (et écrémé) . 720

Crème . 43

Sucre de lait . 15

Phosphate de chaux précipité . 1,50

Eau . 220,50

1000,00

M. C. Marchand, dans une thèse récente, propose simplement délaisser
reposer pendant quelques heures le lait non bouilli et non écrémé, d’en

LAIT. - COMPOSITION.

COLOSTRUM.

soutirer un quart qu’il remplace par le même volume d’eau contenant
pour un litre de lait 55 gr. de sucre ordinaire.

Causes diverses qui peuvent faire varier la composition du lait. — Co¬
lostrum. — Bien que variable dans sa composition, entre certaines limites
toutefois, le lait qui a été étudié jusqu’à présent, soit qu’il fût de femme,
de vache ou d’autres animaux, devait être considéré comme normal,
c’est-à-dire extrait de la glande mammaire au moment où ses fonctions
physiologiques s’accomplissent avec la régularité qui préside dans l’état
de santé à toutes nos fonctions, c’est-à-dire pris chez la vache, parexein-
ple lorsqu’elle n’est ni à la veille ni au lendemain de la parturition, qu’elle
n’est pas malade, que sa nourriture se compose des aliments ordinaires,
et qu’on n’y mélange aucune substance étrangère.

De nombreuses causes peuvent modifier cette composition que l’on ap¬
pelle normale, et, parmi les plus importantes, il faut citer la parturition,
au moment de laquelle le lait modifié prend le nom de colostrum chez la
femme ou de mouUle chez la vache.

Si l’on examine au microscope une goutte de lait normal et récent, on
voit qu’elle est formée de nombreux globules isolés, réguliers (fig. 6),

Fig. 6. — Globules laîteus

Fig. 7. — Lait altéré par les
éléments du colostrum.

mais d’un diamètre variable
entre et milli¬

mètre ou moins, et de nom¬
breuses granulations égale¬
ment isolées et très-fines,
nageant comme les globules
dans un liquide transparent

et incolore. Vient-on à exa¬

miner au contraire une goutte de colostrum (fig. 7), on a sous les yeux
une préparation tout à fait différente.

En effet, au lieu de globules réguliers, on trouve, comme l’ont obseivé
Filhol et Jolly, au lendemain de l’accouchement, sur la sécrétion des ma¬
melles de la femme, un liquide présentant au microscope de, nombreuses
gouttelettes huileuses, puis des globules plus gros, ayant l’aspect d’une
framboise {corps granuleux de Donné) , puis des membranes fines et
transparentes qui paraissent être des cellules d’épithélium, et d’autres plus
épaisses, un peu jaunâtres, qui semblent de la caséine solidifiée, enfin
des globules analogues à ceux du lait, mais non isolés comme ces der¬

niers et réunis au contraire par une matière muqueuse soluble dans l’acide
acétique.

Le colostrum est un liquide un peu épais, mucilagineux, jaunâtre,
filant et à réaction alcaline. — Sa densité, plus élevée que celle du lait,
est comprise entre 1040 et 1060.

Abandonné au repos, il se sépare, comme le lait, en deux couches :
l’une inférieure, composée d’eau, de sels, de lactose, de caséine, d’albu¬
mine coagulable par la chaleur, permettant de distinguer le lait du colos¬
trum, et qui, suivant Clemm, ne disparaît dans le lait que pour être rem¬
placée par la caséine; l’autre couche renfermant des globules butyreux

LAIT. — COMPOSITION. — COLOSTRUM.

73

divisés à l’aide d’une substance visqueuse renfermant également les glo¬
bules spéciaux du colostrum.

Gautier donne dans le tableau suivant, dressé d’après différents auteurs,
la composition du colostrum chez la femme, la vache et la chèvre.

ANALYSES DU COLOSTRUM RAPPORTÉES A 100 PARTIES

Le colostrum apparaît quelque temps avant l’accouchement et disparaît
en général au bout de quinze jours, mais le lait peut ne reprendre son état
normal que plus longtemps après. Il importe donc, dans le choix d’une
nourrice, de s’assurer, et le microscope seul permet de se prononcer avec
certitude, qu’elle ne se trouve plus dans la période colostrale, cette pé¬
riode pouvant se prolonger au delà des limites ordinaires, quelquefois
pendant toute la durée de l’allaitement, et nuire ainsi au nourrisson, qui
avec une semblable nourriture reste souvent chétif.

Voici, d’après Donné, le résumé des analyses d’un lait de femme à par¬
tir du premier jour de son accouchement jusqu’au vingt-quatrième.

1" jour. — Colostrum jaunâtre, visqueux, demi-transparent, alcalin. Globules butyreux dispro¬
portionnés pour la grosseur. Corps granuleux et gouttes oléagineuses.

Traité par l’ammoniaque, se prend tout entier en masse visqueuse et filante.

5' jour. — Pas encore de fièvre de lait. Sensiblement mêmes caractères. Lait jaunâtre. Moins
de corps granuleux.

6' jour. — Fièvre de lait très-faible. Lait jaunâtre, alcalin. Globules butyreux plus réguliers,
plus nombreux. Les corps granuleux deviennent assez rares.

7' jour. — Couleur jaunâtre. Consistance toujours assez grande. Masses agglomérées moins
abondantes. Corps granuleux rares.

10* jour. — Lait plus blanc, moins épais. Encore quelques gros globules gras. Les autres nom¬
breux, réguliers, de .jfg à ^ de millimètre. Masses agglomérées et corps granu¬
leux très-rares.

15= jour. — Lait blanc, devi nant encore un peu visqueux par l’ammoniaque. Très-rares masses
agglomérées et corps granuleux.

24* jour. — Lait blanc, ne contenant que des globules de beurre. Reste limpide avec l’ammo¬
niaque.

74

LAIT, — COMPOSITION. — ALTÉRATIONS.

Quelquefois, chez les animaux, la période colostrale est de très-courte
durée. Donné cite une observation dans laquelle une ânesse à la veille
de mettre bas donnait un lait ayant l’aspect d’une sérosité blanchâtre,
contenant de rares globules et ne devenant pas visqueux avec l’ammo¬
niaque. Aussitôt après le part, ce lait devient séreux, jaunâtre et renferme
des globules agglomérés qui déjà le lendemain, lorsque le petit a com¬
mencé à feter, sont plüs nombreux et plus isolés. Au bout de quinze jours,
le lait avait repris ses qualités normales.

En>résumé, de 1 à 15 jours, d’après Vernois et Becquerel, le lait offre
l^modifications suivantes :

Diminution partielle de la densité; — diminution constante de la quan¬
tité d’eau; — augmentation constante du poids des matières solides; — •
diminution presque constante mais faible du sucre; — augmentation no¬
table du caséum ; — augmentation très-marquée du beurre ; — augmen- ‘
tation des sels. • '

Altérations du lait. — Causes qui influencent cette sécrétion. — La
présence du colostrum ne constitue pas à proprement parler une altéra¬
tion du lait, c’est en réalité un état physiologique utile et nécessaire lors¬
qu’il ne se prolonge pas au delà de certaines limites. Mais des causes
nombreuses peuvent modifier la composition de ce liquide essentielle¬
ment variable.

Certaines substances jouissent de la propriété d’altérer l’odeur et la
couleur du lait de femme aussi bien que de celui de vache et des autres
animaux. Parmi les premières, on peut citer l’ail, l’anis, certaines cruci¬
fères qui communiquent au lait leur odeur propre.

Le lait, sous l’influence d’une alimentation spéciale, peut prendre une
teinte bleue ou jaune que Fuchs attribue à la présence d’infusoires, le
vibrio cyanogenus pour le bleu et le vibrio xanthogenus pour le jaune. .
Cette coloration se produit quelquefois lentement et favorise le développe- l
ment de moisissures à la surface du liquide. Le lait peut devenir rouge ou c
rose en mélangeant la garance aux aliments; dans ce cas, le beurre et les -
os prennent une teinte rosée, si l’usage en est prolongé. Quelquefois, la
couleur sanguinolente du lait chez la femme a pour cause la suppression ; '
des menstrues, et, chez les animaux, de grandes fatigues ou une traite ;
trop prolongée.

Les recherches importantes de Peligot, de Doyèré, et de nombreux au¬
teurs, ont fait voir que la nature dés aliments pouvait avoir une grande
influence sur la sécrétion de lait et sa composition. Ils ont constaté de
plus la nécessité absolue de la variété dans le régime pour la plupart des
animaux.

Ils ont vu que la pomme de terre augmente la quantité de beurre et de
lactose, que la bière augmente la quantité de lait chez la femme et chez
la vache.

La betterave, aliment azoté et sucré, produit plus de lait que la pomme
de terre.

Une alimentation essentiellement composée de viande donne lieu, chez

75

LAIT. - L.VITS MÉDICASIENTEÜ.X.

la chienne et la truie, à la production presque exclusive d’albumine, qui
est remplacée par la caséine lorsque l’alimentation se compose de fécu¬
lents et de corps gras.

En ce qui concerne la femme, et exclusivement au point de vue chi¬
mique, Vernois et Becquerel ont vu que l’âge d’une nourrice amenait peu
(le variations dans la composition de son lait qui, cependant, perd une
partie de ses matières solides, tandis que la proportion d’eau augmente
légèrement.

L’état de gestation et la menstruation amènent peu de changement
dans la composition du lait. Cependant le beurre, la caséine et les sels
augmentent très-sensiblement en proportion et peuvent rendre le lait plus
difficile à digérer. La couleur des cheveux, l’âge du lait, le régime de la
nourrice ont également une certaine influence dont Vernois et Becquerel
ont cherché à se rendre compte dans leur travail Sur le lait de la femme,
et ils ont vu, par exemple, que chez une nourrice soumise â un régime
mauvais ou à une nourriture insuffisante, les principes solides du lait aug¬
mentaient, principalement le beurre, et que le nourrisson ne tardait pas à
dépérir : indications qui peuvent être d’une grande utilité pour étudier,
d’après sa composition, l’influence du lait sur la santé de l’enfant et qui
peuvent, jusqu’à un certain point, expliquer les indispositions qu’il
éprouve sans causes apparentes lorsque la nourrice produit, comme cela
se . passe souvent chez la vache, une quantité de beurre et de caséine
plus élevée que la moyenne.

Telles sont les principales causes naturelles qui peuvent faire varier la
composition du lait. Il en est d’autres encore qui prennent leur origine
dans le caractère, les dispositions morales, l’état de maladie chronique ou
aiguë, de la nourrice, ainsi que dans les influences étrangères, telles que
la chaleur, le froid, la fatigue, le repos, etc. Ces causes ne sont cependant
pas toujours appréciables sur la composition du lait, dans l’état actuel de
nos connaissances chimiques. Nous ne citerons que ce fait, noté par Combe,
et que l’analyse est impuissante à constater, d’un lait qui devint promp¬
tement nuisible et même délétère à ta suite d’une frayeur, d’une colère
de la mère. Il pourrait en être de même d’un lait contenant du sang ou
du pus, ce que l’on reconnaîtrait facilement au microscope.

Influence des médicaments sur le lait. — Leur passage dans le lait. —
Laits médicamenteux. — Certaines substances telles que la gratiole, l’eu¬
phorbe, etc., etc., ont la propriété de communiquer au lait certaines
propriétés, de le rendre purgatif et quelquefois même toxique, suivant
leur nature. Nous avons déjà vu plus haut que le lait pouvait prendre l’o¬
deur ou la couleur des substances qu’on faisait ingérer aux animaux. Un
grand nombre de substances ont la propriété d’être ainsi éliminées par la
glande mammaire, et si les expériences faites à ce sujet par différents chi¬
mistes n’ont pas toujours donné des résultats concordants,, il n’en reste
pas moins établi que des principes comme le fer, l’iode, le mercure, peu¬
vent être éliminés de cette façon. On doit, d’après Beaugrand, à des au¬
teurs allemands, Barnier et Lewald, des expériences assez complètes sur

76 LAIT. — FORMES PHARHACECTIQDES. — SDCCÉDANÉS.

ces questions : ils ont trouvé que V antimoine et surtout ses préparations
solubles, l’arsenic qui, à doses élevées, paraît s’accumuler d’une façon
dangereuse dans l’économie, le bismuth, le borate de soude, le fer, qui se
fixe principalement dans la caséine et augmente la quantité du lait, le
plomb, lésine et probablement le cuivre, pouvaient être ainsi éliminés.

Le mercure a été aussi retrouvé de la même façon, non par Harnier
et d’autres qui n’ont obtenu chez les animaux que des résultats néga¬
tifs, mais par Personne, Reveil. On sait, du reste, que les nourrissons
syphilitiques peuvent guérir lorsqu’on soumet leur nourrice à un traite¬
ment hydrargyrique. L’iode, l’iodure de potassium, les chlorures alcalins,
les sels alcalins sont éliminés de la même façon.

On cite l’observation de nourrices qui absorbaient de l’alcool et dont le
lait se chargeait d’un assez grande quantité de ce principe pour avoir une
action marquée sur le nourrisson. (Charpentier, etc.)

Il est plus difficile de retrouver dans les mêmes conditions les substances
organiques telles que le sulfate de quinine qui, pris à hautes doses, com¬
munique cependant, dit-on, au lait sa saveur amère.

D’après ces faits, il était naturel de chercher à rendre le lait médica¬
menteux par l’ingestion de substances actives administrées non pas seule¬
ment aux nourrices, mais surtout aux animaux, aux vaches par exempte.
D’un autre côté, nous avons vu que, sous l’influence de certaines sub¬
stances, le lait pouvait subir des modifications profondes. Il faut donc,
lorsqu’on les administre, surveiller attentivement la santé générale des
animaux, et, de plus, les soumettre à un excellent régime. C’est ce que fit
Labourdette en imaginant ce nouveau moyen thérapeutique et en créant
des établissements où des vaches bonnes laitières reçoivent, avec leurs ali¬
ments, des doses convenables d’arsenic, de fer, de mercure, de chlorure
de sodium, etc., et donnent du lait chargé de ces différents principes.
Bouyer prépare également des laits médicamenteux qui sont obtenus,
d’après le rapport de Richelot, d’une façon différente, plus exactement
dosés sans doute, mais qui diffèrent des véritables laits inédicamenteux
et sont des préparations de laboratoire composées de lait additionné, d’a¬
près une méthode propre à l’auteur, de solutions d’iodure, de bi-iodure
de tri-iodure et de phosphure de mercure, de fer, d’arsenic, etc., et pré¬
sentées sous forme de sirop, de poudre ou de chocolat.

Usage et formes pharmaceutiques; succédanés. — Considéré soit comme
aliment, soit comme médicament, le lait est administré ainsi que ses dé¬
rivés sous des formes variées.

L’hydrogala constitue une boisson rafraîchissante composée de 250
parties de lait et de 750 d’eau.

Le zythogala, mélange de lait et de bière, est en usage dans certains
pays.

La crème fraîche sucrée ou vanillée, ou bien encore additionnée d’un
peu de rhum ou de kirsch, est souvent prescrite en Angleterre aux ma¬
lades qui ne peuvent prendre l’huile de foie de morue.

Le sirop de lait indiqué par Soubeiran se prépare avec : lait récent

LAIT. — FORMES PHARMACEÜTIQCES. ' — SDCCÉDAKÉS. 77

(dont on a retiré, après un repos de six heures, la crème qui ne doit pas
entrer dans le sirop), 4 parties, sucre blanc, 5 parties, eau distillée de
laurier-cerise, quantité suffisante pour aromatiser.

Le lait sert encore à préparer des gargarismes, des lavements émollients,
des cataplasmes, des bains, etc. On l’emploie également d’une manière
générale pour combattre les empoisonnements; mais il convient particuliè¬
rement lorsqu’il y a eu ingestion de composés métallicjues, avec lesquels la
caséine forme, en général, des combinaisons insolubles.

C’est plutôt comme aliment que l’on emploie la caséine et les diverses
transformations que l’industrie des fromages sait lui faire subir.

le beurre est quelquefois recommandé additionné de chlorure de so¬
dium, d’iodure et de bromure de potas.sium, comme succédané de l’huile
de foie de morue.

On emploie souvent comme boisson rafraîchissante le petit lait obtenu
par la coagulation de la caséine à la température de l’ébullition et par
l’addition d’une solution au sixième d’acide tartrique, ou mieux d’acide
citrique. En Suisse et en Allemagne, on prépare un petit lait gazeux, en
chargeant d’acide carbonique le sérum du lait de chèvre, préparation non
alcoolique qui se rapproche un peu du koumiss dont on a. parlé plus haut.

On employait autrefois le petit lait antiscorbutique, nitré, vineux, etc.
De ces préparations, il ne reste plus que le petit lait antilaiteux de Weiss,
composé d’une infusion de 5 grammes d’espèces antilaiteuses dans
500 grammes de petit lait clarifié, bouillant, additionné de 2 grammes de
sulfate de magnésie.

Pour suppléer à l’insuffisance du lait chez certaines nourrices, différents
moyens ont été proposés. Le plus rationnel consiste dans l’emploi d’un
bon lait de vache, légèrement modifié par addition d’eau, de sucre, comme
l’ont proposé Coulier, C. Marchand, ou même simplement coupé d’eau
pour qu’il soit d’une digestion plus facile, et qu’il vaudrait mieux ad¬
ministrer sans le soumettre, comme on le fait généralement, à uhe ébulli¬
tion préalable, avec l’arome qu’il possède au moment où on l’extrait des
mamelles, et à la température originelle, ainsi que le recommande Gen-
drin lorsqu’il prescrit le lait d’ânesse.

Liebig, avec la grande autorité qui s’attachait à son nom, -avait voulu, il y
a quelques années, introduire en France un luit artificiel très-usité déjà en
Allemagne et en Angleterre. Cette préparation assez-compliquée fut rejetée
après une discussion dont elle fut l’objet à l’Académie, et dans laquelle
Guibourt, Depaul, Poggiale, démontrèrent qu’elle ne pouvait convenir aux
enfants qu’à l’âge où une autre nourriture que le lait devait entrer dans
leur alimentation et non lorsque leur estomac ne digère bien que le lait de
femme ou tout au plus celui d’un animal ayant à peu près la même com¬
position. Il résulte, en effet, d’expériences faites par Simon, que l’estomac
d’un animal ne digère bien et rapidement que le lait d’un animal de son
espèce : expériences vérifiées par Filhol et Jolly, avec du lait de femme,
de vache, mis en contact avec la membrane de l’estomac d’un enfant,
d'un veau. II importe, suivant ces auteurs, que le lait soit bien coagulé

78

LAIT. - COjNSERVATION.

dans l’estomac afin qu’il ne s’en échappe pas trop promptement pour pé¬
nétrer dans l’intestin, et qu’il y subisse les actions qui le transforment en
albuminose soluble, endosmotique, et prête à entrer dans le torrent de la
circulation. Suivant leur propre expression, l’enfant boit et mange en
même temps.

Le lait artificiel de Liebig se prépare avec 16 grammes de farine de blé,
que l’on fait bouillir avec 160 grammes de bon lait de vache; quand la
bouillie est bien homogène, on laisse refroidir à 35", et on ajouiel6 grammes
d’orge germée récemment broyée, délayée dans 1 2 grammes d’eau tiède
alcalinisée par 18 p. 100 de bicarbonate de potasse. L’orge germée à la
température de 30" à 40° agit par sa diastase sur l’amidon du blé, le
transforme et change la consistance du produit qu’on porte pendant quel¬
ques instants à l’ébullition, puis qu’on passe Sur un tamis 6n avant de le
faire prendre à l’enfant.

On a proposé également la farine lactée de Nestlé qui est, d’après l’au¬
teur, un mélange desséché dans le vide de lait de vache, de sucre et de
croûte de pain, ayant à peu près la composition du lait de femme. Ana¬
lysé par Poinsot, il a fourni 1,66 pour 100 d’azote et des matières amy¬
lacées insolubles.

Conservation. — Lorsqu’on abandonne à lui-même du lait fraîche¬
ment trait, le premier phénomène qu’il présente est la séparation à
l’état de crème de la plus grande partie du beurre qu’il renferme. Puis
après un temps variable, suivant la température ambiante et les condi¬
tions atmosphériques, il s’établit dans la masse une fermentation aux dé¬
pens de sa lacline, qui donne naissance aux acides lactique et acétique,
et plus tard à l’acide butyrique, agissant à leur tour sur la caséine soluble
qu'ils coagulent en s’emparant de l’alcali qu’elle renferme. En cet état le
lait ne peut plus être livré à la consommation, et différents moyens ont été
proposés pour assurer sa conservation, soit pour un temps limité de quel¬
ques heures à quelques jours, soit pour un temps indéfini.

Parmi les premiers, il faut citer celui de Gay -Lussac, qui ayant remar¬
qué que l’ébullition retardait beaucoup la décomposition du lait, pro¬
posa, pour le conserver, de le soumettre à une ébullition quotidienne; par
ce moyen on n’^ssure la conservation du produit qu’aux dépens de sa sa-
veur 'et de son prix de revient.

Le froid retarde également la fermentation lactique, qui amène la coagU-|
lation de la caséine ; aussi les marchands ont-ils l’habitude de conserve^
leur lait dans des endroits frais.

Quelques-uns appliquent sans scrupule et avec double profit le procédé
proposé par Donné, pour conserver le lait dans un mélange réfrigérant;
ils y mettent de ia glatee qui, en se fondant, augmente son volume. Tel-
lier qui veut appliquer sur une si grande échelle le froid produit par
l’évaporation de l’éther raéthylique pour la conservation des viandes
fraîches, trouvera peut-être dans la conservation économique du lait un
heureux emploi de ses procédés. I

La nature du vase qui contient le lait, peut avoir une grande influence, y

LAIT. -

COKSERVAÏIOff.

79

sur sa conservation. Ainsi le soufre permet au lait de devenir acide sans être
coagulable par la chaleur. L’antimoine, le bismuth, le laiton, le cuivre, le
zinc, le fer, bien que susceptibles d’altérer sa saveur, permettent au lait
de se conserver plus longtemps. Seul le fer, par les composés qu’il peut
former en saturant les acides mis en liberté, serait exempt d’inconvénient
sérieux : il est préférable d’employer des vases en fer étamé ou en cuivre
bien étamé ou des vases en terre, grès, porcelaine ou verre.

En augmentant l’alcalinité naturelle du lait à l’aide d'un sel alcalin, on
parvient aisément à retarder sa décomposition et à permettre aux mar¬
chands, par exemple, l’écoulement de leur produit pour la consomma¬
tion journalière. Cette idée de saturer directement, et d’avance le lait
appartient à Darcet et à Petit, qui proposèrent de l’additionner de 1 gr.
de bicarbonate de soude pour 1000. De nouveaux essais ont montré qu’un
demi-millième suffisait pour obtenir ce même résultat, et qu’à cette dose
il n’altérait pas sensiblement la saveur du lait, du café au lait ou du
chocolat. Dans le même but on peut employer également quelques gouttes
d’ammoniaque qui altèrent moins encore la saveur du produit.

Bien que cette addition d’un produit alcalin au lait constitue une sorte
de falsification, elle n’est généralement pas considérée comme telle, et
elle est tolérée par l’administration, parce qu’elle ne porte sur aucun
des éléments essentiels du lait, le beurre, la lactine, l’eau, et que, si
elle était défendue, une ville entière à cause de la facile décomposition
en certaines saisons pourrait manquer de sa distribution quotidienne.

Ces différents moyens deviennent insuffisants lorsqu’il faut conserver.^
longtemps le lait pour assurer, par exemple, l’approvisionnement des na¬
vires. Depuis Appert qui paraît s’être occupé le premier et avec un certain
succès de ces essais, plusieurs procédés ont été proposés pour éloigner
les différentes causes d’altération de ce précieux produit, soit en lui con¬
servant sa consistance et son volume, soit en le concentrant sous forme de
sirop épais ou même de pâte sèche.

Appert réduit le lait à la moitié de son volume, et l’additionne d’une
petite quantité de jaunes d’œuf, le met en bouteilles soigneusement bou¬
chées, et lui applique, en le soumettant ainsi renfermé à l’action d’un
bain-marie d’eau bouillante, le procédé qui donne de si bons résultats
avec les sucs de fruits et les conserves alimentaires.

Pour éviter la séparation de la crème, qui ne tarde pas à se produire
dans le liquide ainsi conservé, et légèrement modifié dans sa composition
par l’addition du jaune d’œuf, Mabru propose de remplir complètement,
l’aide de dispositions spéciales, les boîtes métalliques qui contiennent le
lait qu’il se propose de conserver, et qui ne communiquent avec l’exté¬
rieur qu’à l’aide d’un tube de plomb qu’on ferme alors qu’il est encore
plein de lait soumis à une certaine température, en le comprimant for¬
tement et en le coupant ensuite. Par ce procédé on évite le ballotement
du liquide,, ainsi que la séparation de la crème. Il faut sans doute aussi
soumettre les boîtes ferihées, comme dans le procédé d’Appert, à l’action
d’un bain-marie à 100°.

80 LAIT. — FALSIFICATIOSS.

Bethel propose de saturer sous pression le lait bouilli d’acide carbo¬
nique et de le mettre ainsi en bouteille. Il prévient ainsi la séparation de
la crème, mais le lait au moment de l’emploi devient tellement mous.seux,
qu’il ne peut être versé dans un verre. Il a de plus l’inconvénient comme
dans les procédés ci-dessus de conserver son volume primitif.

Les habitants de Paris ont pu apprécier pendantle siège de 1870-1871,
la valeur du lait concentré, préparé suivant la méthode Martin de Lignac,
qui consiste à évaporer le lait additionné de 75 grammes de sucre par litre,
en consistance de miel, à enfermer le produit dans des boîtes defer-ddanc
soudées et soumises, pendant quelques minutes, dans un bain-marie, à la
température de l’eau bouillante.

Le produit obtenu donne, il est vrai par addition d’eau, un lait plus
léger que le lait ordinaire, et dont la matière grasse a perdu un peu de sa
fraîcheur, mais dont la saveur, un peu trop sucrée peut-être n’est pas
désagréable. Il a l’avantage d’occuper un petit volume et d’être peu coû¬
teux.

Keller, à Vevey, prépare un produit analogue, mais plus concentré en
desséchant le lait additionné de sucre, et en le livrant sous forme de
tablettes qn’il faut diviser et faire bouillir assez longtemps pour les dis- ■
soudre.

Grimaud et Calais proposent de concentrer le lait en consistance de
pâte sèche, en le faisant traverser par un courant rapide et prolongé d’air
froid; mais, si le produit obtenu est bon, il exige beaucoup de tempsl
On arriverait plus vite au même résultat, en concentrant le lait dans le
vide; mais il paraît que les premiers essais n’ont pas donné de produits
satisfaisants.

Enfin Braconnot avait imaginé un procédé assez compliqué du reste, et
qui ne conservait que le caséum obtenu par coagulation, puis redissous
dans une solution alcaline évaporée avec ou sans addition de sucre à
siccité.

Pour l’emploi on délayait dans l’eau chaude cette poudre qui donnait
un produit assez agréable, mais représentant un lait complètement déna¬
turé.

Falsifications. — Objet d’une grande consommation et d’un commerce
important, surtout depuis les chemins de fer qui relient les petits pays
et les mettent rapidement en communication avec les grandes villes, le
lait de vache est souvent falsifié soit à l’aide du jaune d’œuf, de la casso¬
nade, du caramel, d’une infusion de carottes torréfiées, d’alcoolé de pétales
de soucis, de sucre de canne, de glucose, de dextrine, de décoction de
riz, de blanc d’œuf, de gélatine, etc. (et, ce qui paraît invraisemblable, à
l’aide de cervelles d’animaux), substances indiquées par Jeannel à l’aiticlc'
Falsifications, soit encore par suite de la soustraction delà crème, ou de
l’addition d’une certaine quantité d’eau, car il passe entre plusieurs
mains avant d’être livré au consommateur. Ainsi, pour être consommé
à Paris, il peut être dénaturé : l“par le nourrisseur; 2° par le ramasseur
qui réunit le lait pour le porter à un dépôt central; 5“ par le directeur

LAIT. - FALSIFICATIONS.

de ce dépôt ; 4° par le récepteur à Paris ; 5“ par le voiturier qui le dis¬
tribue en ville; 6“ par le crémier de détail.

Différents moyens rapides et pratiques ont été proposés pour suppléer
autant que possible à des analyses complètes, afin de reconnaître ces fal¬
sifications, et d’éclairer sur la valeur du lait celui qui doit le vendre ou
l’autorité qui a mission de veiller aux intérêts du consommateur.

Le lait ayant une densité à peu près constante et qui varie seulement
entre des limites très-rapprochées, il était naturel de s’adresser à ce ca¬
ractère pour juger de sa qualité. L’instrument le plus ancien, imaginé à
cet effet, et qui est encore quelquefois employé est le galactomètre con¬
struit sur les indications de Cadet (de Vaux), composé d’une partie ren¬
flée en métal blanc, surmontée d’une tige également eu métal, et qui
porte les chiffres 1,2,5, 4, correspondant aux indications suivantes :

Lait pur. 1/4 d'eau. 1/3 d'eau. 1/2 d'eau.

12 3 4

Cet instrument se bossue, se dessoude, laisse pénétrer dans sa partie
renflée le liquide qui en change le poids et en fausse les indications.

Chevallier imagina un appareil analogue, mais en verre, nommé (jalac-
tomèlre centésimal, parce qu’il marque 100° dans le lait pur, 110 dans le
lait très-riche, et 95 seulement dans le lait pauvre, limite au-dessous d
laquelle on ne peut descendre sans avoir un lait additionné d’eau.

En construisant leur Zaefodensimètre, Bouchardat et Quevenne firent en
sorte de donner un appareil indiquant la densité réelle du lait.

Cet instrument se compose d’un densimètre ordinaire en verre, com¬
posé d’une partie renflée surmontée d’une tige graduée spécialement pour
le but qu’il doit remplir, mais dont on doit cependant toujours vérifier
l’exactitude, soit à Taide d’un appareil étalon, soit à l’aide d’un liquide de
densité bien connue.

La tige porte trois graduations, celle du milieu indique les densités par
les deux derniers chiffres seulement, comme 42-14 qui expriment les
nombres 1042, 1014.

A droite se trouve une échelle donnant les indications pour le lait non
écrémé, chaque degré marqué au delà de sa densité moyenne, indiquant
en dixièmes la quantité d’eau ajoutée au lait. Ainsi, entre 50 et 27 se
trouve marqué 1/10 indiquant que le lait dont la densité est comprise
entre ces deux nombres renferme 1/10 d’eau.

De même pour l’échelle de gauche, qui donne, les indications pour le
lait ecrdmd, naturellement plus dense que le premier.

11 peut arriver qu’un lait soit tout à la fois écrémé et additionné d’eau,
de sorte qu’il conserve sa densité première, puisque la soustraction de la
crème, plus légère que l'eau, diminue sa densité qu’augmente l’addition
de l’eau. Le lactodensimètre peut donc être en défaut, et il est indis¬
pensable, pour être bien fixé sur la valeur d’un lait, de connaître en même
temps sa richesse en matière grasse.

Pour se servir de cet instrument, on mélange bien tout le lait à exa¬
miner, on en remplit complètement une éprouvette à pied, on laisse

HOOT. DICT. HÉD. ET CHIE. XX. — G

82

LAIT. — FALSIFICATIOKS.

monter la mousse que l’on chasse en soufflant dessus, on plonge le lacto-
densimètre en l’enfonçant légèrement au-dessus de son point d’affleure¬
ment, pour détruire un effet de capillarité qui modifierait un peu les
résultats. Puis on fait la lecture.

L’appareil étant gradué pour une température de 15“, le liquide dans
lequel on le plonge, devra être amené à cette température, à moins qu’à
l’aide du tableau composé par Bouchardat et Quevenne pour les tempéra¬
tures comprises entre en 0 et 30°, on ne fasse les corrections nécessaires.

Le lait non écrémé doit peser entre 1030 et 1034, le lait écrémé entre
1054 et 1037.

Pour connaître la richesse en matière grasse du lait, on peut doser
la quantité de crème qu’il donne. Pour cela on emploie le crémomètre
qui se compose d’une éprouvette à pied de 200°° environ et de 20 à 25
centim. de hauteur, marquée d’un trait circulaire à sa partie supérieure,
et divisée à partir de ce trait jusqu’au bas en 100 divisions d’égal volume.

On remplit cette éprouvette du lait à examiner, et toujours bien mé¬
langé, jusqu’au trait marqué 0, et on la tient pendant 15 à 20 heures au
frais, c’est-à-dire à une température de 10 à 12°. Pendant ce temps la
crème se sépare et gagne la partie supérieure du liquide où elle occupe à
partir de sa surface, c’est-à-dire du zéro, un certain nombre de divisions
qu’il ne reste plus qu’à lire. Avec un bon lait on obtient généralement
10 à 16 divisions; an-dessous de 8, on peut être sûr que le lait a été écrémé.

On reproche à cet instrument de ne pas donner des indications assez
rapides, et de ne pouvoir servir lorsque le lait commence à se coaguler;
on obvie cependant assez facilement à ce dernier inconvénient en addi¬
tionnant le lait d'une petite quantité de bicarbonate de soude. 11 est. bon
de noter aussi que l’ébullition du lait retarde le départ de la crème, que
l’on facilite d’autre part en additionnant le lait d’une quantité d’eau dé-

Fig. 6. — Lactoscope de Donné.

approximativement et à l’aide d’une simple observation la richesse d’un lait
en matière grasse d’après le degré d’opacité plus ou moins grande que
lui donnent les globules butyreux plus ou moins nombreux qü’il contient.
Il se compose de deux glaces parallèles fixées dans des tubes de Cuivre

LAIT. —

jSlFlCATl

83

concentriques, disposés en forme de lorgnette, se vissant l’un dans l’au¬
tre, et pouvant s’éloigner ou se rapprocher de façon à établir le contact
des glaces; à l’aide du pas-de-vis qui est exactement d’un demi-milli¬
mètre, et d’un cercle gradué que porte un des tubes, on peut calculer
exactement l’écartement des glaces d’après le nombre de tours et des
fractions de tour opérés par le tube qui se visse.

On introduit le lait à examiner entre les deux glaces, à l’aide d’un en¬
tonnoir qui surmonte ces deux glaces très-rapprocbées, puis on se met dans
un endroit obscur, et on observe à travers la couche de lait la lumière
d’une bougie placée à un mètre de distance. On écarte les glaces jusqu’à
ce qu’on n’aperçoive plus la lumière, on lit l’écartement des glaces, et
d’après le chemin parcouru et les indications du cercle divisé, on a de
suite très-approximativcment la -richesse en beurre, en se reportant au
tableau suivant dressé par Bouchardat et Quevenne, indiquant le rapport
■des degrés lactoscopiques au poids du beurre.

du lactœcopc

25.

26.

21.

28.

29.

30.

On comprend facilement que les glaces devront être d’autant plus rap¬
prochées que le lait sera plus riche en beurre : un lait de bonne qualité, qui
doit renfermer de 30 à 35 grammes de beurre par litre, devra donc mar¬
quer de 35 à 30“ au lactoscope.

On a reconnu qu’il fallait, pour obtenir des indications exactes, que le
lait fût récent afin que les globules n’aient pas eu le temps de se réunir,
et qu’il n’ait pas été soumis à l’ébullition, qui modifie très-sensiblement les
résultats. Le lactoscope a de plus l’inconvénient d’être influencé par toutes
les substances insolubles ou peu solubles qui peuvent se trouver en sus¬
pension dans le lait, ainsi que par les émulsions artificielles.

Si l’on veut obtenir et doser directement le beurre, il faut employer le
procédé de Leconte, qui dissout la caséine dans l’acide acétique pur, et
met ainsi en liberté le beurre dont on mesure le volume ; ou celui plus
généralement employé de E. Marchand (de Fécamp), qui est basé sur la
faible solubilité du beurre dans un mélange d’alcool et d’éther, et sur
l’inaction dans les conditions de l’opération de petites quantités d’alcali
sur la matière grasse du lait.

11 exige un appareil nommé lacto-butyromètre, composé d’un tube de
verre fermé à l’une de ses extrémités, long de 25 à 30 centimètres et d’un
diamètre intérieur de 10 à 11 millimètres. A partir de son extrémité
fermée, le tube est divisé en 3 parties de 10 centimètres cubes chacune,
désignées par les lettres L (lait), E (éther), A (alcool).

Pour se servir du lacto-butyromètre, on introduit le lait à examiner
exactement jusqu’au trait L, puis on ajoute 1 ou 2 gouttes au plus d’une

84

LAIT. - FALSIFICATIONS.

solution de soude caustique au 1/3 (lessive des savonniers) . On verse alors
de l’élher rectifié jusqu’au trait marqué E, on agite bien en fermant le
tube avec le doigt, et on ajoute de l’alcool à 86“ jusqu’en A. On agite en¬
core avec soin, et on place l’instrunuent dans un bain-marie à 40“ pour per¬
mettre aux gouttelettes de beuri e de se réunir.

Fluide à cette température, le beurre se sépare du restant du liquide,
et vient former à sa partie supérieure une coucbe limpide, légèrement
jaunâtre, dont on mesure la hauteur à l’aide d’une graduation portée sur
le verre ; ou mieux, dans les nouveaux appareils construits par Salleron,
à l’aide d’un curseur en cuivre glissant à frottement sur le tube, et
gradué de façon que l’on doit faire allleurer sa première division marquée
12,6 à la partie supérieure de la couche, et lire la division correspon¬
dant à la face inférieure, soit 35, ce qui indique immédiatement que le
lait renferme 35 gr. de beurre par litre. Le mélange d’alcool et d’éther
retenant toujours une certaine quantité de beurre en solution, quantité
que Eug. Marchand évalue à 12,6, le curseur porte sa première division,
soit son zéro, marquée =12,6, ce qui indique qu’un lait marquant seule¬
ment une division correspondant à 2 gr. de beurre, renfermerait en réalité
12,6-t-2,soit 14®“,6.

Dans le cas où le lait ne contiendrait pas 12,6 de beurre par litre, le
laclo-butyromètre ne donnerait aucune indication; il faudra,- dans ce cas,
employer, comme l’indique Eug. Marchand, un éther contenant une quan¬
tité déterminée de beurre que l’on retrancherait du nombre trouvé.

Un lait de bonne qualité renferme de 30 à 35 gr. de beurre par litre;
on devra donc rejeter tout lait qui ne marquerait pas 30“ au lacto-
butyromètre.

Dosage de la lactine. — Prendre la densité du lait et doser le beurre
qu’il renferme, sont des moyens d’analyse rapides et faciles à exécuter;
mais comme on l’a vu, cette densité, même pour un lait de bonne qualité
est assez variable, il en est de même de la quantité de beurre. Poggiale a
remarqué que, si ces deux éléments variaient beaucoup, il n’en était pas
tout à fait de même de la lactine dont la proportion est à peu près con¬
stante, et a indiqué le dosage de la lactine comme moyen de reconnaître
la qualité du lait.

Il emploie la liqueur de Felhing qui est réduite, comme on l’a vu, par la
lactine, ou le saccharimètre déjà proposé par Bouchardat et Quevenne,
ainsi que par Becquerel et Vernois, qui ont modiQé un peu l’appareil,
et dont les indications, fournies par la déviation de rayon de lumière po¬
larisée, permettent d’apprécier la quantité de ce principe.

Le procédé avec la liqueur de Felhing se compose : 1“ de la préparation
de la liqueur cupro-potassique que l’on doit titrer, non pas avec du glu¬
cose, mais avec la lactine ; 2“ de la préparation du petit lait ; 3“ de l’essai
du petit lait ou de la décoloration d’un volume déterminé de la liqueur
d’épreuve.

Suivant cet auteur, il faut enlever au lait sa caséine et sa matière grasse à
l’aide de la coagulation à 50“ par l’acide acétique ou l’acide sulfurique; on

LAIT. — BIBLIOGRAPHIE.

65

obtient par filtration un petit lait limpide (environ 923 gr. pour 1000 gr.
de lait), et qui renferme généralement 57 gr. de sucre par kilogramme.

Pour faire le même dosage avec le saccharimètre, il faut obtenir un
petit lait plus limpide que pour l’essai précédent : on y arrive facilement en
traitant le petit lait ob'eiiu comme précédemment par quelques gouttes
d’acétate de plomb liquide (sous-acétate), qui déterminent un précipité
assez abondant et clarifient ainsi très-complètement la liqueur, et la ren¬
dent propre à l’observation .«accharimétrique qui se fait dans le tube de
20 centimètres. Avec le nombre de degrés trouvés, on calcule facilement la
201 90 Xn

quantité delactine d’après la formule suivante x = - - , ti étant

le nombre de degrés trouvé, 201,90 étant la quantité de. sucre de lait qui,
dissoute dans l’eau distillée de façon a obtenir un volume de 1000“’, pro¬
duit une déviation de 100°.

Un lait de bonne qualité doit fournir un sérum marquant de 26 à 29®
au saccharimètre, c’est-à-dire qu’il doit contenir de 53 à 57 gr. de lac-,
tine par litre de sérum, et trop souvent dans le commerce par suite de
l’addition d’eau, il ne marque que 19 à 23®.

Pour éviter la préparation du petit lait que Poggiale recommande, d’au¬
tres auteurs ont employé directement le lait pur, ou mieux étendu d’ea
qu’ils ajoutaient à l’aide d’une burette graduée à un volume déterminé de
liqueur cupro-potassique, jusqu’à réduction totale; ainsi opérait Rosenthal,
ainsi que Boussingault et Boudet.

En résumé, le lait ne doit pas être examiné seulement au point de vue
de la quantité d’un de ses principes, mais bien soumis à plusieurs essais
qui donnent alors sur sa composition des renseignements exacts.

Il faut l’essayer ; 1° au lactodensimètre qui indiquera sa densité, la¬
quelle devra être comprise en 1030 eH^^;

2° Au lactoscope ou au lacto-butyromètre qui devront indiquer de
50 à 35 gr. de beurre par litre.

5“ Au point de vue de la lactine par la liqueur de Felhing, ou le saccha¬
rimètre, et voir si son petit-lait renferme bien de 50 à 57 gr. de sucre
par kilogramme de petit-lait.

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86

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Bodchaeoat et Ouévenne, Instruction pour l’essai et l’analyse du lait [Répertoire de pharmacie,
juillet et août 1856). — Du lait [Mémoires de la Société d’ agriculture, 1856, et tirage à
part. Paris, 1857).

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Liebig, Sur la préparation d’un lait artificiel offrant un aliment approprié aux besoins des en¬
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GniBOüHT, Boudet, Poggiale, Observations sur un lait artiliciel proposé pour la nourriture des
enfants nouveau-nés Bull, de l’Acad. de méd., 1867, t. XXXII, p. 803, 827, 835).

CoouER, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Lait. Paris, 1868.
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Marchanu (Charles), Du lait et de l’allaitement. Thèse de l’École de pharmacie. Paris, 1874.
SouBEmAN (Léon), Dictionnaire des falsifications et altérations des substances alimentaires et mé¬
dicamenteuses. Paris, 1874.

H. DüQUSSNEL,

HYGIÈNE ET DIÉTÉTIQÜE

Avant de passer en revue les propriétés thérapeutiques du lait et son
emploi dans les différentes maladies, il est nécessaire d’entrer dans quel¬
ques détails succincts relativement à son rôle dans l’alimentation, et à
l’aclion qu’il exerce sur l’économie à l’état physiologique. Ces données
hygiéniques et pharmaco-dynamiques une fois acquises, nous aborderons
avec plus de facilité et plus de fruit l’étude de ses propriétés thérapeu¬
tiques. Quant à ce qui concerne l’usage du lait chez le nouveau-né et le
nourrisson, cette matière a déjà été traitée par, Paul Lorain à l’article
Allaitement, et nous n’avons plus à y revenir.

Le simple fait que le lait suffit exclusivement à l’alimentation et à la
croissance des jeunes mammifères, prouve qu’il constitue par excellence
çe qu’on appelle un aiment complet. C’est ce qu’établissent également les

LAIT. — HYGIÈNE ET DIÉTÉTIQUE. 87

chiffres consignés plus haut, et qui donnent la composition chimique de
ce liquide : eau, matières protéiques, graisses, hydro-carbures, sels miné¬
raux s’y trouvent dans des proportions convenables, de façon à former
une boisson douce, agréable à l’œil et au goût, toutes qualités qui en font
un agent bromatologique de première inportance. Le lait employé de pré¬
férence pour l’alimentation dans nos climats est le lait de vache. C’est
de lui qu’il sera surtout question ici, nous réservant de revenir plus loin
sur les propriétés qui caractérisent les autres espèces de lait, celui de la
chèvre, de la brebis, de l’ânesse, de la jument, etc.

Le lait est employé dans un but alimentaire sous des formes diverses :
on l’utilise immédiatement après la traite, ou simplement refroidi, ou
bouilli préalablement, ou coagulé. On l’emploie encore privé de certaines
de ses parties constituantes, sous forme de lait écrémé ou comme petit-
lait; ou bien encore mélangé à d’autres liquides (café, thé). L’art culinaire
lui fait encore subir d’autres modifications plus compliquées (potages au
lait, bouillies au lait, etc.) ; enfin ses parties solides, caséine et graisse,
soumises à des manipulations diverses, constituent les mets désignés sous
le nom de fromage et de beurre. Mais ce sont là des détails spéciaux dans
lesquels nous n’avons pas à entrer, et nous nous bornerons à étudier le
rôle hygiénique et alimentaire du lait pur ou avec les légères modifications
qu’on lui fait habituellement subir.

Envisagé d’une façon générale, le lait est un aliment sain, réparateur
et de facile digestion. Les poètes qui ont chanté l’âge d’or, se sont plu à
en faire le mets favori de l’homme à cette époque : « Lacté mero veteres
mimemorantur etherbis (Ovide). » Aujourd’hui encore, il n’est pas rare
devoir des pâtres de montagne se nourrissant exclusivement de lait et de
pain noir, et jouissant, malgré ce régime frugal, d’une santé robuste.
Néanmoins, excellent pour les organes digestifs délicats et en quelque
sorte inexpérimentés du nourrisson, le lait n’cst pas fait pour constituer
le régime exclusif de l’homme bien portant, qui demande des aliments
plus subtantiels et plus nutritifs. Administré seul chez des sujets habitués
à une nourriture plus riche, le lait ne tarde pas à amener un amaigrisse¬
ment notable par véritable autophagie ; de là, comme nous le verrons plus
loin, son emploi utile dans certains cas de polysarcie. Mais sa digestion
et son assimilation faciles, son état liquide qui ne nécessite ni mastication,
ni insalivation préalables, ni aucune des opérations mécaniques qu’exigent
les aliments solides, le rendent éminemment propre à l’alimentation des
personnes valétudinaires, des malades et des convalescents, des vieillards,
de tous les individus, en un mot, qui par leur débilité générale ou la
fatigue de leurs organes digestifs sont sujets à des digestions laborieuses
et à des troubles dyspeptiques. Nous verrons que toute une source pré¬
cieuse d’indications 'découle de cette première et capitale propriété du
lait.

Cependant, si le lait de bonne qualité est facilement supporté par la
grande majorité des sujets, il en est chez lesquels il détermine des trou¬
bles variés, surtout de la diarrhée, ce qui force tôt ou tard à abandonner

LAIT. - HYGIÈNE ET DIÉTÉTIQDE.

son emploi. Selon la juste remarque du professeur Fonssagrives, l’estomac
est le plus individuel de nos organes, et celui dont il importe le plus de
consulter les idiosyncrasies. Or il arrive quoique plus rarement qu’on ne
pense de rencontrer des estomacs qui se révoltent obstinément contre
l’usage du lait, quelles que soient les précautions auxquelles on a recours
pour le faire tolérer.

Le lait, quand il est digéré et absorbé convenablement, loin de pro¬
duire de la diarrhée, occasionne volontiers un certain degré de constipa¬
tion, et ce fait s’explique aisément si l’on songe qu’il s’absorbe presque
en totalité et sans laisser de résidu solide. C’est donc une erreur et un
préjugé, contre lesquels Jaccoud s’est élevé avec raison, que de croire que
le lait détermine de la diarrhée; quand il le fait, ce n’est que quand il est
mal supporté et quand il provoque une indigestion. Toutes les fois que le
lait détermine une diarrhée durable, il faut renoncer à l’administrer tant
comme moyen diététique que comme agent thérapeutique.

Tous les praticiens, en revanche, s’accordent à attribuer au lait une
grande activité diurétique. Le lait agit-il comme hydragogue, simplement
en amenant l’ingestion d’abondantes quantités d’eau, ou sont-ce les sels
ou d’autres principes qui entrent dans sa composition qui sollicitent direc-
tement la sécrétion rénale? C’est là un point qu’il est difficile de trancher,
mais le fait subsiste et nous aurons à insister sur sa portée théra¬
peutique.

Il est utile de connaître les états du lait qui favorisent le plus son assi¬
milation et partant son action sur l’économie. Le meilleur de tous est le
lait de traite, pris immédiatement après sa sortie des mamelles et n’ayant
pas encore eu le temps de subir aucune altération ni fermentation. Si le lait
n’est pas rapidement utilisé après la traite, on a l’habitude, pour retarder
la fermentation lactique et l’acescence du liquide, de le soumettre à la
cuisson. 11 ne laisse pas que de perdre ainsi quelques-unes de ses prô-
priétés, son parfum si agréable, et une certaine quantité d’albumine qui
ne jouit pas, comme la caséine, de la propriété de demeurer dissoute
malgré l’élévation de température, mais se coagule et forme la croûte lé¬
gère qui nage à la surface du lait bouilli. Ingéré à chaud, le lait préalable¬
ment bouilli est franchement lourd et indigeste ; il faut donc le laisser
refroidir après l’ébullition.

Néanmoins l’ébullition peut offrir quelques avantages outre celui de
permettre plus longtemps la conservation du lait ; c’est celui de détruire
les germes nuisibles qu’il peut contenir. Ce n’est pas qu’il faille à cet
égard avoir des craintes exagérées et redouter par exemple que l’ingestion
de lait provenant de vaches tuberculeuses ne transmette la tuberculos,e ;
en admettant même que cette affection soit une dyscrasie virulente, ana¬
logue à la syphilis, on sait que les liquides de sécrétion physiologique, le
lait notamment, ne se chargent point de germes morbides. Cependant,
tout récemment, Klebs (de Berne) {Arch., f. exp. Path. u. Pharm., 1873,
1. 1,163-180), a publié des expériences d’après lesquelles le lait provenant
de vaches tuberculeuses engendrerait la tuberculose chez des animaux

LAIT. — HYGIÈNE ET DIÉTÉTIQÜE. 89

de différente espèce ; bien plus, 'le virus ne serait pas détruit par la cuis¬
son, généralement insuffisante, à laquelle on soumet le lait. Ces résultats
sont graves et inattendus ; ils nécessitent, avant d’être acceptés, d’avoir
subi le contrôle de nouvelles recherches.

Les détails dans lesquels nous venons d’entrer concernent particulière¬
ment le lait de vache ; mais ils s’appliquent également aux autres espèces
de lait. Si l’on consulte les tableaux de la composition chimique de ces
variétés de lait, on verra que les laits de la brebis et de la chèvre se rap¬
prochent sensiblement du lait de vache ; ils constituent un groupe naturel
caractérisé par la prédominance du beurre, de la caséine et des sels. Au
contraire, les laits de jument et d’ânesse sont surtout des laits sucrés,
pauvres en graisse, riches en lactose. Nous signalerons plus loin les indi¬
cations spéciales que l’on a essayé de poser pour chacune de ces variétés
laitières, mais nous sommes entièrement de l’avis de Fonssagrives qui
regarde le choix à faire entre ces espèces de lait comme étant, dans la
plupart des cas, surtout une question d’approvisionnement facile. Le
meilleur lait est celui que l’on se procure le plus aisément à l’état de pureté,
et celui que les malades boivent et tolèrent le mieux.

Il est souvent utile d’aromatiser le lait et de le rendre plus sapide; le
lait fourni par les vaches ou les chèvres qui vivent dans les hauts pâtu¬
rages des Alpes doit aux herbes aromatiques que recherchent ces ani¬
maux le goût si agréable qui le caractérise. On peut augmenter sa ri¬
chesse en hydrocarbures par l’addition de lactose ou de sucre de canne ;
on peut encore augmenter sa richesse minérale par l’addition directe de
sel marin ou indirectement en faisant absorber aux femelles laitières de
grandes quantités de ce condiment (régime chloruro-lacté d’Amédée
Latour). L’addition d’alcalins (bicarbonate de soude, magnésie) ou d’eaux
minérales alcalines, ou bien celle d’eau de chaux (Pécholier), font souvent
mieux supporter le lait par l’estomac. D’autres fois, quoique plus rare¬
ment, il faut recourir aux acides, ou bien à des amers en petite quantité,
et même à quelques gouttes de rhum. Il appartient au tact du médecin de
multiplier et de modifier ces moyens adjuvants.

Quant aux modifications plus profondes que l’on fait subir au lait (petit-
lait, babeurre, beurre, koumyss, etc.), nous aurons à y revenir quand
nous étudierons le traitement de la phthisie par la cure lactée.

En résumé, on voit que ces propriétés du lait en font à la fois un agent
diététique et thérapeutique très-important. C’est pour ainsi dire le type de
ce que Baumes appelle un aliment médicamenteux. C’est un aliment com¬
plet; il se digère plus vite et plus facilement qu’aucune autre substance
végétale ou animale ; il fait passer dans la circulation un chyle qui n’exige
pas une active élaboration de la part du foie, ni un grand travail
d’hématose. Il en résulte qu’il élève faiblement la température du corps,
et ne stimule ni les combustions ni la circulation. Reconstituant dans
certains cas, il devient dans d’autres manifestement altérant (Pécholier) ;
enfin, il jouit d’un grand pouvoir diurétique. De là les nombreuses appli¬
cations thérapeutiques que nous allons maintenant étudier.

90 fvAlT. - THÉBAPEDTIQDE.

THÉRAPEDTIQDE.

A. Thérapeutique générale de la diète lactée, — Hippocrate,
dans un de ses aphorismes, résume sa manière de voir sur l’emploi du lait ; il
le repousse, en général, dans les affections fébriles et le recommande dans
les maladies chroniques. Un auteur du dix-septième siècle, R. Restau¬
rant a consacré un volume entier au commentaire de cet aphorisme. A
l’exemple du père de la médecine, Galien, Aétius, Avicenne et la plupart
des médecins de l’antiquité et du moyen âge montraient une certaine ti¬
midité dans l’emploi du lait dans les maladies. Ils ignoraient que ce liquide
se coagule normalement dans l’estomac et regardaient cette coagulation
comme un accident redoutable. Aussi, comme le fait observer Pécholier,
au savant mémoire duquel nous empruntons ces détails historiques, Celse,
Pline, et l’école de Salerne prescrivaient-ils surtout l’usage du petit-
lait. Fréd. Hoffmann fut un des premiers à s’élever contre ces préjugés
séculaires ; il recommande avec un véritable enthousiasme, tant dans ses
propres écrits que dans ceux de ses disciples, l’usage du lait pur ou coupé
d’eau minérale ou sous forme de petit-lait. A partir de ce moment et de la
publication du livre de Petit-Radel (1786), l’emploi thérapeutique du lait
est entré dans une voie franchement scientifique et a été l’objet de tra¬
vaux nombreux, dont nous aurons occasion de citer les principaux dans le
cours de ce travail. Dans ces derniers temps même, la vogue et, il faut
bien le dire, la spéculation s’en sont mêlées, surtout en Allemagne, où la
littérature médicale est encombrée d’une foule d’observations et de récits
de cures lactées où la réclame tient plus de place que la science. Il est
bon de signaler ces abus qui, du reste, ne sauraient compromettre la
galactothérapie consciencieuse et scientifique.

Nous nous efforcerons d'éviter, dans cet exposé, d’énumérer pêle-mêle
et au hasard les diverses maladies dans lesquelles on a eu recours au lait,
et les résultats qu’on en a obtenus ; une telle méthode serait fatigante et
peu instructive. C’est ici que les détails dans lesquels nous sommes entré
plus haut trouveront leur application ; c’est en nous appuyant sur la no¬
tion des propriétés physiologiques et pharmaco-dynamiques du lait que
nous chercherons à fixer ses indications, et à interpréter son efficacité
dans les différentes maladies.

La première, nous le répétons, et la plus précieuse des propriétés du
lait, est d’être à la fois un aliment complet et de facile digestion. C’est un
aliment complet : de là, la possibilité d’en faire un aliment exclusif, de le
donner pendant des mois et des années, en l’absence de toute autre
substance alimentaire. Avantage inappréciable, puisqu’il permet l’usage
prolongé et ininterrompu de la même intervention thérapeutique. Il en
résulte aussi que ce qu’on appelle le régime lacté constitue à la fois le
plus doux et le moins fatigant des régimes exclusifs.

Sydenham définit la diète lactée : Dieta solo lacté, sive cocto, sive crudo,
exsulantibus cæteris omnibus, nisi quod panis aliquid semel forte in die
adikiatur. C’est là le régime lacté dans sa sévérité classique, le régime pur.

LAIT. - TlIÉRAPErjTIQUE. ‘ 91

comme l’appelle Pécholier. D’après les calculs de Schiff, l’homme adulte
doit absorber quotidiennement, au minimum, une quantité d’aliments
dans lesquels entrent en poids 110 à 130 grammes de matières albumi¬
noïdes, 80 gr. de graisse, 420 gr. de fécule , 30 gr. de sels et 2,800 gr.
d’eau. Or 4 litres de bon lait de vache renferment, et au delà, la somme
totale d’aliments nécessaires à l’adulte pour que son organisme ne soit
pas en déficit. On voit par ces chiffres que dans la diète lactée rigoureuse
l’alimentation du sujet est assurée, sans luxe, sans doute, mais dans des
proportions suffisantes. Mais pour que ce but soit atteint, il faut que le
lait ingéré soit digéré et absorbé, il faut que l’aliment soit toléré. Le meil¬
leur signe à cet égard, c’est l’absence de diarrhée ; le lait, convenablement
digéré, constipe plutôt qu’il ne purge (Trousseau, Fonssagrives, Jaccoud).
Souvent le médecin est obligé de lutter pour obtenir cette tolérance ; il y
parvient à l’aide d’un certain nombre de moyens adjuvants dont nous
avons déjà parlé (choix du lait, addition de substances médicamenteuses,
etc.), ou que nous mentionnerons plus loin (exercice méthodique, séjour
dans les montagnes, etc.). Quelquefois tous les efforts deviennent inutiles
et se heurtent contre l’idiosyncrasie des malades; il faut alors renoncer
à la médication.

Une précaution indispensable consiste à n’administrer, surtout au début
du traitement, que des quantités modérées de lait à la fois, un demi-verre
à un verre. C’est en ingérant d’un coup de grandes masses qu’on voit
apparaître la diarrhée. On ne saurait trop insister sur ces menus détails
relatifs au mode d’administration, car là est le secret du succès. Selon la
judicieuse remarque du docteur Karell, le médecin doit bien se garder de
dire à son malade : « Buvez du lait quand vous voudrez, et autant que
vous voudrez, » Disposant d’une semblable latitude, le malade ne sera
jamais convaincu de faire une cure sérieuse, et d’autre part, pour éviter
les indigestions, il est indispensable d’administrer le lait à doses modé¬
rées, successives, à intervalles réguliers. C’est pour avoir méconnu ces
règles de conduite que l’on rencontre tant de malades qui disent, et
que leur médecin déclare ne pas supporter le lait. Si l’on interroge ces
malades, on s’assure, dans la majorité des cas, qu’ils buvaient le lait à
grandes doses, irrégulièrement et sans méthode. En se conformant au
contraire au principe énoncé plus haut, enverra que le nombre des sujets
réfractaires est réellement minime.

Quand le but thérapeutique poursuivi est atteint dans une mesure plus
ou moins complète, on peut successivement se relâcher de la rigueur pre¬
mière du traitement, permettre, en même temps que le lait, l’usage d’ali¬
ments solides légers, mitiger graduellement le régime, et ramener ainsi
sans secousse le malade à son alimentation habituelle.

B. De la diète lactée dans les affections du tube digestif. —
C’est là, de toutes les indications du régime lacté, la plus directe et la plus
rationnelle. La grande pierre d’achoppement des maladies du système di¬
gestif, pour peu qu’elles offrent de durée, consiste dans la nécessité où l’onse
trouve de nourrir les malades. Or chaque repas, par l’excitation méca-

92 ’ LAIT. — THÉRAPEDTIQDE.

nique de la muqueuse, par l’irritation qu’il provoque, est une cause régu¬
lière de recrudescence de la phlegmasie et entraîne la durée indéfinie du
mal. C’est là le cercle vicieux qui éternise la plupart des gastrites et des
dyspepsies. Heureusement que nous possédons dans l’usage exclusif ou
presque exclusif du lait un moyen, on peut le dire, unique qui permet
l’alimentation, sans exiger de la part des premières voies aucun effort in¬
tense. Aussi n’en est-on plus à enregistrer les succès de cette médication
dans la gastrite chronique, les diverses dyspepsies, les gastro-entérites,
les entéro-colites, les dysenteries rebelles, les diarrhées chroniques, etc.
Ce n’est pas qu’il faille faire du lait la panacée des affections intestinales
et ériger son administration, comme font certains, en règle unique et in¬
flexible. Quelques formes atoniques de dyspepsie, la dyspepsie flatulente,
les gastralgies ne sont guère influencées par le régime lacté ; il en est de
même des troubles de la digestion liés à la chlorose. Mais le nombre des
indications l’emporte de beaucoup sur celui où le lait est inutile ou
nuisible.

Lorsqu’un enfant est sevré prématurément ou nourri d’aliments gros¬
siers, une diarrhée intense et rebelle ne tarde pas à éclater, suivie d’un
amaigrissement rapide [apepsie, Parrot); dans ces cas, une seule indica¬
tion existe, mais urgente, c’est de remettre l’enfant à la diète lactée ; on
a recours à une nourrice, si l’enfant consent à reprendre le sein, à l’usage
du lait de vache dans le cas contraire. Le régime lacté est employé avec
un égal succès dans les entérites avec diarrhée, si fréquentes chez les en¬
fants de 15 à 18 mois, au moment de l’apparition des canines ou des
deuxièmes molaires (Pécholier).

Chez les adultes, le régime lacté est employé avec succès dans les gas¬
trites rebelles, d’origine alcoolique ou autre, où l’estomac fatigué et sur¬
mené est incapable de sécréter un suc assez actif, assez riche en pepsine
pour digérer les aliments solides. Le lait pur ou écrémé, dans ce cas,
réussit émerveille; si le malade est tourmenté d’aigreurs et de renvois
acides, l’addition d’eau alcaline ou d’eau de chaux est avantageuse.

On trouve dans le mémoire de Karell et dans celui de Pécholier, des
observations qui montrent l’efficacité de la médication lactée dans la diar¬
rhée chronique, liée à l’entérite ou à la dysenterie chronique. Dans quel¬
ques cas, Pécholier s’est bien trouvé de l’administration simultanée du
lait et de la viande crue. Clavel (Th. inaug., Paris, 1873), qui a observé
dans les pays chauds, conseille le lait, pur ou mélangé d un peu d’eau de
chaux, comme étant très-efficace contre l’anémie et l’affaiblissement ex¬
trême des anciennes dysenteries, et comme favorisant la cicatrisation des
ulcérations intestinales souvent si rebelles dans cette maladie.

Si le lait est indiqué dans le cas où la muqueuse stomacale est simple¬
ment congestionnée ou enflammée, à fortiori l’est il dans les ulcéra¬
tions et surtout dans Vulcère rond de Vestomac. Aussi Cruveilhier déjà
recommandait-il la diète lactée, et l'on peut dire que sans le secours de
cette médication l’ulcère rond, au lieu de comporter un pronostic géné¬
ralement bénin, serait une maladie presque constamment mortelle. Le

93

LAIT. - THÉRAPEUTIQUE.

lait est doublement utile dans ce cas ; c’est un aliment liquide, et qui n’ex¬
pose point la surface dénudée de l’estomac à des irritations mécaniques ; en
outre, grâce à sa réaction légèrement alcaline, le lait frais et de bonne
qualité remplit encore un rôle chimique et directement médicamenteux ;
il neutralise en partie l’acidité du suc gastrique et diminue par consé¬
quent les dangers d’autopepsié de la paroi du ventricule. Le lait, en effet,
si l’on en croit les expériences de Busch et de Kühne, séjourne très-peu
de temps dans l’estomac et n’a pas le temps d’y subir la fermentation
lactique. C’est dans ce cas, du reste, que l’addition d’un peu de bicarbo¬
nate de soude ou d’eau de chaux est particulièrement utile. Le professeur
Cil. Schützenberger recommande la diète lactée et l’administration interne
(lu nitrate d’argent, mais rien ne prouve que l’emploi exclusif de la pre¬
mière de ces médications ne lui eût pas donné les mêmes succès.

C’est là proprement le triomphe de la médication lactée, et il n’est pas
de médecin qui n’ait pu ainsi assister à de véritables résurrections. 11 va de
soi que le lait trouve son emploi dans toutes les autres affections ulcé¬
reuses du tuhe intestinal, notamment dans les gastrites toxiques. Jaccoud
cite un cas remarquable d’empoisonnement par l’eau de javelle suivi d’une
gasirite violente avec hématémèse, qui guérit radicalement après un régime
lacté exclusif (lait glacé) maintenu pendant cinq semaines. Dans les affec¬
tions carcinomateuses (le l’estomac, dans le rétrécissement du pylore, le
lait rend encore des services signalés, quoique purement palliatifs.

C. Du régime lacté pendant la durée et dans la convales^
lence des üèvres prolongées. — La nécessité de nourrir les fiévreux
fait partie des vérités devenues banales aujourd’hui; mais si l’indication
est formelle, elle est en revanche difficile à remplir. On sait, en effet, qu’un
des premiers résultats de la fièvre est de tarir les sécrétions gastrique et de
s’accompagner d’un état franchement catarrhal des premières voies. Les
mêmes motifs qui commandent l’emploi de la diète lactée dans les affections
idiopathiques des voies digestives se retrouvent donc ici. Le lait est l’aliment
par excellence des fébricitants et des convalescents, chez lesquels l’es¬
tomac se trouve momentanément dans les mêmes conditions de débilité
et de susceptibilité qu’il l’est d’une façon habituelle chez le nourrisson
et le dyspeptique. Le lait pur ou écrémé peut être administré sans crainte
pendant tout le cours d’une fièvre typho’ide, d’une variole ou d’une scar¬
latine. Tout en nourrissant le malade, le lait offre l’énorme avantage de
ne pas activer les combustions intimes, déjà si intenses, et de ne pas
exagérer le mouvement fébrile. L’usage du lait continué pendant les pre¬
miers temps de la convalescence de la fièvre typhoïde met à l’abri des
écarts et des excès de régime si dangereux chez des sujets dont l’intestin
est encore en pleine voie de cicatrisation. Ici encore, on le voit, comme
dans les affections primitives du tube digestif, si le lait rend de signalés
services, ce n’est pas à titre de médicament ni surtout de médicament
spécifique ; c’est uniquement comme aliment réparateur, adoucissant et
facilement digéré qu’d agit. C’est là aussi ce qui rend son emploi si pré¬
cieux dans les divers états consomptifs et notamment dans la phthisie pul-

94 LAIT. - THÉRiPEüTIQUE.

monaire ; mais ce point est tellement important et a été l’objet de travaux
si nombreux, qu’il nécessite de notre part une étude spéciale.

D. De la médication lactée dans la plithisie pnlmonaire.
— Après tous les détails dans lesquels nous sommes entré au sujet des
propriétés bromatologiques du lait, il est facile de comprendre que les
médecins de toutes les époques aient cherché à utiliser cette précieuse res¬
source pour le traitement de la phthisie. Hippocrate, Arétée, Alexandre de
Tralles, Guy Patin, Cullen, recommandent le lait aux poitrinaires. Ils
insistent minutieusement sur le choix de la femelle laitière, sur son mode
d’alimentation, sur les quantités de lait qu’il convient d’administrer. Le
lait d'ânesse passait surtout pour être efficace, et l’on avait même re¬
cours au lait de femme. Baumes, cité par Fonssagrives, rapporte qu’un
Anglais « arrivé au dernier degré delà pulmonie,prit successivement deux
nourrices et guérit complètement au bout de quatre mois et demi. » Il est
inutile de dire, ajoute l’éminent hygiéniste auqmd nous empruntons ce
fait, que, fût-il d’une utilité incontestable, un pareil traitement est impos¬
sible, vu le dégoût qu’jl provoque et le ridicule qui s’attache invincible¬
ment à l’idée d’un allaitement direct. Du reste, à partir du milieu du
siècle dernier, une nouvelle méthode surgit, qui fit taire toutes les an¬
ciennes disputes ; elle consiste dans l’emploi du petit-lait.

De la cure du petit-lait. — Molkenkur. — On sait quelle vive impul¬
sion fut imprimée à la galactothérapie en général par Fréd. Hoffmann.
Ce fut lui qui, le premier, jjoussa à la préparation en grand et généralisa
l’emploi du petit-lait. Dès 1741, on trouvait en Suisse des établissements
spéciaux pour la cure du petit-lait, que Tissot et Tronchin mirent à la
mode, vers la fin du dernier siècle. Ces établissements ne tardèrent pas à
se multiplier en Allemagne, où l’on en compte plus de trois cents actuel¬
lement. Il existe toute une littérature ayant trait à la Molkenkur, et si,
dans cette foule de documents, il faut largement faire la part de la spécu¬
lation et du côté industriel, il faut reconnaître aussi qu’il s’y trouve nom¬
bre de travaux estimables et qui méritent l’attention et la discussion.
Il suffit, à cet égard, de citer les intéressantes publications de Kræmer,
Beneke, Falk, Lersch, Carrière, Helfft, Thierry-Mieg., etc. Les adversaires
ou du moins les critiques n’ont pas fait défaut ; citons entre autres Aran
et Lebert. Telle qu’elle se présente actuellement, la question est loin d’être
résolue, mais son importance nous engage à entrer à ce sujet dans quelques
développements.

Le petit-lait est le liquide du lait privé de caséine, de beurre et quel¬
quefois au.-si d’albumine, de sorte qu’il ne renferme plus que les sels mi'
néraux et le sucre de lait; il s’obtient, dans les établissements spéciaux
avec du lait de chèvre que l’on fait cailler à l’aide de la présure, en le por¬
tant à une température d’environ 40°. Il est utile de ne pas dépasser cette
température, pour éviter la coagulation de l’albumine que contient le lait^
On filtre à travers un linge, et on obtient un liquide verdâtre, doux, à sa¬
veur de lait de chèvre. Dans la plupart des établissements, ,vu la difficulté
d’avoir de grandes quantités de lait de chèvrej on y mêle, sans aucun in-

9o

LAIT. -- THÉRAPEUTIQUE.

convénient du reste, une plus ou moins forte proportion de lait de vache.

Voici la composition chimique des différentes espèces de petit-lait, ana¬
lysées à Obersalzbrunn, en 1859, par Valentiner :

Eau . •. . . 93.580

Matières albuminoïdes . 1.140

Lactose. . . . 4.550

Matières grasses . 0.372

Sels et substances extractivgs . . 0..578

100 100 100

On voit par ce tableau que le petit-lait n’est autre chose qu’une solu¬
tion de sucre de lait, renfermant des sels et de très-faibles quantités d’al¬
bumine et de matières grasses. Ses propriétés alimentaires sont nulles ou
e.vtrêmement restreintes, si tant est qu’il faille en tenir compte. Aussi l’a-
t-on considéré (Lersch) comme une sorte d’eau minérale d’origine orga¬
nique, mais l’emportant sur ces eaux par son origine même qui lui com¬
muniquerait une activité toute spéciale (Vlosisovicz). Les adversaires du
pelit-lait se sont beaucoup égayés sur cette prétendue activité, un peu
mystique en effet et peu propre à satisfaire un esprit exact; ils insistent
beaucoup sur la pauvreté nutritive de ce breuvage, et l’objection serait
juste, s’il s’agissait de diète et non de cure de petit-lait. Mais la vérité est
que le petit-lait est administré, non à titre d’aliment, mais à titre de mé¬
dicament. 11 se prend, d’une manière fractionnée, à la dose de 500 à 1000
grammes par jour, chaud ou tiède; les premiers verres sont bus autant
que possible à jeun, et leur ingestion est suivie d’un exercice modéré. Dans
certaines localités, la cure du petit-lait est combinée à celle du raisin,
combinaison heureuse, si l’on.s’en rapporte au jugement de Carrière et de
Herpin (de Metz). Le régime usité dans la plupart des stations n’a rien
de rigoureux, et consiste en une alimentation tonique et réparatrice.

Quant aux effets thérapeutiques du petit-lait, il en est qui sont incon¬
testables. A doses fortes, il est franchement purgatif; à doses modérées,
légèrement laxatif ; c’est à cette dernière dose qu’il est habituellement
administré. 11 favorise donc les sécrétions intestinales et agit efficacement
contre ces états gastro-intestinaux, si fréquents au début de la phthisie,
que l’on a décrits sous le nom de pléthore abdominale. 11 agit dans le même
sens sur la muqueuse bronchique, dont il modifie avantageusement les
sécrétions; il facilite l’expectoration en la fluidifiant et calme ainsi la toux.
Enfin, il jouit des mêmes propriétés diurétiques que le lait lui-même. •

Sans donc partager les idées mystiques d’un certain nombre d’auteurs
sur l’action de ces eaux minérales organiques et sur les modifications
quelles impriment à l’économie , nous devons enregistrer leur activité
physiologique et leur valeur thérapeutique. Il est certain qu’un grand
nombre de phthisies sont notablement améliorées , quelques unes mêmes
enrayées pour un temps indéfini, à la suite d’une cure plus ou moins pro¬
longée de petit-lait. 11 est certain aussi que le séjour dans des sites admi¬
rablement choisis, la douceur du climat, l’exercice à l’air pur, l’altitudej

93.264 91.960
1.080 2.130
5.100 5.070
0.116 0.252
0.410 0.588

96 LAIT. - THÉRAPEUTIQUE.

l’absence de préoccupations, toutes les conditions hygiéniques, en un mot,
que l’on trouve habituellement réunies dans ces stations privilégiées, peu¬
vent revendiquer chacune leur part dans le succès obtenus ; mais à coup
sûr, par ses propriétés laxatives, fondantes, adoucissantes et altérantes,
le petit-lait ne laisse pas que d’exercer, àlui'seul, une influence favorable.

Ce qui a beaucoup desservi la cause du petit-lait, dans l’esprit des méde¬
cins habitués à la précision scientifique, c’est l’enthousiasme de la plupart
de ceux qui l’ont préconisé, leur facilité à enregistrer des succès et les
théories bizarres qu’ils mettent en avant pour les expliquer. Dans un article
critique remarquable, le judicieux Aran se plaint de cet abus de théories
et de l’absence de faits rigoureusement observés. «Les auteurs, dit-il, par¬
lent bien de guérison de phthisie, mais à quelle forme, à quelle période de
la maladie avaient-ils affaire? Ils négligent de le mentionner. Il semble,
ajoute Aran, que l’auscultation et la percussion n’existent pas pour la cure
de petit-lait, et que nous soyons au temps de Galien ou d’Arétée. » Apprécia¬
tion trop sévère sans doute, mais qui en vérité ne manque pas de justesse.

Les auteurs qui ont écrit sur la matière ne sont nullement d’accord
sur les indications de la cure du petit-lait dans les différentes variétés de
la phthisie. Aussi, et c'est encore Aran qui relève ces dissidences, tandis
que Carrière la recommande de préférence « dans les formes qui coexistent
avec le lymphatisme et le scrofulisrne, » Ilelfft en rejette formellement
l’emploi dans ces mêmes formes. Les uns pensent que la cure n’est utile
qu’au début de la maladie, d’autres la croient indiquée à toutes les pé¬
riodes. Tous ces reproches sont justes, mais ils s’adressent moins à la
méthode elle-même qu’à ceux qui ne savent pas en faire un usage rationnel.

Dans un mémoire récent {Ueber Milch- und Molkenkuren), Lebert s’est
prononcé radicalement contre l’emploi des cures de petit-lait, qu’il pro¬
pose de remplacer par des cures de lait associées à une bonne alimentation;
ses arguments sont, pour ainsi dire, purement chimiques et reposent sur¬
tout sur le faible pouvoir nutritif du petit-lait. Mais, nous le répétons,
c’est par ses vertus médicamenteuses et non comme nutriment qu’agit
surtout le petit-lait. La cure du petit-lait et la cure lactée, telle que l’in¬
stitue Lebert, et telle qu’on la pratiquait de longtemps avant lui, répon¬
dent chacune à des indications spéciales et, selon nous, l’une et l’autre doi¬
vent être maintenues dans la thérapeutique de la phthisie. Certainement
Aran et surtout Lebert (dont les idées se trouvent reproduites dans la
thèse de C. P. Simon, du Petit-lait et du lait dans la phthisie pulmonaire,
"Paris, 1870), ont été trop loin dans leur réaction contre lacure du petit-lait.

Dans une courte mais substantielle réfutation du mémoire d’Aran,
Thierry-Mieg expose nettement les principales indications du petit-lait.
Il est utile dans la forme active, hémoptoïque de la phthisie ; il est for¬
mellement contre-indiqué dans les formes, torpides, passives ou colli-
quatives. Herard et Gornil émettent une opinion analogue : « Autant,
disent-ils, la médication lactée, tempérante et antiphlogistique, nous pa¬
raît avantageuse dans les cas aigus et subaigus chez les individus nerveux,
à fibre irritable, hémoptoïques, autant elle peut avoir d’inconvénients

97

LAIT. — TIIÉRAPEÜTIQOE.
graves lorsque la tuberculisation présente une forme apyrétique, et qu’elle
s’observe chezdes malades mous et lymphatiques, qui ont avant tout besoin
d’un régime substantiel et réparateur. Les purgations répétées que pro¬
voque souvent le petit-lait ne peuvent avoir, en pareil cas, qu’un effet
fâcheux. »

C’est avec ces sages restrictions, selon nous, que la cure du petit-lait doit
être introduite dans le traitement de la phthisie pulmonaire, et il est permis
de regretter que notre pays, si riche en belles montagnes et en localités
admirablement appropriées, en soit réduit à envier les stations que la
Suisse, l’Allemagne et le Tyrol possèdent en si grand nombre.

Dans les formes particulières de la phthisie où la cure séro-lactée ne
convient pas, dans les périodes avancées du mal, quand les phénomènes
colliquatifs se manifestent, alors encore on peut recourir au lait de vache ou
de chèvre, pur ou coupé d’eau minérale. Dans ces cas, le lait entre dans le
régime des maladies à titre d’aliment complet et facilement digéré; c’est
assez dire qu’il est inutile et même nuisible de le donner exclusivement,
et qu’il faut permettre en même temps une alimentation variée, la viande
rôtie, les légumes frais, le vin, dans la mesure où ils sont tolérés. Si, dans
les affections de l’estomac et du tube digestif, la diète lactée exclusive est
souvent de rigueur pour permettre l’alimentation du sujet au prix du
moindre effort possible de la part des organes digestifs, d’autres considé
rations condamnent une pareille méthode dans la phthisie. Là, l’estomac
est généralement l’organe qui résiste le plus longtemps et qui demeure
relativement le plus valide; c’est lui, à tout prendre, qui est le moins à
ménager, et c’est en sollicitant son activité par une alimentation géné¬
reuse, quoique habilement choisie, que l’on luttera avec le plus d’avan¬
tage contre les progrès de la consomption. C’est faute d’avoir fait cette dis¬
tinction capitale, et pour avoir appliqué avec une rigueur égale la cure
lactée dans les affections chroniques de l’intestin et dans la phthisie, que
bien des médecins ont eu à enregistrer tant de mécomptes à la suite de
l’emploi du lait contre cette dernière maladie.

Cures de Koumyss dans la phthisie. — Le koumyss est une boisson
spiritueuse obtenue par la fermentation alcoolique du lait de jument ; les
nomades des steppes méridionales et orientales de la Russie en font leur
boisson favorite. Ceux que cette question intéresse trouveront, dans le
Traité d’hygiène alimentaire de Foiissagrives, des détails curieux sur le
mode de préparation et les qualités de ce breuvage. Depuis fort long¬
temps, en Russie, les malades, surtout les poitrinaires, se rendent dans
la steppe pour suivre ce qu’ils appellent la cure du koumyss, et qui con¬
siste à en absorber de 2 à 8, 10 et même 15 bouteilles parjour (Schnepp).
Ces cures, jusque dans ces derniers temps, étaient purement empiriques et
se faisaient en dehors de toute intervention médicale; mais récemment de
véritables stations se sont établies, tout à fait dignes d’être comparées aux
stations de petit-lait de l’Europe centrale ; citons entre autres celle qui
existe à six verstes (kilom.) de Samara, et qui est placée sous la direction
du docteur Postnikoff. Ces cures se font en été, et rien n’égale la beauté et

98

LAIT. - THÉRAPEDTIQTJB.

la douceur de température des steppes méridionales à cette période de
Tannée. Tous les observateurs qui ont traité de la cure du koumyss sont
unanimes à signaler une augmentation notable de l’embonpoint et du
poids du sujet, ce qui est le meilleur indice de l’influence heureuse qu’elle
exerce sur la nutrition. Fonssagrives pense que le koumyss détermine
l’embonpoint au même titre que la bière, avec laquelle il offre de nom¬
breuses analogies, étant comme elle riche en alcool, en acide carbonique
et en sucre. Quoi qu’il en soit des propriétés physiologiques du koumyss,
il résulte des publications d’Ucke (de Samara), de Bogoiawlewski, de
Schnepp, que Tusage de cette boisson exerce une influence favorable sur
la marche des affections consomptives. On ne saurait donc qu’applaudir
aux essais qui se font en ce moment dans les hôpitaux de Paris à Taide
du lait de vache ou d’ânesse fermenté, préparation fort analogue au kou¬
myss; malheureusement ces essais sont institués depuis trop peu de
temps pour qu’on ait pu en publier les résultats.

De l’emploi de la crème de lait dans la phthisie. — « Thornbay, dans
le Devonshire, qui, par la douceur de son climat, est le Nice de l’Angle¬
terre, devient le rendez-vous des poitrinaires qui vont y chercher les in¬
fluences bénignes du soleil, et savourer les crèmes de ses vacheries suc¬
culentes. » (Fonssagrives.) L’auteur auquel nous empruntons ce ren¬
seignement a employé la crème dans le traitement de la phthisie, surtout
chez les enfants qui ne tolèrent pas l’huile de foie de morue. Il en a retiré
de bons résultats. « Je donne d’habitude cette crème étendue dans du
café noir, en poussant les doses jusqu’à une limite qui n’est tracée que par
la satiété ou l’intolérance de l’estomac. Quelques malades en prennent
jusqu’à 8 cuillerées à bouche (200 grammes) sans que leur appétit en
souffre. Sans exagérer la portée de ce moyen, on peut le considérer comme
une ressource précieuse dans un certain nombre de cas. » (Fonssagrives,
Thérapeutique de la phthisie pulmonaire, p. 191.)

E. Du lait comme médication altérante. — Le besoin de
mettre un certain ordre dans cet exposé nous oblige à recourir à ces divi¬
sions quelque peu artificielles. Ainsi, pour ne citer qu’un exemple, il est
incontestable que, dans la phthisie pulmonaire, le lait ou ses dérivés agis¬
sent autant à titre d’altérants que de calmants ou de reconstituants.
Mais, dans l’étude didactique d’un médicament, on s’efforce toujours de
dégager son action principale dans tel ou tel cas clinique. Or il est un
certain nombre d’états morbides où le lait paraît surtout intervenir comme
modificateur général de la nutrition, comme altérant en un mot. Ce sont
ces états que nous allons rapidement passer en revue.

Obésité. Pléthore. Hypertrophie du cœur. — Comme le fait remar¬
quer Jaccoud, si le lait est un aliment complet, il est certain néanmoins
qu’administré exclusivement à un sujet bien portant et vigoureux, il con¬
stitue une alimentation insuffisante. Il aura donc pour résultat de favoriser
la désassimilation, et de faire maigrir l’individu. Delà l’emploi delà diète
lactée comme moyen efficace contre la polysarcie, moyen préconisé et étudié
à Taide de la balance par Weir Mitchell. Antérieurement déjà, et guidé

99

JjAIT. — thérapeutique.
par un raisonnement analogue , Pécholier a proposé de remplacer par la
diète lactée la méthode brutale de Valsalva et d’Albertini, dans le trai¬
tement des hypertrophies essentielles du cœur (sans lésions valvulaires) .
Il relate dans son mémoire une seule observation, mais qui paraît pro¬
bante. Karell cite une observation intéressante qu’il emprunte à un
de ses confrères russes, Inosemtzeff : il s’agit d’une dame atteinte « d’une
obésité énorme. » Tout avait échoué , quand on eut l’idée de recourir à
la cure lactée ; la cure fut couronnée de succès. En comparant la diète
lactée aux autres traitements altérants, à l’hydrothérapie , aux bains de
mer, aux purgatifs répétés, Karell attribue à la première à la fois une
innocuité et une efficacité plus grandes.

Goutte. — Sydenham et Cullen, à son exemple, recommandaient dans
la goutte la diète lactée rigoureusement observée. Barthez insiste avec
raison sur les dangers que peut présenter chez les goutteux la transition
brusque d’une régime succulent à une diète aussi sévère. D’après Garrod,
« le régime lacté rend de grands services dans plusieurs cas, surtout chez
les individus jeunes et forts; chez d’autres, au contraire, il a complète¬
ment échoué, et chez les vieillards, il pourrait même être fort nuisible. »

Récemment, Jaccoud recommande vivement (Leçons de clinique médi¬
cale faites à Lariboisière, page 650), l’emploi du lait contre la lithiase
rénale. La médication lactée aurait non-seulement pour effet, par la diu¬
rèse abondante qu’elle détermine, de prévenir les phénomènes d’obstruction
et d’inflammation consécutive des canaux excréteurs; mais en modifiant la
nutrition, et par la spoliation légère qu’elle détermine, elle supprimerait
directement la gravelle elle-même. Il est vrai que l’auteur ajoute qu’en
suspendant le régime lacté, même après l’avoir longtemps continué, on
voit réapparaître les anciens accidents ; ce qui prouve bien que la cure n’a
pas modifiée la diathèse urique, mais en a simplement suspendu ou mas¬
qué la manifestation.

On a aussi préconisé l’emploi du lait dans le diabète sucré, mais sans
apporter un contingent suffisant de faits , ni surtout de faits bien pro¬
bants. Quant à l’action curative du lait dans la diathèse cancéreuse, nous
croyons inutile d’y insister ici.

F. Du lait comme mêdicatîoii diurétique. — Déjà vaguement
indiqué comme utile contre l’hydropisie par Hippocrate, le lait n’a été
méthodiquement administré et étudié comme hydragogue que par Chres-
lien (de Montpellier)^ qui publia en 1831, dans les Archives de médecine,
un travail sur « l’utilité du lait comme remède et comme aliment dans
l’hydropisie ascite; » On aj et avec raison, relevé dans ce mémoire un
esprit trop empirique et un dédain absolu du diagnostic (Dechambre).
Néanmoins les faits mentionnés par le médecin de Montpellier sont inté¬
ressants et peut-être d’autant plus frappants qu’ils ont été recueillis sans
aucun parti pris théorique. Serre (d’Alais) employa avec succès la diète
lactée êontre l’anasarque, en y associant, d’une façon bizarre et quelque
peu puérile, l’usage de l’oignon cru. Pécholier et Karell ont employé la
Cure lactée exclusive avec succès dans divers cas d’hydropisie. En 1867,

X j.ôO LAIT. - THÉRAPEUTIQUE.

‘'V Eeter et Ferrand ont publié une observation intéressante de maladie de
. Brigbt, traitée par la diète lactée. Enfin, tout récemment Siredey et son
élève Cordter, puis Jaccoud, dans ses leçons cliniques, ont apporté de
données relatives à ce mode de traitement dans les différentes
fôpriîés d’h,^dropisie. A l’étranger, Schmidtlein, Lessdorf, Lebert, Berg,
.'"i.afc.'^iî^ent fourni un contingent de faits intéressants.

...Xe-laît réussit excellemment dans les hydropisies dites essentielles, à
frigore, et dans l’anasarque scarlatineuse. Il est utile, dans ces cas, de
débuter par le régime lacté pur, puis, quand l’amélioration s’est nette¬
ment accusée, de passer graduellement au régime ordinaire, en continuant
pendant un certain temps l’administration du lait, conjointement à une
alimentation plus solide (régime mixte) .

Dans les hydropisies d’origine cardiaque , le lait est indiqué, à titre
d’hydragogue, dans presque toutes les périodes de la maladie, si ce n’est
aux phases ultimes, alors que le cœur fléchit et qu’il y a menace d’asys-
tolie. Dans ce dernier cas, une indication suprême prime toutes les au¬
tres, celle de stimuler l’activité cardiaque, et l’influence débilitante du lait
pourrait alors exercer une action plutôt fâcheuse qu’utile.

Dans les hydropisies d’origine rénale (néphrites aiguës et chroniques)
le lait rend également de signalés services. Dans toutes ces affections, le
lait est souverainement indiqué, car il est peut être le seul diurétique
qui ne fatigue ni n’excite la glande rénale. Administré à temps et avec
la rigueur voulue dans les néphrites aiguës, il empêche le passage de
la phlegmasie à l’état chronique et procure le plus souvent la guérison.
Dans les néphrites invétérées., dégénératives, son action ne peut être assu¬
rément que palliative, et néanmoins dans ces cas encore il rend de si¬
gnalés services, en favorisant la diurèse et en prévenant les accidents uré¬
miques. Cependant, chez les sujets affaiblis ou supportant mal le lait, il
est sage de ne pas insister sur le traitement, sous peine de voir dépérir le
malade. C’est dans ces cas que Siredey conseille de recourir à une cure
mixte, que l’on peut alors prolonger pour ainsi dire à volonté et qui gé¬
néralement réussit à faire disparaître l’anasarque. Mais ce qui prouve bien
que la médication est purement symptomatique, c’est que la proportion
d’albumine contenue dans les urines ne diminue pas sensiblement (Sire¬
dey, Cordier).

Entre les mains des mêmes médecins, la cure lactée a donné des résul¬
tats favorables dans le traitement des épanchements rebelles, notamment
des épanchements pleurétiques, dont elle active la résorption aussi bien
que celle de la sérosité épanchée' dans les mailles du tissu conjonctif.

G. Du lait dans les empoisonnements. — Notre but n’est pas
ici d’entrer dans des détails circonstanciés relatifs à l’emploi du lait dans
les diverses intoxications ; ces détails se trouvent à l’article Empoisonne¬
ment, ainsi qu’à chaque article spécial de toxicologie. Qu’il nous suffise
de rappeler que le lait est administré d’une façon empirique et un peu au
hasard, dans la plupart des empoisonnements. Quoique le lait ne serve
réellement de contre-poison que dans un nombre très-restreint de cas

LAIT. — THÉnAPEtITIQüE. dOl

(empoisonnement par l’étain, par le zinc), il est utile dans beaucoup
d’autres, quoique d’une façon purement transitoire, en retardant, paf sa
coagulation, l’absorption du toxique et en favorisant les vomissements
(surtout s’il est administré chaud). Cependant, il ne faudrait pas s’exa¬
gérer la valeur de ce moyen purement palliatif et négliger de recourir aux
antidotes proprement dits. Dans quelques intoxications, le lait est même
formellement contre-indiqué. Ainsi, dans l’empoisonnement par le phos¬
phore, l’absorption du poison s’effectue surtout, comme l’a montré
M. Mialhe, grâce à son émulsion dans la graisse que contiennent les ali¬
ments. L’administration du lait, dans un cas d’empoisonnement phos-
phoré, loin de procurer du soulagement, ne ferait donc qu’activer l’absorp¬
tion et aggraver encore la position du malade (Rommelaere).

H. Laits médicamenteux. — Il est naturel que de tout temps on
ait cherché à utiliser l’élimination de certaines substances toxiques ou
médicamenteuses par la sécrétion lactée. Au dire de Fonssagrives, un des
successeurs d’Esculape, Mélampe guérit une fille atteinte de mélancolie, en
lui faisant prendre du lait de chèvre nourri avec de l’ellébore. On sait que
bon nombre d’huiles essentielles et de principes odorants se retrouvent
dans le lait des nourrices. Péiigot a trouvé dans le lait d’une ânesse
alimentée avec des carottes pendant un mois, une matière jaune orangé,
dégageant l’odeur caractéristique de cette racine. De ces observations à
l’idée de l’emploi du lait médicamenteux, il n’y avait qu’un pas. Admi¬
nistrer à la mère, et surtout à la nourrice d’un enfant malade, des médi¬
caments destinés à modifier l’état du nourrisson, est une pratique grave
et qui engage fortement la responsabilité du médecin. Les mêmes consi¬
dérations n’entrent plus en jeu quand on a recours à du lait d’espèces ani¬
males. C’est ce dernier point de la question que nous allons étudier.

Péiigot, Chevallier, 0. Henry, Orfila, Lewald ont étudié expérimentale¬
ment le passage de différentes substances dans le lait des vaches ou des
chèvresen lactation. On y retrouve, en proportion plus ou moins notable, les
métaux, tels que le fer, le plomb, le mercure, l’iode et surtout lesiodures.
Un mémoire sur ce sujet présenté à l’Académie de médecine’ par Labour-
dette, a été l’objet d’un remarquable rapport de H. Bouley (1859). Voici par
quel procédé on parvient à faire accepter et supporter le médicament aux
femelles laitières : « On forme un bol composé de racines fraîches, de son,
de quelques blancs d'œufs, d’un peu de cassonade et de 100 grammes de
chlorure de sodium, dans lequel on incorpore 50 centig. à 4 ou 5 grammes
du médicament à expérimenter; 50 centig. sont le maximum quand il
s’agit d’un sel mercuriel actif. Si l’animalhe prend pas ce bol volontiers,
on diminue de moitié la dose du médicament, et on l’augmente graduel¬
lement, tous les 8 jours d’abord, puis tous les 3 ou 4 jours, enfin tous les
5 jours jusqu’à ce qu’on soit arrivé à 20 grammes environ, s’il s’agit
d’iodure de potassium; à 3 grammes s’il s’agit de protochlorure de mer¬
cure, à 1 gramme s’il s’agit de bichlorure, enfin de 5 à 15 grammes s’il
■s’agit de la liqueur arsenicale de Fowler. Rarement on arrive à cette
dose sans que les animaux aient éprouvé quelques accidents (diarrhée

102

LAIT. - BIBLIOGRAPHIE.

inappétence, teinte ictérique, albuminurie, etc.). Pour y remédier, il faut
d’abord suspendre l’administration du bol médicamenteux, puis combattre
les phénomènes morbides. On ne rend le médicament que quand les der¬
nières traces d'albumine ont disparu des urines. Grâce à l’ensemble de
ces moyens, Labourdette et Duménil sont parvenus à faire pénétrer les
médicaments les plus actifs dans le lait des animaux en proportion suffi¬
sante pour l’approprier aux usages thérapeutiques (H. Bouley). »

Gullerier, Gibert, Moreau ont grandement mis en doute l’efficacité
thérapeutique du lait ainsi obtenu, en s’appuyant surtout sur ce fait qu’il
contenait des quantités trop faibles du médicament. Les choses en sont là
et l’on en est encore à chercher la solution définitive de cet important
problème de thérapeutique.

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Lebert, Ueber Milch und Molkenkuren. Berlin, 1869.

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103

LAITUE. - LAITUE CULTIVÉE. - LACTUCARIUM.

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JiœooD, Leçons de clinique médicale faites à Lariboisière. Paris, 1873.

Clabei, Traitement de la dysenterie chronique des pays chauds par la diète lactée (Thèse de
Paris, 1875, et Union méd., 1873, n" 122.

Dm, De l’emploi du koümyss en thérapeutique. Note sur les résultats obtenus dans le service
de Chauffard (Bull, de thérap., juillet 1874).

Voyez les articles Ascite, Estomac (gastrite, ulcère simple, cancer), Étaim (toxicologie).

I. Straus.

LAITUE. — On donne le nom de laitue à plusieurs plantes de la fa¬
mille des synanthérées-chicoracées. Cette appellation fait allusion au suc
laiteux qu’elles contiennent. Nous examinerons les espèces suivantes.

1» Laitue cultivée. Lactuca saliva L. — Dans son jeune âge, elle se
présente sous la forme d’une large touffe de feuilles serrées les unes contre
les autres, et formant une tête arrondie, c’est la laitue pommée; mais,
lorsqu’on la laisse croître, elle se transforme en une plante de 6-12 déci¬
mètres, qui offre alors les caractères suivants : tige dressée, pleine,
simple inférieurement, chargée en haut de rameaux ascendants, pani-
culés. Feuilles alternes ou éparses, semi-amplexicaules, ovales, allongées,
tantôt entières, tantôt plus ou moins roncinées et pinnatifides. Fleurs
jaunes, en capitules, formant un large corymhe terminal à l’extrémité des
rameaux. Involucreunpeu conique, renflé à sa partie inférieure. Réceptacle
plan, glabre, ponctué, portant 12-15 demi-fleurons. Calice adhérent. Co¬
rolle ligulée, à languettes linéaires, tronquées et denticulées au sommet.
Étamines 5, filets libres et courts, anthères soudées entre elles. Ovaire in¬
fère, uniloculaire, uniovulé. Style bifide. Fruit (akène) d’un brun grisâ¬
tre, oblong, couronné par une aigrette stipitée, blanchâtre. Par la culture,
elle fournit de nombreuses variétés. On emploie en médecine la plante
montée en tige ; le suc qu’elle donne à cette époque est connu sous le
nom de lactucarium ou opium de laitue.

Lactucarium. — Si l’on pratique des incisions transversales sur les tiges
de la laitue montée, on divise les vaisseaux laticifères de l’écorce, et
ceux-ci laissent écouler un suc blanc, laiteux, se colorant à mesure qu’il
s’épaissit au contact de l’air, c’est la tliridace (François) ou lactucarium
des Anglais. Il se présente dans le commerce français sous la forme de
pains orbiculaires aplatis , de 3-6 décimètres de diamètre, et du poids de
10 à 30 grammes. Il possède une odeur nauséabonde, un peu hircine, une
saveur amère, une couleur brune, terne, et se recouvre au bout de quel¬
que temps d’une efflorescence de mannite. Il contient un principe amer

104 LAITUE. — ACTION physiologique. — usages. — laitue vireuse.
[laclucine), de la mannite, de l’asparagine, de l’albumine, de la résine, de
la cire, un acide indéterminé et quelques sels. La lactucine est incristalli-
sable, neutre, soluble dans l’eau et l’alcool, insoluble dans l’éther, rédui¬
sant le réactif cupro-potassique. On a également signalé dans le lactuca¬
rium, une huile essentielle qui communique à ce produit son odeur
vireuse. La laitue vireuse (L. virosa L.) et la laitue gigantesque (L. altis-
sïma Bieb.) fournissent également du lactucarium; c’est cette dernière
espèce qui donne le lactucarium d’Aubergier. La difficulté que l’on éprouve
à obtenir ce produit en assez grande quantité par la méthode des inci¬
sions, fait qu’on lui substitue souvent le suc préparé avec les parties cor¬
ticales de la tige que l’on a soumises à l’expression, et évaporé au bain-
marie. C’est à cette préparation qu’il convient de réserver le nom de
thridace. Elle corislitue d’ailleurs un médicament inerte avec lequel on
prépare pourtant un sirop.

Formes pharmaceutiques. — Doses. — Le lactucarium s’emploie sous les
formes suivantes : 1“ extrait alcoolique, 20 à 30 centig.; 2“ sirop, 30 à
60 gr.; il est complètement inerte, vu la petite quantité de lactucarium
qu’il contient; 3° sirop de lactucarium opiacé, 30 à 60 gr.; ce n’est qu’un
sirop d’opium faible. L’eau distillée de laitue, préparée avec la tige privée
des feuilles inférieures, présente l’odeur vireuse propre à la plante, elle
est narcotique, surtout chez les enfants et s’administre à la dose de
420 gr.; elle est le véhicule des potions calmantes ou narcotiques. L’huile
des graines est réputée antiaphrodisiaque. Ces graines faisaient partie des
quatre semences froides mineures. Les feuilles de laitue associées au cer¬
feuil et à la poirée entrent dans la composition du bouillon aux herbes.

Action physiologique. — La laitue a passé pendant longtemps pour avoir
la faculté de ramener le sommeil, d’émousser les désirs vénériens,
d’exercer une action anodine, c’est à-dire légèrement anesthésique. Elle
n’est point encore complètement déchue de cette réputation, bien que,
depuis l’introduction du lactucarium en médecine, toute l’attention se soit
portée sur ce produit dans lequel on pouvait s’attendre à voir réunies
toutes les propriétés de la plante. Le lactucarium est surtout hypnotique,
ses effets se manifestent principalement chez les femmes, les enfants, les
individus prédisposés au sommeil, ou que les préparations d’opium im¬
pressionnent fortement. Il agit indirectement en calmant l’éréthisme ner¬
veux qui entretient l’insomnie, et possède l’avantage de ne pas déterminer
les douleurs de tête, le bourdonnement d’oreilles, l’injection de la face, le
malaise, l’élévation et la dureté du pouls, la constipation, phénomènes
que l’on constate souvent sous l’influence de l’usage prolongé de l’opium.

Usages en médecine. — Le lactucarium est employé pour combattre
l’insomnie, dont s’accompagne la convalescence des longues maladies, les
palpitations du cœur sans altérations anatomiques, les névralgies intesti¬
nales. Dans les bronchites légères, la grippe, il calme les accidents ner¬
veux. On l’a également conseillé dans le rhumatisme, l’hypochondrie, la
spermatorrhée, le priapisme symptomatique de la blennorrhagie; ce serait,
d’après Rau, un moyen efficace de diminuer l’irritation de la conjonctive.

LA MALOU. - ÉTABLISSEMENTS.

105

Ajoutons, qu’il est bien difficile de se prononcer d’une manière certaine sur
l’efficacité du lactucarium, car ce produit est souvent mélangé d’opium.

2° Laitue vireüse. — Elle est bisannuelle, et se distingue de la laitue
cultivée par ses fleurs en panicule pyramidale étalée, ses akènes d’un
pourpre noir, glabres au sommet, ses feuilles oblongues dentelées, non
lobées, aiguillonnées sur le bord, et surtout sur la nervure médiane. Mal¬
gré son épithète de viveuse, elle n’est point toxique. La composition de
son suc se rapproche de celle du suc de la laitue cultivée ; elle paraît avoir
des propriétés analogues, de plus on lui attribue une action laxative, diuré¬
tique et sudorifique. Le lactucarium qu’elle fournit, paraît plus actif que
celui donné par la laitue cultivée, peut-être parce que les propriétés de
cette préparation résident dans le principe volatil que la lailue viveuse
contient en plus grande quantité. On prescrit surtout l'extrait de feuilles
sous forme pilulaire, à la dose de 20 centig. à 1 gr. On l’associe souvent à
lascilleet à la digitale dans les bydropisies, les obstructions viscérales.

La laitue sauvage ou scariole (L. scariolaL. etL. sylvestris Lam.) a les
mêmes propriétés que la laitue viveuse.

Fusçois, De la thridace ou extrait de laitue [Arck. gén. de mèd., 1825).

Rac, Sur l’emploi de la ihridace dans les ophthalmies (Gaz. méd. de Paris, 1838).

Boiilut, Recherches sur le lactucarium par H. Aubergier, rapport lu le 50 novembre 1841
[Bull, de l'Acad. de méd. 1841 , t. II, p. 259) .

AvBEaGiER (H.), Note sur le lactucarium, la manière de l’obtenir et ses propriétés médicales
{Bull, de thérap. Paris. 1842, t. XXIII, p. 363). — Préparations de lactucarium (Mém. de
i’iced. de merf., t. XIX, p. 77).

Chevaluer (A.), Note sur la récolte du lactucarium et sur celle du suc de pavot pour l’obtention
de l’opium (Bull, de l'Acad. de méd. 1851, t. XVI, p. 11921.

Boüchardat, Piapport sur l’emploi de l’opium indigène (Bull, de l’Acad. de méd. 1853,
t. XVIII, p. 450). — SoüBEiBAN, Observations sur ce rapport.

Deschahps, Remarques sur le sirop de lactucarium (Btill. de Ihérap. 1853, t. XLV, p. 25).
Marohe, Ob.servations sur les propriétés médicales du lactucarium (Bull, de thérap. 1856,
t. bl, p. 512).

Reveil, Formulaire raisonné des médicaments nouveaux. Paris, 1864. HéRADD.

LA MALOU. — (Eaux minérales, ferrugineuses acidulés, thermales),
altitude, 180 à 250 mètres.

Le vallon de La Malou (arrondissement de Béziers, Hérault), comprend
un grand nombre de sources provenant toutes des marnes irisées. Le climat
est celui du Bas-Languedoc : le vent de la mer s’y fait souvent sentir, et les
jours de pluie froide et de giboulée, fréquents au mois d’avril , ne sont pas
très-rares en mai. Pour Dupré (de Montpellier), auquel nous avons em¬
prunté ces détails, les mois de juillet, août et septembre, constituent la
saison thermale et sont généralement très-beaux , malgré des variations
profondes de température qui exigent de grandes précautions hygiéniques
de la part des baigneurs. En 1851 , on a disposé des appariements pour la
cure d’hiver, dans l’établissement de La Malou-le-Bas ; depuis longtemps
déjà, les gens du pays atteints de rhumatismes, même à l’état aigu, se
faisaient transporter aux bains de La Malou, en toute saison.

Établissements. — Les établissements, au nombre de trois, sont par
ordre d’ancienneté ; La Malou-le-Bas, La Maloa-du-Centre et La Malou-
k-Haut.

106

LA MALOU. — ÉTABLISSEMENTS.

a. La Malod-le-Bas ou I’Ancien, a été l’objet, de 1861 à 1863, sous-
l’babile direction de J. François, de travaux importants qui ont amené la
découverte d’une nouvelle source, et augmenté le débit des anciennes;
en même temps, de nombreuses améliorations étaient apportées à l’instal¬
lation balnéaire, de nouvelles piscines étaient construites. A La Malou-le-
Bas, appartiennent les sources suivantes :

1“ Source ancienne ou source des bains (jusqu’en 1840, elle servait
seule à la préparation des bains) ou grande source. Par suite de l’impossi¬
bilité d’arriver au griffon de cette source, qui se trouve dans une ancienne
galerie de mines, l’analyse a été pratiquée sur de l’eau recueillie dans les
piscines, où elle était à la température de 34°, 5 centig. Voici la composi¬
tion hypothétique assignée par A. Moitessier (1863) à un litre de cette eau :
bicarbonate de soude, 0®'’,6948 ; bicarbonate de potasse, 0®’’,2168 ; bicar¬
bonates de lithine, de cæsium et de rubidium, traces; bicarbonate de
chaux, bicarbonate de magnésie, 0^^,2766; bicarbonates de

strontiane et de baryte, traces ; bicarbonate de fer, 0®%0102; bicarbonate
de manganèse, traces ; chlorure de sodium, 0*‘',0262 ; sulfate de chaux,,
0*'’,0374: phosphate de soude, 0®’’,0075; arséniate de soude, 0®%0004;
borate de soude et- sulfate de cuivre, traces; silice, 0®“',0460 ; acides cré-
nique et apocrénique, traces; gaz : acide carbonique libre, 395“, oxy¬
gène, 2“, azote, 14“,7.

Un sédiment ocracé abondant, composé en grande partie d’oxyde de
fer, se dépose dans les piscines, et il se forme dans les tuyaux de conduite
des concrétions très-dures, presque exclusivement constituées par des car¬
bonates calcaires. Ces sédiments et ces concrétions sont remarquables par
la quantité d’oxyde de cuivre qu’ils renferment ; ils contiennent aussi du
cobalt et du nickel.

2“ La nouvelle source présente une grande analogie de composition avec
l’ancienne : la somme des principes minéralisateurs y est un peu plus
forte. Toutes deux jaillissent de l’üsclade, la nouvelle, par une série de
petits griffons, qui se réunissent en trois groupes principaux, dont les
températures sont 40°, 3 ; 39° et 47°. Une rigole commune, à laquelle ils
aboutissent, marque au thermomètre 41° ; arrivée à l’établissement ther¬
mal, l’eau a perdu trois degrés.

3° La petite source ou source stoline, buvette de l’établissement, filet
du griffon principal, est consacrée à l’usage interne.

4° La source Cardinal, usitée quelquefois à l’intérieur.

5° La source de la Roche-Rouge, découverte"en 1864, peu abondante,
employée seulement en boisson .

L’établissement de La Malou-le-Bas, partagé en deux moitiés complète¬
ment distinctes, pour la séparation des sexes, comprend six piscines, dont,
deux de natation, quatre cabinets de bains, deux de douches et des bains
de vapeur sèche.

b. La Maloü-du-Gentre ou de Capus, située à 400 mètres au nord et au-,
dessus de La Malou-le-Bas, comprend trois sources principales :

1“ La buvette ou source de Capus (22° à 23 centigr.), une des plus fré-

107

LA MALOU. — PROPRIÉTÉS médicales.
quentées de la station, est remarquable par sa richesse considérable en
carbonate de fer (0®', 0780), qui se dépose rapidement à cause de la petite
quantité d’acide carbonique (176") dont il est accompagné;

2° La source des bains de Cnpus (26° à 27° centigrades) offre une
composition analogue à celles des sources qui alimentent les établisse¬
ments balnéaires de La M ilou-le-Bas et de La Malou-le-Haut. Elle contient
595“, 50 d’acide carbonique libre et 0®‘',0180 de bicarbonate de fer par
litre. L’eau est chauffée artiBciellemeut, pour les usages externes , au
moyen d’une chaudière à vapeur bien installée. A l’établissement qui porte
les noms de bains- de Villecelle, bains de Capus, bains de La Malou-du-
Gentre, il y a deux piscines publiques, contenant chacune quinze per¬
sonnes, trois petites piscines, dites de famille, où deux à quatre per¬
sonnes peuvent se baigner à la fois, des cabinets de douches et des bains
de vapeurs thérébentinées.

5“ La buvette Bourges renferme une proportion considérable d’acide
carbonique, 690°°. Moitessier, dont les études chimiques sur les eaux de
La Malou ont été largement mises à contribution dans cet articlje, a appelé
l’attention sur les quantités considérables d’acides crénique et apocré-
niqne contenus dans les dépôts ocracés de cette source, tandis que ceux
de la source Capus, plus riches en éléments ferrugineux, n’en renferment
que des traces,

c. La Maloü-le-Haüt, à 1 kilomètre au nord de Capus, est desservi par
plusieurs sources fort intéressantes : nous nous occuperons seulement de
quatre d'entre elles.

1“ L’ancienne source ou source tempérée, accuse comme température
50 à 51°centigr. : dans les piscines, l’eau n’a plus que 29° centigr.

2° La nouvelle source (1858) ou source chaude, marque au thermo¬
mètre centigrade 31°,5 à 32°, lorsqu’elle est arrivée dans les piscines. Les
gaz, en quantité considérable, au point de produire un bouillonnement
tumultueux à l’émergence, sont presque entièrement formés d’acide car¬
bonique.

5° Le Petit-Vichy, autrefois source' de la Veyrasse (20° centig.) très-
gazeuse, peu ferrugineuse, est souvent usitée comme eau de table.

4° La sou?'ce de la Mine (22 à 23° centig.), peu gazeuse, contient près
de 5 centigrammes de bicarbonate de fer par litre.

L’établissement balnéaire {bains de La Malou-le-Haut, bain Audibert)
est alimenté par l’ancienne et par la nouvelle source, qui s’y rendent
séparément, sans avoir subi aucune opération pour augmenter ou abais¬
ser leurs températures, de sorte que les bains se prennent à deux tempéra¬
tures différentes, correspondant à la température native de chaque source.

Indiquons enfin la source de la Vernière, dans la vallée de l’Orb, en
dehors du vallon de la Malou. D’une saveur fraîche (16° ,9 centig.) et pi¬
quante, légèrement styptique, elle fournit à l’analyse 1®'',1702 de bicar¬
bonate de soude et 450°° d’acide carbonique par litre. Digestive et très-
diurétique, elle avait autrefois des propriétés purgatives aujourd’hui
disparues, sans doute par un mélange avec l’eau de l’Orb,

108 LA MAiOU. — THÉRAPEUTIQUE.

Propriétés médicales. Les observations recueillies dans les trois éta¬
blissements thermaux de La Malou, montrent les mêmes effets physiolo¬
giques et thérapeutiques ; l’intensité seule varie. La description, donnée
par Dupré (1842), des phénomènes produits par l’immersion dans les
piscines de La Malou-l’Ancien, peut s’appliquer également aux deux autres
établissements qui ont été créés depuis.

En entrant dans le bain, on éprouve un picotement à la peau, prompte¬
ment suivi d’un bien-être général. Ce phénomène, très-sensible à la pre¬
mière immersion, diminue à mesure que le nombre des bains augmente,
et finit même par ne plus se produire. Il est d’autant plus marqué qu’il
se dégage une plus grande quantité d’acide carbonique de la source ;
ainsi, à l’établissement du Capus, il y a une sorte de crispation de la
peau, surtout aux organes génitaux. La circulation est d’abord accélé¬
rée, puis ralentie : cette dernière action a même seule lieu au bout d’un
certain nombre de bains et persiste pendant toute la journée. La respi¬
ration est souvent un peu gênée, à cause de la présence de l’acide car¬
bonique dans l’atmosphère et autrefois, avant la création du bassin d’at¬
tente, à La Malou-!e-Bas, par les temps d’orage, le dégagement d’acide
carbonique était quelquefois assez fort pour rendre impossible le séjour
dans les piscines. Ces effets ont été constatés d’abord à La Malou-l’Ancien
par Dupré, qui a remarqué leur concordance avec les observations de Mar-
card à Pyrmont.

Thérapeutique. — En tête des maladies combattues avantageusement à
La Malou, se placent le rhumatisme chronique et ses manifestations sur
les organes internes, estomac, intestins, poumons, sur le cœur lui-même,
comme le prouvent les écrits de Dupré (observ. V et VI) et de Privât. Cet
•auteur, dans un relevé (1858) de 1,664 cas de rhumatismes, a constaté
122 fois la complication d’endocardite, et, sur 205 personnes atteintes de
rhumatisme noueux, observés également à La Malou, il a trouvé 32 cas
d’affections cardiaques.

Ces eaux sont très-réputées dans le traitement de l’ataxie locomotrice
progressive et des paralysies, notamment des paraplégies, pour lesquelles
Privât a dressé une sorte d’écbelle de curabilité. Au dernier degré, c’est-
à-dire à l’écbelon le plus bas, figurent les paraplégies par épuisement,
par excès ; viennent ensuite les paraplégies traumatiques, puis les paraplé¬
gies dites nerveuses, les paraplégies congestives et enfin, au degré le plus
élevé, la paraplégie par chloro-anémie.

Celle-ci et les troubles menstruels qui l’accompagnent si souvent,
l’aménorrhée, la dysménorrhée, etc., retirent de l’usage bien entendu
des sources de La Malou et des gaz qui s’en dégagent, sinon la guérison,
au moins un grand amendement. Nommons, encore la leucorrhée, la
blennorrhée, la métrite chronique avec tendance à l’éréthisme nerveux,
les névroses, l’hystérie, la chorée : malgré l’autorité de Lallemand, de
Chrestien,de Montpellier, et les observations (XIII et XIV) de Dupré, nous
n’oserions pas ajouter l’épilepsie. Terminons cette longue énumération
par les névralgies, notamment la sciatique, la gastralgie, la dyspepsie, non

109

LA MALOU. — BIBLIOGEA.PHIE.
ilatulente, avec anémie, l’entéralgie, la diarrhée chronique causée par
l’atonie de la muqueuse intestinale. Quant à la scrofule, malgré les heu¬
reux résultats obtenus dans la coxalgie scrofuleuse, et consignés dans les
mémoires de l’Académie de médecine, malgré les bons effets toniques
anti-scrofuleux.relatés par Boissier (obs. III et IV) chez les jeunes sujets,
surtout chez les filles à l’époque de la puberté , nous ne saurions, à
l’exemple de Decazis, conseiller les eaux de La Malou dans les engorge¬
ments glandulaires du système lymphatique.

Lorsqu’il existe des symptômes de tuberculisation, les sources delà Ver¬
nière et de la Veyrasse auraient, selon Lombard, une grande valeur pour
retarder le terme fatal de la maladie. C’est une assertion dont nous lais¬
sons toute la responsabilité à son auteur.

Nous résumerons ainsi les indications de La Malou :

Dans tous les cas où une médication sédative, tonique et reconstituante
est recherchée, les malades trouvent à ces thermes d’excellentes condi¬
tions balnéothérapiques dans des piscines à eau courante, alimentées par
des sources ferrugineuses dont les températures natives sont précisément
celles des bains tempérés.

Sans entrer dans des détails sur l’appropriation de telle ou telle source
à tel état morbide, sur le nombre des verres à ingérer, la durée des
bains, etc., appréciations d’ailleurs variables journellement selon les
effets observés chez chaque malade par le médecin des eaux, nous insis¬
terons encore une fois sur la richesse remarquable du vallon de La
Malou en sources de thermalités différentes, renfermant du fer, de l’acide
carbonique et des sels alcalins en proportions différentes, « offrant ainsi
au médecin une plus grande variété de moyens à approprier à cette
variété d’indications que présentent les maladies les plus analogues et
que l’habileté du praticien consiste à bien saisir » (A. Saint-Pierre).

BoomET, Gros et Jalabebt, Description des bains de La Malou; Masars de Gazelles, observations
sur les effets des eaux de la Malou, dans la rétention d’uriiie, in Dictioiin. minéral, et
hydrol. de la France, par Buehoz. Paris, 1772, t. I et II.

Snsi-PiEERE (A.), Essai sur l’analjse des eaux minérales en général et sur celle des eaux miné¬
rales du département de l’Hérault, en particulier. Thèse de Montpellier, 1809.

Decazis, Des eaux de La Malou et de leur influence salutaire. Castres, 1836.

Dupré (G.), Observations sur l’action générale des eaux minérales de La Malou et sur leur utilité
dans quelijues cas pathologiques spéciaux. Tarbes, 1842.

Loubard (L.), Notice sur les' eaux des diverses sources de La Malou et des environs [Gazette
médicale de Montpellier, 1851, p. 71).

Boissier (Alfred), Étude sur le vallon thermal de La Malou et sur les bains de la Malou-le-
Haut, en particulier. Thèse de Montpellier, 1855.

Bosset (Lucien), Notice sur les eaux minérales et thermales de La Malou-du-Centre, suivies de
considérations thérapeutiques. Béziers, 1858.

Privai (J. L.), Notice statistique et médicale sur La Malou-les-Bains, suivie de l’application des
eaux de La Malou-P Ancien, au traitement du rhumatisme, de la névropathie, etc. Paris, 1858.
— Essai sur le rhumatisme noueux et son traitement par les eaux de La Malou-1’ Ancien. (Extr.
ia Bulletin thérapeutique, avril, 1806).

Mohessier (A.). Étude chimique des eaux minérales de La Malou. [Mémoires de l’Académie des
sciences et lettres de Montpellier, 1861). — Nouvelle analyse des eaux minérales de La
Malou-l'Ancien [Montpellier médical, t. XI, 1863). — Nouvelles recherches sur les eaux
minérales de La Malou (Montpellier médical, t. XV. 1865). — Et Diacox, Recherches sur
quelques eaux minérales à l’aide du spectroscope [Montpellier médical, t. VIII, 1862).

110

LANCETTE.

Rapports annuels présentés à l’Académie de médecine, par’ la commission des eaux minérales.

Voy. rapport pour les années 1851 et 1852, p. 86 et 110; pour l’année 1865, p. 46; pour

l’année 1864, p. 61 ; pour l’année 1866, p. 2^ g YeRJON

liAJVCETTE {lanceola, ail. lanzette, angl. lancet, it. lancetta, esp.
lanceta). — Cet instrument, de forme lancéolaire, est spécialement destiné
à la pratique de la saignée. On s’en sert aussi pour faire à la peau ou sur
les muqueuses des mouchetures, des ponctions ou des incisions légères
et superficielles, pour la vaccination et pour les inoculations virulentes.
Malgré le discrédit actuel de la saignée, la lancette est un des instruments
les plus usités dans la petite chirurgie.

La lancette se compose d’une lame et d’une châsse. La lame est plate,
longue de 3 centimètres environ. Vers le milieu de sa longueur, ses deux
bords deviennent tranchants et se rapprochent en s’inclinant également
vers l'axe de la lame pour former la pointe. Celle-ci, duc à la rencontre de
deux tranchants, présente les meilleures conditions possibles de pénétra¬
tion. La partie opposée à la pointe porte le ncm de talon; elle est dépolie
à la lime afin de ne pas glisser entre les doigts qui la tiennent, car c’est
par le talon qu’on saisit l’in.strument pour le faire pénétrer dans les tissus.

La châsse est formée de deux petites plaques de corne, d’écaille ou de
nacre, réunies au talon de la lame par un rivet. Elle dépasse dans tous
les sens, surtout vers la pointe, la lame qu’elle doit protéger lorsque la
lancette est fermée ou lorsqu’on la nettoie.

La lancette la plus effilée porte le nom de lancette à langue de serpent, E
(fig. 9). La moins effilée est dite lancette à grain d’orge, G. La lancette à

â

Fig. 7. — Lancettes.

grain d’avoine est intermédiaire aux deux précédentes, D, B. On a donné
aussi aux lancettes des tranchants droits, F, ou en forme de flamme, C, 1.
Citons enfin pour mémoire la lancette à abcès, abandonnée de nos jours.

La lancette est l’instrument le plus difficile à bien repasser. 11 faut être
un excellent coutelier pour lui donner la pénétration qu’on est en droit
d’attendre d’elle. Les lancettes anglaises, justement réputées, conservent
plus longtemps que les nôtres leur pointe et leurs tranchants ; par contre,
elles sont plus cassantes.

Nous ne décrirons pas la manière d’ouvrir et de fermer la lancette. 11
ne s’agit, en effet, que de faire glisser successivement l’une sur l'autre la

LANGUE. - AMATOMIE : DESCMI'TIOS.

111

lame et les deux valves de la châsse, jusqu’à ce qu’elles soient dans la
position respective qu’elles doivent garder. La manière de laver et d’es¬
suyer la lancette lorsqu’elle a servi mérite, par contre, de nous arrêter un
instant. Elle doit être, en effet, absolument et rigoureusement propre,
afin de ne pas inoculer de matière septique dans la petite plaie qu’elle
produit. D’un autre côté, faute de savoir bien s’y prendre pour la net¬
toyer, on peut l’émousser ou casser sa pointe. On couche la lame sur
une des plaques de la châsse et on l’essuie avec un linge fin humecté d’eau
qu’on promène du talon vers la pointe; on la sèche bien avec un linge
sec qu’on passe ensuite sur la plaque qui est libre. La lame est alors
changée de plaque et on recommence la même opération sur sa seconde
face et sur la plaque de la châsse sur laquelle on l’avait appliquée d’abord.
Une reste plus qu’à fermer l’instrument.

C’est à l’article Saigîsée que doit être indiqué le choix de la forme de
lancette qu’il convient de faire, suivant les cas, ainsi que la manière de
tenir et de manier la lancette.

Ch. Sarazin.

LAJVGIJE (ail. zunge, angl. tongue,ita[. lingua).

ANATOMIE.

Desicription. — Située dans la cavité buccale, à l’entrée des voies
digestives, la langue forme avec la face supérieure de la région sus-hyoï¬
dienne le plancher de la bouche. Cet organe, qui jouit d’une sensibilité
exquise, d’une grande mobilité, et qui joue un grand rôle dans la percep¬
tion des saveurs, présente la forme d’un ovale , dont la grosse extrémité
est en arrière. Son extrémité antérieure, aplatie, libre, porte le nom de
•jointe; cette pointe est extrêmement mobile, et c’est grâce à cette mobilité
que la langue et les tumeurs qu’elle présente souvent, peuvent être attirées
au dehors; la hase est tournée en arrière et fixée au maxillaire inférieur et
àl’os hyoïde par quelques lamelles fibreuses et par des fibres musculaires.

Elle remplit à peu près la cavité buccale ; son volume, du reste, peut
varier dans des limites assez étendues chez les différents individus. Étroite
et mince en avant, elle s’épaissit et s’élargit notablement en arrière au
niveau de l’épiglotte; elle s’amincit au niveau de l’os hyoïde.

Les mensurations pratiquées par Sappey sur un grand nombre de
sujets, nous ont appris qu’elle mesurait chez l’adulte de 9 à 12 centi¬
mètres de la pointe à la base, et de 5 à 6 d’un bord à l’autre.

La direction à l’état de repos, alors que les mâchoires sont rapprochées,
peut être facilement étudiée sur une coupe verticale médiane jie la face.
Horizontale dans sa partie antérieure, elle forme un plan incliné et se re¬
courbe brusquement de haut en bas et d’avant en arrière, pour devenir
verticale un peu avant son insertion à l’os hyoïde. Lorsque ladangue est
attirée au dehors, sa direction se trouve notablement modifiée. L’os
hyoïde étant soulevé, la portion verticale devient horizontale, et tout
l’organe prend une direction oblique de haut en bas et d’avant en arrière.

Pour la facilité de la description^ nous distinguerons à la langue

LANGUE. — ANATOMIE : description.

H2

une face supérieure, une face inférieure, deux bords, l’un droit et l’autre
gauche, une base et un sommet.

La face supérieure ou dorsale de la langue, libre dans toute son éten¬
due, convexe, est immédiatement appliquée dans sa partie horizontale à la
voûte palatine et au voile du palais. Dans sa portion verticale, elle répond
au sommet de la luette, qui en est ordinairement séparé de 8 à 1 0 milli¬
mètres. Plus bas elle répond à l’épiglotte qui lui est unie au moyen de trois
replis, un médian, deux latéraux, les replis glosso-épiglottiques. On trouve
sur cette face un sillon médian qui divise la langue en deux moitiés exac¬
tement symétriques. Ce sillon ne se continue pas jusqu’à la base, il se ter¬
mine à l’union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur, par une
dépression connue sous le nom de foramen cæcum ou trou borgne (Mor-
gagni), lacune de la langue (Chaussier). De chaque côté et se dirigeant
obliquement en dehors, de façon à former un V ouvert en avant, dont le
foramen cæcum occupe le sommet, se voient des papilles qui rentrent la
plupart dans la classe des papilles caliciformes. La partie qui sè trouve en
avant du V lingual est légèrement tomenteuse. La portion postérieure qui
ne comprend qu’un tiers, de la face dorsale est inégale, creusée de sil¬
lons, avec des saillies qui présentent pour la plupart des orifices que l’on
peut distinguer facilement.

La face inférieure est beaucoup moins considérable que la face supé¬
rieure ; elle n’est libre que dans son tiers antérieur ; c’est par les deux
tiers postérieurs de celte face qu’arrivent à la langue les muscles qui la
fixent à l’os hyoïde et au maxillaire inférieur. Cette face inférieure repose
sur la muqueuse du plancher de la houche, qui la sépare des glandes sub¬
linguales en avant, des glandes sous-maxillaires en arrière, et plus pro¬
fondément du muscle stylo-byoïdien. Elle forme avec le plancher de la
bouche une gouttière parabolique à concavité postérieure. La paroi supé¬
rieure ou linguale est unie à la paroi intérieure ou cervicale par un repli
muqueux vertical, libre par son bord antérieur et ses faces latérales,
qu’on nomme /irem ou filet delà langue. Ce frein peut être assez développé
pour gêner le fonctionnement de la langue, et le chirurgien est obligé
d’y remédier par une opération. A l'état normal, le frein se continue en
avant avec un sillon longitudinal, beaucoup plus prononcé que celui qui
se trouve à la face supérieure. Diê chaque côté du frein se voit une ligne
légèrement bleuâtre, saillante, qui correspond aux veines ranines, sur les¬
quelles les anciens pratiquaient la phlébotomie.

Un peu plus près de la ligne médiane, se trouve un tubercule perforé,
par lequel on peut voir sortir la salive par jet ; c’est au sommet de ce tu¬
bercule que vient s’ouvrir le canal de Wharton. Plus en dehors, la saillie
antéro-postérieure des muscles linguaux, et, sur cette saillie, de très-
petits replis semi-lunaires irréguliers, que Béclard comparait à des franges'.
Un certain nombre d’anatomistes les ont considérés comme les débris de
l’adhérence qui fixe la langue au plancher de la bouche dans les premiers
temps de la vie intra-utérine ; ils sont plutôt formés par un éraillement
de la muqueuse.

LANGUE. — ANATOMIE : sthuctore. H5

Les bords de la langue deviennent plus minces, à mesure que l’on
s'approche du sommet ; ils sont libres et arrondis, et se continuent avec
les piliers antérieurs, la muqueuse amygdalienne et la muqueuse du pha¬
rynx. La portion libre de ces bords s’applique aux gencives, à la con¬
cavité de l’os maxillaire inférieur, aux arcades dentaires. Dans certains
cas de tuméfaction de la langue, ces bords prennent l’empreinte des
dents sur lesquelles ils peuvent rester longtemps appliqués.

La pointe de la langue se trouve en rapport avec la face postérieure des
incisives supérieures ; elle répond à cette partie de la muqueuse gingi¬
vale qui entoure lé collet des incisives supérieures. Sa forme, sa direc-
lion, ses dimensions peuvent considérablement varier pendant l’état de
contraction. Sur la partie médiane, on voit le sillon de la face inférieure
se continuer avec celui de la face supérieure. Chez certains animaux ver¬
tébrés, et particulièrement chez les ophidiens, cette pointe est bifide.

La base de la langue se fixe à l’os hyoïde. C’est sur la base apparente et
à la partie la plus postérieure de la face dorsale que se voient l’épiglotte
elles replis épiglottiques. La base réelle, elliptique, se continue avec la '
membrane hyo-glossienne qui la fixe à l’os hyoïde.

Structure. — La langue est un organe essentiellement musculaire re¬
couvert d’un étui muqueux. L’étude de cet organe comprend : 1° l’étude
de sa muqueuse, de ses papilles, de ses glandes ; 2“ de son squelette ;

5" de ses muscles ; 4° de ses vaisseaux et nerfs.

Muqueuse. — Cette muqueuse se continue avec le reste de la muqueuse
buccale, et en certains points elle en. diffère peu. Dans la portion, en
effet, qui recouvre la face dorsale, comprise entre le sommet en arrière du
V lingual et ta face inférieure de la langue, elle est mince, pourvue d’une
couche de tissu sous-muqueux, et recouverte de petites papilles hémi¬
sphériques.

La muqueuse devient au contraire très-adhérente et très-dense dans toute
la partie comprise entre le sommet du V lingual et la pointe de la langue.
La muqueuse linguale se compose essentiellement d’un épithélium et
d’un derme ou chorion.

l’épithélium appartient à la classe de l’épithélium pavimenleux stratifié,
et diffère peu de celui de la cavité buccale. Son épaisseur varie suivant
les différents points où on l’eXamine, et vers le milieu de la face dorsale,
il atteint un demi-millimètre d’épaisseur. Malpighi, qui «tudia le pre¬
mier, en d665, les papilles linguales et la muqueuse linguale, décrit à cet
épithélium une couche cornée et un corps muqueux ; des recherches mo¬
dernes ont démontré que la couche cornée n’existe pas dans l’épithélium
lingual.

On doit considérer la cqyche épithéliale de la^langue comme une conti¬
nuation du corps muqueux de l’épiderme.

On peut distinguer dans cet épithélium plusieurs couches. Dans les
couches profondes qui reposent immédiatement sur le chorion muqueux,
on trouve des lits de petites cellules molles, arrondies, quelquefois
allongées de 0"’‘“,006 à O^’jOlS de diamètre (Kôlliker, Frey); les noyaux

114

lANGUË. — aSatomië ; strbctüre. moqueuse.

vésiculeux ont 0'‘‘“,005 de diamètre, et des granulations pigmentaires
les entourent souvent. Examinées à l’aide de forts grossissements, elles
présentent à leur surface de petites saillies épineuses, qui s’engrènent
avec les saillies des cellules voisines, comme deux brosses serrées l’une
contre l’autre (Scliultze); les cellules situées le plus profondément ont
une forme allongée et une direction perpendiculaire au derme de la mu- '
queuse.

A mesure que l’on s’éloigne du chorion muqueux, cet épithélium se
moditie; les cellules, en effet, s’agrandi.«sent, elles sont aplaties, minces,
écailleuses, unies, de 0'““,022 à 0““,067 de diamètre ; les noyaux sont
plus ovoïdes, homogènes, de 0“‘“,01, à 0‘“'“,012 de diamètre. Ces cellules
sont souvent infiltrées de granulations graisseuses ; la plupart ont perdu leur
mollesse primitive, et présentent en certains points l’aspect corné. Cette
apparence, nous l’avons dit, avait-trompé Malpighi. Les lamelles que l’on
rencontre, en effet, ne sont nullement assimilables aux lamelles superfi¬
cielles de l’épiderme cutané; les cellules qui les composent présentent
constamment un noyau rapetissé, mais visible; le nucléole disparaît sou¬
vent.

Cet épithélium pavimenteux est constamment en voie de destruction et
de régénération; les cellules superficielles sont constamment entraînées,
et viennent former un des éléments du mucus ; les couches profondes sont
en voie de prolifération active , ce qui est indiqué par l’existence dans
ces couches de cellules épithéliales à plusieurs noyaux.

Cet épithélium peut ne pas être entraîné, s’accumuler et constituer un
enduit pultacé qui joue un rôle important en séméiologie ; s’il est entraîné
avec rapidité, sous l’influence de frottements, par exemple, la muqueuse
présente une coloration rosée. Un caractère important de cet épithélium,
c’est qu’il est doué d’une perméabilité très-grande pour les liquides; nous
verrons bientôt les modifications qu’il subit au niveau des papilles.

Le chorion ou derme muqueux varie d’épaisseur dans les différents
points ; il est surtout plus épais sur la ligne ihédiane, dans la partie coin*
prise entre le foramen cæcum et la pointe de la langue, il s’amincit laté¬
ralement pour s’épaissir encore sur les bords de la langue, il est formé
par des faisceaux entre-croisés de tissu conjonctif, il est très-riche en fibres
élastiques, en vaisseaux et en nerfs. Au niveau du tissu muqueux, au
iveau des villosités, des papilles, le caractère fibreux du tissu disparaît
t l’on aperçoit comme dans le derme une couche transparente. En ce
point les fibres forment une trame tellement serrée qu’elles ne laissent
plus aucun espace entre elles [basement membrane (ToJd et Bowman),
membrane intermédiaire (Henle)] .

Contigu à répithélium|par sa face profonde^ il repôse sur le tissu soüs-
muqueux. Ce tissu sous^nuqueux n’existe pas dans la portion gustative,
c’est-à-dire dans les deux tiers antérieurs de la face dorsale et des bords de
la langue ; en ce point il est remplacé par une couche de tissu conjonctif
compacte, qui n’est que la partie inférieure de la muqueuse, elle-même.
Plusieurs anatomistes ont voulu faire de cette couche fibreuse, blanchâtre

115

Langue. — anatomie ; structdre. moquedse.
et assez épaisse dans laquelle viennent s’insérer les muscles sous-jacents,
une membrane distincte. Zaglas a proposé de donner à cette cguciie le
nom de faseia lingiiæ.

En arrière du trou borgne le derme se transforme en tissu lymphoïde
qui entouré les glandes folliculeuses. "

Vers la base de la langue, le tissu sous-muqueux est facile à isoler. Au
niveau de l’épiglotte il devient très-lâche ; il se laisse traverser par les trois
■cordons de tissu jaune élastique qui constituent la charpente des trois
replis glosso-épiglottiques.

Sur la face inférieure et en allant vers le plancher de la bouche, le tissu
muqueux présente une texture de plus en plus délicate ; c’est dans ce
tissu et de chaque côté du frein, au point où la face inférieure se confond
avec le plancher de la bouche, que, d’après Fleichmann (1841), se trouve
une bourse séreuse. La plupart des anatomistes qui l’ont recherchée n’ont
pu la retrouver.

Sur les bords delà langue et dans les deux tiers antérieurs, le derme
adhère aux fibres musculaires sous-jacentes; en arrière, la muqueuse
forme des plis verticaux; tes plis postérieurs sont les plus développés.

Si l’on examine attentivement la surface de la muqueuse, on voit quelle
est hérissée de petites saillies ou papilles, dont un très-grand nombre se
trouvent sur la face dorsale de cet organe, près du foramen cæcum. La
face inférieure n’est „pas cependant complètement dépourvue de papilles ;
en ce point et dans le tiers postérieur de l’organe on rencontre des pa¬
pilles vasculaires analogues à celles du derme cutané.

Nous distinguerons, avec la plupart des auteurs, trois variétés de
papilles : 1° les papilles filiformes ou coniques; 2" les papilles fongiformes
ou mûriformes ; 5“ les papilles caliciformes.

Les papilles filiformes sont les plus nombreuses ; saillantes, elles sont
formées par une base conique, surmontée à son sommet d’un certain
nombre de papilles minces et effilées en forme de pinceau. D’après Kôlli-
ker, leur longueur varie de 0“'",75 à 5 millim., leur largeur de 0'"‘“,2 à
ü'“'“,5; la forme conique n’est pas constante. Kôlliker et Henle, qui ont étu¬
dié avec grand soin les variétés qu’elles présentent, ont trouvé des papilles
pyramidales, prismatiques, cylindriques, etc. Leur extrémité libre se trouve
recouverte par une série de petites élevures qui ne sont que des papilles
simples de û““,02 à.0'“'“,03 de hauteur. La couche épithéliale présente au
niveau de ces papilles une disposition particulière, qui a été surtout bien
indiquée par Todd et Bow'man. L’épithélium, en effet, s’épaissit, et il forme
au-dessus de ces papilles de longs et fins prolongements filiformes, qui se
bifurquent quelquefois. Ces prolongements, formant une espèce de pin¬
ceau libre, peuvent acquérir une longueur del‘“'“,^5 à 2 millimètres. Les
prolongements situés à la périphérie de la papille sont beaucoup moins
longs que ceux qui en occupent le centre. L’ensemble figure alors par¬
faitement une corolle de fleur; aussi Sappey appelle-t-il ces papilles corol-
liformes. 11 est fréquent de voir les prolongements épithéliaux, que nous
venons de décrire, recouverts dd cryptogame Leptbthrixbuccalis (Leuvvcn-

LANGUE. — ANATOMIE : structure, glandes.

d IG

hoeck, Ch. Robin), qui a été décrit et figuré.à l’article Bouche, t. V,p.421.

Chaque papille conique renferme une anse capillaire, une petite artère
et une veine; nous ne connaissons pas encore le mode de terminaison des ^
nerfs dans ces papilles.

Les papilles coniques sont' surtout développées vers la partie ihoyenne
de la face dorsale de la langue ; moins développées vers la pointe, et au
niveau des bords, elles sont souvent disposées en rangées et enveloppées
par une gaine épithéliale commune.

Les papilles fongiformes sont surtout développées à la pointe et sur la
face dorsale de l’organe ; elles sont situées entre les papilles filiformes,
dont elles se distinguent nettement. Elles sont en forme de massue ou de
champignon, la partie supérieure étant arrondie et élargie, la base étroite
et rétrécie. Leur volume est beaucoup plus considérable que celui des
papilles filiformes et leur longueur varie de 0““,7 à 0““,8, leür largeur de
0"'“,8 à 1 millimètre. De nombreuses petites papilles coniques, sont situées
à leur surface et cachées par le revêtement épithélial fort mineq. Elles
présentent donc l’aspect d’une mru’e ou d’une framboise, d’où le nom de'
papilles mûriformes qui leur a été donné par quelques anatomistes.

Les anses vasculaires sont ici en très-grand nombre. '

Les papilles caliciformes {papillæ vallatæ, seu circumvallatæ) sont très-
volumineuses ; ce sont elles qui forment le V dont la pointe est située vers
la base de la langue. Situées à la face dorsale, elles se composent d’une
grosse papille fongiforme. Ces différentes papilles sont entourées d’un
bourrelet circulaire formé par la muqueuse, qu'on nomme calice. La
papille centrales 1 millimètre à 1“‘",5 de hauteur, elle est couverte d’un
nombre considérable dé petites papilles coniques qui sont tapissées par
une couche épithéliale uniforme. La structure de ces papilles, dont les
différentes variétés sont formées par l’accumulation ou par l’aggloméra¬
tion de papilles simples, est assez facile à démontrer. Elles se composent,
en elfet, des mêmes éléments du derme muqueux, c’est-à-dire d’un tissu
conjonctif riche en fibres élastiques. L’anneau muqueux des papilles calL.'
eiformes ne renferme pas de tissu élastique.

La papille qui est située à la pointe du V lingual s’élève d’une dépres¬
sion profonde, d’où le nom de foramen cæcum qu’on lui a donné.

Les nerfs de ces papilles, qui paraissent surtout destinées à jouer le
rôle le plus important dans la gustation, viennent du trijumeau et du
glosso-pharyngien. Le rameau lingual du trijumeau, qui communique
avec la corde du tympan, se distribue aux papilles de la partie antérieure
de la langue ; les papilles caliciformes, dans la partie postérieure de la
face dorsale, reçoivent des filets du glosso-pharyngien. Le mode de ter¬
minaison de ces nerfs dans les papilles n’est guère connu. La plupart des
histologistes décrivent d’élégants plexus d’où s’élèvent les tubes primitifs
destinés aux papilles isolées. D'après Remak, les filets nerveux des papilles
formeraient des plexus pourvus de cellules ganglionnaires.

Glakdes de la l.akgue.^ — On observe différentes variétés de glandes
dans la muqueuse linguale : 1“ sur la face linguale on rencontre des

LANGUE. — ANATOMIE : structure, foeucules.

HT

glandes en grappe dans toute la portion non papillaire. Les glandes en
grappe sont sous-muqueuses, un certain nombre sont situées entre les
interstices musculaires. Elles forment une couche très-épaisse, mais
s’étendent un peu en avant des papilles caliciformes. Cette couche est
située au-dessous des follicules clos et des papilles caliciformes. Les con¬
duits excréteurs de ces glandes viennent s’ouvrir au fond des follicules
muqueux (E. H. Weber). Au niveau du V lingual, les conduits excréteurs
ont un orifice distinct entre les papilles caliciformes.

Les glandes inlermusculaires forment une double rangée latérale ,
s’étendant du V lingual à la pointe. Les bords de la langue sont longés
par des glandules qui semblent faire suite à la glande sublinguale, et qui
sont situées à la face externe ou sur le bord inférieur du muscle stylo-
glosse. Leurs conduits excréteurs s’aperçoivent assez facilement sur les
bords de la langue.

Dans l’épaisseur du stylo-glosse et du lingual inférieur, se trouvent
deux masses glandulaires, l’une droite, l’autre gauche, décrites par
Weber, que l’on peut appeler glandes de Weber. Leur conduit excréteur
aboutit à la face inférieure de la langue.

A la face inférieure de la pointe de la langue, au-dessous des fibres
transversales, au-dessus du fascia des muscles lingual inférieur et stylo-
glosse, on observe deux autres glandes en grappe d’uu certain volume,
longues de 15 à 20 millimètres, larges de 7 à 8 et hautes de 5 à 6 ; leurs
conduits excréteurs, au nombre de 5 à 6 , débouchent sur les côtés du
frein de la langue.

La découverte de ces glandes est due à Blandin. Niihn a seulement étu¬
dié les canaux excréteur.s.

Follicules. — Dans le: quart postérieur de la langue, et depuis l’épi¬
glotte, le tissu de la muqueuse commence à se transformer en tissu lym¬
phoïde. Cette découverte a été faite, en 1850 par Kcilliker, Billroth. Ce
tissu s’étend dans l’espace situé entre l’épiglotte, l’amygdale et les papilles
caliciformes. C’est là que se trouvent les follicules.

Les follicules de la langue se trouvent tantôt isolés, tantôt réunis par
groupes. Situés au dessus des glandes en grappe dans le tissu muqueux,
au-dessous de la muqueuse qu’ils soulèvent en lui donnant un aspect
bosselé, ils sont arrondis, du volume d’une lentille.

La muqueuse linguale se déprime au niveau de ces follicules en for¬
mant des cavités infundibuliformes plus ou moins profondes, qui peuvent
atteindre 2 millimètres d’étendue. Les parois sont formées par le tissu de
la muqueuse avec son épithélium pavimenteux et ses papilles. Cette am¬
poule est entourée d’une épaisse couche de tissu conjonctif réticulé, dans
laquelle on trouve des cellules lymphatiques et des follicules ronds ou
ovalaires de O™”, 2 à 0““,5. La charpente de ces follicules est lâche, à
larges mailles. L’épaisseur de cette couche varie de 1/2 à 1 millimètre au-
dessous de la muqueuse. Les limites sont généralement assez nettes et for¬
mées par une membrane fibreuse, dépendante du tissu conjonctif. Un
grand nombre de glandes en grappes se voient au-dessous des follicules

H8 J.ANGÜE. — ANATOMIE : strdctdre. musclés.

muqueux et viennent s’ouvrir dans la couche de ces follicules. Ces fol¬
licules s’ouvrent directement et sans présenter de conduits excréteurs Sur
la muqueuse, par un orifice qui mesure quelquefois de 1 à 2 millimètres.

Les follicules sont vasculaires, on y observe un réseau sanguin à direc¬
tion rayonnante formé par des capillaires très-minces. Celte direction est
très-nette sur les sections transversales. Ce réseau ressemble à celui que
l’on rencontre dans les follicules de Peyer. Autour des follicules, les lym¬
phatiques forment des anneaux ou des réseaux annulaires composés de
canaux assez étroits.

Squelette de la langue. — Le squelette de la langue est osseux et
fibreux. Il est formé par l’os hyoïde et par deux membranes fibreuses qui
prennent naissance sur cet os : Isl membrane hyo-glossienne et le fibro-
cartilage médian ou septum médian, cartilage de Blandin.

hâ membrane hyo-glossienne, dont nous devons la description à Blandin,
naît de la lèvre postérieure du corps de l’hyoïde ; elle se perd dans la base
de la langue ; en haut et en avant elle recouvre la terminaison du génio-
glosse ; supérieurement cette membrane répond à la muqueuse linguale.

Le septum médian est une lamelle blanc jaunâtre, verticale, placée de
champ entre les muscles génio-glosses. Il commence à l’os hyoïde par
une extrémité enferme de languette étroite; il existe à peine dans le tiers
antérieur de la langue. Les faces latérales reçoivent des insertions mus¬
culaires ; son bord supérieur convexe est séparé de la muqueuse dorsale
de la langue par un intervalle de 5 à 4 millimètres; son bord inférieur
concave est recouvert en partie par les fibres du génio-glosse qui s’entre¬
croisent au-dessous de lui. Son épaisseur est, chezl’homme, de0““,27 en
arrière; il s’épaissit considérablement en avant. §a structure ne rappelle
pas celle du fibro-cartilage, ainsique l’a prétendu Blandin; il est, en effet,
composé de tissu fibreux, de faisceaux de tissu conjonctif entrelacés ana¬
logue!? à ceux des ligaments et des tendons.

Muscles de la langue. — La masse charnue de la langue était c'onsi-
dérée par les anciens anatomistes comme un composé formé par des
fibres musculaires entre-croisées, que l’on ne pouvait parvenir à séparer.
Malpighi (1665), Verheyen, Sténon, Albinus, Isenflamm (1792), Bidloo,
.Masse, Duille, Baur, essayèrent de suivre et de décrire les différents fais¬
ceaux musculaires. Gerdy (1823) et Blandin ont décrit d’une façon très-
exacte les muscles de la langue ; ils ont, mieux que leurs prédécesseurs,
suivi ces muscles dans toute leur étendue.

C’est d’après la description de ces auteurs que nous allons exposer la
disposition des muscles linguaux.

Ces muscles sont au nombre de quinze, sept pairs et un impair, dis¬
posés symétriquernent à droite et à gauche de la lame fibreuse médiane,
recouverts à la partie supérieure par une couche musculaire qui leur est
commune. Nous pouvons les classer avec Sappey, de la manière suivante :
trois proviennent des os voisins ; le stylo-glosse, Vhyo-glosse et le génior
glosse; trois naissent des organes voisins : le pharyngo glosse, le palato-
glosseet Vamygdalo-glosse. Le septième tire son origine à la fois de ces

119

LANGUE, — ^ anatomie : strdctdhe. muscli
os et de ces organes, c’est le lingual mférieur. Le huitième, ou muscle
commun aux deux groupes, émane de la petite corne de l’os hyoïde et du
prolongement médian de l’épiglotte on le nomme lingual supérieur.

1“ Le slglo-glossef{inusmlus retractor linguæ), situé sur les bords de la
langue, large à sa partie moyenne, effilé à ses extrémités est le plus long
des muscles de la langue. 11 s’insère supérieurement au tiers inférieur et
externe de l’apophyse styloïde du temporal ; il reçoit quelques libres du
ligament stylo-maxillaire. Ainsi formé, il se porte en bas en avant et en
dedans, en s’aplatissant et en s’élargissant. Au niveau du pilier antérieur
du voile du palais, et sur les côtés du tiers postérieur de la langue, il se
divise en trois faisceaux; un moyen, l'autre inférieur, le troisième supé¬
rieur. Le faisceau moyen longe les parties latérales de la langue, et s’avance
jusqu’à la pointe, en formant une arcade, dont la concavité regarde en
haut et en avant. Le faisceau inférieur passe entre les deux côtés de l’hyo-^
glosse, pour se continuer par ses fibres les plus élevées avec les fibres
correspondantes du lingual inférieur, et par les autres plus nombreuses
avec celles du génio-glosse.

Le faisceau supérieur s’engage sous les fibres du palato-glosse avec le
cérato-glosse, auquel il s’unit, puis il se dirige en dedans et en avant, en
s’épanouissant de telle sorte que ses fibres postérieures sont transver¬
sales, ses fibres antérieures presque longitudinales, les intermédiaires
obliques en avant et en dedans.

Ce muscle répond en dehors à la glande parotide, au ptérygoïdien in¬
terne, à la glande sublinguale, au nerf lingual et à la muqueuse de la
langue; en dedans au ligament stylo-hyoïdien, au constricteur supérieur
dn pharynx et à l’hyo-glosse.

Meckel a trouvé une fois ce muscle double des deux côtés.

Il est innervé par le rameau lingual du facial.

Action. — Il élève le bord de la langue, et tire la totalité de l’organe
de son côté.

2° L’hyo-glosse {museulits depressor linguæ, s. hyo-glossus, s. basio-
ceratû-chondro-glossus) , occupe la partie inférieure et latérale de la langue.

Il est large, assez mince et présente une forme assez régulièrement qua¬
drilatère. On peut lui considérer deux faisceaux.

L’un naît de la grande corne de l’os hyoïde, et a reçu le nom de cérato-
glosse-, l’autre du corps ou de la base de cet os, et de la partie voisine de
la grande corné, et a reçu le nom de basio-glossè. A l’exemple d’Albinus,
nous décrivons un troisième faisceau qui se rattache à l’hyo-glosse, lé— ■
chondro-glosse. Verheyen. et Haller avaient décrit ce faisceau comme un
muscle distinct.

Le cérato-glosse s’insère inférieurement aux deux tiers postérieurs de
la lèvre externe de la grande corne de l’os hyoïde; il se porte verticale¬
ment en haut, s’engage sous le siylo-glosse, et en s’unissant au faisceau
supérieur de ce muscle devient horizontal. Il s’épanouit alors dans l’épais¬
seur do la langue, et vient s’insérer à la ligne fibreuse médiane. Les fibres
terminales postérieures se portent transversalement eu dedans, les autres

1"20 langue. — ANATOMIE : STRDCTORE. MUSCLES.,

d’autant plus obliquement en dedans et en avant qu’elles sont plus anté¬
rieures.

En dehors, le cérato-glosse répond au tendon médian du digas¬
trique, au muscle stylo-hyoïdien, à la glande sous-maxillaire, aux nerfs
hypoglosse et lingual, puis au stylo glosse qui le croise à angle droit; en
dedans à l’artère linguale, au constricteur moyen du pharynx, au liga¬
ment stylo-hyoïdien, au muscle stylo-hyoïdien profond, au pharyngo-
glosse et au génio-glosse.

On trouve souvent un faisceau grêle et arrondi, qui naît du sommet de
la grande corne, et monte obliquement sur la face externe pour se porter
ensuite vers la pointe de la langue. Il peut venir, soit directement du
constricteur moyen du pharynx, soit d’une insertion fibreuse qui l’unit au
bord supérieur de ce muscle. Sappey appelle ce faisceau cérato-glosse ac¬
cessoire.

Le basio-glosse, moins large et plus épais que le cérato-glosse, est obli¬
que en haut et en avant ; il s’insère au hord supérieur et externe de l’os
hyoïde et au quart antérieur de la grande corne. Ses fibres s’engagent
entre le faisceau inférieur et le faisceau moyen du stylo-glosse, passent
au-dessous de ce dernier faisceau, et se joignent au faisceau supérieur;
elles s’épanouissent alors dans l’épaisseur de la langue, pour aller s’atta¬
cher à la lame fibreuse médiane.

Le basio-glosse est en rapport par sa face externe avec la glande sous-
maxillaire, le nerf hypoglosse, le nerf lingual, la portion moyenne du
stylo-glosse ; par sa face interne avec la petite corne de l’os hyoïde, avec
l’artère linguale, que l’on aperçoit souvent dans l’interstice celluleux qui
le sépare du faisceau précédent (cérato-glosse); il est aussi en rapport
avec le génio-glosse et l’origine du lingual inférieur.

Le chondro-glosse part de la petite corne de l’os hyoïde ; il est séparé à
son origine du cérato-glosse et du basio-glosse par l’artère linguale et le
muscle pharyngo-glosse. Le chondro-glosse est conslitué par des fibres
très- peu nombreuses, s’entremêlant à celles du génio-glosse, en se cou¬
pant à angle droit, et qui vont se joindre au lingual inférieur par des
fibres qui rampent sous la muqueuse de la face dorsale de la langue, et
vont concourir à la formation du lingual supérieur.

S’appuyant sur ce qu’aucune des fibres ne contribue à former l’hyo-
glosse, Sappey n’admet pas ce muscle.

Action. ■ — Les muscles hyo-glosses rapprochent la langue de l’os
hyoïde et la compriment transversalement.

3® Le muscle génio-glosse {miiscidus expulsor, attraliens linguæ, s.
genio-glossus), occupe la partie médiane de la langue et est très-volumi¬
neux. '

11 a une forme rayonnée; son sommet, dirigé en bas-et en avant, s’in¬
sère à l’apophyse géni-supérieurc de la mâchoire ; sa base qui répond à
la partie médiane de la langue, dont elle mesure toute la longueur, est
tournée en haut et en arrière.

Les fibres musculaires qui le composent, affectent des directions düfé-

121

liANGUE. - ANATOMIE : STRUCTURE. MUSCLES.

rentes : les jilus inférieures sc portent en bas et en arrière , et viennent
s’insérer à la partie médiane du bord supérieur de l’os hyoïde. Les plus
élevées décrivent une courbe à concavité antérieure, pour se rendre dans
la pointe de la langue ; les moyennes, plus nombreuses, pénètrent perpen¬
diculairement dans l’épaisseur de la langue, et s’étalent en éventail
dans toute la partie comprise entre la membrane byo-glossienne et la
pointe.

Les fibres terminales du génio-glosse peuvent être divisées, avec Sappey,
en fibres internes et fibres externes.

Les fibres les plus internes passent au-dessous du cartilage de Blandin,
et s’entrercroisent avec les fibres correspondantes du côté opposé.

Les fibres les plus externes viennent s’insérer, les inférieures, ainsi
que nous l’avons dit, à l’os hyoïde, d'autres se continuent avec le pba-
ryngo-glosse. C’est la réunion de ces fibres musculaires que Virchow a
décrite sous le nom de muscle génio-pharyngien. D’autres fibres se conti¬
nuent avec le faisceau inférieur du stylo-glosse. Les autres, nombreuses,
d’une couleur pâle et jaunâtre, vont se fixer à la muqueuse de la face
dorsale de la langue.

Les génio-glosses correspondent en dehors à la glande sublinguale, au
conduit .excréteur de la -glande sous-maxillaire, au nerf hypoglosse, au
genio-byoïdien, à l’hyo<^glosse, au stylo-glosse et au lingual inférieur. Par
leur face interne, les deux muscles s’appliquent l’un à l’autre, ils sont
cependant séparés par du tissu conjonctif, dans lequel rampent des troncs
lymphatiques. Le bord supérieur est recouvert par la muqueuse de la
face dorsale de la langue ; leur bord inférieur repose sur les muscles
génio-hyoïdien, dont ils sont nettement séparés.

Action. — Les fibres hyoïdiennes tirent en avant l’os hyoïde ; les fibres
antérieures portent la langue en arrière et la font rentrer dans la cavité
buccale. Lorsque les deux muscles se contractent la langue est abaissée et
comprimée dans le sens transversal.

ÿV amygtlalo glosse est un petit faisceau musculaire décrit par groca.
Situé immédiatement sous la muqueuse, il forme entre le bord de la
langue et le bord inférieur de l’amygdale, un plan mince, large de un
centimètre et demi environ.

11 est formé par des fibres transversales qui s’engagent sous l’amygdale
et viennent s’insérer à la face externe, sur l’aponévrose pharyngienne. Il
est vertical dans la première’ moitié de son trajet, horizontal dans la se¬
conde, et semble se continuer sur la ligne médiane avec le muscle du côté
opposé.

Il répond en dehors au pharyngo-glosse, dont il est bien distinct par la
direction complètement transversale de ses fibres. En dedans, l’amygdalo-
glosse est en rapport, dans sa portion verticale, avec la muqueuse de l'ex¬
cavation amygdalienne et l’amygdale, dans sa portion horizontale avec le
muscle lingual superficiel.

Action. — Il soulève la base de la langue et rétrécit la partie corres¬
pondante du pharynx.

122

LANGUE. — ANATOMIE : strocturë. mdscles.

5° Le palato-glosse ou glosso-staphylin naît de la partie postérieure et
inférieure du voile du palais, s’engage dans l’épaisseur des piliers anté¬
rieurs du voile du palais qu’il contribue en grande partie à former; il dé¬
crit une courbe à concavité interne, et se perd sur les bords de la langue
dans le lingual supérieur et les fibres les plus élevées du pbaryngo-
glosse.

6“ Le pharyngo-glosse (glosso-pharyngien, faisceau lingual du constric¬
teur) est formé par des fibres émanées du constricteur supérieur. Situé
d’abord entre l’amygdalo-glosse et le stylo-glosse, au niveau du bord pos¬
térieur de l’hyo-glosse, quelques fibres se placent entre le palato-glosse
et le stylo-glosse.

Les autres fibres s’engagent sous le cerato-glosse et se continuent, les
inférieures avec les fibres correspondantes du génio-glosse, les supérieures
avec le lingual inférieur.

7° Le lingual inférieur {lingual de Douglas), est situé sur la face infé¬
rieure delà langue, entrele génio-glosse et le basio-glosse; il aune direction
ascendante, et se porte d’arrière en avant; il est composé en grande par¬
tie par des fibres dont les inférieures proviennent du sommet de la petite
corné de l’os hyoïde, elles cheminent pendant un certain temps au-dessous
des fibres du génio-glosse, et deviennent libres pour se jeter dans le lin¬
gual ; les moyennes émanent du pharyngo-glosse ; les supérieures pro¬
viennent du faisceau inférieur du stylo-glosse.

Action. — Il rétracte la pointe de la langue et la porte en haut.

8“ Le lingual supérieur est immédiatement appliqué sous la muqueuse
de la face de la langue ; on lui distingue trois portions, une médiane.et
deux latérales.

La portion médiane, muscle glosso-épiglottique de quelques auteurs,
naîtdu prolongement moyen de l’épiglotte, par des fibres qui divergent, et
après un court trajet se confondent avec les fibres voisines de chaque
côté. Les parties latérales naissent des petites cornes de l’os hyoïde. Les
fibres les plus internes s’unissent avec les fibres de la portion médiane;
les plus internes s’unissent au palato-glosse et au stylo-glosse. Il résulte
de celte disposition que le lingual supérieur, les deux palato-glosses et la
longue portion du stylo-glosse, forment un véritable muscle peaucier, qui
embrasse la langue, en prenant la forme d’un couvercle conoïde à con¬
cavité inférieure.

En résumé, la masse charnue de la langue possède des fibres muscu¬
laires qui se ramifient et s’anastomosent fréquemment entre elles et dont
la direction peut être longitudinale, verticale ou transversale.

Le lingual supérieur, le pharyngo-glosse, le lingual inférieur, le palato-
glosse, et le stylo-glosse, ainsi que quelques fibres du basio-glosse et du
génio-glosse, se font remarquer par leurs fibres longitudinales.

Les fibres verticales que l’on n’observe que sur les deux tiers postérieurs
de la langue proviennent des génio-glosse. Le cérato-glosse, une partie du
basio-glosse qui s’infléchissent sur les bords de la langue, pour gagner le
septum médian en se portant en dedans ; le faisceau supérieur du stylo-

8. — Vaisseaux et nerfs de la langue.

B, Kerf lingual. — C, Nerf grand hypoglosse,
linguale. — E, Carotide externe.

Glande sous-maxillaire.

D, Artère

jjANGUE. ' — ANATOMIE : strüctübe. vaisseaux.

glosse, qui s’infléchit de la même façon, Y amygdalo-ylosse dans sa partie
horizontale constituent les fibres transversales.

Ges différentes fibres qui prennent naissance en dehors de l’organe,
ont été af gelées extrinsèques , par opposition aux fibres dites intrinsèques,
qui d’après certains anatomistes naîtraient dans l’épaisseur même de la
langue, ce qu’aucune dissection n’a jamais encore pu démontrer. Elles
doivent être étudiées sur des coupes verticales antéro-postérieures et
verticales.

Les muscles de la langue sont innervés ^r l’hypoglosse à l’exception
du stylo-glosse et du glosso4tapbylin, inn^^s par le rameau lingual du
facial, et du pharyngo-glosse, innervé par le plexus pharyngien; Guorin
a considéré la corde du tympap~^mme un nerf moteur destiné au muscle
lingual supérieur. .

Vaisseaux. — La langue reçoit de nombreux vaisseauXMrtériels qui lui
viennent de la linguale, de la p^atine’îinférieure et de là pharyngienne
inférieure. "t

Très-volumineuse, V artère linguale naît de la partie antérieure de la
carotide externe, entre la thyro'idienne inférieure et la faciale, quelque¬
fois d’un tronc commun. Cette artère se porte d’abord un peu oblique¬
ment en haut, en avant et en dedans^ vers l’extrémité .postérieure de l’os
hyo'ide. Elle change de direction, se 'dévie alors légèrement pour atteindre
la face inferieure de la langue, puis se dirige d’arrière en avant jusqu’à la
pointe de l’organe, où elle s’anastomose avec celle du côté opposé. Pro¬
fondément placée à son origine sous les muscles digastrique et stylo-

)24 LANGUE, — anatomie : structure, v.msse.aüx lymphatiques.
hyoïdien et sous le nerf grandr hypoglosse, elle se trouve, au niveau de l’os
hyoïde, entre le muscle hyo-glosse et le constricteu^moyen du pharynx.
Sous la langue, son trajet'est flexueux ; elle répond en dedans au génio-
glosse, en dehors au lingual inférieur, en bas à la muqueuse ; elle est
accompagnée par le nerf lingual. Tes branches collatérales sont : 1" un
rameau sus-hyoïdien ; 2“ V artère dorsale de la langue, qui naît au niveau
de la grande corne de l’os hyoïde et se porté verticalement en haut sur
les parties latérales de lalan^e, en se ramifiant sous la muqueuse; elle
fournit quelques rameaux à^piglotte, aux amygdales, aux piliers anté¬
rieurs du voile du palais ; ^Vartère sublin'^ale qui vient souvent de la
sous-mentale, branche de la faciale. Elle se porte d’arrière en avant en
décrivant des flexuosités parallèlement a^’jçonduit de Wharton, entre les
muscles mylo-hyoïdien et génio-gftsse; elle longe, comme le conduit sa-
livaire, la face jinférieure de la glande sublinguale et se divise en deux
branches : l’uné qui s’anastomosd^ar a^de au-dessous du frein avec celle
du côté opposé, artère du /’rm,jfâ*utre plus petite, ascendante, se porte
sur les côtés de la symphyse i^.menWn et fournit aux trous incisifs.

Après avoir donné la sub]j^uale,'' T artère de la langue prend le nom
àeranme et fournit des rameaux supérieurs, inférieui's, internes et exter¬
nes aux muscles et à la muqueuse. Les capillaires des faisceaux primitifs
des muscles ne diffèrent pas de ceux décrits dans le tissu des autres
muscles. Les artères s’anastomosent dans le derme de la muqueuse, et se
terminent dans les papilles en donnant une anse capillaire aux papilles
hémisphériques, un petit réseau aux papilles corolliformes, un réseau très-
considérable aux papilles fongiformes et caliciformes.

Les urnes forment deux plans : un plan formé par la réunion des
veines provenant des muscles profonds et qui accompagnent les rameaux
de l’artère linguale. Les veines de la muqueuse ont été bien décrites par
Sapppy, qui les divise entrois groupes ; un groupe supérieur procède des
veinules dé la face dorsale, ses radicules se dirigent d’avant en arrière,
de dehors en dedans, et se réunissent en 6 à 8 troncs qui s’anastomosent
au niveau de l’épiglotte pour donner naissance à une ou deux grosses
veines qui se portent transversalement en dehors. Les deux groupes laté¬
raux tirent leur origine des bords et de la face inférieure de la langue ;
ces veines viennent se rendre dans les ranines. Les veines ranines, situées
dans le sillon du muscle génio-glosse et de l’hyo-glosse, montent paral¬
lèlement au nerf grand hypoglosse et viennent se jeter dans la faciale
ou dans les veines dorsales de la langue, rarement dans la jugulaire
interne.

Vaisseaux lymphatiques. — Ces vaisseaux, bien décrits par Teichmann
et Sappey, sont très-nombreux et forment un réseau à mailles très-
serrées en avant du V lingual ; ce réseau est plus superficiel que le réseau
veineux. Vers le trou borgne, les vaisseaux augmentent de volume et leurs
anastomoses en réseau sont plus rares. Les ganglions dans lesquels ils se
jettent se divisent en trois groupes ; les uns, situés sur la partie latérale du
cou, au devant de la jugulaire interne, reçoivent les lymphatiques de la

LANGUE.^ — l'HïsioEOGiE. I‘i5

portion postérieure et des bords de la langue ; les autres occupent le voi¬
sinage de la glande'sous-nraxillaire et reçoivent les lymphatiques de la face
dorsale. Enfin les troncs antérieurs, après avoir plongé dans l’épaisseur
du tissu musculaire, apparaissent soifs la face inférieure et vont se rendre
aux ganglions situés sur les côtés du corps thyroïde.

C’est dans ces régions que devront porter nos explorations dans les cas
de cancer lingual.

Nerfs DE LA LANGUE. — Sept branches nerveuses se distribuent à la
langue. Ces branches, symétriquement placées, sont : 1“ le grand hypo¬
glosse; le lingual du maxillaire inférieur; 3° la portion linguale du
ijlosso-pharyngien, qui se divise en deux branches : l’une interne, se dis¬
tribue à la muqueuse de la base de la langue et aux papilles caliciformes ;
l'autre, externe, se prolonge en avant sur le bord de la langue ; 4“ la corde
iu tympan. Cette corde du tympan fait partie du lingual au delà du gan¬
glion sous-maxillaire. Chez l’homme, il nous a été impossible de l’en
séparer au delà de ce renflement ; il n’en est pas de même chez le cheval,
le mouton, le porc : chez ces animaux, en effet, nous avons pu isoler
cetto corde du tympan du lingual et nous avons constaté qu’elle se perd
dans la muqueuse de la face dorsale ; 5“ rameau lingual du facial. Hirscli-
feld désigne sous ce nom un nerf qui s’anastomo.se autour et dans l’épais¬
seur du muscle stylo-pharyngien ; il se distribue dans les fibres mmsculaircs
sous-jacentes à la muqueuse de la base de la langue; 6°_le laryngé supé¬
rieur, après avoir traversé la membrane hyo-hyoïdienne, fournit un ou
plusieurs rameaux qui s’insinuent sous -la muqueuse de la base de la
langue; 7“ des filets nerveux du sympathique émanent du plexus inter¬
carotidien et entourent l’artère linguale, qu’ils accompagnent. Nous avons
indiqué plus haut le mode de terminaison de ces nerfs dans les papilles.

développement de la langue. — La langue naît par un bourgeon qui se
montre sur la ligne médiane du plancher de la bouche, au-dessous du
maxillaire inférieur, et qui s’allonge peu à peu. Au dire de Cruveilhier, la
langue s’aperçoit dès la septième semaine de la vie embryonnaire; à neuf
semaines elle est grosse, ronde, et fait une saillie très-appréciable au
dehors. D’après Bischolf, les papilles se distinguent dès le quatrième
mois. A aucune époque de son développement la langue n’offre de bifidité ;
elle est toujours produite par un bourgeon unique.

PHYSIOLOGIE.

La langue prend part à l’accomplissement d’un grand nombre d’actes
physiologiques; c’est ainsi qu’elle sert dans la succion, la mastication,
la gustation, ia déglutition, l’expuition, et la phonation voy. art. Masti¬
cation, Déglutition, Voix, et surtout l’excellent article Goût, de Mathias
Durai. Nous résumerons rapidement ce que nous connaissons sur le rôle
fonctionnel de la langue'.

Ce sont surtout les muscles dont elle est composée qui font de la langue
im organe masticateur. Elle peut, en effet, être portée dans toutes les
directions, elle peut pousser l’aliment emtre les arcades dentaires etl’em-

126 LANGUE. — physiologiè.

pêcher de s’échapper de la cavité buccale. Elle est attirée en avant par

l’hyo-glosse et le génio-glosse ; en haut et en arrière, par le stylo-glosse.

Les mouvements peuvent être bilatéraux ou ne se produire que d’un seul

côté.

Les changements de forme que la langue peut prendre au moment de la
déglutition, sont dus principalement aux contractions des muscles lin¬
guaux longitudinaux et trans verses. La contraction simultanée de ces
fibres la rend plus dure et l’élargit ; lorsque les fibres longitudinales se
contractent, elle se raccourcit et s’élargit; la contraction isolée des fibres
transversales l’allonge. Si les fibres transversales supérieures se contrac¬
tent seules, la face dorsale de la langue s’excave ; si ce senties inférieures,
elle se voûte.

Lorsque les fibres longitudinales supérieures se contractent seules, la
pointe de la langue s’élève ; elle s’abaisse au contraire par l’action des
fibres longitudinales inférieures.

Dans la succion, l’action de teter, de boire, la langue se place entre
les deux mâchoires, empêche l’accès de l’air dans la cavité palatine et
nasale et joue le rôle d’un piston mobile destiné à faire le vide.

Dans le premier temps delà déglutition, la langue aide puissamment
les aliments triturés et imbibés- de salive à passer de la bouche dans le
pharynx. Après avoir rassemblé les matières alimentaires de façon à en
former un bol, elle s’excave pour le recevoir sur la face dorsale, elle replie
alors la pointe en haut et se met en contact avec les incisives supérieures,
près de la voûte palatine ; elle recourbe ses parties latérales et les appli¬
que contre les arcades dentaires. La langue ainsi élargie, abaissée sur la
ligne médiane, relevée sur les parties latérales, forme les parois latérales
et inférieures d’un canal daris lequel est reçu le bol alimentaire. Pressé
par la langue qui se tuméfie, le bol alimentaire est poussé par une sorte
de succion vers l’isthme du gosier.

Sous l’action des muscles stylo-glosse, la base de la langue, en s’élargis¬
sant, s’élevant en arrière, s’adosse au voile du palais à la partie supé¬
rieure du pharynx. Elle forme ainsi, au moment du second temps de la
déglutition, un des principaux obstacles au passage des aliments dans les
orifices postérieurs des fosses nasales. Albinus, Heuermann, Haller, et
surtout Sandifort ont admirablement décrit le' rôle de la langue dans les
divers temps de la déglutition.

Dans le langage parlé, la langue sert à la prononciation de certaines
consonnes et surtout des d, t, /, n, c, s,.x, z, des sons g, j, gue, c, ch,
ng, k, q, et de la voyelle i.

Gerdy, Segoud, Gentelet de Lyon, Brücke, ont cherché à connaître
les parties mises en jeu et les différentes situations de. la langue dans la
prononciation des voyelles. Quelques résultats indiscutables nous sont
acquis sur cette question. Nous savons, en effet, que le d et le f sont dus à
l’application de la langue contre les incisives et la voûte du palais. Pourla
prononciation du d la langue s’appuie très-peu fortement contre la voûte
palatine ; l se produit lorsque, la langue étant appliquée contre le palais,

127

LANGUE. — tHYSIOLOGIE.
l’air frolte latéralement les molaires. Pour l’n, la langue se trouve dans la
même situation, mais le courant d’air est, dans ce dernier cas, chassé par
le nez. Pour l’s, la langue ne s’applique pas complètement contre la voûte
du palais, elle laisse toujours un petit espace par lequel l’air peut passer.
Dans la prononciation du le et du g, la partie postérieure de la langue
appuie plus ou moins énergiquement contre le palais.

Bien que la langue soit très-utile pour la prononciation de certains
sons, son intégrité absolue n’est pas indispensable. Verdier, un des pre¬
miers, contrairement à l’opinion de Sénac, a prétendu que « toutes les
fonctions attribuées à la langue pouvaient se faire sans le secours de cet
organe. » ,

Les observations de Paré, de Roland, deBelefaat, de Jussieu, deBonamy,
de Louis, démontrent que des sujets privés congénitalement ou par une
opération d’une grande partie, ou même de la totalité de la langue, ont
pu continuer à parler d’une façon très-intelligible.

La langue constitue l’organe essentiel du goût, mais elle n’en est pas
l’organe exclusif ainsi que l’admettaient Boërbaave, Leeuwenhoeck, et ainsi
que le soutiennent encore aujourd’hui Bidder et Wagner. La plupart des
auteurs pensent cependant que la partie supérieure de la face antérieui’e
du voile du palais, la partie inférieure du pilier antérieur, la face posté¬
rieure du voile et le pharynx peuvent aussi éprouver des sensations gus¬
tatives.

Les différentes parties de la langue né sont pas toutes douées de la
même sensibilité gustative, et les recherches de Vernière, Horn, Cazalis,
Guyot, Admyrault, Schirmer,. Longet, nous ont renseigné sur la topogra¬
phie du sens du goût chez l’homme. La base de la langue perçoit surtout
lessaveurs amères, les bords et la pointe perçoivent les saveurs salées et
acides. En outre de cette sensibilité gustative, la langue possède, comme
un grand nombre d’autres organes, la sensibilité tactile, très-développée
sur les bords et sur la pointe.

Rappelons que ces différentes sensibilités sont surtout mises en jeu
lorsque les substances sapides sont finement divisées, dissoutes, lorsque
la langue pressée contre la voûte palatine les écrase et les met en rapport
intime avec les papilles linguales. C’est dans les papilles linguales que
nous avons décrites dans la partie anatomique de notre sujet, que se
ramifient les nerfs qui reçoivent l’impression gustative et qui doivent la
transmettre à l’encéphale. Or quels sont les nerfs qui vont présider aux
actes de gustation, de sensibilité générale et de mouvement?

Peu de nerfs ont une histoire aussi compliquée, et nous nous bornerons à
citer les résultats qui nous paraissent le plus acceptables dans l’état actuel
de la science. Les vivisections, l’anatornie normale et pathologique prou¬
vent, d’une façon incontestable, que le nerf grand hypoglosse est un nerf
moteur. Le rameau que le nerf laryngé supérieur donne à la base de la
langue est un nerf de sensibilité générale.

La sensibilité spéciale est-elle due exclusivement au linguaR au glosso-
pliaryngien ou à ces deux nerfs? La corde du tympan est-elle un nerf de

LANGUE. — piiïsioLOGiE.

sensibilité spéciale? Toutes ces différentes opinions ont trouvé des défen¬
seurs. Panizza a soutenu, en ed'et, que le glosso-pharyngien présidait seul
à la sensibilité gustative (1854). Magendie prétendait, au contraire, que le
lingual était exclusivement un nerf de sensibilité’ spéciale. La plupart des
physiologistes actuels (Longet, Schiff) admettent que le glosso-pharyngien
et le lingual se partagent la sensibilité spéciale. Celte opinion nous semble
la vraie.

Pour certains physiologistes, la sensibilité gusiative du lingual n’est
qu’une sensibilité d’emprunt lui venant de la corde du tympan (Lussana,
Schiff) .

Le rôle de la corde du tympan dans la gustation ne nous est guère
connu. Quelques notions certaines nous sont cependant acquises. Les der¬
nières recherches de Vulpian et de Prévost (1872) prouvent que la corde
du tympan ne s’arrête pas entièrement dans le ganglion sous-maxillàire;
quelques filets vont au delà, jusque vers la langue, en accompagnant le
lingual. Ce résultat était facile à prévoir, car nos dissections sur certains
animaux (porc, mouton) nous avaient démontré depuis longtemps que la
corde du tympan ne se termine pas dans le ganglion sous- maxillaire; elle
se continue sous la muqueuse de la lace dorsale. Il est en outre parfaite¬
ment établi que les lésions de la corde du tympan (Lussana, Inzani, Schiff)
amènent la perte de la sensibilité gustative dans les deux tiers antérieurs
de la moitié correspondante de la langue.

Pour Claude Bernard (1845), la corde du tympan donne à la langue
des filets dont le rôle est probablement moteur; ils serviraient à pro¬
duire dans les papilles linguales une certaine adaptation (contraction,
érection), éminemment propre à favoriser les impressions gustatives.
D’après cela, la corde du tympan remplirait un rôle secondaire d’adap¬
tation relativement aux fonctions du goût.

Cl. Bernard ajoutait : « Des dissections répétées et de nouvelles expé¬
riences me portent à penser que la corde du tympan s’unit avec le grand
sympathique en divers points de son trajet ; cela pourrait peut-être porter
à penser que la corde du tympan agit aussi sur les vaisseaux de la langue. »

Celte dernière assertion vient d’être confirmée par les expériences de
Vulpian.

Vulpian démontre (Académie des sciences, 5 janvier 1875) d’ahord
qu’après la section du grand hypoglosse, le nerf lingual ne présente ses
nouvelles propriétés motrices que si la corde du tympan est intacte,
a L’excitabilité motrice acquise par le nerf lingual, dit Vulpian, après la
section du nerf hypoglosse du côté correspondant, réside non dans les
fibres propres du nerf lingual, mais dans les fibres anastomotiques qu’il
reçoit de la corde du tympan ; les fibres de la corde du tympan qui accom¬
pagnent le nerf lingual dans sa distribution à la langue se rendent, en
partie du moins, aux faisceaux musculaires de cet organe. »

D’après de nouvelles expériences de Vulpian (1875), l’excitation delà
corde du tympan produirait, en outre, dans la moitié correspondante de la
langue des phénomènes identiques à ceux qui se passent dans la glande

LANGUE. — PATHOLOGIE. 129

sous-maxillaire du côté correspondant, c’est-à-dire une hypérémie. La
corde du tympan est donc à la fois un nerf moteur et vaso-moteur. « Il
est possible, dit Vulpian, que l’abolition de l’influence de la corde du
tympan sur les vaisseaux de la langue contribue aux modifications du goût
que l’on observe dans certains cas de paralysie du facial. »

Lussana et Schiff dépossèdent le lingual de ses propriétés gustatives,
et ces auteurs prétendent qu’il les emprunte aux fibres qui lui sont four¬
nies par la corde du tympan. Pour Lu.ssana, les fibres gustatives de la corde
du tympan sont représentées par le nerf intermédiaire de Wrisberg.
Lussana s’appuyait, dans ses conclusions, sur ce que les lésions intra-crâ-
uiennes du facial produisent toujours une perte de la sensibilité gus¬
tative.

Schiff, au contraire, se basant sur des faits dus à Davtiûe, Gueneau
de Mussy, Roux, qui semblaient prouver que les lésions centrales du
facial ne portaient aucune atteinte au sens du goût, en arrivait à cette
conclusion que la corde du tympan représente des fibres d’emprunt don¬
nées au facial par le trijumeau.

« Le lingual, branche du maxillaire inférieur, emprunte sa sensibilité
gustative au maxillaire supérieur par des rameaux nerveux qui, pendant
une certaine partie de leur trajet, s’accolent au facial dans l’aqueduc de
Fallope. »

En résumé, pour certains auteurs, la corde du tympan ne servirait à
lagustation que d’une façon accessoire, soit comme nerf moteur, en ame¬
nant peut-être une érection, une adaptation des papilles, soit comme nerf
vaso-moteur, en amenant une dilatation des vaisseaux qui rendrait la per¬
ception des saveurs plus facile; pour d’autres, le nerf lingual ne serait pas
un nerf de sensibilité spéciale, il le deviendrait cependant grâce à la corde
du tympan, qui, par ses fibres propres ou par les fibres anastomotiques
qu’elle reçoit, serait un véritable nerf dégustation.

PATHOLOGIE

Les maladies de la langue sont aussi nombreuses que variées.

Nous adopterons, dans l’exposé qui va suivre, la classification suivante :

I. les vices de conformation : a, absence; b, bifidité; c, prolapsus
chronique ; d, adhérences inférieures, supérieures, latérales.

II. Les inflammations ; a, glossile superficielle aiguë ou chronique et
ses variétés ; b, glossite profonde, aiguë ou chronique, limitée ou géné¬
ralisée, et ses variétés .

III. Les abcès de la langue.

IV. La gangrène,
les plaies.

VI. Les brûlures.

VII. La pustule maligne.

VIII. les ulcères..

IX. Les corps étrangers.

X. Les tumeurs. — a, vasculaires : 1« anévrysmes faux primitifs ou

iSO LANGUE. — pathologie : vices de coeforüation.

diffus; 2“ anévrysmes circonscrits; 5° tumeurs érectiles; b, kystes (com¬
prenant les k. hydatiques; c, lipomes; d, fibromes; e, cancers.

XI. Les affections diathésiques ; a, syphilitiques ; b, tubereuleuses.

I. Vices de conformation. — On peut les diviser en congénitaux et acciden¬
tels. Ce sont ; V absence, la bifidité, le prolapsus chronique, les adhérences
supérieures, inférieures et latérales [ankyloglosse de quelques auteurs).

1° Absence. — Elle peut être congénitale, ou résulter d’un trauma¬
tisme accidentel ou chirurgical.

L’absence de la langue qui se montre à la naissance, n’est jamais totale
et porte sur la partie libre de l’organe ; la base reste à l’état de mamelon,
plus ou moins volumineux, simple ou double, mobile, et présentant, au
dire de quelques auteurs (Louis, de Jussieu), les mouvements et les qua¬
lités sensorielles spéciales à la langue. La parole serait même possible,
ainsi que l’acte de la succion et de la déglutition.

L’absence de la langue peut ne porter que sur une de ses moitiés laté¬
rales, ainsi que semblerait le prouver l’observation de Chollet, où la moi¬
tié de la langue n’était représentée que par l’adossement de la muqueuse
linguale à elle-même, sans tissu musculaire intermédiaire.

L’absence de la langue a souvent une cause accidentelle ; elle résulte,
soit d’une glossite ayant abouti à la gangrène, soit d’une ablation plus
ou moins étendue par morsure, par instrument tranchant, ou parle pro¬
grès d’ulcérations de nature diverse.

Cette perte de substance, quand elle n’est pas trop étendue, n’offre pas
de grands ineonvénients ; l’art chirurgical n’y peut d’ailleurs guère remé¬
dier.

L’histoire du malade d'Ambroise Paré est trop connue , pour que nous
croyions utile de la rappeler ici. Disons que, le cas échéant, on serait auto¬
risé à faire quelques tentatives de prothèse, un peu moins grossières que
celle indiquée par le père de la chirurgie française.

2“ Bifidité. — Cet état, naturel chez quelques animaux (reptiles divers,
dromadaire, phoque, certains oiseaux), est assez rare chez l’homme, et
quand il est congénital , il coïncide d’ordinaire avec d’autres difformités.
Pigné a décrit une langue bifide, chez un monstre non viable, muni de
quatre membres abdominaux. On doit à Parise (de Lille) l’histoire d’une
anomalie semblable chez un enfant qui vécut quinze jours, et qui pré¬
sentait en outre une bifidité du maxillaire inférieur.

Quant à la bifidité accidentelle, elle peut être produite par un instru¬
ment tranchant quelconque. L’ablation en V de la partie antérieure de la
langue comme la faisait Boyer et, à son exemple , divers chirurgiens mo¬
dernes, guérit facilement par l’application de points de suture.

5“ Prolapsus chronique. — Celte affection, ou mieux ce vice de con¬
formation, ne doit pas être confondue avec l’hypertrophie linguale consé¬
cutive à une glossite, et dont nous parlerons à l’article Inflammations de
LA LANGUE.

Le prolapsus chronique, dont nous allons faire l’hisfoire succincte, ap¬
paraît dans les premières années qui suivent la naissance, ce qui lui a

ÏjANGÜE. — PATHOi^(ÏIE ; VICES DE CONFORMATIOK. 151

valu le qualificatif de congénital,- qn^ ont adopté quelques auteurs; il est
essentiellement caractérisé par le développement plus ou moins considé¬
rable, souvent énorme, de la langûe, plus particulièrement dans sa portion
libre qui vient faire hernie err quelque sorte entre les arcades dentaires,
difformité dégoûtante, entraînant à sa suite toute une série d’inconvé¬
nients et même de dangers que nous ferons ultérieurement connaître.

Les auteurs qui se sont occupés de cette infirmité, lui ont imposé les
dénominations les plus variées, et qui, toutes, cherchent à peindre l’as¬
pect particulier de l’organe atteint; tels sont les noms de lingua vitulina,
fropenclula, glossoptose, prolongement hypertrophique, prolapsus , chute
de la langue, étranglement chronique, etc.

Le prolapsus chronique de la langue est assez rare, bien que l’on en
trouve dans la science un certain nombre d’exemples. Galien connaissait les
maeroglossies . Après lui, nombre d’écrivains les mentionnent dans leurs
écrits : citons Gaspard Peucer, Marcel Donat, |Th. Bartholin, Percy, Pierre
Fine (de Genève), Mirault (d’Angers), Delpech, Lassus, Maisonneuve, Fair-
lie-Clarke, Gayraud. Ce dernier auteur a publié sur ce point un travail
fort bien fait, auquel nous ferons de nombreux emprunts.-

On ignore quelles sont exactétaent les causes réelles du prolapsus chro¬
nique de la langue. Il est rare qu’il soit constaté dès la naissance. Ce¬
pendant Gaspard Peucer dit avoir vu naître des enfants avec la langue
pendante sur le menton. On ne le voit guère à cet état que chez les
monstres; on a accusé un excès de longueur de. la langue, une surélé¬
vation anormale du larynx sous l’influence des contractions des fibres
postérieures des muscles génio-glosse, la paralysie des mmscles qui fixent
la langue dans sa position normale. Quelques auteurs ont mentionné
comme causes accidentelles : les convulsions, les attaques épileptiformes,
la coqueluche, l’habitude de teter la langue, de la tenir entre les gencives,
habitudes vicieuses assez communes chez les jeunes enfants, l’exercice
exagéré de la succion provoqué par un mamelon difficile à saisir.

Les symptômes de la macroglossie sont obscurs au début, et passent
d’ordinaire inaperçus. On a noté cependant dans quelques cas une cer¬
taine difficulté dans l’exercice de la succion, fait que l’on rapportait alors
plus volontiers à un degré plus ou moins prononcé d’ankyloglosse qu’à sa
cause réelle.

On mentionne dans les auteurs comme signes précurseurs, l’état semi-
béant de la bouche, la difficulté de retenir la salive, l’épaisseur plus
grande de la langue.

Ce n’est que vers l’âge de deux ou trois ans, quelquefois même plus
tard, que la langue, jusque-là toujours contenue dans la cavité buccale,
commence à faire saillie au dehors, et augmentede volume d’une façon très-
rapide (fig. 11); le malade ne peut plus rapprocher les mâchoires, la salive
s’écoule de la bouche en plus ou moins grande abondance, toutes les fonc¬
tions dans lesquelles la langue intervient s’exécutent mal ; la portion pro-
labée de l’organe présente l’aspect d’une tumeur plus ou moins volumi¬
neuse, violacée, recouverte d’une couche de mucus concrété, diversement

132 LANGUE. — pathologie : vices de couformatioîs.

colorée ; la consistance en est tantôt mollasse, tantôt plus ou moins dure;
les dents forment un sillon sur les deux faces de la langue qu’elles étran¬
glent en quelque sorte.

Le malade ne mâche qu’avec ses grosses molaires qui poussent d’ordi¬
naire d’une façon exagérée, en raison de l’absence du soutien que les
dents des deux mâchoires s’offrent normalement entre elles. Souvent la
mastication des aliments ne peut se faire qu’au prix de douleurs intolé¬
rables et de morsures profondes sur la langue hypertrophiée. La confec¬
tion du bol alimentaire n’est réalisée que très-lentement, et sa déglutition
ne s’opère qu’avec l’aide des doigts; aussi les malheureux malades se con-

Fig. 9. — Prolapsus chronique de la langue (Maurasd, Journal de médecine
, de Vandermonde, 1761).

damnent-ils d’eux-mêmes à la diète liquide pour échapper à toutes ces
souffrances.

L’articulation des sons est fort embarrassée, souvent même incomplète
ou impossible.

La propulsion de la langue en avant est telle, que les dents de la mâ¬
choire inférieure s’éversent, deviennent presque horizontales; l’axe du
maxillaire change' aussi de direction, sa surface antérieure devient infé¬
rieure, presque horizontale, et la face inférieure de la tumeur repose sur
la face postérieure du maxillaire comme sur une sorte de plateau concave.
La lèvre inférieure elle-même s’épaissit et retombe vers le menton à la
façon d’un tablier.

Pendant un certain temps, la tumeur linguale fait d’incessants progrès,
puis reste stationnaire. Elle offre alors l’aspect d’une tumeur cylindroïde
pyriforme ou plus rarement étalée. Les figures \i et 12 représentent
un jeune enfant atteint de macroglossie congénitale, observé au siècle

LANGUE. — PATHOLOGIE : vices de conformation.

133

dernier par Maurand, chirurgien à Martigues, en Provence. Le sujet est vu
de face et de profil ; la langue a une épaisseur de deux pouces et sort de
la houche d’une longueur d’environ quatre doigts, avec la même épaisseur
àcpielques lignes près jus¬
qu’au bout. A l’endroi£ où
elle commence à sortir de
la bouche, elle a sa plus
grande épaisseur, et les
mamelons nerveux sont
farcis d’un limon noirâtre
et épais qui ressemble à
une croûte, d’où découle
continuellement une salive
gluante et abondante. Les
dents incisives et canines
des deux mâchoires sont
tombées; la mâchoire in¬
férieure s’est recourbée
dans son milieu ; les dents
molaires des deux mâ¬
choires s’entre-touchent et
servent à la mastication. Fiu. 10. — Le même sujet vu de profil (Madkasd, Journal
l’enfant, à force d’exer- medecme de Vandermonde, 1761).

cice, était arrivé à manger convenablement sans se blesser et parlait
de façon assez distincte. On s’était aperçu du développement exagéré de
la langue dès la naissance de l’enfant, qui tétait difficilement. L’auteur de
cette curieuse observation ne dit pas quelle opération il entreprit pour
remédier à ce vice de conformation.

La langue pend plus ou moins hors de la bouche, en donnant à la phy¬
sionomie un aspect hideux et repoussant. Cette tumeur, que l’on a com¬
parée à une langue de veau récemment coupée, est lisse ou bosselée, cou¬
verte parfois de saillies papillaires considérables, limitant dessillons plus
ou moins profonds ; sa face inférieure présente des varicosités veineuses;
un sillon souvent ulcéré, circulaire, existe au niveau des arcades dentaires ;
la surface de cette tumeur est sèche, rugueuse, brunâtre ou noirâtre ;
faction de l'air froid de l’hiver donne à la portion prolabée de la langue
un aspect inflammatoire.

Les dents de la mâchoire inférieure qui forment, comme nous l’avons
dit plus haut, une sorte de gouttière à la tumeur, sont ébranlées et recou¬
vertes d’une épaisse couche de tartre.

Si l’on explore l’intérieur de la bouche, on constate que les piliers an¬
térieurs du voile du palais et les amygdales sont entraînés en avant, l’os
hyo'ide et le larynx sont également surélevés.

La salive s’écoule d’une façon incessante, souvent accompagnée d’une
sanie purulente, produite dans le sillon créé par l’empreinte des dents.
Le frein se loge entre les incisives médianes écartées.

154 LANGUE. — PATHOLOGIE : vices de conforhatios.

Quant à la portion de la langue restée dans la bouche, elle paraît cou-
server sa conformation normale.

Toutes ces conditions réunies, jointes à la difficulté de l’alimentation et
à l’épuisement qu’entraîne la perte incessante de la salive, altèrent pro?
fondément la santé des malheureux que frappe cette infirmité. La soif est
ardente, ils respirent mal, et sont d’ordinaire dans un état d’émaciation
qui fait peine à voir.

L’affection parvenue à un certain degré, reste stationnaire; mais on n’a
jamais signalé qu’elle ait une tendance spontanée vers la guérison.

Le diagnostic de cette hypertrophie de la langue n’offre aucune diffir
culté; l’histoire de l’évolution de la maladie éclairera amplement le chirur¬
gien ; la macroglossie congénitale ou chronique ne peut évidemment être
confondue avec la glossite aiguë, non plus qu’avec le gonflement de la
langue symptomatique d’une stomatite mercurielle ou du développement
dans la profondeur de l'organe d’une tumeur quelconque.

L’art doit forcément intervenir pour obtenir la guérison de celte infir¬
mité; mais avant d’aborder le traitement, disons quelques mots des con-
naissances anatomo-pathologiques que nous possédons sur ce sujet.

L’hypertrophie paraît porter sur tous les éléments constituants de la
langue, mais plus particulièrement sur l’élément musculaire. Weber (de
Bonn) a signalé la formation de nouveaux faisceaux musculaires striés à
l’état de tissu musculaire embryonnaire.

Virchow a publié deux observations de macroglossie ; il décrit le tissu
qu’il a rencontré sous le nom de tumeur lymphatique caverneuse. Billroth
accepte la manière de voir de Virchow, et décrit une forme de ’macro-
glossie congénitale lymphatique caverneuse ; il admet aussi une forme
fibreuse.

Pour la plupart des chirurgiens, la macroglossie. est constituée par une
liypertrophie générale, portant surtout sur le tissu musculaire (Bouisson,
Sédillot, Paget, etc.)

Maas a publié aussi (1869) quelques observations dans lesquelles il
signale une dilatation énorme des vaisseaux lymphatiques et sanguins.

Traitement. — On a proposé de nombreux moyens pour remédier au
prolapsus chronique de la langue; nous mentionnerons sans nous y arrêter
les émissions sanguines locales, les topiques émollients, astringents, irri¬
tants, les purgatifs drastiques, les vomitifs, etc., tous moyens qui peuvent
trouver une application heureuse dans certains cas de glossite, mais qui
sont absolument insuffisants, inefficaces, quelquefois même nuisibles,
dangereux, quand on les applique à la difformité qui nous occupe.

A un degré encore peu avancé, on a opposé à la saillie de la langue la
malaxation, pour réduire le volume et permettre la rétropulsion de l’or¬
gane prolabé ; cette pratique a donné quelques succès. Mais il faut avoir
soin, après la rentrée de la langue obtenue, de maintenir la bouche fermée
à l’aide d’une fronde.

Cette rétropulsion proposée et exécutée par Leblanc (d’Orléans), en
1772, répétée avec succès par quelques chirurgiens, expose, dans certains

LANGUE. — PATHOLOGIE ; VICES DE CONFORMATION. 155

cas à des dangers d’asphyxie, ce qu’il ne faut pas oublier, et ce qui impose
au chirurgien de surveiller très-attentivement et de très-près le malade.

La compression exercée sur la tumeur linguale à l’aide d’un bandage
roulé méthodiquement appliqué a , dit-on , donné un résultat heureux
entre les mains de Freleau (de Nantes).

Si l’on consulte le tableau statistique dans lequel Fairlie Clarke (1873)
a résumé la plupart des cas de macroglossie publiés jusqu’à ce jour, on
trouve que la compression a réussi dans quelques cas.

Déjà Pibrac avait conseillé d’appliquer à la macroglossie son sac con¬
tentif, destiné à remédier aux plaies de la langue.

Tous ces procédés sont d’un emploi difficile, et n’ont pas réussi entre
les mains de chirurgiens exercés , comme Delpech. Certains auteurs,
Boyer, Lassus, ont proposé un traitement prophylactique du prolapsus chro¬
nique de la langue ; mais on conçoit, d’après ce que nous avons dit du
mode de développement de cette maladie, combien il doit être difficile
d’employer à temps les moyens indiqués par ces médecins, et qui consis¬
tent à donner à l’enfant, chez qui l’on soupçonne la macroglossie, une
nourrice à long mamelon et à lait abondant, pour diminuer les efforts de
succion d’une part, et contraindre la langue à se porter en arrière afin de
modérer l’afflux du lait ; à défaut d’une nourrice offrant les qualités re¬
quises, Lassus, conseille l’alimentation à l’aide de la cuiller ou d’un bibe¬
ron pourvu d’un long embout.

Mais il est des cas où la vie du sujet est réellement mise en danger
par le développement excessif de la langue et toutes les conséquences
qu’entraîne un tel état, et où il est du devoir de la chirurgie d’intervenir
d’une façon radicale.

L’ablation de la partie hypertrophiée est alors la meilleure et l’unique
ressource.

Cette opération peut se pratiquer de différentes manières que nous nous
contenterons d’énumérer succinctement ici, renvoyant pour les détails du
manuel opératoire, au paragraphe où nous traitons de l’ablation totale ou
partielle de la langue, motivée par des tumeurs de mauvaise nature.

L’opération, dans le cas qui nous occupe, peut porter au niveau même
de l’empreinte des dents ; elle nous paraît alors insuffisante, et nous
sommes d’avis de la faire porter au delà de l’arcade dentaire. Cette opé¬
ration s’exécute, soit avec l’instrument tranchant, soit avec la ligature
lente, ce qui expose à divers accidents, soit mieux encore avec l’écraseur
linéaire. ■

Best une autre méthode d’amputation delà langue hypertrophiée, con¬
seillée par Boyer, mise en usage par plusieurs chirurgiens contemporains,
et à laquelle nous donnons sans hésiter la préférence ; elle consiste à
abattre la tumeur linguale en la circonscrivant entre les deux branches
d’un V à pointe dirigée vers la base ; l’opération est très-rapidement faite
avec des ciseaux, on lie les vaisseaux qui donnent, puis on réunit les deux
branches du V par des points de suture enchevillée. Les résultats de
cette opération sont très-satisfaisants. Quant aux altérations de ,voisi-

136 LANGUE. — pathologie : vices de confoematiok.

nage que détermine le prolapsus chronique, il convient d’y remédier.
A cet effet, on débarrasse les dents du maxillaire inférieur de la couche
de tartre qui les encroûte, on les redresse, et si la chose est nécessaire, on
les arrache ; on corrige le renversement du maxillaire inférieur, en fai¬
sant pendant longtemps porter une fronde convenable. Pour le renver¬
sement de la lèvre inférieure, on peut attendre avant que d’entreprendre
une opération radicale, dont la nature fait quelquefois tous les frais. Si la
difformité persiste, on y remédie efficacement, soit en enlevant une
ellipse de muqueuse, et en faisant la suture, soit en enlevant un V hori¬
zontal de tissu à chaque commissure, et en pratiquant ensuite la suture,
soit, mieux encore, en enlevant un triangle vertical à sommet dirigé vers
le menton, triangle comprenant toute l’épaisseur de la lèvre, et en fer¬
mant ensuite l’hiatus ainsi formé à l’aide d’une suture entortillée.

4° Ankyloglosse. — Ce-vice de conformation peut être congénital ou
acquis. Il consiste essentiellement dans l’adhérence plus ou moins éten¬
due, plus ou moins complète, de la langue à l’un des points de la paroi
buccale.

S’il est médian inférieur et congénital, il constitue une variété d’ ankylo¬
glosse connue sous le nom vulgaire de filet. Si le filet est considérable¬
ment augmenté, au point de paraître former une véritable tumeur sublin¬
guale, on le qualifie de soubrelangue.

Les autres variétés d’ankyloglosse sont désignées, selon le siège de
l’adhérence, par les noms d’a. latéral ou gingival, qui peut être partiel,
c’est-à-dire gauche ou droit, ou total, et d’a. supérieur. Cette dernière
variété est très-rare, et ne se rencontre que chez le nouveau-né.

a. Filet ou ankyloglosse médian inférieur . — Le filet consiste dans le
développement anormal du repli muqueux qui se trouve situé sur la face
inférieure de la portion médiane et libre de la langue, et qu’on appelle
aussi frein de la langue.

Cette disposition anatomique gêne tous les mouvements de la langue)
et plus particulièrement la succion. Chez l’adulte, quand elle existe, elle
entrave le jeu de l’organe dans l’acte de la parole et dans la mastication.

On croyait autrefois que tous les enfants avaient le filet en naissant, et
l’on établissait comme une règle générale, la nécessité de le couper.
On est bien revenu de cette manière de voir, et l’opération du filet est
devenue aujourd’hui relativement rare.

Il est facile de s’assurer de l’existence de ce vice de conformation : on
fixe solidement la tête du nouveau -né placé entre les genoux d’un aide,
la face tournée vers la lumière ; on contraint l’enfant à ouvrir la bouche
en lui pinçant les narines ; on saisit alors la pointe de la langue avec deux
doigts, en ayant soin d’employer une petite compresse pour éviter que
l’organe ne s’échappe, et on l’attire en haut et en dehors ; on juge alors
du degré de développement du filet et de l’opportunité qu’il y a de le
sectionner. L’indication est la suivante : il ne faut opérer que quand le
filet est trop long d’avant en arrière, et trop court de haut en bas. Dans
quelques pays, notamment en Italie, les matrones laissent croître tout

LANGUE. — PATHOLOGIE : vices de conformation. 137

spécialement un ongle de l’un des doigts de leur main pour pratiquer
cette section. Cette manière de faire n’a pas cours chez nous. On peut
opérer la section du filet tout simplement à l’aide de ciseaux mousses, la
langue étant tenue comme nous l’avons dit plus haut. Mais ce mode de
procédé expose quelquefois à l’hémorrhagie par la section intempestive
des vaisseaux ranins. Pour parer autant que possible à cet inconvénient,
on est dans l’usage de recourir à la plaque fendue que J. L. Petit a fait
ajouter dans ce but à la sonde cannelée des trousses. On engage le frein
de la langue dans la fente de la plaque, dont les deux ailes latérales ser¬
vent à soulever la pointe de l’organe, et à protéger les artères et veines
ranines. On opère d’un coup de ciseaux, qu’il faut faire porter aussi près
que possible du plancher buccal, sans toutefois lui donner trop d’étendue
d’avant en arrière. On évite ainsi sûrement l’hémorrhagie. Si le résultat
obtenu paraissait insuffisant, on opérerait un décollement plus étendu à
l’aide du doigt.

11 n’y a aucun pansement à faire, le lait dont se nourrit l’enfant forme
le meilleur topique émollient que l’on puisse employer, et les mouve¬
ments de la langue dans l’acte de la succion suffisent pour empêcher la
réunion de se faire, et l’ankyloglosse de se reproduire. Il est bon de sur¬
veiller l’enfant pendant les deux premiers jours ; en effet, sans qu’aucun
vaisseau important soit lésé, il peut se produire une hémorrhagie assez sé¬
rieuse, par le fait même de la succion qu’exerce l’enfant sur la plaie.

Si l’hémorrhagie prenait des proportions graves, il faudrait appliquer
sur la plaie le crayon de nitrate d’argent, ou encore des rondelles d’ama¬
dou imprégnées au besoin d’une liqueur hémostatique (perchlorure de
fer, persulfate de fer, eau de Pagliari), et exercer simultanément une
certaine compression à l’aide d’un doigt, et cela pendant plusieurs
heures, s’il était nécessaire. Si l’hémorrhagie est due à l’ouverture d’un
vaisseau de quelque importance, il ne faut pas hésiter à porter sur
forifice un bouton de feu; le moyen est prompt, efficace et sans
danger.

On a signalé depuis J. L. Petit un accident consécutif à la section du
Blet; ce serait le renversement de la langue en arrière, accident qui
entraînerait l’asphyxie de l’enfant. J.-L. Petit qui rapporte trois obser¬
vations de ce genre, dit avoir vu la mort survenir dans un cas par suf¬
focation. On a contesté la réalité du fait. Quoi qu’il en soit, si ce renverse¬
ment venait à se produire, il faudrait sans retard aucun -aller reprendre
la langue dans le fond de la gorge à l’aide des doigts, ou mieux d’une
pince de Museux, et en empêcher la reproduction, en donnant à l’en¬
fant une nourrice pourvue d’un très-long mamelon.

Soubrelangue. — On désigne sous ce nom une variété du filet dans la¬
quelle celui-ci, au lieu de représenter un simple repli muqueux, est
hypertrophié et. prend l’aspect d’uh^ véritable tumeur. Levret, qui a vu
plusieurs cas de ce genre, attribue à la soubrelangue une gravité extrême,
opinion que les faits de Faure et de Maurain, aussi bien que le cas de
Fabrice (de Hilden) ne permettent pas de soutenir.

•138

LANGUE, — PATHOLOGIE : vices, de cokformation.

La soubrelangue est justiciable des mêmes procédés opératoires que le
filet ; dans certains cas, quelques mouchetures faites à la lancette ont
suffi; si l’on se décide à faire la section de la tumeur, il faudra prendre
de grandes précautions pour éviter rhémorrhagie.

Ankyloglosse inférieur. — La portion libre de la langue peut contracter
des adhérences congénitales avec le plancher de la bouche de chaque côté
du frein. L’immobilité de l’organe est alors presque complète, et l’enfant
ne peut absolument pas teter ; en outre, l’ingurgitation du liquide alimen-
■ taire à l’aide de la cuiller, l’expose à des' accès de suffocation par le pas¬
sage des aliments dans le larynx et la trachée. Une observation de malfor¬
mation de ce genre a été rapportée par Sernin (de Narbonne) ; le sujet qui
en était atteint, dépérissait à vue d’œil. Sernin détruisit toutes les adhé¬
rences à l’aide de quelques coups de ciseaux, en soulevant successivement
et de plus en plus la langue à mesure qu’il la libérait. L’enfant perdit peu
de sang, il put prendre le sein, et récupérer bientôt toute sa vigueur. .

L’ankyloglosse inférieur peut être accidentel. Sédillot rapporte un cas
de ce genre dans son Traité de médecine opératoire. Voici succinctement
le fait; Un homme, ayant voulu se suicider eu se tirant un coup de pis¬
tolet sous le menton, en fut quitte pour d’horribles mutilations de la
face, entre autres pour une fracture du maxillaire inférieur. La langue
labourée par le projectile, et n’ayant plus d’attaches antérieures, se gonfla
énormément, et vint se tasser vers l’isthme du gosier, en menaçant d’as¬
phyxier le malheureux ; on remédia à cet accident en attirant la langue
et en la fixant en bas dans la plaie sous-mentonnière, où elle contracta
des adhérences. Le blessé, une fois guéri, était hideux à voir avec cette
horrible difformité, et voulait de nouveau attenter à ses jours. Sédillot
le vit, l’opéra et le guérit : il dégagea la langue de ses adhérences, et la
réintégra dans la cavité buccale. La plaie du cou fut fermée avec quelques
points de suture. La langue reprit la totalité de ses fonctions.

Ankyloglosse latéral. — Ce vice de conformation est d’ordinaire ac¬
quis. Les adhérences ont lieu, soit avec les gencives, soit avec la mu¬
queuse de la joue ; elles se produisent à la suite de gingivo-glossite mer¬
curielle, du scorbut, du noma.

On a cité des cas d’ankylo-glosse latéral congénital. Cette malformation
quelle qu’en soit la cause, est facile à reconnaître et à traiter. On soulève,
les adhérences sur une sonde cannelée, et on les coupe d’un coup de ci¬
seaux boutonnés. Quand les brides sont longues, il est nécessaire de les
exciser,

Ankyloglosse supérieur. — Variété très-rare, décrite pour la première
fois par Lapie. « Il vient au monde, dit-il, des enfants qui, sans avoir le
filet, ni la langue trop courte, ne peuvent teter, et sont en danger de
périr faute de nourriture; il faut examiner alors s’ils n’ont pas la langue
trop fortement appliquée, et comme gffiée au palais ; en ce cas il faut l’en
détacher et l’abaisser avec une spatule. » Par ce moyen, Lapie dit avoir
sauvé la vie à deux enfants qui jusqu’à ce moment n'avaient pu prendre
le sein. Levret affirme l’exactitude des observations de Lapie.

LANGUE. -

PATHOLOOIE : INFLAMMATION.

139

IL Lnflammatioh. — L’inflammation de la langue est désignée, dans le
langage médical, sous le nom de glossite.

Èistorique et synonymie. — Cette affection a été reconnue et décrite
dans ses principales variétés par les plus anciens auteurs, ainsi qu’en té¬
moignent les écrits d’Hippocrate, de Galien, d’Arétée, d’Aetius, d’Avi¬
cenne, de Paré, de Forestus, de Sclienk, de Sauvages, de Vogel, van Swie-
ten, Louis, De la Malle, Lassus, Franck, etc.

Les auteurs modernes ont donné à l’inflammation de la langue des
noms variés et en rapport avec les symptômes qu’ils observaient aux di¬
verses périodes de la maladie.

C’est ainsi qu’on l’a tour à tour appelée : paraglossa, glosso-megista,
mflatio, tumoret abcessus linguæ, gonflement, abcès, phlegmon gangréneux.

La similitude qu’a paru offrir la glossite provoquée par la piqûre d’in¬
sectes, la morsure d’animaux venimeux ou encore le contact de certaines
substances âcres et. irritantes (venin du crapaud, feuilles de Daphné Me-
%emm, etc., etc.), avec l’anthrax charbonneux a motivé, dans ces cas
particuliers, l’appellation ie glossanthrax, sous laquelle on l’a désignée.

Causes. — Les causes de la glossite sont multiples, et nous ne pouvons
avoir la prétention de les énumérer toutes. Cela serait d’ailleurs aussi fas¬
tidieux qu’inutile. Rappelons cependant que l’inflammation de la langue
se voit quelquefois dans le cours des fièvres éruptives et des pyrexies graves,
ou encore à la suite des blessures variées dont cet organe peut être atteint;
ainsi, par exemple, on a vu la glossite se développer à la suite d’accès
épileptiques où il y avait eu morsure de la langue. Elle est aussi par¬
fois consécutive aux brûlures, et ce fait se rencontre chez les enfants :
J. Franck en rapporte un exemple dû à l’introduction dans la bouche
d’une poire cuite brûlante. Maisonneuve a vu l'inflammation de la langue
succéder à un coup de feu; quelques auteurs ont décrit une glossite a frigore
(Poilroux, Enright). L’emploi de certains caustiques dans le traitement de
quelques affections de la langue a aussi été l’occasion d’une glossite. On
connaît le cas de Dupuytren, rapporté par van de Kere, et qui fut pro¬
voqué par une cautérisation au sulfate de cuivre. ^

Nous avons cité plus haut la possibilité d’un tel accident à la suite de
la piqûre d’insectes, de morsures de vipères, d’introduction dans la bouche
de substances âcres et irritantes, comme les feuilles de garou, le tabac ou
encore l’ammoniaque employée trop copieusenient pour combattre l’i¬
vresse, etc.

Il est une cause bien connue de glossite, c’est celle due à l’intoxication
mercurielle. Certains auteurs ont voulu faire une place à part dans le cadre
nosologique à cette glossite spéciale; mais nous n’en voyons pas la néces¬
sité, et nous croyons qu’il nous suffira d’en relater les principaux signes
en traitant du diagnostic.

Au point de vue de la marche et de la durée de l’affection, les auteurs
distinguent une glossite aiguë et une glossite chronique, et ces deux va¬
riétés peuvent à leur tour être superficielles ou profondes.

1° Glossite aiguë. — a. Glossite superficielle. — Quelques nosographes

140 LANGUE. — pathologie : inflammation.

modernes ont décrit jusqu’à quatre variétés de la glossite aiguë super¬
ficielle.

Mais ces formes sont souvent confondues, et ce n’est que la prédomi¬
nance de la lésion inflammatoire dans telle ou telle partie des différents
éléments anatomiques dont se compose la langue, qui pourra justifier
l’appellation de glossite papillaire, folliculaire, disséquante, mais non
motiver une description spéciale.

Quand la langue s’enflamme, l’épithélium qui la recouvre normalement
augmente considérablement d’épaisseur; l’organe est chaud, tendu, dou¬
loureux, surtout pendant les mouvements de déglutition et l’acte de la
parole. Si l’on vient à enlever cette couche épithéliale par le raclage, ou
si elle tombe spontanément, on voit le derme muqueux rouge vif, les pa¬
pilles érigées; le contact des aliments, des liquides, voire de l’air seul,
fait naître une sensation de chaleur, de brûlure insupportable.

La soifn’est pas très-vive, mais les malades éprouvent le besoin de s’hu¬
mecter fréquemment la bouche avec des liquides froids.

Parfois la couche épithéliale se sèche, se fendille, devient sonore comme
du bois, et prend une teinte plus ou moins foncée, en rapport avec la cou¬
leur des boissons ingérées.

Le professeur Küss décrivait, dans sa clinique, une variété particulière
de la glossite superficielle, dans laquelle l’épithélium lingual, loin de s’hy-
pertrophier et de s’amasser en couches multiples stratifiées, s’atrophiait
au contraire, n’arrivait pas à maturité et laissait en permanence le derme
lingual dépourvu de son vernis protecteur; la langue est alors rouge,
lisse, luisante, très-douloureuse; les malades refusent tous les aliments,
et la mort peut être la conséquence de cet état.

Dans certains cas, c’est l’appareil papillaire de la langue qui semble le
plus atteint par la phlogose. Mais nous ne croyons pas que cette forme
particulière se voie isolément. Elle siège, quand elle existe, dans les parties
de la langue les plus abondantes en papilles. Requin croyait avoir remar¬
qué l’existence de cette forme de glossite tout spécialement chez les
femmes hystériques ou nerveuses , et Grisolle partage cette opinion.
Bouisson y voit une manifestation du mauvais état des voies digestives.

Toulmouche attribuait cette variété, qu’il disait être commune chez les
fileuses de chanvre, à l’habitude où sont celles-ci de mouiller à chaque
instant leurs doigts avec la salive et de porter ainsi à la surface de la
langue une substance âcre qui ne tarde pas à provoquer l’inflammation.

L’inflammation ne se boi’ne pas toujours aux éléments anatomiques les
plus superficiels, et elle pénètre assez fréquemment jusque dans l’appareil
glandulaire dont la langue est assez abondamment pourvue, surtout vers
sa base. C’est là l^variété qualifiée de glossite folliculaire parles auteurs.
Nous répéterons à son sujet ce que nous avons déjà dit plus haut, que cette
glossite n’est jamais isolée.

Nous ne dirons rien ici de la glossite disséquante, qu’avec la plupart
des auteurs nous rattachons à la glossite chronique.

Le traitement de cette affection est plus médical que chirurgical et con-

LANGUE. — PATHOLOGIE ; INFLAMMATION.

141

sisle en bains locaux, froids ou chauds, émollients, calmants, détersifs.
On se trouvera bien, dans les formes où l’épithélium s’épaissit et se des¬
sèche, de collutoires à base de glycérine anglaise, dans laquelle on incor¬
pore des substances variées telles que l’extrait de monésia, de ratanhia,
le borax, etc.

Le raclage modéré de l’enduit lingual soulage aussi les malades. Si la
tension de l’organe est forte, si l’on peut craindre que la glossite de super¬
ficielle devienne profonde, s’il y a de la fièvre, si le pouls est tendu, il
convient d'avoir recours aux émissions sanguines locales ou générales, aux
vomitifs, aux purgatifs. De toutes les émissions sanguines, la meilleure,
la plus prompte dans ses effets, la plus efficace, consiste dans la scarifica¬
tion superficielle de la langue faite à l’aide du bistouri, comme nous l’in¬
diquerons plus loin pour le traitement de la glossite parenchymateuse.

b. Glossite profonde ou parenchymateuse. — Cette forme de l’inflam¬
mation de la langue succède quelquefois à la précédente, et quelquefois
aussi surgit d’emblée. Nous en avons déjà fait connaître les causes les plus
fréquentes; elle débute d’ordinaire brusquement par une douleur vive,
continue, exacerbante, bientôt suivie d’un gonflement rapide de l’organe,
que l’inflammation peut atteindre en totalité ou en partie. La tuméfaction
devient souyent énorme ; non-seulement les dents s’impriment à la surface
de ses bords, mais l’organe prend un développement tellement considérable
qu’il fait issue entre les arcades dentaires ; la déglutition devient absolu¬
ment impossible, et la gêne de la respiration va sans cesse croissant,
dernier phénomène qui est surtout dû au mouvement d’élévation de l’os
hyoïde et du larynx en haut et en avant ; cet état se complique parfois
d’œdème de la glotte.

Les malades atteints de glossite profonde ont un aspect tout particulier .;
la face est congestionnée, violacée, les traits sont contractés et la physio¬
nomie exprime une vive anxiété, la langue fait saillie hors de la bouche
sous la forme d’une tumeur mollasse, desséchée, violacée ; il y a de la con¬
gestion cérébrale et de l’assoupissement ; le pouls est fort et fréquent, la
respiration est difficile, anxieuse, la peau chaude et sèche. Il n’y a guère
d’écoulement abondant de la salive que dans la glossite mercurielle. Tous
ces phénomènes se retrouvent à un moindre degré dans la glossite paren¬
chymateuse partielle.

Si l’art n’intervient pas énergiquement et vite, la-scène se termine par
la formation d’un abcès ou encore par la gangrène de l’organe et souvent
même par la mort.

Les lésions anatomiques consistent en une injection violente du paren¬
chyme lingual avec infiltration de sérosité plus ou moins abondante ; les
fibres musculaires ne paraissent être atteintes que par la compression
qu’exerce sur elles letissu cellulaire inter-musculaire violemment tuméfié.
Forster a cependant mentionné le ramollissement des fibres musculaires.
Nous ne l’avons observé personnellement qu’une seule fois.

Cette affection qui paraissait autrefois être assez fréquente, si l’on en
■juge par les écrits des anciens auteurs, est rare aujourd’hui. Sa marche

142 LANGUE. — ■ pathologie ; iselammatioK.

est rapide, et elle atteint son apogée en deux ou trois jours, quelquefois
même en trente ou quarante heures.

L’art est tout-puissant pour enrayer la marche de cette maladie ; il
faut, dès le début, recourir aux émissions sanguines locales faites de pré¬
férence avec le bistouri. L’incision doit se faire sur la partie supérieure de
l’organe, de la base à la pointe et parallèlement à l’axe de la langue ; il
ne faut pas craindre de faire deux ou trois incisions pareilles et assez
profondes ; un dégorgement abondant se produit par cette voie, et le gon¬
flement tombe rapidement. On complétera la cure par l’usage des moyens
que nous avons indiqués à propos de la glossite superficielle.

Dans les formes moins intenses de glossite profonde, on peut se conten¬
ter d’une application de sangsues aux angles des mâchoires, de ventouses
scarifiées à la nuque, de vomitifs, de purgatifs, ou même de recourir, si
la congestion cérébrale est menaçante, à l’emploi de la ventouse Junod.
On préférera l’incision toutes les fois qu’il y aura protrusion de la langue.

Si la suffocation était imminente on n’hésiterait pas à pratiquer la
trachéotomie, — ce que nous avons fait dans un cas de glossite trauma¬
tique.

2° Glossite chronique. — a. Glossite chronique superficielle. —
A cette variété se rattache la glossite disséquante de Wunderlich. Cette
affection ressemble, à s’y méprendre, à la glossite papillaire, dont elle
diffère seulement par la profondeur des sillons dont se couvre alors la
surface de la langue. Ce sont là de véritables fissures dont le fond s’ul¬
cère souvent; les parcelles alimentaires s’accumulent dans ces sillons, s'y
altèrent en entretenant une vive irritation.

La figure 43 représente un cas fort curieux de glossite disséquante
existant depuis longues années chez un vieillard, et provoquant des dou¬
leurs tellement intolérables que nous dûmes amputer toute la moitié an¬
térieure de la langue, opération qui réussit parfaitement et dont notre
malade guérit rapidement. Nous ferons remarquer que, de prime abord,
cette maladie pouvait être prise pour un épithélioma papillaire; mais l'an¬
cienneté du mal, l’absence d’adénopathies, même après les traitements
multipliés et irritants auxquels on avait eu recours depuis plusieurs années,
tout militait en faveur de notre opinion qu’il s’agissait d’une glossite dissé¬
quante. L’examen de la pièce après l’opération confirma de tous points ce
diagnostic.

C’est une maladie très-rebelle dont la guérison reste souvent incom¬
plète, la surface de la langue conservant presque toujours consécutive¬
ment un aspect plus ou moins mamelonné.

Le diagnostic de cette maladie n’offre pas de difficulté ; tout au plus
pourrait-on la confondre avec une affection d’origine syphilitique. Mais en
présence des effets obtenus par le traitement spécifique l’erreur ne saurait-
être de longue durée. Certains épithéliomas papillaires pourraient égale¬
ment être difficiles à différencier de la glossite disséquante ; dans un cas
douteux l’examen microscopique d’un fragment de végétation lèverait
tous les doutes.

LANGUE. — PATHOLOGIE ; inflammatios . 145

Le traitement consiste en'collutoires à base de glycérine et en applica¬
tions astringentes ou même caustiques, faites avec beaucoup de discré¬
tion. Il convient que le malade prenne de grands soins de propreté après
chaque repas, pour éviter l’accumulation des parcelles alimentaires dans
les sillons fissuraires.

11 faut, dans certains cas, où les mamelons qui recouvrent la surface de

Glossite disséquante

la langue sont tres-developpes et donnent à celle-ci un aspect comme ea-
pilonné (Dechambre), il faut, disons-nous, procéder à une sorte de tonte
partielle des éléments les plus saillants, soit à l’aide des ciseaux, soit encore
avec la ligature.

Nous avons eu l’occasion de traiter une glossite papillaire, de la variété
décrite par Wunderlich sous le nom de disséquante, par des applications
bi-liebdomadaires d’acide chromique (1 d’eau pour 1 d’acide), et nous
avons obtenu les meilleurs résultats.

LANGUE. ■ — PATHOLOGIE : abcès.

14 i

b. Glossite chronique profonde. — Elle est assez commune, et le plus
souvent partielle, c’est-à-dire qu’elle n’occupe qu’un point limité du tissu
lingual. Cependant la glossite chronique profonde peut être générale et
consécutive à une glossite parenchymateuse aiguë. Dans ces derniers cas
l’organe s’indure, perd de sa mobilité, se rétracte dans le fond de la bouche
et perd de sa sensibilité générale et spéciale. Mais c’est là un fait rare.

Les glossites profondes partielles sont représentées par un noyau induré,
plus ou moins volumineux, occupant d’ordinaire les bords de la langue et
rappelant quelque peu par sa consistance l’induration chancreuse. la
surface de ce noyau inflammatoire est assez fréquemment exulcérée, ce
qui s’explique aisément quand on sait que cette variété de glossite a pour
cause habituelle un traumatisme permanent en quelque sorte, dû à la
présence d’un fragment de dent qui frotte continuellement et irrite sans
cesse les bords de la langue.

Les phénomènes accnsés par les malades sont une sensibilité exagérée
au contact des aliments et des condiments âcres, de la douleur et surtout
de la gêne dans tous les mouvements de la langue.

L’exploration soigneuse de l’appareil dentaire permet presque toujours
de découvrir la cause de cette lésion qui ne laisse pas que d’inquiéter les
malades, et d’y remédier immédiatement par la section, le limage ou
l’extraction de la dent provocatrice.

Cependant on a pu confondre cette induration, surtout quand elle est
exulcérée, avec des .accidents spécifiques ; d’autres fois encore une telle
lésion a été prise pour un cancroïde auquel on a proposé d’opposer une
opération chirurgicale. Le diagnostic peut être difficile ; mais en procé¬
dant méthodiquement, comme nous venons de le dire, l’homme de l’art
pourra toujours s’éclairer et ne recourir à l’instrument tranchant qu’après
avoir éliminé la cause mécanique probable de l’affection, ou après avoir
soumis, avec une grande prudence, le sujet à un traitement antisyphi¬
litique.

Nous avons mentionné la forme en quelque sorte atrophique de la glos¬
site parenchymateuse profonde. On peut en rencontrer une variété hyper¬
trophique, mais elle nous paraît devoir être rare et se rattacher le plus
ordinairement à la macroglossie congénitale.

Il est à noter que, dans la maladie qui nous occupe, les fibres muscu¬
laires de la langue sont atrophiées par la compression qu’exercent sur
elles les éléments conjonctifs hyperplasiés de cet organe.

111. Abcès. — C’est un accident rare, d’ordinaire consécutif à une glos¬
site parenchymateuse. La langue étant e.xclusivement un organe muscu¬
laire peu riche en tissu cellulaire, cette rareté s’explique facilement.

On trouve trop peu d’exemples de cette maladie dans les auteurs pour
pouvoir en tracer une histoire complète. Maisonneuve, dans sa thèse,
déclare n’en avoir jamais vu. Il est à notre connaissance que Blandin ou¬
vrit un de ces abcès qu’il prit d’abord pour un kyste. Un de nos élèves.
Cousin, en ouvrit un chez un militaire où on l’avait également pris
pour un kyste.

145

LANGUE. — PATHOLOGIE : gangrène.

Peut-être existe-l-il des abcès froids et métastatiques de la langue;
mais nous n’en avons pas trouvé d’exemples bien probants dans les
observations nombreuses que nous avons dépouillées pour établir notre
travail.

On peut soupçonner la présence du pus dans l’épaisseur du parenchyme
lingual quand, dans le cours d’une glossite aiguë profonde, on voit les
accidents, dont se plaignent les malades, s’accroître loin de diminuer sous
l’influence du traitement. Le patient accuse des douleurs lancinantes, la
tuméfaction paraît se circonscrire et l’on perçoit bientôt, tantôt une fluc¬
tuation obscure, profonde, tantôt une fluctuation franche avec amincis¬
sement du tégument lingual qui prend une teinte violacée, et se rompt
parfois pour donner issue à une certaine quantité de pus fétide et assez
mal lié.

Le diagnostic différentiel des abcès de la langue est assez difficile, et si
l’on n’a pas de renseignements précis sur l’évolution de la maladie, ou si
encore l’abcès s’est produit lentement sans réaction bien appréciable, on
peut confondre cet accident avec un kyste simple, un fibrome enkysté
ou même une gomme.

Une ponction exploratrice qui pourra, s’il est nécessaire, devenir cura¬
tive, lèvera tous les doutes à cet égard .

Si l’on a réellement affaire à un abcès, il ne faut pas craindre de fendre
largement la poche et d’y faire un pansement détersif et excitant.

Les détails précédents ne sauraient s’appliquer aux abcès phlegmo-
neux, qui siègent surtout vers la base delà langue et dont quelques exem¬
ples sont signalés dans les auteurs. Eux aussi sont consécutifs à la glos-
siteTirofonde, et leur développement est indiqué par l’état de souffrance
plus accentué du patient, la douleur qui devient gravalive. La langue
augmente de volume, surtout vers la base, des frissons se déclarent, le
toucher permet de constater un empâtement douloureux, la tumeur con¬
serve l’empreinte du doigt, mais il est rare que la fluctuation y soit
manifeste.

Le diagnostic de cette affection n’est pas difficile quand on est renseigné
sur sa marche. L’incision profonde faite de bonne heure est le meilleur
remède à lui appliquer. On la fait suivre de bains locaux émollients et dé¬
tersifs.

lY. Gangrène. — Elle est rarement primitive et succède presque tou¬
jours à une glossite profonde.

Tantôt elle paraît être une conséquence naturelle de l’intumescence
énorme de l’organe, qui, de violacé et douloureux qu’il était, devient
brunâtre, insensible et froid. Tantôt elle naît à la suite d’une glossite
profonde, ulcéreuse en apparence, parfaitement localisée ; une odeur ca¬
ractéristique s’échappe de cette masse mortifiée, qui tombe parfois tout
d’une pièce dans un effort d’expuition ; on voit d’abord se développer un
petit bouton à base dure, rouge, enflammée, douloureuse, qui fait de
rapides progrès et conduit à la gangrène partielle ou totale de la langue.

Le diagnostic de la gangrène de la langue ne saurait offrir aucune diffi-

14:0 LANGUE. - tATHOLOGiE : PLAIES.

culté ; la marche de l’affection et surtout la couleur et l’odeur guideront
le chirurgien.

L’une des conséquences les plus importantes à connaître de la gan¬
grène de la langue, ne consiste pas tant dans la perte plus ou moins com¬
plète de l’organe, qu’elle peut entraîner, que dans l’infection de l’éco¬
nomie produite par la présence dans les voies digestives de l’ichor
putride que les malades avalent avec leur salive.

Il importe donc d’intervenir au plus vite et d’éviter, soit le dévelop¬
pement ultérieur de la gangrène, par un traitement énergique de la glos-
site ; soit, quand la mortification se déclare, l’intoxication putride, par
l’ablation ou la scarification profonde des parties sphacélées. On y joindra
l’usage de gargarismes et de collutoires antiseptiques et désinfectants à
l’acide phénique, à l’acide thymique, au permanganate de potasse.

Il faut tout particulièrement s’occuper d’alimenter et de soutenir les
malades, en évitant qu’ils ingèrent avec leurs aliments de la sanie pu
tride. On atteindra ce but en les nourrissant à l’aide de la sonde œsopha
gienne introduite par le nez, et aussi avec de^ lavements alimentaires.

Disons en passant, par anticipation que les cliniciens ont, pour la plupart
renoncé, dans l’ablation des tumeurs de la langue, au procédé de la liga¬
ture lente, non pas tant en vue de soustraire les malades aux vives et into¬
lérables souffrances qui sont les compagnes obligées de ce mode opéra¬
toire, que pour les faire échapper à la septicémie dont ils ne tardent
pas à devenir victimes quand la tumeur vient à se sphacéler,

V. Plaies. — Protégée de toutes parts par les parois osseuses qui for¬
ment la cavité buccale, profondément enclavée dans l’arc du maxillaire
inférieur, la langue est rarernent atteinte par les instruments piquants,
coupants ou contondants. Mais les plaies par armes à feu se voient
assez souvent en temps de guerre ou à la suite de tentatives de -suicide.
Quant aux plaies contuses, elles sont surtout produites par les dents, soit
dans l’acte de la mastication-, Soit encore dans les chutes sur le menton,
les attaques d’épilepsie, les crises tétaniques, quand par hasard cet
organe se trouve accidentellement engagé entre les arcades dentaires.

■ Plaies par instruments piquants. — Ëlles sont produites d’ordinaire
par les pointes d’une fourchette, l’extrémité acérée d’un couteau, une
épingle, une arête de poisson, rarement par une épée. Nous avons vu
une piqûre profonde de la langue produite par un crochet à ouvrage en
acier. Brasdor rapporte qu’une femme, en tombant, s’enfonça dans la
langue une aiguille à tricoter qu’elle tenait à la main ; une hémorrhagie
assez abondante s’ensuivit, qui nécessita l’emploi du cautère actuel pour
être maîtrisée.

Mais ce n’est pas là le cas habituel. Ces blessures sont sans gravité,
l’hémorrhagie s’arrête facilement par l’emploi dè la glace, des astrin¬
gents, eic., et la plaie guérit promptement sous l’influence du repos.

Plaies 2)ar instruments tranchants. — Elles ne sont pas fréquentes pour
les raisons que nous avons dites plus haut. Cependant nous avons eu deux
fois l’occasion de voir des plaies superficielles de ce genre produites chez

LANGUE. — ^ Pathologie : plaies. 14Î

des personnes qui avaient la mauvaise habitude de porter les aliments à
la bouche avec leur couteau. Cet accident, sauf la douleur vive qu’il
produit et la légère hémorrhagie qui l’accompagne, est sans importance
aucune. Les enfants se coupent quelquefois la langue en portant à la bou¬
che des feuilles de la famille des Joncées, des Graminées et des Cypéra-
cées et en les tirant ensuite brusquement. Ces sortes de coupures donnent
souvent lieu à une hémorrhagie abondante.

Les plaies produites par les dents se rencontrent bien plus souvent;
tantôt il n’y a qu’une simple contusion ; tantôt, au contraire, le resser¬
rement des inâchoires se fait avec une telle énergie que le tissu même de
la langue est plus ou moins profondément entamé ; parfois même la divi¬
sion peut être complète ou presque complète.

Cet accident peut être provoqué pendant la mastication ; il offre alors
peu de gravité et, sauf la douleur et la gêne qu’il entraîne pendant quel¬
ques jours, il guérit facilement. Il peut être le résultat d’un coup porté
sur le menton ou d’une chute sur le maxillaire inférieur, la langue étant
engagée entre les dents.

La plaie dans ces cas est profonde et peut, bien qu’elle soit contuse,
s’accompagner d’une hémorrhagie qu’il n’est pas toujours aisé d’arrêter,
tes morsures de la langue pendant les attaques d’épilepsie sont assez
communes ; la contraction spasmodique des masséters peut même aller
jusqu’à produire une division complète. '

Bouisson rapporte avoir vu un malheureux tétanique, pris d’une crise
au moment où il montrait sa langue, se blesser cruellement. 11 faut, chez
les épileptiques sujets à cet accident, ndaintenir les mâchoires écartées
dès le début de la crise, à l’aide d’un levier, d’une spatule, et introduire,
si faire se peut, un coin de bois entre les arcades dentaires. S’il y a hé¬
morrhagie, il faut tenter de l’arrêter par l’application du froid, du per-
chlorurede fer, aidée, au besoin, de la compression des carotides; si ces
moyens ne suffisent pas, on pratique la ligature soit à la pince, soit au
moyen du tenaculum. Parfois il suffit de comprimer entre les doigts toute
l’épaisseur de la langue pendant un temps suffisant pour arrêter la perte
de sang. Ce soin peut être confié au blessé. En dernier ressort, on aurait
recours au cautère actuel et même, s’il le fallait, à la ligature de la lin¬
guale. L’hémorrhagie maîtrisée, on peut, si la plaie est profonde, faire
quelques points de suture enchevillée, pour assurer une réunion plus
prompte et plus exacte. Si la section porte sur les deux faces de la langue,
on fera la suture des deux côtés.

La division à peu près complète de la langue n’est pas un accident
irrémédiable. Bérenger Feraud a publié, en 1870, dans la Gazette des
Hôpitaux, un certain nombre d’observations démontrant d’une façon
péremptoire la possibilité de la réunion dans les cas de division presque
complète de la langue. La grande vascularité de son tissu autorisé à tenter
la réunion du morceau, ne tînt-il plus que par quelques filaments. Dans
un cas.de ce genre, Gant a obtenu en peu de jours une réunion complète.
Il faut préférer pour celte suture les fils métalliques aux fils organiques.

148 LANGUE. — pathologie : brüloees.

La glossite consécutive n’est jamais bien intense, et doit être prévenue
ou traitée, si elle survient, par le repos complet et des lavages fréquents,
émollients, détersifs, etc. Les fils peuvent être enlevés au bout de quatre
ou cinq jours.

Ces sortes de plaies étant éminemment contuses, on ne peut espérer
d’éviter la suppuration ; les cicatrices peuvent être irrégulières. Néan¬
moins la plupart des fonctions de la langue se conservent avec une inté¬
grité fort satisfaisante. Signalons, en terminant, la possibilité de la division
de la langue par morsure, chez de très-jeunes enfants. Témoin le cas de
Wilkes (Union mécUc. iSQO), survenue chez un enfant de 4 mois; et celui
de Branca, chez un enfant de 15 mois. Chez fous deux la suture donna un
bon résultat.

Plaies par instruments contondants, plaies par armes à feu. — Les
plaies de la langue par coups de feu sont contuses au premier chef; leur
fréquence relative en temps de guerre et dans les tentatives de suicide par
armes à feu donne à leur étude un certain intérêt.

Tantôt une balle, traversant les joues, creuse à la surface de la langue
un sillon plus ou moins profond, tantôt le projectile traverse la langue
d’outre en outre en séton. De ces deux variétés de lésions, la dernière est
la moins grave, quel que soit le siège qu’elle occupe; par contrôles sillons,
s’ils sont profonds, entraînent consécutivement de sérieux inconvénients,
car l’élimination de l’eschare est suivie d’une cicatrisation souvent vicieuse
et qui gêne nltérieurement l’exercice de la parole et de la plupart des
mouvements de la langue. Les dents peuvent être brisées par le projectile,
entraînées parlai, et venir augmenter l’étendue et la gravité de la lésion.
Il en est de même des fragments d’os détachés de la mâchoire. Ces diffé¬
rents corps étrangers peuvent s’enfoncer dans l’épaisseur du tissu lingual
et y séjourner plus ou moins longtemps (voy. Corps étrangers). Il arrive
souvent que, dans les tentatives de suicide, les délabrements produits sur
la langue sont considérables. La règle en pareille circonstance est d’ar¬
rêter l’hémorrhagie par les moyens que nous avons déjà indiqués; on
régularise la plaie autant que possible en retranchant ou en suturant, si
faire se peut, les lambeaux flottants, et on extrait les corps étrangers. Un
gonflement considérable suit ces sortes de lésions. La suppuration est
abondante, et la cicatrisation trop souvent irrégulière ; il convient défaire
des lavages fréquents de la bouche avec des liquides détersifs et désinfec¬
tants, pour éviter que les malheureux mutilés ne s’empoisonnent par la
déglutition des produits fournis par la plaie.

Disons en terminant que, à la suite des blessures de la langue, quand
on a opéré la réunion des lambeaux, l’organe peut récupérer non-seulement
l’intégrité de ses mouvements, mais encore ses aptitudes sensorielles. Une
observation de Fairlie Clarke est absolument démonstrative à cet égard.

VI. Brclukes. — Les brûlures de la langue sont rarement isolées, et
coïncident presque toujours avec des brûlures des surfaces muqueuses
avoisinantes (face interne des lèvres et des joues, muqueuse pbaryngo-
aryngée et bronchique). Elles se rencontrent plus particulièrement chez

LANGUE. — PATHOLOI’, lE : postule maligne. 149

les enfants qui, par ignorance ou par oubli, introduisent dans leur bouche
des corps chauds ; nous avons cité dans cet article un cas de glossite pro>
voqué par l’ingurgitation d’une poire cuite bouillante, citons encore les
brûlures qui résultent de l’aspiration d’eau bouillante par le bec d’une bouil¬
loire ou d’une théière, accident assez commun en Angleterre, au dire de
Bevan (de Dublin) ; la douleur provoquée par un tel accident est des plus
vives, et la victime, le plus souvent un enfant, rejette le liquide brûlant
et pousse des cris déchirants ; quand le contact n’a pas été trop prolongé,
l’épithéliuin lingual est simplement soulevé; parfois il se forme de véri¬
tables phlyctènes, aussi bien à la surface de la langue que sur la face in¬
terne des joues et des lèvres ; partout où l’épithélium n’est pas soulevé,
on constate une vive turgescence de la muqueuse qui est rouge, hypé-
réffiiée, boursouflée; quand la brûlure est profonde, on voit de grands
lambeaux d’épithélium complètement détachés, enroulés sur eux-mêmes,
formant des masses blanchâtres peu consistantes ; le derme muqueux mis
à nu est tuméfié, résistant au doigt ; parfois même il est comme mortifié
et se détache sous l’influence du moindre frottement.

Quand les brûlures de la langue sont superficielles , elles offrent peu
de gravité, et tout se borne à une douleur passagère , à de la difficulté de
prendre et d’avaler les aliments, et à un certain degré d’hypérémie de
l'organe ou même d’inflammation {voy. Glossite), dont l’art triomphe
assez facilement.

Malheureusement les brûlures de la langue sont souvent accompagnées
de brûlure des muqueuses du pharynx et du larynx, et deviennent ainsi
la source d’accidents d’une gravité extrême, dont la mort est presque tou¬
jours la conséquence.-

Le médecin ne doit donc jamais oublier que toute brûlure de la langue
mi peu étendue est d’un pronostic grave.

Le traitement, dans les cas simples, consiste en gargarismes froids.

Yll. Postule maligne. — Cette affection, très- rare à la langue, a été
décrite sous le nom de glossantlirax, par Breschet et Finot. Les anciens
auteurs Duhamel, Chavarrieu d’Audebert, FéHx Plater l’ont désigné sous
le nom'd’rmfbraa; ou charbon malin de la langue, dénomination adoptée
par Maisonneuve, dans sa remarquable thèse de concours.

La pustule maligne se développe presque toujours, à la langue, sous l’in-
lluonce d’une inoculation directe ; on l’a surtout rencontrée chez les bou¬
cliers et chez les équarisseurs, qui ont la funeste habitude de placer entre
leurs dents, le couteau dont ils font usage pour dépouiller ou pour dépecer
la bêle. Tel est le cas du garçon boucher observé par Duhamel. Au dire de
Chavarrieu d’Audebert, deux hommes furent atteints de charbon malin
de la langue, pour avoir fait usage d’une cuiller d’argent qui avait servi
à racler la langue d’animaux atteints du charbon.

L’incubation du mal dure environ vingt-quatre heures : au bout de ce
temps, la langue devient le siège de douleurs très-vives, et augmente rapi¬
dement de volume ; à ces phénomènes locaux viennent se joindre bientôt
toute une série de symptômes généraux qui indiquent quelle est la gravité

150 LANGUE. — pathologie ; dlcèees.

du mal. Le malade est pris de défaillances, qui vont jusqu’à la syncope,
une fièvre vive s’allume, le pouls est fréquent, petit, serré ; la peau est
sèche, d’une chaleur mordicante ; la soif est vive; au point où l’inoculation
a eu lieu, se produit une sorte de tuméfaction dure, couverte de vésicules
remplies d’une sérosité noirâtre ou roussâtre ; chacune-dc ces' vésicules
repose sur un point surélevé, d’un rouge vif, très-sensible au toucher;
quand les vésicules se rompent, on trouve à leur place une petite plaque
livide, noirâtre, d’aspect gangréneux.

L’affection abandonnée à .elle-même, a une marche ascendante très-
rapide, presque foudroyante, et l’on a vu la mort survenir en moins de
vingt-quatre heures.

Le mal aussitôt reconnu, le chirurgien doit agir avec une promptitude
et une énergie proportionnées à l’imminence du péril. 11 doit sur-le-champ
pratiquer une cautérisation profonde au fer rouge, et si la glossite conco¬
mitante est intense et le gonflement de la langue considérable, y joindre
des scarifications profondes de tout l’organe.

On donnera au malade des boissons froides et de la glace ; quelques
auteurs conseillent d’employer simultanément les vomitifs et les purga¬
tifs. Mais c’est par le traitement chirurgical qu’il faut débuter sans hésita¬
tion aucune.

VIII.- ÜLCÈriEs. — Nous serons très-bref sur ce sujet, nous réservant
de traiter des ulcères syphilitiques, tuberculeux, cachectiques, cancé¬
reux, etc., de la langue, en nous occupant de la syphilis, de la tuberculose,
du cancer de cet organe.

Nous ne parlerons donc ici que de ce que les anciens ont appelé les
n\cèves chroniques locaux de la langue. Celse, en traitant des ulcères de la
langue, entend surtout parler delà variété dont nous nous occuperons ici.
Avant lui, Hippocrate (Prédictions, liv. II, trad. de Littré, p. 33) en avait
parlé en ces termes ; « Chez ceux qui ont une ulcération de longue durée
sur le côté de la langue, il faut examiner si, de ce même côté, quelqu’une
des dents n’a pas une pointe. »

Nous en avons déjà dit ''quelques mots à propos de la glossite chro¬
nique ; ce qui caractérise surtout ce genre de lésion, c’est sa cause con¬
stamment mécanique et son siège sur les points de la langue, qui sont en
rapport direct et permanent avec les dents; les ulcères chroniques locaux
sont en effet toujours provoqués par le frottement des bords de la langue
sur quelque dent anguleuse, sur quelque saillie de chicot.

Ils consistent essentiellement en une surface exulcérée, peu profonde, à
bords sinueux, à fond finement granuleux, quelquefois dissimulé par une
sorte de couenne mince, adhérente, ou de dépôt pultacé blanc jaunâtre,
à l’aspect aphtheux, ressemblant même parfois à une plaque muqueuse ou à
un ulcus elevatum. Cette exulcération repose toujours sur un fond induré,
noyau résistant d’étendue et d’épaisseur variables, de consistance élastique
ou chondroïde qui peut en imposer pour une induration chancreuse. Les
mouvements de la langue provoquent de la douleur par les frottements
réitérés qui ont lieu sur l’agent provocateur de la lésion (dent cariée.

LANGUE.

PATHOLOGIE

?S ÉTEANGERS,

151

chicot, armature d’une pièce de prothèse), et aussi par le contact des
aliments plus ou moins épicés, des liqueurs fortes, de la fumée de tabac,
de la chique, etc.

Le diagnostic d’une telle lésion est très-important; il n’est pas toujours
facile de distinguer l’ulcère chronique de la langue, tel que nous venons
de le décrire, d’avec certaines affections syphilitiques, cancéreuses, tuber-»
culeuses, etc.

Toute description serait insuffisante pour porter la conviction dans l’es¬
prit du chirurgien : il doit en tout état de cause examiner soigneusement
l’élat des dents, faire arracher celles qui sont cariées, ou au moins émous¬
ser au moyen de la tenaille incisive, de la lime, les pointes blessantes,
faire simultanément cesser l’usage de la pipe, de la chique et des aliments
ou condiments irritants. La guérison survient promptement s’il ne s’agit
que d’un ulcère chronique local. Dans le cas contraire, il y a lieu de son¬
ger à une affection d’une autre nature et à recourir par conséquent à un
traitement radical que nous exposerons ultérieurement,

11 est à noter que ces sortes d’ulcères ne s’accompagnent jamais d’adé¬
nite symptomatique. La cause enlevée, on traitera l’ulcère par quelques
cautérisations légères et quelques bains de bouche émollients et détersifs.

IX. Corps étrangers. — Il arrive parfois qu’à la suite de coup de feu
toutôu partie du projectile reste enclavé dans l’épaisseur de la langue ; on
a TU également des fragments d’os provenant du bris de l’un ou l’autre des
maxillaires, des dents entières, pénétrer dans le tissu lingual et y séjour¬
ner plus ou moins longtemps ; d’ordinaire, ces corps étrangers sont ex¬
traits séance tenante ou sont éliminés par la suppuration; d’autres fois,
ils restent au sein des tissus, s’y enkystent, et leur présence méconnue
peut donner lieu à de singulières erreurs de diagnostic.

La présence d’une tumeur généralement assez bien circonscrite, les
renseignements fournis par le malade, l’exploration avec un stylet, s’il
existe, ce qui est le cas le plus ordinaire, un pertuis qu’il convient tou¬
jours de rechërcher (il est mentionné dans toutes les observations de
corps étranger de la langue), suffiront pour éclairer le chirurgien. Il est
des circonstances où la présence d’un ulcère sur la tumeur, ou l’existence
de fongosités développées sur l’orifice d’entrée du corps étranger, rendent
le diagnostic fort embarrassant. Une exploration avec une aiguille à acu¬
puncture permettra alors de lever tous les doules.

On connaît l’histoire de la balle extraite de la langue, par Boyer, quatre
ans après la ble.ssure.

Velpeau eut dans sa pratique un cas analogue. J’ai eu l’occasion d’ex¬
traire un tuyau de pipe inclus depuis plusieurs mois.

Herbert (de Tillières,’Eure) a communiqué à la Société de chirurgie
l’observation d’un homme qui l’avait consulté pour un gonflement consi¬
dérable de Ja langue, surmonté d’une ulcération grisâtre d’aspect cancé¬
reux, et chez qui une exploration attentive, aidée des renseignements
fournis par le malade, fit découvrir la’ présence d’un corps étranger qui
fut extrait; c’était la moitié de la couronne de la première grosse mg-

152 LANGUE. — pathologie : tümeurs vasculaires.

laire. Cet homme s’était, en effet, fait arracher une dent onze mois au¬
paravant par un dentiste forain; il avait éprouvé sur-le-champ une vive
douleur, et c’était depuis cette époque que la langue était devenue malade.

Bouisson a eu l’occasion de rencontrer, dans une tumeur de la langue
qu’il se disposait à enlever, une dent molaire à racines multiples et diver-
gente's dont une était cassée; le malade avait été blessé quinze mois au¬
paravant, en Crimée, par un projectile qui avait traversé la bouche en
fracturant l’arcade alvéolaire.

L’extraction des corps étrangers de la langue est généralement suivie
d’une guérison prompte.

Corps étrangers parasitaires. — Au nombre des corps étrangers qui
peuvent se trouver inclus dans l’intimité du tissu lingual, il convient de
citer les parasites qui s’y rencontrent, il est vrai, assez rarement.

Tels sont les trichines, les vers vésiculaires le dragonneau ou fdaire
de Médine.

Dans la trichinose (voy. ce mot), la présence des trichines est constante
dans la langue, où des vers se montrent en telle quantité, qu’ils finissent
par en gêner les mouvements, au point de rendre la parole et la dégluti¬
tion presque impossibles.

Nous ne dirons rien ici des vers vésiculaires qui peuvent se trouver
dans la langue; nous renvoyons pour leur étude au paragraphe
hydatiques.

Reste le dragonneau, dont la présence dans la langue est attestée par
quelques observations, fort rares, et dont la plus connue est celle due
à Clot-Bey ; ce médecin eut l’occasion de traiter, en 1825, à l’iiôpital
d’Abou-Zabel, un jeune homme d’une quinzaine d’années, qui portait un
ver de Médine sous la langue, près du frein, où il manifestait sa présence
par une petite tumeur fluctuante, qui fut ouverte, et d’où l’on put extraire
le dragonneau par enroulement.

Une observation analogue a été recueillie à l’hôpital de Corée, par le
docteur Cezilly. Cette affection n’a jamais été observée dans nos climats
que sur des personnes revenant des pays tropicaux, où le ver de Médine
est en quelque sorte endémique.

X. Tumeurs. — a. T. vasculaires. — Elles comprennent trois catégo¬
ries bien distinctes : les tumeurs érectiles; V anévrysme faux primitif oa
diffus; l'anévrysme circonscrit.

Ces deux dernières variétés sont fort rares. Les tumeurs érectiles, bien
qu’encore peu communes, se rencontrent cependant plus fréquemment;
il en existe dans la science un certain nombre d’exemples ; nous com¬
mencerons donc par leur étude, en raison même de l’intérêt qu’elles
offrent au praticien.

1“ Tumeurs érectiles. — Ces sortes de tumeurs se rencontrent à la
langue, comme en d’autres points de la muqueuse buccale ou des tégu¬
ments, sous deux formes principales, dont nous emprunterons la descrip¬
tion anatomique à Billroth : la télangiectasie et la tumeur sanguine caver¬
neuse.

153

LANGUE. — PATHOLOGIE : tusieürs vasculaires.

Télangiectasie. ^ — Celte variété des tumeurs érectiles correspond à
celle que Maisonneuve a décrite dans sa thèse sous le nom de tumeur érec¬
tile artérielle. Elle est le plus souvent congénitale; mais son petit volume,
le peu de gêne quelle apporte dans les fonctions de la langue, font qu’elle
passe souvent inaperçue jusqu’au jour où elle attire l’attention par les ac¬
cidents qu’elle provoque.

Elle est anatomiquement constituée par des capillaires et de petits vais¬
seaux dilatés et très-flexueux. Elle a la forme d’une tache plus ou moins sail¬
lante à la surface de l’organe atteint, tache qui offre une couleur variant
du rouge de la fraise ou de la framboise, au rouge bleuâtre. Cette tache
peut rester longtemps stationnaire pour prendre tout à coup un dévelop¬
pement considérable. En général, ce néoplasme ne dépasse pas le tissu
conjonctif sous-muqueux (Billrotb). Il se réduit par une pression continue
et s’efface alors complètement ; il est des- cas cependant où cette dispari¬
tion ne peut être parfaite en raison du développement exubérant qu’ont
pris les tissus conjonctif et graisseux inter- vasculaires.

Les lélangiectasies s’étendent plutôt en surface qu’en profondeur; le
palper permet d’y ressentir quelquefois un certain frémissement et même
des pulsations isochrones aux mouvements du cœur la compression les
fait pâlir, les cris, les efforts les rendent plus volumineuses et plus
rouges; la moindre piqûre, la plus légère excoriation y provoquent une
hémorrhagie difficile à arrêter ; le sang qui s’en écoule alors est vermeil.
Maisonneuve signale la tendance que paraissent avoir les tumeurs érec¬
tiles artérielles à dégénérer en cancers sous l’influence des irritations
répétées.

Tumeurs caverneuses {tumeurs érectiles veineuses de Maisonneuve).
— Elles sont quelquefois congénitales ; j’ai vu récemment une dame
âgée qui était née avec une tumeur érectile de la langue ; cette tumeur n’a
jamais acquis un volume considérable. C’est surtout dans l’enfance, l’âge
adulte ou même la vieillesse|(Maisonneuve), qu’on les voit se développer,
leur texture rappelle beaucoup celle des corps caverneux du pénis ; elles
sont essentiellement constituées, d’après Billroth, par un tissu réticulé,
blanc, dense et résistant, circonscrivant des vacuoles qui ne renferment
d’ordinaire que du sang, mais parfois des concrétions dites phlébolithes.
La paroi des vacuoles est tapissée par des cellules fusiformes (endothélium
des veines). Ce tissu caverneux est parfois parfaitement limité par une
espèce de kyste. Cette ectasie veineuse peut se développer au centre d’un
fibrome ou d’un lipome ; mais c’est surtout dans le tissu sous-muqueux
qu’elle se développe, et rarement elle envahit les éléments profonds de la
langue.

Ces sortes de tumeurs érectiles s’étendent plus en surface qu’en profon¬
deur, et la muqueuse qui les revêt est même adhérente, transparente,
d’une teinte bleuâtre très-prononcée; le palper n’y décèle pas de frémis¬
sements, ni de pulsations, et la compression les efface plus vile et plus
complètement que les lélangiectasies ; les efforts de toute nature en'pro-
voquent la distension et l’augmentation de volume ; souvent elles sont

154 LANGUE. — pathologie : tumedes vascdlaiees.

entourées à la base d’un réseau noueux de veines variqueuses ; leurs bles¬
sures donnent lieu à des hémorrhagies moins redoutables que celles des
télangiectasies.

On ne sait que peu de chose sur les causes qui provoquent le dévelop¬
pement de ces diverses tumeurs érectiles; on a noté cependant l’hérédité.
On a remarqué la présence simultanée de tumeurs analogues développées
en d’autres points du corps, quand il en existait à la langue.

Leur siège sur cet organe n’a non plus rien de précis et de régulier.
La tumeur artérielle occupe d’ordinaire la muqueuse ou les papilles ; la
tumeur veineuse naît dans les parties profondes ou dans le tissu cellulaire
sous-muqueux. Tantôt elles se développent d’emblée et occupent la pointe,
les bords ou le milieu de l’organe; d’autres fois elles n’atteignent celui-ei
que par l’extension que prend l’une d’elles, originaire d’un point quel¬
conque de la muqueuse buccale.

Les tumeurs érectiles linguales ne sont pas difficiles à reconnaître;
elles sont tout particulièrement caractérisées par leur coloration remar¬
quable, leur indolence, leur augmentation de volume sous l’influence de
l’expiration avec effort. Leur consistance molle, semi-fluctuante, pourrait
les faire prendre pour des kystes, des cancers, des tumeurs syphilitiques
pour certains lipomes ou même pour des fibromes de médiocre consis¬
tance, des tumeurs fibreuses, des hypertrophies partielles, voire des gre-
nouillettes, mais le fait de leur effacement plus ou moins complet, mais
toujours très-remarquable par la compression , permettra d’écarter toute
erreur de diagnostic; au pis aller, on aurait recours à une ponction explo¬
ratrice.

Il faut bien savoir que les personnes atteintes du mal ne s’en doutent
pas toujours, et que souvent c’est le hasard qui seul éveille l’attention de
l’homme de l’art sur ce point.

Les observations de Briquet, Maisonneuve, Chassaignac, Guersant,
Foucher, celle de Bernard Holt (Wesminster Hospital), du docteur John¬
son (Saint-George’s Hospital) , de Bouisson (Dictionnaire des Sciences mé¬
dicales), viennent à l’appui de ce que nous venons de dire, et l’on consul¬
tera avec fruit les travaux de ces différents auteurs sur ce sujet.

Nombre de moyens ont été indiqués pour remédier aux tumeurs érec¬
tiles de la langue, les arrêter dans leur période d’extension, et surtout les.
détruire à tout jamais.

Certains d’entre eux ne sont guère applicables aux tumeurs érectiles
ayant leur siège sur la langue, bien que leur efficacité soit démontrée
contre des tumeurs érectiles situées sur divers points du tégument externe.
Citons pour mémoire la vaccination, l’inoculation de la pourriture d’hô¬
pital, la cautérisation potentielle, la transfixion avec des épingles laissées
à demeure, l’incision, moyen essentiellement dangereux et irrationnel, les
injections irritantes, les injections coagulantes.

Lallemand a employé avec succès la cautérisation actuelle pratiquée au
moyen d’aiguilles rougies au feu et enfoncées dans la tumeur.

On a tenté la ligature des troncs artériels ou des branches vasculaires

155

LANGUE. — PATHOLOGIE : tumeurs vasculaires,
qu’oH' supposait donner naissance à la tumeur ; mais cette manière de
procéder est datigereuse et d’une exécution difficile.

On a encore conseillé l’extirpation de la tumeur, quand celle-ci est bien
limitée et qu’on estime que l’hémorrhagie sera facile à éviter.

On a aussi employé la cautérisation au fer rouge, le broiement. Mais
dé tous les procédés, le meilleur est sans contredit l’extirpation par la
ligature lente ou la ligature extemporanée, soit que l’on ait recours à
la méthode de Rigal, ou ligature avec morcellement, soit que l’on se
serve de la chaîne de l’écraseur ou du serre-nœud.

Citons pour mémoire, et pour être aussi complet que possible, le cas
célèbre de Bro’svn,(1835) dans lequel ce médecin guérit radicalement une
jeune fille de dix-huit ans d’une tumeur érectile de la langue en provo¬
quant une stomatite hydrargyrique intense.

Les tumeurs érectiles’^de la langue peuvent guérir spontanément (Paul
Dubois). L’illustre accoucheur a cité un certain nombre de cas de guérison
de ce genre.

2“ Anévrysme faux primitif, ou diffus. — C’est une affection rare de
la langue, bien décrite par Maisonneuve, qui eut l’occasion d’en observer
un cas remarquable.

Si la plaie qui donne naissance à l’anévrysme, a été faite par un instru¬
ment tranchant, et que l’action vulnérante ait été profonde , la tumeur se
développe instantanément; elle se produit, au contraire, plus lentement
quand la blessure est causée par une arme à feu (Bouisson,Maisonneuve) .

Cette sorte d’anévrysme est caractérisée par l’existence d’une tumeur
vague, non circonscrite, indolente, fluctuante (Maisonneuve) ou non
fluctuante (Bouisson) ne présentant presque jamais de battements, et
donnant au palper la sensation d’un léger frémissement ; au moment où
la tumeur se forme, il y a toujours un écoulement sanguin plus ou moins
abondant au dehors. Cette hémorrhagie peut être intermittente, et com¬
promettre la vie par son abondance ou la fréquence de ses répétitions.

En outre, les fonctions de la langue sont compromises, et la tuméfac¬
tion de cet organe peut aller jusqu’à apporter une gêne grave à la respira¬
tion.

11 arrive aussi que l’inflammation s’empare de l’anévrysme, et donne
naissance à une glossite qu’il peut être difficile de maîtriser. S’il se pro¬
duit un abcès, la suppuration peut être tellement abondante, quelle
achève d’épuiser le malade déjà affaibli par des hémorrhagies continues.

Parfois, mais rarement, le vaisseau divisé s’oblitère, et la plaie se ci¬
catrise sans présenter d’autres phénomènes que ceux que nous avons dé¬
crits en parlant des plaies de la langue.

Le traitement consiste à arrêter l’hémorrhagie, et à remédier aux acci-
denls s’ils surgissent ; l’hémostase peut être obtenue par différents
moyens : la compression, la cautérisation, la ligature.

La compression est un procédé infidèle, d’une application difficile, et
qui ne convient que quand la division de l’artère est complète. Elle a
échoué dans le cas' cité par Maisonneuve, bien que cet ^habile chirurgien

156 LANGUE. — pathologie : tdmedrs vascülaiees.

l’eût pratiquée d’une façon fort ingénieuse, et qui mérite d’être connue

pour être employée, le cas échéant.

Un jeune homme s’était tiré un coup de pistolet sous le menton. La
balle avait traversé la langue à la base, en divisant l’une des branches de ■
l’artère linguale. L’hémorrhagie, d’abord abondante, s’arrêta bientôt;
mais elle reparaissait menaçante à de fréquents intervalles. Maisonneuve
tenta d’appliquer la compression de la manière suivante. « A l’aide d’un
stylet aiguillé, je passai, dit-il, dans toute la longueur du trajet de la
plaie, un fil double dont les chefs sortaient, l’un par l’orifice supérieur,
l’autre par l’orifice inférieur ; au chef supérieur, j’attachai un petit tampon
de charpie bien serrée, puis, tirant sur le chef inférieur, j’amenai le tam¬
pon à l’orifice supérieur de la plaie qu’il bouchait exactement. Prenant
ensuite un autre tampon plus volumineux, je le plaçai sous le menton, à
l’orifice inférieur de la plaie, et là, l’étreignant avec les deux fils, je le
serrai fortement, de manière à le rapprocher du tampon supérieur, repro¬
duisant ainsi pour un cas exceptionnel, le tamponnement tel qu’on le pra¬
tique aux fosses nasales. »

Malheureusement ce moyen fut insuffisant, et il fallut avoir recours à la
ligature de l’artère divisée dans la plaie. Cette ligature n’est pas toujours
d’une exécution facile. 11 ne faut pas cependant hésiter à l’employer, à
faciliter la recherche du vaisseau divisé en agrandissant la plaie avec le
bistouri, et en la débarrassant de tous les caillots qu’elle pourrait contenir.

En pareil cas, il vaudrait mieux faire la ligature à l’aide d’un tena-
culum, comme je l’ai fait souvent, qu’à l’aide de la pince.

Pasturel de Saint-Alban a réussi à arrêter une hémorrhagie de ce genre,
en faisant la compression médiate à l’aide d’un fil métallique double in¬
troduit d’outre en outre dans la langue, et serré ensuite de chaque côté
de l’organe.

’Ce procédé expose à la section des tissus linguaux par ulcération au
niveau du fil; mais cet accident peut être en partie évité, en employant le
procédé de Colomb que nous indiquerons plus loin en traitant de l’ané¬
vrysme circonscrit.

Si la compression et la ligature médiate ne réussissent pas, il ne faut
pas hésiter à employer le fer rouge. Boyer rapporte que ce moyen réussit
à Brasdor.

Reste enfin, comme ressource ultime, la ligature du tronc même delà
linguale par l’un des procédés que nous ferons connaître à l’article Méde¬
cine opératoire, ou encore, comme on l’a conseillé, la ligature de la ca¬
rotide externe.

L’hémorrhagie arrêtée, le chirurgien fera tous scs efforts pour entraver
le développement d’une glossite, contre laquelle il emploiera une médica¬
tion énergiquement antiphlogistique {voy. Glossite).

3° Anévrysme circonscrit. — Qu’il soit la conséquence d’une blessure
de l’artère, ou qu’il naisse spontanément, cet anévrysme ne se rencontra
que très-rarement.

L’une des observations les plus Tcmarquables de ce genre de tumeurs

LANGUE. — PATHOLOGIE : kystes. .

Vol

est celle citée par tous les auteurs , et due à Colomb {Œuvres médico-
èirurgkales). Elle existait chez un jeune séminariste, et siégeait au centre
de la partie moyenne et supérieure de la langue ; elle était molle, cir¬
conscrite, grosse comme une noisette, et présentait des pulsations et des
frémissements; son volume augmentait notablement quand le malade
parlait ou faisait un effort.

Celte description comprend évidemment toute la symptomatologie de
l’anévrysme de la langue.

Observons cependant, quant au siège qu’occupent ces tumeurs, qu’elles
doivent être plus fréquentes à la face inférieure de la langue, où rampent
les vaisseaux ranins.

Peut-êtrepourrait-on confondre un anévrysme de la langue avec certaines
lélangiectasies ; mais on se rappellera que celles-ci sont toujours congéni¬
tales, que la muqueuse participe à la maladie, que la couleur en est d’un
rouge vif; la muqueuse au contraire, dans l’anévrysme circonscrit, con¬
serve à peu de chose près sa coloration, elle recouvre la tumeur, mais ne
fait pas corps avec elle.

L’anévrysme circonscrit de la langue n’est pas une maladie grave ; ce¬
pendant on conçoit que le développement qu’il peut prendre à la longue,
et les dangers d’une hémorrhagie par rupture spontanée ou par blessure,
aient engagé les chirurgiens à intervenir de bonne heure.

C’est par la ligature médiate qu’il convient de traiter ces sortes de
tumeurs vasculaires, et le procédé adopté par Colomb, doit être imité.
Voici comment on l’exécute. La langue est tirée au dehors et maintenue
par un aide ; l’artère est embrassée par une aiguille courbe, garnie d’un
double fil ciré; on la passe dans l’épaisseur de la langue à deux lignes en¬
viron au-dessus de l’anévrysme. Une seconde ligature est appliquée de
même au-dessous de la tumeur; on place dans l’anse de ces deux ligatures
un morceau d’amadou, et l’on serre convenablement. Cela fait, la tumeur
est ouverte et vidée (Colomb).

L’opération réussit parfaitement entre les mains de Colomb ; la réaction
inflammatoire fut modérée, et le malade guérit en peu de jours.

b. Kystes. — On distingue trois et même quatre variétés de kystes de la
langue. Ce sont ; les kystes pileux, les kystes séreux, les kystes muqueux,
les kystes hydatiques, et on pourrait encore y joindre les kystes héma¬
tiques, cités par Maisonneuve d’après Velpeau, et dont l’histoire patho¬
logique n’a pas encore été faite.

1° Kystes pileux. — Paraissent être très-rares. Bouisson en cite un
cas relevé dans les observations d’Amatus Lusitanus. La rareté même de
ces sortes de kystes nous empêche d’en tracer ici l’histoire.

2° Kystes séreux. — Ce sont les plus communs; ils siègent partout à
la langue, maison les rencontre le plus souvent à la base et à la face infé¬
rieure de cet organe. ,

L’anatomie pathologique de ces tumeurs extrêmement bénignes, semble
indiquer qu’elles se développent dans des cavités préexistantes, dont elles
constituent une sorte d’hydropisie. Leur contenu est liquide comme de

158

LANGUE. — PATHOLOGIE : kystes.

l’eau, clair, transparent. L’examen microscopique y décèle l’existence de cel¬
lules rondes, pâles, assez peu abondantes et de granulations moléculaires
(Billroth). Le sac qui limite ces collections liquides, est tapissé par une
mince couche épithéliale, véritable membrane sécrétante, qualifiée par cer¬
tains auteurs d’épithélium du tissu conjonctif (Biüroth) (épithélium faux
de Thiersch, endothélium de His). Les parois de. ces sacs sont plus ou
moins épaisses suivant l’âge de leur développement et la profondeur s
laquelle ils siègent dans la langue.

Ces kystes constituent des tumeurs plus ou moins saillantes sous la
muqueuse, de forme arrondie, de consistance molle et franchement fluc¬
tuante. La grosseur en est variable ; rarement cependant atteignent-elles un
volume capable de gêner la totalité des fonctions.de la langue, sauf chez
les enfants, ainsi que le prouve le cas cité par P. Dubois, et où l’enfant
atteint de kyste séreux sublingual ne pouvait exercer Pacte de la succion.

5° Kystes muqueux. — Ces tumeurs, aussi bénignes que les précé¬
dentes, ont un autre siège anatomique, et paraissent se développer exclu¬
sivement dans les éléments glandulaires dont la langue est pourvue ; les
parois en sont plus épaisses, le contenu plus consistant, pouvant même
devenir comme de la gelée.

La paroi interne du sac est tapissée, quand elle est lisse, par plusieurs
couches d’épithélium ; mais cette couche n’existe pas nécessairement
quand la paroi interne est rugueuse (Billroth). Quand au contenu, il ren¬
ferme toujours en assez grande abondance des cellules assez volumineuses,
rondes, pâles, des granulations graisseuses, quelques éléments morpho¬
logiques du sang et des cristaux de cholestérine (Billroth, Bouisson).

Les parois des kystes muqueux sont plus épaisses que celles des kystes
séreux; la fluctuation y est aussi moins évidente; elles offrent à peu de
chose près le même aspect, et donnent naissance aux mêmes symptômes.
Aussi n’esLil pas toujours facile de les diagnostiquer à priori.

Quand la fluctuation n’y est pas très-évidente, on peut les confondre
avec certaines tumeurs enkystées : kystes fibreux, nodus syphilitiques,
épithéliomas enkystés, etc. Une ponction exploratrice est souvent néces¬
saire pour éclairer le chirurgien et le guider dans le parti thérapeutique
qu’il convient [de prendre.

Il convient aussi de distinguer les kystes séreux et muqueux de la gre-
nouillette proprement dite. Celle-ci n’est pas une affection de la langue,
mais bien du plancher de la bouche, et bien qu’elle ait une origine ana¬
logue, et qu’elle relève d’une même thérapeutique, il importe de ne pas
confondre entre elles ces diverses tumeurs kystiques.

4° Kystes hydatiques. — Il peut se développer des hydatides dans la
langue comme dans tous les autres organes. Billroth rapporte avoir vu
extirper des vessies d’échinocoques à la langue. Cette affection est d’un
diagnostic difficile, et presque toujours on la confond avec un kyste séreux
en raison de sa forme, de son volume, de sa consistance et de la fluctuation
qu’on y perçoit facilement. Il est difficile d’y percevoir la sen.sation de colli¬
sion. L’erreur n’a pas grande importance, et peut être évitée par la ponction

LANGUE. — PATHOLOGIE : LIPOMES. 159

exploratrice et l’examen microscopique du liquide dans lequel on trouve
des crochets.

On a quelquefois confondu ces différents kystes avec des abcès en¬
kystés. Mais la marche de la maladie , l’indolence de la tumeur per¬
mettront dé se faire une opinion assez exacte. L’erreur serait d’ailleurs
de peu d’importance, le traitement de ces sortes de tumeurs étant le
même pour toutes. Ce. que nous allons dire du traitement s’appliquera
donc à tous les kystes indistinctement; ce traitement est simple et facile.
Si la tumeur est petite, à parois minces, la seule ponction peut suffire.
Quand les parois sont épaisses, il convient de préférer l’incision et d’y
joindre l’excision d’une partie de la paroi. Cette opération se pratique
ainsi ; on embroche la tumeur dans sa partie la plus saillante avec un fil
métallique ou autre, ou mieux avec un tenaculum et, à l'aide d’une paire
de ciseaux courbes, on abat une portion elliptique de sa paroi. Cela fait,
on bourre la cavité avec de la charpie, après l’avoir cautérisée au nitrate
d’argent, à l’acide chromique, au chlorure de zinc.

Quelques auteurs ont proposé la ponction suivie d’une injection iodée
comme on fait pour l’hydrocèle. D’autres ont proposé une extirpation
complète des kystes ; la chose est difficile et dangereuse en raison de la
présence de vaisseaux et de nerfs importants dans le voisinage. L’excision
d’une portion de la paroi, suivie de cautérisations répétées suffit dans la
généralité des. cas.

Citons, pour être complet, les quelques exemples de guérisons obtenues
à l’aide du séton filiforme. Mais cette méthode offre divers inconvénients ;
elle est longue, douloureuse, et ne dispense pas toujours de recourir à une
opération plus radicale.

c. Liposies. — Les tumeurs graisseuses ou lipomes de la langue sont
rares.

Maisonneuve leur consacre dans sa thèse un chapitre fort écourté et
n’en cite pas d^observation.

L’un 'des faits de ce genre les plus connus est celui publié par Bastien,
et recueilli dans le service de St. Laugier en 1854.

Follin a communiqué à la Société de chirurgie, en 1866, une observa¬
tion très-intéressante de lipome de la langue inséré par un large pédicule
sur la partie latérale gauche de l’organe. Le professeur Bouisson (de Mont¬
pellier) a vu et opéré un lipome lingual, en 1867, chez un adolescent de
quinze- ans.

Déjà, en 1863, Mason avait fait connaître dans la Lancette anglaisé un
cas de tumeur graisseuse de la langue, observé à King’s College Hospital j
et qu’on peut à bon droit rapporter au genre lipome.

Bien que les faits connus soient peu nombreux, nous croyons qu’il est
possible de tracer les caractères de ces sortes de tumeurs.

Elles sont d’ordinaire indolentes, de forme sphéroïdale, sessiles ou lar¬
gement pédiculées. Maisonneuve a dit qu’elles siégeaient de préférence
en arrière et en bas, où le tissu cellulo-graisseux de la langue est plus
abondant qu’en avant et en haut ; mais la lecture des observations con-

160 . LANGUE. . — pathologie : lipomes.

nues ne confirme pas celte opinion. En effet, dans le cas de Laugier, la
tumeur existait sur la partie antérieure et latérale droite de la langue;
dans le cas de Follin, on la voyait sur la partie latérale gauche; le pro¬
fesseur Bouisson l’a vue sur la pointe de la langue; Mason en signale
l’existence sur la région dorsale.

Les lipomes peuvent être multiples (cas de Mason). On les rencontre à
tous les âges; ils peuvent être d’origine congénitale; on ne sait rien sur
la cause qui peut en provoquer le développement.

La muqueuse qui les recouvre conserve sa coloration normale ; dans un
cas, elle était grisâtre (Bouisson).

Leur consistance est molle, caractéristique, lipomateiise. On y con¬
state, par une exploration attentive, une sorte de fluctuation qui les fait
parfois prendre pour des kystes. La pression ne permet pas d’en effacer le
volume, ce qui permet de les distinguer nettement des tumeurs érectiles.
Cependant la lobulisation des lipomes linguaux peut être confondue avec
les caillots qui se rencontrent àssez souvent au centre des tumeurs érec¬
tiles veineuses de la langue. Breschet a signalé la possibilité de l’erreur,

La marche de la maladie est lente et d’ordinaire sans gravité. Le sys¬
tème ganglionnaire ressortissant à la langue n’est jamais pris.

Cependant ces tumeurs peuvent s’ulcérer sur les points les plus sail¬
lants, ce qui rend le diagnostic embarrassant ; elles acquièrent aussi
quelquefois un volume qui gêne les fonctions de la langue.

On écartera l’idée d’une affection maligne en tenant compte de la marche
de l’affection et du défaut d’infection générale.

Ces tumeurs peuvent aussi s’enflammer et s’abcéder; Maisonneuve
signale la possibilité d’une telle terminaison. Elles sont susceptibles éga¬
lement, d’après le même auteur, de devenir le point de départ d’une af¬
fection cancéreuse. Mais il faut reconnaître que ce doivent être là des
faits exceptionnels. Nous n’en avons, pour notre part, jamais vu d’exemple
ni relevé aucun dans les nombreux documents que nous avons consultés
pour la rédaction de cet article.

Nous croyons en avoir dit assez pour permettre au praticien de recon¬
naître les lipomes linguaux, et de ne pas les confondre avec les tumeurs
kystiques, cancéreuses, syphilitiques ou tuberculeuses.

D’ailleurs l’étude que nous ferons plus loin de ces diverses variétés de
productions héléromorphes dans la langue achèvera, croyons-nous, de
jeter la lumière sur le diagnostic.

Les lipomes de la langue ne guérissent jamais spontanément, non plus
que sous l’influence d’une médication interne. Ils sont toujours justiciables
d’une intervention chirurgicale.

S’ils sont pédiculés, on aura recours à la ligature lente ou extempo¬
ranée. S’ils sont sessiles, c’est à l’instrument tranchant ou au galvano-
cautère qu’il convient de s’adresser. Sauf les complications intercurrentes
qui peuvent survenir à la suite de toutes les opérations dont la langue est
le siège, l’ablation des tumeurs de cette nature est sans gravité immé¬
diate. On n’a jamais, que nous sachions du moins, observé de récidive.

LANGUE. — PATHOLOGIE ; fibromes. 161

d. Fibromes. — Les fibromes de la langue sont relativement rares, bien
qu’on les rencontre encore plus fréquemment que les lipomes.

Maisonneuve, dans sa thèse de concours pour le professorat, en parle,
d'après Velpeau, mais d’une manière générale, et sans rien dire qui soit
plus particulièrement applicable à la langue.

La texture de ces tumeurs a élé donnée par Billroth, et sa description
s’applique surtout aux fibromes denses (fibroïdes dermoïdes). Ce sont,
dit ce pathologiste, des productions caractérisées par un tissu conjonctif
Irès-densc, bien feutré, et parsemé d’un grand nombre de noyaux. Sou¬
vent aussi elles sont principalement composées de cellules fusiformes très-
serrées les unes contre les autres. Leur consistance est dure, leur forme
ronde, leur surface de section est d’un blanc pur ou d’un rouge pâle;
elle présente également une stratification très-régulière, et une disposition
concentrique des fibres autour de centres très-distincts, ce qui lient à ce
que le tissu fibreux se forme autour des nerfs et des vaisseaux.

Les fibromes peuvent se rencontrer dans différents points de la langue.
A. Richard a décrit un fibrome lingual sur le bord droit de l’organe, à
tro’s centimètres à peu près de la pointe. On doit à Notta (de Lisieux)
l’observation d’un fibroïde implanté sur le milieu de la portion libre.
Erichsen a vu une tumeur fibreuse développée, en avant et à gauche,
sur la face inférieure de la langue.

Ces sortes de tumeurs sont, à la langue, plus souvent simples que mul¬
tiples. Elles sont tantôt sessiles, tantôt pédiculées, superficielles ou pro¬
fondes, 'enkystées ou diffuses ; leur forme est généralement assez réguliè¬
rement sphéroidalc avec quelques bosselures ; le plus souvent indolentes,
elles ont une consistance variable, dure, élastique, parfois assez molle
pour donner naissance à une sensation de_ fluctuation quand on les
palpe. Elles inquiètent les malades surtout par leur volume sans cesse
croissant, et par la gêne qu’elles apportent à la mastication et à la déglu¬
tition.

Arrivées à un certain degré de développement, elles restent station¬
naires, mais peuvent aussi, sous l’incitation d'irritations incessantes, ou se
développer démesurément, ou s’ulcérer à la surface, ou encore devenir le
point de départ de productions malignes. Elles ne s’accompagnent jamais,
quand elles sont à l’état simple, do retentissement ganglionnaire.

Fairlie Clarke, chirurgien de Charing Cross Hospital, à Londres, a cité
quelques observations remarquables de fibromes de la langue, observa¬
tions empruntées a la pratique des chirurgiens anglais et américains. Il
mentionne leur apparence parfois polypeuse, qui peut donner lieu à des
accidents de suffocation par suite de leur chute sur l’épiglotte, ainsi que
Pooley en a vu un exemple.

Le réseau vasculaire de ces tumeurs offre une disposition spéciale, en
quelque sorte caractéristique, et qui explique les hémorrhagies abon¬
dantes auxquelles la plus légère atteinte peut donner naissance.

Le diagnostic différentiel des fibroïdes linguaux offre parfois quelques
difficultés. On peut les confondre avec des tumeurs syphilitiques, des

162

LANGUE. — PATHOLOGIE : cakcee.

cancers. Cependant les renseignements fournis par le malade, la consis*
tance de la tumeur, sa pédiculisation et, si elle est intérstitielle, sa forme
arrondie, sa consistance, dure, élastique, sa limitation d’ordinaire par¬
faite, l’état d’intégrité de la santé générale, l’absence d’adénite sous-
ihaxillaire, serviront à baser un jugement exact.

Si l’on soupçonne la syphilis, un traitement approprié donnera bien
vite par ses résultats la solution du problème. Avant donc de recourir à
une opération radicale, il convient d’employer les mercuriaux, l’iodure
de potassium, les préparations d’or.

L’épithélioma enkysté peut en imposer pour un fibrome; mais ces deuï
affections sont justiciables des mêmes moyens chirurgicaux , et l’erreur
du chirurgien est sans importance au point de vue du traitement,

Le fibrome ulcéré pourrait être pris pour un squirrhe ulcéré de la lan*
gue ; mais quand on songe que nombre de chirurgiens contestent l’exis¬
tence du squirrhe à la langue, on peut presque d’emblée écarter cette
cause d’erreur. Le seul traitement du fibrome est l’extirpation pratiquée
par l’un des procédés que nous décrirons en traitant du cancer de la
langue.

En thèse générale, le fibrome de la langue est une tumeur bénigne
qui, bien enlevée, ne récidive pas et ne donne lieu à aucune infection
organique.

e. Cancer. — De toutes les affections dont la langue peut être atteinte,
le cancer est sans contredit la plus fréquente et la plus grave.

Les auteurs les plus estimés qui ont écrit sur cet intéressant sujet ont,
jusque dans ces derniers temps, décrit pour la langue les variétés classi¬
ques du cancer ; squirrhe, encéphaloide, mélanose, cancro'ide. Maisonneuve
a consacré à chacune de ces formes une description particulière et assez
étendue. Les auteurs du Compendium ont également admis les diffé¬
rentes variétés de Cancer pour la langue, comme pour les autres or¬
ganes ; et le professeur Bouisson, écartant le cancer mélanique comme
très-rare à la langue, décrit pour cet organe le squirrhe, V encéphaloide et
V épithélioma.

Cependant , nombre de chirurgiens français et étrangers contestent
aujourd’hui l’existence, à la langue, d’aucune autre variété de cancer pri¬
mitif que le cancer épithélial, sous doux formes, principales. Yépithé-,
lioma papillaire et Yépiihélioma interstitiel, qui répond au cancroïde der¬
mique cutané. Ces mêmes auteurs, sans nier qu*il y ait possibilité de
rencontrer dans la langue les autres variétés de carcinome, croient que
sa présence dans le tissu de cet organe est toujours le résultat de l’exten¬
sion d’une tumeur de ce genre développée au voisinage, et que jamais
elle ne débute par la langue elle-même.

A côté des chirurgiens qui n’admettent pour la langue que l’épithélioma,
et de ceux qui y reconnaissent l’existence de toutes les variétés du cancef,
ont surgi des cliniciens qui , comme Clarke, ont émis une opiilion mixte,
déclarant que le carcinome se voit à la langue, mais avec une fréquence
bien moindre que l’épithélioma.

LANGUE. — PATHOLOGIE : cancer.

163

De part et d’autre, on a invoqué à l’appui des opinions émises des argu¬
ments cliniques et histologiques.

Pour notre part, nous déclarons que nous n’avons jamais rencontré
dans notre pratique d’autre cancer de la langue que le cancer épithélial.

Toutes les tumeurs de cet organe que nous avons enlevées, ont été
l’objet d’une minutieuse étude clinique et histologique, et toujours le mi¬
croscope nous a donné raison. Notre manière de voir sur cette matière, a
été soutenue avec talent par Théophile Anger. Nous nous contenterons
de rappeler ici l’opinion des auteurs les plus compétents, en ce qui 'touche
la question que nous traitons. Paget, Hutchinson, Hannover avaient, il y
a déjà longues années, contesté l’existence du carcinome lingual primitif.
Ces habiles chirurgiens invoquaient surtout les faits fournis par la clinique.
C’est en Allemagne que cette manière de voir fut défendue, d’après des
données histologiques précises, par des hommes comme Fœrster,Thierscb,
Ilillroth, 0. Weber.

Le premier de ces savants, Fœrster, a cependant admis, comme Lebert,
Broca, Walshe, Schuh, etc., l’existence du squirrhe et de l’cncéphaloïde
lingual, mais en reconnaissant leur extrême rareté.

Comme nous ne voulons, et ne devons décrire que ce que nous avons
,vu, nous bornerons notre étude à l’exposé de l’histoire de V éplthélioma
lingual dans les formes désignées sous les noms à' épithélioma papillaire
et à'épitliélmna interstitiel.

Que si l’on nous oppose les observations, à juste titre célèbres de Vel¬
peau, de Roux, de Maisonneuve, de Dielfenbach, de Morel-Lavallée, etc.,
nous répondrons qu’à l’époque où observaient ces chirurgiens éminents,
l’exameh histologique n’était pas ou était très-grossièrement fait, et que
les signes cliniques guidaient seuls le chirurgien ; que si, plus récem¬
ment, des honjmes de la valeur de Lebert, Broca, Forster, etc., ont admis
l’existence du carcinome de la langue, en se basant sur un examen histo¬
logique soigneux, il est plus que probable, selon nous, qu’ils ont eu
affaire à des cancers ayant envahi la langue secondairement.

En ce qui concerne le cas, souvent cité de Morel-Lavallée, desquirrhede
lalangue,nous dirons que l’examen histologique n’en ayant jamais été fait,
rien ne prouve qu’il ne s’agissait pas là d’une variété non décrite à l’épo-
que où fut prise cette observation , et bien étudiée par Bjllroth ensuite,
d’épithélioma cicatriciel atrophique.

11 est vrai que les chirurgiens qui admettent l’existence du carcinome
lingual, ont argué de la coexistence de carcinomes vrais dans d’autres or¬
ganes (estomac, foie), chez des sujets porteurs de tumeurs linguales ma¬
lignes. Mais nous croyons qu’il y avait là un simple rapport de coïncidence,
et que l’existence de l’épithélioma en un point quelconque de l’organisme,
n’exclut pas la possibilité du développement d’une tumeur encéphaloide,
colloïde, mélanique ou squirrheuse, en un autre point de l’économie.

Nous admettons qu’il existe à la langue deux variétés principales de cancer
épithélial : une variété papillaire et une variété interstitielle. Avec Robin
etThiersch, nous ne croyons pas à l’existence de la variété folliculaire:

•164

LANGUE. — PATHOLOGIE ; CA^CER.

Ces. savants histologistes ont en effet démontré que les glandes de la lan¬
gue, loin de prendre part à l’évolution hypergénélique des éléments épi¬
théliaux, étaient au contraire atrophiées par les éléments anatomiques de
nouvelle formation.

Données histologiques. — 1° ÉpithéLioma papillaire. — Il a pour point
de, départ une, simple hypertrophie papillaire, une verrue, un nævus, une
plaque de psoriasis buccal ; mais la tumeur maligne n’est constituée qu’à
dater du moment où de nouvelles cellules se développent dans le corps
papillaire. La distinction entre ces deux termes est fort importante au
point de vue du pronostic.

Dans rhypertropÿie papillaire simple, la forme des cellules est con¬
servée, et il est aisé de constater une limite nettement tranchée entre la
substance fondamentale et le revêtement épithélial , caractères qui ne se
rencontrent plus dans l’épilhélioraa papillaire, où la forme des papilles
est altérée et où la substance fondamentale est étouffée, détruite ou
tout au moins atrophiée par la pullulation épithéliale. Ces sortes de tu-
meufs se présentent sous forme de plaques ou de tubercules saillants,
reposant sur un fond induré.

La forme en plaque est la plus commune, et siège de préférence sur la
pointe et sur les bords do la langue; elle est plus souvent unilatérale. \
mesure que les papilles se développent, elles se compriment et se défor¬
ment, laissant entre elles des, scissures ou sillons d’autant plus profonds
qu’elles sont elles-mêmes plus surélevées au-dessus de la muqueuse lin¬
guale. Elles sont recouvertes d’uiî- épithélium jaunâtre, comme corné,
très- adhérent.

Plus tard, cet épithélium se détache, laissant souvent le derme mu¬
queux à nu. C’est ainsi que naissent les ulcérations fissuraires d’abord,
puis bientôt étalées, à bords durs, irréguliers, déchiquetés^ et relevés ;■ le
fond aussi est dur, constitué par un tissu blanchâtre ou grisâtre, à tex¬
ture grenue. -Si l’on vient à comprimer latéralement le noyau de l’in¬
duration, on en exprime des filanients de couleur jaunâtre [vermiothes de
Virchow), d’aspect vermiforme constitués par de grosses cellules polyé¬
driques.

2“ Épithélîoma interstitiel. — Thiersch décrit cette variété de cancer
de la langue comme débutant au fond des sillons interpapillaires, et non
plus sur les papilles elles-mêmes. Là se produit une végétation épithé¬
liale très-active qui ne tarde pas à s’avancer au loin dans les interstices
des faisceaux et des fibres musculaires, en suivant dp-préférence les rami¬
fications profondes des vaisseaux. Ces derniers subissent à la longue les
mêmes alt.érations que les fibres musculaires. Leur gaine est envahie et
dissociée par les jeunes cellules qui pénètrent, même dans la Ipmièrc
des vaisseaux (T. Anger) lymphatiques ou sanguins. Leur présence-dans
les premiers explique l’inîection ganglionnaire (Virchow). La destruc¬
tion des parois des seconds explique les hémorrhagies si fréquentes, et
parfois si graves qui se manifestent à un certain mornent de l’évolution
du mal.. . . ^

165

LANGUE. — PATHOLOGIE : caxcer.

Données cliniques. — Au point de vue pratique, il suffit de distin¬
guer le cancer de la langue en superficiel et profond. Le premier, ordi¬
nairement papiU'aire, se présente sous forme de végétations sessiles ou
pédiculées, rappelant parfois l’aspect des crêtes de coq ; il siège le plus ^
souvent sur la face dorsale et antérieure de la langue ; on l’a vu près du
frein (Roux, de Brignolles),.et près aussi de l’épiglotte (Velpeau). Ces
végétations reposent toujours sur un fond induré. A une certaine période
de leur évolution, elles s’ulcèrent par suite de la chute de l’épithélium qui
les revêt et offrent alors l’aspect de tumeurs multiples, de volume variable,
d’apparence mliriforme, à teinte rosée, saignant au moindre contact. ‘Il
arrive parfois que les végétations les plus excentriques prennent un déve¬
loppement énorme , et présentent, tantôt l’apparence verruqueuse, tantôt
l’aspect vésiculeux (Arnôtt, Th. Anger). Arrivé à ce degré, le papillome
lingual peut-être confondu cliniquement avec l’épithéliome interstitiel.

Celui-ci se rencontre de préférence sur les bords de la langue, et nous
avons insisté, avec le professeur Verneuil, sur ce fait remarquable qu’il
débute souvent dans le sillon amygdalc-glosse, d’où il envahit rapidement
tout l’appareil staphylin, et devient d’autant plus grave, qu’il est souvent
alors au-dessus des ressources de l’art.

L’épithéliome interstitiel se montre dans le principe sous la forme
d’une tumeur assez mal limitée, de consistance ferme, élastique, que nom¬
bre d’auteurs ont qualifiée de squirrheuse. Ç^tte tumeur s’ulcère quelque¬
fois d’emblée, d’autres fois à la longue/jGés ulcérations sont tantôt fon¬
gueuses, bourgeonnantes, à bords iriÆuliers, déchiquetés, saignant au
moindre contact, reposant sur un fond dur, sécrétant une sanie ichoreuse
fétide; tantôt rongeantes, donnant lieu alors à une véritable perte de sub¬
stance du tissu lingual, avec un fond sanieux, grisâtre, des bords durs, suré¬
levés, souvent taillés à pic; ici encore la sécrétion est fétide, et d’autant
plus abondante, qu’elle est mêlée d’une proportion considérable de salive.

11 est rare que la lésion franchisse la cloison fibreuse médiane de la
langue, elle étend surtout ses ramifications en profondeur Vers la base ou
vers la pointe de l’organe.

Souvent l’évolution du mal s’accompagne d’hémorrhagies plus ou
moins abondantes et plus ou moins faciles à maîtriser, suivant l’impor¬
tance du vaisseau lésé. Ces perles de sang, jointes à l’intoxication des
malheureux malades, qui ingurgitent sans cesse une salive putride, minent
rapidement l’organisme. Des douleurs lancinantes , presque continues,
s'irradiant de préférence vers l’oreille, accompagnent aussi le développe¬
ment du cancer.

Enfin les ganglions lymphatiques se prennent à une période variable de
l’évolution du mal, mais rarement de bonne heuje, presque toujours dans
les dernières périodes de la maladie, surtout si la tumeur n’a pas été ir¬
ritée par un traitement quelconque. Il est à noter, en effet, que la moindre
tentative de traitement-non radical hâte, précipitel’infection ganglionnaire.

C’est toujours dii côté correspondant à la tumeur que l’on rencontre
l'adénite symptomatique ; cependant il pept arriver que les ganglions du

16(5

I.ANGÜR. — PATHOIiOGIE ; cancer,
côté opposé, se prennent également. Non-seulement les ganglions sous-
maxillaires sont intéressés, mais aussi les ganglions carotidiens.

L’évolution de cette adénite spéciale varie suivant les cas. Tantôt tout se
borne à une induration avec augmentation de volume très-lente, la glande
restant mobile et libre de toute adhérence ; tantôt toutes les glandes se
prennent en masse, et forment une tumeur plus ou moins volumineuse,
dure, adhérente à la mâchoire, au plancher de la bouche et à la peau,

Fin. 12. — Acienite symptomatique d’un épithélioma lingual, embrassant l’arc du maxillaire
et toute la région sus-hyoïdienne. La tuméfaction domine du côté atteint A.

embrassant l’arc du maxillaire, et comprenant toute la région sus-hyoï¬
dienne, comme l’indique la figure ci-dessus (fig. 12). D’autres fois encore
les ganglions se développent isolément ou en masse, et ne tardent pas à se
ramollir ; la peau qui les revêt rougit ; des douleurs souvent très-vives se
déclarent; la tumeur s’abcède, et l’on sent une. véritable fluctuation au
centre ou sur différents points des ganglions hypertrophiés.

Bientôt la peau se rompt pour donner issue à un liquide purulent gru¬
meleux, mal lié. Il reste alors une cavité cralériforme, à fond irrégulier, et
qui devient le siège d’un processus ulcératif qui ne s’arrête plus désormais.
11 existe enfin une variété de Tgmglüite^ bien décrite par Th. Anger, qui se
développe parfois brusquement au cours d’un cancer de la langue, et est
caractérisée par la prise en masse des ganglions carotidiens avec gonfle¬
ment œdémateux considérable des téguments du cou. La peau conserve sa
coloration blanche, l’empâtement n’a pas de limites précises; cet état œdé¬
mateux peut s’étendre à la base de la langue jusqu’aux replis ary-épiglot-
tiques, en donnant lieu à des accès de suffocation (fig. 13). Il n’y a de fluc¬
tuation nulle part; l’incision reste presque sèche. La mort est la prompte
conséquente d’un tel état. On trouve à l’autopsie, autour des ganglions, une
infiltration purulente disséminée dans les mailles du tissu cellulaire.

LANGUE. — PATHoiiOGiE ; canceu. 167

Quant auï troubles fonctionnels dont la langue est le siège, ils varient
avec le degré d’évolution du mal ; à peine sensibles au début, ils s’accrois¬
sent à la longue, et contribuent pour une bonne part au développement du
triste état moral dont tous les cancéreux nous offrent le spectacle.

Au début, simple gène et jtarfois un peu de douleur dans l’exercice de
la parole et de la déglutition. Plus tard la gêne devient telle, que le ma-

muUiple

lade ne peut plus parler et encore moins déglutir. La langue est exposée
à de douloureuses morsures dans toutes les tentatives de mastication,
morsures qui peuvent être une source d’hémorrhagies graves, ou d’irrita¬
tion et de développement précoce de la tumeur.

Le contact des aliments devient horriblement douloureux ; le volume de
la langue augmentant, le patient ne peut plus fermer les mâchoires et la
salive s’écoule en abondance au dehors, autre source d’épuisement pour
ces malheureux. Il en est qu’on ne peut nourrir qu’à l’aide d’une sonde
œsophagienne.

Marche, durée. — Lamarche du cancer de la langue est assez lente. La
maladie, abandonnée à elle-même, amène la mqrt dans une période de
14 mois. Celte durée peut être singulièrement abrégée, si on attaque le
mal sans parvenir à l’enlever en totalité. Nous avons dit qu’ alors l’adéno¬
pathie se produit avec une grande violence, ce qui hâte l’issue fatale. La
gravité de cette affection a été proclamée de tout temps par les chirur¬
giens. Velpeau regardait le cancer de la langue comme aussi dangereux,
sinon plus dangereux que le cancer de l’œil. La plupart des opérations
dirigées contre le cancer de la langue, ont pu donner momentanément

168

JjANGÜE. — PATHOLOGIE : CAKCER.

des résultats satisfaisants ; mais dans la grande majorité des cas, des réci¬
dives sont survenues plus ou moins vite, et ont fini par emporter les ma¬
lades. Th. Anger a étudié avec soin cette question des récidives du cancer
lingual, et bien que les faits qu’il a pu étudier à ce point de vue, ne
soient pas très-nombreu.v, les résultats auxquels il est arrivé concordent
trop bien avec l’opinion des chirurgiens sur ce point, pour qu’on ne puisse
pas les considérer comme étant l’expression de la vérité. D’après les re¬
cherches de ce chirurgien, la durée moyenne de la vie chez les sujets non
opérés serait de 14 mois, juste le chiffre auquel est arrivé Lebert.

Après l’opération, la durée moyenne de la vie a été de deux ans. Donc
les malades opérés dans de bonnes conditions, ont des chances pour ga¬
gner dix mois d’existence.

Une statistique publiée par Otto Just tendrait à prouver que la récidive
du cancer n’aurait lieu que dans la proportion de 25 pour 100. Nous
nous associons au doute émis par Th. Anger sur la réalité de ces chiffres
fabuleux.

Quant au siège de la récidive, il est à noter qu’il n’a pas toujours lieu
sur place, et qu’elle peut se faire, soit sur un autre point de la langue,
soit dans les ganglions. Nous ne pouvons indiquer de règle à cet égard.

Il est à remarquer que le cancer récidivé évolue avec une désespérante
activité, et que sa malignité semble accrue par le fait même du trauma¬
tisme qu’a subi l’organe.

Étiologie. — Avant d’en venir au diagnostic du cancer lingual, disons
quelques mots de son étiologie ; ce sera là un prélude utile à l’étude de
la distinction de l’épithéüoma de la langue d’avec les autres affections
qui peuvent avoir avec lui quelques points de ressemblance. D’ailleurs la
connaissance des causes probables de l’affection peut éclairer le chirurgien
dans maintes occasions.

La fréquence des affections épithéliales aux orifices des grandes cavités
muqueuses est chose connue. La face présente à ce point de vue une apti¬
tude toute particulière, et la bouche est de toutes les cavités muqueuses
de la face, celle où i’épithéliorna se rencontre le plus souvent.

Paget dit qu’en Angleterre le cancer de la langue est aussi fréquent
que celui des lèvres. Au point de vue du sexe, il est beaucoup plus fré¬
quent chez l’homme que chez la femme. Ainsi, d’après Otto Just, sur 72
observations, il y avait 49 cas chez l’homme, et 20 chez la femme ; dans les
17 cas cités par Follin, 16 appartenaient à l’homme, et 1 seulement à la
femme. Sur 184 observations, citées par Th. Anger, il y en avait 154
hommes et 20 fe.mmes.

Ce fait est important à noter, et il a son explication rationnelle dans
cette circonstance que la femme a bien moins l’occasion que l’homme
d’exercer de vives irritations sur sa muqueuse buccale, puisqu’elle ne
l’ait pas usage dans les mêmes proportions que l’homme de la pipe, delà
chique; des liqueurs fortes, etc. Nous croyons volontiers qu’il faut attacher
une grande importance à l’àgc du sujet atteint, dans le diagnostic diffé¬
rentiel du cancer de la langue ; mais nous ne pensons pas qu’il faille lui

, LANGUE. — PATHOLOGIE : cancer. 169

attribuer toute l’importance que lui accorde Th. Anger, dont nous repro¬
duirons ci-après les conclusions.

Le cancer de la langue est rare avant 40 ans. (Rappelons que Billroth a
vu un cas de cancer lingual chez un homme de 18 ans.)

On ne l’observe guère que de 40 à 70 ans.

C’est entre 50 et 70 ans qu’il est le plus fréquent.

lien est du cancer de la langue comme de tous.les cancers des autres
organes; l’hérédité peut avoir sa bonne part dans sa production, et Tin-
iluenceen est signalée dans nombre ji’observations.

Certaines habitudes, telles que celle de la pipe courte chez les fumeurs,
prédisposent au développement de l’épithélioma lingual. On a aussi noté
l’influence qu’offre l’affection décrite dans ces dernières années sous le
nom àe psoriasis lingual, à dégénérer en cancer.

Diagnostic. — Une thérapeutique efficace ne peut être basée que sur un
diagnostic exact, et cette proposition trouve surtout son application en ce
qui concerne les affections de la langue, qui peuvent ressembler au cancer.

On a pu confondre le cancer lingual avec l’ulcère chronique local, af¬
fection provoquée, nous l’avons déjà dit, par une cause toute mécanique :
l’aspect grisâtre de ces ulcérations, le fond dur sur lequel elles reposent,
peuvent en imposer à première vue; mais l’ablation de l’agent provoca¬
teur, et quelques soins locaux très-simples, amènent une prompte guéri¬
son; tel n’est pas le cas, on le sait, de l’ulcère épithélial.

Ce que nous avons dit dans les paragraphes qui précèdent suffit, croyons-
nous, pour éclairer le lecteur et le mettre en garde contre la confusion
qu’il pourrait être tenté de faire entre Fépithéliome lingual et les tumeurs
inflammatoires ou autres qui se rencontrent à la langue.

Les plaques laiteuses des fumeurs, le psoriasis buccal, peuvent être con¬
fondus avec un épithéliome papillaire au début ; mais dans ce dernier, le
derme muqueux est toujours le siège d’une induration plus ou moins
étendue, ce qui n’a pas lieu dans la plaque des fumeurs , non plus que
dans le psoriasis.

L’épithéliome, interstitiel au début, peut être pris pour un kyste, un
lipome, un fibrome, une gomme.

Pour les kystes ou les lipomes, l’erreur ne saurait être de longue durée :
la flucluation des uns, la sensation lipomateuse des autres ne ressemblent
en rien à la consistance dure, et mal circonscrite de l’épithéliome inter¬
stitiel.

On peut se tromper en ce qui concerne le fibrome enkysté. Mais le trai¬
tement de ces deux affections étant le même, l’erreur n’a pas d’importance.

Les tubercules syphilitiques sont d’ordinaire multiples, et se présentent
sous forme de petites tumeurs dures plus ou moins saillantes, grosses
corame un poison une noisette, disséminées un peu partout dans la langue
qui prend alors l’aspect d’un suc rembourré de noisettes.

Ces tumeurs sont le -siège de fissures Caractéristiques, signalées par
Saison, et sur lesquelles F. Glarke a récemment beaucoup insisté. Ce sont
des sillons à bords durs, saillants, irréguliers, constitués par des pa-

LANGUE. — PATHOLOGIE : casceh.

170

pilles hypertrophiées et érigées : elles sont pathognomoniques, en quelque
sorte des tumeurs et des ulcérations d’origine syphilitique; aussi con¬
vient-il de les rechercher dans tous les cas avec le plus grand soin.

La gomme de la langue se présente à son début comme un petite tu- ‘
meur dure, arrondie, qui ne tarde pas à se ramollir à son centre, ce qui la
distingue nettement de l’épithélioma interstitiel commençant. Quand elle
s’est ouverte et ulcérée, la confusion est possible; mais elle pourra être
évitée en recherchant dans les antécédents du malade s’iln’a pas eu au¬
trefois des accidents syphilitiques, et surtout en tenant compte des fis¬
sures mentionnées plus haut. Boyer insistait beaucoup sur ce fait que les
affections syphilitiques de la langue siégentde préférence sur la partie mé¬
diane de la hase et le cancer vers les bords et à la pointe. Cette manière
de voir, soutenue par Maisonneuve, n’a pas toute la valeur que ces deux
auteurs lui attribuent. Il est bon cependant d’en tenir compte.

En ce qui concerne l’adénopathie qui accompagne les affections de la
langue, rappelons que dans le cancer elle est le plus souvent tardive, et
qu’elle est au contraire précoce dans les affections syphilitiques primitives
et secondaires (Ricord). Elle manque dans l’ulcère chronique local. Elle
peut manquer dans l’ulcère tuberculeux, et aussi dans les alfections syphi¬
litiques tertiaires. Mais il faut se souvenir que la moindre irritation sur
les tumeurs malignes la provoque rapidement.

On s’est attaché à bien distinguer l’ulcère tuberculeux de l’épithéiioma
lingual. La chose n’est pas toujours aisée. Cependant le semis de points
jaunâtres indiqués par Trélat, la coexistence de tubercules pulmonaires
la marche particulière de la maladie, permettront souvent de porter un
jugement exact.

S’il y a doute dans l’esprit du chirurgien , il peut, il doit essayer d’un
traitement interne, surtout s’il soupçonne la syphilis ; mais il ne doit pas
oublier que les mercuriaux hâtent l’évolution du cancer, s’il existe, et qu’il
convient de conduire la inédication hydrargyrique avec une extrême pru¬
dence, si même il n’aime mieux recourir exclusivement à l’usage des pré¬
parations iodurées.

Traitement. — Le traitement du cancer de la langue confirmé est pal¬
liatif ou radical. Dans le premier, on se propose pour but de prolonger
autant que possible l’existence du malade, de le soustraire aux souffrances
inouïes dont s’accompagne cette affreuse maladie, et de parer à la septi¬
cémie dont il est menacé, ainsi qu’à l’inanition.

Les préparations calmantes, opium, chloral, etc., sont avantageuse¬
ment mises en usage. On y joint des injections fréquentes dans la bou¬
che avec des liquides détersifs et désinfectants ; on alimente autant que
possible le malade; au besoin, on a recours à la sonde œsophagienne ou
aux lavements alimentaires. On peut parfois entraver la marche fuir,! emeut
ascendante du cancer par la ligature de la linguale , et nous l’avons faite
deux fois avec de bons résultats. Elle a aussi cet avantage de remédier à la
suffocation que provoque l’exagération de volume que présente souvent la'
langue.

171

IjANGÜE. — PATHOr.OGIE : tumeugs syphieitiques.

Quand l’affection est encore à son début, il faut recourir à l’éradication
du mal et amputer, s’il est nécessaire, la langue tout entière (voy. Médecine
ofératoire, p. 180). Plus tôt l’opération sera faite, et plus le malade
aura de chance d’échapper à une récidive ; si les ganglions ne sont pas
pris, le résultat peut être durable. Cependant on les a vus se prendre peu
de temps après une opération faite dans les conditions les plus favorables.
S’il n’y a pas simultanément de récidive locale, et si les glandes prises
sont peu volumineuses, mobiles, on peut tenter de les extirper.

Peut-être pourrait-on tenter de les faire s’abcéder en injectant dans l’in-
timitéde leur tissu, quelques gouttes d’une solution au cinquième de chlo¬
rure de zinc, ainsi queLuton paraît l’avoir fait avec succès dans quelques
cas d’adénopathies axillaires symptomatiques du cancer du sein. Une telle
tentative, étant connue la gravité extrême de l'accident dont nous nous
occupons, n’aurait à nos yeux rien dé blâmable, dût le succès ne pas ré¬
pondre à cette tentative hardie.

Quant au malade opéré, il faut le soumettre à un régime convenable,
lui faire prendre des préparations arsenicales ou iodurées, et lui interdire
l’usage de tous les agents qui pourraient provoquer une irritation locale,
comme la pipe, la chique, les mets épicés, les liqueurs fortes.

XI. Affectioiss diathésiqdes. — a. Tumeurs syphilitiques. — Ces tumeurs
de la langue sont ou secondaires ou tertiaires.

Le type de la tumeur secondaire est la plaque muqueuse linguale. Aux
accidents tertiaires se rattachent le tubercule et la gomme.

Plaques muqueuses. — Nous n’avons point ici à faire une monographie
complète de la plaque muqueuse, mais simplement à faire connaître les
principaux caractères qu’affecte cette lésion quand elle a pour siège la
langue.

Disons de suite qu’elle n’a pas toujours l’aspect d’une tumeur, et qu’elle
est quelquefois représentée par une simple tache érythémateuse, lisse, de
leinle variée, rose ou plus souvent opaline, recouverte d’une muqueuse
lisse et entourée de papilles plus ou moins érigées, qui la font paraître
elle-même comme déprimée.

•Assez souvent elle se produit sous la forme d’une plaque plus ou moins
saillante, un peu convexe à sa surface, ce qui lui a valu de la part de quel¬
ques auteurs le nom de tubercule fiat, de pustule plate. Ces plaques, plus ou
moins nombreuses, ont une forme assez nettement arrondie ou elliptique,
siégeant tantôt sur le dos, tantôt sur les bords ou à la face inférieure de la
langue, mais affectant de préférence pour siège. le point de l’organe où
porte une irritation habituelle, telle que celle provoquée par un chicot, le
tuyau déjà pipe, la chique, etc.

Souvent leur surface, d’aspect opalin, est sillonnée par des espèces de
fissures ou crevasses, dont nous avons déjà parlé.

Ces sillons sont quelquefois simplement dus à Taccollement de deux ou
.plusieurs plaques voisines. Nous avons déjà dit que ces plaques peuvent
s’exulcérer.

Quant à leur origine, elle est variable ; tantôt elles constituent un

172 LANGUE. — patholokie : tumeurs syphilitiques.

simple accident secondaire, consécutif à un chancre infectant ayant siégé
sur un point quelconque du corps ; d’autres fois elles sont consécutives à
un chancre de la langue (transformation in situ de Ricord) ; parfois même
elles peuvent être l’accident initial ( pseudo-chancre induré d’Auzias-
Turenne).

Le diagnostic de ces plaques est d’ordinaire facile. On tiendra grand
compte de la présence d’accidents analogues sur d’autres points de la
muqueuse buccale, et ano-génitale, et aussi des éruptions dont la peau
peut être le siège. Nous avons déjà dit comment, en cas de doute, on peut
distinguer une plaque exulcérée d’un épithélioma.

Tumeurs tertiaires. — Tubercules syphilitiques. — Ce sont de petites
tumeurs d’un volume qui dépasse rarement celui d’une petite noisette, et
qu’on rencontre, soit à l’état isolé, soit plus souvent en plus ou moins
grand nombre. Leur couleur est rouge ou même violacée, leur forme ar¬
rondie, leur consistance dure ; eiles sont enchâssées profondément dans les
muqueuses ou elles font saillie à la surface ; selon leur nombre, leur volume,
leur disposition respective, elles modifient plus ou moins profondément la
forme, le volume, les fonctions de la langue. Quand la poussée est très-
confluente, la langue devient très-volumineuse, bosselée, et rappelle alors
la forme d’un sac rembourré de noisettes.

Quand les tubercules siègent à la base de la langue, ils peuvent être
confondus avec les grosses papilles ; leur évolution est d’ordinaire assez
lente ; ils peuvent disparaître par résolution sans laisser de traces ; d’autres
fois ils “laissent à leur place une dépression, sorte de cicatrisation sous-
muqueuse très-appréciable à la vue et au toucher. Nous avons déjà dit
qu’ils pouvaient donner naissance à des ulcères qu’il ne faut confondre,
ni avec le chancre primitif, ni avec le cancroïde ulcéré.

Nous ne disons rien du diagnostic qui nous paraît facile, étant connus
les commémoratifs, le mode d’évolution de la maladie, la symptoma¬
tologie qui précède, et l’efficacité du traitement antisyphilitique.

Gommes. — Les gommes de la langue se développent dans l’épaisseur
même du parenchyme de cet organe. Elles présentent tous les caractères
des tumeurs gommeuses du tissu musculaire (Bazin) . Elles sont produites
par une lymphe plastique grisâtre, s’accompagnant d’hypertrophie (Bouis-
son). Elles résultent, d’après Virchow, de la prolifération du tissu con¬
jonctif interstitiel, et présentent les métamorphoses graisseuses et ca¬
séeuses des couches de nouvelle formation. Elles se rencontrent surtout
vers la base de la langue, fait déjà signalé avec une grande sagacité par
Boyer.

La gomme débute par une petite tumeur dure, adhérente^ la mu¬
queuse, de forme sphérique, presque indolente , à évolution très-lente;
elle peut à la longue acquérir le volume d’une noix, ou même d’un petit
œuf; alors elle adhère à tous les tissus circonvoisins, dans lesquels elle est
enchâssée ; elle perd de sa consistance au centre. Bientôt on y distingue,
une sorte de fluctuation (gomme ramollie). Si l’affection n’est pas.cntravée
dans sa marche par un traitement approprié, la muqueuse qui recouvre la

LANGUE. — PATHOLOGIE : ulcèaes vénériens et syphilitiques. 173
lumour devient de plus en plus mince, prend une teinte violacée, livide,
cl se perfore pour donner issue à un pus ichoreux, d’aspect caractéris¬
tique (gomme ulcérée). Nous avons déjà signalé cette terminaison de la
gomme, ut décrit l’ulcération particulière qui en résulte,

La gomme au début peut être confondue avec les tubercules sypbili-
liques de la langue, avec les fibromes, les kystes, les cancers enkystés;
ramollie, elle simule le lipome ; ulcérée, elle peut être prise pour un
cancer.

Boyer attachait une grande importance au siège que la gomme occupe
(le préférence à la langue, et qui est la base. Mais ce signe, pas plus que
l’indolence ou la lenteur de l’évolution, ne suffit; le chirurgien devra
interroger soigneusement le malade sur ses antécédents, voir s’il n’existe
point ailleurs quelque accident syphilitique ; il s’assurera de la présence
de l’adénopathie sous-maxillaire, et aura recours surtout au traitement
spécifique.

Végétations. — Ces sortes d’excroissances sont-assez graves à la langue :
elles sont ramifiées, sessiles ou pédiculées; elles sont,' selon leur forme,
désignées sous les noms pittoresques de verrues, poireaux, crêtes de coq,
framboises, mûres, choux-lleurs ; leur siège de prédilection serait la base
de la langue (Maisonneuve), et elles seraient alors fréquemment confon¬
dues avec les papilles volumineuses qui existent en ce point. Lagneau,
Bazin ont cilé des cas de végétations linguales.

Elles naissent ordinairement sur un point où se trouvait primitivement
un chancre ou une plaque muqueuse.

On ne confondra pas les végétations avec un chancre induré, pas plus
qu’avec une plaque muqueuse, à moins que cette dernière ne devienne
légélanlc.

Il convient de les exciser et de cautériser aussitôt les surfaces de sec¬
tion.

b. Ulcères vénérieks et svPHiLiTiQüEs. — Nous avons, dans un précé¬
dent paragraphe, étudié les ulcères simples de la langue. Nous allons nous
occuper ici des ulcères vénériens et syphilitiques.

Nous ne ferons que rappeler, au sujet des premiers, l’opinion des au¬
teurs qui déclarent que le chancre simple céphalique est très-rare ou
même n’existe pas. '

La langue, moins que le reste de la tête et de la face, ne doit point faire
exception à cette règle; nous n’avons d’ailleurs trouvé aucune mention do
celte sorte de lésions dans les auteurs que nous avons consultés ; nous
n’insisterons donc pas sur ce sujet.

Ulcères syphilitiques. — On peut rencontrer à la langue : des ulcères
syphilitiques primitifs, des ulcères secondaires et des ulcères tertiaires.
11 importe de savoir bien distinguer ces diverses variétés de lésions spé¬
cifiques , dont quelques-unes peuvent donner le change au chirurgien et
être prises pour des cancers.

Le chancre primitif lingual sans être rare, n’est cependant pas très-
fréquent. On le rencontre plus souvent chez l’homme que clic/, la femme.

174 LANGUE. — pathologie : ulcères vénériens et syphilitiques.
ce que démontre la statistique suivante : sur 28 chancres buccaux observés
chez la femme, il y avait deux chancres linguaux ; sur 59 chancres buc¬
caux observés chez l’homme, huit fois la lésion siégeait à la langue. L’ex¬
plication de ce fait se conçoit aisément, et nous ne croyons pas utile
d’insister plus longuement sur ce sujet.

D’une façon généra'e, ils sont aux autres chancres dans la proportion de
6 sur 824 cas.

La plupart de ces chancres, pour ne pas dire tous ces chancres, ont
pour cause une inoculation directe de la matière sécrétée par des accidents
secondaires, car il est plus que douteux que jamais des rapports puissent
avoir eu lieu sur un point quelconque de l’organisme affecté de chancre
primitif.

Disons cependaiit que la contagion de ce chancre peut avoir lieu d’une
façon médiate par les différents objets que l’on porte à la bouche (pipe,
cuiller, fourchette, canne de verrier).

Ces ulcérations présentent tous les caractères assignés par les auteurs
au chancre infectant des autres régions ; quelquefois ces attributs sont
exagérés ; d’ordinaire solitaires, on les rencontre à la pointe de l’organeet
sur les côtés de la portion libre, plus souvent qu’à la base et à la face inté¬
rieure. Chez les enfants le filet paraît être le lieu d’élection.

La dimension de ces ulcérations est variable, et peut aller de quelques
millimètres à 1 et même 2-5 centimètres ; elles sont toujours fortement
indurées, et présentent comme un noyau plus ou moins profondément en¬
châssé dans l’intimité des tissus linguaux, tout en faisant assez fortement
saillie à la surface de la muqueuse. On peut les prendre pour le type de
VulcvLS elevatiim. Elles sont d’ordinaire peu douloureuses et ne gênent pas
beaucoup les fonctions de l’organe. L’adénite concomitante est précoce;
c’est là un point important à retenir pour le diagnostic, car, dans le can-
croïde lingual, les ganglions se prennent toujours tardivement ; ce senties
ganglions les plus voisins de l’angle de la mâchoire qui sont pris. Cette
adénite est constante, mais il est à noter qu’elle est plus difficile à con¬
stater chez l’enfant que chez l’adulte ; on a remarqué que les chancres lin¬
guaux avaient une grande tendance à se transformer, in situ, en plaques
muqueuses, et cela surtout chez les femmes et les enfants.

En admettant que le chancre lingual simple existe, il serait difficile de
le confondre avec l’ulcère syphilitique primitif ; son aspect, la configu¬
ration de ses bords, l’absence d’induration spécifique, la nature de la
sécrétion, son mode d’évolution, rendraient sans nul doute le diagnostic
aisé.

L’ulcère chronique local simple pouvait être pris pour un chancre lin¬
gual syphilitique; mais l’absence d’adénite symptomatique, la présence
de dents cariées, de chicots, l’aspect plus irrégulier de l’ulcération , la
consistance tout autre de l’induration aideraient au diagnostic ; le limage
des pointes dentaires vulnérantes, l’extraction des chicots, amènent la gué¬
rison prompte de cet ulcère qui n’est pas non plus suivi d’accidents secon¬
daires ; les ulcérations sco'butiques et mercurielles de la langue, coïnci-

LANGUE. — PAt'ii'OLôGiE ; ülcères vénériens et sïphiumques. 175
dent avéc d’autres lésions caractéristiques qui mettent suffisamment en
garde contre l’erreur.

La plaque des fumeurs et les aphthes n’ont qu’une ressemblance éloignée
avec l’ulcère syphilitique.

On a pris souvent le chancre lingual syphilitique pour un cancroïde, et
on l’a'traité en conséquence par l’ablation ; les accidents secondaires sont
venus plus tard révéler l’erreur qui eût pu être évitée par une étude atten¬
tive de la marche de l’affection, l’aj^ence de douleurs lancinantes, le bon
état de la santé, l’âge du sujet, Ua^ëa8«é» de l’adénite précoce et surlouUy»
l’influence d’un traitement spécifique. On a pris inversement des can-
croïdes pour des chancres ; mais l’inefficacité du traitement mercuriel et
ioduré, son influence nuisible même, ne tardent pas à éclairer le chirur¬
gien, qui, dans les cas douteux, ne doit jamais hésiter à faire une tentative
de traitement de ce genre avant que d’en venir à une opération radicale.

Ulcérations syphilitiques secondaires. — Nous n’avons pas à décrire
ici tous les accidents secondaires dont la langue peut être le siège ; nous ne
voulons signaler qu’une forme particulière d’ulcères qui se rencontrent
assez fréquemment sur la langue à la deuxième période de l’évolution de
l’affection. On les voit plus particulièrement sur le dos de la langue, où
ils paraissent diviser les plaques muqueuses qui siègent sur ce point en
plusieurs segments. Ges fissures dont les hords sont accolés, présentent .
au fond du sillon qu’elles forment une surface ulcérée, recouverte d’une
légère couche opaline, rappelant tout à fait l’aspect de la plaque mu¬
queuse buccale. Quelquefois ces mêmes sillons ulcérés se rencontrent
entre deux plaques muqueuses voisines.

Les plaques muqueuses elles-mêmes peuvent se dépouiller de leur épi¬
derme, et se présenter ^ous l’aspect de surfaces érodées; dans certains cas
même, sous f influence d’un traumatisme adjuvant, tel qu’une saillie den-
taire,le tuyau de la pipe, cette exulcération prend l’aspect, l’étendue d’une
ulcération véritable pouvant en imposer pour un chancre primitif ; mais
la marche de l’affection, la cause occasionnelle, facile à découvrir, la con¬
comitance de plaques muqueuses intactes au voisinage, seront des indices
suffisants pour éviter toute méprise.

Ulcères syphilitiques tertiaires. — Ceux-ci sont d’ordinaire consé¬
cutifs à des tubercules ou à des gommes, et ne sont plus de simples exco¬
riations comme celles qui se produisent parfois à la surfaee des plaques
muqueuses, mais bien des ulcérations profondes, à sécrétion sanieuse, à
tendances rongeantes, serpigineuses, perforant parfois même l’organe
d’üutraen outre dans sa partie libre. On distingue les ulcères dus aux tu¬
bercules de ceux qui succèdent aux gommes, à l’exagération même de ces
divers caractères chez ces derniers.

Ces ulcère.s, quand ils ont atteint un certain développement, donnent,
en guérissant sous f influence d’un traitement convenable, naissance à dés
cicatrices plus ou moins vicieuses qui souvent compromettent les fonctioils
(le la langue, et lui imposent des déformations plus ou moins accentuées.

On A souvent pris ces ulcérations pour dés câneers ulcérés ; cette erreur

176 LANGUE. — pathologie : dlcères tuberculeux.

a surtout été commiEC peuples perles de substance consécutives à des

gommes.

Les renseignements fournis par le malade, l’évolution de la maladie, la
présence de l’adénite symptomatique, l’efficacité du traitement antisyplii-
litique, permettront au chirurgien de juger en dernier ressort de la nature
de la lésion.

Les exemples de guérison par un traitement rationnel, ne sont pas
rares et se sont produits même dans des cas désespérés.

C’est à la période tertiaire de la syphilis que l’on voit aussi apparaître
sur les tumeurs dont la langue est Te siège, ou au voisinage de ces tumeurs
ou des ulcérations auxquelles elles donnent naissance, des fissures dont la
connaissance importe beaucoup au diagnostic.

Ce sont des sillons fîssuraires profonds, à bords durs, saillants, formés
par des papilles hypertrophiées. Ils siègent, nous le répétons, soit sur
les tumeurs mêmes, soit autour d’elles ou autour des ulcérations consécu¬
tives.

Leur présence permet à coup sûr, dans les cas douteux, d’écarter le can¬
cer et de conclure à la syphilis.

Le docteur Saison, et plus récemment le docteur Fairlie Clarke, de
Charing Cross Hospital, en ont bien établi la valeur diagnostique.

Nous ne croyons pas devoir entrer ici dans les détails relatifs au traite¬
ment de ces diverses affections syphilitiques , dont la langue peut être le
siège, nous renvoyons pour cela le lecteur à l’article Syphilis.

c. Ulcères tuberculeux. — Celte affection, intéressante à plus d’un litre,
n’a été bien étudiée que dans ces derniers temps. Quelques auteurs en
ont bien fait mention dans leurs écrits sous le nom de phthisie buccale
(Beaumès, Frank, Bayle), mais ils ne se sont point attachés à discerner
les ulcèFes tuberculeux proprement dits des autres lésions ulcéreuses,
dont la langue peut être le siège. Disons cependant que Ricord, dans ses
leçons, s’était efforcé d’indiquer les caractères qui différencient l’ulcère
tuberculeux de Fulcère syphilitique.

Maisonneuve a mentionné les tubercules de la langue et les ulcérations
au.xquelles ils peuvent donner naissance ; il y voit une manifestation de la
scrofule qu’il croit excessivement rare et d’un diagnostic relativement
facile. Il signale entre autres symptômes l’engorgement ganglionnaire
concomitant ; or, nous verrons que dans l’ulcère tuberculeux, l’adénite
symptomatique est relativement rare, ou tout au moins tardive et peu
marquée. La description donnée par ce chirurgien ne répond donc pas
au véritable ulcère tuberculeux. Alfred Fournier, Gubler et Gosselin ont
signalé l’ulcère tuberculeux dans leurs leçons cliniques.

En 1865, Julliard a étudié les ulcérations de la bouche et du pharynx
dans la phthisie pulmonaire, et son travail a été longuement analysé à
l’article Bouche, t. V, p. 415.

En 1 869, U. Trélat, chirurgien de la Pitié, lut à l’Académie de médecine,
un mémoire important sur celte question ; le premier, on peut le dire, il
fit une étude méthodique de cette affection, et la description qu’il en a

LANGUE. — PATHOLOGIE : ülcèkbs tgberculeux.

177

donnée, ainsi que les caractères diagnostiques sont devenus classiques.
Le mémoire deTrélat a attiré l'attention des praticiens, et a inspiré diffé¬
rents travaux sur cette question. Citons la thèse de Bourcheix, l’ex¬
cellent mémoire de Féréol, la thèse de Pouzergues. Il ne paraît pas que
ces travaux se soient répandus à l’étranger; car F. Clarke, chirurgien de
Charing .Cross, à Londres, mentionne à peine l’ulcère tuberculeux de la
langue, et encore la description écourtée qu’il en donne, se rapproche-
t-elle bien plus du tubercule lingual des anciens que de l’ulcère tubercu¬
leux, tel que l’ont décrit les médecins que nous venons de nommer.

C’est au travail de Trélat que nous empruntons la description de l’ul¬
cère tuberculeux lingual, les auteurs qui l’ont suivi ayant peu ajouté aux
caractères assignés à cette lésion par ce chirurgien.

L’ulcère tuberculeux de la langue se rencontre d’ordinaire chez des in¬
dividus atteints de phthisie pulmonaire , et souvent même de phthisie
laiymgée.

On le rencontre sur tous les points de la langue, mais plus particulière¬
ment sur la face supérieure, d'où il peut s’étendre et envahir les bords
et même la face inférieure ; il arrive parfois qu’une lésion analogue existe
simultanément sur le voile du palais, les joues, les piliers, les amygdales
et même sur la paroi pharyngienne.

L’ulcère lingual est unique, excepté au début où l’on peut apercevoir
plusieurs ulcérations qui ne tardent pas à se rejoindre et à se confondre.
Il est indolent ou peu douloureux, mais il finit par gêner notablement les
fonctions de l’organe; le retentissement ganglionnaire est peu marqué,
souvent même absent ; la salivation est abondante.

La perle do substance est superficielle, sans anfractuosités, sans végé¬
tations, à fond rosé, grisâtre, gris jaunâtre, à bords vifs, rouges, de
forme arrondie au début, et plus tard irrégulière : quand l’ulcère est an¬
cien et étendu, il repose sur un fond induré qui peut faire songer à une
tumeur de mauvaise nature; tout autour de la lésion, on aperçoit un semis
de petits points jaunâtres dis.séminés su^ia muqueuse, qui est elle-même
rouge, points jaunâtres que Trélat considère comme caractéristiques de
l’ulcération tuberculeuse. /

Voici quel est le mode d’évolution'de l’affection. On voit apparaître sur
la langue de petites plaques saill^mtes, rondes, larges de 1 à 4 milli¬
mètres, d’une couleur jaunâtre rappelant celle du pus. Ce sont des granu¬
lations tuberculeuses, autour desquelles la muqueuse est rouge et tumé¬
fiée; peu à peu l’épithélium qui récouvre ces taches se détruit; la matière
jaunâtre est en partie éliminée e^'il reste un ulcère; bientôt plusieurs de
cesulcères se réunissent pour former une perte de substance qui va sans
cesse grandissant, sans perdre ;aucun des caractères typiques qu’offre
l’ulcération initiale. Si le malade/ qui présente cette lésion n’est pas mani¬
festement phthisique, ce qui arrive assez souvent, et qu’on l’ausculte
attentivement, on découvre chezuui la tuberculose au début.

L’ulcère tuberculeux de la langue peut être confondu avec l’ulcère ca¬
chectique des phthisiques, mais cé dernier ne se produit que chez les indi-
Nouv. mer. siÉu, et cuir. XX. - 12

478

Langue. — pathologie ; rhomatishe.

vidus arrivés déjà à une période avancée de l’affection pulmonaire. En
outre, on n’y reconnaît aucun des caractères que nous avons donnés
comme appartenant en propre à l’ulcère tuberculeux, et surtout on voit
manquer le semis de points jaunes sur lequel Trélat a tant insisté.

Pour les ulcérations syphilitiques, à quelque période que ce soit, on
les distinguera aisément en s’aidant des anamnestiques, du mode, d’évolu¬
tion de l’affection, de la concomitance d’autres accidents sur différentes
régions du corps, de la précocité et de l’intensité des adénopathies, de
l’absence de tubercules aux poumons (bien qu’un sujet syphilitique puisse
parfaitement être phthisique), de l’absence de points jaunâtres satellites
habituels de l’ulcère tuberculeux, et enfin de l’efficacité du traitement
spécifique.

Quant à la distinction du cancroïde et de l’ulcère tuberculeux, elle peut
être fort difficile. Dans le cancroïdc comme dans le tubercule, l’adéno¬
pathie est tardive, ou peut môme manquer ; mais dans le cancroïde, il y a
presque toujours des douleurs lancinantes, l’ulcère offre des excavations,
des végétations dures, saillantes. Nous devons avouer cependant que dans
certains cas le diagnostic peut-être d’une grande difficulté.

Le chirurgien doit être prévenu de la possibilité d’une erreur, et faire
tout son possible pour l’éviter.

L’ulcère tuberculeux de la langue a une évolution chronique, inces¬
sante et guérit rarement, pour ne pas dire jamais, en dépit de tous les
efforts de la thérapeutique la plus rationnelle et la plus énergique.

Nous ne connaissons qu’un cas de guérison, c’est celui obtenu par Ver-
neuil à l’aide de l’acide chromique; mais le malade n’a pas tardé à suc¬
comber aux accidents pulmonaires.

On a opposé à cette lésion les applications de chlorate de potasse, la
cautérisation au nitrate d’argent, à la teinture d’iode, au fer rouge (Trélat),
mais sans grand succès. Il convient, bien entendu, d’associer au traitement
local au traitement généraret_qnergiquement modificateur.

Pour tracer un cadre complet 'd,e la pathologie de la langue, il resterait
à parler de la nigritie, du rhumatisme et de la névralgie, des perversions
et de l’abolition du goût, du bégaiement. Nous nous bornerons ici au rhu¬
matisme et à la névralgie, renvoyant pour les perversions et l’abolition
du goût à l’article Goût, t. IV, p. 546; pour le bégaiement à l’article
spécial que nous lui avons consacré t.^ XV, p. 716. Il sera question de la
nigritie dans la séméiologie de la langiie, de même que des fausses mem¬
branes, des aphthes, du muguet, etc., 'affections qui n’appartiennent pas
en propre à la langue et dont plusieurs du reste sont l’objet d’articles
particuliers,

Rudmatisme. — La structure essentiellement musculaire de la langue
l’expose aux atteintes du rhumatisme. Cependant cet accident est fort
rare; bien que Morgagni ait paru souplçonner la possibilité du rhuma¬
tisme lingual, c’est en réalité à Chomel ,que la science médicale est rede¬
vable de la première observation bien authentique de cette maladie. Il la
rapporte ainsi : L ^

LANGUE. — MÉDECINE OPÉRATOIRE.

179

« tine femme de 52 ans était atteinte de rhumatisme articulaire que l’on
traitait par les saignées et les boissons nitrées; tout à coup les douleurs
gagnèrent l’articulation temporo-maxillaire et deux jours après se fixèrent
sur la langue et furent caractérisées par une douleur vive, siégeant au-
dessous de la langue et gagnant le pharynx. Cette douleur était exaspérée
toutes les fois que la malade remuait la langue pour parler ou pour dé¬
glutir. Il n’existait aucune tuméfaction de l’organe, non plus qu’aucune
lésion apparente comme aphthes, ulcères, boutons, qui pût expliquer un
tel phénomène. Cet accident ne dura que vingt-quatre heures. »

Névralgie. — Il existe une névralgie de la langue qui peut se montrer
ou concurremment avec une névralgie trifaciale.

La névralgie simple de la langue n’est pas fréquente ; elle est caracté¬
risée par une douleur vive, n’occupant le plus ordinairement qu’un côté de
l’organe et siégeant plus souvent à gauche qu’à droite. Cette douleur se
manifeste surtout dans l’acte de la parole ou pendant la mastication; elle
s’étend souvent suivant une ligne allant de la dernière grosse molaire à la
pointe de la langue, c’est-à-dire suivant le trajet du nerf facial ; la pression
exercée avec le doigt dans le sillon gingivo-lingual, au point même où le
nerf lingual est superficiellement placé sous la muqueuse, provoque ou
exaspère la douleur. On ne remarque aucune lésion appréciable à la sur¬
face de la langue.

Cette névralgie est fort rebelle à tous les traitements médicaux; on lui
a opposé avec succès la section et même la résection du nerf lingual
{my. Médecine opératoire, p. 189). Nous avons réussi une fois à guérir
radicalement une affection de ce genre à l’aide d’une injection morphinée
pratiquée dans l’épaisseur même de la langue. Nous ferons remarquer à
ce propos que bien que la dose injectée par nous fût minime, le malade,
qui était un homme vigoureux, ressentit immédiatement des accidents
d’intoxication morphinique. Citons pour mémoire l’emploi des bains
buccaux narcotiques et émollients , l’usage de l’opium et de la ciguë à
l’intérieur, les applications locales d’oxyde de zinc, de camphre, de mor¬
phine, etc. Disons aussi que la faradisation de la corde du tympan a paru
donner quelques succès.

MÉDECINE opératoire.

Nous n’avons pas voulu surcharger de détails de médecine opératoire
et de la description de nombreux procédés ce que nous avons dit, au cours
de cet article, touchant le traitement des maladies chirurgicales de la
langue. En exceptant la section du filet, exposée en son lieu, nous avons
cru qu’il serait plus utile de faire des opérations qui se pratiquent .sur cet
organe, sur ses vaisseaux et sur ses nerfs, un chapitre à part complet, et
que nous éviterions ainsi de fastidieuses redites.

Les opérations que nécessitent les maladies dont la langue peut être le
siège, portent sur l’organe lui-même, sur les vaisseaux qui le nourrissent
ou sur les nerfs qui l’animent.

Nous avons donc à étudier successivement l’ablation de la langue, par-

180 LANGUE. — médecihe opératoire.

tielle ou totale, la saignée des ranines, la ligature de l’artère linguale, la

section du nerf lingual.

I. Opérations qui se pratiquent sur la langue. — Elles se
pratiquent à l’aide de l’instrument tranchant , de la ligature, lente ou ex¬
temporanée, des caustiques, de la galvano-caustique thermique; elles
portent sur une partie ou sur la totalité de la langue et s’exécutent, sui¬
vant les cas, avec ou sans opérations préliminaires destinées à faciliter
l’accès du mal à la main du chirurgien.

A. Ablation par instrument tranchant. — Elle est surtout réservéé pour
les cas où il s’agit de n! enlever qu’une partie de la langue et plus particu¬
lièrement sa partie libre ou l’un de ses bords. Les auteurs ont décrit plu¬
sieurs procédés que nous classerons comme il suit.

a. Excision simple. — Si la tumeur qu’il s’agit d’enlever est de peu
d’étendue, nettement circonscrite, et siège sur la pointe ou sur les bords
de la langue, on la saisit à l’aide d’une pince à érignes, on l’attire au de¬
hors, et on l’enlève d’un coup de ciseaux, en ayant bien soin que la sec¬
tion porte sur les tissus sains.

Cette opération est des plus simples ; l’hémorrhagie qui l’accompagne
ou la suit est d’ordinaire sans importance, et s’arrête facilement par
la compression directe, les hémostatiques, ou, s’il est besoin, la liga¬
ture.

b. Procédé de Louis. — Quand le mal siégeait sur la portion an¬
térieure, libre, de la langue, Louis attirait l’organe au dehors à l’aide
d’une érigne et faisait une section transversale en arrière du tissu
malade.

c. Procédé de Boyer. — Dans les cas analogues, Boyer comprenait la
tumeur entre deux sections faites à l’aide de ciseaux, et dirigées oblique¬
ment des bords antérieurs de la langue vers la ligne médiane, de manière
à comprendre la tumeur entre les deux branches d’un V à sinus antérieur
et à pointe dirigée en arrière, sur l’axe même de la langue. 11 réunissait
aussitôt après les lèvres de l’incision, à l’aide de la suture entrecoupée,
ou mieux enchevillée ; l’hémorrhagie s’arrêtait de suite, et la cicatrisation
ne tardait pas à suivre.

B. Ablation par ligature lente ou progressive. — 11 existe plusieurs pro¬
cédés de ligature progressive des tumeurs de la langue; nous allons les
faire succinctement connaître, bien qu’ils soient tous abandonnés aujour¬
d’hui, en raison des nombreux inconvénients qu’ils offrent, entre autres
la lenteur de leur action, la douleur extrême qu’ils provoquent, et par¬
dessus tout les dangers inévitables d’intoxication putride auxquels ils
exposent les malheureux opérés.

Les seuls avantages de la ligature lente sont de ne pas exposer à l’hé¬
morrhagie. Mais aujourd’hui l’écrasement linéaire ou ligature extempo¬
ranée remplit tout aussi bien cette indication , et présente une exécution
incomparablement plus rapide ; il est presque exclusivement adopté par
tous les chirurgiens modernes, depuis que son habile inventeur. Chassai-
gnac, l’a fait entrer dans la pratique.

LANGUE. — MÉDECINE OPÉRATOIRE. 181

La ligature progressive s’exécute, soit directement par la bouche, soit
parla. région sus-hyoïdienne.

1“ Méthode buccale. — a. Procédé de May or. — La tête du malade
étant fixée par un aide, et la langue attirée au dehors, on la lend sur la
ligne médiane d’un coup de bistouri, et l’on étreint la portion malade à
l'aide d’un fil qu’on serre sur un tourniquet.

b. Procédé de Récamier. — On circonscrit la tumeur dans une série de
ligatures introduites successivement avec une aiguille à travers l’épaisseur
de l’organe, en ayant soin de n’agir que sur les tissus sains ; on serre
ensuite isolément chacune des anses du fil.

c. Procédé de Blandin ou à anses excentriques. — S’applique comme
celui de Récamier; n’a donné à son auteur lui-même que de déplorables
résultats.

d. Procédé de Maingault., — Proposé pour l’ablation totale de la
laugue, ce procédé s’exécute comme celui de Mayor, moins l’incision lon¬
gitudinale de l’organe. Un fil double est passé suivant la ligne médiane
de la langue, de la face inférieure à la supérieure, et l’on étrangle sépa¬
rément chacune des deux moitiés de la langue.

2° Méthode sus-hyoïdienne. — Procédé de J. Cloquet. — Il com¬
porte un temps préliminaire, qui consiste dans l’incision médiane du
cou, à la région sous-mentonnière, incision de trois centimètres d’é¬
tendue, se dirigeant de la symphyse du maxillaire inférieur au milieu
du corps de l’os hyoïde ; on traverse la peau, le tissu cellulaire, Tinter-
valle des ventres antérieurs des digastriques, et le raphé du mylo-hyoïdien.
Cela fait, on porte dans la plaie une aiguille courbe à manche fenestré près
de sa pointe. La langue est ainsi traversée dans sa partie la plus re¬
culée.

L’opérateur abaisse alors le manche de l’aiguille, de manière à ramener
la pointe entre les arcades dentaires. Deux ligatures sont passées dans le
chas de l’aiguille, qu’on retire par la voie qu’elle a déjà parcourue, et
qui entraîne avec elle les fils, dont deux chels sont dans la bouche, et
deux chefs viennent pendre au devant du cou. Gela fait, on plonge de
nouveau l’aiguille dans la plaie sous-mentonnière, en lui imprimant une
direction telle que sa pointe vienne faire issue au devant du frein de la
langue; on engage alors les deux chefs buccaux du fil dans le chas de
l'aiguille que l’on ramène ainsi dans la plaie du cou.

On fend ensuite l’extrémité de la langue suivant son axe, et l’on engage
l’une des anses du fil dans cette plaie; la seconde anse est rejetée sur le
plancher de la bouche. La constriction se fait par la région sus-hyoïdienne.
Ce procédé a été l’objet de quelques modifications.

Modification de Mirault {d’Angers).' — Incision médiane sus-hyoï¬
dienne, traction de la langue hors de la bouche ; l’aiguille plongée dans
la plaie, traverse l’organe à sa base, sort dans la bouche, puis est replongée,
par la bouche même, sur les bords de la langue pour ressortir par la plaie
du cou. On exerce la constriction à l’aide d’un serre-nœud de Levret ou de
heaault.

182

LANGUE. — HIÎDECIKE OPÉRATOIRE.

Modification de Vidal. — On plonge dans l’incision sus-hyoïdienne
une aiguille droite à chas près de la pointe, munie d’nn fil simple; onia
fait sortir par la région dorsale de la langue; avec une pince, on attire
hors de la bouche un des chefs du fil ; l’aiguille est retirée jusque sous la
langue, puis on la pousse de nouveau en haut, de manière à la faire sortir
sur le bord de la langue en avant du pilier antérieur du voile du palais.
On tire le chef du fil avec une pince, on enlève l’aiguille, et l’on étrangle la
moitié de la langue à l’aide d’un serre-nœud.

Tous ces procédés, ainsi que les diverses modifications dont ils ont
été l’objet, sont aujourd’hui abandonnés, comme nous l’avons déjà dit.
Pour la ligature extemporanée ou écrasement linéaire, Chassaignàc a fait
connaître deux modes d’application de la chaîne de l’écraseur, selon qu’il
s’agit d’enlever la totalité ou seulement une moitié latérale de la langue.
Nous en emprunterons la description à l’excellent travail de Th. Anger.

G. Ablation par la ligature extemporanée. — a. Ablation, par écrase¬
ment, de la totalité de la langue. — Pour pratiquer cette opération, il faut
se servir de deux écraseurs, dont l’un attaquera les insertions postérieures
de l’organe, et l’autre les insertions inférieures.

On commencera par traverser la peau de la région sus-hyoïdienne avec
une aiguille armée d’un fil au bout duquel est attachée la chaîne de l’écra¬
seur. On enfonce cette aiguille de bas en haut, et on la fait sortir dans
l’intérieur de la bouche, sur les bords de la langue; dégagez alors le fil de
l’aiguille ; le fil retiré, et engagé de nouveau dans le chas de l’aiguille,
conduire la pointe de celle-ci de l’autre côté du plancher buccal, lui faire
parcourir un trajet inverse, c’est-à-dire l’enfoncer de haut en bas pour la
faire ressortir dans la région sus-hyoïdienne.

Par cette manœuvre, la chaîne embrasse dans l’intérieur de la bouche
le dos de la langue, sur laquelle on pourra exercer la constriction. Passer
ensuite la chaîne du second écraseur comme il a été dit, mais horizon¬
talement; on pratique ainsi deux incisions, l’une verticale, l’autre hori¬
zontale.

Ix)rsque la tumeur est peu prolongée en arrière, et qu’il est possible de
placer la chaîne horizontale en même temps que la verticale, on pourra
faire agir les deux écraseurs simultanément.

b. Ablation, par écrasement, d’une moitié latérale de la langue. —
Pour exécuter cette opération, il faut appliquer trois chaînes : une mé¬
diane antéro-postérieure, une horizontale, et une transversale, verticale en
arrière du mal ; on les introduit également par la région sus-hyoïdienne
ou par la bouche, selon les cas.

D. Ablation de la langue par les caustiques. — a. Ablation par le fer
rouge. — Se pratiquait autrefois avec un cautère cultellaire.

On n’emploie plus aujourd’hui le fer rouge que pour réprimer les
hémorrhagies.

b. Ablation par le galvano-cautère thermique. — Elle se pratique, soit
à l’aide de couteaux thermiques, soit à l’aide de l’anse de platine. L’appli¬
cation du couteau thermique à l’éradication des tumeurs de la langue,

183

LANGUE. -- MÉDECINE OPÉRATOIRE,
se fait comme avec le bistouri, en observant les règles tracées pour
l’emploi de la galvanocauslique. Il est bon, indispensable même, quand on
veut user de ce moyen, de procéder à l’une des opérations préliminaires
que nous indiquerons plus loin, et qui ont pour but d’ouvrir largement
la voie au chirurgien.

Quant à l’anse galvanique, on l’applique comme la chaîne d’écraseur. Il
ne faut pas oublier que le galvano-cautère ne met pas aussi souvent que
l’ont prétendu les auteurs qui l’ont le plus préconisé, à l’abri de l’hémor¬
rhagie. Cependant on obtient de beaux succès avec l’anse coupante à la
condition de ne l’employer, ainsi que l’a conseillé Bœckel, qu’après avoir
étreint préalablement les parties à enlever, par un fort cordonnet de soie.
On assure ainsi plus parfaitement l’hémostase.

Il faut aussi avoir soin de prendre le fil de platine assez gros pour qu’il
ne se rompe pas au cours de l’opération, ainsi que cela est arrivé à quel¬
ques chirurgiens. Dans quatre opérations pratiquées sur la langue par ce
moyen, Bœckel a obtenu trois succès.

c. Ablation de la langue par les caustiques chimiques. — Cette mé¬
thode, préconisée par Girouard, consiste à cerner la tumeur linguale par
le caustique de Canquoin. Maisonneuve l’a plusieurs fois appliquée avec
succès. A cet effet, la langue étant tirée hors de la bouche. On en¬
fonce tout autour de la tumeur une série de flèches caustiques, dont
on larde également le centre de la tumeur. On les coupe ensuite au ras
de la muqueuse, et on les maintient en place à l’aide d’un tampon de
charpie.

E. Des opérations préliminaires destinées a faciliter l’ablation de la
UKGDE. — Tous les chirurgiens ont compris la nécessité d’ouvrir une
large voie aux instruments quand il s’agissait d’extirper les tumeurs sié¬
geant sur la base de la langue. Les procédés d’ablation restent les mêmes,
mais on prélude à leur application par les opérations préliminaires que
nous allons décrire, et que l’on peut ranger sous quatre chefs principaux
ou méthodes connues sous les noms des chirurgiens qui, les premiers, les
ontmises en usage.

Ce sont ; a. la méthode de Jæger, avec incision transversale d’une
ou des deux joues ; b. la méthode de Roux et Sédillot, avec section du
maxillaire inférieure ; c. la méthode de Regnoli ou à lambeaux sus-hyoï¬
diens ; d. la méthode de Billroth et Bœckel, avec résection temporaine du
maxillaire inférieur.

Nous ne voulons donner ici que la description des temps préliminaires,
le temps d’exécution restant tel que nous l’avons indiqué dans Ta pre¬
mière partie de ce paragraphe.

a. Méthode de Jæger. — Imaginée par son auteur en 1832, suivie de¬
puis par Maisonneuve, 1859, parRizzoli, 1861, et adoptée par nous d’une
façon courante dans notre pratique, elle consiste essentiellement à prolon¬
ger la commissure des lèvres jusqu’au bord des masséters en incisant la
joue ou les joues, selon que l’on a à enlever partie ou tout de la langue. On
a ainsi un véritable bec de grenouille qui favorise considérablement l’ac-

184 LANGUE. — uédecihe opératoire.

tion des instruments, bistouri, ciseaux, écraseur, galvano-cautère, ainsi
que la ligature des vaisseaux qui donnent, ou l’intervention des hémosta¬
tiques. On maintient l’écartement des mâchoires au moyen de coins de

Fig. 16. — Ablation partielle de la langue, procédé de Jæger. — La langue est fendue suirant
son axe avec quelques coups de ciseaux, et il ne reste plus qu’à jeter une chaîne d’écraseur
transversalement sur la base de la partie à abattre.

Lois ou de liège, ou même au moyen de notre écarteur métallique. Les
Anglais emploient plus volontiers le mors écarteur de Syme (fig. t6).

La tumeur enlevée, on réunit la plaie des joues au moyen de points de
suture.

b. Méthode de Roux et de Sédillot. — Elle fut inventée par Roux,
en 1836, et consiste dans l’incision verticale de ‘la lèvre inférieure et la
section du maxillaire inférieur au niveau de la symphyse.

Les deux branches de l’os sont ensuite écartées, et il est facile d’enlever
la totalité de la langue par l’écrasement ou par tout autre moyen. On
réunit ensuite les deux fragments osseux par un fil métallique jeté sur les
incisives voisines de la section ou par la suture osseuse ; puis on suture les
lèvres. On laisse, à l’extrémité inférieure ou hyoïdienne de l’incision, un
pertuis pour l’écoulement de la salive et des produits sécrétés par la
plaie.

Mais la réunion du maxillaire se fait mal, même avec les sutures. Sé¬
dillot a imaginé une modification de ce procédé destinée à assurer l’immo-
hilité des fragments de la mâchoire inférieure. Il opère comme Roux, mais
il fait la section de la mâchoire par deux traits obliques, qui se rejoignent
sur le milieu du corps de l’os , de cette façon, les fragments s’engrènent
naturellement l’un dans l’autre, et le moindre point d’appui suffît pour en
maintenir l’immobilité.

Après Sédillo', Huguier, Nélaton, Richet, Maisonneuve, Goyrand, Riz-

185

LANGUE. — MÉDECINE OPÉDATOIRE.

zoli, Tillaux, ont eu recours avec succès à ce procédé, auquel ils n'ont fait
subir que de légères modifications.

Il laut bien savoir que la consolidation des deux fragments du maxillaire
est toujours lente à se faire, ce qui tient tout à la fois aux mouvements de
glissement de deux fragments l’un sur l’autre , mouvements que la con¬
tention la plus rigoureuse ne parvient pas à entraver complètement, et
aussi à la nécrose des surfaces de section de l’os.

c. Méthode de Regnoli, ou à lambeaux sus -hyoïdiens. — A été exécutée
par le chirurgien de Pise, en 1838; elle consiste à faire une incision ver¬
ticale de la symphyse mentonnière au corps de l’os hyo'ide, puis une inci¬
sion transversale d’un angle à l’autre de la mâchoire.

On obtient ainsi deux lambeaux triangulaires que l’on rabat sur le cou.
On plonge alors un bistouri dans la plaie , en rasant la face concave du
maxillaire, et l’on détache à droite et à gauche toutes les insertions mus¬
culaires et muqueuses qui se font sur cette partie de l’os. Cela fait, on
attire la langue en bas dans la plaie, et l’on procède à son ablation. Cette
opération s’accompagne de dégâts énormes , et n’est pas entrée d’une
façon définitive dans la pratique. Elle a cependant parfaitement réussi à
son auteur et à Giamattei, chirurgien de l’hôpital de Lucques.

Czerny a modifié la méthode de Regnoli en ne faisant qu’un lambeau
triangulaire, et en liant séance tenante l’artère linguale. Ce procédé a été
adopté par Billroth dans dix opérations, et en dernier lieu le docteur
Menzel l’a employé deux fois, mais il ne paraît pas avoir été accepté par
los chirurgiens français.

d. Méthode de Billroth (1861) et de Bœckel (1863). — Elle consiste,
quand il s’agit d’une ablation partielle de la langue devant porter sur la
profondeur de cet organe^ à pratiquer une résection temporaire du maxil¬
laire inférieur que l’on fait porter sur sa portion médiane (Billroth 1861)
ou latérale (Bœckel, 1863).

Procédé de Billroth (1861) ; résection temporaire médiane. — Inci¬
sion horizontale à trois centimètres au-dessous du bord libre de la lèvre
inférieure, et s’étendant à droite et à gauche jusqu’au niveau des bords
libres des masséters, ou mieux jusqu’au niveau des artères faciales.

Des deux extrémités de cette incision horizontale, faire tomber deux
incisions verticales dépassant de deux centimètres le bord inférieur de la
mâchoire, en ayant soin d’aller jusqu’à l’os; celui-ci mis à nu au niveau des
(leux sections, pratiquer à droite et à gauche, à sept ou huit millimètres
d’intervalle, (leux trous allant d’une table à l’autre. Passer une scie à chaîne
sur la face interne du maxillaire, et faire de chaque côté les sections de
l’os entre les deux trous. Détacher les insertions musculaires et muqueuses
qui se font à la face concave du maxillaire. On a ainsi un lambeau qui
comprend tout le fer à cheval du maxillaire inférieur, et que l’on rabat
sur le cou. La langue enlevée, on relève le lambeau, et on réunit les frag¬
ments du maxillaire par une suture métallique passée dans les trous forés
à l’avance. Il est bien entendu que les dents ont été arrachées au niveau
du trait de scie. Des points de suture réunissent les plaies superficielles.

LANGUE. — HÉDECISE OPÉRATOIRE.

Procédé de Bæckel ; résection temporaire latérale. — La lèvre infé¬
rieure est divisée au-dessous de son bord libre, et au niveau de la dent
canine, jusqu’au bord inférieur du maxillaire. Une incision horizontale est
ensuite faite de l’extrémité supérieure de la première jusqu’à l’angle
de la mâchoire. A ce niveau, une troisième incision est dirigée verticale¬
ment en bas. Les parties molles sont détachées de la face interne du maxil¬
laire. La canine et l’avant-dernière molaire sont arrachées ; l’os est ensuite
sectionné avec la scie à chaîne, et rabattu sur le cou avec le lambeau qua¬
drilatère ainsi formé. La tumeur linguale enlevée, le lambeau est relevé,
les os et les parties molles solidement suturés.

On ne peut se dissimuler que ces deux opérations ne soient fart
graves, et nous leur préférerions, le cas échéant, l'opération de Sédillot,
combinée ou non avec l’opération de Jæger. Des deux opérés de Billroth,
un est mort ; l’opéré de Bæckel a succombé également.

IL Opérations qui se pratiquent sur les vaisseaux. —
a. Saigîiée des rakines. — Cette petite opération, aujourd’hui abandon¬
née, a joui autrefois d’une grande vogue, et nos pères y avaient souvent re¬
cours sur la foi d’Hippocrate, deRhazès, d’Avicenne, de Paul d’Égine, etc.

On l’a vantée de nouveau dans ces derniers temps, dans le traitement
des angines graves (Gonzalès Arajo, Mestivier, Aran).

Les veines ranines, placées immédiatement sous la muqueuse qui revêt
la face inférieure de la langue, sont faciles à apercevoir en soulevant l’or¬
gane et en l’attirant légèrement en haut et en avant. Leur saignée s’exécute
comme il suit : le malade ouvre fortement la bouche et les mâchoires sont,
au besoin, maintenues écartées à l’aide d’un coin de bois ; la pointe de la
langue, saisie entre le pouce et l’index de la main gauche garnis d’un
linge pour éviter qu’elle ne s’échappe, est attirée fortement en haut et en
dehors ; puis à l’aide d’une lancette, l’opérateur incise les veines en ayant
soin de faire agir l’instrument soit en travers, soit en long, comme le
préférait Aran. On favorise l’écoulement du sang en faisant incliner légè¬
rement la tête du patient en avant et lui recommandant de se gargariser
avec de l’eau tiède.

On peut ainsi obtenir 50 à 60 grammes de sang.

L’écoulement est arrêté à l’aide de gargarismes froids et astringents,
avec alun, cachou, ratanhia, etc.

b. Ligature des artères li.nguales. — Cette opération se pratique dans
des buts différents qui sont : soit d’amener l’atrophie d’une tumeur de la
langue, bénigne ou maligne, c’est la ligature palliative ; soit de prévenir
l’hémorrhagie au cours d’une opération sur la langue, c’est la ligature
préventive, et elle pourrait, à ce titre être rangée dans la catégorie des
opérations préliminaires que nous venons d’étudier ; soit enfin de remé¬
dier à l’insuffisance des moyens hémostatiques employés à la suite d’une
ablation partielle ou totale de la langue.

Nous renvoyons le lecteur désireux d’approfondir l’historique de celle
intéressante question de médecine opératoire, au travail spécial que nous
avons publié. Nous nous bornerons à rappeler que la ligature de la lin-

LANGUE. — MÉDECIME OPÉRATOIRE. 187

guale a été préconisée par Béclard , et plus tard par les élèves de cet
éminent physiologiste.

Nous avons eu plusieurs fois l’occasion de faire la ligature de la lin¬
guale sur le vivant pour différents motifs, et nous avons reconnu que le
meilleur procédé à employer pour cette opération, est celui qui porte dans
la science le nom de Blandin, et que nous décrirons comme il suit.

Le malade étant convenablement placé, il faut :

1° Bien reconnaître la position de l’os hyoïde ; 'cela fait, on pratique
parallèlement à l’os une incision qui s’étend du bord antérieur ^u muscle
slerno-cléido-mastoïdien jusqu’au près de la ligne médiane du cou ; celte
première incision n’intéresse que la peau ; on coupe ensuite le muscle
peaucier, et si pendant ces deux incisions une petite artériole était ouverte,
il faudrait la tordre immédiatement.

Les deux incisions permettent de découvrir la partie la plus superficielle
de la glande soas-maxillaire. Si le cou est long, il ne faut point toucher à
cette glande; mais si le cou est court, ou si la glande est grosse, Al faut la
soulever après avoir fait une incision qui ouvre sa gaîne, ce qui permet de
découvrir le ventre du digastrique, et le nerf grand hypoglosse ; on y ar»
rive avec facilité si on a pris la double précaution d’éviter toute perte de
sang, et de faire écarter par un aide intelligent, avec des crochets mousses,
les tissus voisins ;

2“ Ce premier temps de l’opération étant accompli, avec le doigt on sent
toute la grande corne de l’os hyoïde; or cette corne forme le côté inférieur

Fig. 17. — Ligature de l’artère linguale, procédé de Blandin.

d’un petit triangle, dont le supérieur est constitué par le tendon du digas¬
trique, et dont la base se dirige du côté de la carotide (fig. 17).

C’est dans ce triangle, tout près de la grande corne de l’os hyoïde, que

188

LANGUE. — 51ÉDEC1NË OPÉRATOIRE.

l’on sent les battements de la linguale. Quand ceux-ci ont été reconnus, il
importe également de bien constater que l’on est sur le muscle hyo-
glosse, ce que l’on reconnaît facilement à la direction de ses fibres ; une
certaine portion de celles-ci sont saisies avec une pince à la partie moyenne
de la grande corne, à un ou deux millimètres au-dessus de cet os, et inci¬
sées avec précaution à l’aide du bistouri.

Cela fait, avec une sonde cannelée, on soulève de nouvelles fibres que
l’on incise ; il est très-rare que l’on ne découvre point l’artère à ce mo¬
ment.

On la prend alors délicatement avec une aiguille de Cooper ou de Des¬
champs ; on s’assure bien de ces battements quand elle est dans l’anse du
fil que l’on a passé autour d’elle, et on la lie.

Les deux fils sont portés dans l’angle de la plaie, et coupés au niveau de
celle-ci ; on réunit enfin les deux lèvres par quelques points de suture.

Les suites de celle opération sont des plus simples. Nous l’avons prati¬
quée un grand nombre de fois sans accident, ni pendant ni après l’opé¬
ration. Les malades accusent seulement pendant quehjues jours un peu de
dysphagie, ce qui tient à l’inflammation légère de la muqueuse pharyn¬
gienne, au contact de laquelle est appliquée la ligature. Ce voisinage ex¬
plique le soin qu’il faut apporter à la ligature de la linguale.

Une circonstance anatomique favorable à la ligature de cette artère,
c’est la constance de ses rapports ; nous avons autrefois fait à ce point
de vue des recherches, et rarement nous avons trouvé des anomalies pou¬
vant arrêter la main du chirurgien.

Miraull (d’Angers) a recherché sur 38 sujets les rapports de la linguale,
et il a observé que trois fois elle naissait au-dessous de l’os hyoïde, 14 fois
au-dessus, et 21 fois au niveau de cet os ; mais quel que soit son lieu d’ori¬
gine, elle reprend sa position normale au-dessous du muscle hyo-glosse.

Nous croyons utile de reproduire ici le tableau suivant, extrait de notre
mémoire sur la ligature de l'artère linguale, et dans lequel nous avons
résumé d’une façon pratique les diverses observations connues dans la
science louchant ce point délicat de médecine opératoire.

Ligature de la linguale employée comme

moyen thérapeutique . .

Comme moyen thérapeutique et adjuvant

de l’opération .

Comme adjuvant de l’opération .

Comme hémostatique . .

Cancer . |

Tumeur érecti'e. .1
Cancer . j

Cancer . |

Nævus . .(

Cancer . !

Plaie . I

Desiaiiqoat.

Moore.

Mikaclt.

Flaobert.

Sèdjllot.
Deccise fils.

Maiso.nsedve.

Des faits recueillis dans notre pratique, il résulte d’une manière incon¬
testable que la ligature des linguales peut amener dans une langue alfecléc
de cancer une diminution assez notable de la tumeur, et rendre plus faciles
les fonctions qui sont sous Indépendance de cet organe. Ils démontrent aussi
l’influence considérable qu’ont ces artères sur la nutrition; ils expliquent

LANGUE. — MÉDECINE OPÉRATOIRE. 189

le succès qu’oblint Liston, en 1838, en liant les deux artères de la lan¬
gue pour obtenir l’atrophie d’une tumeur érectile qui y siégeait.

Le cas peut être rapproché des heureux résultats obtenus, depuis le
commencement de ce siècle, par la ligature de la carotide primitive comme
moyen curatif des tumeurs vasculaires de l’orbite. La ligature de la linguale
n'a pas dans la pratique l’importance qu’elle devrait avoir, et elle est
appelée, suivant nous, à jouer un grand rôle dans la thérapeutique des
maladies de la langue. En effet, quand elle a été liée pour combattre une
hémorrhagie, celle-ci a été arrêtée. A-t-elle été liée pour prévenir une
hémorrhagie, le chirurgien s’est loué d’avoir eu recours à cette opération
préventive. A-t-on voulu atrophier une tumeur érectile, ou rendre la vie
supportable aux malheureux affectés de cancer, en diminuant l’organe
malade? toujours la ligature de la linguale a répondu à l’attente du
chirurgien.

111. Opérations qui se pratiquent sur les nerfs de la
langue. — Section du kerf likgual. — On a conseillé de recourir à la
section du nerf lingual pour remédier aux douleurs intolérables qui accom¬
pagnent certaines tumeurs ulcérées de la langue. Cette opération, proposée
et exécutée pour la première fois par Hilton, chirurgien anglais, en 1850,
a pris, depuis quelques années, rang dans la pratique des chirurgiens en
renom. Le docteurMoore, chirurgien de l’hôpital de Middlesex, l’a exécutée
(jualre fois en 1864. Le docteur Collin l’a faite en 1865. Depuis, Roser
(de Marbourg) , Linhart (de Wurzbourg), le docteur Michel (de la faculté
de Strasbourg-Nancy! , le docteur Lohrl (de Tübingen) , le professeur
Bœckel (de Strasbourg), Vanzetti (de Padoue), ont exécuté cette opéra¬
tion, et ont tous proposé différents procédés pour la réaliser. Nous allons
faire connaître succinctement le manuel opératoire de ces différents chi¬
rurgien.

Procédé de Hilton. — Le malade est couché sur le dos, en face du jour,
la langue est tirée en avant et de côté par un aide ; la muqueuse est cou¬
pée vis-à-vis des dents molaires, au niveau du muscle hyo-glosse et en
travers du bord supérieur de la glande sublinguale.

Procédé de Collin. — La bouche étant largement ouverte, le chirurgien
fait, à un centimètre de la dernière grosse molaire, une incision de trois
centimètres allant jusqu’à l’os, et dirigée dans le sens de l’angle de la mâ¬
choire, incision située à deux centimètres ah-dessous du niveau de la dent
Je sagesse; le nerf est sectionné forcément dans l’incision.

Procédé de Moore. — Même opération que celle de Collin, seulement
Icchirurgien de Middiessx’s hospital y joint la ligature de l’artère linguale.

Procédé de Roser. — Le chirurgien de Marbourg divise toute l’épais¬
seur de la joue pour atteindre le lingual.

Procédé de Linhart. — Arrive à la racine du nerf par la trépanation
delà branche montante de la mâchoire.

Procédé da professeur Michel. — Il consiste à atteindre le nerf par
l’intérieur de la bouche, par une section analogue à celle de Collin, et, le
nerf mis à nu, à 'pn réséquer une portion.

Procédé de Lorhl et de Luschkc
sion le long du bord inférieur du
Procédé de Bœckel (fig. 18). ^
étant maintenue ouverte à l’aide j

la langue par une
est chloroformé^ la bo

iinecarteurna Wu

18. •

o-C'ion du nerf lingual.

“'"i - le,™' O» v™. .p.

, .v.„s indiqué déjà. d,ï:!:Hr„i3rs»ié:e fùr:

et f'pee uue portion. Ce procédé col l’analogue de ceU

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[Bull, de thérap., LU, 1857).

JosT (Otto), De variis linguain removendi methoJis. Lipsiæ, 1859, dissert, inaugur. — Statisti-
scbe Debersicht der Operationen an der Zunge mit hesoaderer Rücksicht auf die Gefahr der
Blutang [Schmidt’s Jahrbücher der ges. .Medizin. Leipzig, 1860, Band CVII, S. 245. Indic.
bibliogr. nombreuses).

Baise, De Extirpatione linguae ope galvanokaustica dissert, inaug. Vratislavine, 1858.

Bœceel (Eug.), Résection temporaire du maxillaire inférieur. Extirpation d’un cancer du plan¬
cher de la bouche (Gaa. Hebdoni., 1863, p. 303.)

XX. — 13

194f LANGUE. — ^ séméiologie.

SïME (J), Excision of the longue (the Lancei. London, 1865, vol. I, p. 115.)

Capmas (Jon.), Des opérations préliminaires destinées à faciliter l’extirpation des tumeurs delà
langue et du plancher de la bouche, thèse de doctorat. Paris. 1866, n” 217.

Deuarquaï, Mémoire sur la ligature des artères de la langue [Bulletin de C Académie de mé¬
decine, 186‘J-67, t. XXXII, p. 1150, et Arch. gén. de med., 1868, t. I, p. 129).

Demarquay.

SÉ.MÉIOLOGIE.

La langue est un organe très-complexe, dans la structure duquel entrent,
comme on l’a vu page 113, des appareils multiples et variés qui peuvent
être affectés d’états morbides fort divers dont la connaissance importe au
plus haut point au pathologiste, soit pour arriver à établir le diagnostic
d’une maladie circonscrite à l’organe du goût, soit, plus souvent encore,
pour reconnaître une des nombreuses affections internes qui exercent à
distance une modification anatomique ou fonctionnelle sur une de ses par¬
ties constituantes.

Si nos connaissances en physiologie et en pathologie ne laissaient rien
à désirer, l'étude séméiologique de la langue serait singulièrement facilitée
par une classification des signes, qui aurait pour base la division physio¬
logique des grandes fonctions : on étudierait successivement les signes
fournis par les modifications de la circulation, de la calorification, de
l’innervation, des sécrétions et de la nutrition. Mais dans l’état actuel de
la science, une pareille méthode n’est pas praticable; les grandes fonctions
ne sont pas enfermées dans des limites rigoureuses, elles s’influencent
réciproquement, et il serait d’autant plus difficile de classer avec préci¬
sion les divers 'troubles apportés par la maladie, que celle-ci affecte rare¬
ment une fonction isolément et qu’il existe souvent des lésions complexes
portant tout à la fois sur la circulation, l’innervation, les sécrétions et la
nutrition. D’autre part, il existe des particularités de formes, des colora¬
tions extrinsèques, des productions parasitaires, dont on ne peut négliger
l'étude. Ajoutons enfin qu’il est indispensable pour le praticien d’établir
des rapprochements entre les diverses lésions qui se ressemblent par leurs
caractères extérieurs : forme, couleur, consistance, siège apparent, alors
même qu’elles auraient pour point de départ des appareils différents. C’est
ainsi que j’étudierai dans le même chapitre les divers enduits de la mu¬
queuse linguale, bien que certains d’entre eux résultent simplement d’une
prolifération de l’épithélium, tandis que d’autres sont constitués par des
organismes inférieurs venus du dehors.

Je suis donc conduit par la nécessité à adopter une division artificielle
que je m’efforcerai de rapprocher, autant que possible, des données physiot
logiques. Cet article comprendra douze paragraphes : dans le premier,
j’examinerai quelles sont les circonstances pathologiques dans lesquelles
la langue conserve ses caractères physiologiques, ce serait en effet une
erreur de croire que cet organe subit des changements dans toutes les
maladies ; les onze paragraphes suivants seront consacrés à l’étude des si¬
gnes que peuvent fournir les modifications déformé et de volume, de colo-

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE. 195

ration, des sécrétions, les enduits, les éruptions, les solutions de continuité,
les hémorrhagies, la température, les altérations de la sensibilité et du
mouvement.

I. Signes négatifs tirés de l’inspection de la langue. — Avant d’aborder
l’examen des signes fournis par la langue, il est nécessaire d’établir :
d’une part que, dans un assez grand nombre de maladies, elle conserve un
état absolument physiologique; de l’autre, qu’elle peut présenter certaines
altérations de forme, de couleur et d’enduits, qui sont compatibles avec
la santé la plus parfaite , et qui doivent être considérées comme physio¬
logiques chez quelques individus.

Dans l’état de santé, la langue offre généralement une couleur rosée,
une surface unie en apparence, mais en réalité parsemée d’une foule de
petites saillies de forme et de volume variables, qui constituent les pa¬
pilles linguales; elle est humide dans toute son étendue, libre dans ses
mouvements, pendant lesquels elle affecte des formes diverses que l’on,
peut ramener à deux principales : la forme aplatie dans laquelle la langue
est large, étalée, et la forme en pointe dans laquelle elle est projetée hors
des arcades dentaires sous forme d’un cône quadrangulaire à angles ar¬
rondis. Ces caractères normaux sont conservés dans la plupart des mala¬
dies chroniques, et quelquefois même dans les maladies aiguës ; ce phé¬
nomène insignifiant dans le premier cas, est généralement un signe favo¬
rable dans le second : c’est ainsi que l’état naturel de la langue a souvent
servi à porter un pronostic favorable dans quelques pneumonies d’appa¬
rence sérieuse.

On voit même certaines affections gastro-intestinales, comme les gas¬
tralgies et entéralgies, le cancer de l’estomac, ne déterminer parfois aucune
modification dans l’aspect de la langue.

D’une manière générale la langue reste naturelle dans les maladies et
dans les traumatismes apyrétiques, dans les névralgies, les dermatoses,
la pleurésie, le simple rhume et dans l’ictère simple, ainsi que l’a fait re¬
marquer Gubler.

Chez quelques personnes, la langue offre des caractères que l’on devrait
rattacher à un état morbide, si une observation attentive ne démontrait
qu’il s’agit d’une simple déviation’ du type physiologique, et que cette
apparence maladive concorde avec la santé la plus parfaite. Dans les cas
dont je parle, la langue est volumineuse, elle remplit presque complète¬
ment la cavité buccale ; elle est hérissée de papilles très-saillantes, très-
développées; de distance en distance, et sans aucune disposition régulière,
des sillons profonds divisent la muqueuse en segments inégaux ; sa cou¬
leur, d’un gris sale, est due à des couches épithéliales plus épaisses, for¬
mant un léger enduit. Toutes les fonctions de l’organe s’accomplissent
parfaitement; mais si l’on n’était prévenu, on croirait à l’existence d’un
embarras gastrique des plus accusés. J’observe en ce moment deux sujets
présentant ces particularités, je les ai suivis pendant plusieurs années, leur
santé a été le plus souvent parfaite et ils ne sont affectés notamment d’au¬
cun trouble dyspeptique. Cette variété de conformation me paraît être une

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE.

simple exagération des caractères normaux: il y a une légère hypertrophie
générale de la langue, mais surtout de la muqueuse et de se's papilles et
hypergenèse des couches épithéliales.

If. SiGKES TIRÉS DE LA FORME ET DU VOLUME DE LA LANGUE. — La lailgue pré¬
sente chez l’homme malade des variations de forme qui dépendent de deux
ordres de conditions : en premier lieu, de la sécheresse ou de l’humidité
de sa surface et de la consistance des enduits qui la tapissent ; en second
lieu, du mode de contraction musculaire. La langue humide est en même
temps large ; la langue sèche, au contraire, s’étale moins par le fait de la
rétraction de son enveloppe épithéliale, en même temps elle tend à devenir
concave du côté de sa surface supérieure. Gubler attribue cette variation
de forme à l’inégale épaisseur de la couche épithéliale en dessous et en
dessus de la langue : en dessous, la couche épithéliale est mince et réduite
à deux bandelettes latérales, en dessus elle est épaisse et recouvre toute la
largeur de l’organe; il en résulte que lorsque la langue est sèche, elle de
vient concave, la couche épithéliale supérieure se rétractant davantage. C2.
double phénomène est plus prononcé quand le dos de la langue est recou¬
vert d’un enduit sec et épais.

Selon le même observateur, la langue se rétrécit dans la fièvre par le
spasme des fibres musculaires transversales, tandis qu’elle reste large et
plate dans l’apyrexie avec embarras gastrique et état saburral des pre¬
mières voies.

Toutes les modifications de la contractilité musculaire apportent des
changements dans la forme de la langue : dans l’hémiplégie, par exemple,
cet organe est plat et comme étalé dans sa moitié correspondant^au côté
paralysé. Nous reviendrons du reste sur ce sujet, en étudiant les altéra¬
tions du mouvement.

Le volume de la langue est sujet à de grandes variations. On observe
une tuméfaction souvent considérable et très-rapide dans la glossite paren¬
chymateuse primitive ou consécutive à des traumatismes, à des morsures
ou à des piqûres d’animaux venimeux (voy. Pathologie, Glossite), une
simple congestion non inflammatoire suffit pour produire une intumes¬
cence notable. C’est ce que l’on voit à la suite des accès d’épilepsie et
d’éclampsie, de la strangulation directe, d’une compression prolongée du
cou, comme celle qui a lieu chez les militaires qui portent un col trop
serré (Stoll); Dechambre signale, d’après Hayes, un cas d’intumescence
périodique de la langue qu’il est difficile de ne pas attribuer à une conges¬
tion. Les maladies du cœur et des poumons qui apportent une grande
gêne dans la circulation, déterminent aussi la congestion et l’augmentation
de volume; il en est de même des angines inflammatoires et de toutes les
stomatites qui s’étendent à la langue : stomatites mercurielle, ulcéro-
membraneuse. Dans l’embarras gastrique, il arrive assez souvent que la
langue se tuméfie assez pour présenter sur ses bords l’impression des
dents. Gubler attribue cette augmentation de volume, soit à un œdème
interstitiel, soit à un certain degré de relâchement des parois vasculaires.
Les personnes dyspeptiques ou prédisposées à la dyspepsie, ont souvent la

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE. 197

langue épaisse, large, recouverte de papilles turgescentes, et tapissée par
un léger enduit grisâtre.

La langue peut être le siège d’une hypertrophie ou d’une atrophie gé¬
nérale ou partielle. Il existe une hypertrophie primitive avec prolapsus qui
peut être portée au point de nécessiter l’amputation de l’organe ; on a si¬
gnalé chez les crétins une hypertrophie habituelle de la langue.

Dans l'atrophie musculaire progressive, il n’est pas très-rare de voir la
langue participer au processus atrophique. Gubler a vu un cas d’atrophie
consécutive à une angine couenneuse et gangréneuse : « La langue était
amincie et excavée par places, et le sujet blésait et parlait comme s’il
avait eu constamment un caillou dans la bouche. —

III. Signes tirés des colorations diverses de la langue. — La coloration
normale de la langue peut être modifiée par des conditions assez diverses
que nous pouvons ranger sous quatre chefs : 1° colorations dues aux en¬
duits ; 2“ colorations dues aux variations de la circulation sanguine ;
5“ coloration noire, spéciale et nigntie de la langue, dont la nature est
encore discutée ; 4° colorations accidentelles causées par des matières
tinctoriales venues du dehors ou par des caustiques.

1° Les colorations dues aux enduits, seront étudiées dans un paragraphe
spécial, je n’en parlerai pas ici.

•2° Les colorations qui sont sous la dépendance d’une modification de la
circulation sanguine varient depuis la coloration violacée de la cyanose
jusqu’à la pâleur de l’anémie par hémorrhagie.

La teinte cyanique de la langue existe dans toutes les maladies qui met¬
tent un obstacle sérieux à la circulàtion régulière du sang, et dans celles
qui entravent l’hématose ; citons les affections organiques du cœur, la
persistance du trou deBotal, le choléra, la fièvre intermittente algide, et
tous les états pathologiques qui peuvent déterminer l'asphyxie ; croup,
grands épanchements, bronchite capillaire, ascite excessive, etc.

La rougeur générale de la langue tient à l’hypérémie de la muqueuse ;
on observe ce «ymptôme d’une manière remarquable : dans la scarlatine
pendant la période d’éruption et pendant la desquamation , alors que
l’épithélium se détache ; dans toutes les fièvres à type inflammatoire, fièvre
synoque, stade de chaleur de la fièvre intermittente, piériode prodromique
de la variole, début de certaines fièvres typhoïdes; dans quelques grippes,
où il se produit à la fin du second septénaire, il se fait alors une véri¬
table desquamation de la langue, et, d’une manière générale, dans toute
phlogose atteignant primitivement ou consécutivement la muqueuse lin¬
guale.

La rougeur de la langue se montre également dans les affections gastro-
intestinales de nature inflammatoire, sans être cependant le symptôme
obligé de ces affections, ainsi que le voulait Broussais. Pour ce patholo¬
giste, toute rougeur de la langue annonçait une irritation gastrique ; cette
assertion n’a paSjbesoin d’être réfutée aujourd’hui : dès 1824, Rcignière
démontrait que la rougeur de la langue existe dans les états pathologiques
les plus différents; il résulte aussi des relevés statistiques^faits par Louis,

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE.

que ce symptôme était aussi fréquent chez les phthisiques et les sujets
atteints de fièvre typhoïde dont l’estomac restait sain, que chez ceux
atteints d’une lésion grave de ce viscère. li ne faut pas cependant exagérer
et dénier toute valeur à la rougeur de la langue comme signe des phleg-
masies gastro-intestinales ; les faits permettent d’établir qu’elle coïncide en
général avec les troubles digestifs qui accompagnent un grand nombre
de pyrexies et de phlegmasies, et qu’elle est habituelle dans les gastrites
aiguës.

Je signalerai enfin la coloration rouge uniforme de la langue qui survient
par le fait d’une abstinence trop prolongée, que celle-ci résulte des pres¬
criptions trop sévères du médecin, ou qu’elle soit consécutive à une pri¬
vation volontaire ou forcée d’aliments.

La pâleur et la décoloration de la langue sont le résultat obligé de toute
anémie, de toute cachexie ; aussi les observe-t-on dans la chlorose, à la
suite de toutes les grandes hémorrhagies, et pendant la période ultime
de toutes les maladies qui altèrent profondément la nutrition géné¬
rale.

Lorsque le sang est chargé d’une matière colorante qu’il a puisée au
sein de l’organisme, comme la matière hémaphéique et la biliphéine dans
les ictères hémaphéique etbiliphéique, ou d’une quantité anormale de pig¬
ment, comme dans la maladie d’Addison et les mélano dermies de la
tuberculose ou de l’impaludisme, la muqueuse linguale participe souvent
à la coloration générale du tégument externe; elle jaunit ou elle brunit
selon la nature du produit contenu dans le sang, et on a signalé la colora¬
tion jaunâtre de la face inférieure de la langue et du frein comme un des
signes les plus précoces de l’ictère.

5“ Coloration noire spéciale et nigritie de la langue. — Je réunis, dans
ce paragraphe, les colorations noires de la langue, décrites par Gubler et
Maurice Raynaud, et attribuées par ce dernier à la présence d’un parasite
végétal, et la coloration dont Bertrand de Saint-Germain a donné une des¬
cription sous le nom de nigritie. ■ • '

Les deux premiers auteurs ont observé, sur la face dorsale de la langue
de quelques malades et de quelques vieillards, un enduit noir ayant ma¬
nifestement son siège dans la couche d’épithélium qui est alors très-
épaisse, et qui forme autour des papilles de longues gaines couchées en
sens différents, à peu près comme l’herbe versée. La couleur noire est
plus profonde au milieu de la langue et s’atténue vers les bords et à la
, pointe : il est impossible de la détacher sans enlever les coiffes épithéliales,
et l’opération est difficile à exécuter.

La coloration est le plus souvent diffuse, parfoi^elle forme seulement
des taches arrondies ou irrégulières; elle présente rarément la circonscrip¬
tion nette des taches pigmentaires proprement dites. Sa durée est très-
variable ; de quelques semaines à quelques mois. Dans un cas, elle a duré
une année entière et ne s’est atténuée que lorsque les symptômes abdomi¬
naux d’une affection grave des voies digestives, dans le cours de laquelle
elle était survenue, se sont eux-mêmes améliorés.

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE. 199

Cette description, que j’emprunte presque textuellement à l’article sur
la séméiologie de la bouche publié par Gubler, concorde d’une manière
remarquable avec celle donnée postérieurement par Raynaud; mais, tandis
que Gubler, soupçonnant l’existence d’un parasite, l’avait cherché en vain,
Raynaud plus heureux a découvert, dans la matière noire, outre des vi¬
brions, des bactéries et des filaments de l’algue buccale, la présence de
spores libres ou adhérentes aux cellules épithéliales. Ces spores, tantôt
accumulées en nombre considérable, tantôt groupées en petits amas irré¬
guliers ou moniliformes, se rapprochent de celles du trichophyton de la
teigne tonsurante, de la mentagre et de l’herpès circiné. On ignore encore
à quelle espèce cette production végétale doit être rapportée, et il est né¬
cessaire d’attendre de nouvelles observations avant d’en affirmer la pré¬
sence constante et l’influence prépondérante dans la genèse de la colora¬
tion que nous venons de décrire.

Bertrand de Saint-Germain a décrit, sous le nom de nigrilie, une affec¬
tion caractérisée par une coloration noire analogue à celle qui appartient
normalement à la langue des perroquets et à celle de la girafe. 11 l’a ren¬
contrée chez quatre sujets. Elle est survenue au milieu de la santé et a
débuté par une tache noire occupant la face supérieure de la langue vers
la partie moyenne. Cette tache, après s’être étendue pendant quelques
jours, demeure stationnaire pendant une dizaine de jours, puis s’efface de
la circonférence au centre dans l’espace de 40 à 60 jours. Elle résiste au
lavage et acquiert la couleur noir d’ébène, quand elle est arrivée à son
entier développement.

L’auteur considère cette coloration comme formée par une sécrétion
de pigment, mais il ne fournit à l’appui de cette opinion aucune preuve
anatomique. Antérieurement, Eulenburg avait observé un cas de nigritie,
où l’examen microscopique lui démontra que la coloration noire était
due à des corpuscules pigmentaires entourant les cellules épithéliales. ,

4° Les matières tinctoriales venues du dehors peuvent donner à la
langue les colorations les plus diverses : les encres, le vin rouge, les ’
mûres, le cassis, les baies de myrtille, certaines variétés de cerises, don¬
nent une couleur violacée plus ou moins noirâtre ; le tabac, l’extrait de
réglisse, les noix fraîches, les pruneaux, donnent une couleur brune; le
chocolat, la couleur brun rougeâtre qui lui est particulière ; le safran, le
laudanum, la rhubarbe, colorent en jaune; le quinquina rouge, la rata-
nhia, la framboise, la cerise, communiquent diverses nuances de rouge.
Nous n’avons pas à nous arrêter sur ces colorations diverses : il suffit de
de les signaler.

Rappelons enfin les colorations produites par l’action des caustiques :
l’acide sulfurique colore en noir ; l’acide nitrique en jaune ou en noir,
suivant que l’eschare est très-superficielle ou profonde, comprenant alors
toute l’épaisseur du derme. L’action de l’acide chromique est la même.
L’eschare du nitrate acide de mercure est rougeâtre; celle de la potasse
caustique grise et gélatiniforme ; celle du nitrate d’argent blanche ou
gris-perle.

200

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE.

rV. Signes tirés des modifications des sécrétions de la lancde. — Lés
glandes de la langue sécrètent un mucus assez abondant qui, en se mélan¬
geant avec le produit de sécrétion des glandes salivaires, constitue un
liquide mixte par lequel la langue est incessamment humectée. Ce liquide
peut présenter des modifications dans ses caractères chimiques et dans
sa quantité.

1" Modifications des caractères chimiques des liquides de la langue.
— Il est probable que, sous l’influence des maladies, les liquides de la
bouche subissent des modifications dans leur composition chimique; mais
cette étude n’a pas été faite : nous nous occuperons seulement ici du phé¬
nomène de Vacescence, si bien étudié par Gubler.

Pendant longtemps, les pathologistes ont admis que le mucus lingual
était normalement acide, tandis que la salive jouissait de propriétés alca¬
lines très-prononcées. Gubler a démontré que cette acidité n’était pas phy¬
siologique, qu’elle ne survenait que d’une manière a'ccidentelle, même
chez les sujets bien portants, et que tous les liquides de la bouche étaient
alcalins à l’état normal.

L’acidité des liquides de la langue ne se produit que consécutivement
à leur sécrétion, par le fait d’une véritable fermentation acide développée
aux dépens des sécrétions normales et surtout des matières ingérées à
titre d’aliments et de boissons. Les substances amylacées ou sucrées, les
fécules, les gommes, le sucre de canne, la glycose, se transformant en
acide acétique, ou plutôt en acide lactique, puisqu’il y a toujours une
certaine proportion d’un corps gras en présence. Le vin, les boissons fer¬
mentées, les alcooliques subissent la fermentation acétique. Les matières
grasses donnent lieu à des produits âcres et volatils.

Toutes ces fermentations acides peuvent survenir chez l’homme sain
d’une manière transitoire ; il n’est pas rare de constater le matin à jeun,
ou quand on a parlé beaucoup, une réaction acide de la surface de la
langue, que l'ingestion dé quelques aliments fait bientôt disparaître. Mais
c’est principalement dans l’état de maladie, et surtout dans les affections
des voies digestives et les cachexies, que se développe l’acidité du liquide
lingual. Par suite d’un afflux moins abondant de salive, de la diète, de
l’ingestion fréquente des boissons sucrées, de la manière de respirer (res¬
piration par la bouche entr’ouverte) , toutes les conditions favorables à la
fermentation acide se trouvent réunies. Cette modification chimique se
constate par la réaction que donne le papier de tournesol et par divers
symptômes objectifs' ou subjectifs. La muqueuse est rouge, plus ou moins
sèche et chargée de débris de la couche épithéliale en desquamation ; la
bouche est pâteuse, mauvaise, aigre ; les boissons et les aliments, en gé¬
néral, mais surtout les boissons sucrées, prennent un goût aigre qui les
fait repousser par le malade.

L’acescence de tous les liquides buccaux est éminemment favorable, à
la végétation de la mucédinée du muguet ; elle n’est pas cependant indis¬
pensable à la production de ce parasite; pour Gubler, qui a étudié cette
question avec le plus grand soin, la seule condition indispensable au déve-

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE. 201

ioppement de Voïdium albicans est « la présence constante d’un milieu et
plus spécialement d’une couche épithéliale chargée ou imprégnée de
substances sucrées ou amylacées, directement ou secondairement fermen¬
tescibles et conséquemment acidifiables. »

L’acidilé serait un phénomène consécutif, mais une fois formée elle
favoriserait la prospérité de la végétation cryptogamique.

Cet auteur serait porté à croire que la fermentation acide aurait tou¬
jours lieu sous l’influence des spores de mycodermes apportées dans la
bouche par l’air atmosphérique. L’acescence de la bouche dénoterait donc
habituellement l’existence de spores répandues dans le mucus, et sa per¬
manence ferait prévoir la formation prochaine de touffes à’oidium alhï-
mns.

2° Modifications de la quantité des liquides de la langue. — Humidité
et sécheresse de cet organe. — La sécrétion des glandes de la langue
augmente dans h'Sialorrhée ou ptyalisme; mais cette hypersécrétion ne joue
qu’un rôle secondaire dans la production de ce phénomène morbide, et se
trouve. dominée par l’afflux exagéré de la salive proprement dite; nous
n’avons pas à en faire une étude spéciale, et nous renvoyons à l’article
Bouche, où la sialorrhée a été décrite par Fernet.

La langue peut perdre son humidité naturelle sous l’influence de causes
diverses; sans être malades, quelques personnes ont habituellement une
sécheresse assez grande de la muqueuse linguale. Dans les cas d’oblitération
temporaire des fosses nasales par une cause quelconque, mucus, sang, po¬
lype, ou lorsque les sujets ont contracté l’habitude de respirer par la
bouche, le courant d’air qui traverse cette cavité dessèche la langue.
Certains médicaments, la belladone, la jusquiame, et leurs alcaloïdes,
l’atropine et l'hyoscyamine, l’opium, les purgatifs et souvent aussi les to¬
niques donnés avec excès, ou en dehors du moment opportun, diminuent
les sécrétions linguales ; l'usage prolongé de la parole, les émotions mo¬
rales, l’abstinence conduisent au même résultat.

La diminution de l’humidité rend la langue collante au doigt, en même
temps quelle gêne les mouvements en faisant adhérer momentanément
la langue aux lèvres et à la voûte palatine. A un degré plus avancé de sé¬
cheresse, elle devient poisseuse, et enfin tout à fait sèche, rugueuse ou
râpeuse. En même temps, elle change de couleur suivant la nature de l’en¬
duit qui la recouvre ; elle jaunit ou brunit généralement comme le fait
l’épithélium pur; elle prend une teinte noirâtre si l’enduit est sangui¬
nolent.

La sécheresse débute par le milieu de la face dorsale, puis elle s’étend
graduellement des deux côtés et vers la pointe, de telle manière que la
partie desséchée représente un triangle à base antérieure et arrondie.
Pendant un certain temps, il reste sur les parties latérales une bordure
plus ou moins large, encore souple et humide.

Assez souvent, surtout dans les cas de délire loquace, les parties latérales
de la langue sont chargées d’un liquide mixte très-spumeux, en couche
plus épaisse au voisinage de la région desséchée. (Gubler.)

202

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE,

Lorsque la sécheresse est très-grande, les mouvements sont très-diffi¬
ciles, et l’articulation des sons impossible.

Les maladies dans lesquelles la langue se dessèche sont assez nom¬
breuses; on observe fréquemment ce symptôme dans les affections des
vieillards ; quelquefois même, il existe chez eux sans que l’on puisse dé¬
couvrir aucune maladie interne. Tout état fébrile intense et d’une certaine
durée peut également le déterminer; on le rencontre encore dans toutes
les maladies des organes thoraciques ou du tube digestif, qui apportent
do la gêne dans la respiration et forcent les malades à respirer plus vite et
plus largement que dans l’état naturel. La fièvre apporte dans l’innwva-
tion du grand sympathique des modifications qui diminuent l’activité sé¬
crétoire des glandes linguales; d’autre part, le passage plus fréquent et
plus rapide de l’air dans la cavité buccale, donne lieu à une évaporation
plus intense, d’où résulte le dessèchement de la muqueuse ; toutes les py¬
rexies, la pneumonie, le météorisme et l’ascite excessive nous fournissent
des exemples de ces deux ordres de causes.

V. Signes tirés des ekddits. — Des enduits de compositions diverses
peuvent se former sur la surface de la langue. Les uns sont constitués par
l’accumulation de produits normalement formés ou sécrétés, épithélium
et mucus, auxquels viennent s’ajouter souvent les poussières atmosphéri¬
ques, des parcelles alimentaires, du sang ou la matière colorante delà bile;
les antres sont constitués par des exsudais fibrineux consécutifs aux diverses
affections inflammatoires de la bouche; d’autres enfin sont le résultat de
la végétation d’un parasite végétal. Ces considérations nous amènent à
diviser ces enduits en trois groupes : 1“ enduits muqueux et épithéliaux,
pouvant devenir bilieux ou sanguinolents ; 2° enduits pseudo-membra¬
neux; 3“ enduits parasitaires.

1“ Enduits muqueux, accessoirement bilieux ou sanguinolents. —
Comme tous les épithéliums stratifiés, l’épithélium lingual est soumis à
une mue continuelle ; ses couches superficielles, devenues caduques, se
détachent sous l’influence des frottements qui résultent des divers mouve¬
ments de la langue; mais, en quelques heures, les cellules détruites sont
remplacées, et, si de nouveaux frottements ne viennent les enlever à leur
tour, comme pendant l’abstinence et le silence qu’occasionne si souvent
la maladie, l’épaisseur de l’épithélium augmente; d’autre part, il ne nous
paraît pas douteux que, dans bon nombre de maladies, et notamment dans
les maladies catarrhales, la formation de l’épithélium ne soit activée;. si,
à ces conditions d’hypergenèse épithéliale et de repos complet de la lan¬
gue, vient s’ajouter la diminution de la sécrétion buccale, et, par suite,
la sécheresse de la langue, toutes les circonstances favorables à la forma¬
tion du dépôt se trouvent réunies ; alors, le mucus qui humecte la mu¬
queuse linguale devient de plus en plus opaque, il se concrète en formant
des stratifications plus ou moins régulières et épaisses. A mesure qu’il sé¬
journe au contact de l’air, cet enduit se charge de poussières atmosphé¬
riques et devient grisâtre ; il augmente par l’adjonction de parcelles ali¬
mentaires et de matières tinctoriales provenant des boissons, et se fonce

LANGUE. — séméiologie. 203

en couleur d’autant plus qu’il devient plus sec ; le résidu de la salive des¬
séchée entre aussi pour une faible part dans sa composition. Ainsi se
trouve constitué un dépôt, dont la couleur varie depuis le blanc grisâtre
jusqu’au brun foncé, à qui l’on doit réserver le nom enduit muqueux.

^S’il vient s’ajouter à cet enduit une certaine quantité de matière colo¬
rante de la bile, soit par le fait d’un ictère et de la coloration générale
des tissus, soit par suite de vomissements bilieux, sa coloration devient
jaune, et on a V enduit bilieux.

Les enduits muqueux et bilieux, tels que nous venons de les définir,
constituent les saburres, qui ont joué un si grand rôle dans la médecine .
du siècle dernier, et que les pathologistes d’alors considéraient comme une
matière morbifique spéciale dont l’élimination se faisait sous les efforts
de L’organisme. Denis (de Commercy), qui a fait l’analyse de l’enduit sa-
burral, a trouvé dans 15 grammes de résidu sec : phosphate de chaux,
5,2; carbonate de chaux, 1,5; mucus altéré, 7,5; perte, 1,0.

L’enduit muqueux peut être unifjormément répandu sur toute la surface
de l’organe; il est plus épais à la base, au devant du trou borgne de Mor-
gagni et sur la partie moyenne de la langue. Dans certains cas, les papilles
turgescentes se montrent sous forme de petites granulations d’un rouge
vif qut percent la couche blanchâtre.

L’enduit muqueux est un des signes habituels des maladies catarrhales,
principalement des catarrhes de la muqueuse digestive. Il ne man(|ue
presque jamais dans le catarrhe stomacal ou embarras gastrique, qu’il soit
d’ailleurs simple ou fébrile, primitif ou consécutif à une autre maladie,
comme le diabète, le mal de Bright, certaines intoxications paludéennes,
la grippe, la pneumonie, etc. On l’observe fréquemment chez beaucoup
de dyspeptiques , surtout quand la dyspepsie dépend d’une gastrite
chronique.

Un assez bon signe différentiel de la gastrite chronique ulcéreuse et du
carcinome stomacal est la présence dans la première maladie d’un enduit
muqueux qui manque le plus souvent dans la seconde, à moins qu'il ne
soit survenu des phlegmasies consécutives et de la fièvre. D’une manière
générale, les sujets qui ont été soumis à une abstinence assez prolongée,
presque tous les fébricitants, pour peu que la fièvre ait quelque durée, et
surtout ceux qui sont au début d’une fièvre typho'ide, présentent un enduit
blanchâtre de la langue, prédominant à la partie moyenne. Une langue
nette pendant les premiers jours d’une fièyre à type continu, doit toujours
faire mettre en doute l’existence de la fièvre typho'ide.

V enduit bilieux de la langue est un des signes les plus caractéristiques
de ce complexus symptomatique assez mal déterminé, mais admis cepen¬
dant par tous les médecins sous le nom à’ état bilieux; on le rencontre,
par suite, dans toutes les conditions pathologiques où l’état bilieux se pro¬
duit; nous n’avons pas à en faire ici la description; nous rappellerons
seulement que l’état bilieux peut être primitif et constituer à lui seul la
maladie, mais que le plus souvent il s’ajoute à d’autres affections et vient
les compliquer; citons la fièvre synoque, la fièvre typho de, la pneumonie,

204

LANGUE. - SÉMÉIOLOGIE.

la dysenterie, les fièvres paludéennes, l’érysipèle,, les fièvres rémittentes
de nos pays ou des pays chauds. Il est certaines constitutions médicales
qui prennent le caractère bilieux et pendant lesquelles, en même temps
que les fièvres bilieuses sont fréquentes, presque toutes les maladies se
compliquent d’état bilieux; je renvoie le lecteur à la description magistrale
faite par Stoll de la constitution médicale bilieuse des années 1775 et
1776.

Les enduits sanguinolents résultent de l’imbibition des enduits mu¬
queux par la matière colorante du sang. Ils sont généralement accompa¬
gnés d’un grand état de sécheresse de la langue, qui prend alors une cou¬
leur noirâtre et la dénomination de langue rôtie. Le sang provient de
gerçures, de fissures plus ou moins profondes qui se forment dans le
derme lingual; il suinte en petite quantité, se mêle au mucus, se dessèche
avec lui, et l’ensemble forme une masse noirâtre qui, sur la langue, les
dents et les lèvres, constitue les fuliginosités. En même temps le volume
de la langue est diminué, elle est petite, contractée, et ne se meut qu’avec
peine dans la bouche.

C’est dans le cours des maladies adynamiques et hémorrhagiques qu’on
voit paraître les enduits sanguinolents. Il faut placer en tête la fièvre lyru-
phoïde ataxique et adynamique où ils se montrent généralement dans le
courant du second septénaire. Les fièvres éruptives hémorrhagiques, les
fièvres intermittentes pernicieuses, les fièvres rémittentes paludéennes, la
fièvre jaune pendant la troisième période, le typhus, la peste, le scorbut,
les angines gangréneuses, la morve, la pneumonie des vieillards, s’accom¬
pagnent de ce symptôme qui indique toujours un état général fort grave.
On l'observe encore dans les suppurations profondes et étendues, dans la
la fièvre puerpérale, les gangrènes, en un mot dans toutes les maladies
qui peuvent prendre le caractère typhoïde.

2“ Enduits pseudo-membraneux. — Les pseudo-membranes sont très-
rares dans les maladies de la langue; autant elles sont communes sur les
autres points de la muqueuse buccale, autant elles sont exceptionnelles
sur la muqueuse linguale.

Jetons un rapide coup d’œil sur les diverses-affectionsquipeuventdonner
lieu à la formation d’un exsudât fibrineux.

La maladie exsudative par excellence, la diphthérie, n’envahit presque
jamais la langue, dans les cas très-exceptionnels où on a rencontré une de
ses manifestations sur cet organe, elle en occupait la base ou les bords,
La diphthérie linguale est toujours secondaire, elle ne présente aucun
caractère particulier, et résulte de l’extension des fausses membranes que
tapissent les surfaces voisines dans la dipbthérie buccale ou pharyngée.

Cette réflexion s’applique également aux manifestations linguales de la
stomatite ulcéro-membraneuse ; Bergeron a rencontré les ulcérations qui
caractérisent cette maladie sur la face supérieure et les bords de la langue;
elles se présentent alors sous une forme allongée, presque linéaire ; eljes
sont peu profondes et recouvertes d’un produit peu consistant, pultacé,
d’un jaune pâle, ressemblant fort peu à une fausse membrane, mais se

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE. 203

rapprochant bien plutôt de la sanie purulente qui recouvre les ulcérations
gingivales.

Hardy et Béhier décrivent sous le litre de stomatite couenneuse ou
pultacee, une variété de stomatite qui peut être primitive , mais qui ré¬
sulte le plus souvent de l’extension à la bouche de l’inflammation particu¬
lière qui caractérise l’angine scarlatineuse. Dans celte affection, la face
supérieure de la langue est tapissée par une couche blanche , molle ,
caséeuse, assez épaisse, constituant une espèce de pseudo -membrane.
Cette couche blanche reste adhérente pendant un temps variable de deux
à quinze jours, puis elle se détache ordinairement tout d’une pièce, et
laisse à nu une surface d’un rouge vif, parsemée de papilles turgescentes.
Il arrive parfois que de nouvelles plaques se reproduisent avant que la
guérison soit complète.

U érysipèle, l’herpès respectent presque toujours la langue; il en est de
même de la diphthérite syphilitique secondaire, décrite par A. Martin, de
\i stomatite slibiée. lüous n’avons donc pas à étudier les pseudo-mem¬
branes qui se forment dans ces maladies ; nous renvoyons à l’article
Bouche, où l’on trouvera décrites leurs manifestations buccales.

On observe encore des fausses membranes sur la muqueuse linguale
dans les stomatites aphtheuse et mercurielle ; mais ici la fausse membrane
SC développe sur des ulcérations que nous étudierons plus loin. Ces exsu¬
dais présentent tous les mêmes caractères ; ce sont des plaques d’un blanc
grisâtre, très-adhérentes à la muqueuse, dans laquelles elles semblent en¬
châssées.

Nous signalerons enfin les pellicules fibrineuses qui se forment sur les
Mûres delà langue et la mince couche exsudative que Gubler a signalée
dans l’état lichénoïde de cet organe.

5' Enduits parasitaires. — Nous avons déjà indiqué quel rôle parais¬
sait jouer une sorte de trichophyton, découvert par Kaynaud, dans la for¬
mation d’une coloration noirâtre spéciale de la face dorsale de la langue.

Dans les enduits fuligineux et dans les concrétions membraneuses qui
prennent naissance sur la muqueuse linguale, le microscope fait découvrir
fréquemment deux parasites végétaux, le cryptococcus cerevisiæ et le lepto-
Ihrix.buccalis ; mais ces parasites ne forment jamais de dépôts visibles à
l’oeil nu. Fernct en a donné une bonne description dans un précédent
article {voy. Bouche) .

La mucédinée du muguet est le seul parasite végétal qui puisse former
sur la muqueuse linguale de larges enduits ; en décrivant les modifications
des réactions chimiques du liquide lingual, je me suis déjà assez longue¬
ment étendu sur les conditions qui favorisaient le développement de
l’Oklium albicans. Ce n’est pas ici le lieu de faire une description du
muguet {voy. Mdguet), je rappelle seulement que ce parasite se rencontre
très-fréquemment sur la langue, principalement sur ses bords et sa face
dorsale, où il forme des plaques blanches, crémeuses qui, en s’étendant de
proche en proche, peuvent arriver à recouvrir la muqueuse linguale dans
toute son étendue.

206 Langue. — séméiologie.

VI. SiGKES TIRÉS DES ÉRUPTiOKs. — La muqueuse linguale peut être le siège
du plus grand nombre des éruptions cutanées ; toutes les fièvres exanthé¬
matiques ont leurs manifestations linguales; il en est de même de la plu¬
part des dermatoses. Nous ferons observer seulement que, sur la langue
comme sur les autres muqueuses, les éruptions subissent le plus souvent
des modifications rapides; la minceur de l’épithélium, son renouvellement
incessant et sa macération dans les liquides buccaux s’opposent à une for¬
mation durable des vésicules, des bulles et des pustules ; ces lésions élé¬
mentaires sont éphémères, et elles sont promptement remplacées par des
ulcérations superficielles plus ou moins larges. Ces caractères de l’épithé¬
lium rendent également très-difficile la formation de squames épaisses, et
s’opposent absolument à la production de croûtes de rupia ou d’ecthyma.
D’autre part les affections exanthématiques qui consistent essentiellement
dans une congestion diffuse ou circonscrite de la peau, comme la rougeole, h
scarlatine, les éfythimes, la roséole, etc., ne peuvent avoir sur la muqueuse
linguale une netteté aussi grande que sur la peau, et même que sur les
autres muqueuses, la rougeur pathologique se trouvant atténuée par la
coloration rouge naturelle ou masquée par des enduits. Ajoutons enfin
avec Gubler, que les colorations pigmentaires, si fréquentes dans le cours
des dermatoses chroniques, manquent constamment sur la muqueuse de
la langue qui est dépourvue de pigment normal.

Dans les fièvres éruptives et les exanthèmes fébriles, l’éruption a lieu
sur la langue comme sur les autres points de la muqueuse buccale, mais
l’éruption est en général beaucoup moins apparente et moins abondante.
Les pustules delà variole sont très-disséminées, affectent surtout les bords
de l’organe et leur production est loin d’être constante. L’éruption rubéo¬
lique se distingue à peine, tandis que sur la voûte palatine elle constitue,
par sa précocité et ses caractères bien nets, ûh bon signe diagnostique.
Tous les auteurs répètent qu’au début de la scarlatine, la langue est le
siège d’une rougeur vive, parfois pointillée. Cette remarque est exacte
dans la généralité des cas, parce que l’éruption suivant de près l’apparition
de la fièvre, aucun enduit n’a pu se former; mais chez quelques malades,
soit par le fait d’une dyspepsie ancienne, soit par le fait d’une proliféra¬
tion épithéliale plus active, la langue est recouverte d’un enduit muqueuï
qui masque l’éruption scarlatineuse,' ou ne la laisse paraître que sur les
bords. Vers le troisième ou le quatrième jour de la maladie, la desqua¬
mation de la muqueuse s’opère, et l’on voit alors la langue luisante et
d’un rouge vif. Dans quelqués cas très-rares, l’érysipèle peut envahir la
langue ; il n’est jamais primitif et résulte toujours de l’extension d’uae
inflammation érysipélateuse des parties voisines. On observe un gonfle¬
ment médiocre, une coloration rouge foncé, lie de vin, très-différente de
la coloration rouge-foncé de la scarlatine.

Les aphthes se développent fréquemment sur les bords et la pointe de la
langue ; parfois on parvient à saisir la vésicule du début, mais le plus sou¬
vent on ne voit que l’ulcération c[ui lui succède. • . -

Les ulcérations apbtheuses des bords de la langue, sont paiticulièremeiil

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE. 207

douloureuses et longues à guérir. Celles de la pointe au contraire sont petites,
peu sensibles, et se cicatrisent en deux à trois jours. Nous n’avons pas à
discuter ici la pathogénie des aphthes (voy. Aphthes, t. III, p. 18) ; nous
rappellerons seulement que Worms les considère comme l’acné des mu¬
queuses, que Lailler (cité par Gubler) les -rapporte tout à la fois à l’acné et
à l’eclhyma, et que Gubler leur assigne une origine encore plus multiple,
elles fait dépendre également de l’eczéma, de l’impétigo, et surtout de
l’herpès fébrile. Il est manifeste que dans un certain nombre de fièvres
ùfrijore une éruption herpétique, constituée par quelques vésicules dissé¬
minées, se produit sur la langue, soit isolément, soit concurremment avec
d’autres plaques d’herpès siégeant sur les lèvres ou sur divers points de la
muqueuse buccale.

Mais alors même que l’on considérerait certains aphthes comme des ma¬
nifestations eczémateuses, il n’en est pas moins vrai que Yeczéma de la
langue affecte le plus souvent une autre forme : la miuqueuse linguale pré¬
sente des plaques d’un rouge vif, excoriées, en même temps que très-
sensibles. Le est très-rare : il est tout à fait exceptionnel d’ob¬

server la bulle qui le caractérise, on constate’seulement la présence d’une ’
ulcération arrondie, d’assez grande dimension et trèsrsensible. .

Parmi les affections squameuses, nous signalerons la lésion décrite sous
le nom de plaques grises des fwneurs et le psoriasis buccal. ,

Les plaques des fumeurs consistent dans une induration circonscrite
du derme muqueux avec épaississement de l’épithélium ; il en résulte des
plaques grises, parcheminées, fendillées par places ; elles siègent sur les
bords et la pointe de la langue. Souvent, il arrive que l’épithérium épaissi
se détache par lambeaux, et laisse au-dessous de lui une ulcération super-
flcielle à contours irréguliers.

La muqueuse linguale est le siège de prédilection du psoriasis buccal.
Cette affection a été bien décrite par Debove. Oh observe des taches d’abord
opalines et transparentes, puis opaques et d’un blanc argenté par suite de
l'épaississement de la couche épidermique. A la loupe, on reconnaît que les
papilles sont volumineuses, et que souvent plusieurs d’entre elles sont
confondues et englobées par une même masse épithéliale. Tantôt le pso¬
riasis affecte la forme franchement «ummulaire, et se trouve formé par un
plus (pu moinsgrand nombre de taches arrondies, de 5 à 6 millimètres de
diamètre, situées sur la face dorsale de la langue; tantôt il existé un seule
plaque médiane, résultant de la fusion des taches, et s’étendant du V lin¬
gual à l’union du tiers, antérieur delalaiï^e; dans une troisième forme
enfin, la maladie occupe toute la face dorsale de la langue, de la base à la
pointe et d’un bord à Tautre. Dans quelques psoriasis, la surface affectée
est lisse, mais le plus souvent elle est parsemée de sillons, de fissures, les
unes superficielles, les autres larges et profondes, au fond desquelles la
muqueuse est ulcérée et saignante,

Dans quelques cas, la chute partielle de l’épithélium amène la formation
d’ulcères souvent arrondis, qui ne tardent pas à se recouvrir de nouvelles
couches épithéliales. Ajoutons que, dans cette affection, on constate parla

208

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE.

.palpation une augmentation de consislance de la langue, qui dépend en
partie de l’épaississement de l’épiderme, mais qui est due surtout à une
néolormation de tissu fibreux dans la muqueuse et les parties sous-jacentes.
Pour plus de détails, nous renvoyons à l’article Psoriasis.

Samuel Plumbe etFairlie Clarke décrivent sous le nom d’ichthyose delà,
langue, une affection squameuse qui ne paraît être, d’après la description
qu’il en donne, qu’un psoriasis arrivé au plus haut degré. Un fait remar¬
quable à noter est que souvent ces psoriasis delà langue dégénèrent à la
longue, même après plusieurs années, en cancers épithéliaux.

11 faut rapprocher de ces dermatoses squameuses « les plaques grises,
laiteuses, dites plaques muqueuses de la syphilis constitutionnelle qu’on
voit naître dans la période secondaire, co’incider quelquefois plus tard avec
des accidents tertiaires, et persister même pendant de longues années, avec
une opiniâtreté désespérante, après la disparition de toutes les autres ma¬
nifestations syphilitiques » (Gubler). Ces plaques sont un mélange d’exco¬
riations et de taches blanches ou grisâtres, constituées par une accumula¬
tion d’épithélium ; elles siègent sur la langue et sur d’autres points de la
muqueuse. Elles résistent au chlorate dépotasse et à l’iodure de potassium,
et disparaissent sous l’influence d’un traitement mercuriel. Ricord et Küss-
maul ont émis l’opinion que ces plaques laiteuses de la bouche n’étaient
pas toujours d’origine syphilitique, et que souvent elles devaient être at¬
tribuées au mercurialisme.

Ces plaques grises décrites par Gubler, ne me paraissent pas pouvoir être
confondues avec les plaques muqueuses ordinaires de la langue. Celles-ci
sont constituées le plus souvent par des papules légèrement saillantes,
ovales, à bords réguliers, d’une coloration reuge foncé, tranchant sur la
couleur rosée de la muqueuse ; souvent ces plaques sont recouvertes d’un
exsudât opalin ; quelquefois elles sont constituées par de simples taches
érythémateuses, lisses, entourées de la muqueuse normale dont les papilles
saillantes font paraître la plaque érythémateuse déprimée. Sur les bords
de la langue, surtout lorsqu’il existe une glossite légère, les plaques mu¬
queuses sont festonnées, et portent l’impression des dents.

Dans quelques cas exceptionnels, le lupus peut affecter la langue. Il n’est
pas très-rare que cet organe soit envahi par la lèpre tuberculeuse. Ces
alfections ne présentent sur cet organe aucune particularité.

Des dermatoses de la langue, je rapprocherai l’état anormal décrit par
Gubler sous le nom d'état lichénoïde de la langue. Cette affection est ca¬
ractérisée par des surfaces rouges, ordinairement arrondies, dépourvues
d’épilhélium, ou n’en offrant qu’une couche mince. Ces surfaces sont limi¬
tées par une bordure d’un blanc jaunâtre. Cette disposition annulaire
rappelle celle de certaines formes d’affections cutanées dites annulaires ou
centrifuges, comme l’érythème, l’herpès, le psoriasis. L’évolution se fait du
reste de même dans les deux cas : on observe d’abord une tache circulaire
blanchâtre, qui s’agrandit progressivement par une marche centrifuge;
le centre du cercle se dépouille peu à peu de son épithélium et de la ma¬
tière blanche exsudée, tandis que celle-ci s’accumule à la circonférence où

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE.

209

elle forme une bordure en relief. Cette maladie ne semble pas pouvoir
être rattachée à la diathèse herpétique. On l’a observée principalement
chez des personnes dyspeptiques, dont la langue était habituellement
rouge, hérissée de papilles volumineuses et parsemée de sillons plus ou
moins profonds. Elle paraît être héréditaire, on voit des familles entières
qui en sont affectées. Gubler ne se prononce pas sur la nature de cet état
morbide; malgré les résultats négatifs de ses recherches , il se demande
s’il ne faut pas l’expliquer par la présence d’un parasite spécial.

Vil. SiGKES TIRÉS DES SOLUTIONS DE CONTINmTÉ DE L.V LANGUE. — LeS Solu-
tions de continuité de la langue sont accidentelles et traumatiques ou
spontanées; dans ce dernier cas elles constituent les ulcérations et les
ulcères (voy. Langue, Pathologie, Ulcères, p. 176).

Parmi les solutions de continuité dues à un traumatisme, je rappellerai
les plaies contuses qui résultent des morsures que se font les épileptiques
pendant l’accès ; ces morsures siègent particulièrement sur les bords vers
la partie moyenne de l’organe ; leur présence constitue un signe rétro¬
spectif excellent, et permet d’affirmer l’existence des convulsions épilep-
' tiques., .*

Je rapprocherai ,,^es solutions de continuité traumatiques, les ulcéra-
'■Mhs du bord- de la langue causées par l’irritation que provoquent des
àkots irrégulièrs et anguleux, et celles que l’on constate sur les côtés
du frein chez les enfants atteints de coqueluche. Ces dernières, sur les¬
quelles Charles a de nouveau appelé l’attention, résultent du frottement
de la langue sur les arcades dentaires, lorsque cet organe est projeté avec
force hors de la bouche pendant les quintes de coqueluche; elles man¬
quent chez les enfants qui n’ont pas de dents. Leur développement est en
rapport avec le nombre et l’intensité des quintes, et elles correspondent
exactement aux incisives médianes inférieures. Ces ulcérations ne se trou¬
vent que dans la moitié des cas ; elles siègent sur les côtés du frein ; elles
sont transversales, ovalaires, et ont un diamètre de quelques millimètres.
Elles sont recouvertes par une matière grisâtre, leurs bords sont irré¬
guliers. Elles débutent tantôt par une simple déchirure, tantôt par une
granulation épithéliale, tantôt par une petite vésicule à laquelle succéde¬
rait une ulcération.

Nous avons déjà signalé les ulcérations des plaques grises des fumeurs,
des aphÿieSu, de la ^tnm,ntit.e idr.érn-m,emhrnneij.se^ de -la stomatite mercu-
rielle, du psoriasis, de la lèpre, du lupus, de l’état lichénoîde de la langue ;
il nous resterait à décrire les plus importantes des ulcérations spontanées :
ulcérations syphilitiques, cancéreuses et tuberculeuses ; mais ce sujet vient
d’être traité dans la partie chirurgicale, et nous ne pouvons qu’y ren¬
voyer le lecteur fpoy. Langue, Path. chir.) .

L’elude des’signes fournis par les tumeurs de la langue est également
du ressort de la chirurgie. Noua en dirons autant de ceux fournis par les
hémorrhagies ; quelques particularités doivent cependant nous arrêter.

VIII. Signes tirés des hémorrhagies de la langue. — Les hémorrhagies
de la langue, indépendantes d’un traumatisme ou d’un ulcère, sont exces-

SOÏV. mci. HÉD. ET CHIE. XX. — 14

210

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE,

sivement rares. Dans les maladies hémorrhagiques par excellence, dans
la variole hémorrhagique, dans la maladie de Werlhof, dans l’hémophilie,
le sang ne provient presque jamais de la langue ; on a signalé seulement
des pétéchies et des taches ecchymotiques sur la face inférieure de cet
organe dans ces diverses maladies. Andral (cité par Gubler) parlait, dans
son Cours de pathologie générale, d’une hémorrhagie de la langue sup¬
plémentaire des règles. Des faits analogues ont été cités par d’anciens
auteurs; il ne faut pas moins les considérer comme tout à fait excep¬
tionnels. Dans le paragraphe consacré aux enduits sanguinolents, nous
avons dit que les fissures qui se forment par suite du dessèchement de la
langue, fournissent une petite quantité de sang; mais ce n’est là qu’un
épiphénomène sans importance sur lequel nous n’avons pas à revenir.
Ce sont les gencives, la voûte palatine et le pharynx qui fournissent le
sang dans la plupart des stomatorrhagies.

IX. SiGKEs TIRÉS DE LA TEMPÉEATOBE DE LA LANGUE. — La température de la
langue est identique à celle de la bouche, elle est d’environ 37°, 2 ; elle
s’élève comme fa température générale du corps dans les fièvres et les
phlegmasies ; et augmente également dans les affections inflammatoires
qui affectent l’organe du goût. Elle s’abaisse dans toutes les maladies qui.,
entravent l’hématose (maladies du cœur et du poumon), et dans toutes’
celles qui sont accompagnées d’algidité (typhus famélique, choléra, fièvres
algides). Le refroidissement de la langue, qüe l’on peut facilement con¬
stater à la main, est un des signes caractéristiques de la période algide
confirmée du choléra indien.

X. Signes tirés des modifications de la sensibilité de la langue. — La
langue présente plusieurs ordres de sensibilité. Elle est le siège d’une
sensibilité spéciale, la sensibilité gustative, et de tous les modes de sen¬
sibilité générale : sensibilités tactile, douloureuse, au chatouillement, à la
température.

Ces sensibilités diverses peuvent être simultanément ou isolément
anéanties, diminuées, exaltées ou perverties, selon que les portions du
système nerveux, qui y président, ont été le siège de lésions grossières ou
inappréciables à nos moyens d’investigation. Nous diviserons ce para¬
graphe en deux parties : A. Modifications de la sensibilité spéciale ou gusta¬
tive; B. Modifications de la sensibilité générale.

A. Modifications de la sensibilité gustative. — Avant d’examiner quelles
sont les maladies qui modifient le sens du goût, jetons un rapide coup
d’œil sur les conditions physiologiques de la gustation, nous arriverons
ainsi à faire un exposé plus clair et mieux ordonné.

Il résulte des recherches des physiologistes que les parties de la bouche
réellement douées de la sensibilité gustative sont la langue, les piliers anté¬
rieurs et la face antérieure du voile du palais; mais ces surfaces ne possèdent
pas toutes également cette propriété. La partie postérieure de la langue
vient au premier rang, elle est avec le voile du palais le lieu de per¬
ception des saveurs amères ; la partie médiane antérieure de la langue
naraît insensible aux saveurs; les bords et la pointe, au contraire, sont

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE. 211

sensibles et sont surtout impressionnés par les substances salées et
acides.

Pour que les corps sapides soient appréciés, il est nécessaire qu’ils
soient dissous ; il faut donc que la langue soit largement humectée par un
liquide qui est principalement fourni par les glandes sous-maxillaires. Il
résulte de ceci que la sécheresse de la langue apportera un obstacle no¬
table à-la gustation.

D’autre part, la perception la plus intense des saveurs ne se produit que
lorsque les particules sapides sont mises en contact intime avec les pa¬
pilles linguales par suite de mouvements combinés des lèvres, des joues
et de la langue, qui appliquent avec force ces particules contre la voûte
palatine ; cette circonstance explique en partie les anomalies du goût que
l’on -observe dans les paralysies motrices des parties constituantes de la
bouche, et notamment de la langue.

Les nerfs qui président à la gnslation sont le glosso-pharyngien, et le
lingual par l’intermédiaire de la corde du tympan. Les impressions gusta¬
tives sont perçues par les extrémités terminales de ces nerfs, qui pénè¬
trent dans les papilles caliciformes, fusiformes et hémisphériques de la
langue, en formant des organes terminaux spéciaux, placés très-superfi¬
ciellement, et peut être en rapport direct avec l’épithélium. Cette disposi¬
tion permet aux substances sapides dissoutes de venir par imbibition en
contact des éléments sensitifs ; mais pour que ce contact puisse se produire,
il faut que la surface de la muqueuse linguale ne soit pas recouverte d’un
enduit épais formé par des cellules épithéliales accumulées, du mucus des¬
séché, du sang ou d’autres produits. Il s’ensuit que tous les états morbides
qui provoqueront la formation des enduits de la langue, détermineront
des modifications du goût.

Des papilles linguales, les impressions gustatives remontent vers l’en¬
céphale, en suivant les trajets compliqués du glosso-pharyngien et de la
corde du tympan {voy. Nebfs Glosso-Pharykgiex et Teuümeau) . Les fibres
d'origine du glosso-pharyngien émanent du noyau inlra-bulbaire qui leur
est affecté ; celles de la corde du tympan proviennent très-prohablement
du noyau du trijumeau, mais cette origine est encore discutée ; si les re¬
cherches de Schiff et de Lussana semblent démontrer que la corde du
tj-mpan représente des fibres d’emprunt données au facial par le triju¬
meau, ce point d’anatomie n’est pas à l’abri de toute contestation. Quoi
qu’il en soit, les impressions gustatives arrivées aux noyaux bulbaires, se
rendent comme toutes les autres impressions sensitives à la substance
grise des hémisphères, en traversant comme elles une séries de centres,
dont la détermination n’est pas encore faite d’une manière précise. Tandis
que Vulpian considère, en effet, la protubérance annulaire comme le siège
sensations brutes, T^amii lesquelles doit être rangée la perception des
saveurs, Luys ne serait pas éloigné de faire résider le sens du goût dans
le centre médian des couches optiques. De ces centres, les sensations gus¬
tatives vont se rendre dans la substance grise corticale des circonvolutions
cérébrales; c’est là qu’elles s’emmagasinent et se transforment.

212

LANGUE. - SÉMÉIOLOGIE.

De cet exposé de physiologie, il résulte que la sensibilité gustative
pourra être modifiée, non-seulement dans les maladies de la langue, mais
encore dans celles qui affecteront les nerfs de la gustation dans leur trajet
intra ou extra -crânien, ou les diverses portions du système nerveux central
(noyaux bulbaires, protubérance, circonvolutions cérébrales), en con¬
nexion directe ou indirecte avec eux.

Ces modifications de la sensibilité spéciale de la langue, peuvent con¬
sister : 1° dans la diminution ou la perle totale du sens du goût, ageustie
(Romberg) ou ageusie (Spring) ; 2° dans une hyperesthésie gustative ou
hypergeusie ; 5“ dans une perversion du goût, ou parageusie ou allotrio-
geustie.

h’ageusie complète ou incomplète s’observe dans toutes les affections
qui produisent l’altération de l’épithélium, la formation des enduits, la
sécheresse ou la parésie de la langue. Citons : les stomatites et glossites
de toute nature, les fièvres, les affections gastro-intestinales, etc.

Elle est constante dans les lésions du nerf glosso-pharyngien ; elle
est fréquente dans celles du facial et du trijumeau, qui compromettent
l’intégrité des fonctions de la corde du tympan; on a signalé la perte
du goût dans l’otite interne et dans les affections de la portion intra¬
crânienne du trijumeau avant sa division en trois branches. Les altérations
de la portion centrale du facial ne paraissent exercer aucune action sur le
goût ; celles de la portion extra-crânienne n’influencent ce sens que d’une
manière accessoire, en supprimant les mouvements des muscles des joues
et des lèvres.

Les maladies organiques de l'encéphale n’occasionnent l’ageustie que
d’une manière très-exceptionnelle et en rapport avec le siège de la lésion ;
telles senties hémorrhagies, les ramollissements, les tumeurs, l’hydrocé¬
phalie chronique; dans ces cas, l’altération du goût est fréquemment uni¬
latérale et bornée au côté paralysé.

Si l’on ne tient pas compte des affections locales de la bouche, les étals
morbides qui abolissent le plus souvent la faculté gustative sont : l’hys¬
térie, l’hypochondrie, la manie et la mélancolie. Certaines Tiystériques
conservent dans toute son intégrité la sensibilité tactile de la langue et
sont incapables de distinguer les substances acides, salines, amères et
sucrées.

Les maladies chroniques des organes digestifs et l’extrême vieillesse
sont parfois les causes déterminantes de l’ageustie. Ajoutons qu’elle peut
être congénitale, et que quelques médicaments pris à l’intérieur diminuent
la sensibilité gustative de la partie antérieure de la langue ; citons l’aconi-
tine (Gubler), la belladone, l’opium.

Tous les médecins praticiens savent qu’on peut, à l’aide de certaines
applications topiques, produire pne ageustie assez complète pour masquer
le goût des médicaments les plus dés’agréables, comme l’huile de morue;
on obtient ce résultat avec les liqueurs fortes et l’alcool en nature, mais
surtout avec les essences de menthe, de cannelle, de gingembre ou de
pyrèthre. Ces substances ne nous semblent pas agir seulement sur. les pa-

213

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE,
pilles gustatives, elles émoussent également la sensibilité tactile et algésir
que de la langue, leur action n’a donc rien de spécial.

L’altération et ta perversion du goût désignées par les noms de para-
gmie et à’allotriogeustie sont les modifications gustatives le plus souvent
observées. Les maladies de la bouche, de l’estomac et du foie, par les qua¬
lités abnormes qu’elles donnent aux liquides buccaux et par la formation
des enduits, viennent au premier rang des conditions pathogénésiques de
la parageusie; elles provoquent principalement les goûts fade, amer ou
acide. Le goût fade et pâteux dépend des enduits muqueux; on le rencon¬
tre dans les affections catarrhales des voies digestives et au début de la
plupart des maladies fébriles. Le jeûne et la transpiration le provoquent
d’une manière constante et en quelque sorte physiologique. Chez beaucoup
depersonnes la bouche est pâteuse le matin, surtout après un écart de régime
ou une nuitsans sommeil. Le goût amer n’est le plus souvent qu’une sen¬
sation subjective, indépendante de l’action des principes de la bile; parfois
cependant la bile s’écoule dans l’estomac, remonte dans la bouche par
régurgitation ou par une sorte de diffusion, et donne lieu à une saveur
amère très-prononcée. Ce phénomène morbide figure parmi les symptômes
du catarrhe gastro-intestinal, de l’état bilieux primitif ou surajouté à d’au¬
tres affections, et de quelques affections cérébrales. L’élimination par les
glandes salivaires de certaines substances, telles que le sulfate de quinine,
la coloquinte, la. strychnine, donne lieu à une saveur amère très-accusée.
Le goût acide dépend d’une altération des sécrétions de la bouche, qui de¬
viennent acides ; nous avons déjà parlé du mode de production de ce phé¬
nomène. On constate .«a présence dans certaines stomatites, dans la plu¬
part des affections gastro-intestinales, notamment dans la dyspepsie acide
des adultes, et dans l’entérite [catarrhale des jeunes enfants, dans le dia-
bè,te.8ucré, dans la dyscrasie goutteuse, et dans les divers états cachecti¬
ques si favorables à la production de l’acescence.

On a encore observé quelques autres modes de perversion du goût : les
malades affectés de glycosurie ou d’intoxication saturnine, accusent un
ÿoût douceâtre ou sucré, que l’on peut aussi rencontrer chez quelques
phthisiques quand les crachats- sont purulents et abondants, dans la dys-'
pepsie, le scorbut, l’hystérie et l’hypochondrie, et comme phénomène
précurseur dans l’hémoptysie et l’hématémèse.

Le goût est souvent salé dans les maladies de l’appareil respiratoire,
principalement à la fin des catarrhes bronchiques, et à la période de réso¬
lution delà pneumonie.

Les ulcérations de la bouche et du pharynx, la carie des dents, cer-
laines sécrétions morbides de la bouche, des amygdales et des fosses na¬
sales, le développement de gaz fétides dans l’estomac, produisent le goût
fétide.

Signalons le goût âcre et rance, lié à la présence longtemps prolongés
des enduits de la langue, èt le goût alcalin qui résulterait, selon Wright,
d’une augmentation de l’alcalinité naturelle de la salive produite, soit
par l’ingestion des sels sodiques et ammoniacaux, soit par les névralgies

214

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE.

du trijumeau et les attaques de manie, d’hystérie et d’épilepsie (Spring).

De ces perversions gustatives, nous devons rapprocher les dépravations
du goût que l’on observe chez les hystériques, les chlorotiques, chez les
femmes pendant la grossesse ou au moment de l’âge critique. Ces dépra¬
vations, décrites sous les noms de pica et de malacia, sont caractérisées
par l’éloignement pour les aliments ordinaires, et par un besoin de man¬
ger diverses substances non nutritives et qui répugnent plus ou moins
dans l’état de santé, telles que l’encre, la craie, le charbon, le vinaigre
pur, etc.

Les aliénés sont fréquemment atteints à’ïïlusions complètes au sujet des
impressions gustatives ou de véritables hallucinations du goût. Les uns
trouvent aux substances alimentaires ou aux médicaments des saveurs
complètement inexactes, prétendent qu’on mêle à leur nourriture des sub¬
stances toxiques, ou boivent avec délices des solutions de sulfate de qui¬
nine, de bromure de potassium ; les autres accusent avec persistance
(hallucinations) une saveur amère, sucrée ou acide, sans que rien, ni
dans les aliments, ni dans l’état des liquides buccaux, puisse expliquer
l’origine périphérique de cette sensation , qui a pris naissance spontané¬
ment dans les centres nerveux.

L’exaltation morbide du goût ou hypergeusie est un phénomène rare ;
elle est le plus souvent confondue avec l’hyperesthésie tactile et doulou¬
reuse de la langue. Elle est tantôt passagère et liée à une irritation de la
muqueuse linguale, tantôt permanente et sous la dépendance d’une per¬
turbation du système nerveux central ; on l’a constatée dans la grossesse,
l’hypochondrie, l’hystérie et les états extatiques, catalepsie, somnambu¬
lisme, etc.

B. Modifications de la sensibilité générale. — Les pathologistes n’ont
pas encore fait une étude spéciale des modifications qui peuvent survenir
dans les divers modes de sensibilité générale de la langue ; ils se sont
bornés à présenter quelques considérations sur l’anesthésie et l’hyper¬
esthésie de cet organe, envisagées d’une manière générale.

L’anesthésie de la langue est presque toujours unilatérale et compli¬
quée d’accidents paralytiques; elle coïncide, tantôt avec l’abolition du
goût, tantôt avec la conservation de ce sens. Elle est souvent causée par
d’hystérie ; elle occupe alors, dans l’immense majorité des cas, le côté
gauche et se combine avec l’ageusie. Dans d’autres circonstances, elle est
sous la dépendance d’une lésion du trijumeau (compression par une tu¬
meur, traumatisme), ou d’une maladie cérébrale à foyer (hémorrhagie,
ramollissement ou tumeur) .

L hyperesthésie linguale ou glossalgie, comprend tout aussi bien la dou¬
leur réelle de la langue , que la simple exagération de la sensibilité. Elle
se présente sous forme de picotement, de brûlure ou d’élancements cou-
stituant de véritables accès névralgiques. Elle est tantôt étalée en surface,
tantôt elle suit le trajet des rameaux nerveux.

Nous ne ferons que mentionner la glossalgie organopathique liée au
traumatisme, aux inflammations, aux ulcérations et spécialement aux

LANGUE. — SÉMÉIOLOGIE. 215

ulcères cancéreux. C’est surtout dans l’hystérie et dans les névralgies de la
cinquième paire qu’on a noté l’hyperesthésie de la langue; il existe même
des cas de névralgie exclusivement localisée dans cet organe. La douleur
occupe le plus souvent une seule moitié, mais elle peut envahir tout l’or¬
gane, surtout quand elle affecte la forme de brûlure ou de picotement. Il
m’a été donné de suivre pendant une année un fait de ce genre chez une
dame âgée de 72 ans, qui ne présentait aucune lésion appréciable de la
langue. La douleur comparable à celle, produite par une brûlure, occupait
les trois quarts antérieurs de la muqueuse linguale ; elle paraissait su¬
perficielle et ne s’irradiait sur aucun autre, point de la bouche.

Spring admet que la glossalgie peut être symptomatique de certaines
affections gastriques et hépatiques d’origine goutteuse ou rhumatismale,
de quelques maladies des organes génitaux externes de la femme, et d’une
affection inflammatoire du cerveau .

XI. Signes tirés des modifications de la motricité. — La langue pos¬
sède deux sortes de mouvements indépendantes l’une de l’autre : 1“ les
mouvements masticatoires (Spring) nécessaires à la mastication , à la
d^lutition, au toucher et à la gustation ; 2“ les mouvements phonétiques
qui se lient à l’exercice de la parole.

Chacun de ces mouvements peut être troublé à l’exclusion de l’autre;
leur abolition simultanée n’est observée que dans les grandes lésions céré¬
brales. Nous étudierons successivement les troubles qu’ils peuvent pré¬
senter.

A. Les modifications qui portent sur les mouvements masticatoires sont
la titubation , le tremblement, l’ataxie, la contracture, les convulsions
cloniques et la paralysie.

La tüvbation et le tremblement, qui ne sont que deux formes d’un
même état morbide, se rencontrent dans la paralysie générale, dans tous
Icsétats adynamiques, dans l’alcoolisme, le saturnisme, le mercurialisme ;
dans les phlegmasies cérébrales; dans les grandes affections spasmodiques,
éclampsie, hystérie ; dans. la paralysie agitante, et enfin dans le tremble¬
ment général passager ou durable qui succède parfois à la peur, à la
colère et à toutes les fortes émotions.

A côté du tremblement général de la langue, nous devons ranger les
mtractions fibrillaires ou tremblements flbrillaires qui affectent certains
faisceaux musculaires, et qui constituent un symptôme de l’atrophie mus¬
culaire progressive et de la paralysie générale.

l'ataxie proprement dite, ou incoordination motrice, est sous la dépen¬
dance des affections de l’encéphale, elle n’est pas très-rare chez les hémi¬
plégiques.

La contracture existe dans l’inflammation des muscles, des nerfs et
des centres cérébro-spinaux ; c’est ainsi qu’elle se montre dans l’encépha¬
lite secondaire qui se produit autour des foyers hémorrhagiques et nécro-
hiotiques, dans l’hémorrhagie méningée, etc.-

Les convulsions cloniques ont été observées dans les convulsions géné¬
rales de l’hystérie et de l’épilepsie, dans les fermes graves de la chorée.

216 LANGUE. — séméiologie.

dans la névralgie de la langue et dans la rage. Romberg les a rencontrées
dans un cas de méningite de la base chez un enfant.

La paralysie des mouvements masticatoires a été décrite sous le nom
de ylossoplégie. Il est rare que la paralysie soit totale et bilatérale ; le plus
souvent elle est bornée à un seul côté, il existe alors une hémiplégie de k
langue. L’abolition des mouvements est rarement complète, elle consiste
d’ordinaire dans une dilficulté plus ou moins grande de mouvoir l’organe.
Dans la glossoplégie totale complète, la langue est inerte, immobile, pen¬
dant les mouvements de mastication, elle s’engage facilement efttre les
dents; la déglutition est très-difficile; le malade est obligé de refouler
avec le doigt le bol alimentaire jusque dans le pharynx, pour qu’elle
puisse s’opérer; la gustation est défectueuse, et la salive s’accumule dans
la bouche. C’est à une période déjà avancée de la paralysie labio-glqs%.
laryngée ou paralysie bulbaire progressive que l’on voit se produire la
glossoplégie complète. Elle survient également dans la paralysie générale,
mais à un moindre degré.

Lorsqu’il existe seulement une hémiplégie de la langue, la propulsion
de l’organe se fait encore, mais on observe la déviation vers le côté para¬
lysé. Cette anomalie apparente est due à la prédominance d’action du
génio-glosse du côté sain (Lallemand), dont les fibres obliques poussent la
pointe de la langue du côté paralysé. Dans quelques cas, la déviation de
la pointe de la langue a lieu du côté sain; cela tient à ce que les fibres
longitudinales intrinsèques se raccourcissant davantage dans la moitié
saine de l’organe, celui-ci s’incurve nécessairement dans ce sens. La dévia¬
tion est alors le résultat d’un mouvement partiel de la langue, et non d’un
déplacement en totalité.

Ce sont les affections cérébrales à foyer, et notamment l’héinorrh^e
cérébrale, qui sont la cause la plus fréquente de l’hémiplégie linguale; Elle
est encore due à la compression de l’hypoglosse par une tumeur, ou à une
section de ce nerf dans une opération chirurgicale.

Oii a enfin noté une glossoplégie partielle limitée aux muscles réfrac¬
teurs ou, le plus souvent, aux muscles propulseurs (génioglosse, génio-
hyoïdien, mylo-hyoïdien). Les mouvements de la langue dans l’intérieur
de la bouche sont embarrassés, et dans les cas légers, la propulsion en
avant ne se fait qu’avec lenteur, à la suite de tentatives répétées.

B. Les modifications qui portent sur les mouvements phonétiques com¬
prennent lé bredouillement, une forme du bégaiement et la laloplégié.

Le bredouillement dénote un défaut de flexibilité de la langue, qui fait
que les sons s’embrouillent. Il existe physiologiquement dans le jeune
âge. Comme état morbide, on l’observe au début de la paralysie géné¬
rale, à la suite des fièvres graves, dans l’ivresse, les intoxications métal¬
liques ; on l’a signalé en outre dans les lésions superficielles des lobes
frontaux, du cerveau, dans l’idiotie et l’imbécillité.

Il existe une forme du bégaiement dans laquelle l’obstacle siège dans les
muscles de la langue, et consiste dans une paralysie légère ou dans des
contractions spasmodiques. Cette forme se reconnaît par la permanence

LANGUE. — BIBLIOGRAPHIE. 217

avec laquelle le bégaiement survient lorsque le malade veut prononcer une
catégorie de lettres toujours la même.

Dans les diverses paralysies des mouvements phonétiques les mouve¬
ments nécessaires à l’articulation, à la prononciation des mots, sont seuls at¬
teints; tous les mouvements dits masticatoires restent parfaitement libres.

La laloplégie (Spring) est le type des paralysies phonétiques, le malade
ne peut prononcer les mots, bien qu’il ait conservé tous les mouvements
ordinaires de la langue, et qu’il puisse communiquer sa pensée par l’écri¬
ture et par des gestes expressifs ; c’est en cela qu’elle diffère de l’aphasie,
ou suppression de l’acte cérébral de la parole. Chaque fois que le patient
fait on effort pour parler, la langue reste immobile, ou est saisie d’un
tremblement. Le plus souvent la laloplégie est compliquée de paralysie
des lèvres, assez marquée pour empêcher non-seulement de prononcer les
consonnes labiales, mais encore de sucer, de boire et de baiser. C’est un
caractère qui, dans les cas douteux, aide beaucoup au diagnostic de la
laloplégie (Spring).

Cet accident morbide a été noté dans les maladies du bulbe rachidien,
•notamment dans la paralysie labio-glosso-laryngée ; elle est aussi un symp¬
tôme initial de la paralysie générale progressive. Elle peut aussi dépendre
d’une lésion cérébrale, mais alors elle coexiste souvent avec l’aphasie.

L’alcoolisme aigu, les intoxications par certains narcotiques (belladone,
stramoine, nicotine, ciguë, aconit, vératrine, champignons vénéneux), le
saturnisme (Tanquerel des Planches), les émotions violentes, les grandes
névroses , hystérie, épilepsie , chorée, peuvent déterminer la laloplégie.

Spring rapporte un exemple remarquable de laloplégie sympathique
survenue chez une hystérique atteinte d’une affection utérine ; il signale
encore parmi lés causes de cet état morbide, la présence des vers dans le
tube digestif et la tympanite stomacale ou intestinale.

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EAR'ïlVX (ail. larynx, Kehlkopf, aag\. larynx). ’j

..^anatomie

Le larynx, organe essentiel de la phonation, est une boîte cartilagi- (
neuse située immédiatement au devant de la colonne vertébrale, au ni¬
veau des corps des quatrième et cinquième vertèbres cervicales. Il est
plongé dans une atmosplmre celluleuse à larges mailles, dépourvue de
graisse, et formée par les aponévroses profonde et moyenne du cou; grâce
à cette disposition, il est doué d’une mobilité très-grande, qui fait va¬
rier ses rapports avec les organes voisins à tout instant. Il répond en
arrière au pharynx, en avant au corps thyroïde et aux muscles sous-,
hyoïdiens; placé au-dessous de l’os hyoïde, il se continue en bas avec la
trachée. Sur les côtés il est en rapport avec l’artère carotide primitive et
la veine jugulaire interne, qui par leur adossement forment une gout¬
tière fui loge le pneumogastrique. Plus profondément, il est côtoyé parle
tronc du sympathique.

Les parties constituantes du larynx sont ;

I. Une boîte cartilagineuse, formée de cinq cartilages rattachés les
uns aux autres par des ligaments ;

IL Des muscles ;

III. Une muqueuse tapissant sa cavité ;

IV. Des vaisseaux et des nerfs.

I. Cartilages et ligaments du larynx. — Des cinq cartilages dularjn.x,
trois sont impairs : l’épiglotte, le thyroïde, le cricoïde ; deux sont pairs :
les cartilages aryténoïdes.

Le cartilage ericoide (■/.p'y.oç, anneau) est le plus important, en tant que ^
servant de support aux autres pièces qui forment la charpente du larynx. I

La partie antérieure, ou arc, est en rapport avec le cartilage thyroïde;
la partie postérieure, ou chaton, est située sur un plan plus élevé que
l’arc ; elle supporte les deux cartilages aryténoïdes.

LARYNX. — ANATOMIE. 219

La face externe et le bord supérieur présentent une série de dépres¬
sions et de saillies donnant insertion à des muscles et à des ligaments.

La face interne, lisse, est recouverte par la muqueuse.

Le bord inférieur se continue avec le premier anneau de la trachée, au
moyen de la membrane crico-trache'ale.

Le cartilage thyroide (ôupsoç, bouclier) est une lame quadrilatère, repliée
sur elle-même au niveau de la ligne médiane, où elle forme une saillie
appelée pomme d’Adam. Il présente de chaque côté deux prolongements :
les intérieurs, ou petites cornes, s’articulent avec le cartilage précédent;
les supérieurs, ou grandes cornes, se rattachent aux grandes cornes dp
l’os hyoïde, au moyen d’un ligament qui n’est qu’un épaississement de la
membrane qui unit le bord supérieur du cartilage thyroïde à l’os hyoïde
{membrane thyro-hyoïdienne) .

La face externe de ce cartilage sert de point d’insertion à différents
muscles.

La face interne forme la paroi externe de la gouttière laryngo-pha-
ryngée.

Les cartilages aryténoïdes (âpu-casva, entonnoir) sont des prismes
triangulaires, dont le sommet est surmonté de deux petits cartilages re¬
courbés en crochet, les cartilages de Santorini et de Wrisberg. Ils jouis¬
sent de mouvements étendus, grâce à leur articulation avec le cricoïde; les
mouvements leur sont communiqués par différents muscles qui s’insèrent
les uns à l’angle postérieur [apophyse musculaire), les autres à l’angle anté¬
rieur [apophyse vocale) de chaque cartilage.

L’angle antérieur donne, en outre, insertion à un ligament qui unit le
cartilage aryténoïde au cartilage thyroïde. Il s’insère par ses faisceaux
moyens sur l’échancrure moyenne du cricoïde et sur le bord inférieur
duthyroïde [membrane crico-thyroïdienne); puis ses parties latérales s’in¬
curvent en cledans, deviennent libres, et, à partir de ce niveau, portent le
nom de ligaments thyro-aryténoidiens inférieurs ou cordes vocales infé¬
rieures. La fente comprise entre ces cordes porte le nom de glotte inter-
ligmnenteuse; elle se continue en arrière avec la glotte intercartilagineuse,
qui correspond à l’espace compris entre le bord interne des cartilages
aryténoïdes.

Au-dessus, des cordes vocales inférieures, encore appelées vraies cordes
vocales, se trouvent les cordes vocales supérieures, fausses cordes vocales
ou ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs.

Enfin, plus haut encore, on rencontre les ligaments aryténo-épiglot-
figues, qui relient les cartilages aryténoïdes aux bords latéraux de l’épi-
glotte.

Celle-ci est une lame fibro-cartilagineuse triangulaire, située sur la
ligne médiane, en avant de l’orifice supérieur du larynx, qu’elle ferme
pendant les mouvements de déglutition. Son sommet, dirigé en bas, est
fixé à l’angle rentrant du cartilage thyroïde au moyen d’un ligament
particulier, le ligament thyro-épiglottique.

La face antériei|re est masquée dans sa moitié inférieure par la base

/

220

LARYNX. - ANATOMIE.

de ia langue et l’os hyoïde; sa face postérieure, libre dans toute son éten-
due, est pourvue d’une saillie médiane verticale ou bourrelet.

% L’épiglotte est en outre rattachée :

A l’os hyoïde par la membrane htjo-épûjloUique; à la langue par les
replis glosso-épiglottiques ; au pharynx par lesreplis pharyngo-épiglottiques.

Structure des cartilages du larynx. — Les cartilages thyroïde, cricoïde
et les aryténoïdes sont formés^ de cartilage hyalin, ouvrai, c’est-à-dire
.de cartilage où la substance fondamentale est amorphe. Ces cartilages ont
une grande tendance à l’ossification; elle se fait d’ordinaire à une période
peu avancée, entre trente et quarante ans.

L’épiglotte, les cartilages deWrisberg, de Santorini, et l’apophyse vo¬
cale des cartilages aryténoïdes sont constitués par du fibro-carlilage vrai,
c’est-à-dire du cartilage où la substance fondamentale est formée de fibres
élastiques étroitement unies les unes aux autres et où l’élément cellulaire
est uniquement représenté par les cellules cartilagineuses.

Tous ces cartilages sont enveloppés d’un périchondre.

IL Muscles du larynx. — Nous ne décrirons ici que les muscles intrin¬
sèques du larynx, c’est-à-dire ceux qui meuvent directement les diffé¬
rentes pièces du larynx et ont, par conséquent, un rôle important à jouer
dans les phénomènes de la phonation. Les autres muscles qui s’insèrent
au larynx sont décrits aux articles Cou, Pharynx, etc.

Au point de vue de leur situation, on peut les diviser en deux groupes;
en effet, les uns sont placés en dehors des cartilages, les autres en dedans,
c’est-à-dire dans là cavité même du [larynx. Ils sont tous pairs, sauf le
muscle ary-aryténoïdien.

Muscle crico-tkyroïdien. — Il s’insère sur les parties latérales du carti¬
lage cricoïde, en dehors de la ligne médiane, puis se dirige en forme
d’éventail vers le cartilage thyroïde. Les insertions se font sur les deux
tiers du bord inférieur de ce cartilage et empiètent sur sa face interne.

Muscle crico-aryténoulien postérieur. — Les fibres de ce muscle s’in¬
sèrent dans toute la fossette de la partie postérieure du chaton du carti¬
lage cricoïde, puis convergent vers l’apophyse musculaire de l’aryténoïdè,
où elles se fixent.

Muscle aryténoïdien postérieur {ary-aryténoidien) . — Ce muscle uni¬
que, remplit la concavité de la face postérieure des cartilages aryté¬
noïdes , et s’étend transversalement d’un cartilage à l’autre [aryténol-
dien transverse). Les fibres superficielles sont constituées pà'r des faisceaux
obli(|ues, s’entre-croisant sur la ligne médiane et allant de la base d’un
cartilage au sommet du cartilage du côté opposé {aryténoïdien oblique).
Ces faisceaux sont quelquefois si développés, qu’ils dépassent ce sommet,
suivent les replis aryténo-épiglottiques et arrivent ainsi jusqu’aux bords
de l’épiglotte.

Les muscles qui occupent l’intérieur du larynx sonpié' crico-aryténoï-
dieu latéral et le thyro-aryténoïdien. Ils sont le plus servent confondus, et
ne deviennent visibles qu’après l’enlèvement de la laméj correspondante du
cartil^lge thyroïde.

LARYNX. — AHATOMIE. 221

Muscle crieo-aryléno'idien latéral. — Ce muscle triangulaire s’insère
en bas sur l’échancrure latérale du bord supérieur du cartilage cricoïde,
puis se dirige en haut et en arrière et va à l’angle antérieur et externe du
carlilage aryténoïde.

Muscle thyro-aryténo'idien. — Il est situé au-dessus du précédent et
s’insère à l’angle rentrant du cartilage thyroïde, puis se dirige en arrière,
en doublant la corde vocale inférieure, et^se fixe à l’angle antérieur du
cartilage aryténoïde au-dessus du muscle précédent.

111. CoKFORMATION IKTÉRIEUBE DU LARYNX ET MUQUEUSE DU LARYNX.

A. Conformation. — L’intérieur du larynx se présente sous la forme d’une
cavité divisée en deux par une fente comprise entre les cordes vocales
inférieures, qu’on nomme la glotte. La partie située au-dessus de la
glotte porte le nom de cavité sus-glottique; la partie située au-dessous
de la glotte est la cavité sous-glottique.

a. Cavité sus-glottique. — Cette cavité s’étend de l’orifice supérieur du
larynx à h glotte; elle est elle-même divisée en deux cavités secondaires
par la fente formée par les deux cordes vocales supérieures ; la cavité
supérieure porte le nom de vestibule du larynx, l’inférieure celui de por¬
tion interventriculaire.

Vorifice supérieur du larynx, variable quant à sa forme sur le vi¬
vant, .est triangulaire sur le cadavre. Ses limites sont : en avant, l’épi¬
glotte ; latéralement, les replis aryténo-épiglottiques; en arrière, une
échancrure comprise entre Igs deux cartilages de Santorini et qui se pro¬
longe en bas jusqu’à la base' des cartilages aryténoïdes.

le vestibule îiï'Tarÿnx'Tst la partie située entre l’orifice supérieur et
les cordes vocales supérieures ; il ne présente aucune particularité digne
d’étre notée.

h-portion interventriculaire est comprise entre les cordes vocales su¬
périeures elles inférieures : elle présente un prolongement en cul-de-sac,
mtricule du larynx ou de Morgagni, qui remonte plus ou moins haut en
dehors de la corde vocale supérieure ; à sa partie antérieure ce prolonge¬
ment présente une portion verticale qui peut arriver jusqu’à la base delà
langue.

La partie antérieure de la cavité sus-glottique est formée parla face pos¬
térieure' de l’épiglotte. Cette face présente à sa partie inférieure un bour¬
relet épais qui recouvré l’insertion des cordes vocales.

. La partie postérieure de la cavité sus-glottique est constituée par
l’échancrure inter-aryténoïdienne,

b. Glotte. — La glotte est la partie la plus importante du larynx,
puisque c’est elle qui préside à la phonation. C’est une fente limitée en
avant par les cordes vocales inférieures {glotte ligamenteuse ou vocale), en
arrière par la face interne des cartilages aryténoïdes {glotte cartilagineuse
m respiratoire).

Les cordes vocales inférieures, séparées à leur insertion postérieure, se
rapprochent «n avant, tandis que les cordes vocales supérieures sont
antéro-postérieures et parallèles- par conséquent plus éloignées de la

222

LARYNX. — amatohie.

ligne médiane que. les premières. Cette disposition fait qu’au laryngo¬
scope on voit les quatre cordes vocales simultanément.

La glotte est constituée, ainsi qu’il résulte de tout ce qui précède, par
les muscles thyro-aryténoïdiens, par les ligaments thyro-aryténoïdiens in¬
férieurs ou cordes vocales inférieures, et la muqueuse que nous allons
décrire dans un instant.

]: Elle présente une face supérieure ou externe, en rapport avec le muscle

< tliyro-aryténoïdien, une face inférieure ou interne, tapissée par la mu-

■ queuse, et un bord mousse légèrement concave.

Sa forme est susceptible de varier suivant les divers mouvements res- .
i C\ piratoires ; c’est ainsi que de triangulaire elle peut devenir elliptique,
4osangique, linéaire. Nous étudierons de plus près les différentes modifi-
■ cations de forme qu’elle peut présenter à l’article Larvngoscohe (t. XK,
p. 230).

c. Cavité sous-glottique. — Cette cavité, située au-dessous de la glotte,
se continue directement avec la cavité de la trachée.

* B. Muqueuse du larynx. — La muqueuse tapisse les différentes par-
! - \fHies de la cavité du larynx que nous venons d’étudier. Lisse, d’un rose
1 pâle, elle est rattachée à la membrane élastique sous-jacente par un

tissu cellulaire lamelleux. Elle n’est pas uniforme partout, mais offre des
i [tarticularités intéressantes, suivant les diverses régions où on l’étudie ■

i C’est ainsi que, d’après Coyne, elle présente au niveau de la base de l’épi¬

glotte un certain nombre de dépressions assez profondes, au fond desquelles
viennent s’ouvrir les canaux excréteurs de grosses glandes ; les saillies qui
séparent ces dépressions ne sont que des replis muqueux, et nullement
des formations papillaires, comme le veut Luschka. Coyne signale en outre
des faits intéressants et nouveaux par rapport à sa structure ; nous em¬
pruntons à son remarquable travail la plupart des détails qui vont suivre, '

Tous les auteurs considèrent la muqueuse du larynx comme constituée
a. par un derme, b. par un revêtement épithélial. „ï.- "

^ a. Le derme est lui-même formé : 1“ par une membrane limitante sous-

jacente à l’épithélium ; 2“ par une couche réticulée, contenant un grand
nombre de corpuscules lymphatiques et se rapprochant par là de la mu¬
queuse de l’intestin grêle. Cette disposition indiquée pour la première fois
par Coyne n’est pas partout la même : c’est ainsi que ces corpuscules
lymphatiques, véritables follicules clos, sont exclusivemen^tocalisés dans
la portion de la muqueuse qui revêt lé ventricule (fig. dÔ).

Ces corps sont-ils effectivement de véritables follicules clos « Lors¬
que je les rencontrai pour la première fois, dit Ceyne, je les avais
i considérés commode simples amas de leucocytes; mais leur présence

!■ constante endos endroits déterminés, toujours- les mêmes, ainsi que la

netteté de leur structure, ont modifié mon opinion première sur leurna-
turo. Les rencontrant d’ailleurs sur dés larynx sains, recueillis sur des su- i
î : jets qui avaient succombé à des maladies ne portant pas sur l’appareil

respiratoire, je n^avais aucune raisoq de les considérer comme des for-
niations pathologiques, » ainsi que le veqt Virchow, qui n’a vu et décrit

LARYNX. — ANATOMIE.

223

des lymphomes de la muqueuse laryngée, que dans le cours de la leu¬
cémie'.

Sur le bord libre de la corde vocale inférieure, les follicules clos sont
remplacés par des papilles, dont la présence dans le larynx, mentionnée

4, Glandes en grappe du centre de la corde vocale suplrleuré. — S, Follicules clos de la couche
superficielle de la muqueuse du ventricule. — 3, Région papillaire de la corde vocale infé¬
rieure. — i, Ligament fibro-élastique de celte même corde vocale. — 3, Muscle thyro-aryté-
noxdien, — 6, Groupe glandulaire de la face supérieure de la corde vocale inférieure. —
7, Deuxième groupe de glandes de la région sous-papillaire; ab, Bord litre de la corde vor-
cale supérieure présentant une modification de. l’épithélium (Coïne),

pour la première fois par Coyne, est à peine indiquée par Kôlliker. Ces
papilles, certainement vasculaires et probablement nerveuses, sont com¬
parables en tous points à la couche muqueuse de Malpighi. L’épithélium au
•niveau des papilles est formé, d’après Coyne, de deux couches : « 1“ La

224

LARYNX. — AHATOMIE.
superficielle constituée par des cellules aplaties est analogue à la lame
cornée de l’épiderme cutané ; la profonde présente d’abord une série de
cellules cylindriques, tapissant la surface libre des papilles dermiques,
puis au-dessus se trouvent des cellules polygonales à noyaux volumineux
et à bords crénelés. Au-dessous et formant le revêtement des papilles, se
trouve une membrane d’apparence anhiste, qui représente la membrane
limitante...

« Ces papilles sont bien plus développées dans la moitié antérieure delà
corde vocale, ce qui est en relation avec le point de départ habituel des
papillomes, qui partent constamment des cordes vocales inférieures et plus
particulièrement de leur moitié antérieure. »

2° La couche profonde, couche glandulaire, plus épaisse, est dissémi¬
née au milieu d’un tissu conjonctif souvent infiltré de graisse.

Ces glandes qui appartiennent à la classe des glandes en grappe, sont
très-développées dans le centre de la corde vocale supérieure. Le bord
libre de la corde vocale inférieure en est complètement dépourvu. Mais
immédiatement au-dessus du point où apparaissent les papilles, et immé¬
diatement au-dessous de cette région, existent deux orifices de canaux
excréteurs, dirigés de façon à déverser leur produit sur la région papillaire.
L’intégrité de la fonction de cette région est donc assurée, grâce au mucus
protecteur qui la recouvre.

b. L’épithélium des cordes vocales inférieures a été décrit plus haut à
propos de la région papillaire ; l’épithélium du bord libre des cordes vo¬
cales supérieures est également stratifié, mais les cellules y sont moins
nombreuses que sur les inférieures.

Dans les autres régions, on retrouve un épithélium stratifié, mais
la couche la plus superficielle, au lieu d’être formée de cellules pavi-
menteuses, est représentée par des cellules très-allongées en forme
de cône, dont la base offre un bourrelet transparent, muni de cils vibra-
tiles.

IV. Vaisseaux et nerfs du larynx. — A. Les artères qui alimentent le
larynx sont fournies par la thyroïdienne supérieure, branche de la carotide
externe. Cette artère, en se dégageant du tronc de la carotide, forme un S
sur les parties latérales du larynx. C’est au niveau du premier coude que
se dégage :

a. La laryngée supérieure. Elle se dirige en avant et en dedans, passe
sous le muscle thyro-hyoïdien, et fournit : 1° Une petite branche pour
la membrane thyro-hyoïdienne ; 2“ une branche plus importante qui tra¬
verse cette membrane (quelquefois elle traverse un trou situé sur les
parties latérales du cartilage thyroïde) et alimente les muscles et la mu¬
queuse ; 5" V artère laryngée postérieure, qui chemine sous la muqueuse
du pharynx et fournit à la muqueuse, aux muscles crico-aryténoïdien pos¬
térieur et ary-aryténoïdien.

b. La laryngée inférieure naît de la thyroïdienne au moment où celle-
ci pénètre dans le corps thyroïde ; elle se place sur la membrane crico-
thyroïdienne, s’anastomose avec celle du côté opposé et fournit des ramus-

LARYNX. — AMATOMIE. 225

cules qui perforent la membrane, et se distribuent dans l’intérieur du
larynx.

B. Veines et lymphatiques. — Les veines suivent le trajet des artères,
et se jettent dans la jugulaire intei*ne. Les lymphatiques, surtout déve¬
loppés au niveau des replis ary-épiglottiques, se jettent dans deux ou trois
troncs principaux situés de chaque côté du larynx, et aboutissent finale¬
ment aux deux ganglions placés sur les parties latérales de l’organe.

C. Les nerfs du larynx sont : d° Le laryngé supérieur. Ce nerf naît du
côté interne du plexus gangliforme du pneumogastrique, se porte en bas
eten dedans, en passant entre le pharynx et la carotide interne (le laryngé
supérieur est le seul rameau du nerf vague passant derrière la carotide);
il décrit ensuite une courbe à concavité antérieure, et arrive à la grande
corne de l’os hyoïde. Un peu avant ce point, il se divise en deux branches :

a. L’une, nerf laryngé externe, continue le trajet primitif du nerf, en
longeant le constricteur inférieur du pharynx, auquel il abandonne quel-
cpies filets, et se termine dans le muscle crieo-thyroïdieu.

b. L’autre, nerf laryngé supérieur proprement dit, traverse la mem¬
brane thyr^yoïdienne, en accompagnant l’artère du même nom, et arrive
sous la muqueuse de la gouttière laivngo-pharyngée ; là il fournit deà
rameaux ascendants pour la^i^queusaR l’épiglotte, des rameaux trans-
Tcrsaux pour les replis ary-épiglottiques, et des rameaux descendants
pour l’ouverture supérieure du larpx. Parmi ces derniers, l’un descend
sur la face postérieure du muscle dHco-aryténoïdien postérieur et s’anas¬
tomose à ce niveau avec une branche du nerf laryngé inférieur, en for¬
mant Y anastomose de Galién.

2“ Le layngé inféiieur ou branche de terminaison du nerf récurrent.

11 s’applique dans la gouttière formée^par l’œsophage et la trachée, passe
sous le bord inférieur du constricteur inférieur du pharynx, puis innerve
tous les muscles, sauf le crico-thyroïdien. 11 fournit en outre un rameau
anastomotique avec le laryngé supérieur (Anast. de Galien).

Développemekt du lartnx. — Le larynx se forme aux dépens de la partie • y-
supérieure du pédicule qui rattache les poumons au pharynx; il est visi¬
ble à la sixième semaine. Il se présente à l’quverture pharyngienne sous
' l’aspect de deux petites crêtes, qui formeront plus tard les cartilages ary¬
ténoïdes. En avant de la fente que ces crêtes interceptent, on voit une
saillie transversale, dépendante du troisième arc pharyngien, et destinée
à former l’épiglotte. Le larynx devient cartilagineux de la huitième à la
neuvième sernaine ; vers le quatrième mois, les cordes vocales et les ven¬
tricules du larynx sont déjà formés.

A la naissance, les cartilages aryténoïdes- sont rudimentaires, et les
cordes vocales ne mesurent que 0“,00I de loi}gueur ; le développement de -
1 l’organe est lent dans les premières années dë la vie; ce n’est qu’à l’âge
de la puberté qu’il devient plus marqué, qt qu’il acquiert les dimensions et
les qualités que nous avons indiquées au chapitre précédent ; à vingt-cinq
' ans, le larynx a atteint son complet développement.

DiFFÉREMCES DU LARYNX, SUIVANT LES SEXES, SUIVANT LES INDIVIDUS. PflÉ-
itOOT. mcT. iiÉo. ET cnm. XX. — 15 .

LARYNX. — ANATOMIE.

NOMÈNEs DE LA MUE. — Le larynx de l’homme est plus développé que celui
de la femme, et cela en dehors de toute considération de taille.

Les mensurations de Sappey donnent les moyennes suivantes :

Diamètre vertical . 0“,044 0“,036

Diamètre transversal . . 0’“,043 0",041

Diamètre antéro-postérieur . O^.OSG 0“,026

Le larynx de l’homme se distingue de celui de la femme, non-seulement
par sa dimension, mais aussi par sa forme et son épaisseur : tandis que
chez l'homme le larynx est plus anguleux, chez la femme il est plus ar¬
rondi ; cela est surtout bien visible au niveau de la pomme d’Adam, qui est
à peine marquée chez la femme. L’épaisseur des cartilages est aussi plus
considérable chez le premier, et l’ ossification se fait plus promptement
chez lui que chez la femme.

Au point de vue des différences individuelles, on peut dire que plus la
voix est basse, plus le larynx est développé, et que plus elle est élevée,
moins il est développé ; c’est ainsi que le larynx du ténor se reproche du
larynx féminin.

Quant au larynx de l’enfant, ^i^e rappjojhe, pour la résistance de ses
parties cartilaginenses, des anneaux de la' trachée. Ses muscles sont ru¬
dimentaires, et sa muqueuse d’une coloration assez pâle. Pendant les pre¬
mières années de la vie, il varie peu dans ses dimensions ; il présente de
même peu de différence suivant les sujets, à cette époque; ce n’est qu’à
l’âge de la puberté qu’il subit des modifieations (|ui permettent de le diffé¬
rencier chez l’homme et- chez la femme. Ces modifications, auxquelles on
a donné le nom de mue, ont été étudiées récemment par E. Fournié. Elles
portent, d’après cet auteur : a. sur|les cordes vocales; b. sur les agents
moteurs des cordes vocales.

Liées au développement rapide des organes sexuels, elles se traduisent
chez la femme par des douleurs de gorge, et peuvent aller jusqu’à des
extinctions de voix occasionnées par l’exagération du travail physiologique
qui s’effectue dans le larynx,' ou même le diapason de la voix s’abaisse
d’une ou de deux notes. Dans d’autres cas, cette transformation s’accom¬
plit d’une manièreinappréciable.

Chez l’homme, les phénomènes sont beaucoup plus marqués. C’est ainsi
que le timbre de la voix change de caractère : le diapason baissé sensible¬
ment ; la voix devient rauque, inégale ; quelquefois même il y a aphonie
complète.

Quant aux modifications anatomiques, on observe du côté des cordes vo¬
cales une augmentation en longueur, en largeur et en épaisseur. En même
temps les bords des cordes vocales prennent, d’après E. Fournié, plus de
consistance. « Ces modifications s’opèrent par une augmentation dans la
vitalité des tissus, en revêtant souvent les caractères d’une inflammation
très-intense. Dans ce cas, la perte de la voix est complète. Cette inflam¬
mation imprime aux parties qui en sont le siège des propriétés non-

m-- LARYNX. — PHYSIOLOGIE. 227

Telles, résultant de la diminution de l’élasticité de la membrane, et
cette diminution contribue à faire grandir le diapason de la voix d’une
octave. »

Du côté des agents moteurs des cordes vocales, on constate un accrois¬
sement inégal et subit des cartilages et des muscles, des contractions iné¬
gales et insuffisantes de ces derniers, qui ont pour effet de donner à la
glotte différents aspects incompatibles avec la production des sons. C’est
ainsi que très-souvent on voit le bord supérieur du cricoïde se développer
outre mesure, et empêcher le rapprochement des cartilages aryténoïdes,
et par suite celui des cordes vocales en arrière.

Ces phénomènes de la mue durent habituellement ce que dure la mue;
mais parfois certaines causes, parmi lesquelles il faut ranger l’hérédité,
les inflammations diathésiques, les exercices du chant peuvent altérer la
voix indéfiniment, et créer ainsi des troubles pathologiques persistants.

Les moyens propres à détruire ces influences nocives consistent à favo¬
riser le développement de l’organe de la voix par un traitement général et
local, tel que gymnastique respiratoire et vocale, application de courants
continus sur le larynx, etc.

PHYSIOLO^E.

Le larynx, en tant que servant à la phonation , est un des organes les
plus importants de la vie de relation. C’est là son rôle principal, celui qui
prime tous les autres : aussi bien voyons-nous, en pathologie, toutes les
maladies du larynx retentir sur cette fonction, en altérer l’intégrité, en
modifier l’intensité, le timbre, etc.

Mais telle n’est pas Tunique fonction du larynx : il concourt encore
d’une manière active à divers phénomènes de la respiration et de la dé¬
glutition; c’est de ces dernières que nous parlerons ici, la phonation de¬
vant être traitée ailleurs. (Voy. Voix.)

Les différentes fonctions dévolues au larynx sont toutes mécaniques,
et sont par conséquent sous la dépendance du système musculaire. La
plupart d’entre elles, quoique soumises à l’empire de la volonté, s’exécu¬
tent d’une manière inconsciente; d’autres ont besoin, pour acquérir le
degré de perfection voulu, d’un exercice longtemps soutenu : la voix et
tous les phénomènes qui s’y rattachent, le chant, par exemple, rentrent
dans cette catégorie, Nous avons donc à étudier le rôle des agents moteurs
dularymx au triple point de vue de la déglutition, de la respiration et de
la phonation. Pendant ces trois grands phénomènes, le larynx éprouve
des mouvements variés : tantôt il se meut dans sa totalité, sans changer
les rapports de ses parties constituantes; tantôt ses mouvements d'en-
mlle se combinent à des mouvements farlieù, qui font varier les rap¬
ports des différentes pièces qui le composent ; tantôt enfin il exécute des
mouvements partiels-, sans participation de mouvements généraux. En
résumé, le larynx exécute des mouvements généraux et des mouvements
partiels, qui se combinent souvent entre eux dans les trois actes dont nous
venons de parler.

228

LARYNX. - PHYSIOLOGIE.

Les premiers s’exécutent grâce aux muscles extrinsèques, et s’accom^
plissent pendant la déglutition. Le pharynx, subissant à ce moment un
mouvement d’ascension, entraîne avec lui le larynx qui lui est intimement
uni. Ce mouvement d’ascension du larynx a pour but d’interrompre mo¬
mentanément la communication entre le pharynx et les voies respiratoires,
et d’empêcher ainsi les aliments de pénétrer dans leur intérieur.

L’interruption de ces deux voies s’opère au moyen de Vepiglotte. Cet
opercule excessivement mobile plie sous le poids du bol alimentaire et
ferme l’orifice supérieur du larynx au moment de son passage ; l’occlu¬
sion est rendue plus complète encore par le mouvement d’ascension du
larynx, qui, venant butter contre la base de la langue, assure le renverse¬
ment de l’épiglotte.

Outre ce mouvement d’ensemble, certaines parties du larynx subissent
pendant la déglutition des mouvements partiels ; ceux-ci ont pour but de
fermer la glotte, et d’opposer ainsi une barrière de plus aux aliments qui
auraient pu s’introduire dans la cavité du larynx, et qui n’auraient pas été
rejetés au dehors par la toux. Cette occlusion de la glotte pendant la déglu¬
tition, signalée pour la première fois par Magendie, n’est, comme le dit
Math. Duval, « qu’une occlusion de précaution, et il ne faudrait pas croire
que, dans la dégluiition normale, les substances dégluties viennent jus¬
qu’au contact des lèvres de la glotte. » L’occlusion de la fente glottique
pendant la déglutition s’opère, comme l’a démontré Longet, par la con¬
traction des muscles constricteur inférieur du pharynx et crico-thyroïdien.
Le premier agit en aplatissant le cartilage thyroïde ; le deuxième fait bas¬
culer le cartilage en avant et en bas, il tend par conséquent les cordes
vocales, et comme celles-ci décrivent une courbe à concavité interne, elles
se rapprochent et ferment la glotte.

Remarquons, en passant, que les deux muscles en question, bien
qu’étant constricteurs de la glotte, ne sont pas innervés par le nerf qui
se rend aux autres constricteurs. Il doit donc en résulter une différence au
point de vue physiologique. En effet, les vivisections ont prouvé que ces
deux muscles sont surtout destinés à fermer la glotte pendant la déglu¬
tition, tandis que les autres constricteurs agissent plus particulièrement
dans l’acte de la respiration.

Pendant cette importante fonction, le larynx éprouve également des
mouvements généraux et partiels. Les premiers sont peu sensibles dans la
respiration tranquille et ordinaire ; le larynx exécute des mouvements
d’ascension et de descente si légers qu’ils passent inaperçus. Il n’en est
pas de même dans la respiration gênée, ou dans la respiration énergique
qui précède la toux, l’effort ; on voit alors le larynx s’abaisser pendant
l’inspiration, d’une quantité plus ou moins notable, pour reprendre sa
place pendant l’expiration.

Les mouvements partiels qu’exécute le larynx pendant la respiration
sont de beaucoup les plus importants, pnisqu’üs contribuent d’une ma¬
nière active aux divers temps dont elle se compose. Pour que ces deux
temps s’exécutent régulièrement, il faut que la glotte s’élargisse et se

LARYNX. — PHYSIOLOGIE.

1229

rétrécisse tour à tour ; ces phénomènes de dilatation et de rétrécissement
de la fente glottique sont directement sous la dépendance du système
musculaire; aussi est-ce ici le lieu d’étudier l’action des muscles que nous
avons décrits précédemment.

Les vivisections et l’examen laryngoscopique ont démontré que la glotte
s'élargit dans l’inspiration, et qu’elle se rétrécit dans l’expiration.

Quels sont les muscles qui produisent la dilatation de la glotte, et par
quel mécanisme celte dilatation se produit-elle?

Remarquons d’abord que chaque cartilage aryténoïde, grâce à son arti¬
culation avec le chaton du cricoïde, peut tourner autour de son axe ver¬
tical : il en résulte que l’apophyse vocale est portée soit en dedans, soit
en dehors ; ce mouvement de rotation du cartilage aryténoïde a pour
résultat d’éloigner ou de rapprocher les cordes vocales inférieures qui
prennent insertion sur l’angle antérieur.

Or le muscle crico-aryténoïdien postérieur, en tirant l’apophyse mus-
-'..cu!airfi.en dedans, porte l’apophyse vocale en dehors. Il sépare les cordes
vocales, et par conséquent donne à la fente glottique l’aspect losangiqus;
ce muscle est donc dilatateur de la glotte, et lui seul est capable de pro¬
duire cette action, c’est donc un muscle essentiellement respirateur. Tous
les autres muscles rétrécissent la fente glottique, et sont plus spécialement
phonateurs.

Ce sont en premier lieu les muscles crico-aryténoïdiens latéraux, qui,
en rapprochant les apophyses vocales en dedans, rapprochent les cordes
vocales et rétrécissent la partie ligamenteuse de la glotte. La partie carti¬
lagineuse de la glotte, peut à son tour être réduite à l’état de simple fente
par la contraction des muscles ary-aryténoidiens, qui rapprochent directe¬
ment les deux cartilages aryténoïdes, en les faisant glisser de dehors en
dedans.

Le muscle phonateur par excellence est le thyro-aryténoïdien, qui, placé
dans l’épaisseur même des ièvres de la glotte, tend d’ahord à rapprocher
les deux apophyses vocales; mais son action principale consiste surtout à
imprimer aux cordes vocales divers dagrés de tension, en transformant en
ligne droite la courbe que décrit leur borîHihre ; il jcrue ainsi un grand
rôle dans la production des sons (voy. Phonation).

. Le rétrécissement dé la glotte comporte plusieurs degrés : ainsi, tandis
qne dans l’expiration simple il est au minimum, dans le temps qui pré¬
cède l’expiration forcée il atteint son maximum, c’est-à-dire que tous
les muscles constricteurs de la glotte se contractent simultanément et
ferment complètement l’orifice. Ce phénomène s’observe surtout dans
l’effort : l’air se trouvant alors fortement comprimé au dedans du thorax,
celui-ci forme un solide point d’appui aux muscles qui doivent être le
siégp'de la manifestation de l’effort.

Comme conséquence à déduire de ce phénomène, il résulte une diffé¬
rence entre le courant d’air de l’expiration simple et celui de l’expiration
forcée. En effet, dans le deuxième cas, l’air comprimé dans le thorax a de
la tendance à s’échapper avec une vitesse considérable dès que la glotte

230

LARYNX. - LARYKGOSCOPIE.

s’entr’ouvre : il entraîne au dehors tout ce qui se trouvé sur son pas¬
sage, et balaye l’arbre aérien des mucosités qui peuvent y être accu¬
mulées. Au niveau du larynx, l’expulsion des mucosités devient volon¬
taire, parce que ce n’est qu’à ce moment qu’elles sont senties, et qu’elles
donnent lieu à des réflexes énergiques, qui sont accompagnées d’un
phénomène constant, la toux {voy. Toux).

LARVKGOSCOPIE.

La laryngoscopie est l’opération qui a pour but l’examen de la cavité
du larynx sur le vivant. Cet examen se fait au moyen d’un petit miroir
destiné à recevoir, soit directement, soit indirectement, au moyen de
verres condensateurs, lés rayons d’une source lumineuse quelconque.

Nous aurons donc à passer en revue ; d°le petit miroir ou laryngoscope
proprement dit; 2° les différentes sources lumineuses (lumière directe et
lumière réfléchie) ; 5° les différents systèmes de verres condensateurs
destinés à augmenter l’intensité de la source lumineuse.

Mais avant de décrire le laryngoscope tel qu’il est employé de nos jours,
nous donnerons un aperçu historique, qui fera mieux ressortir les diffé¬
rentes phases qui ont présidé à son introduction dans la praticfue médi¬
cale, et les perfectionnements successifs dont il a été l’objet depuis ces
quinze dernières années.

Les premières tentatives faites dans le but d’explorer la cavité du larynx,
ne datent en réalité que du commencement du siècle.

Si, pour mémoire, nous icitons Bozzini (1807), . qui eut plutôt en vue
l’exploration des arrière-narines, c’est pour rappeler qu’il a été le pre¬
mier à se servir de miroirs pour éclairer les cavités du corps. ‘

A Cagnard de Latour (1825) revient l’honneur d’avoir entrevu la
possibilité d’apercevoir l’épiglotte et même la glotte au moyen d’un petit
miroir introduit au fond de la gorge.

Senn, en 1827, avait fait construire un petit miroir pour voir la partie
supérieure du larynx et de la glotte, après une opération de trachéotomie
(obs. présenté à l’Académie des sciences); mais il dut renoncer à son em¬
ploi à cause de la petitesse de l’instrument. ■

Le 18 mars 4829, B. Babington préseni^^ali^Société huntérienne
un miroir enchâssé dans un anneau d’argent muni d’une longue tige, et
lui donnait le nom de glottiscope. Cependant, la façon dont il s’en ser¬
vait, ne lui permettait pas de voir la glotte : en effet, il appliquait son
instrument contre le palais et non au fond de la gorge, en même temps il
abaissait la langue avec une spatule, et ne voyait évidemmemt que le bas
de la langue et l’épiglotte.

Bennati (1832) « avait fait construire par un fabricant d’instruments,
Selligue, qui était atteint de phthisie laryngée, un spéculum formé de
deux tubes ; l’un d’eux servait à porter la lumière jusqu’à la glotte, et
l’autre à transmettre à l’œil l’image de la glotte réfléchie sur le miroir
placé à l’extrémité gutturale de l’instrument » (Morell-Mackenzie).

Trousseau et Belloc (1857) se servaient d’uit instrument analogue à

LARYNX. — LARYNGOSCOPIE.

231

celui de Selligue ; mais voici ce qu’en disaient les auteurs eux-rnêmes
dans un mémoire couronné par l’Académie de médecine : « Cet instrument,
dont il ne faut pas s’exagérer l’utilité, est d’une application très-difficile,
et il n’est guère plus d’un malade sur dix qui puisse en supporter l’in-
troduction. En effet, il est d’un volume tel, qu’il remplit l’espace co]%„
pris entre le bord libre du voile du palais et la face supérieure derla
langue. » On voit les inconvénients qui en résultaient. « 11 est une autre
difficulté, c’est la présence de l’épiglotte.. Cet opercule a une grande
largeur, et il recouvre si exactement la partie supérieure du larynx, qu’il
empêche totalement que la représentation de cet organe puisse être ré¬
pétée dans le miroir, et de plus, la lumière projetée par l’instrument
tombe directement et nécessairement sur la face linguale de l’épiglotte,
et l’ombre de celle-ci couvre précisément le larynx, et le dérobe complè¬
tement à la vue. C’est donc à tort que Bennati prétendait voir la glotte avec
le spéculum de Selligue ; il ne voyait, en général que la partie supérieure
de l’épiglotte, très-rarement l’ouverture supérieure du larynx, et cela
seulement quand le redressement accidentel de l’épiglotte le permettait. »

Baumes (183,8) présente à la Société médicale de Lyon un miroir « au
moyen duquel on peut reconnaître facilement les inflammations, ulcéra¬
tions, que l’on ne pouvait que soupçonner à l’extrémité postérieure des
fosses nasales, au larynx et dans quelques parties du pharynx » ; mais ce
chirurgien n’indique pas la façon dont il s’en est servi ; aussi son instru¬
ment fpt vite oublié,

Liston (1840) décrit un miroir analogue à celui des dentistes, qui per-
metdevoir l’image de la cavité du larynx. Ce procédé, joint au toucher
distal; le mit en état de diagnostiquer l’œdème de la glotte.

Quant aux cordes vocales, il est clair que Liston ne les a jamais vues
avec son miroir, ; et qu’il ne parle que des -ligaments ary-épiglottiques.
Quoi qu’il en soit, en établissant la position du miroir laryngien dans le
tond de la, gorge, Liston peut être considéré comme ayant posé le premier
principe de la méthode laryngoscopique ; voici, en effet ce qu’il dit ; « Le
miroir, préalablement chauffé dans l’eau chaude, est introduit, la face
réfléchissante tournée en bas, et très-profondément dans la gorge. »

Ehrmann (1842), à propos du diagnostic des polypes, dit : « 11 me
reste à parler d’un signe qui seul est certain, c’est la vue du polype, soit
qu’il ail été rejeté en partie ou en totalité, soit que l’on parvienne dans un
accès de suffocation à découvrir, à l’aide d’un petit miroir, pareil à ceux
dont se servent les dentistes, une de ses parties engagée dans la glotte. »

Warden (1844) se servit d’un prisme de flint-glass, au moyen duquel
8 il vit, chez une dame atteinte d’une inflammation chronique du pharynx,
l’épiglotte épaissie et enflammée ; ce ne fut que lorsque la malade fit des
efforts répétés pour avaler, que les cartilages aryténoïdes se dégagèrent
de leur revêtement, et que, poussés en haut, ils donnèrent leur image
sur la surface réfléchissante du miroir. Une puissante lampe d’Argand,
à laquelle était fixé un large prisme, lançait toute sa clarté dans le
pharynx.

232 LARYNX. — larysgoscopie.

Avery, de Londres (1844), au lieu de se servir du prisme de Warden,
employait un spéculum et un réflecteur.

Garcia (1854), professeur de chant à Londres, fut le premier qui son¬
gea à examiner son propre larynx pendant le chant; il se servait à cet
effet d’un petit miroir fixé à une longue tige qu’il introduisait dans la
partie supérieure du pharynx. Il faisait arriver les rayons du soleil direc¬
tement sur le miroir lorsqu’il expérimentait sur une tierce personne. Lors¬
qu’au contraire il expérimentait sur son propre larynx, il se servait d’un
réflecteur qui recevait les rayons solaires, et les projetait sur le petit mi¬
roir placé contre la luette. Garcia, en fondant ainsi l’autolaryngoscopie,
donna de précieuses indications sur les fonctions des cordes vocales pen¬
dant l’inspiration et l’expiration.

Ludw. Tûrck, de Vienne (1857), appliqua le miroir laryngien sur divers
malades de son service; mais comme il se servait des rayons solaires
directs, il fut obligé d’interrompre ses expériences dès l’automne. Il
n’accorda que peu d’importance à ses recherches, au point de vue pratique,
puisque dans une communication faite au congrès des médecins de Vienne,
il déclara qu’il était loin d’avoir des espérances exagérées sur l’emploi
du miroir laryngien en médecine pratique.

Czermak, de Pesth (1858), reprit les expériences de Tûrck, mais rem¬
plaça la lumière solaii'e par un'éçlairage artificiel, dont il augmenta i’in-
tensité au moyen d’un réflecteur, consistant en une feuille de papier
hlanc pliée en gouttière à trois faces planes, et appliquée contre le verre
de lampe, de manière à ne laisser la lumière que d’un seul côté. Dès lors
la laryngoscopie était créée, une nouvelle méthode d’expérimentation
surgissait, et entre ses mains habiles, le laryngoscope devint un instru¬
ment précieux pour le diagnostic médical.

A partir de cette époque, lés auteurs se sont plus particulièrement atta¬
chés à créer des appareils de concentration ; nous verrons, en parlant de
ces appareils, les modifications que leur ont fait subir des laryngoscopistes
distingués, parmi le.'quels nous citerons Mandl , Moura-Bourouillou,
Krishaber, Fauvel, etc., en France; Lewin, Bruns, Stoerck, Tûrck, en
Allemagne; Morell-Mackenzie, Duncan-Gibb, etc., en Angleterre.

Description de l’instrumentation. — A. Miroir laryngien. — Il se com¬
pose : a, d’une surface plane réfléchissante, ou miroir proprement dit;
b, d’une tige; c, d’un manche.

Le miroir peut être d’acier ou de verre étamé, argenté ou platiné.

Les miroirs étamés ont sur les miroirs métalliques l’avantage de mieux
éclairer, en vertu de leur pouvoir réflecteur plus considérable et de leur
pouvoir absorbant moindre. Leur surface ne s’altère pas comme celle des
miroirs d’acier, au contact des substances médicinales qu’on emploie pour
cautériser le larynx.

Par contre, par nn usage prolongé, les miroirs de verre perdent leur
étamage, et finissent au bout d’un certain temps par être complètement
hors d’usage. Cet inconvénient est minime, car le miroir peut être facile¬
ment remplacé.

LARYNX. - LARYNGOSCOPIE ; INSTRUMENTATION. 233

La forme du miroir varie, elle est ovale ou elliptique, ronde, oblongue,
quadrangulaire à angles arrondis. C’est cette dernière forme qui est le
plus en usage, elle donne en effet le plus grand champ de vision ; la forme
ronde, qui peut être utilisée dans certains cas, donne le champ de vision
le plus restreint.

La dimension varie suivant les formes ; on trouve ordinairement trois
dimensions dans les boîtes à laryngoscope. Les miroirs oblongs dont se
sert Bruns, de Tûbingen, mesurent :

Le petit . Itj”” 25”“ '

Le moyen . 20““ 50"“

Le grand . 25"“ 35"“

Les miroirs quadrangulaires ont un diamètre de 10, 20 ou 30 milli¬
mètres.

Le miroir de verre, quelle que soit sa forme ou sa dimension, est bien
exactement fixé dans un cadre de maillechort de même forme et de même
dimension (fig. 20). Il est important que la sertissure soit aussi exacte que
possible, afin d’empêcher l’infiltration de l’eau ou
d’autres liquides qui nuiraient à l’étamage.

La tige est métallique, droite, longue de 15 à 20
centimètres ; son épaisseur, qui est de 2 ou 3 milli¬
mètres, tout en assurant sa solidité, permet cepen¬
dant de faire varier la courbure dans certains cas.

Elle est soudée au cadre métallique, sous un angle
(angle d’ouverture) de 120 à 125 degrés (Türck) ;
la soudure s’effectue à l’un des angles dans les mi¬
roirs carrés ; dans un point quelconque de la cir¬
conférence dans les miroirs longs; à la partie posté¬
rieure des miroirs oblongs, de manière à faire un
angle droit avec le milieu du grand diamètre. L’extré¬
mité libre de la tige se continue avec un manche de
bois. Tantôt celui-ci est plein, et la lige invariable¬
ment fixée sur lui ; d’autres fois, au contraire, le
manche est creux, et la tige peut à volonté être
allongée ou raccourcie, suivant les dimensions de la
cavité pharynge-buccale, au moyen d’une vis. Celte
dernière disposition est presque uniquement usitée
de nos jours.

Règle générale, le miroir est maintenu en position
par la main de l’opérateur. Cependant, dans des cas
où il est désirable d’avoir les mains libres, soit pour
la démonstration, soit pour certaines opérations, on 20.— Un jeu de trois

peut faire usage d’un fixateur. Disons cependant que m'roïvs carres.

Bruns, qui, le premier, a fait construire un appareil de ce genre, l’a
bientôt abandonné. En effet, il ne peut être supporté au delà d’un cer¬
tain temps, chaque mouvement du malade amène un déplacement de

234 LARYNX. — larïngoscopie ; iNsiRnHEUTATioN.

l’instrument, la saÜTe salit bien vite le miroir ; toutes ces causes néces¬
sitent l’enlèvement de l’appareil, exigent des manoeuvres longues et font
perdre un temps précieux.

Avant de passer à l’étude de l’éclairage, mentionnons encore le miroir
laryngien prismatique de Morell-Mackenzie ; l’usage en est peu répandu et
l’auteur ne l’a employé que dans le but d’examiner son propre larynx ;
mais il est le premier à en reconnaître les inconvénients,

B. Eclairage. — L’image du larynx ne devient visible qu'à la condition
que l’organe soit bien éclairé par une source lumineuse naturelle ou
artificielle ; il peut l’être directement (éclairage direct), ou indirectement,
c’est-à-dire par réflexion (éclairage par réflexion) . Un moyen d’augmenter
l’intensité de la source lumineuse, que celle-ci soit directe ou indirecte,
réside dans l’emploi des appareils de concentration.

a. 1° Sources lummeuses naturelles. — La lumière diffuse du jour ne
donne que des images fort imparfaites et peu distinctes ; même en concen¬
trant la lumière avec des miroirs concaves, on n’ofitient que des résultats
fort peu satisfaisants. La source lumineuse naturelle la plus intense est
fournie par les rayons du soleil ; elle permet de voir la cavité du larynx
avec une netteté et une précision parfaites, et laisse aux parties leur co¬
loration naturelle. Malheureusement, son emploi est limité, et l’on con¬
çoit qu’on ne puisse s’en servir en tous lieux et à tout instant ; de plus, le
soleil se déplaçant constamment, l’observateur est obligé de changer sans
cesse de position pour le suivre ou d’avoir recours à un héliostat, inséré
dans le trou du volet qui laisse arriver les rayons solaires. Enfin la cha¬
leur de ces derniers ne laisse pas que d’être pénible quand il s’agit d’un
examen prolongé. Aussi a-t-on songé à remplacer les rayons du soleil par
une source lumineuse qu’on puisse se procurer facilement selon les be¬
soins du moment.

2° Sources lumineuses artificielles. — La lumière artificielle la plus
simple est celle qu’on peut trouver partout. Une lampe à huile ordinaire
suffit dans la plupart des cas à tous les besoins; on peut ja remplacer
par toute autre lampe, voire même par la flamme d’une bougie, si l’on
n’a pas d’autre moyen d’éclairage à sa disposition.

Quant aux autres sources lumineuses, telles que la lumière de Drum-
mond, la lampe au magnésium, etc., elles sont plus coûteuses, deman¬
dent une installation particulière, et ne donnent pas de résultats beau¬
coup plus satisfaisants.

Lorsqu’on fait usage de l’éclairage direct, l’unique instrument dont on
ait besoin est le miroir laryngien ; c’est sur lui qu’on reçoit directement
les rayons lumineux. Tandis que pour la lumière artificielle c’est chose
facile, pour la lumière solaire c’est une condition qui n’est réalisable que
lorsque le soleil est près de l’horizon, c’est-à-dire le matin et le soir. On
conçoit qu’en se servant de l’éclairage direct l’image du larynx ne de¬
vienne bien visible que lorsque la source lumineuse est très-intense. Or
cette dernière condition n’est pas facile à réaliser partout ; aussi a-t-on
songé à faire usage de la lumière réfléchie, qui, en condensant les rayons

LARYNX. - LARYNGOSCOPIE : IHSTRÜMENTATION. 235

lumineux surune petitesurfaee, les rend par cela même plus intenses. Nous
allons décrire les différents appareils inventés pour réfléchir la lumière.

CRAmERé

Fis. 21, — Miroir réflecteur Fis. 22. — Type porte-miroir de Charrière. — A, Miroir
buccal. vu de profil, et E, de face. — B, Tige. — C, Gouttière, —

D, Vis. — F, Tige ployée,

i. Appareik de réflexion. — Czermak est le premier qui ait eu l’idée de
réfléchir la lumière. Il substitua .
bientôt à son appareil primitif (voy.

Eistorique) le miroir concave de
Ruete, usité dans l’ophthalmosco-
pie. Les grands miroirs concaves
employés par Stoerck ne se répan- I
dirent pas dans la pratique à caure Æ\
de leur prix élevé. Nous ne ferons |
que mentionner rapidement les di- W '
vers miroirs inventés depuis, mais l|||®
peu usités. C’est d’abord le miroir l|f
réflecteur buccal de Czermak, fixé V
sur un manche de bois que l’on ^
tient entre les dents (fig. 21) ; pnis 11
le bandeau frontal du même, mo- |

difié par Charrière (fig. 22); enfin 1

les lunettes de’Semeleder et de Du- 1
play. Ces différents appareils sont 1
portés par l’observateur même.

D’autres appareils sont fix^s sur
an support on sur la lampe même.

Sans compter qu’ils sont générale¬
ment d’un prix plus élevé, d’une in¬
stallation et d’un maniement plus

compliqués, il faut noter encore

^ , Fis. 5

Mandl. — A, Lampe. — BCD, Abat-jour qui enveloi
D, Lentille plan-concave. — F, Anneau brisé auquel
supporte le miroir de réflexion E.

Appareil d’éclairage du docteur
flamme. — C, Miroir concave. —
;é un bras composé de tubes et qui

236 LARYNX. — larykgoscopie : instrumentation.

que, par les mouvements que peut faire le malade, les points éclairés

tombent en dehors du foyer. L’observateur est donc obligé de remettre

les choses en bon ordre pour bien voir et perd ainsi un temps précieux.

Türck, Tobold, Mandl (fig. 23j, ont fait construire des appareils de ce

genre.

c. Appareils de concentration. — Tûrck a le premier concentré la
lumière pour en augmenter l’intensité, au moyen d’une boule de verre
analogue à la boule des cordonniers. Cet appareil n’est plus guère em¬
ployé. Il a été avantageusement remplacé par les lentilles plan-convexes
et biconvexes qui ont la propriété de faire converger les rayons lumi¬
neux qui les. traversent. En même temps que Mandl 11860) faisait
construire ses appareils d’éclairage (grand et petit modèles), Moura in¬
ventait son pharyngoscope ; presque à la même époque, Fauvel et
Krishaber (fig. 24) imaginèrent chacun un laryngoscope analogue à

celui de Moura. Ce dernier est le plus répandu; c’est donc lui que nous
prendrons pour type de notre description. Le pharyngoscope de Moura
(fig. 25), ainsi nommé à cause de sa destination première, se com¬
pose :

1“ D’un miroir soit à surfaces planes, soit plan-concave ou plan-
convexe. Sa forine, ordinairement elliptique, est variable. Ses dimen¬
sions, comprises entre 9 et 20 centimètres, sont également illimitées. Ce
miroir est ordinairement percé d’un trou de 4 à 7 millimètres sur un
point' de sa surface, et dépourvu, de tain ou d’argent à son extrémité infé¬
rieure ou sur tout autre point. La monture de ce miroir (métal, bois,
ivoire) présente une forme et des dimensions appropriées.

2° D’une lentille biconvexe ou plan-convexe dont la distance focale est

237

LARYNX. — LARïtiGoscopiB : instrdhentation.
comprise entre 5 et 15 centimètres et le diamètre entre 40 à 70 milli¬
mètres. Cette lentille, pleine ou creuse, est lixée sur la monture, au mi¬
roir lui-même, ou sur une tige qui permet de l’isoler et de s’en servir
sans le miroir.

5" D’un porte-loupe ou porte-pharyngoscope. Ce petit appareil se com¬
pose d’un collier de cuivre et d’une tige
ai'ticulée, c’est-à-dire à deux branches
mobiles l’une sur l’autre. Le collier est
en forme de pinces courbes ; il est main¬
tenu solidement autour de la galerie de
la lampe, au moyen de deux ressorts.

La convexité du collier est munie,
d’un côté, à' un porte-écran dans lequel
on met un morceau de papier ou de
carton étamé ; celui-ci est destiné à pré¬
server les yeux du médecin et à concen¬
trer en même temps la lumière sur la
lentille. De l’autre côté, cette convexité
porte une pièce dans laquelle est reçue
la branche verticale de la tige articu¬
lée: une vis permet d’élever ou d’abais¬
ser la tige à volonté. La branche verti¬
cale est unie par une charnière à la
branche horizontale, qui est introduite
à frottement dur ou gras dans un tube
d’acier pourvu d’une mortaise à vis.

C'est dans cette mortaise que l’on fixe
la lentille. Ce mécanisme permet de
faire mouvoir la lentille dans tous les
sens, de l’éloigner ou de la rapprocher
de la lampe, de porter l’image de la flamme à des distances très-varia¬
bles, enfin d’employer à son gré des rayons lenticulaires convergents,
fmllèles ou divergents.

Les diverses parties qui composent le laryngoscope de Moura se dé¬
montent aisément, de façon à pouvoir être contenues dans une boîte. Le
maniement de l’instrument est facile, et il a le grand avantage d’être à la
portée de tout le monde, à cause de son petit volume et de son prix peu
élevé. 11 diffère par là des. instruments dits de cabinet, qu’on ne peut dé¬
monter et transporter en tous lieux,. comme le laryngoscope dont se sert
Bruns (de Tübingen), par exemple, que nous nous dispenserons de dé¬
crire dans cet article.

C. Maniement. — Les instruments connus , comment s’en sert-on ?
Quelles sont les règles à suivre pour l’examen . du malade? Ces questions
vont nous occuper maintenant. Disons toutefois que les procédés varient
suivant que l’on se sert de la lumière directe ou de la lumière réfléchie.
Comme c’est cette dernière, combinée à la lumière concentrée, qui est

238 LARYNX. — laryugoscopie : instrumehtation.

généralement employée de nos jours, nous décrirons en détail la manière
de s’en servir.

Position du malade et du médecin. — Le malade peut être examiné de¬
bout ou assis. Une chaise ordinaire suffit parfaitement lorsque le malade
est tranquille et peu impressionnable; cependant, dans la plupart des cas,
au moment de l’introduction du miroir laryngoscopique, il fait un mou¬
vement instinctif de recul qui déplace les rayons lumineux et masque
ainsi l’image du larynx. Pour obvier à cet inconvénient, qui devient une
difficulté réelle lorsqu’on pratique des opérations intra-laryngées, on a
songé à immobiliser la tête du malade, en la faisant appuyer contre un
coussin ou en la faisant maintenir par un aide. On a construit égale¬
ment une chaise portant un support analogue à celui des photographes.
Le malade est-il examiné debout, on lui fait appuyer la tête contre le
mur.

Position de la tête. — Elle doit être légèrement fléchie en arrière, de
telle façon que le bord inférieur des incisives supérieures soit au même
niveau que l’insertion du voile du palais à la voûte palatine. En même
temps, la face est dirigée en avant, légèrement inclinée à droite; de
cette manière, les rayons lumineux tombent directement sur le miroir
laryngien, en suivant l’axe de la cavité buccale.

Le malade doit ouvrir la bouche largement et fortement tirer la langue,
que l’observateur attire sur la lèvre inférieure' au moyen d’une com¬
presse. Ce procédé, dû à Stoerck, a l’avantage d’entraîner l’épiglotte en
avant, et de mettre à découvert le vestibule glottique. Le dos et la base
de la langue devront être déprimés ou légèrement excavés transversale¬
ment pour ne pas gêner l’examen. Divers instruments ont été proposés
par les chirurgiens pour obtenir l’aplatissement de- la langue; mais ils
compliquent inutilement les manœuvres, et sout plutôt un embarras
qu’un avantage En exerçant le malade à examiner le fond de sa gorge,
et en lui faisant faire de profondes inspirations, on arrive généralement
très-vite à pouvoir pratiquer l’examen d’une manière satisfaisante.

Les inspirations profondes, en soulevant le voile du palais et en écar¬
tant les piliers, ont l’immense avantage de faciliter l’introduction du mi¬
roir. Pendant l’examen on est souvent obligé de faire émettre au malade
certaines voyelles. En effet , il arrive souvent qu’après l’application du
miroir il cesse de respirer ; la glotte se ferme et se cache derrière l’épi¬
glotte et empêche l’examen d’être complet. 11 suffit alors de'faire émettre
le son ae, pour qu’aussitôt la glotte se contracte et redevienne visible.

Suivant la position du malade, le médecin sera lui-même debout ou
assis; de toute manière, il se place devant le sujet qu’il veut examiner, de
façon à embrasser du regard toute l’étendue de la cavité buccale, et à voir
distinctement l’image du larynx réfléchie sur le miroir. On ne peut donner
à cet égard aucun point de repère, aucune indication bien précise ; c’est
à l’observateur à régler la distance de sa tête par rapport à celle du sujet
qu’il examine. •

Lorsqu’il s’agit d’un simple examen, l’observateur tient le miroir d’une

LARYNX. — LARYNGOscopiE : instrumentation. 239

main, de l’autre il fixe la langue, comme il a été dit précédemment ;
lorsqu’il se propose de pratiquer une opération, il abandonne le soin de
fixer la langue à son malade, et opère de la main qui est restée libre.

Axant de passer à l’examen du malade, l’observateur dispose convena¬
blement l’appareil à éclairage, de façon à faire pénétrer directement les
rayons jusqu’à la partie postérieure de la cavité buccale, et à bien éclairer
le miroir. La lampe doit être située un peu à droite du malade et à gauche
de l’observateur, entre les bras de ce dernier. Généralement, elle est
placée munie de son appareil de concentration sur une petite table étroite,
carrée (Fauvel), ou ronde (Krishaber), sur laquelle on pose en outre un
bol rempli d’eau chaude, la boîte et les différents appareils laryngosco-
piques.

Les choses ainsi disposées, le médecin plonge le miroir laryngien dans
le bol d’eau chaude, l’essuie rapidement et l’applique sur sa main ou sa
joue, pour constater sa température qui ne doit pas excéder celle du
corps.

L’immersion dans l’eau chaude, qui ne doit pas dépasser quelques se¬
condes, a pour but d’empêcher le miroir de se ternir par l’haleine ; elle
est bien préférable au procédé qui consiste à le chauffer au-dessus de la
flamme de la lampe, parce que l’eau maintient le miroir dans un état
propreté constant et n’altère pas aussi rapidement son étamage.

Ces précautions prises, le laryngoscope est saisi de la main droite
comme une plume à écrire et introduit, la glace tournée en bas, jusqu’au
dessous de la luette. Ce premier temps doit s’exécuter avec rapidité et
précision ; on évitera avec soin de toucher le dos de la langue pour ne pas
salir le miroir; faute de quoi on serait obligé de le retirer de la bouche, •
de le laver et de le réchauffer. On évitera de même la voûte et le voile du
palais, en restant dans l’axe de la cavité buccale, pour ne pas provoquer
des mouvements réflexes intempestifs.

Difficultés de l’examen laryngoscopique. — Certaines affections des lè¬
vres, de la muqueuse buccale, de la mâchoire, constituent quelquefois un
obstacle à l’examen laryngoscopique et empêchent l’écartement conve¬
nable des maxillaires et l’ouverture large de l’orifice buccal. Nous range-
gerons dans cette catégorie l’ankylose de la mâchoire inférieure, les ulcé¬
rations et les tumeurs siégeant sur les lèvres et les joues, principalement au
voisinage des commissures, enfin certaines paralysies de ces parties. Avant
depratiquer l’examen du larynx, il faudra chercher, dans ce cas, à écarter
ces complications autant que possible, — Des obstacles plus sérieux et
en tout cas beaucoup plus fréquents proviennent de la langue. Déjà, par
son volume et l’épaisseur exagérée de sa base, elle peut devenir gênante ;
elle l’est plus encore par les contractions désordonnées qui surviennent
chez des malades pusillanimes dès qu’un instrument s’approche de leur
bouche. Il en est chez lesquels la langue est comme contracturée, et plus
on fait de tractions pour l’attirer au dehors, plus elle se rejette avec fofce
vers le fond du gosier et forme en même temps un dos d’âne qui touche
presque au palais. Avec la violence on n’arrive à rien, et les spatules

240

LARYNX. — LARYÜGOSCOPIK : instrümehtation.

qu’on a préconisées pour abaisser la langue ou les pinces pour la saisjr
et l’attirer au dehors sont plus nuisibles qu’utiles. Il suffit de rassurer le
malade par quelques bonnes paroles et de l’engager à faire des inspira¬
tions profondes pour pouvoir introduire commodément le miroir. Si cela
ne suffit pas, le médecin fera lui-même des inspirations profondes pour
engager le patient à l imiter. Les chanteurs sont toujours les sujets les
plus faciles à examiner, parce qu'ils sont habitués à respirer la bouche
largement ouverte et qu’ils sont maîtres de leur gosier.

Le voile du palais peut être le siège d’ulcérations, le plus souvent spé¬
cifiques, qui, par leur extrême sensibilité, ne permettent pas le contact du
miroir ; d’autres fois il est rétréci par d’anciennes cicatrices, ou bien il est
normalement trop court. Le miroir glisse alors facilement derrière lui. Pour
obvier à cet inconvénient, on fera bien de se servir du grand laryngoscope
et de prendre point d’appui avec le manche dans les commissures des lè¬
vres, comme le veutMandl.

La luette, outre les ulcérations qui peuvent siéger sur elle, devient en¬
core gênante par ses dimensions. Chez certaines
personnes, elle dépasse le bord inférieur du
miroir, et son image, en s’y réfléchissant, se
confond avec celle de la glotte. La bifidité de
la luette (üg. 26) rend également l’examen plus
difficile. On obvie à ces inconvénients en se ser-
Fig. 26. -- Luette , hypertro- vant d’un miroir, à forme allongée, ou, au be-
phiee et bifide. ^jg ggt g^ pgyjg

à sa face dorsale une petite cuvette destinée à loger la luette (fîg. 27)-. ^

Enfin, certains auteurs ont même proposé la résection de la luette,
mais nous estimons qu’on pourra le plus souvent se dispenser de cette
opération en usant des précau¬
tions indiquées.

Les amygdales hypertrophiées
restreignent singulièrement le
champ de l’investigation. On se
Fig. 27. — Lary-n- Fig. 28. — Épiglotte en- Sert, dans ces cas,- de miroirs de
goscoperond, Kude roulée.sous forme de fer à petites dimensions .OU déformé
■ • oblongue. L’excision des amyg¬

dales pourra être faite pour faciliter le passage des instruments, lorsque
des opérations devront être pratiquées dans l’intérieur du larynx.

Une tumeur, un abcès de la paroi postérieure du pharynx, rendent
l’examen laryngien presque impossible dans le premier cas, au moins;
dans le second cas, l’ouverture de l’abcès rétablira la configuration nor¬
male. . ’.jp.

L’épiglotte gêne souvent par sa forme et sa position. Ainsi, en se
pliant en deux, elle affecte la forme d’un fer à cheval et intercepte les
rayons lumineux d une façon plus ou moins complète (fig. 28). D’autres
fois, lorsque les ligaments glosso-épiglottiques sont développés outre me¬
sure, son bord libre tend à s’abaisser en arrière, et à fermer l’entrée

LARYNX. - LARÏNGOSCOPIB : INSTRUSIENTATtON. 241

de la cavité du larynx. Enfin le tubercule épiglottique, situé à la partie
inférieure de sa face postérieure, peut, lorsqu’il est très-développé, proé-
miner dans l’intérieur du larynx et masquer la partie antérieure des
cordes vocales.

Les moyens de remédier à ces anomalies de forme et de position con¬
sistent, avant tout, à diriger l’attention du côté de la respiration du
malade. Souvent, en faisant simplement exécuter au malade des inspira¬
tions profondes, on arrive à corriger la forme en fer à cheval de l’épi¬
glotte. En lui faisant émettre des sons en voix de fausset, l’épiglotte se
soulève momentanément, et permet l’inspection rapide du larynx.

On peut encore soulever le larynx et l’os hyoïde par une pression
exercée sur la pomme d’Adam (Tûrck) .

Lorsque ces moyens échouent, on a recours à différents instruments
pour opérer le redressement de l’épiglotte.

Le plus simple est la sonde laryngienne que nous décrirons plus loin
{voy. p. 294). On l’applique sur le bord libre de l’épiglotte, la concavité
tournée en avant. En exerçant de légères tractions dirigées de bas en haut,
on arrive à découvrir l’entrée du larynx. Une première manoeuvre ne
réussit pas toujours à cause des réflexes qu’elle provoque : souvent ce
n’est qu’au bout de quelques jours , et après de nombreux exercices
qu’on arrive à diminuer la sensibilité de l’organe.

Bruns s’est servi avec succès, dans un cas d’extraction de polype
fibreux où l’épiglotte était courbée horizontalement sur l’orifice du
larynx, d’une spatule qu’il appliqua sur la face postérieure de l’épiglotte.
11 reconnaît que' cet instrument, en multipliant les points de contact avec
l’épiglotte, provoque des réflexes plus intenses que la sonde : aussi a-t-il
fait construire une pince au moyen de laquelle il transperce l’épiglotte
pour l’attirer au dehors. Le percement seul est douloureux, et une
fois l’instrument appliqué, il ne cause plus la moindre douleur et
est parfaitement supporté, même par les personnes très-impression¬
nables.

Morell-Mackenzie emploie une pincette épiglottique qui fixe l’épiglotte
entre deux mors, dont l’antérieur est mobile, grâce à un ressort
(fig. 29). ■

Tûrck propose de relever et de maintenir l’épiglotte au moyen d’une
aiguille armée d’un fil dont on transperce l’organe.

Une extrême sensibilité de l’arrière-gorge constitue chez certains sujets
une difficulté allant jusqu’à l’intolérance. Elle provoque des mouvements
réflexes, qui yont jusqu’au vomissement, ou cause au moins une aug¬
mentation de sécrétion des glandes muqueuses ternissant rapidement
le miroir de façon à interrompre l’examen. Celte sensibilité augmente
après les repas, d’où la nécessité de pratiquer l’examen à jeun autant
que possible.

Les affections inflammatoires chroniques de l’arrière-gorge prédispo¬
sent également à une réflectivité plus grande. Le meilleur moyen d’établir
la tolérance est l’habitude, et par là nous entendons les applications

réitérées des instruments laryngoscopiques, auxquelles le malade peut
s’exercer lui-même; vient ensuite toute une série de médicaments des¬
tinés à enrayer la sensibilité de la région en ques¬
tion ; le tannin, le chloroforme, le bromure de potas¬
sium, etc.; tous ces médicaments sont pour le moins
inefficaces ; certains d’entre eux sont même plus nui¬
sibles qu’utiles, par les douleurs qu’ils occasionnent.

Quant à l’anesthésie complète par le chloroforme
ou l’éther, elle doit être rejetée à priori, la partici¬
pation .du malade à l’examen laryngoscopique étant
beaucoup trop importante pour permettre d’avoir re¬
cours à ce moyen.

Une respiration irrégulière peut empêcher ou gêner
l’exploration. Tantôt, en effet, les malades suspendent
leur respiration, dans la crainte d’entraver l’examen;
tantôt, craignant d’étouffer, ils font des mouvements
désordonnés, précipitent l'inspiration, et rendent ainsi
l’application du miroir impossible. Le médecin doit
donc s’appliquer avec grand soin à régulariser le
rhythme de la respiration ; pour cela il devra rassu¬
rer son malade, lui faire faire de profondes inspira¬
tions, puis introduire le miroir, et sans chercher à
oir, lui faire émettre la diphthongue ae. L’exercice

Autolarykgosoopie. — 'Garcia est le fondateur de l’autolaryngoscopie ;
nous avons appris à connaiUre, en traitant de l’historique, les instruments
dont il se servait. Les instnuments dont on fait usage de nos jours ne dif-
’ èrent guère de ceux emplcryés par l’inventeur. Tous les miroirs, appareils

Fig. 29. — Pincette épi-
glottique. — a et b.
Lames. — S, Ressort.

LARYNX. — Lakïugoscopie : théorie optiqde.

de réflexion et de concentration, que nous avons décrits précédemment,
peuvent être utilisés. Les différents procédés d’éclairage se prêtent éga¬
lement à l’autolaryngoscopie. Garcia se servait de la lumière solaire
réfléchie (fig. 50), lorsqu’il examinait son propre larynx; de la lumière

à la lumière artificielle réfléchie. (D’après Czebmak.)

solaire directe, lorsqu’il pratiquait l’examen laryngien sur une autre per-

Aujourd’hui on remplace la lumière solaire par la lumière artificielle
(fig. 31), pour les raisons que nous avons indiquées plus haut. On procède
d’ailleurs à cet examen d’après les règles que nous avons formulées à pro¬
pos de la laryngoscopie. On fera bien de s’exercer sur soi-même avant
de vpuloir examiner des malades. C’est le meilleur moyen d’acquérir de
la dextérité et de l’adresse dans le maniement des divers instruments
employés dans les opérations ihtra-laryngiennés.

l’âutolaryngoscopie est en outre de la plus haute importance dans
l’élude des phénomènes physiologiques de la phonation ; elle est presque
indispensable aux démonstrations laryngoscopiques et à l’enseigne¬
ment.

Théorie optique. — Le principe de physique sur lequel est basé la
laryngoscopie repose sur cette loi d’optique : què lorsqu’un rayon lumi¬
neux tombe sur une surface plane, l’angle de réflexion est égal à l’angle
d’incidence, et qu’il est situé avec le rayon incident dans un même plan
perpendiculaire à la surface réfléchissante.

L’image A'B'G'D' se forme en abaissant des perpendiculaires GM de
l’objet ABGD à la surface du miroir-plan M, et en les prolongeant d’une

24 i LARYNX.’ — larykgoscopie : théorie optique.

quantité égale à elles-mêmes; l’image se trouve de cette manière placée
sur le prolongement des rayons incidents. Or, l’œil voyant toujours les
objets dans la direction des rayons lumineux qu’il perçoit (fig. 32), aper-

Fig. 52. — Réflexion des miroirs plans. — M, Miroir. — ABGD, objet (glotte). — A'B'G'D',
image. — M, Perpendiculaire de l’objet.

cevra une image virtuelle derrière le miroir, de même grandeur que
l’objet,- et à une distance égale du miroir et de l’objet.

Cette image est symétrique de l’objet et non renversée, c’est-à-dire que
tous les points latéraux conservent leurs distances, par rapport au plan
médian du miroir, à la condition que ce plan coïncide avec celui de l’objet.
Ainsi l’épiglotte A, qui est réellement la partie la plus élevée dans le
larynx, apparaît à la partie supérieur du miroir, tandis que les cartilages
aryténoïdes se voient à la partie inférieure.

Si la glace est inclinée de 45° , l’image paraît renversée dans la direc¬
tion antéro-postérieure ; la partie la plus rapprochée de l’œil, la commis¬
sure antérieure des cordes vocales ac (fig. 33), devient la plus éloignée dans
l’image et en même temps la plus élevée; et la commissure interary-
ténoïdienne yic, la plus éloignée de l’observateur, devient la plus rappro¬
chée dans l’image.

Les relations latérales de l’image sont les mêmes que dans l’objet réel; le
côté droit r se reproduit aussi à la droite de*l’image, et à la gauche
de l’observateur et du miroir; et le côté gauche à la gauche de l’image,
et à la droite du miroir et de l’observateur. , ■

Images laryngoscopiqües. — Le miroir laryngien, introduit de telle façon
que sa face réfléchissante forme un plan déclive de haut en bas et d’avant
en arrière, permet, suivant les diverses inclinaisons qu’on lui donne,'
d’apercevoir les parties du larynx comprises entre la base de la langue,
les premiers anneaux de la trachée et les faces latérales internes du carti¬
lage thyroïde.

Lorsque le miroir est peu incliné, on aperçoit à sa pîrtie supérieure
l’image de la base de la langue avec ses papilles et ses replis glosso-
épiglottiques et pharyngo-épiglottiques (fig. 34), un peu plus bas la face

LARYNX. — LARTNGOSCOPIE ; IMAGES LARÏNGOSCOPIQDES. 245

antérieure de l’épiglotte et les fossettes limitées par les replis glosso-
épiglottiques.

Fie. 33. — Relation des parties du larynx (B) avec le miroir laryngien. — ac. Commissure
antérieure des cordes vocales. — pc. Commissure postérieure des cordes vocales. — r,
Corde vocale droite. — l, Corde vocale gauche, où se trouve une excroissance.

Tient-on à abaisser le manche du laryngoscope de façon à donner au
miroir une position un peu plus verticale, la face antérieure de l’épiglotte

disparaît peu à peu; à un moment
donné, on ne voit que son bord libre,
puis sa face postérieure devient de plus
en plus visible.

L’aspect que présente l’épiglotte
varie beaucoup suivant les individus,
et suivant qu’elle est abaissée ou rele¬
vée. Tantôt on voit une partie de sa
surface supérieure, son bord libre et
une faible partie de sa surface posté¬
rieure ; tantôt cette dernière seule est
bien visible et avec elle ^on bourrelet.

IG. 34. — Image laryngoscopique. —
I, Langue. — e, Épiglotte. — g. Gouttières
pharyngo-laryngées. — ph, pharynx.

Sa coloration «st d’un rose pâle

246 LARYNX. — laryngoscopie ; images laryngoscopiqües.
sur la face antérieure; sa face postérieure est au contraire plus foncée.
Elle présente vers le milieu de son bord libre une échancrure qui la fait
ressembler à une feuille.

La partie inférieure du miroir fait voir la paroi postérieure du pharynx.
De chaque côté on aperçoit l’image de la gouttière laryngo-pharyngienne,
importante à signaler, puisque des corps étrangers peuvent s’y loger, etc.
En baissant davantage le manche de l’instrument, on voit se dessiner entre
le bord supérieur de l’épiglotte et la paroi postérieure du pharynx , le
sommet des cartilages aryténoïdes (fig. 35), le repli qui les unit, les replis
aryténo-épiglottiques.

En donnant au miroir une position encore plus verticale, on aperçoit
les replis ary-épiglottiques dans toute leur étendue ; les cartilages de

Wrisberg à la partie postérieure des cordes vocales supérieures (6g. 36),
en dedans de ces dernières la partie postérieure des cordes vocales infé¬
rieures. On les reconnaît à leur coloration blanche, qui tranche sur les
tissus voisins, et aux mouvements qu’elles exécutent en même temps que
les cartilages aryténoïdes pendant la phonation.

En6n, en appliquant la partie inférieure du laryngoscope contre la .
paroi postérieure du pharynx, on voit l’oriâce glottique au milieu du

miroir ; en dehors de lui et de chaque
côté, les cordesvocales supérieures dans
toute leur étendue; entre ces deux
cordes supérieures et les inférieures,
l’entrée des ventricules du larynx;
en dehors des cordes vocales supé¬
rieures, les replis ary-épiglottiques
(6g. 57) ; à la partie inférieure de l’in¬
strument, les cartilages aryténoïdes au
milieu, ceux de Wrisberg et de Santo-
rini sur les parois latérales.

L’aspect que présente la glotte

IG. 37. — Image don:
goscope. — or, Orific
repli inférieur. — rs,
ar. Cartilage aryténoï
ary-épiglottique. — b,
glotte. (Beaums et Bou

varie pendant les différents temps de la respiration, comme le montrent

les 6gures ci-dessus.

Au dessous de la glotte, on peut quelquefois distinguer le cricoïde, les
premiers anneaux. de la trachée et même son éperon. Dans quelques cas

LARYNX. — PATHOliOGIE MÉDICALE : TROUBLES DE LA CIRCULATION. 247,
très-rares, un rayon de lumière peut être projetée jusque dans la bronche
droite.

Les opérations qui se pratiquent sur le larynx à l’aide du laryngoscope,
seront décrites avec les différentes maladies qui les réclament.

PATHOLOGIE MÉDICALE.

Nous étudierons successivement : 1“ les troubles de la circulation;
2“ les inflammations comprenant : les laryngites aiguës, les laryngites
chroniques et les laryngites constitutionnelles, avec leurs complications ;
5“ les névroses.

1. Troubles de lacircnlution. — A. AisÉmE. — lElle s’observe dans
la chlorose, la tuberculose, et en général dans toutes les affections qui s’ac¬
compagnent d’un état anémique marqué. Elle peut être primitive et bornée
à la muqueuse laryngée sans participation des autres muqueuses, et sans
troubles locaux ou généraux bien accentués. Plus fréquente chez la femme
que chez l’homme, elle occasionne des phénomènes de sensibilité ré¬
flexe, consistant en quintes de toux, qui sont le premier degré de la toux
nerveuse.

L’étiologie de cette anémie partielle est obscure : elle paraît résider
dans des troubles survenus dans la nutrition des rameaux nerveux qui
animent la muqueuse du larynx ; mais le fait est loin d’être prouvé.

B. L’Hypéeémie du larynx est de peu d’importance. Elle précède et ac¬
compagne les différentes inflammations de l’organe, et reconnaît pour
origine les mêmes causes que celles qui donnent naissance à ces dernières.

C. Suffusions sanguines. — Ecchymoses. — Hémorrhagies. — Ces
lésions ne sont qu’un^ilegré plus élevé de l’hypérémie simple. Il arrive
souvent, dans des cas très-intenses de laryngite aiguë, que de petites apo¬
plexies (ecchymoses) se forment dans le tissu de la muqueuse, et alors
cette membrane peut présenter, même après la mort, une rougeur uni¬
forme ou des. taches rougeâtres (Niemeyer).

Le siège de ces altérations est plus particulièrement le bord libre de
l’épiglotte et des cordes vocales.

Les symptômes qu’elles occasionnent, sont ; une sensation de sécheresse
au niveau des parties intéressées, une toux accompagnée d’une expectora¬
tion peu abondante, et striée de sang dans certains cas (Tobold).

Le traitement consiste à toucher les parties avec une solution concentrée
d’alun.

D. Arrêt de la circulation. — Embolies capillaires. — Feltz cite
l'observation d’un homme atteint d’infection purulente et à l’autopsie du¬
quel on trouva, outre des infarctus multiples, un abcès péricartilagineux
du larynx, avec nécrose du sommet du cartilage aryténoïde, suite de l’obli¬
tération d’une des branches de la thyroïdienne inférieure.

« La dissection de l’artère thyroïdienne inférieure, et surtout de sa
branche laryngée qui remonte derrière le cartilage thyroïde , la montre
oblitérée par un bouchon panaché, friable sur certains points, coloré en.
rougesur certains autres.

548 LARYNX. — pathologie médicale : inflammations.

« L’examen attentif de ce caillot met en évidence que certaines parties
sont anciennes, et que les portions rouges sont do toute nouvelle forma¬
tion. .L’apparence histologique des points décolorés et déjà desséchés, ne
laisse pas de doute sur leur ressemblance avec les thrombus trouvés dans
certaines veines pulmonaires autour des infarctus. Il est infiniment pro¬
bable, je dirai même certain, que les parcelles friables du contenu du
ramuscule laryngé sont des produits transportés, autour desquels des
coagulations récentes se sont formées.

« Si nous avions affaire à de la thrombose simple, nous aurions trouvé le
dépôt intra-vasculaire avec une structure partout identique, et non com¬
posé de fragments ramollis, cassants, séparés les uns des autres par de
petits blocs frais, cruoriques. »

Feltz pense que les nécroses cartilagineuses du larynx que l’on observe
quelquefois dans le cours delà fièvre typhoïde et des maladies infectieuses,
en général, ne peuvent être mises sur le compte de l’altération du sang.
« A des faits pathologiques circonscrits, à des foyers de suppuration isolés,
à des altérations très-limitées, il faut des causes locales pour satisfaire l’es¬
prit. L’altération primitive du sang ne suffit pas, autrement ces suppura¬
tions, ces dégénérescences deviendraient également générales. Je crois
que dans ces cas, des recherches minutieuses feraient trouver des causes
locales mécaniques peut-être à ces lésions limitées. » Ces causes locales
résident, d’après Feltz, dans les embolies capillaires, lesquelles représen¬
tent des lésions morphologiques dépendantes de la modification générale
primitive du liquide nourricier.

II. Inflammations. — Dans un premier chapitre nous étudierons les
inflammations de la muqueuse et du tissu sous-muqueux avec ses consé¬
quences.

Les inflammations des cartilages et des articulations feront l’objet d’un
deuxième chapitre.

I. Inflammations de la muqueuse et du tissu sous-muqueux. — Nous divi¬
serons les laryngites en trois classes : A. Les laryngites aiguës, dans les¬
quelles nous ferons rentrer la laryngite catarrhale simple, la laryngite
striduleuse, la laryngite intense, V épiglottite, etc., et les laryngites sym¬
ptomatiques des fièvres éruptives. La laryngite croupale ou pseudo-
membraneuse et la laryngite diphthéritique qu’on pourrait ranger ici, ont
été décrites précédemment {voy. Croup, t. X, p. 515; Diphthérie; t. XI,
p. 587); • ■

B. Les laryngites chroniques comprenant la laryngite chronique secon¬
daire, succédant à la laryngite aiguë, la laryngite chronique primitive
ou glanduleuse et la laryngite hypertrophique;

C. Les laryngites constitutionnelles, tuberculeuse et syphilitique, les¬
quelles peuvent revêtir le caractère aigu ou chronique; nous y rattache¬
rons la laryngite de la fièvre typhoïde.

La iaryngite œdémateuse et V abcès du larynx, conséquences fréquentes
des diverses formes de laryngites que nous avons admises, seront traités
dans un paragraphe spécial.

LARYNX. — PATHOLOGIE MÉDICALE : INFLAMMATIONS. 249»

A. Laryngites aigüës : — a. Laryngite catarrhale aiguë. — Laryngite
stridiileuse. — Laryngite intense. — Vétiologie de cette affection réside
avant tout dans les diverses influences atmosphériques, telles que ; varia- .
tiens brusques de température, vent du nord, changements de saisons.
L’exposition du corps et particulièrement du cou à un air froid et humide,
fimpression du froid aux pieds, l’ingestion d’eau froide le corps étant en '
transpiration, prédisposent également au catarrhe laryngien. L’inspiration
dépoussiérés, de vapeurs irritantes, .d’un air froid, les fatigues vocales
exagérées, telles que le chant, les cris, le commandement, l’abus des spiri¬
tueux, sont autant d’influences mécaniques qui favorisent le développement
de la laryngite. Elle peut enfin reconnaître pour origine une inflamma¬
tion voisine, comme la pharyngite, le catarrhe nasal, l’érysipèle de la
face ou une lésion préexistante. du larynx (polypes, ulcérations).

Les symptômes fondamentaux de la laryngite catarrhale, et en général
de toutes les lésions de la muqueuse laryngée sont : la toux, V altération
ie la voix et la dyspnée.

La toux est variable, généralement sèche st sifflante ; elle peut dev.enir
plus grave par l’épaisissement des cordes vocales, et enrouée par l’inégalité
de leur surface. Souvent la toux rauque peut devenir aboyante, lorsqu’un
grand effort d’expiration pousse les cordes vocales en haut et les bornhe
de manière à les tendre davantage ; ou bien elle prend subitement le tim¬
bre de la voix de tête, quand les cordes vocales se touchentpendant la toux.

L’expectoration, presque nulle au début, se compose de crachats glai¬
reux [sputum crudum des anciens), contenant des cellules épithéliales, des
couches superficielles ; plus tard l’expectoration devient plus épaisse, jau¬
nâtre ; les cellules s’y trouvent en plus grande quantité, et se rapprochent
des corpuscules purulents (crachats muco-purulents, sputum coetum des
anciens).

L’altération de la voix résulte, ainsi que l’a fort bien démontré Jac¬
coud ; de l’épaississement des cordes vocales, lequel, à tension égale,
abaisse la tonalité, et donne à la voix un timbre grave ; du défaut d’har¬
monie entre les vibrations bilatérales des deux cordes, d’où la production
de tons discordants dans l’émission du même son ; de la présence d’exsu-
dats muqueux sur les rubans vocaux, d’où l’âpreté et la variété du tim¬
bre; du trouble de contractilité des muscles tenseurs de la glotte,, d’où
l’abaissement du ton ou l’aphonie, si la tension est insuffisante eu égard
au volume accru des cordes; d’où l’élévation du ton, si la tension est exa¬
gérée ; d’où enfin le caractère bitonal de la voix, qui passe brusquement
d’une tonalité à une autre, si la tension est ralentie, ou si les tensions bi¬
latérales ne sont plus égales ou isochrones.

La dyspnée résulte de la diminution de la fente glottique ; d’une intensité
médiocre chez l’adulte, elle peut aller chez l’enfant, jusqu’au spasme. Ce
spasme, comme tous les phénomènes convulsifs, est favorisé par cette mo¬
dalité de l’innervation que Jaccoud a signalée sous le nom de convulsibilité.
Certains auteurs ont voulu faire de ce symptôme une entité morbide dis¬
tincte de la laryngite catarrhale et lui ont donné les noms de laryngite

.250

LARYNX. — PATHOLOGIE MÉDICALE :^iJNFL.AMMATIONS.

spasmodique, laryngite striduleuse ou faux croup. C’est à tort, et avec Jac- |
coud et d’autres, nous pensons que la kryngite striduleuse ne doit être
considérée que comme une laryngite orâinairé spéciale à la première enfance
et devant ses caractères à l’âge d^s malades.

Ces symptômes locaux s’accompagnent de troubles généraux peu sen¬
sibles ; une courbature légère, dé la céphalalgie, de l’anorexie sont des
manifestations que l’on observe dans certains cas. L’affection débute ordi¬
nairement par une sensation de chatouillement au larynx ; lorsque le pha¬
rynx a été primitivement enflammé , les malades se plaignent de séche¬
resse de l’arrière-gorge ; la déglutition devient pénible lorsque l’épiglotte
participe à l’inflammation.

L’anatomie pathologique, qu’on peut faire du vivant du malade au
moyen du larymgoscope, montre la muqueuse du larynx vivement injectée;
quelquefois elle est légèrement infiltrée, et présente dans certains cas de
petites ulcérations. Après la mort, il n’en est plus tout à fait ainsi; la
muqueuse ne présente plus le même degré de rougeur. Cette particularité
dépend de la richesse de cette muqueuse en fibres élastiques qui, disten¬
dues pendant la vie par l’afflux sanguin, se contractent après la mort et
chassent le sang des capillaires. Les cordes vocales sont moins mobiles;
elles, présentent une coloration rosée ; les ventricules de Morgagni,
par suite de gonflement des cordes vocales, paraissent diminués de vo¬
lume.

Lorsque le tissu sous-muqueux est plus enflammé que de coutume, la
laryngite revêt un caractère plus sérieux, qui lui a fait donner le nom de
laryngite intense, laryngite parenchymateuse aiguë (Mandl). Les lésions
anatomiques y sont plus profondes, et les symptômes plus accentués. C’est
ainsi que la laryngite parenchymateuse débute souvent par un frisson et
des phénomènes fébriles intenses. Le malade accuse une vive douleur au
larynx, qui augmente par la déglutition et la phonation. La voix, rauque
dès le début, devient aphone en peu de temps; l’expectoration muco-puru-
lente est souvent striée de sang. La dyspnée est intense à cause du rétré¬
cissement plus considérable delà glotte, lequel est dû au boursouflement
des cordes vocales et à la paralysie des muscles.

Chez les enfants cette forme de laryngite ne diffère de celle des adultes
que par les accès de suffocation. Chaque inspiration est accompagnée d’un
sifflement prolongé à timbre sec, dû à la sténose de la glotte (laryngiU
striduleuse) ; la toux est rauque, éclatante. L’agitation est extrême, la
température élevée ; la face est turgescente et cyanosée ; le petit malade
est en proie à une anxiété extrême. L’accès se termine brusquement, rare¬
ment il se prolonge au delà d’une heure ; il peut être unique ou se répéter
plusieurs fois dans la journée.

Cette forme, de même que la précédente, peut se terminer par la mort
si l’on n’intervient pas à temps.

La durée de la laryngite est en moyenne de huit jours ; dans les formes
graves, elle atteint souvent deux et trois septénaires, et peut alors passera
l’état chronique.

LARYNX. - PATHOLOGIE MÉDICALE : INFLAMMATIONS. 551

diagnostic de cette affection est facile; tout au plus l’a-t-on quelque¬
fois confondue chez les enfants avec le croup. On se rappellera que, dans
cette forme particulière de laryngite, les accès vont en augmentant, que la
tous et la vois sont sourdes et éteintes, tandis que dans la laryngite stri-
duleuseles accès vont plutôt en diminuant, et que la toux et la voix sont
rauques et éclatantes. Le début et en général la marche de la maladie
pourront également fournir des renseignements utiles pour poser le dia¬
gnostic.

Nous n’insisterons pas sur le traitement de la laryngite, qui est connu
de tout le monde; mais nous tenons à dire que, dans les cas graves, on
devra ne pas hésiter à pratiquer la trachéotomie, dès que des accès de suf¬
focation mettront la vie en danger, et ne pas se laisser détourner de ce de¬
voir par la bénignité ordinaire de la maladie.

b. Inflammations isolées de certaines parties du larynx. — L’épiglotté,
les ligaments ary-épiglottiques, les cordes vocales supérieures, les ven¬
tricules, les. cordes inférieures, la paroi postérieure du larynx, les carti¬
lages aryténoïdes, peuvent être enflammés isolément. Mais, comme le plus
souvent l’inflammation de ces parties est consécutive, et qu’elle s'accom¬
pagne dans la plupart des cas d’ulcérations, nous n’en parlerons que
lorsque nous aurons traité des laryngites chroniques et ulcéreuses.

c. Laryngites symptomatiques. — On les observe surtout dans les
lièvres éruptives et les exanthèmes aigus, plus rarement dans la fièvre
typhoïde et certaines maladies générales, où elles . revêtent une forme
particulière que nous décrirons avec les laryngites ulcéreuses. ,

La dénomination de secondaires qu’on leur donne souvent'ne' nous pa¬
raît pas exacte, car .il est des cas où comme dans la rougeole, l’érysipèle,
la laryngite précède quelquefois l’éruption, et disparaît sitôt que celle-ci a
fait son apparition.

Dans les autres fièvres éruptives, elle est bien réellement secondaire, en
ce sens qu’elle nese manifeste jamais avant l’éruption. Dans la scarlatine,
la laryngite catarrhale est excessivement rare ; elle revêt presque toujours
d’emblée le caractère diphthéritique, et présente" alors une gravité qui
varie d’une épidémie à l’autre {voy. Diphthérie, t. XI, p. 587).

Dans la variole, la laryngite se présente sous une forme particulière;
elle emprunte ses caractères anatomiques à l’ensemble de la maladie, et
constitue plutôt une éruption pustuleuse laryngée, qu’une laryngite pro¬
prement dite. Les pustules, une fois crevées, laissent à leur suite des
uktes superficiels, qui guérissent facilement. Lorsque les pustules de¬
viennent confluentes, elles peuvent amener la nécrose d’un cartilage. Un
symptôme qui manque rarement lorsque l’éruption est intense est l’œdème
de la glotte. Nous y reviendrons plus loin.

11 arrive souvent, en temps d’épidémie, qu’on observe à la suite de la
variole des laryngites diphthériques, qui présentent un caractère de mali-
gnité tout particulier.

Le traitement de la laryngite varioleuse consiste à cautériser le laryn® l
avec une solution de nitrate d’argent ou de chlorate de potasse, sans quJ*^

252 LARYNX. — patholohie médicale : inflammations.

Ton puisse affirmer que la durée de la maladie locale soit abrégée par ce |
moyen .

Laryngite morUlleuse. — Cette variété récemment étudiée par Coyne,
mérite une description spéciale. La laryngite accompagne toujours l’ap¬
parition de l’éruption morbilleuse, ou la précède d’un si court espace de
temps qu’on se trompe rarement sur la valeur de cette complication, au
point de vue du diagnostic, surtout en temps d’épidémie.

Dans les périodes d’accroissement et d’état de l’épidémie morbilleuse,
les complications laryngées semblent être plus fréquentes et plus graves,
d’après la statistique de Coyne, tirée de l’bospice des Enfants-Assistés, Il
est à supposer que c’est la gravité même de la rougeole (^ui cause l’inten¬
sité plus grande des lésions anatomiques, et leur extension à des parties
qui sont assez souvent respectées.

Coyne admet trois sortes de complications laryngées ; a. Une laryngite
érythémateuse rendue grave par l’exubérance de l’inflammation ; b. Une
laryngite diphthéritique {voy. Diphthérie, t. XI, p. 587); c. Une laryn¬
gite ulcéreuse.

La laryngite érythémateuse du début de la rougeole se reconnaît aux
caractères de la toux et de la voix. La toux est sonore, sèche, très-fréquente,
et revient par quintes ; elle simule à s’y méprendre la touxférine des hys¬
tériques ; lorsque le catarrhe tend à diminuer, la toux devient plus grasse
et s’accompagne de rhonchus bronchiques. L’expectoration, visqueuse au
début, devient muco-purulente dans la suite. La voix est discordante; la
dyspnée est continue, et elle croit progressivement ; elle peut revêtir chez
les enfants, les caractères de la laryngite striduleuse. Ces signes fonction¬
nels s’accompagnent d’une fièvre intense qui diminue lorsque l’éruption
est complète. Lorsque la fièvre persiste alors que l’éruption est sortie, on
peut craindre le développement d’une complication de forme plus tardive.

Cette première variété est caractérisée anatomiquement par un gonfle¬
ment des glandes à mucus, une exsudation de leucocytes dans les couches
superficielles du derme muqueux, qui peut être prise pour des abcès, et
une irritation du revêtement épithélial amenant un gonflement du proto-
plasma de ces cellules.

La forme érythémateuse peut passer à la forme diphthéritique après une
période de calme de quelques jours, comme le prouvent deux observations
de Coyne. Les enfants semblent entrer en pleine convalescence, l’éruption
disparaît, la voix redevient normale, la toux est nulle; puis, deux ou trois
jours plus tard, il y a aggravation subite des symptômes laryngés ; la toux
prend un caractère croupal, la dyspnée devient très-intense, et la mort
n’arrive que trop soutent dans ces cas. Anatomiquement, ces symptômes i
correspondent à un processus irritatif qui agit avec une intensité excep- |
tionnelle sur le revêtement épithélial, et donne lieu à la production de '
fausses membranes.

Enfin le catarrhe laryngien du début peut se terminer par ulcération,
r '^e mécanisme suivant lequel se forment les ulcères est analogue à celui qui
‘ préside à l’ulcération des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde. Coyne

255 •

LARYNX. - PATHOLOGIE MÉDICALE : INFLAMMATIONS.

a en effet découvert dans la muqueuse du larynx des follicules clos [voy,
Imn^ [Ânatomie, t. XX, p. 218)], et il a vu que ces organes lymphoïdes
semblent d'abord s’hypertropliier, puis étouffer les vaisseaux qui les nour¬
rissent et déterminer ainsi leur propre mortification, en donnant naissance
à des ulcérations irrégulières, anfractueuses, qui siègent toujours sur le.
bord libre de la corde vocale inférieure. D’autres fois les ulcères résultent
de la fonte, de la suppuration des glandes muqueuses. Ils siègent dans ce
cas sur la corde vocale supérieure et le long du cartilage aryténoïde.

B. Labykgiteschhootques. — a. Laryngite catarrhale chronique. — Elle
succède le'plus souvent à la forme aiguë, et peut par conséquent être ap¬
pelée laryngite chronique secondaire; toutes les influences- qui président
au développement de la laryngite aiguë se retrouvent ici. Ainsi l’impres¬
sion du froid humide, l’inspiration de vapeurs ou de poussières irri¬
tantes, l’abus du tabac à fumer, occasionnent cette maladie.

De même que la laryngite aiguë, elle revêt deux formes : la laryngite
superficielle et h laryngite parenchymateuse. Les lésions anatomiques sont
presque identiques à celles de la forme aiguë, mais avec des caractères
moins tranchés.

11 en est de même des symptômes ; la douleur et la toux ont presque
entièrement disparu. Par contre, la voix reste altérée d’une façon pres¬
que constante ; elle est creuse et enrouée. Ce symptôme est dans bien des
casleseulqui indique l’existence d’un catarrhe laryngien chronique. Une
aggravation légère,, une excitation intercurrente de la muqueuse, épaissit
les cordes vocales au point de rendre les malades aphones.

lu marche et la durée sont indéterminées; la terminaison par guérison
est exceptionnelle, le plus souvent la tuméfaction de la muqueuse ou du
tissu sous-muqueux persiste indéfiniment, et se termine par un épaissis-
ment permanent {voy. p. 256, Laryngite hypertrophique ou plastique).

Le laryngoscope permet d’établir le diagnostic, et de différencier la la¬
ryngite chronique d’autres affections produisant les mêmes symptômes.
Dans certains cas, ce moyen ne suffit pas, et il faut alors avoir recours à
l’étiologie, au début, à la marche de la maladie. Quant à distinguer les
deux formes de laryngite chronique, ce n’est pas toujours chose facile,
même pour l’œil le mieux exercé.

Le traitement est général ou local; ce dernier convient tout particulière¬
ment dans la forme superficielle. 11 consiste à badigeonner le larynx avec des
solutions astringentes ou légèrement caustiques, telles que l’alun, l’iode,
le nitrate d’argent ; ou bien à faire des inhalations avec des liquides pul¬
vérisés (tannin, alun, nitrate d’argent). Il est bien entendu qu’avant tout
il faut soustraire le malade aux influences nuisibles qui ont provoqué le
mal, et prescrire le repos complet de l’organe.

Le traitement interne (foie de soufre, poudre de Plummer) qu’on em¬
ployait aulrefois, est remplacé de nos jours par l’emploi d’eaux minérales
qui trouvent surtout leur usage dans la forme parenchymateuse. Le traite¬
ment général est interne ou externe, suivant qu’on emploie les eaux en
boisson ou sous forme de bains ou de douches. Les eaux sulfureuses dont

'254 LARYNX. — pathologie médicale : inplammatioks.

on fait le plus souvent usage sont, en France, les Eaux-Bonnes, Bagnères- |
de-Luchon, les Eaux-Cliaudes, Cauterets, Saint-Honoré, Enghien; en Suisse,
Schinznach ; en Autriche, Baden, près Vienne, Lemdorf ; en Prusse, Aix-
la-Chapelle. ■

L’hibernation enfin joue un grand rôle dans le traitement des affections
laryngées chroniques. Dans le choix de la localité, ce n’est pas la
moyenne de la température qui doit préoccuper le médecin, mais sa con.
stance et l’absence de variations brusques et fréquentes.

C’est ainsi qu’en France on choisira de préférence Villefranche et Men¬
ton; Cannes et Nice ont un climat plus venteux. A Pau les vents sont
moins rigoureux, mais les variations de température sont nombreuses et
brusques. Alger l’emporte sur toutes ces stations; pendant l’hiver et le
printemps, dit Mitchell, le climat d’Alger le dispute à Madère; avec la
même chaleur et la même constance de température, il est plus sec et
moins énervant.

De nos jours, l’hibernation dans les pays froids a été essayée, et on
envoie maintenant des malades dans les régions alpestres. Davos, dans
les Grisons, situé à 1,562 mètres au-dessus du niveau de la mer, est un
endroit très-recherché et très-fréquenté.

b. Laryngite glanduleuse. — Décrite par un certain nombre d’auteurs
sous le nom de laryngite granuleuse, elle diffère des laryngites chroni¬
ques que nous venons d’étudier en ce qu’elle ne dérive pas d’une laryn¬
gite aiguë. Elle est chronique d’emblée et à ce titre mérite bien le nom de
laryngite chronique primitive, qu’on lui a donné quelquefois.

Très-fréquente chez les chanteurs, les orateurs et chez toutes les per¬
sonnes qui font un usage immodéré de la voix, elle siège de préférence
sur la muqueuse des cartilages aryténoïdes et de la base de l’épiglotte,
laquelle est très-riche en glandules. Cette localisation de la maladie sur
un point déterminé du larynx se rattache au mode de respiration pendant
l’émission du son. Si les chanteurs en sont plus 'souvent atteints, cela
tient à ce que les conditions physiologiques des organes qui concourent à
la phonation sont loin d’être les mêmes dans le chant et dans la conversa¬
tion ordinaire. Krishaber a décrit de main de maître le mécanisme de
production de la laryngite glanduleuse.

« Dans la conversation, dit-il, il y a des répits plus ou moins longs, pen¬
dant lesquels la muqueuse est ramenée à ses conditions normales, et d’ail¬
leurs il est toujours possible à celui qui parle d’abréger ses phrases et
de les. couper suivant les besoins de sa respiration, tandis qu’il n’en est
pas ainsi pour celui qui prononce un discours ou qui chante. Le chanteur
inspire nécessairement par la bouche ; le chant exige la prise d’une
forte quantité d’air à la fois; l’air extérieur est aspiré avec avidité,

.il n’a pas le temps de passer par les fosses nasales et leurs sinus : il n’est
donc ni échauffé ni humecté et arrive tel qu’il est, sec, froid et impur, dans
le pharynx et le larynx. Pour peu que l’exercice vocal se prolonge, la mu¬
queuse se dessèche, les glandules qu’elle contient sont fortement sollicitées
à la sécrétion, irritées à la longue; il s’y produit d’abord de l’hypérémie,

LARYNX. - PATHOLOGIE MÉDICALE ; INFLAMMATIONS. 255

puis une hypertrophie. Une cause toute mécanique intervient encore pour
exagérer leur sécrétion ; cette cause n’est autre que les mouvements pro¬
pres et multiples du larynx, mouvements pendant lesquels la muqueuse se
trouve comprimée, allongée, mise en vibration, en un mot influencée par
le mécanisme même de la fonction.

Or la partie la plus active, la plus mobile, dans le phénomène de la
phonation est là région aryténoïdienne, puisque ce sont les deux cartilages
aryténoïdes qui mettent les cordes vocales en action ; c’est précisément
cette région aussi qui contient, dans l’épaisseur de sa muqueuse, le plus
grand nombre de glandes. »

La laryngite glanduleuse, telle que nous venons de la décrire en peu de
mots, ne débute pas toujours par le larynx; elle peut être précédée, chez
les fumeurs par exemple, d’une pharyngite de même nature (voy. Pha-
bîkgite).

Les lésions anatomiques que l’on constate au laryngoscope sont, outre
une turgescence des glandules signalée plus haut, une métamorphose par¬
ticulière de la muqueuse, que Fôrster décrit sous le nom de métamorphose
émolde. La muqueuse se revêt de végétations papilliformes et l’épithé¬
lium devient pavimenteux, ce qui lui donne un aspect grenu, inégal, et
rugueux. Lorsque la cause qui a donné naissance à l’affection per¬
siste, on observe un processus morbide qui aboutit à l’ulcération.
Celle-ci présente un aspect circulaire, d’autres fois plus ou moins irrégu¬
lier; sa profondeur est assez considérable et la disposition infundibuli-
forme fréquente.

Parmi les symptômes, le plus essentiel est celui qui porte sur la voix .
«Avant même que les cordes vocales soient atteintes, la voix se trouve al¬
térée. On sait, en effet, que les aryténoïdes, en se rapprochant pendant la
phonation, plissent la muqueuse inter-aryténoïdienne qui doit être mince
comme elle l’est à l’état normal pour permettre le rapprochement des
cartilages; mais l’hypertrophie -glandulaire épaissit cette muqueuse; les
aryténoïdes sont alors entravés <ïans leur jeu, les cordes vocales infé •
rieures ne se rapprochent pas suffisamment, et c’est ainsi que se produit
le premier indice d’une voix compromise : la perte des notes élevées. Peu
àpeules autres parties de la muqueuse laryngée se trouvent altérées dans
leur nutrition, et, lorsque les cordes vocales elles-mêmes participent à
l’inflammation, la voix devient rauque, ou au moins perd complètement ses
vibrations sonores et harmonieuses. »

Lorsque le vestibule du larynx et l’épiglotte sont envahis, un nouveau
symptôme s’ajoute, c’est la difficulté dans la déglutition. Celle-ci devient
d’autant plus pénible que le pharynx participe plus ou moins à l’inflam¬
mation. Les malades accusent alors une sensation de corps étranger qui
rappelle celle de la boule hystérique, ou une sécheresse excessive dans
l’arrière-gorge, avec un besoin incessant d’avaler à vide.

Les symptômes que l’on observe dans les autres laryngites, tels que
toux, expectoration, douleur, font presque entièrement défaut dans la va-
liélé qui nous occupe.

256 LARYNX. — pathologie médicale : inflammations.

Le diagnostic basé sur les antécédents et sur l’examen direct du larym
ne permettra pas de confondre la laryngite glanduleuse avec une autre
affection du larynx.

Le pronostic, grave au point de vue de l’altération de la voix qui per¬
siste le plus souvent, ne compromet pas la vie directement.

Le traitement local convient particulièrement ici ; nous en avons parlé
au paragraphe précédent et nous n’y reviendrons pas. Mais avant tout, on
conseillera une hygiène sévère et le repos de l’organe.

c. Laryngite plastique {laryngite hypertrophique, sclérose). — Toute
laryngite chronique, 'spécifique ou non, peut se terminer par un épaississe¬
ment et une induration du tissu sous-muqueux. Mais c’est particulière¬
ment à la suite de la laryngite parenchymateuse chronique qu’on observe
cette transformation. Aussi nous pensons que c’est bien ici le lieu d’étu¬
dier cette affection. L’épaississement,, qui prend quelquefois l’aspect d’une
masse fibro-lardacée (Rokitansky), est dû soit à un exsudât (pseudo-plas¬
tique) qui n’a pas été résorbé, soit à l’hypertrophie du tissu connectif,
d’où résulte la sclérose (Mandl).

Les symptômes sont ceux de la laryngite parenchymateuse, mais plus
accentués ; l’inspiration et l’expiration deviennent sifflantes, et comme la
glotte par suite de ces modifications est rigide et immobile, une aphonie
complète en résulte.

Lorsque l’hypertrophie est diffuse et générale, la respiration peut être
notablement entravée, au point de compromettre l’existence, à plus forle
raison lorsque les deux cordes vocales ont contracté des adhérences entre
elles. La trachéotomie seule est alors capable de sauver le malade [wj.
Larynx (Rétrécissements)]. Dans les cas où l’hypertrophie est limitée, ce
sont les cautérisations qui réussissent le mieux à faire résorber Texsudat.

C. Laryngites constitutionnelles. — Les laryngites constitutionnelles,
dont nous faisons ici une classe à part , se distinguent des autres formes
de laryngites par un certain nombre de caractères qui leur sont propres,
et qu’on ne retrouve que rarement dans les formes décrites plus haut.
Liées à l’évolution de la maladie générale qui leur a donné naissance, et
dont elles ne sont pour ainsi dire qu’un symptôme, qu’une manifestation
le plus souvent secondaire, elles peuvent, en vertu d’un état diathésique
antérieur, ouvrir la scène, se montrer comme symptôme initial, et de¬
vancer toute lésion appréciable d’un autre organe. Bien que cette opinion
ne soit pas admise par tous les auteurs, nous pensons qu’elle est cepen¬
dant conforme à la vérité en ce qui concerne la phthisie laryngée, comme
nous essayerons de le démontrer plus loin. -

Quoi qu’il en soit, elles ne restent jamais isolées, et soit qu’elles précè¬
dent la maladie générale, soit qu’elles en soient la conséquence, elles s’ac¬
compagnent toujours de troubles divers qui retentissent sur les organes
les plus variés. Elles sont aiguës ou chroniques. Les symptômes locaux, les
troubles fonctionnels qu’ elles engendrent sont à peu de chose près les
mêmes que dans les laryngites ordinaires, mais avec des caractères plus
accentués. Les lésions sont également plus profondes, la forme chro-

LARYNX. — PA-HOLOGIE MÉDICALE : INFLAMMATIOMS. 257

nique étant plus fréquente que la forme aiguë qui marque ordinairement
le début de l’affection.

Elles ont une grande tendance à Vulcération , et c’est là ce qui leur
donne leur physionomie particulière, si bien que quelques auteurs ont voulu
les désigner sous le nom de laryngites ulcéreuses. Cette dénomination ne
nous semble pas très-bien appropriée, car toute laryngite peut devenir ulcé¬
reuse. Ainsi, les laryngites varioleuses, glanduleuses, se terminent presque
invariablement de cette façon, et devraient par conséquent être rangées
dans cette classe. Ce qui est certain, c’est que l’ulcération imprime à la
maladie un degré de malignité tout spécial, qui rembrunit singulière¬
ment le pronostic, tant au point de vue des troubles fonctionnels immé¬
diats, qu’au point de vue des lésions persistantes qu’elle peut entraîner
à sa suite. Parmi celles-ci, les plus fréquentes sont les rétrécissements ci¬
catriciels ou membraneux {voy. Réirécissements) , qu’on observe surtout
comme conséquence des ulcères syphilitiques invétérés.

D'autres lésions plus graves encore peuvent être engendrées par l’ulcé¬
ration; lorsque celle-ci gagne en profondeur, il n’est pas rare de voir le
férichondre et le cartilage lui-même participer à l’inflammation, s’ulcérer
et devenir le point de départ de nécroses plus ou moins étendues, entraî¬
nant à leur suite des rétrécissements permanents, bien autrement sérieux
que ceux qui résultent d’une simple membrane, d’une bride cicatri¬
cielle.

Un autre symptôme plus redoutable que les précédents au point de vue
de la vie, est V œdème de la glotte, qui peut survenir brusquement dès que
la période ulcéreuse est établie, et emporter les malades en fort peu de
temps. L’ulcération est donc le point de départ de tous les accidents graves
qui surgissent dans le cours des laryngites constitutionnelles ; nous étu¬
dierons ses deux formes principales, à savoir la laryngite tuberculeuse et
, la laryngite syphilitique. Quant aux autres maladies constitutionnelles,,
telles que la morve, le lupus, la lèpre, la scrofulose, qui toutes montrent
une grande tendance à l’ulcération dans leurs manifestations laryngées,'
elles présentent en petit les différents symptômes que l’on observe dans
les deux espèces principales.

Nous annexerons à ce chapitre un paragraphe spécial pour les inflam¬
mations de certaines parties isolées du larynx, qui revêtent souvent le ca¬
ractère ulcéreux; et nous terminerons en donnant l’histoire du lai'yngo^
Ijjlàus, qui se rapproche par ses caractères et sa marche des laryngites
constitutionnelles. Nous serons amenés ainsi à parler de h périchondrite
laryngienne et de ses conséquences, les abcès, la nécrose.

a. Phthisie laryngée. — Les travaux des histologistes modernes ont
prouvéqu’il existe bien réellement deux formes de phthisie laryngée. Ces
deux formes, 'essentiellement différentes au point de vue anatomique, ne le
sont pas moins au point de vue clinique. Ainsi, tandis que l’une est pri-
wilive, et peut sè manifester avant toute lésion appréciable des poumons,
l’autre est consécutive, et n’apparaît que comme symptôme de la lésion
primordiale de la tuberculose. A la première forme nous donnerons le nom

KOOy.DICT.JlÉD.ETCniB. XX. —17

258 LAUYiNX. — pathologie médicale : inflammations.

de laryiKjite tuberculeuse ou tuberculose laryngée, et nous appellerons la
deuxième laryngite des tuberculeux.

Anatomiquement, la tuberculose laryngée est caractérisée parla présence,
sur la muqueuse du larynx, de petits grains isolés qui offrent la structure
da tubercule vrai, et qui sont développés dans le tissu connectif sous-jacent
à l’épithélium. Ces granulations miliaires sont grises, elles contiennent
des noyaux clairs, avec ou sans nucléoles, libres ou entourés d’une faible
couche de protoplasma. Elles peuvent subir diverses métamorphoses, telles
que la dégénérescence graisseuse ou caséeuse, suivie de ramollissement et
d'ulcération. D’autres fois le tubercule, après avoir subi la première phase
de cette évolution, au lieu de passer à l’ulcération, se dessèche par suite
de la résorption de ses parties liquides, et se crélifie.

La présence des tubercules dans la cavité du larynx favorise le dévelop¬
pement d’une inflammation plus ou moins étendue de la muqueuse; celle-
ci est rouge, hypérémiée, et présente en un mot les lésions qu’on observe
dans la laryngite aiguë. La pblegmasie, étant entretenue parles tubercules,
acquiert peu à peu des caractères d’une intensité très-grande ; l’épithéliuni
disparaît et laisse à sa place des érosions, qui ne tardent pas à devenir
confluentes : bientôt l’affection gagne en profondeur, et c’est de cette
façon que se produisent les ulcérations, qui, limitées d’abord au tissu
sous-muqueux, finissent par atteindre le périchondre et le cartilage lui-
même, et par amener la nécrose de ce dernier.

Dans certains, cas très-aigus, on a vu des foyers purulents se frayer une
voie au dehors, après avoir perforé un cartilage ou la membrane qui
unit deux cartilages voisins et occasionner des fistules, ou atteindre les
vertèbres, ou bien enfin établir une communiction avec l’œsophage, avec
le tissu cellulaire péri-laryngé, et déterminer des tumeurs décrites autre¬
fois sous le nom de tumeurs gazeuses du cou {voy. Larynx, Pathologie
chirurg., fistules, p. 287).

Dans la laryngite des tuberculeux, les mêmes lésions s’observent dans
les périodes qui suivent l’évolution primitive; mais c’est au début que
les caractères anatoiniques présentent des différences marquées. Tandis
que dans la tuberculose laryngée les tubercules sont isolés, dans la laryn¬
gite des tuberculeux ils sont confluents; jamais dans cette^ deuxième
forme ils ne se montrent primitivement; ils sont toujours précédés de
troubles du côté des poumons et de la muqueuse laryngée, c’est-à-dire
que la laryngite constitue toujours la lésion primordiale, et que le tuber¬
cule ou mieux l’infiltration tuberculeuse n’en est que la conséquence.

Niemeyer et l’école allemande, se basant sur l’anatomie pathologique,
ont désigné la première de ces formes sous le nom de tuberculose miliaire,
ils réservent le nom de tuberculose par infiltrdtion à la deuxième. Ces dé¬
nominations peuvent donner lieu à des confusions ; la nomenclature
que nous adoptons avec la plupart des auteurs français fait mieux res-'
sortir les caractères cliniques qui ne sont pas sans avoir leur importance.
C’est ainsi que le mot de tuberculose laryngée fait bien pressentir, ce nous
semble, qu’il s’agit là d’une affection générale primitivement bornée au

LARYNX. - PATHOLOGIE MÉDICALE ;

259'

larynx, tandis que la dénomination de laryngite des tuberculeux indi¬
que clairement que la maladie du larynx est venue se greffer sur une ma-
Jadie diatliésique antécédente.

Le rapport pathogénique entre la tuberculose pulmonaire et le catarrhe
laryngé des tuberculeux n’est pas encore bien élucidé. Certains auteurs
(Louis) ont attribué une grande influence au passage des crachats dans
la production de la laryngite secondaire. Mais le fait que l’affection
ne se montre jamais lorsque le poumon n’est pas le siège d’une tubercu¬
lose, contredit cette opinion : la sécrétion des cavernes bronchiques est
souvent plus décomposée, plus âcre, plus irritante que celle des cavernes
tuberculeuses, et cependant la laryngite avec ses caractères de malignité
ne se retrouve pas dans la bronchectasie, ni dans la gangrène pulmonaire.

Il faut donc admettre que les mêmes causes inconnues qui produisent
la tuberculose pulmonaire, produisent également la laryngite que l’on ren¬
contre chez les tuberculeux.

Maintenant que nous avons faitressortir les différences qui existent entre
ces deux formes de laryngites, nous nous servirons indistinctement des
diverses dénominations qu’on leur a données.

Le sidÿg des altérations qu’on rencontre dans la phthisie laryngée est
variable. Cependant la muqueuse inter-aryténoïdienne et toute la région
aryténoïdienne sont particulièrement prédisposées à devenir malades ; les
glandes qui occupent cette partie, semblent jouer un certain rôle dans la
prédilection des tubercules pour, cet endroit. Souvent les ulcères occu¬
pent la face inférieure de l’épiglotte ; la paroi postérieure et les cordes
vocales sont aussi fréquemment atteintes.

Dans quelques cas rares, celle-ci subissent des pertes de substance assez
considérables; leur tissu élastique, offrant une certaine résistance, se
désagrégé dans le sens des fibres longitudinales, et ainsi se produisent des
ulcérations longitudinales.

Dans les autres régions, la forme et les dimensions de l’ulcère varient :
il peut être rond, puis, par un nouveau dépôt de petites tumeurs dans le
voisinage et par suite de la fusion de plusieurs -tàêères, il se forme une
perte de substance irrégulière, à bords festonnés {ulcère tuberculeux secon-
dûire de Rokitansky) . L’ulcération entraîne à sa suite diverses complica¬
tions qui résultent, les unes de l’infiltration de.ses bords, laquelle s’étend
parfois à la muqueuse subjacente et constitue ainsi, lorsqu’elle siég^fé^
niveau des cordes vocales inférieures, Vædème sous-glottique oqtisyphili-
œdème de la glotte (Fauvel) ; les autres de Vatroplüe de la cot pas dire
laquelle se manifeste par une mobilité amoindrie de ce repli/ papillaires
t- Les symptômes fondamëntaux sont ceux de toutes les laçfc la diathèse
ques, c’est-à-dire en première ligne Vdllératioü de Isl
enrouée, rauque, éteintë. Les lésions initiales de la m>ares que les formes
faitement compte de ces modifications, et pas n’eshéifés saillantes grisâ-
àla présence des ulcères pour les expliquer. Cpjjebu de chènevis, plus re¬
fait de progrès et plus elle s’approche des cdercule, peut subir diverses
ment devient persistant et opiniâtre. Si l’ulcy4 quelquefois en graisse;

4

?G0 LARYNX. — pathologie médicale ; ikflammatiors.

postérieures des cordes, elles ne peuvent plus vibrer, et la voix devient
complètement aphone.

La toux et V expectoration, nulles au début, ne deviennent fréquentes»
que lorsque les poumons se prennent.

La dysphagie peut être excessive, et mettre le malade dans l’impossibilité
absolue d’avaler, non-seulementdes aliments solides, mais aussi des liquides.
A ces symptômes locaux s’ajoutent ceux de la tuberculose pulmonaire (voy.
Tuberculose pulmonaire). Ce sont eux qui règlent la marche de l’affection,
et qui permettent d’étahlir te diagnostic. Celui-ci est en général facile,
l’affection ne pouvant guère être confondue qu’avec la laryngite syphi¬
litique ; les antécédents et le traitement lèvent tous les doutes. .

Le pronostic est très- défavorable dans la grande majorité des cas : la
mort survient au milieu des symptômes de consomption qui accompa¬
gnent la phthisie. Tohold cite cependant deux cas de tuberculose pulmo¬
naire avec phthisie laryngée, bien et dûment constatés par l’auscultation
et l’examen laryngoscopique, qui eurent non-seulement une période de
calme temporaire, mais une issue favorable. Ces cas sont évidemment des
exceptions : le plus souvent la maladie, après être restée stationnaire pen¬
dant un temps plus ou moins long, reprend un nouvel essor et emporte
les malades au bout d’un temps variable.

D’autres fois, sans que les lésions pulmonaires soient bien avancées, la
.mort peut survenir très-rapidement, soit qu’il se produise un œdème de
la glotte, ou une paralysie de ses muscles. Ces complications sont le ré¬
sultat du processus ulcératif.

Le traitement de la phthisie laryngée est général ou local. Nous ne
nous occuperons ici que du traitement local, le traitement général com¬
portant les mêmes indicatioiîs que celles de la phthisie pulmonaire.

Tl comprend deux ordres de moyens : les révulsifs cutanés (teinture
d’iode, emplâtres vésicants, etc.) et les applications topiques. Nous avons
parlé de ces dernières au chapitre des laryngites chroniques, et nous di¬
rons que les moyens les plus usitées sont la pulvérisation de substances
médicamenteuses au moyen des différents pulvérisateurs, l’insufflation
de poudres astringentes, et enfin la cautérisation à l’aide d’une éponge
chargée d’une solution de nitrate d’argent, de teinture d’iode, etc. Les
pulvérisations, les inhalations et les insufflations suffisent dans les formes
'Tr«..ulcéreuses. La cautérisation est seule utile, et quelquefois même iié-
que la^wns les cas d’ulcérations profondes. Cependant elle ne doit pas
cule ou Ui-énergique , car elle peut entraîner le boursouflement et
Niemeyê^

ont désigné Ikue dans les ulcérations douloureuses, un glyeérolé de bro-
ils réservent le^gm, Mandl un glyeérolé phéniqué au centième,
nominations peuvklcs scarifications locales pourront devenir très-utiles,
que nous adoptons àrir avant de songer à pratiquer la trachéotomie. Ce
sortir les caractères cliîlxtrémes qu’on sera autorisé à y recourir; la tu-
C’est ainsi que le'mot de tuqu’elle n’est pas trop avancée, ne saurait être
semble, qu’il s’agit là d’uriyerture de la trachée, et il serait cruel de re-

. f

LARYNX. — PATHOLOGIE médicale : inflammations. 261

fuser ce palliatif à un malade, dont les souffrances seront diminuées par
l’opération.

f b. Syphilis du larynx. — De même' que la tuberculose, la syphilis pro¬
duit dans le larynx des lésions diverses et variées. Se manifestant au dé¬
but par un catarrhe simple qui ne diffère en rien du catarrhe ordinaire,
la syphilis peut revêtir la forme d’un catarrhe chronique particulièrement
malin, en ce sens que l’hypertrophie et la transformation calleuse en sont
souvent la conséquence.

Ala période secondaire de la syphilis, les accidents laryngés représentent
exactement ceux de la peau et des surfaces rnuqueuses, c’est-à-dire qu’on
observe des plaques avec ou sans ulcération, des végétations ’de diverses
formes, des érosions superficielles. Ce n’est qu’à la période dite tertiaire
que celle.s-ci gagnent en étendue et en profondeur; elles présentent des
bords renversés, des contours irrégulièrement dentelés, un fond lardacé.
Leur siège de prédilection est le plus souvent l’épiglotte, et particulière¬
ment les bords de cet opercule membraneux; elles ont presque toujours
leur point de départ dans la muqueuse du pharynx, et se propagent de
là au larynx en débutant par l’épiglotte, pour s’étendre ensuite sur les
cartilages aryténoïdes et les cordes vocales.

L’ulcère syphilitique, plus que tout autre ulcère, a une tendance très-
marquée à s’étendre en profondeur, et à détruire successivement et en un
temps relativement très-court les tissus sous-jacents à l’épithélium et à
la muqueuse. C’est particulièrement, l’ulcère syphilitique qui engendre la
périchondrite, la carie et la nécrose des cartilages avec toutes leurs con¬
séquence, l’œdème, les abcès, les rétrécissements (voy. Larynx, périchon-
inte, rétrécissements).

A côté de ces lésions qui ont pour caractère principal d’être destruc¬
tives, on en observe d’autres qui résultent plutôt d’une exagération de tra¬
vail, d’une hypertrophie des éléments constituants de la muqueuse et du
tissu sous-muqueux. Ce sont :

V végétations mamelonnées, papillaires, qui prennent ordinaire¬
ment naissance au pourtour des ulcères primitifs, et qui ne paraissent
pas être autre chose que des bourgeons charnus excessivement déve¬
loppés;

■ÿ Des condylomes, présentant l’aspect d’excroissances polypiformes.
Certains autjeurs ont prétendu que ces productions n’étaient pas de nature
syphilitique; mais leur disparition à la suite d’un traitement antisyphili¬
tique met hors de doute leur caractère spécifique, ce qui ne veut pas dire
que chez un syphilitique on ne puisse observer des tumeurs papillaires
d’origine toute différente et n’ayant rien de commun avec la diathèse
enjeu.

5“ Des syphilomes ou gommes. — Elles sont plus rares que les formes
précédentes et sont constituées par de petites nodosités saillantes grisâ¬
tres ou jaunâtres, du volume d’un grain de millet ou de chènevis, plus ra¬
rement d’un pois. La gomme, comme le tubercule, peut subir diverses
métamorphoses; ses éléments se transforment quelquefois en graisse;

262 LARYNX. — pathologie médicale : inflammations.

puis, sous l’influence du traitement, la gomme disparaît par résorption

ou subit la dégénérescence caséeuse.

Les symptômes de la laryngite syphilitique ne se distinguent en rien atf
début de ceux de la laryngite simple. Aucun caractère particulier ne permet
d’établir la spécificité de l’affection; lorsque, après un certain temps, elle
augmente d’intensité, que la voix devient rauque et finit par s’éteindre
complètement, on est en droit de soupçonner un travail profond, une ul¬
cération ou toute autre lésion des cordes vocales. Avant l’introduction du
laryngoscope, un diagnostic rigoureux ne pouvait être établi, le tout se
borpnt à des hypothèses et A des suppositions plus ou moins probables.
Aujourd’hui les lésions locales sont reconnues avec la plus grande fa¬
cilité; mais il est impossible de dire, en se fondant sur le laryngoscope
seul, si l’on a' affaire à une ulcération syphilitique, tuberculeuse ou de
toute autre nature. Les antécédents, les lésions concomitantes permettent
seuls d’établir avec précision la nature de l’affection. Certains auteurs,
(Türck, Sommerbrodt) , en se basant sur l’absence totale de douleurs,
même dans les cas d’ulcérations très-étendues, ont reconnu le caractère
du mal en l’absence d’autres signes, et le traitement antisyphilitique, en
faisant disparaître les accidents, est venu confirmer de la façon la plus
éclatante la justesse de leur opinion.

S’il est vrai que dans certains cas les ulcérations laryngées de la sy¬
philis sont complètement indolores, il n’est pas moins avéré que dans
d’autres cas, lorsqu’elles siègent sur l’épiglotte, les cartilages aryténoïdes
ou les cartilages accessoires, les douleurs sont intolérables (Kohn). Elles
se manifestent alors surtout dans l’acte de la déglutition; mais, à part
cela, il est remarquable de voir combien peu cette lonction est entravée
par la destruction partielle ou totale de l’épiglotte.

Les signes tirés de la toux et de l’expectoration sont de peu de valeur;
ceux tirés de la respiration n’acquièrent de l’importance que dans les cas
où des complications surgissent (œdème, abcès).

Dans la période tertiaire, lorsque des gommes, des végétations, des
brides cicatricielles ou membraneuses rétrécissent la lumière glottique,
la dyspnée atteint son maximum d’intensité. La respiration est alors ca¬
ractérisée par une inspiration bruyante qui varie depuis un sifflement
léger jusqu’au cri rauque, strident et prolongé qu’on appelle le coriidÿi
(voy. Patli. chirurg., Rétrécissements).

Le pronostic, favorable dans les cas légers, est grave dans la syphilis
invétérée. Au point de vue de la phonation, la voix peut être fortement
altérée, abolie même pour toujours, lorsque l’ulcération a détruit les cordes
vocales.

Pour ce qui est de l’existence du malade, il pourra vivre de longues
années avec ces lésions ; mais, lorsque des accidents graves auront néces¬
sité la trachéotomie, il sera obligé le plus souvent de garder la canule
jusqu’à la fin de ses jours (Türck, Tobold, etc.); ce n’èst qu’a ce prb
qu’il jouira pendant un temps variable d’un bien-être relatif.

Le traitement de la syphilis du larynx est, comme celui de la phthisie

263

LARYNX. — PATHOLOGIE MÉDICALE . : INFLAMUATIOKS.
laryngée, général et local. Le premier prime le second, et il consistera en
un traitement antisyphilitique énergique. Nous n’avons pas à discuter ici
les différentes méthodes employées et nous renvoyons le lecteur à l’article
Syphilis. Néanmoins le traitement local ne doit pas être négligé; dans
les formes rebelles et invétérées, il constitue un puissant adjuvant. Les
moyens dont on dispose sont les mêmes que dans toute laryngite chro¬
nique; les cautérisations au nitrate d’argent en solution concentrée, les
badigeonnages de teinture d’iode, rendront d’excellents services dans les
ulcérations profondes.

Les accidents de. suffocation doivent être surveillés attentivement. Ils
réclament, du reste, les mêmes interventions opératoires que les autres
formes de laryngite. -n

c. Inflammations de certaines parties isolées du larynx. — Plus haut
nous avons indiqué les motifs qui nous ont déterminé à grouper à part
les affections inflammatoires et ulcéreuses de certaines parties isolées du
larynx. C’est surtout parce que ces inflammations revêtent d’ordinaire la
forme chronique, et qu’elles s’observent plus particulièrement dans les
maladies générales et constitutionnelles. Sans entrer dans des considé¬
rations étendues, nous insisterons seulement sur quelques caractères spé¬
ciaux, propres à chaque région en particulier.

Épiglotte. — L’inflammation de l’épiglotte (épiglottite) est aiguë ou
chronique, et siège de préférence à la face postérieure de l’opercule; ce fait
trouve sa raison d’être dans les rapports qu’affecte la -muqueuse avec les
tissus sous-jacents ; tandis qu’elle est intimement unie à la face antérieure
de ce cartilage, elle est séparée de sa face postérieure par un tissu cellu¬
laire lâche, très-disposé à s’enflammer. L’épiglottite reconnaît pour ori¬
gine, outre les maladies générales qui peuvent lui donner naissance, l’abus
d’aliments excitants, de spiritueux, l’usage de boissons trop chaudes, etc.,
et provoque la sensation d’un corps étranger implanté dans l’arrière-
gorge. La douleur est en général assez intense, surtout pendant la déglu¬
tition.

A l’examen laryngoscopique, l’épiglotte présente quelquefois la forme
d’un fer à cheval ; nous avons vu que cette déformation créait parfois de
sérieuses difficultés pour l'examen de la cavité du larynx, et nous avons
indiqué les moyens qui permettent d’en triompher (voy. Laryngoscopie,
p.240).'

D’autres fois l'épiglotte est repliée sur elle-même. Tobold admet avec
raison que la rétraction des ligaments ary-épiglottiques par suite d’inflam¬
mation ou d’infiltration, amène cet enroulement du cartilage.

L’ulcération est une lésion que l’on observe souvent : elle siège de pré¬
férence près du bourrelet et sur les bords de l’opercule. Ces parties sont
également le lieu de prédilection des abcès primitifs que l’on rencontre
quelquefois, indépendamment de toute lésion des cartilages (voy. Larynx,
Mcà).

Cordes vocales supérieures. — L’inflammation de ces parties se ren¬
contre chez les personnes qui ont l’habitude d’avaler la fumée de tabac

264 LARYNX. — pathologie médicale : inflammations.

et se révèle à l’examen laryngoscopique par un épaisissement des replis
en question, qui peuvent être amenés en eontact, au point de se toucher
et de masquer presque entièrement les ventricules de Morgagni et les cor¬
des vocales inférieures.

Les symptômes qu’elle occasionne portent sur la voix, dont les vibrations
sont pour ainsi dire enrayées et quelquefois totalement anéanties.

Dans certains cas les cordes vocales supérieures entrent elles-mêmes en
vibration, et produisent alors un son rauque chevrotant, caractéristique.

L’hypertrophie de l’une ou des deux cordes peut persister indéfiniment.

Le seul traitement efficace consiste à diminuer leur volume en amenant
une rétraction cicatricielle ; on emploiera à cet effet les cautérisations au
nitrate d’argent et au besoin avec le galvano-cautère.

Des pertes de substance et des ulcérations de nature diverse s’observent
également sur les replis thyro-aryténoïdiens supérieurs, dans le cours des
maladies constitutionnelles.

Cordes vocales inférieures. — L’inflammation simple s’observe le plus
souvent chez les chanteurs, les prédicateurs, en un mot chez les per¬
sonnes qui font un usage immodérée de la parole. Elle peut se montrer
sur les deux cordes à la fois, ou ne se manifester que sur l’une d’elles;
souvent même une partie très-restreinte d’une seule corde est enflammée,
et elle tranche alors par sa couleur rouge, vive, sur la coloration blan¬
châtre normale des parties non affectées.

Les symptômes ordinaires sont l’enrouement de la voix, un son che¬
vrotant particulier dans l’émission des notes hautes, un sentiment de
chatouillement dans la région du cou.

L’ulcération s’observe quelquefois isolément sur une seule corde dans
le cours de la tuberculose laryngée.

Gerhardt a décrit une affection fort rare, qui n’a été notée que par un
petit nombre d’observateurs. Nous voulons parler de l’inflammation hyper-
trophique des cordes vocales inférieures.

Elle est caractérisée par le gonflement et l’induration du tissu cellulaire
qui double lés cordes vocales ; ses symptômes sont ceux de la sténose
laryngée, mais moins accentués.

Dans le fait de Gerhardt, l’examen laryngoscopique montra, à la partie
inférieure et interne des cordes, une saillie allongée d’un rouge pâle, assez
volumineuse pour rétrécir considérablement l’orifice glottique. L’immi¬
nence de la suffocation nécessita la trachéotomie. La canule put être en¬
levée au bout de cinq heures, mais des scarifications durent être prati¬
quées en grand nombre pour réduire le volume du repli.

Morell-Mackenzie cite un cas analogue.

Paroi postérieure. — Cette région, très-riche en glandes en grappe,
exposée en outre à une mobilité excessive, est très-sujette à s’enflammer
et à s’ulcérer. Les symptômes qui en sont la conséquence portent avant
tout et naturellement sur la voix, dont elles altèrent le timbre et la
clarté. Rarement l’inflammation se borne à la paroi postérieure seule;
le plus souvent elle se propage à la muqueuse des cartilages aryténoïdes.

LARYNX. - PATHOLOGIE MÉDICALE : INFLAMMATIONS.,

265

Cartilages aryténoïdes. — L’inflammation des cartilages aryténoïdes
{aryténoïdite) est de toutes les affections isolées du larynx celle qui s’ob¬
serve peut-être le plus fréquemment. La grande mobilité dont ces par¬
ties sont douées rend compte de la fréquence de l’aryténoïdite, surtout
chez les chanteurs, etc.

L’inflammation se borne rarement à la muqueuse ; le plus souvent elle
envahit le tissu sous-muqueux, et c’est ce qui explique l’aspect mame¬
lonné et arrondi que présentent les cartilages à l’examen laryngosco-
pique.

Les malades, outre le sentiment d’un corps étranger dans l’arrière-
gorge, ont la voix voilée pendant la phonation, et, chose curieuse, claire
pendantle chant (Tobold).

Les ulcérations sont fréquentes dans la tuberculose, la syphilis, etc.

Vankylose de l’un ou de l’autre cartilage sur la surface articulaire
du cricoïde s’observe quelquefois à la suite de métamorphoses probable¬
ment analogues à celles qui produisent ailleurs l’induration, la sclérosa
(Mandl).

La corde vocale correspondante reste alors également immobile. 11
arrive parfois, pendant la phonation, que l’aryténoïde mobile se presse
derrière ou au devant de l’aryténoïde ankylosé, mouvement qui a pour
effetde faire dévier l’ouverture glotlique. La voix est rauque, grave; mais
au moindre effort la tonalité change et les malades parlent avec la voix de
tête (Mandl), puisque les cartilages sont subitement rapprochés, et que
l’orifice intercartilagineux se trouve notablement rétréci, sinon complète¬
ment fermé.

d. Laryngite de la fièvre typhdicle (laryngo-tygûtis) . — La laryngite
de la fièvre typhoïde ne diffère en rien, au début, des laryngites ordi¬
naires. Ce qu’elle a de spécial, c’est sa tendance à persister un temps plus
ou moins long, à devenir chronique et à revêtir alors la forme ulcéreuse.
L’ulcère du larynx qu’on considérait autrefois comme résultant d’un pro¬
cessus analogue à celui qui préside au développement de l’ulcération des
glandes de Peyer (Rokitansky), est regardé aujourd’hui comme une af¬
fection diphthéritique (Virchow). D’autres auteurs (Mandl) l’attribuent aux
métamorphoses régressives de lymphomes des glandes muqueuses qui
tapissent la cavité du larynx. Ces ulcérations siègent de préférence aux
endroits qui sont soumis à des pressions et à des frottements, comme la
paroi postérieure, la face interne des cordes vocales et des cartilages
aryténoïdes, les bords de l’épiglotte; en cela elles montrent de l’analogie
avec les phénomènes qui se passent du côté de la peau dans le décu¬
bitus.

Quelquefois ces ulcérations restent superficielles ; d’autres fois elles
gagnent en profondeur, entament le périchondre et le cartilage, et
donnent lieu à la périchondrite, à la nécrose et à la sténose consécutive.
(Voy. Larynx, Rétrécissements, Périchondrite, Nécrose.)

L’œdème de la glotte est une complication que .l’on observe dans cer¬
tains cas.

266

LARYNX. — PATHOLoerE médicale ; inflammations.

Les symptômes sont, au début, ceux de toutes les laryngites ; plus
tard lorsque le travail ulcératif a envahi une portion plus ou moins consi¬
dérable du larynx, ils varient selon le siège de l’ulcère. Lorsque ce der¬
nier s’est développé ailleurs que sur les cordes vocales, les symptômes
peuvent être presque nuis : la douleur est peu considérable, ou du moins
les malades, lorsqu’ils sont plongés dans un état de somnolence, ne s’en
laignent pas. Il en résulte que l’affection est fort souvent méconnue
pendant la vie et ne se révèle qu’à l’autopsie. Dans d’autres cas, la pression
. sur les parties latérales de l’organe éveille une vive douleur.

Lorsque l’ulcère siège sur les cordes vocales, qu’il y a en même temps
boursouflement et œdème de ces parties, la voix s’altère, devient enrouée et
finit par s’éteindre complètement ; bientôt on voit survenir des accès de
toux violents, ou une toux rauque, aphone. La respiration s’embarrasse
petit à petit; le sifflement fait place au cornage l’asphyxie fait de rapides
progrès et la trachéotomie peut seule sauver les malades à cette pé¬
riode.

Quant au traitement, il n’a rien de spécial ; le plus souvent les malades
ne sont pas en état de projeter la langue.au dehors, et toute cautérisation,
tout traitement local est impossible..

II. Inflammation des cartilages et des articulations. — Pérkhondrite.
— Chondrite. — Nécrose. — Abcès. — Arthrite. — Nous réunissons
dans un même chapitre ces diverses affections qui ne sont, dans la ma¬
jorité des cas, qu’une conséquence l’une de l’autre.

La périchondrite laryngée s’observe le plus souvent dans le cours de la
fièvre typhoïde et dans les périodes avancées' de la syphilis, de la tuber¬
culose, consécutivement aux ulcérations de la muqueuse. D’autres fois la
maladie est primitive, sans être précédée d’une affection de la muqueuse;
elle reconnaît alors pour cause le refroidissement et a été appelée par un
certain nombre d’auteurs phthisie laryngée rhumatismale.

Quoi qu’il en soit, les lésions anatomiques sont les mêmes dans les deux
formes.

Décrites pour la première fois par Albers, elle débutent ordinairement
par l’enveloppe cartilagineuse du cricoïde, pour s’étendre de là aux autres
cartilages qui s’enflamment successivement. Bientôt un exsudât se dépose
entre le périchondre et le cartilage : une véritable poche purulente se
forme en cet endroit et le pus qui la remplit, finit par altérer ce dernier.
Les articulations elles-mêmes se prennent ; les ligaments macérés par le
pus ne maintiennent plus les différentes pièces en contact; elles se dis¬
joignent, s’altèrent et se nécrosent sur une étendue plus ou moins con¬
sidérable.

Le périchondre s’ulcère alors rapidement ; le pus fuse dans le tissu sous-
muqueux et perfore finalement la muqueuse. L’abcès se vide et son contenu
est expectoré avec des parcelles de cartilage nécrosées. Dans les cas moins
favorables, le pus s’écoule dans les bronches et occasionne des accès de
suffocation quelquefois mortels ; enfin, au lieu de fuser vers l’intérieur
du larynx, il peut s&> frayer une voie du côté du pharynx, de l’œsophage,

LARYNX. — PATHOLOGIE MÉDICALE : INFLAMMATIONS.

267

du tissu cellulaire du cou, et donner lieu à des fistules qui donnent issue
auï séquestres. Ces fistules, une fois le travail d’élimination accompli,
peuvent s’oblitérer par la formation d’un tissu calleux, et la guérison se
fait alors tout naturellement. Lorsque des portions considérables de car¬
tilage sont atteintes de nécrose., il en résulte les formes les plus graves de
rétrécissement (voy. Rétrécissements).

Il est à remarquer que le cartilage s’enflamme rarement isolément ;
la chondrite en tant que lésion primitive n’existe même pas d’après un
certain nombre d’observateurs. Cependant Albers admet une forme de
chondrite primitive, débutant par l’ossification du cartilage; celle-ci se
fait, d’après Cornil, de la même façon que dans les cartilages épiphysaires,
c’est-à-dire que les capsules cartilagineuses se remplissent de médullo-
celles, qu’autour de ces capsules la substance fondamentale du cartilage
s’infiltre de sels calcaires et englobe les médullocelles voisines qui de¬
viennent les ostéoplastes. Cette chondrite entraîne bientôt la périchondrite,
dont les conséquences sont analogues à celles que nous avons déerites
plus haut. <•

Si le pus tend d’ordinaire à se frayer une voie au dehors en perforant le
périchondre et la muqueuse, il est cependant des cas, fort rares il est vrai,
où la muqueuse reste intacte.

La collection purulente amassée entre le périchondre et le cartilage
t’enhyste, et il se forme un abcès qui fait saillie dans l’intérieur du
larynx, où il détermine un rétrécissement mortel de la glotte, comme dans
l’observation rapportée par Türck : « Un homme âgé de 54 ans, était
enroué depuis huit à dix jours ; la respiration était gênée et la pression
sur le larynx douloureuse. L’examen laryngoscopique fit voir que le bord
interne de la corde vocale inférieure gauche, légèrement arrondi, était
refoulé en dedans de manière à faire une saillie considérable dépassant
la ligne médiane, et que la corde vocale, qui avait d’ailleurs conservé sa
couleur normale et son aspect brillant, était complètement immobilisée
dans cette situation. Le cartilage de Santorini et l’aryténoïde du même
côté avaient également perdu tous leurs mouvements, et leur revêtement
muqueux était un peu tuméfié.

« Le malade mourut dans la nuit qui suivit notre examen.

« L’autopsie fit voir sur le côté gauche du cricoïde un abcès du volume
d’une noisette, rempli de pus épais et verdâtre. Il avait creusé au-dessous
delà corde vocale inférieure gauche, dont le bord interne était arrondi
par suite de la distension qu'elle avait éprouvée, et qui faisait vers la
glotte une saillie assez considérable pour donner à cette ouverture la forme
d’une fente antéro-postérieure .

« La moitié gauche du cricoïde était en partie dépouillée de son péri-
chondre, et à sa face postérieure on voyait une tache rugueuse au
niveau de laquelle le cartilage était le siège d’une infiltration tubercu¬
leuse. »

Dans ce cas, la mort est survenue brusquement, à la suite d’un spasme
probable de la glotte; elle peut être due à un accès dftsuffocation, qui se

268 LARYNX. — pathologie médicale ; i.nflammatioks.

déclare au moment où’ l’on s’y attend le moins ; le plus souvent, elle
résulte d’un œdème de la glotte. Mais la maladie, pour être grave, ne suit
pas toujours une marche aussi rapide et sa terminaison n’est pas toujours
aussi fatale. Hérard cite un certain nombre d’observations où il y eut
expectoration de séquestres osseux et guérison spontanée, sans qu’on eût
dû recourir à la trachéotomie.

Ces cas sont exceptionnels, et il n’est pas permis de se baser sur eux
pour tracer la ligne de conduite à suivre : la dyspnée doit servir de
guide ; dès quelle atteint une certaine intensité, dès que l'asphyxie com¬
mence, on est en droit, nous dirons même, on est en demeure de prati¬
quer l’ouverture de la trachée.

Si la trachéotomie ne sauve pas toujours les malades, elle les arrache
du moins à une mort immédiate, et leur permet de vivre pendant un
temps plus ou moins long. Dans l’observation de Colin, le malade est mort
le vingt-cinquième jour : mais hâtons-nous de dire qu’il aurait proba¬
blement guéri ou du moins vécu plus longtemps encore, quoique les
lésions laryngées fussent assez avancées, si une maladie intercurrente, une
péricardite, n’était survenue.

Dans l’observation de Sédillot, la trachéotomie a permis au malade de
vivre quarante-quatre jours, bien qu’il fût émacié, affaibli et atteint de
nombreuses escarrhes.

Sestier considère l’opération comme un simple palliatif ; sur quatorze
cas de laryngite nécrosique aiguë il n’y a pas eu une guérison, d’après cet
auteur. Quoi qu’il en soit de ces résultats défavorables, l’indication de la
trachéotomie est formelle dans les cas où l’asphyxie est imminente, tout
aussi formelle que dans le croup, et le chirurgien qui hésiterait à la pra¬
tiquer commettrait une faute grave.

Les symptômes ressortent clairement de tout ce qui vient dlêtre dit. Le
diagnostic ne pourrai être établi d’une façon certaine que dans le cas où
un abcès secondaire se sera développé au pourtour des cartilages thyroïde
ou cricoïde et que le stylet rencontrera des portions de cartilage rugueuses
et mobiles.

L’expectoration de crachats fétides, mêlés de fragments nécrosés pourra
également mettre sur la voie.

L’examen laryngoscopique présente quelque difficulté au début de
l’affection pour un œil peu exercé, et il n’est presque pas possible de la
distinguer de l’inflammation du tissu sous-muqueux. Avant la formation
de l’abcès consécutif, la muqueuse et le tissu sous-muqueux présentent
des saillies plus ou moins prononcées, d’un rouge sale. Lorsque le carti¬
lage aryténoïde est affecté, sa mobilité est entravée et la corde vocale cor¬
respondante est gênée dans son action.

Une fois l’abcès formé, l’introduction du miroir peutMevenir impos¬
sible, à cause des symptômes d’asphyxie qui ne tardent pas à se mani¬
fester : dans certains cas on peut apercevoir une saillie considérable, re¬
couverte de muqueuse, qui peut en imposer pour un polype ; mais la
marche de l’affecti|^ permet alors de reconnaître la maladie. Dans le

LARYNY. — PATHOLOGIE MÉDICALE : INFLAMMATIONS. 269

cas où l’abcès s’est fait jour-, on aperçoit quelquefois au fond le cartilage
nécrosé qu’on reconnaît à sa couleur grisâtre.

La nature de l’affection ne peut être déterminée qu’à l’aide des commé¬
moratifs.

Le pronostic est généralement grave si l’on tient compte de la maladie
générale qui a donné naissance à la périchondrite. L’affection en elle-
même est très-sérieuse, attendu qu’elle entraîne à sa suite des difformités,
des rétrécissements de l’organe, le plus souvent permanents, qui nécessi¬
tent la trachéotomie et mettent les malades dans la nécessité de garder la
canule leur vie durant, dans la grande majorité des cas.

Le traitement général varie selon la nature de la maladie ; le traitement
local consiste à évacuer le pus de bonne heure, au moyen d’un bistouri
caché ou du scarificateur de Mandl ; l’opération est-elle impossible à réa¬
liser à cause du gonflement des parties voisines, on n’afl’autre ressource
en cas d’asphyxie que la trachéotomie.

Les cautérisations peuvent être très-utiles avant comme après l’ouver¬
ture de l’abcès ; elles peuvent, dans le premier cas, calmer l’inflammation,
et empêcher l’oedème de se produire. Elles servent, dans le deuxième cas,
à nettoyer l’ulcère qui résulte de la perforation de l’abcès et à l’entretenir
dans fétat de propreté voulu.

Akès primitif. — Nous ne nous sommes occupés jusqu’à présent que
de l’abcès consécutif à l’inflammation du périchondre. C’est qu’il est
de beaucoup le plus important et le plus fréquent. L’abcès primitif est
eicessivement rare. Siégeant de préférence au niveau du bourrelet de l’épi¬
glotte (noy. Lautnx, Épiglottite), des replis inter-aryténoïdiens, des ven¬
tricules de Morgagni, il détermine quelquefois l’inflammation des glandes
muqueuses, ou de la muqueuse elle-même, et peut s’observer dans toutes
les formes de laryngite. •

Les symptômes sont une sensation de chatouillement au niveau du
larynx avec dysphagie, une altération de la voix pouvant aller jusqu’à
l’aphonie dans les cas graves, et une dyspnée plus ou moins intense. Ces
signes ne suffisent pas pour établir le diagnostic, car ils se retrouvent
dans d’autres maladies du larynx. Le laryngoscope peut seul renseigner
sur la nature du mal.

L’affection se termine quelquefois brusquement par l’ouverture spon¬
tanée du foyer; sa durée est en moyenne de 8 à 10 jours.

Le pronostic est favorable, même en cas de suffocation, car on a gé^
néralement le temps d’intervenir.

L’ouverture de l’abcès au moyen du scarificateur de Mandl trouve ici
encore son emploi ; rarement on est dans le cas de pratiquer la trachéo-
lomie, à moins d’être appelé in extremis.

Arthrite. — L’inflammation des articulations du larynx est une affec¬
tion qui n’a été décrite que par un nombre fort restreint d’observateurs.
Avant Desbrousses. (1861), il n’en est fait mention dans aucun auteur,
bien n’explique pourtant la raison de ce fait ; car bien des médecins
ont eu l’occasion de voir dans leur pratique des personnes rhumatisantes

270 LARYNX. — pathologie médicale : inflammations.

devenir tout à coup aphones et accuser de vives douleurs à la région la¬
ryngée. Il faut admettre que dans ces cas on n’a pas reconnu la nature
de la maladie, ou que, l’ayant soupçonnée, on n’a pas eu occasion de véri¬
fier la justesse d’un diagnostic plus ou moins probable.

Desbrousses relate l’histoire d’une malade, observée à la clinique du
professeur Schützenberger, atteinte d’un rhumatisme articulaire aigu, avec
localisation dans les articulations laryngiennes. Ce fait rare est trop inté¬
ressant pour que nous le passions sous silence.

Il s’agit d’une jeune fille de 24 ans qui présenta, dans le cours d’un
rhumatisme articulaire aigu, une aphonie complète, avec dypsnée et me¬
nace d’asphyxie. L’aphonie fut regardée comme rhumatismale, car on ne
découvrit dans l’arrière-bouche et le pharynx aucune lésion capable de
l’expliquer.

Vers le 8® jour, la douleur au larynx rendit le sommeil impossible; le
12” jour la malade fut prise d’un accès de suffocation ; la respiration très-
fréquente faisait entendre une espèce de sifflement à l’expiration; l’in¬
spiration était libre et écartait l’idée d’une obstruction du larynx. La jeune
fille se plaignait beaucoup de la gorge, la douleur l’empêchait de tousser
et d’expectorer. Ces symptômes persistèrent jusque vers le 16” jour; à
partir de cette époque, ils allèrent en diminuant. Le 23” jour, l’aphonie
avait presque entièrement disparu, il n’y avait plus de douleur dans le
larynx, et l’expectoration était libre. Le 25” jour, la malade, qui étaiten
outre atteinte d’une pneumonie et d’une péricardite, succomba, proba¬
blement par suite d’une asphyxie lente.

L’ajitopsie révéla, du côté du larynx, les cartilages aryténo’ides mis à nu,
sans nécrose toutefois ; dans l’articulation du cartilage gauche un liquiJe
séreux, rougeâtre, qui prouve l’existence d’une arthrite laryngienne rhu¬
matismale.

« Il est probable, dit l’auteur, que si cette malade était morte huit ou
dix jours plus tôt, nous aurions trouvé des lésions beaucoup plus intéres¬
santes dans le larynx; car nous savons que, dans les derniers temps, les
douleurs laryngiennes avaient presque entièrement disparu , ainsi que
l’aphonie; il s’est alors probablement fait un retour vers l’état normal,
comme on l’a observé pour les autres articulations. »

Libermann eut à traiter d’une blennorrhagie un soldat de 26 ans, qui
antérieurement avait eu plusieurs atteintes de rhumatismes. Quinze jour»
après le début de l’affection uréthrale, l’écoulement disparut; mais il tut
templacé par des douleurs dans l’épaule et le genou, qui ne persistèrent
que pendant trois jours, et furent suivies de vives douleurs dans la région
du larynx ; la voix s’altéra vite, et bientôt une aphonie complète s’établit.
La pression sur le côté gauche du cartilage thyroïde devint très-doulou¬
reuse.

Le laryngoscope révéla un gonflement de toute la région aryténoïdiennt
gauche, bien marqué au voisinage des articulations, où la sonde percevait
de la fluctuation. Le cartilage aryténoïde gauche et la corde vocale tor-
respondante étaient immobiles.

271

LARYNX. — PATHOLOGIE MÉDICALE : INFLAMMATIONS.

Le malade fut soumis à un traitement local, consistant en badigeon¬
nages de teinture d’iode et d’opium à parties égales, et fut guéri au bout
de six semaines.

111. Laryngite oedémateuse {infiltration laryngée; œdème de la glotte).
— L’alfection qui porte ce nom est caractérisée par l’infiltration du tissu
cellulaire sous-muqueux de la cavité du larynx. Le nom à’ œdème de la
flotte (Bayle), sous lequel onia désigne le plus habituellement, quel qu’en
soit le siège, a tellement prévalu dans le langage scientifique, qu’il serait
difficile de faire admettre aujourd’hui une autre dénomination; mais elle
est évidemment vicieuse, car l’oedème de la glotte véritable ou œdème
sous-glottique est excessivement rare, et ne s’observe que dans la phthisie
et la syphilis laryngées, tandis que l’infiltration laryngée ou œdème du
larynx est une affectien ou mieux un symptôme que l’on n’observe que
trop souvent dans le cours des différentes maladies de l’organe vocal.
Cette infiltration venant si souvent compliquer les affections les plus di¬
verses du larynx, n’a rien qui doive surprendre : elle est la conséquence
naturelle de l’augmentation de la pression latérale qui se fait dans les ca¬
pillaires avoisinants les points enflammés par suite de la stase sanguine
{aième collatéral de Yirchow), et ne diffère en rien de l’œdème du pré¬
puce qui vient compliquer un chancre du frein. Il est de toute évidence
quelle se développera de préférence aux endroits où la muqueuse est unie
aux cartilages sous-jacents par un tissu cellulaire lâche, et c’est ce qui
explique sa fréquence au niveau du sommet de l’épiglotte, de la paroi pos¬
térieure, et surtout des ligaments ary-épiglottiques.

Les maladies du larynx qui se compliquent le plus volontiers d’œdème,
sont avant tout les laryngites parenchymateuses aiguës ou chroniques, les
laryngites ulcéreuses syphilitique ou tuberculeuse, la laryngite nécro-
sique; sur 27 cas de laryngite nécrosique, Obédénare l’a noté 23 fois ;
les brûlures donnent presque toujours lieu à l’œdème ; la périchondrite
lui donne souvent naissance ; les corps étrangers l’ont quelquefois pro¬
voqué.

D’autres fois la laryngite oedémateuse est engendrée par une affection
d’un organe voisin. La pharyngite simple, la pharyngite pseudo-membra¬
neuse, gangréneuse, les abcès des amygdales, l’œsophagite, la glossite,
ont souvent été le point de départ de celte redoutable complication.

Diverses lésions siégeant dans les tissus voisins du larynx Font occa¬
sionnée. Tels sont les.phlegmons du cou, les brûlures de la face et du cou,
les plaies du cou, l’érysipèle de la face, et en général toutes les tumeurs
inflammatoires profondes du Cou et de la face, telles que parotites, tu¬
meurs cancéreuses, goitres, etc.

Disons enfin, pour terminer, que l’œdème de la glotte est survenu
dans le cours de maladies autres que celles du pharynx et des tissus voi¬
sins. Obédénare en donne une statistique très-complète. Ce sont la broncho-
trachéite, la grippe, la pneumonie, la pleurésie, la gangrène pulmonaire,
l'anévrysme de la crosse de l’aorte, certaines maladies organiques du
cœur, la maladie de Bright, la scarlatine. Relativement à ces deux der-

272 LA.RYNX. — tathologie médicale : iselammations.

nières affections, Fauvel a établi que l’œdème laryngé est quelquefois la

première manifestation de la maladie.

'Trousseau cite des cas d’œdème de la glotte survenus brusquement à
la suite de l’impression du froid, en même temps qu’une pharyngite
aiguë; mais en présence des faits rapportés par Fauvel, on se demandesi
l’œdème glottique n’a pas été la manifestation première d’une maladie
générale.

Certains auteurs se basant sur la nature du liquide infiltré, ont admis
deux formes d’œdème de la glotte : dans certains cas, en effet, il est analogue
au liquide hydropique, tandis que dans d’autres il est séro-purulent, et
résulte d’une inflammation préalable du tissu sous-muqueux {laryngite
sous-muqueuse de Cruveilhier).

Cette distinction, tout anatomique, ne mérite pas d’être conservée au
point de vue clinique, et l’analogie des symptômes permet le rapproche¬
ment de ces deux ordres de faits.

Ce que nous voudrions encore faire ressortir ici, c’est que la nature du
liquide pas plus que son siège ne militent donc en faveur du nom qu’on
a donné à l’affection qui nous occupe.

L’infiltration séreuse, développée aux endroits cités plus haut, a pour
effet de tuméfier la muqueuse. Celle-ci devient translucide, elle prend une
■ consistance pâteuse ; sa couleur blanc jaunâtre ou blanc rougeâtre varie
suivant la nature du liquide infiltré ; quand il s’échappe par une incision,
son écoulement entraîne l’affaissement de la muqueuse. L’œdème est
unilatéral ou bilatéral; il acquiert souvent un. degré considérable, et obli¬
tère alors plus ou moins la cavité du larynx. Lorsqu’il siège sur les replis
ary-épiglottiques; il peut avoir pour effet d’empêcher complètement l’ar¬
rivée de l’air, et entraîner par là des accès de suffocation.

L’épiglotte est quelquefois gonflée au point de faire saillie au-dessus de
la base de la langue ; d’autres fois elle retombe en arrière, et masque
alors plus ou moins l’orifice supérieur du larynx. Elle donne aux malades
la sensation d’un corps étranger introduit dans l’arrière-gorge, et peut
occasionner des difficultés dans l’acte dé la déglutition. Quelquefois on
voit partir de sa base deux grosses tumeurs flasques qui se dirigent en
arrière vers les cartilages aryténoïdes; ces tumeurs peuvent atteindre le
volume d’un œuf de pigeon. La tuméfaction de la muqueuse aryténoï-
dienne existe rarement seule ; le plus souvent elle est due à l’extension
de l’œdème des replis ary-épiglottiques. Elle immobilise ces cartilages,
et peut complètement effacer les gouttières pharyngo-laryngées.

L’infiltration des cordes vocales supérieures est plus rare ; lorsqu’elle
existe, elle modifie la voix en entravant les vibrations des lèvres infé¬
rieures. Celles-ci peuvent être affectées à leur tour; dans ce cas seul, il y
a véritable œdème de la glotte. Il en résulte une sténose, qui rend l’in¬
spiration et l’expiration également pénibles; c’est ce dernier signe, la
difficulté dans l’expiration, qui permet de reconnaître s’il s’agit d’un
œdème de la glotte véritable ou d’un œdème des replis supérieurs, où
l’expiration n’est pas nolablemcnt entravée.

LARYNX. - PATHOLOGIE MÉDICALE : IMPLAMMATIOMS. 275

les parties situées sous la glotte sont plus rarement infiltrées; par
contre, le pharynx et le voile du palais sont souvent le siège d’un œdème
considérable.

Les symptômes- propres à l’œdème sont toujours précédés de ceux de la
maladie dont l’œdème constitue la terminaison ; de sorte que, dans un cer¬
tain nombre d’atfections, on devra toujours s’attendre à voir survenir d’un
moment à l’autre^eette complication. Nous avons énuméré plus haut la
liste des maladies qui sont susceptibles d’engendrer l’œdème de la
glotte.

Les symptômes qui marquent le début de l’affection, sont ordinaire¬
ment ceux de la laryngosténose. Le maladd éprouve de la difficulté à res¬
pirer; puis la dyspnée augmenté et se manifeste par une inspiration
bruyante, striduleuse, suivie d’une expiration relativement facile. La voix,
rauque lorsque l’œdème occupe les parties supérieures du larynx, passe
à l’aphonie lorsque l’infiltration descend. Les troubles respiratoires aug¬
mentent rapidement dans les cas où l’œdème reconnaît pour cause une ’
laryngite aiguë, une brûlure, ou lorsqu’il coïncide avec le gonflement des
extrémités dans la variole, avec l’anasarque dans la scarlatine. La mort
peut être foudroyante dans ces cas..

L’œdème de la glotte qui complique les laryngites chroniques et consti¬
tutionnelles est plus lent à se produire : la dyspnée s’établit graduelle-'
ment, les accès de suffocation peuvent être séparés par un intervalle de
plusieurs jours, et la mort n’arrive que par suite du rapprochement des
accès.

Le diagnostic repose sur l’inspection de la gorge, l’exploration digitale
et l’examen laryngoscopique. Cette dernière méthode d’investigation n’est
pas toujours facile à appliquer ; elle exige, de la part du médecin, de la dex- *
térité, de la légéreté et de la promptitude dans l’application du miroir,
surtout dans les cas où le pharynx est infiltré. Dans les cas graves, l’épi¬
glotte, les ligaments ary-épiglottiques et les cartilages aryténoïdes se.
présentent sous la forme de tumeurs arrondies et infiltrées, masquant
complètement les ventricules et les cordes vocales.

L’aspect qu’offrent ces différentes parties, rappelle celui d’un prépuce
œdématié. Les mouvements des aryténoïdes sont totalement abolis ; tout
au plus voit-on ces cartilages s’écarter un tant soit peu pendant l’expira-
lion. Lorsque les cordes vocales sont œdématiées, elles paraissent recou¬
vertes d’un enduit gris sale; leurs mouvements sont également entravés.

Dans les formes ulcéreuses, l’œdème présente un cachet spécial. On
constate des élevures irrégulières et festonnées, circonscrivant des ulcéra¬
tions sécrétant un liquide sanieux ou séro-ichoreux.

Ces différents caractères, joints à ceux tirés de l’étiologie, de lam.arche
eide la durée de la maladie, permettent de la différencier d’autres affec¬
tions qui ont avec elle de grandes.analogies. C’est ainsi que l’abcès rétro-
pharyngien, qui a été confondu avec l’œdème de la glotte, s’en distingue
par l’absence d’accès et la régularité plus grande dans la respiration.

•L’œdème simule à s’y méprendre le croup ; mais si l’on songe que cette

Konv. mci. iiÉu. et chie. XX. — '18

274

LARYNX. — pathologie îiedlcale : inflammations.

dernièrè affection atteint de préférence les enfants, que l’œdème appar¬
tient presque exclusivement à l’âge adulte, on évitera la confusion.

Le pronostic est en rapport avec la maladie déterminante; il est le plus
souvent favorable dans les laryngites aiguës, moins rassurant dans l’albu¬
minurie et les laryngites ulcéreuses, tout à fait défavorable dans la péri-
chondrite et la nécrose des cartilages.

Le traitement varie suivant la cause de l’œdème. Lorsqu’il est le ré¬
sultat d’une inflammation franche, les antiphlogistiques, saignées, ven¬
touses scarifiées, vésicatoires, glace,
réussissent quelquefois très-bien;
nous n’en dirons pas autant des
cautérisations qui peuvent être plus
nuisibles qu’utiles, en favorisant le
développement de l’œdème. Si elles
sont dangereuses dans les formes
franchement inflammatoires, elles
sont d’une efficacité incontestable
dans les laryngites ulcéreuses, surtout
comme traiment préventif.

Lorsque ces moyens échouent, on
peut avoir recours à la scarification.
Lisfranc la pratiquait à l’aide d’un
bistouri à lame étroite, garni de linge
jusqu’à 3 ou 4 millimètres de son
extrémité. Legroux déchirait les re¬
plis aryténo-épiglotliques avec l’ongle
de l’index, taillé en pointe. Mandl a
fait construire un instrument mul¬
tiple qui peut servir aux opérations
les plus diverses (cautérisation, ponc¬
tion d’un abcès, etc.); il a été le
premier à remplacer le curseur à
frottement par le mécanisme’ de la
pédale à bascule (fig. 38).

Lorsque l’instrument doit servir
de scarificateur, on visse .sur le bout
renflé de la tige une lame étroite (F)
i> rince HUI puiie le crayon — u rince Contenue dans une gaine aplatie (E).
couverte par la virole. -L c, le 'crayon Si les scarifications amènent une
"*'ldaie rabaissement de la amélioration passagère , elles sont

rarement couronnés d’un succès
co^pét; le plus souvent on est obligé d’y avoir recours un certain nom-
i^re de fois. Quelquefois elles deviennent inutiles, voire même dangereuses,
surtout dans les formes ulcéreuses, parce qu’elles peuvent devenir le point
de départ d’ulcérations nouvelles (Fauvel).

Dans les cas graves, lorsque la suffocation est imminente, la trachéotomie

LARYNX. - PATHOLOGIE MÉDICALE : NÉVROSES. 275

constitue l’unique moyen de conjurer le péril. Tous les auteurs partagent
cet avis; mais ils diffèrent sur la question de savoir à quel moment il faut
opérer. Obédénare dit qu’il ne faut pas attendre que l’asphyxie arrive,
parce que l’individu peut succomber malgréha trachéotomie, du moment
que les centres nerveux auront subi les fâcheux résultats d’une hématose
incomplète, du moment que Torganisme aura été plongé dans la stupeur
et dans un profond affaisseriîénti Cependant il ne faut pas hésiter à opérer
même quand Tindividù' est dans la période asphyxique, car on peut en¬
core, dans bien des cas, le rappelée à la vie.

Bien que la trachéotomie semble contre-indiquée chez les individus
atteints d’une' maladie incurable (lésions pulmonaires avancées, can¬
cer, etc.), nous ne pensons pas qu’il soit permis de refuser au malade
une opération qui peut le'faire vivre encore quelques jours. Sans vouloir
mettre ici en parallèle la thoracentèse et la trachéotomie, nous ne pouvons
nous empêcher de faire remarquer qu’on pratique la première de ces
opérations sur des sujets que l’on sait phthisiques, bien qu’on n’ait pas
la prétention de guérir la maladie qui a occasionné l’épanchement; pour¬
quoi alors voudrait-on s’abstenir de pratiquer la trachéotomie chez des
sujets qui rentrent dans cette catégorie ?

Les résultats statistiques donnés par la trachéotomie dans l’œdème sont
des plus encourageants. Sur 17 cas d’œdème dans lesquels on n’a pas
opéré, Bayledonne un seul cas de guérison ; Valleix, 6 guérisons sur 51 cas.
.4insi, ne pas opérer, c’est vouer le malade à une mort presque certaine.

D’autre part, on a noté 54 guérisons sur 75 opérations; Sestier compte
20 guérisons sur 50 opérations. Obédénare arrive aux résultats suivants ;
«Sur 51 opérations pratiquées sur des sujets affectés d’œdème de la glotte
ordinaire, il y a eu 29 guérisons et 22 insuccès. Pour les 22 cas d’in¬
succès, il s’est passé, entre l’époque de l'opération et l’époque de la mort,
quinze jours en moyenne : le maximum a été de trente et un jours, le mi^
nimum de quatre jours. Les malades ont succombé à diverses maladies ;
parmi celles-ci on a noté surtout la bronchite, la pleurésie, le phlegmon
suppuré du cou et l’érysipèle.

« Sur 24 opérations pratiquées sur des sujets affectés d’œdème de la
glotte consécutif à une laryngite nécrosique, il y a eu 13 cas de guérison
et H cas d’insuccès. Parmi les cas de guérisons, 4 fois les malades ont dû
sortir de l’hôpital avec la canule. »

En réunissant les différents cas, on obtient 42 guérisons sur 75 opéra¬
tions, ou 56 p. 100.

III. Névroses. — On appelle ainsi les maladies qui résultent des trou¬
bles des fonctions de relation. Elles se présentent sous forme d’altérations
delà sensibilité où de io motilité. Lorsqu’elles dépendent d'une altération
fonctionnelle,' sans altération organique appréciable, elles portent le nom
ienévrosês essentielles ; elles sont symptomatiques lorsqu' elles résultent
d’une altération organique locale ou éloignée.

A. Troubles de l.v sensibilité. — La sensibilité peut être diminuée
(anesthésie), augmentée (hyperesthésie), ou pervertie (paresthésie).

276

LARYNX. — PATilOLOGlE MÉDIC.ME : KÉVROSES.

а. L’anesthésie ne s’observe jamais comme maladie isolée ; elle est sym¬
ptomatique d’une affection générale ou locale. C’est ainsi que, chez les phthi¬
siques, la muqueuse laryngée perd quelquefois toute sensibilité au point de
permettre aux aliments de franchir le larynx sans occasionner le moindre
réflexe; que des ulcérations tuberculeuses, diphthéritiques, ou autres,
peuvent dans certains cas exister sans provoquer la moindre douleur.
L’abolition de la perception de la douleur, porte le nom ü analgésie, tandis
que la perte de la sensation tactile constitue l’anesthésie proprement dite.

б. Dans la paresthésie, les malades se plaignent de sensations anor¬
males dans le larynx; tantôt c’est un cheveu, une arête de poisson, une
parcelle d’aliment qu’ils prétendent sentir, bien que le laryngoscope dé¬
montre l’absence complète de corps étranger. Dans ces cas, l’affection est
essentielle, et résulte de l’impression laissée par le passage réel d’un
de ces corps quelque temps auparavant; d’autres fois elle est syinptoma-
tique d’une affection générale, qui est le plus souvent l’hystérie.

c. L’hijperesthésie est rarement essentielle ; ordinairement symptoma¬
tique d’une affection laryngée ou autre, elle se manifeste par des phéno¬
mènes réflexes variables qui sont dus à l’excitation maladive des fibres
sensitives de l’organe.

Bien souvent la maladie première ne peut être déterminée, et l’anémie
seule rend alors compte des différents symptômes que l’on observe
(voy. Larykx, Pathologie médicale; troubles de la circulation).

Parmi ceux-ci, le plus important est sans contredit la toux nervem,
bien différente de la toux férine des hystériques. Elle débute par des pa-
roxy.-mes d’une intensité remarquable, auxquels succèdent des intervalles
de calme, variables quant à la durée ; rare chez les jeunes filles, elle est
plus fréquente chez les femmes d’un certain âge, et tout à fait excep¬
tionnelle chez les hommes.

Le traitement le plus efficace à opposer à la toux nerveuse réside dans
l’emploi du courant constant et des cautérisations astringentes. Les ma¬
lades très-impressionnables se trouveront bien d’un changement d’air, de
l’hibernation.

B. Troubles de la motilité. — ■ De même que la sensibilité, là motilité
peut être troublée dans l’action des différents muscles respirateurs ou
phonateurs. Ceux-ci peuvent être animés de mouvements exagérés, to¬
niques ou cloniques, allant jusqu’au spasme, et produisant les diverses
modifications de la respiration, telles que l’effort, la toux, l’oppression, et
de la phonation comme le rire, le hoquet, le sanglot, etc. {hyperkinésk).

La contractilité musculaire peut être plus ou moins abolie (akinésie),
et conduire à la faiblesse de la voix et à la paralysie de certains muscles.

La perversion de la contractilité musculaire [par akinésie), qui se mani¬
feste sous forme de convulsions cloniques pendant l’expiration, a pour
résultat des troubles de la parole, telles que le bredouillement, le bégaye-
ment, etc. (voy. ces articles).

Nous ne décrirons ici que les deux formes extrêmes, à savoir le spasme
dé la glotte et les diverses paralysies.

LARYNX. — PATHOI.OGIE MÉDICALE ! JNÉVIÎOSES. 277

fl. Spasme de la glotte (laryngisiTle striduleux, asthme aigu de Millar,
asthme thymique). ^ Sous ces différentes dénominations, on entend le
spasme de la glotte indépendant, de tout état morbide préalable. Plus
haut nous avons vu qu’une foule de maladies pouvaient amener l’occlu¬
sion de la glotte (rétrécissements inflammatoires, etc.); mais alors elle
ne constitue qu’un symptôme de l’affection principale; ce n’est pas de cette
forme que nous nous occupons ici, où nous n’avons en vue que le spasme
essentiel.

L’affection dépend d’une excitation des nerfs qui président à la contrac¬
tion des muscles de la glotte, c’est-à-dire plus particulièrement des mus¬
cles ary-aryténoïdiens, crico et tbyro-aryténo’idiens. .Le nerf vague et le
récurrent peuvent être primitivement malades, qu’ils soient comprimés
sur leur trajet, ou que leur origine encéphalique soit irritée.

Dans d’autres cas. L’excitation de ces nerfs semble être un phénomène
réflexe dû à l’irritation d’autres nerfs ; cette hypothèse doit être admise
dans tous les cas où l’autopsie ne révèle aucune lésion appréciable capable
d’expliquer le spasme. Un fait qui milite en faveur de cette opinion est
qu’il est fréquent chez les enfants à l’époque de la première dentition.
Chez les adultes, il ne s’observe guère que chez les hystériques. Une ali¬
mentation insuffisante, un air vicié, des conditions hygiéniques mau¬
vaises, semblent exercer une influence manifeste sur son développenient.
L'hérédité, les diathèses jouent également un grand rôle dans sa produc¬
tion (Romberg).

Les causes occasionnelles sont souvent la peur, la colère, en un mot les
impressions psychiques.

Kopp considérait l’augmentation de volume du thymus, des ganglions
cervicaux et bronchiques, comme la cause organique de tous les spasmes do
la glotte; mais cette hypertrophie glandulaire manque souvent. La mol¬
lesse de l’occiput que l’on rencontre dans le rachitisme, le provoque fré¬
quemment, d’après Elsâsser et Lederer ; ces auteurs ont noté, sur 9(i cas
de spasme, 92 cas' de rachitisme du crâne (crâniotabes) .

L’hypérémie du cerveau ou de. la moelle allongée, l’hydrocéphale ont
été invoqués tour à tour; mais leur existence n’est pas constante dans
l’asthme laryngien.

L’affection débute quelquefois par un accès de suffocation qui peut en¬
traîner la mort au bout de fort peu de temps. D’autres fois elle est pré¬
cédée de prodromes, qui consistent en cris, soupirs, gêne de la respira-
lion.Le faciès des enfants qui en sont atteints, exprime une vive anxiété ;
ils se débattent, s’agitent ; bientôt leur face devient turgescente, les veines
se gonflent, le visage se cyanose, le pouls s’accélère, la peau se couvre d’une
sueur froide ; pour peu .que la fermeture de la glotte se prolonge au delà
d’un certain temps, ils s’affaissent et succombent.

L’accès ne se' termine pas toujours d’une façon aussi tragique; lorsqu’il
a duré quelques minutes, la glotte s’entr’ouvre, et l’air s’y précipite avec
un bruit sifflant, caractéristique. Aussitôt la face se décongestionne, le
pouls redevient plus ample, l’enfant renaît en un mot ; un sommeil pro-

278 LARYNX. — r.^THOLOGiE médicale : eévroses.

fond ne tarde pas à s’emparer de luf, et lorsqu’il se réveille, il semble
n’avoir jamais été malade. Malheureusement, il n’en est pas chaque fois
quitte à si bon marché ; l’accès, rarement unique, est bientôt suivi d’un
deuxième accès, puis d’un troisième, etc. L’intervalle qui existe entre
chaque atteinte, n’a rien de constant : on a noté jusqu’à 50 accès en
24 heures.

Dans bien des cas, la contracture n’est pas bornée aux fibres motrices
du nerf vague : des contractions toniques ou cloniques se manifestent
dans d’autres régions, et alternent avec celles de la glotte ; chez certains
malades on voit survenir des convulsions générales, pendant lesquelles ils
peuvent succomber.

Du côté de la phonation, on n’observe aucun trouble particulier, at¬
tendu que les cordes vocales sont intactes, et qu’elles n’ont pas subi la
moindre altération. La toux fait également complètement défaut, parce
que la muqueuse est saine.

La durée de la maladie est variable : elle est de quelques minutes, d’un
jour, comme elle peut être de plusieurs mois ; souvent après un répit de
quelques semaines, elle reprend un nouvel essor, et dure alors un temps
indéterminé.

Le spasme des adultes est généralement moins intense ; il est constitué
par une inspiration sifflante, suivie d’une expiration bruyante et vibrante.

Les maladies que l’on a quelquefois confondues avec le spasme glol-
tique, sont le croup et la laryngite striduleuse. Mais il est facile de distin¬
guer ces différentes affections : on se rappellera que le croup ne débute
pas aussi brusquement, qu’il est accompagné de phénomènes fébriles et de
paroxysmes de toux bien caractéristiques. La laryngite striduleuse est tou¬
jours précédée d’un catarrhe laryngien ; l’accès est plus long, la toux est
sonore et retentissante ; enfin elle offre moins de gravité que le spasme.

Traitement. — Pendant l’accès, on relèvera les enfants, ou les asper¬
gera d’eau froide ; puis on pourra leur appliquer des sinapismes sur la
poitrine, les soumettre à un courant d’air frais, et leur administrer des
lavements antispasmodiques.

On arrive quelquefois à faire cesser le spasme en introduisant le doigt
dans l’arrière-gorge pour provoquer des mouvements de déglutition. La
chloroformisation a été préconisée par un certain nombre d’auteurs, mais
elle doit être employée avec la plus grande circonspection.

Les médicaments antispasmodiques et antihystériques ont été vantés
tour à tour. Le musc à la dose de 0®'’,12 à 0®',25, toutes les deux heures,
a été fréquemment employé; l’asa-fœtida, l’oxyde de zinc, et récemment
le bromure de potassium sont les remèdes dont on fait le plus souvent
usage; mais leur efficacité est loin d’être prouvée.

La prophylaxie comprend les moyens qui peuvent empêcher le retour
des accès ; c’est ainsi que l’on évitera les émotions morales vives, l’irrita¬
tion des voies respiratoires ; que l’on substituera au sevrage, s’il en est
temps encore, l’allaitement maternel ; que l’on soumettra l’enfant à une
bonne hygiène. Dans ce but, on écartera toutes les anomalies de la di-

LARYNX. — pathologie médicale : hévboses. 279

gestion : la constipation, la diathèse vermineuse, l’entérite, etc., seront
traités par les moyens appropriés ; on fera également bien de favoriser la
dentition par la scarification des gencives.

En cas de péril imminent, le tubage de la glotte et la trachéotomie sont
indiqués, mais ces moyens sont plus théoriques que pratiques, en raison
de l’instantanéité foudroyante des accès.

Enfln l’application du courant constant a été proposé dans ces derniers
temps, dans les cas de spasme essentiel ; les beaux succès que l’on en a
obtenus, ne peuvent qu’encourager les médecins à persévérer dans cette

Crampe professionnelle. — Gerhardt rapporte l’histoire d’un flûtiste
qui ne pouvait plus jouer de son instrument, sans qu’immédiatement il
se produisît dans sa gorge un bruit continu d’une certaine intensité.
On put constater qu'à ce moment les cartilages thyroïde et cricoïde se
rapprochaient, et qu’on sentait nettement, dans l’intervalle qui les sépare,
les vibrations laryngées. Le bras qui tenait la flûte était en même temps
le siège de mouvements involontaires. Ces accidents paraissaient avoir été
provoqués par un usage immodéré de l’instrument ; ils cédèrent à un Irai-
tement par le bromure et au repos.

L’auteur croit qu’il se produisait là un trouble de la motilité analogue à
celui qu’entraîne parfois l’exercice de certaines professions. Le malade
semblait d’ailleurs prédisposé aux affections de cette nature, car il avait eu
autrefois la crampe des écrivains.

b. Paralysies. — Les paralysies portent sur l’un ou l’autre des nerfs la¬
ryngés, qui, comme on sait, règlent le jeu des muscles du larynx ; tous les
deux proviennent du nerf vague, mais au laryngé supérieur s’accole une
branche motrice émanant du spinal, de sorte qu’en définitive nous aurons
àétudier la paralysie du récurrent et celle du spinal. Toutes deux ont pour
résultat l’aphonie, ainsi que l’ont démontré les expériences de Cl. Bernard
sur la section de ces nerfs. Mais, tandis qu’ après l’ablation des spinaux
il y a paralysie des crico-thyroïdiens, qui sont les tenseurs des cordes vo¬
cales, et par suite dilatation persistante de la glotte, impossibilité du rap¬
prochement des lèvres vocales, et conservation de la respiration, après la
section des récurrents il y a paralysie de tous les muscles intrinsèques du
larynx, sauf des crico-thyroïdiens ; lès symptômes .qu’on observe sont
l’occlusion et l’immobilité persistante de la glotte, avec impossibilité
d'écartement des lèvres vocales, qui s’accolent mécaniquement dans l’in¬
spiration sous la prèssion de l’air extérieur,, et sont soulevées par l’air
expiré. Il en résulte une gêne de la respiration, analogue à celle que pro¬
duit l’oedème de la glotte (Mandl). Au point de vue des troubles fonc¬
tionnels, on peut donc admettre deux formes de paralysies, celles qui
portent plus spécialement sur la phonation {paralysies phoniques des con¬
stricteurs de la glotte) , et celles qui entravent en même temps la respiration
(paralysies respiratoires) .

Par rapport au siège et à l’étendue, on distingue les paralysies uni¬
latérale et bilatérale, lesquelles peuvent être chacune totale ou partielle.

LARYNX. — PATHOI.OGIE MÉDICALE : NÉVROSES.

Les causes qui leur donnent naissance sont nombreuses et variées ; sans
parler des troubles de motilité occasionnés par certaines maladies locales
du larynx, les paralysies qui reconnaissent une origine plus ou moins
éloignée sont encore complexes. Elles se divisent en deux classes, suivant
qu’elles sont essentielles, ou qu’elles dépendent d’une maladie autre dont
elles ne sont alors qu’un symptôme (paralysies symptomatiques).

Dans les premières, nous rangerons celles qui sont dues au refroidisse¬
ment (paralysies rhumatismales) ; leur point de départ semble résider
dans les ramifications nombreuses des nerfs de la muqueuse, qui devien¬
nent le siège d’altérations trophiques. ,

La paralysie hystérique rentre également dans cette catégorie : mais ici,
comme dans l’hystérie en général, l’utérus est ordinairement primitive¬
ment atteint, et ses lésions retentissent sur l’organisme entier, en produi¬
sant des phénomènes sympathiques de tout genre.

Les plaies pénétrantes, les coups de feu entraînent la paralysie, en ame¬
nant une interruption dans la conductibilité du nerf. Celle-ci peut être due
à des causes moins directes,, et de cette façon naissent les paralysm
symptomatiques.

Une tumeur quelconque comprimant un tronc nerveux peut en ame¬
ner la paralysie : les sarcomes, les ganglions cervicaux, ont été notés.
L’anévrysme de la crosse de l’aorte a déterminé dans un certain nombre
de cas la paralysie du récurrent gauche ; de même les anévrysmes du
tronc brachio-céphalique et de la sous-clavière droite ont donné lieu à des
paralysies du récurrent droit.

Certaines lésions du sommet du poumon, de l’œsophage, de la trachée,
peuvent paralyser le nerf.

Souvent la paralysie est le résultat d’une affection plus ou moins éloi¬
gnée, d’une lésion centrale (extravasat, tumeur cérébrale, anévrysme de
l’artère basilaire, ramollissement du cerveau) .

Enfin elle reconnaît pour cause une maladie générale : le typhus, la
diphthérie, la chlorose, les intoxications saturnine, arsenicale, etc.

Les paralysies, de quelque nature qu’elles soient, ont un début variable:
tantôt elles surviennent brusquement, sous l’influence d’une cause morale,
comme dans l’hystérie ; pendant que l’individu parle, il devient subite¬
ment aphone; elles disparaissent tout aussi rapidement. Quelquefois elles
reviennent à intervalles réguliers , sans phénomènes fébriles concomi¬
tants. D’autres fois, elles débutent d’une façon insidieuse - le malade se
fatigue en parlant, il ne peut soutenir une conversation prolongée, sa
voix s’éteint peu à peu, et après un temps plus ou moins long, il devient
complètement aphone. Du côté de la respiration, on observe également
des troubles variables, en rapport avec le siège et l’étendue de la para¬
lysie. Nous allons étudier de'plus près les symptômes que présente chaque
forme en particulier.

Paralysie du spinal. — Elle porte sur les muscles crico-thyroïdiens et
se manifeste au laryngoscope par le défaut de tension des cordes vocales,
c’est-à-dire par la dilatation persistante de la glotte et l’impossibilité du

LARYNX. - PATHOLOGIE MÉDICALE : KÉVIiOSES. 281

rapprochement de ses lèvres. Le plus souvent elle atteint les deux muscles
à la fois, rarement elle est unilatérale. Elle est ordinairement essentielle,
et constitue alors l’aphonie nerveuse proprement dite. On l’observe dans
Fhysfèrie, l’anémie, la chlorose, comme maladie. primitive. Elle peut être
symptomatique d’une maladie générale; l’épilepsie, l’intoxication satur¬
nine l’ont quelquefois déterminée.

Parphjsie du récurrent. — Elle porte sur les muscles intrinsèques
du lajjmx, à l’exception des crico-thyroïdiens. Elle est générale ou par¬
tielle, unilatérale ou bilatérale. Parmi les causes qui la provoquent, on
•note surtout la conjpression exercée par une tumeur quelconque ; dans ce
cas la paralysie est ordinairement unilatérale ; Ziemssen a cependant ob¬
servé. la paralysie bilatérale du récurrent à la suite d’une compression
exercêepar un anévrysme de l’aorte, du tronc brachio-céplialique et de la
sous-clavière droite. Dans un autre cas, la paralysie bilatérale a été notée
comme conséquence d’un cancer de l’œsophage. La diphthérite entraîne
ordinairement des troubles des deux côtés {voy. Diphthémte, t. XI, p. 587).

Quant à la paralysie essentielle du récurrent, elle est beaucoup plus rare.

Ziemssen {loc. cit. obs. IX) rapporte une observation de paralysie in¬
complète du muscle aryténoïdien transverse, due à une affection hysté¬
rique : elle était caractérisée par. une juxtaposition incomplète des carti¬
lages aryténoïdes pendant la phonation. En dehors de l’hystérie, elle peut
s’observer à la suite d’un refroidissement, ou d’efforts exagérés pendant
léchant, la déclamation.

Paralysie des muscles dilatateurs. — Dans la paralysie unilatérale
des crico-aryténoïdiens postérieurs, l’aspect de la glotte diffère peu pen¬
dant l’inspiration et l’expiration : les constricteurs n’ayant'plus d’antago¬
nistes, exécutent des mouvements très-limités, et ont peu de tendance à
se rapprocher. La voix est enrouée, quelquefois aigue (voix de tête) si pen¬
dant la phonation la glotte intercartilagineuse se ferme.

La paralysie bilatérale présente un écartement des cordes vocales peu
marqué, tandis que l’occlusion de la glotte s’opère facilement. La voix est
quelquefois aphone et la dyspnée plus ou moins intense, selon l’étendue
delà paralysie. Lorsque celle-ci est complète, il en résulte un bruit de
cornage qui peut en imposer pour un rétrécissement (voir p. 290); le
laryngoscope et les antécédents permettent d'établir le diagnostic.

Paralysie phonique des constricteurs. — Les muscles qui sont para¬
lysés dans la phonation, sont aussi ceux qui obturent l’orifice glottique
dans la toux, l’effort, la déglutition, de sorte que ces différentes fonctions
sont plus ou moins entravées dans la paralysie des constricteurs. D’une
façon générale, on remarque que les cordes vocales sont animées de vibra¬
tions peu sensibles, et que la glotte esi toujours entr’ouverte.

La paralysie unilatérale est caractérisée par l’écartement des lèvres vo¬
cales, c’est-à-dire par la déviation en dehors de la partie affectée, l’impos¬
sibilité pour la corde paralysée de se mettre en contact avec la corde
vocale opposée.* La voix est faible et peu soutenue, la respiration et la
déglutition sont gênées.

282 LARYNX. — pathologie médicale : hévro5es.

La paralysie bilatérale amène la déviation en dehors des deux lèvres
vocales. Elle se rapproche par là de la paralysie des crico-thyroïdiens,
mais s’en distingue par l’immobilité des cartilages aryténoïdes, qui peu-
vent fonctionner lorsque les tenseurs des cordes sont affectés. f

L’aspect de la glotte varie suivant les groupes de muscles atteints ;
c’est ainsi qu’elle est complètement entr’ouverte , lorsque la paralysie
porte sur tous les constricteurs à la fois. Lorsque les crico-aryté^ïfliens
latéraux et les thyro-aryténoïdiens ne fonctionnent plus, la parti^ liga-
menteuse de la glotte seule est béante, tandis qu’il y a occlusidffue la
partie intercartilagineuse. Enfin, dans les cas où les ary-aryténoïdiens.
sont seuls altérés dans leurs fonctions, la glotte intercartilagineuse s’ouvre,
tandis que la glotte ligamenteuse peut se fermer. '''

Paralysie des constricteurs et des dilatateurs. — Lorsqué la’ para¬
lysie est unilatérale et totale, la corde vocale et le cartil^e arÿfenoïde sont
complètement immobiles. La première ne présente pas trace de tension;
les vibrations qu’on perçoit à la palpation externe du larynx cfo côté sain,
font entièrement défaut du côté paralysé. -G’*e'st sw-cç signe qu^on se gui¬
dait avant l’introduction du laryngoscope pour diagnostiquer h paralysie
des cordes vocales.

Pendant la phonation, qui se traduit par une paresse de la parole, les
cordes vocales au lieu d’être parallèles sont comme enclavées l’une dans
l’autre. Ce phénomène tient à l’exagération de mouvements de la corde
saine.

On observe quelquefois à l’état normal un chevauchement des cartilages
aryténoïdes ; il faudra se garder de_^confondre cette anomalie de forme
avec une paralysie ; le meilleur moyen d’arriver à une conclusion exacte,
consistera à faire respirer le malade ; on se convaincra alors aisément que
les deux cartilages sont également mobiles.

Dans la paralysie bilatérale; les cordes vocales présentent le même as¬
pect que sur le cadavre, leurexcursion est réduite au minimum.

Le pronostic des paralysies est des plus graves lorsqu’elles reconnaissent
pour origine une maladie du cerveau ou de la moelle. Il n’est guère plus
favorable lorsqu’un anévrysme ou une tumeur autre comprime un des
nerfs laryngés. Les paralysies rhumatismales et diphthéritiques entraînent
souvent l’atrophie musculaire, et ne sont par conséquent pas moins à re¬
douter. Les moins défavorables sont sans contredit celles qui sont dues à
une maladie générale, comme la scrofulose, la chlorose ; les paralysies
hystériques sont également celles dont on pourra entreprendre le traite¬
ment avec le plus de chance de succès.

Traitement. — D’après ce qui vient d’être dit, il est aisé de voir que les
moyens thérapeutiques varient suivant l’origine de la paralysie. Lorsque
celle-ci se rencontre chez les chlorotiques, on se trouvera bien de l’emploi
des ferrugineux et des reconstituants ; les préparations iodées seront sur¬
tout efficaces chez les sujets scrofuleux atteints de ganglions cervicaux.

Dans les paralysies hystériques, l’application de l’électricité sous forme
de courant induit ou de courant constant a donné de très-beaux résul-

LARYNX. — r.VTH ologie médicale : névroses. 283

tats. On peut se servir à cet effet de l’appareil de Duchenne ou de l’ex¬
citateur de Mackenzie (fig. 59).

Dans quelques cas, une seule application de l’électricité suffit pour pro¬
duire une guérison durable; dans d’autres, plusieurs séances peuvent de¬

venir nécessaires. Mackenzie recommande d’introduire son instrument
danslelarynx trois ou quatre fois par séance, et de le tenir en place cha¬
que fois quelques secondes.

Malgré toute la dextérité du chirurgien, cette méthode ne peut être
employée que rarement ; la plupart des malades ne supportent, en effet, le
contact de l’excitateur que pendant un temps trop court. Aussi l’a-t on
remplacée par la faradisation à l’extérieur, en réservant l’excitation di¬
recte pour les cas extrêmes.

284 LARYNX. — pathologie chirürgicalb : plaies.

Quant au mode d’action du courant, il est difficile d’établir s’il agit di¬
rectement, ou si c’est en impressionnant le malade, d’une façon quelque¬
fois vraiment miraculeuse. Sous ce rapport, il est à noter que certaines
aphonies nerveuses ont disparu comme par enchantement, sous l’influence
de vives émotions; dans cette catégorie rentrent les cas d’aphonie guéris
parles charlatans, les somnambules, et ceux qui se sont dissipés par la
simple application du miroir laryngien (Turck).

PATHOLOGIE CHIRURGICALE

La pathologie chirurgicale du larynx comprend l’étude des : 1° plaies;
2° fistules ; 0° brûlures ; 4“ fractures ; 5° rétrécissements ; 6° corps étran¬
gers; 7“ polypes et néoplasmes; 8“ tumeurs. — Nous terminerons par
un court chapitre sur l’extirpation du larynx.

I. Plaies. — Les plaies du larynx décrites pour la première fois isolé¬
ment par P. Horteloup, se divisent en : plaies chirurgicales, plaies acci¬
dentelles et p)laies par rupture.

Nous n’étudierons ici que les deux premières espèces de plaies, c’est-
à-diré celles qui sont faites de dehors en dedans. Nous ne pensons pas que
le nom de plaie puisse s’appliquer aux ruptures du larynx, qui se produi¬
sent de dedans en dehors, et qui sont occasionnées par la toux, les cris,
l’effort, etc.

Ces lésions, décrites autrefois sous le nom de tumeurs gazeuzes du cou,
parce qu’elles s’accompagnent d’emphysème, sont beaucoup trop rares
pour que nous nous y arrêtionsl Quant aux plaies produites de dedans en
dehors par un traumatisme, aucun auteur n’en a signalé l’existence jus¬
qu’à ce jour.

Étiologie. — Mécanisme et siège. — Parmi les plaies chirurgicales,
nous rangerons celles qui sont faites à l’aide du bistouri dans un but
thérapeutique; les plaies accidentelles sont souvent le résultat de tenta¬
tives de suicide ou d’homicide, quelquefois le fait d’une blessure par
instrument tranchant ou d’une chute sur une arête aiguë, un corps dur,,
une pique de fer (Legouest).

Ces dernières, c’est-à-dire les piqûres, sont infiniment plus rares que
les autres. Celles causées par un instrument tranchant se divisent en plaies
longitudinales et plaies transversales. Les premières se voient surtout après
les incisions chirurgicales ; les secondes principalement dans le suicide,
l’homicide. Elles siègent le plus habituellement sur la membrane criço-
thyroïdienne, d’après Horteloup. Sur un relevé de 36 cas, cet auteur a
noté 13 fois la blessure de cette membrane; 12 fois celle de la membrane
thyro-hyoïdienne ; 10 fois celle du cartilage thyroïde; 1 fois celle de la
membrane crico-trachéale.

Anatomie pathologique. — Souvent la plaie est nette; d’autres fois, elle est
irrégulière, ses bords sont alors couturés et déchiquetés; elle se complique
dans un grand nombre de cas de blessure de la trachée et de l’œsophage..
Dans les plaies par balle, la lésion de ces deux organes est chose fréquente.

La forme de la plaie varie suivant l’instrument employé, suivant la
direction et la force qu’on lui a imprimé ; elle peut être large ou petite.

LARYNX. - PATHOLOGIE CHIRURGICALE : PLAIES. 285

profonde ou superficielle, atteindre la colonne vertébrale ou n’entamèr que
le péi'ichondre,. Dans d’autres cas, elle n’atteint que le cartilage et s’arrête
à la muqueuse {plaies non pénétrantes). Souvent des blessures larges
guérissent mieux que des plaies plus restreintes, car dans le premier cas
l’air, le sang, le pus s’écoulent mieux.

Du côté des vaisseaux, on ne constate que rarement la lésion d’artères
importantes, comme les carotides ; elles fuient d’ordinaire sous le couteau
de l’homme qui veut sesuicider; dans l’homicide, la blessure de ces troncs
est plus fréquente. Les veines sont toujours intéressées; la section du
nerf récurrent s’observe quelquefois.

Symptômes. — Ils varient suivant que la plaie est large ou petite. Sans
parler ici des symptômes ordinaires des plaies, qui se rencontrent dans
les deux catégories que nous venons d’établir, existe des symptômes
fonctionnels, portant sur la voix et la respiratiori, qui méritent au plus
haut point de fixer l’attention.

A. Plaie large. — Dès que la plaie est faite, l’air s’échappe en bouil¬
lonnant; pendant l’inspiration, il se précipite dans le larynx avec un bruit
d’aspiration particulier.

Lorsque la plaie est longitudinale et considérable, ses lèvres sont re¬
foulées en dehors pendant l’expiration, et attirées en dedans pendant
l’inspiration. Lorsque la section est transversale et qu’elle porte sur tout
le calibre de l’organè, on voit se produire un mouvement d’abaissement
très-marqué du bout inférieur pendant l’inspiration. Ce phénomène,
lorsqu’on n’y obvie pas promptement en introduisant une canule dans le
bout inférieur, peut rapidement amener l’asphyxie. Ce symptôme redou-
lahle est en outre occasionné par le sang qui coule dans la trachée ou
qui y est aspiré. Des lambeaux du larynx détachés, l’épiglotte, les carti¬
lages aryténoïdes (Ch. Bell) peuvent tomber sur la glotte et amener une
asphyxie promptement mortelle.

Du côté delà voix, on observe des modifications en rapport avec l’éten-
dueetle siège du traumatisme. C’est ainsi que, dans les sections complètes,
elle est totalement abolie ; dans les sections chirurgicales, la voix est éga¬
lement abolie; mais après la guérison, elle revient d’ordinaire; d’autres
fois, elle reste rauque. Lorsque la section porte au-dessus de la glotte, il
se produit, d’après Panas, au niveau de? cordes vocales un bruit éclatant,
comparable au souffle fêlé et affaibli d’une anche de hautbois.

Lorsque les deux nerfs récurrents sont sectionnés en même temps que
le larynx, il y a abolition totale et définitive de la voix.

B. Dans les Plaies petites, l’air et le sang s’écoulant moins bien, il en
résulte deux symptômes nouveaux à étudier, qui sont l’emphysème et l’hé-
monhagie interne. L’emphysème est le signe pathognomonique des plaies
petites; dans les plaies de dedans en dehors, il est le seul signe capable
de mettre sur la voie; quelquefois en s’infiltrant sous la muqueuse du
larynx, l’air amène l’asphyxie (Sarazin) eh très-peu de temps. L’hémor¬
rhagie, lorsqu’elle est abondante, entraîne aussi cette redoutable compli-

286

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRDRGICALE : PLAIES.

cation ; d’autres fois elle donne lieu à des collections sanguines, qui peu¬
vent se résorber ou passer à suppuration et former des abcès, des fu¬
sées purulentes le long de la trachée.

Les plaies du larynx suivent ordinairement la marche des plaies sim¬
ples ; cependant, dans certains cas, l’inflammâtion et le gonflement con¬
sécutif deviennent assez intenses pour amener l’asphyxie ; ils sont souvent
entretenus dans ces cas par la présence d’un morceau de cartilage en voie
de nécrose (Hévin). D’autres fois, un bourgeonnement trop considérable de
la plaie rétrécit lecalibre du larynx au point d’asphyxier également le.blessé.

Enfin, les plaies de grande étendue peuvent amener une complication
que nous étudierons dans un paragraphe spécial, nous avons nommé les
rétrécissements.

Terminaison. — Quant aux modes de terminaison des plaies du larynx,
il résulte d’après l’analyse des symptômes, que la mort peut être occasion¬
née par les différents mécanismes, qui produisent l’asphyxie et en première
ligne par l’hémorrhagie et par l’emphysème.

Lorsqu’on a paré à ces complications, la guérison s’effectue la plupart
du temps ; sa durée est en moyenne de 54 jours pour les grandes plaies,
d’après Ilorteloup, et de 5 jours pour les petites.

Une plaie qui, malgré un traitement régulier et méthodique, ne se
ferme pas, constitue une infirmité désignée sous le nom de fistule (Voyez
plus bas).

Pronostic. — Le pronostic des plaies laryngiennes chirurgicales est des
plus favorables, d’après Planchon. Cet auteur, sur un relevé de 29 opéra¬
tions de laryngotomie, ne note que deux cas de morts. Il n’en est pas tout
à fait de même des plaies accidentelles, llotlehup, sur 88 grandes plaies,
compte 65 guérisons et 21 décès, c’est-à-dire 23,8 p. 100 de morts; sur
21 petites plaies, 10 guérisons et 11 décès, soit 52,3 p. 100 de morts.

Traitement. — Le traitement consiste surtout à prévenir les accidents.
Avant tout, il s’agit d’arrêter l’hémorrhagie en comprimant ou liant les
vaisseaux qui donnent dans la plaie et, si du sang a coulé dans la trachée,
de le retirer par aspiration au moyen d’une sonde molle. En cas de me¬
nace d’asphyxie par suite d’emphysème ou de gonflement intradaryngé,
on pratiquera la trachéotomie sans aucun retard. Si la trachée est com¬
plètement détachée du larynx, il sera prudent de placer une canule dans
le bout inférieur, au moins pendant les premiers jours et jusqu’au déve¬
loppement des granulations.

Certains auteurs ont préconisé la suture des parties molles divisées;
mais c’est une pratique dangereuse, propre seulement à favoriser les inGl-
trations de pus, de sang et d’air, comme Verneuil et Demarquay l’ont très-
bien relevé dans une discussion à la Société de chirurgie. La suture isolée
^es cartilages, sans réunion de la peau, recommandée par quelques chh
rurgiens, est plus admissible. Si elle réussit, elle raccourcit beaucoup la
durée de la guérison, mais elle exigera toujours une surveillance exacte
du blessé, de peur d’asphyxie.

Il s’agit d’ailleurs de distinguer entre les plaies longitudinales et les

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRURGICALE : FIbTÜLES. 287

transversales; ces dernières sont toujours suivies d’une rétraction consi¬
dérable des bords delà plaie, dont la rétrocession ne pourrait se faire qu’au
prix d’une forte tension ; aussi fera-t-on bien de ne les rapprocher que
parla position, en maintenant la tête fléchie sur la poitrine. Dans les plaies
longitudinales, la réunion se fait quelquefois très-facilement avec de sim¬
ples bandelettes de diachylon, et elle est alors admissible.

La plus grande difficulté du traitement résulte de la blessure concomi¬
tante de l’œsophage; une grande partie des liquides avalés par le malade
s’échappent par la plaie, et il devient nécessaire de le nourrir avec la sonde
œsophagienne pendant les six ou huit premiers jours au moins.

IL Fistules. — Elles se produisent lorsque la destruction des parties
intéressées est très-étendue, de façon à ce que les bords de la peau se sou¬
dent à la muqueuse plutôt que de se réunir entre eux.

Elles réclament Voblitération à condition que la partie supérieure du
canal soit libre. On peut l’obtenir par deux procédés différents, la cauté¬
risation ou l’ autoplastie.

La première méthode rend d’excellents services dans les fistules de pe¬
tites dimensions ; quant à l’autoplastie, elle s’exécute de différentes ma¬
nières.

Larrey pratiquait l’avivement simple des bords de la fistule et réunis¬
sait au moyen de la suture entrecoupée ou enchevillée.

L’autoplastie de Velpeau se compose de trois temps : dissection du
lambeau, avivement de la fistule et fixation du lambeau. Ce dernier
temps, le plus délicat, consiste à replier le lambeau sur lui-même et à
le refouler dans la fistule, où on le maintient par une longue aiguille, qui
traverse en même temps les lèvres de la plaie. Ce procédé n’est pas bien sûr.

L. Le Fort employa dans un cas le procédé suivant : « Il enleva d’a¬
bord la couche la plus superficielle de la muqueuse de nouvelle for¬
mation qui tapissait l’entonnoir fistuleux; puis deux incisions courbes
furent faites au-dessous et au-dessus des bords de la fistule, mais de ma¬
nière à n’intéresser que les couches les plus superficielles du derme, sans
l’entamer dans toute sa profondeur ; avec les mêmes précautions, il en¬
leva les lambeaux semi-elliptiques compris entre l’incision et les bords de
la fistule, et eut ainsi un avivement elliptique tout autour de l’oritice,
11 attira ensuite la peau en bas et la mit en contact avec le bord inférieur
de la plaie en ayant soin de la refouler dans l’entonnoir fistuleux, cette
dernière précaution étant indispensable pour éviter le cul-de-sac dans
lequel aurait pu s’accumuler du mucus bronchique. Pour y parvenir, le
fil inférieur entra à deux millimètres du bord de la plaie, ressortit le plus
près possible du cartilage, mais il ne rentra dans le lambeau supérieur
qu’à une certaine distance du bord de l’entonnoir. En serrant les fils,
une partie de la surface du derme, mis à nu, est repoussée dans la fistule
également avivée et la remplit. »

L. Le Fort enleva les fils le sixième jour ; celui du milieu avait cédé et il
persista une petite fislulette, dont quelques cautérisations au nitrate d’ar¬
gent triomphèrent facilement. .

288 LARYNX. — pathologie chirupæicale : brülores. fractüres.

Nélaton emploie le même procédé que pour les fistules uréthrales. 11
taille sur un des côtés de la fistule un lambeau auloplastique en forme de
pont, en conservant deux pédicules curvilignes, l’un au-dessus, l’autre
au-dessous de la fi.stule. II avive ensuite la peau de l’autre côté de la fis¬
tule ; puis il fait glisser le lambeau autoplastique sur cette surface avivée
et réunit. Grâce aux deux pédicules qui ne subissent pas de torsion, le
glissement est facile et la gangrène impossible.

III. Brûlures. — Les brûlures du larynx ne font l’objet d’aucun cha¬
pitre spécial dans les divers traités de pathologie. Certains journaux anglais
et hollandais seuls relatent quelques faits intéressants ayant trait à cette
lésion. Cela tient à l’habitude de nos voisins d’avoir en permanence dans
la cheminée des bouilloires pour faire du thé. Des enfants s’en emparent
et la portent à leurs lèvres pour boire. Ils s’échaudent alors la bouche,
le pharynx et la partie supérieure du larynx ; ordinairement il se produit
au bout d’un certain nombre d’heures un œdème aigu de ta glotte qui
nécessite la trachéotomie. Nous ne pensons pas qu’il faille tarder trop
longtemps pour la pratiquer, car, d’après les observations, l’obstruction
de la glotte a emporté un certain nombre de ihalades dans l’espace de peu
de temps. L’opération est, du reste, très-bien supportée, et ses consé¬
quences minimes, puisque dans la plupart des cas on a pu retirer la
canule après deux ou trois jours.

IV. Fractures. — L’histoire des fractures du larynx est loin d’être
complète; c’est à peine si l’on en trouve quelques observations dissémi¬
nées dans les différents auteurs. Celles qui datent du commencement du
siècle, sont la plupart incomplètes et ne donnent qu’une idée fort vague
du traumatisme.

Ce n’est que dans ces dernières années que les fractures du larynx sont
devenues le sujet de recherches importantes. Nous devons à Cavasse la
monographie la plus complète sur la question qui nous occupe. Elle est
basée sur une dizaine d’observations, dont quatre inédites, et sur des
expériences pratiquées par l’auteur sur le cadavre.

Gurlt rapporte 42 observations de fractures du larynx.

Hénoque a réuni 52 cas très-détaillés de fractures , qu’il a étudiées au
triple point de vue de leur cause, de leur gravité et de leur traitement.
Enfin il existe encore un certain nombre d’observations, plus récentes.

En fait à’ étiologie, il est maintenant reconnu qu’aucun âge n’est à l’abri
de cet accident. Bien que certains auteurs (Morgagni, Marjolin) émet¬
tent des doutes sur la possibilité des fractures du larynx chez les sujets
jeunes, dont le larynx n’est pas ossifié, il est aujourd’hui bien établi,
d’après les observations et les expériences des différents chirurgiens
nommés plus haut, que la fracture peut atteindre les cartilages du larynx
à tout âge et avant l’époque de V ossification, mais que cette dernière
constitue une cause prédisposante très-puissante.

Les causes occasionnelles résultent toujours d’une violence extérieure.
Mais ici les auteurs diffèrent d’opinions. Tandis que les uns (Pemberlon,
Wilson, Krishaber) n’admettent que les fracturés par cause directe [coaÿs,

LARYNX. - PATHOLOGIE CHIRURGICALE : FRACTURES. 289

pression des _doigts, coups de feu, strangulation, pendaison), et rejettent
absolument les fractures par cause indirecte (chute sur un corps dur), les
autres (Laugier, Monteggia, Gavasse, Béchade) citent des cas de fracture
par cause indirecte. Les premiers n’ont jamais pu produire de fracture en
précipitant le corps de telle façon que le larynx portât contre l’angle
d’une table. Ils se basent là-dessus pour conclure à l’impossibilité de la
fracture par ce mécanisme. Ils ne considèrent pas que les conditions ne
sont pas identiques syr le cadavre et sur le vivant. Chez ce dernier, en
effet, lors d’une chute, tous les muscles se contractent; l’individu, au
moment de tomber, fait des efforts pour se retenir ; il s’ensuit que toute
la boîte cartilagineuse du larynx est à ce moment fortement tendue et
invariablement fixée; elle peut être comparée à une barre rigide, et aura
par conséquent moins de tendance à se déplacer, et plus de tendance à se
fracturer. Sur le cadavre, au contraire, les muscles étant relâchés, le la¬
rynx se déplacera avec la plus grande facilité, et échappera ainsi à la
cause fracturante.

Quant au mécanisme suivant lequel la fracture se produit, il faut di.s-
linguer deux cas :

f Tantôt la courbure du cartilage thyroïde tend à être effacée, et le
cricoïde est aplati d’avant en arrière contre la colonne vertébrale ;

2° Tantôt, au contraire, la courbure du thyroïde est exagérée, et le cri¬
coïde est aplati latéralement.

Le premier effet est produit par les violences extérieures, telles qu’un
cboc,un coup, une chute sur un corps dur, la pendaison, etc. Le deuxième
est le résultat de la pression des doigts.

Le cartilage le plus fréquemment fracturé est, d’après les 52 cas rap¬
portés par Hénoque, le thyroïde seul (23 fois); viennent ensuite ; le cri¬
coïde (7), les deux cartilages ensemble (7j ; dans les autres cas, il y a eu
fracture multiple de l’os hyoïde, des anneaux de la trachée et des cartilages
du larynx. Le siège le plus habituel de la fracture pour le thyroïde est la
ligne médiane ou un point voisin de cette ligne; les grandes cornes sont
souvent fracturées, et ce fait trouve son explication dans le choc de ces
parties contre la colonne vertébrale.

La fracture peut être simple ou multiple sur le même cartilage.

SïiiPTÔ-MEs; DIAGNOSTIC. — Les symptômes varient suivant que la frac¬
ture est simple ou compliquée.

Ainsi, tandis que dans le premier cas ils sont souvent nuis ou à peine
appréciables, dans le second, ils peuvent être d’une gravité extrême, puis¬
que l’on cite des cas de mort subite survenus peu après l’accident.

l' asphyxie est, de tous les symptômes fonctionnels, celui qui est le plus
à redouter; c’est elle quia occasionnée la mort dans les observations rap¬
portées par les auteurs, soit brusquement, soit lentement.

Les lésions qui amènent ces troubles funestes sont : un épanchement
de sang dans les ventricules, dans le tissu cellulaire sous-muqueux qui
avoisine la glotte, ou dans l’un des replis situés au-dessus d’elle (Stokes);
l’œdème de la glotte ; le déplacement d’un cartilage ou d’un fragment de

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRDRGICALE : FRACTDRES.

cartilage. Cette dernière influence peut amener la mort par deux méca¬
nismes différents : ou bien les lèvres de la glotte, privées de l’un de leurs
points d’appui, s’affaissent et obturent l’orifice glottique, ou bien le car¬
tilage lui-même, déplacé dans un mouvement brusque, tombe entre les
lèvres de la glotte et intercepte le passage de l’air, comme dans l’obser¬
vation rapportée par Fredet (de Clermont-Ferrand).

Du côté de la voix, on constate des troubles qui vont depuis une simple
altération du timbre jusqu’à l’aphonie la plus complète.

On conçoit que ces variations dépendent de l’intensité du choc, du siège
de la lésion et des complications qui peuvent surgir. Parmi- ces dernières,
outre l’hémoptysie, la toux, la dysphagie (obs. III de Cavasse) , il faut noter
l’emphysème qui se produit quelquefois (obs. I de Cavasse). Décrit parles
anciens sous le nom de tumeurs aériennes du cou, il résulte d’une déchi¬
rure de la muqueuse; il siège toujours dans la profondeur et non dans le
tissu cellulaire sous-cutané.

Les signes physiques sont les changements de forme et de volume du
cou, les ecchymoses, la mobilité anormale et la crépitation. Cette dernière
difficile à constater manque souvent. On n’a donc, en réalité, comme signe
positif de diagnostic, que la mobilité anormale, attendu qu’une simple
contusion occasionne quelquefois du gonflement et des ecchymoses, et que
/emphysème du cou peut se rencontrer sans qu’il y ait fracture du larynx,
Le laryngoscope permettra dans certains cas de reconnaître la lésion.

Traitement. — Le traitement dépend de la nature des symptômes, de la
forme de la fracture, de la gravité des accidents. C’est contre ces derniers,
et particulièrement contre l’asphyxie, que le chirurgien aura à lutter en
pratiquant la trachéotomie.

Mais à quel moment convient-il d’intervenir? Si l’on tient compte des
cas où l’on a temporisé (Laugier, in thèse de Cavasse, Fredet) et où il
y a eu mort subite, on en tire la conclusion qu’il faut opérer dès que
l’on soupçonne des lésions graves dans l’intérieur du larynx, dès qu’il j
a imminence d’asphyxie, sans attendre qu’elle ait atteint son maximum
d’intensité; de plus, si l’on considère les difficultés considérables qu’a
eu à surmonter le chirurgien (Maisonneuve, thèse de Cavasse) dans
une opération tardive, on aura un argument de plus plaidant en faveur
de l’opération préventive. Mais d’autre part, à la lecture de l’observa¬
tion III de Cavasse, et de celle de Fayrer, on acquiert la certitude que
des cas fort graves qui, au premier abord, semblaient réclamer la tra¬
chéotomie, peuvent guérir sans intervention. Il est donc très-difficile
d’établir une ligne de conduite bien tracée ; c’est au tact du chirurgien
d’apprécier le moment auquel il convient d’opérer.

Dans les cas moins graves, on emploie les antiphlogistiques, le froid,
puis on essaye de ramener le larynx à sa forme primitive, de le mainte¬
nir en place par des bandages appropriés, et mieux encore par une légère
flexion de la tête sur la poitrine.

V. Rétrécissements. — Les rétrécissements du larynx sont de deux
ordres ; les uns proviennent de l’extérieur et sont occasionnés par une tu-

LARYNX. - PATHOLOGIE CHIRURGICALE : RËTRÉCISSEMEKTS. 291

meur qui siège sur un organe voisin et qui comprime le larynx. Nous
n’avons pas à nous en occuper ici. Les autres sont ceux qui procèdent de
l’intérieur même du larynx. Parmi ces derniers, les uns sont purement
temporaires, les autres sont plus ou moins permanents. Toutes ces al¬
térations ont été décrites sous le nom de laryngosténose.

Tûrck, se basant sur le siège des rétrécissements, les a divisés en rétré¬
cissements sus-glottiques, glottiques, sous-glottiques. Cette distinction,
qui peut avoir son importance au point de vue anatomique, est peu utile au
point de vue pratique. Les symptômes sont à peu de chose près les mêmes
dans les trois catégories, et le traitement varie peu d’une classe à l’autre.

SîjiPTÔMEs. — C’est ainsi que, dans tout rétrécissement grave, on observe
des troubles du côté de la respiration : caractérisée au début par un siffle¬
ment bien perceptible pendant l’inspiration, elle s’embarrasse de plus en
plus; le malade est eu proie à une dyspnée plus ou moins considérable
qui peut aller jusqu’à l’orthopnée ; la respiration striduleuse du début est
remplacée par un véritable cornage. La face devient vultueuse, cyano¬
sée, tous les symptômes de l’asphyxie se manifestent et la trachéotomie
devient, dans bien des cas, l’unique planche de salut. En même temps
on remarque, du côté de la phonation, des modifications en rapport avec
le degré du rétrécissement : la voix s’altère peu à peu et finit par devenir
coinplétement impossible. Mais ces deux phénomènes ne suivent pas tou¬
jours une marche parallèle dans tous les rétrécissements; on a vu, ainsi
que Czerraak l’a bien démontré pour ce qui concerne les polypes, que
des tumeurs volumineuses du larynx, tout en entravant la respiration,
n’altéraient pas nécessairement la voix. Krishaber, en relevant ce fait, ad¬
met avec Czermak qu’un polype, qui a rét^ci la cavité du larynx et altéré
au début la voix, peut rendre à la voix, à mesure qu’il grandit, son timbre
et sa netteté. Il explique, avec Czermak, ce fait paradoxal de la façon sui¬
vante :« Lorsque la tumeur se développe sur les bords des cordes vocales,
dit-il, elle empêche leur rapprochement au commencement ; mais, à me¬
sure que la tumeur se développe, et surtout quand elle est pédiculée,
l’entrave mécanique diminue, parce que la tumeur se déplace, et la voix
redevient plus claire. »

Vahiétés. — Les rétrécissements que nous appellerons temporaires, nés
d’une inflammation de la muqueuse laryngienne, ne constituent ordinai¬
rement qu’un gonflement plus ou moins passager, un oedème de la glotte.

Dépassant rarement certaines limites, ils s’accompagnent de symptômes
peu alarmants dans la majorité des cas; ils cèdent, en général, à un trai¬
tement bien institué et ne réclament presque jamais l’intervention chi¬
rurgicale. D’autres fois, ils peuvent persister un temps plus ou moins long
et revêtir un caractère chronique. Ils s’observent :

1“ Dans. les inflammations catarrhales aiguës ou chroniques de la mu¬
queuse du larynx. Ils résultent alors, soit de la tuméfaction des cordes
vocales ou de la muqueuse de la paroi postérieure du larynx, soit de la
paralysie des muscles dilatateurs de la glotte et du spasme de ses muscles
constricteurs. Les rétrécissements dépendant d’une inflammation croupale

292 LARYNX. — pathologie chihurgicale ; rétrécissemehts.
ou diphlhérique sont plus graves que les précédents ; les fausses mem¬
branes rétrécissent le champ de la glotte et nécessitent ordinairement la
trachéotomie {voy. Croup, Trachéotomie). Il en est de même de ceux
'qui sont occasionnés par un œdème de la glotte [voy. Larynx (Œdème
de la glotte, ’ili)]-,

2" Dans les ulcérations des cordes vocales, de quelque nature qu’elles
soient, syphilitiques, diphthéritiques ou tuberculeuse.s. Dans cette classe
rentrent tout spécialement les rétrécissements que l’on observe chez les
phthisiques; ils proviennent d’une inflammation chronique de la mu¬
queuse qui accompagne les ulcérations et finit parfois par aboutir à la
dégénérescence calleuse (Rokitansky);

5“ Dans la périchondrite laryngée [rot/. LAR¥Nx{Pmc/iojidnté, p. 266)].
Ils réclament le plus souvent la trachéotomie, quelle que soit la source de
l’affection cartilagineuse.

Les rétrécissements permanents ne dérivent plus d’une inflammation
simple, mais de la formation d’un tissu nouveau qui diminue le calibre
du larynx. Ce sont ou des néoplasmes, comme les polypes (voy. ce para¬
graphe) qui naissent d’un point restreint de la paroi et proéminent dans
la cavité, ou des carcinomes qui infiltrent la paroi et la transforment en
tumeur, ou enfin des brides cicatricielles d’origine syphylitiques, diph¬
théritiques ou traumatiques (coups de feu), qui soudent les parois oppo¬
sées et déforment ou oblitèrent plus ou moins complètement le larynx.

Toutes ces variétés de rétrécissements causent une dyspnée parfois
très-intense' et toujours permanente, et réclament pour leur guérison une
intervention chirurgicale.

Les laryngosténoses cicatrmelles constituent les rétrécissements pro¬
prement dits, et dans la grande majorité des cas ils sont d’origine syphi¬
litique. Ils peuvent siéger sur tous les points de Fappareil du larynx ou
même de la trachée, et s’accompagnent souvent de destruction des carti¬
lages ; d’où une coarctation irrémédiable qui n’admet plus qu’un traite¬
ment palliatif.

L. Êlsberg (de New-York) a cependant signalé une forme plus rare et
plus accessible à nos moyens thérapeutiques, consistant en une occlusion
membraneuse de la glotte chez les syphilitiques. Sur 270 cas de syphilis
du larynx, il a relevé six fois ce rétrécissement membraneux. Trois fois
la cloison cicatricielle entre les cordes vocales fût divisée avec le galvano-
cautère, et les fonctions se rétablirent plus ou moins complètement.

Elsberg remarque que la membrane cicatricielle, conséquence de l’ul¬
cération spécifique, débute le plus souvent par la partie antérieure, des
cordes vocales, l’air passant par la partie postérieure; quelquefois,
lorsque la membrane est très-développée, elle est percée en son milieu
d’un trou qui donne passage à l’air. Sa formation est assez lente, ce qui
rend le pronostic relativement favorable au point de vue de la vie; dans
les cas même où elle est très-développée, elle n’entraîne pas la mort.

Les adhérences des cordes vocales à la suite de diphthérie, quoique n’é¬
tant pas excessivement fréquentes, sont plus connues de tout le monde,

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRDKGICALE : RÉTRÉCISSEMENTS. 295

Elles présentent les symptômes communs à tous les rétrécissements, et
nécessitent les mêmes opérations que la plupart d’entre eux.

Un autre genre de rétrécissement, d’une nature fort obscure, a été vu
quatre fois par Burow. Le larynx était normal dans ces quatre cas; mais,
au-dessous des cordes vocales inférieures, existaient deux bourrelets sy¬
métriques proéminant assez pour réduire presque à néant la fente glot-
tique. Ces tumeurs adhéraient à la face inférieure des cordes vocales et
étaient très-évidemment le résultat d’un travail inflammatoire. La tra¬
chéotomie, nécessitée par la dyspnée, amena la disparition des phéno¬
mènes morbides.

• Tûrek rapporte également le fait d’un apprenti cordonnier, chez le^
quel l’examen laryngoscopique fit voir, un peu au-dessous de la glotte,
une coarctation annulaire dont l’ouverture n’avait que le diamètre d’une
plume d’oie; mais ce rétrécissement sous-glottique était probablement
d’origine syphilitique.

Diagnostic. — Quant au diagnostic, la dyspnée et le cornage indiquent
déjà de loin qu’un malade est affecté de laryngosténose ; mais il s’agit en¬
suite de reconnaître quelle est la nature et le siège de l’obstacle. Ce der¬
nier point était. quelquefois difficile à élucider avant l’invention du laryn¬
goscope, car les rétrécissements de la trachée donnent lieu presque aux
mêmes symptômes que ceux du larynx ; aussi est-il arrivé plus d’une fois
qu’on a pratiqué la trachéotomie sans soulagement pour le malade, parce
que la coarctation ne siégeait pas dans le larynx, mais plus bas, dans la
trachée. Le laryngoscope nous préserve de ces erreurs pénibles, puisqu’il
nous indique formellement si le larynx est libre ou non ; encore faudra-
t-il bien s’assurer qu’à défaut d’obstacle mécanique, il n’est pas le siège
d’une lésion fonctionnelle, comme une paralysie de la glotte, capable
d’expliquer la dyspnée et l’aphonie. Ce point écarté, on tâchera de pro¬
jeter les rayons lumineux jusque dans la trachée pour rechercher l’obsta¬
cle plus bas. Dans le cas de destruction étendue des cartilages, la palpa¬
tion extérieure pourra également faire reconnaître le siège de la coarc¬
tation.

Sa nature nous est aussi révélée le plus souvent par le laryngoscope;
c’est ainsi qu’un polype, un œdème de la glotte se diagnostiquent à pre¬
mière vue. Cependant un carcinome diffus et entouré d’une zone de gon¬
flement peut en imposer quelque temps pour un simple œdème chro¬
nique, jusqu’au moment où il s’ulcère vers l’intérieur du larynx, ou
lorsqu’il perce les cartilages et vient à former tumeur sous la peau. Aussi
faut-il toujours palper avec soin la face extérieure du larynx pour se ren¬
dre compte des déformations qui peuvent y exister : un gonflement dou¬
loureux, limité par un bord dur, fera songer à .une périchondrite; une
tuméfaction indolente et diffuse, à un carcinome.

Une autre source de diagnostic assez importante résullœde ia marche
même de la maladie et des affections concomitantes. Tous les rétrécisse¬
ments temporaires se développent vite, dans l’espace de quelques jours
ou même de quelques heures, tandis que les autres mettent des mois et

294f LARYNX. — pathologie chirurgicale : rétrécissements.
des années à provoquer une extinction de voix ou une dyspnée inquié¬
tante. La laryngosténose survenant dans le cours d’une scarlatine' ou
d’une rougeole sera suspecte, avant tout examen, d’être causée par des
fausses membranes ; dans le cours d’une phthisie, on supposera des ul¬
cérations tuberculeuses et de l’œdème. La périchondrite survient surtout
pendant la fièvre typhoïde; enfin les rétrécissements syphilitiques se pro¬
noncent pendant la période secondaire ou tertiaire de la vérole, alors
qu’un traitement spécifique tardif a causé la cicatrisation des ulcères dé¬
veloppés dans le larynx. C’est au point que certains auteurs, craignant
moins l’ulcère que la rétraction cicatricielle, ont formellement conseillé
de renoncer à tout traitement spécifique quand on avait reconnu une ul¬
cération un peu profonde dans le larynx.

Traitement. — Le traitement, d’après tout ce qui vient d’être dit, doit
répondre à deux indications, dont la première, purement vitale, consiste à
pratiquer la trachéotomie dès que des symptômes graves de laryngoténose
se manifestent. Dans bien des cas, on ne peut remplir que cette seule indi¬
cation, et, malgré toutes les tentatives entreprises dans le but de guérir le
rétrécissement, les essais restent infructueux, c’est-à-dire que le malade est
obligé de garder la canule durant toute sa vie. Ces rétrécissements graves
s’observent ordinairemejit à la suite de périchondrite laryngée, ou encore
d’ulcérations syphilitiques ou diphthéritiques. — Dans certains cas de suf¬
focation produits par un œdème chronique du larynx, la gêne de la circu¬
lation, causée par cet état, contribue encore à l’entretenir et à l’augmen¬
ter. La trachéotomie rompt alors le cercle vicieux et ne constitue plus
seulement un traitement palliatif, mais aussi curatif.

Lorsque les troubles de la respiration n’oiit pas une intensité qui peut
faire craindre pour les jours du malade, et que le laryngoscope'a fait re¬
connaître un rétrécissement, il faut pratiquer le cathétérisme du larynx.
Dans certains cas, c’est l’unique moyen de diagnostiquer les rétrécisse¬
ments, lorsque ceux-ci siègent au-dessous de la glotte. Outre que le cathé¬
térisme est très-utile pour confirmer le diagnostic, il permet de juger avec
plus de certitude du degré du rétrécissement; il règle la forme, le choix,
de l’instrument qui servira dans une opération subséquente ; il réalise
pour le malade et le médecin des avantages incontestables, en habituant
celui-là au contact des instruments, et en permettant à celui-ci d’opérer
plus sûrement, une fois que la sensibilité des parties intéressées est
émoussée et que la peur du malade est vaincue.

On se sert à cet effet de sondes laryngiennes en argent ou en étain. Elles
sont généralement coudées à angle droit, mais il peut être utile de faire
varier leur courbure ; ainsi, lorsqu’on se propose d’explorer la partie an¬
térieure du larynx, il est bon de leur faire dépasser l’angle droit; veut-
on, au contraire, sonder la partie postérieure, on leur donne une ouverture
plus grande, c’est-à-dire n’atteignant pas l’angle droit.

Les précautions à prendre dans l’introduction de la sonde sont de la
porter rapidement à travers la cavité buccale, et de rester exactement
dans l’axe de la cavité laryngienne, une fois qu’elle a franchi l’orifice su-

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRURGICALE : CORPS ÉTRANGERS. 295
périeur du larynx. Il va de soi que l’instrument doit être retiré dès qu’il
provoque la toux ou d’autres réflexes.

Le cathétérisme du larynx peut s’exécuter de bas en haut, lorsque la
trachéotomie a été pratiquée préalablement. Dans ce cas, on peut s’ai¬
der de l’anesthésie, comme nous avons eu l’occasion de le faire chez un
enfant atteint de rétrécissement, causée par la diphthérite.

Le rétrécissement bien reconnu, il s’agit de le vaincre. Il est rare
qu’on arrive à le dilater d’une façon permanente par le seul emploi des
bougies; le plus souvent, on est obligé de recourir à l’instrument tran¬
chant pour détruire les adhérences, ou sectionner les brides cicatri¬
cielles. Ce n’est, la plupart du temps, qu’après une opération sanglante
que la dilatation progressive au moyen des bougies est possible. La sec¬
tion des brides, des membranes, s’exécute au moyen du galvano-cautère
(Elsberg), ou encore au moyen d’un bistouri boutonné. L’opération peut,
du reste, se faire en une ou en plusieurs séances, soit par la bouche, soit
par une ouverture préalable de la trachée.

Langenbeck s’est servi, dans un cas, d’un ténotome courbe pour inciser
la cicatrice.

Enfin, Eysell(de Halle) a réussi, dans ces derniers temps à sectionner
une adhérence des cordes vocales en agissant non plus par les voies natu¬
relles, mais par l’extérieur et sans laryngotomie préalable. C’était chez
un homme qui avait tenté de se suicider ; il porta un ténotome étroit
dans la cicatrice extérieure et guida la marche de l’instrument au moyen
du laryngoscope.

Quoi qu’il en soit, il faut, après avoir sectionné le rétrécissement, pra-
tiquer-le cathétérisme du larynx pour maintenir dilatées les parties ré¬
cemment incisées et empêcher leur adhésion grâce à la cicatrisation isolée
de chacun des bords de la plaie.

Les instruments dont on se sert le plus fréquemment pour la dilatation
sont des bougies en gomme, dont on augmente graduellement le calibre;
on peut aussi faire usage de pinces à polype, d’éponges préparées, de ca¬
nules spéciales, comme dans l’observation de Le Fort. La description de
cet instrument a été donnée par Horteloup.

Disons enfin, pour terminer l’histoire des rétrécissements, que Dolbeau
et Le Fort ont pratiqué la laryngotomie pour pouvoir dilater les points ré¬
trécis (Horteloup) .

Mais il ne faut pas compter beaucoup plus sur l’effet durable de la di¬
latation, ou même de l’incision, dans les cicatrices laryngées que dans
celles de l’urèthre. Les seuls cas où elle ait chance de produire une gué¬
rison définitive sont ceux de cicatrices membraneuses.

TI. C!opps étrangers. — Nous ne nous occuperons, dans ce chapitre,
quedes corps étrangers dont le séjour dans les voies aériennes occasionne des
dangers immédiats, et nécessite par conséquent l’intervention chirurgicale.

Dans un autre paragraphe, nous avons parlé des corps étrangers li¬
quides, sang ou pus, qui peuvent s’introduire dans le larynx : nous n’y
reviendrons donc pas ici. Quant aux autres substances liquides qui pénè-

396 LARYNX. — pathologie chirdrgicale : corps étrangers.
trent quelquefois dans le tube laryngo-trachéal, elles ne réclament les
secours de l’art que dans le cas où elles produisent un spasme de la glotte
[voy. Larynx {Spasme de la glotte, p. 277)].

L’étude des corps étrangers gazeux, de quelque nature qu’ils soient,
rentre dans le domaine de la pathologie interne. -

Corps étrangers soudes ; mécanisme de leur introduction ; lésions. —
Nous n’avons, en fin de compte, à traiter ici que des corps étrangers so¬
lides, offrant une certaine densité. Ces corps viennent du dehors ou de
l’organisme lui-même. Ce sont , d’après leur ordre de fréquence : des
haricots, des noyaux de prune et de cerise, des petits pois, des boutons,
des pièces de monnaie, des arêtes de poissons, des épis de graminées,
des épingles, des cailloux, etc.; des dents naturelles ou artificielles, des
parcelles d’aliments, des fragments d’os nécrosés provenant des narines,
du larynx, du corps des vertèbres; des lombrics, des sangsues, etc., etc,
Le mécanisme, suivant lequel ces différents corps s’introduisent dans
les voies aériennes, varie selon qu’ils proviennent de l’extérieur ou de
l’intérieur. Dans le chapitre qui traite de la physiologie, on a vu que l’en¬
trée des voies aériennes est protégée par l’élévation du larynx, l’abaisse¬
ment de l’épiglotte et la constriction de la glotte ; pour qu’un corps étran¬
ger y pénètre, il faut, d’après Bertholle, la cessation de ces trois phéno-
mènés, « c’est-à-dire que le larynx s’abaisse, que l’épiglotte se relève, et
que la glotte s’ouvre. » Or c’est précisément ce qui se produit dès qu’une
inspiration a lieu. Si donc un corps se trouve dans l’arrière-bouche, au
moment d’une forte inspiration, pendant an éclat de rire, un bâillement,
il sera entraîné vers le larynx par la force inspiratrice.

Lorsqu’un corps étranger, un ver, par exemple, pénètre de l’intérieur
du corps dans la cavité du larynx, c’est en remontant le long des parois
de l’œsophage, et en passant directement de ce conduit dans l’ouverture
du larynx; ou bien encore une sangsue appliquée à l’entrée des fosses na¬
sales, pourra se perdre, cheminer jusqu’aux environs du pharynx, puis
tomber dans le larynx, si une violente inspiration l’y attire.

Abstraction faite de l’état physiologique, certaines causes patholo¬
giques, favorisent la chute des corps étrangers dans les voies aériennes:
telles sont les paralysies du larynx et de l’épiglotte, de quelque nature
qu’elles soient, les ulcérations syphilitiques de l’épiglotte.

Enfin, il est des corps étrangers qui passent dans les voies aériennes,
après avoir perforé l’œsophage où ils étaient primitivement retenus, ou
qui y pénètrent par l'intermédiaire du poumon; d’autres enfin sontintro.
duits par une plaie ou une perforation.

Les symptômes fonctionnels et subjectifs, les troubles auxquels les
corps étrangers donnent lieu, sont des plus variables ; dans certains cas,
le passage d’une bouchée de pain dans le larynx, a suffi pour occasionner la
mort instantanément; d’autres fois un haricot a pu germer dans la cavité
laryngienne sans causer de troubles bien notables. Yital a publié l’obser¬
vation d’une sangsue vivante qui séjourna quarante-six jours dans la tra¬
chée d’un soldat, et qui put être retirée vivante par la trachéotomie. Des

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRURGICALE t CORPS ÉTRANGERS. 297
fragments d’os considérables ont pu rester en place dans lelarynx pendant
des mois sans amener la mort du malade. En général, les symptômes dé¬
pendent de la nature du corps étranger, de son siège, de son séjour plus
ou moins prolongé dans le larynx, de sa forme, de ses dimensions, des
lésions qu’il peut occasionner, et enfin de circonstances qu’il n’est pas
toujours facile d’établir d’avance.

Quelques mots sur ces lésions ne nous paraissent donc pas hors de
propos. Elles dépendent avant tout du siège du corps étranger, et se dis¬
tinguent en lésions locales, c’est-à-dire se produisant sur place, et en lé¬
sions e/oiÿjiees.

Comme les symptômes qu’elles engendrent, elles varient suivant les
facteurs énumérés plus haut. C’est ainsi que tantôt on observe de sim¬
ples hyperémies, d’autres fois des excoriations plus ou moins profondes de
la muqueuse, pouvant se transformer en ulcérations, en ahcès; quel¬
ques auteurs ont même voulu faire jouer aux corps étrangers introduits
dans le larynx un rôle dans la production et le développement de la
phthisie laryngée ; mais il n’existe aucun fait bien concluant qui prouve
qu’il en soit réellement ainsi.

D’autres fois le corps étranger.ne fait que passer à travers le larynx, et
vient tomber dans la trachée ou dans l’une des Jaronchese If. p'eut alors, pmr
un séjour prolongé dans ces organes, y développer dés inflammations con¬
sécutives graves, telles que pneumonie, abcès dupoum^ gapgrène pul¬
monaire, pleurésie, •on^ieh-'up^laryngo-trsitîiéite^setiao-memft’aneuse, ■.
comme dans une observation du docteur Limousin.

Enfin le corps étranger, après é^oir séjourné plus ou moins longtemps
dans l’arbre aérien, peut être rejeté par la bouche, ou éliminé par un
ahcès des parois thoraciques, ainsi que nous le montrerons plus loin.

Symptômes. — Le symptôme initial qui dénote l’introduction d’un corps
étranger dans les voies aériennes, est la toux convulsive; il ne manque
presque jamais, à moins que le corps n’ait franchi très-rapidement le la-
rp, pour tomber dans la trachée.

Lorsque le corps est de petite dimension, il peut être expulsé par un
violent effort de toux ; lorsqu’il est volumineux, il détermine une suffoca¬
tion, quelquefois la mort par occlusion mécanique de la glotte.

Les corps liquides sont généralement expulsés par la toux ; cependant
de grandes quantités de liquide, comme le pus d’un abcès, des matières
vomies, peuvent, en pénétrant dans le larynx, occasionner la mort par
suffocation.

Très-souvent on observe des accès intermittents de suffocation; ils se
produisent lorsqu’un corps étranger, tombé dans la trachée, est chassé vers
le larynx pendant l’expiration. Le calme qui suit l’accès correspond,
d’après la plupart des auteurs, au moment où le corps reprend sa place
primitive pendant l’inspiration. D’après Desault et Louis, ce calme est dû
au passage et au séjour du corps étranger dans les ventricules. A. Bérard
et Bertholle n’admettent pas cette manière de voir, et se rangent à la pre¬
mière opinion. « Comment la sensibilité excessive de la glotte, qu’une

298 LARYNX. — pathologie chirurgicale : corps étrangers,
simple goutte d’eau irrite, permettrait-elle le séjour d’un corps solide dans
les ventricules sans entrer dans un spasme permanent? » « D’ailleurs, dit
Bertholle, le moindre effort de toux ne devrait-il pas à tout moment ra¬
mener le corps au contact des cordes vocales? et comment s’expliquer
l’intermittence, quelquefois si longue, des accès asphyxiques? »

Il est du reste une autre raison, tirée de: l’anatomie normale, qui
rend compte de l’impossibilité d’un séjour prolongé d’un corps étranger
dans les ventricules ; en effet, « la cavité du ventricule n’est pas close
(Bertholle), et si le corps n’était retenu par les aspérités de sa surface à
la muqueuse, il devrait nécessairement être expulsé. De plus, les dimen¬
sions du ventricule excluent tout corps présentant un diamètre de plus
de 6 millimètres ; car son diamètre transversal lùaximum est de 6 à 7 mil¬
limètre, et son plus grand diamètre vertical de 4 à 6 millimètres; du reste,
la tension des cordes doit encore diminuer la cavité. » A moins que le
corps ne présente des aspérités ou des pointes, il ne pourra donc s’im¬
planter dans la muqueuse. Cette implantation du corps étranger dans la
muqueuse est un fait grave, car les accidents de suffocation n’offrent pour
ainsi dire pas de relâche dans ces conditions ; et pour peu que le corps
soit d’un certain volume, la mort survient si l’on ne pratique à temps la
tisichéotomies-.V^, ^ f

Un symptôme.^qui accompagne fréquemment les accès intermittents de
.•suffocation. est V^physème du triangle sus-;.claviculaire. Use produit sur-
Hout lor^uS-fes^quiatei de;,t^x soçt Mquerii^eB, etrqsplte, d’après Louis,
'de ce que l’air qui ne peut s’échapper lrüfê9‘ent,^ftae dans les poumons
dont il rompt quelques cellules, et s’iBsinuê dans le tissu interlobulaire,
pour passer de là danslemédiastin et s’étendre jusqu’aux téguments du cou.

Louis a noté un point doulottfeux siégeant invariablement au-dessous
de la glotte, au niveau du e'â'rtilage crico'ide. Ce signe est peu constant,
le point douloureux variant lorsque le corps chemine ; il n’est fixe que
lorsque le corps lui-même est implanté dans la muqueuse par une aspérité.

Le symptôme pathognomonique d’un corps étranger introduit dans les
voies aériennes est le bruit de grelot (bruit de choc, de clapotement, de
soupape), constaté pour la première fois par Boyer, Dupuytren, puis
Guersant. Ce bruit qu’on perçoit, en auscultant le cou, résulte du mouve¬
ment de va-et-vient du corps étranger ; il ne se retrouve dans aucune autre
maladie du larynx, si ce n’est dans quelques croups avec fausses mem¬
branes flottantes. Malheureusement, il n’est pas. constant, et il ne faudrait
pas, en son absence, conclure à la non-existence d’un corps étranger dans
les voies aériennes.

L’auscultation du poumon ne donne des renseignements utiles que
lorsque le corps étranger obstrue l’une des bronches. On constate du côté
intéressé une faiblesse du murmure vésiculaire, et une respiration supplé¬
mentaire du côté opposé [uoî/ ."Bronches (Corps étrangers, t. V, p. 645)].

Diagnostic. — Le diagnostic se base avant tout sur les commémoratifs.
Le plus souvent l’enfant (puisque c’est surtout à cet âge que l’affection sc
présente) ou les personnes qui l’entourent, pourront donner des renseigne-

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRÜRGICALE : CORPS ÉTRANGERS. 299
ments sur le moment de l’accident, sur la nature, les dimensions du corps
introduit ; mais il n’en est pas toujours ainsi et, dans bien des cas, les com¬
mémoratifs font absolument défaut. Il faut alors avoir recours aux signes
que nous avons énumérés plus haut, pour poser le diagnostic. Malheureu¬
sement, la plupart d’entre eux sont de peu de valeur; la toux convulsive,
lorsqu’elle est continue, peut seule militer en faveur de l’introduction d’un
corps étranger dans le larynx ; mais pour établir avec certitude sa pré¬
sence, et pour découvrir son siège, il est indispensable de pratiquer la
larjngoscopie.

Lorsque le laryngoscope ne démontre pas son existence, que des al¬
ternatives de suffocation et de calme se manifestent, qu’il existe des
symptômes concomitants du côté de la poitrine, on peut supposer, avec
quelque vraisemblance, que le corps n’a fait que traverser le larynx et
qu’il siège plus bas. Le miroir nous dit également si des corps étrangers
de l’œsophage compriment le larynx en simulant des corps introduits
dans cet organe. L’exploration digitale, le cathétérisme de l’œsophage
viennent confirmer ce diagnostic.

Les polypes du larynx qu’on a souvent confondus avec les corps étran¬
gers, se reconnaissent aussi au. moyen du miroir. Il en est de même de
l’œdème de la glotte. Dans ce dernier cas, il faut en outre se rappeler
que l’affection débute généralement avec lenteur ; que l’inspiration est
pénible, et que l’expiration se fait aisément, tandis que le contraire a
lieu pour les corps étrangers. Le spasme de la glotte, maladie spéciale à
la première enfance, est une affection beaucoup trop rare pour entrer en
ligne de compte ici.

Le spasme rabique et la laryngite striduleuse présentent tous deux,
une certaine analogie avec le spasme qui accompagne la présence d’un
corps étranger dans les voies aériennes. L’auscultation du poumon, en
montrant que l’air pénètre également des deux côtés, peut rendre d’excel¬
lents services. Le diagnostic se fonde en outre, dans le premier cas, sur
laphysionomie du malade, sur son état d’agitation, l’exaltation de ses sens.

Un corps étranger s’accompagnant de fausses membranes a été pris
une fois pour un croup (Limousin) .'

Dans la majorité des cas cependant, la confusion ri’a pas eu lieu ; la
touï rauque , caractéristique , la marche de la maladie en général ont
permis d’établir le diagnostic.

Pronostic. — Le pronostic doit être considéré comme grave, l’asphyxie
pouvant survenir, et amener la mort avant qu’on ait eu le temps d’interve¬
nir. 11 dépend, ainsi qu’il a été dit précédemment, delà forme, du volume,
du siège du corps, étranger. Lorsque celui-ci est rejeté, le pronostic devient
plus favorable, quoique pas d’une manière absolue •,»car il'peut, après un
séjour prolongé dans le larynx, avoir entraîné des lésions Consécutives
graves, qui persistent après le rejet et se terminent souvent d’une ma¬
nière fatale. C’est ainsi que, d’après Aronssohn, 102 malades donnèrent
aï guérisons et 47 morts après le rejet du corps étranger. Bertholle arrive
sensiblement aux mêmes résultats. Sur 81 malades, il compte 42 gué-

300 LARYNX. — pathologie chirurgicale : corps étrangers.

risons et 54 morts ; c’est-à-dire un peu plus de la moitié de guérisons
dans les deux statistiques.

Terminaisons. — Il y en a donc deux possibles : par guérison et par mort.

La première peut être spontanée ou artificielle. La guérison spontanée
se produit de trois manières différentes, d’après Bertholle :

1“ Le corps est expulsé en entier ; 2“ il se fragmente en plusieurs mor¬
ceaux, qui sont rejetés successivement; 5" il se dissout dans les bronches.

Dans la majorité des cas, V expulsion se fait parla bouche, immédiate¬
ment ou après des mois et des années, comme dans l’observation de Sue,
où le malade rendit un os de pigeon après dix-sept ans ; dans un certain
nombre d’observations, elle se fit par un abcès des parois thoraciques
(Bertholle, obs. XXXIX), ou par un abcès des lombes, comme dans l’ob¬
servation de Gaétan Stanski.

La fragmentation se produit lorsque le corps, un haricot par e.xemplc,
est désagrégé par l’humidité des bronches.

D’après Nélaton et Roux, les corps les plus dangereux sont précisément
ceux qui gonflent par l’humidité des bronches ; ces auteurs prétendent
qu’un tel corps ne peut séjourner plus de quatre jours dans les voies
aériennes sans amener la mort. Mais il existe des faits assez nombreux
qui prouvent le contraire ; on cite le cas d’un haricot germé qui fut re¬
jeté après deux mois de séjour.

La dissolution ne s’observe que rarement, lorsque le corps étranger est
une pilule, par exemple; mais le malade peut mourir avant que la disso¬
lution soit complète.

Les guérisons par les moyens artificiels sont nombreux ; nous en par¬
lerons à propos du traitement.

La mort peut être amenée par la suffocation ; dans la moitié des cas,
elle se produit par ce mécanisme, et arrive ordinairement dès les premiers
jours.

Lorsque le corps séjourne plus longtemps, il amène la mort par sup¬
puration et gangrène pulmonaire. Cependant, même dans ces cas graves,
la guérison peut s’observer lorsque le rejet du corps étranger a eu lieu, et
que le malade n’est pas sous l’influence de la diathèse tuberculeuse. Sur
29 cas de suppuration du poumon, Bertholle note 15 guérisons et 14 morts.

Traitement. — Les moyens médicaux, tels que les vomitifs, sont presque
entièrement abandonnés de nos jours, et, dans tous les cas, peu recom¬
mandables, à cause des accidents quelquefois mortels qu’ils ont entraînés.

Le traitement" chirurgical seul nous occupera ; lui seul est souverain,
et les chiffres parlent assez haut pour prouver son efficacité, attendu
que sur quatre opérés, on compte trois guérisons (Aronssohn). Il consiste
avant tout à pratiquer la trachéotomie, pour mettre les jours du malade
en sûreté. Tous les auteurs's’accordent à dire qu’il faut opérer de bonne
heure ; que le calme qui succède à la pénétration du corps étranger, ne
doit pas en imposer au chirurgien et lui faire rejeter l’opération, car il
n’est la plupart du temps qu’illusoire et de courte durée. Fût-il même de
longue durée, il y a danger à différer l’opération, car les inflammations

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRURGICALE : CORPS ÉTRANGERS. 301
consécutives n’emportent que trop souvent les malades. Plus l’introduc¬
tion du corps étranger est récente, plus il y a urgence ; les résultats sont du
reste très-favorables à l'opération, d’après Aronssohn et Bertholle; bien
plus favorables que dans les cas de croup, où, d’après Millard, sur 5
opérés, on n’obtient, en moyenne, qu’une guérison; dans le croup, ce
n’est pas l’opération qui tue, mais bien la maladie qui la nécessite.

Généralement après l’opération, on ne suture pas la plaie; pour ne pas
voir l’emphysème se produire ; la réunion s’opère facilement, la plupart
du temps. Bérard cite un cas où l’air ne passait plus à travers la , plaie
dès le quatrième jour ; mais il est loin d’en être toujours ainsi.

Tout ceci suppose que le corps a été rejeté par la plaie au moment de
l’opération, ou peu de temps après. C’est, en effet, le résultat que l’on
obtient le plus habituellement à la suite de la trachéotomie; malheureuse¬
ment il n’en est pas toujours ainsi, et il est des cas où le corps ne sort
pas. Quelle conduite doit-on tenir en pareille occurrence? Il faut, avant
tout, s’abstenir d’irriter les organes par l’emploi d’instruments, tels que
pinces, crochets, etc. , mais laisser la plaie béante , et attendre que le
corps sorte dans un accès de toux.

Pour maintenir la plaie béante, on peut fixer sur chacun de ses bords
une épingle que l’on recourbe en crochet, ou faire usage d’une pince dila¬
tatrice ou d’un anneau en argent, comme le veut Tobold. Boyer employait
comme moyen adjuvant les sternutatoires ; d’autres chirurgiens (Pelletan,
Brodie) suspendaient leurs malades, ou donnaient à la tête et au tronc une
position inclinée ; mais ce procédé ne réussit que lorsque le corps jouit
d’une certaine densité.

Dans tous les cas la canule doit être proscrite, puisqu’elle gêne la
sortie du corps, et qu’elle peut causer l’asphyxie comme dans le fait rap¬
porté par Michon. Lorsque le corps étranger est situé au-dessus de la
plaie trachéale, il faut le reconnaître au moyen d’un stylet, et tâcher de
lepousser dans la bouche, ou de l’extraire par la plaie. Lorsque ces pro¬
cédés ne réussissent pas, on pratique la laryngotomie après trachéotomie
préalable; les deux opérations peuvent se faire en une ou en deux
séances. Mieux vaut opérer en une fois ; car, alors même que la tra¬
chéotomie aura été faite, le malade pourra mourir d’asphyxie, comme dans
l'observation rapportée par Sédillot.

Il est enfin des cas où, malgré l’emploi des divers moyens que nous
venons d’énumérer, le corps du délit ne sort pas ; la plaie trachéale peut
même se cicatriser, et le corps n’être expulsé qu’ après cicatrisation com¬
plète (Houston) .

Quoi qu’il en soit des résultats brillants de la trachéotomie dans les cas
de corps étranger introduit dans les voies respiratoires, on pourra se dis¬
penser de la pratiquer dans certaines circonstances. Il arrive, en effet,
que le corps étranger siège sur l’épiglotte, il faut alors introduire rapi¬
dement le doigt dans l’arrière-gorge pour tâcher de l’extraire.

D’autres fois, lorsque les symptômes n’éclatent pas immédiatement
après l’introduction du corps, on peut avoir recours au laryngoscope, et

502 LARYNX. — pathologie chirurgicale : polypes et néoplasmes.
se servir alors d’instruments divers pour l’extraire. Tobold recommande
une pince analogue à la pince œsophagienne, mais avec une courbure plus
grande ; il s’est servi avec succès, dans un cas, d’une sonde laryngienne
recourbée en crochet pour extraire un fragment d’os engagé dans le la¬
rynx. On peut également se servir avec avantage d’une pince à polype,
d’une guillotine ou d’un polypotorne.

VII. Polypes et néoplasuaes. — Les observations de polypes du
larynx, fort rares autrefois, sont venues se multiplier dans ces dernières
années, grâce à l’emploi d’une nouvelle méthode d’investigation, de la
laryngoscopie. Les premières observations sont rapportées parLieutaud;
la maladie ne fut reconnue qu’après la mort. L’auteur décrit la tumeur
comme un corps d’aspect polypeux et ramifié (corpus quoddam polypo-
süm et racemosum) , fixé au larynx par des racines multiples, et ne peut
s’empêcher de lui attribuer les symptômes d’asthme qu’il avait observés
du vivant du malade.

En 1801, Desault reconnaît que ces tumeurs, poussées avec trop de
force entre les bords de la glotte, font périr le malade de suffocation, si
l’inspiration ou un effort de sa part ne les dégage promptement. 11
en conclut qu’il faut pratiquer la bronchotomie pour les extirper ou
les lier, car il est rare que ces excroissances puissent être saisies par la
bouche.

•Andral décrit des tumeurs polypeuses trouvées à l’autopsie d’uir phthi¬
sique.

Dupuytren signale un cas de mort subite chez un individu atteint d’une
maladie des . voies urinaires et d’un asthme suffocant. A l’autopsie, il
trouva un véritable polype s’étendant des parties latérales de l’épiglotle
aux cartilages aryténoïdes. «Ce cas rare est d’un haut intérêt, dit-il; les
accidents de suffocation qui surviennent tout à coup, sans lésion appré¬
ciable du poumon, demandent à être examinés au doigt et à l’œil. Nul
doute que l’on eût pu acquérir la certitude de l’existence de ce polype
pendant la vie, et qu’il eût été facile de l’enlever. C’est un enseignement
pour l’avenir ; aussi faisons-nous connaître ce fait avec la confiance qu’il
ne sera pas perdu pour les praticiens. »

En 1844, C.-H. Ehrmann (de Strasbourg) reconnut, le premier en
France, l’existence d’un polype sur le vivant, grâce à l’expuition de quel¬
ques parcelles de la tumeur. 11 pratiqua la laryngotomie et l’opération fut
couronnée de succès. Cette entreprise hardie n’eut pas d’imitateurs pen¬
dant les années qui suivirent. Les moyens de diagnostic étaient trop incer¬
tains pour autoriser les chirurgiens à pratiquer une opération telle que
la laryngotomie, dans le but d’extraire un corps dont on ne pouvait guère
que soupçonner la présence dans le larynx.

Aussi ce ne fut qu’une douzaine d’années plus tard, lorsque le laryn¬
goscope eut été inventé, que la maladie devint, sinon plus fréquente, 3u
moins plus palpable.. Grâce aux nombreux travaux publiés tant en France
qu’à l’étranger, grâce aux infatigables recherches des laryngoscopistes
modernes, parmi lesquels nous citerons Mandl, Krishaber, Fournie, Ver

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRURGICALE : POLYPES ET nioPLASllES. 305
neml, Trélat, Guyon, Peter, etc., Morell-Mackenzie, Voltolini, Bruns, To-
bold,Reichel, Türck, Stôrck, les polypes du larynx occupent aujourd’hui
une large place dans le cadre nosologique.

Nous tracerons rapidement les caractères généraux des polypes pour
nous arrêter plus spécialement à l’anatomie pathologique et au traitement.

Étiologie. — Relativement à leur étiologie, on ne peut rien dire de
précis. D’après la plupart des auteurs, il y a une prépondérance marquée du
sftre mascu/m, non-seulement chez les adultes, mais aussi chez les enfants;
la moitié des casse rapportent à ces derniers (Kohler, Lebert), et Duncan-
Gibb a même, le premier, signalé l’existence des polypes congénitaux du
larpx. Sur 44 cas de polypes chez les enfants, on trouve 10 cas de po¬
lypes congénitaux.

Vhérédité, certaines diathèses, la phthisie, la syphilis, n’exercent que
peu d'influence sur les polypes du larynx.

Certaines “professions ont été invoquées pour expliquer la formation des
polypes.

Le refroidissement peut, comme dans toutes les maladies des mu¬
queuses, jouer un rôle pathogénique réel.

Les fèvres éruptives, rougeole, scarlatine, la coqueluche ont été signalées
un certain nombre de fois comme étant le point de départ des polypes.

Les irritations mécaniques de la muqueuse du larynx, de quelque na¬
ture qu’elles soient, et les inflammations ulcératives sont les seules causes
déterminantes dont on s’explique facilement le mode d’action. L’obser¬
vation de Le-win est concluante à cet égard. 11 s’agit d’un homme qui avait
: avalé et conservé une arête de poisson dans le larynx pendant quelque
-temps. Au bout de trois semaines, un polype considérable se développa
Jins les ventricules de Morgagni. ■

SïîiPTÔMES. — Les symptômes auxquels les polypes donnent lieu se divisent
en symptômes fonctionnels ét physiques. Les premiers ont été décrits su¬
périeurement par notre éminent professeur Ehrmann, il y a quinze ans.
Nous n’avons rien à ajouter à la description qu’il en donne : « Ces tumeurs,
dit-il, quelle que soit leur composition ou leur structure, entraînent toujours,
selon le degré de leur développement et d’après le siège qu’elles occu¬
pent, des accidents plus ou moins graves, qui varient depuis la simple al¬
tération de la voix jusqu’à l’asphyxie la plus complète. Venrouement et
l’aphonie sont les symptômes que l’on rencontre presque constamment.
Ces conditions peuvent exister depuis un temps très-long, et alors elles
ont naturellement plus de valeur que lorsqu’elles sont récentes. L’altéra¬
tion de la phonation tient le plus souvent au changement survenu d’a¬
bord à la muqueuse des cordes vocales, et l’abolition complète de la voix
dénote une affection plus avancée de l’un ou bien des deux bords de la glotte.
La te, ce symptôme concomitant ordinaire, ne peut cependant avoir de
valeur diagnostique pour les polypes, lorsqu’il existe en même temps une
maladie du poumon. Quelquefois, elle a présenté un caractère particulier
(]ue l’on peut comparer à celui de la toux croupale. La sensation d’un
cktacle dans le larynx pendant les efforts d’expectoration ou pendant la

304 LARYNX. ^ pathologie chirurgicale : polypes et néoplasmes.
déglutition d’alimeats solides, est assez caractéristique, mais elle n’a lieu
communément qu’à une époque avancée de la maladie. La dyspnée, au
contraire, est un symptôme constant ; elle peut commencer insensible¬
ment et augmenter peu à peu, ou bien apparaître tout d’un coup, accom¬
pagnée de ce sentiment pénible qui fait croire au malade qu’il va étouffer.

« Ces accès de suffocation se présentent néanmoins d’une manière très-
variée; ils commencent parfois sans signes précurseurs; la dyspnée alors
se change subitement en orthopnée, la respiration devient haletante,
sifflantf; . les yeux s’injectent; la face se tuméfie et quelquefois une
asphyxie complète et brusque met fin à cette scène alarmante. D’autres
fois, les attaques se répètent bien avec le même mode d’invasion, mais
sans amener la mort ; c’est dans ce cas que l’on peut soupçonner quelque
mobilité du polype permettant un déplacement momentané. Les remèdes
employés pour calmer ces sortes d’accès ne sont jamais suivis d’effet, et
lorsque l’obstacle à la respiration ne cède point, que l’asphyxie fait des
progrès, il ne reste plus qu’à pratiquer la trachéotomie. »

Parmi les signes physiques capables de mettre sur la voie, le seul cer¬
tain, du temps d’Ehrmann, était ï'expuition de quelques parcelles du
polype ; « ce signe s’est rencontré chez le malade qui fait le sujet de l’ob¬
servation XXXIX ; c’est lui qui m’a surtout déterminé à pratiquer l’opé¬
ration. »

Aujourd’hui le meilleur moyen d’arriver à la certitude consiste à recon¬
naître le polype au moyen du laryngoscope. Cette méthode d’investiga¬
tion, facilement applicable chez l’adulte, ne l’est pas toujours chez l’en¬
fant. L’examen laryngoscopique est parfois très-difficile chez les enfants;
mais, avec de la patience et de la douceur, on arrive à surmonter les
obstacles et à leur faire supporter le miroir avec assez d’aisance.

D’autres signes peuvent encore être fournis par l’exploration digitale,
lorsque la tumeur est volumineuse et quelle siège au niveau de l’épiglotte.
Enfin, les différents bruits de soupape, de drapeau, de cornage qa’oii
perçoit en auscultant le larynx, sont autant de signes qu’on peut rappor¬
ter à la présence d’un polype.

Marche, Diagnostic, Pronostic. — La marche et le diagnostic de l’affec¬
tion ressortent clairement des notions que nous venons de tracer.

Quant au pronostic, il est .variable : tantôt un polype de petite dimen¬
sion peut siéger indéfiniment dans le larynx, sans amener des troubles
notables ; d’autres fois il y a rejet d’une partie ou de la tumeur entière;
quelquefois elle peut tomber dans la trachée et occasionner des morts
subites.

La gravité dépend au.ssi des complications qui l’accompagnent et qui
peuvent dépendre d’un catarrhe laryngé, trachéal, bronchique, d’un em¬
physème pulmonaire ou d’une hypertrophie cardiaque.

Anatomie pathologique. — , Les tumeurs du larynx se divisent en fu¬
meurs papillaires, glandulaires, muqueuses et mixtes. Elles siè¬

gent par ordre de fréquence :

a. Sur les cordes vocales (bord supérieur), près du bord libre rare-

LARYNX, - PATHOLOGIE CHIRURGICALE : POLYPES ET KBOPLASMES, 305

ment près du bord inférieur ; elles occupent la moitié antérieure des
cordes, l’angle de jonction des deux cordes.

b. Dans les ventricules latéraux, sans qu’on puisse dire si c’est de la
paroi supérieure ou inférieure qu’elles naissent, ni de quelle partie consti¬
tuante du ventricule (muqueuse ou glandes) elles tirent leur origine.

c. Rarement sur le bord libre des ventricules et sur les ligaments ary-
épigloltiques.

d. Sur la paroi postérieure du larynx; sur le bord supérieur des carti¬
lages aryténoïdes ; sur le bord inférieur des cricoïdes.

Structure. — La plupart des tumeurs du larynx appartiennent à la
classe des tumeurs formées de tissu conjonctif; ces tumeurs, développées
dans des cavités ou des canaux recouverts d’une muqueuse, portent le
mm de polypes. D’après leur plus ou moins de consistance on les nomme
polype.i muqueux ou fibreux.

Polypes fibreux. '■ — Le tissu fondamental est constitué par des faisceaux
de fibres connectives irrégulièrement disposées. Ces faisceaux sont tantôt
séparés par un liquide abondant qui fait qu’à l’incision la tumeur s’af¬
faisse, et tantôt intimement unis entre eux et présentant alors une dureté
plus grande.

Des vaisseaux et des gîandules en quantité variable entrent encore dans
la constitution des polypes fibreux.

Un épithélium pavimenteux et stratifié recouvre la surface libre.

L’origine se trouve dans le tissu cellulaire sous-muqueux, qui s’hyper-
plasie à mesure que le polype grandit; il soulève la muqueuse et reste
ainsi constamment coiffé par cette membrane. Des hypertrophies simples,
des granulations de la muqueuse peuvent aussi donner naissance aux
polypes.

Au début, ces polypes se présentent comme de petites élevures ; puis,
au fur et à mesure qu’ils grandissent, ils revêtent une forme globuleuse ;
d’autres fois ils s’allongent en poire, et peuvent alors se pédiculiser plus
ou moins. La surface reste lisse, d’autres fois elle s’ulcère par le contact
des instruments de chirurgie' ou par l’action de l’air. La plupart des tu¬
meurs qu’on examine atteignent la grandeur d’un grain de chènevis, d’un
haricot, d’un œuf de pigeon, et oblitèrent alors complètement la lumière
dularynx.

Règle générale, on ne trouve qu’une tumeur, très-exceptionnellement
deux ou plusieurs, qui peuvent être situées l’une près de l’autre ou être
complètement séparées. Les polypes que nous venons de décrire, sont les
tumeurs de beaucoup les plus fréquentes.

Tumeurs papillaires, papillomes. — Après eux viennent les tumeurs
papillaires confondues quelquefois avec les précédentes.

A la première période de leur évolution, elles se présentent sous la
forme de petites élevures, filiformes, terminées en pointe ou en renfle¬
ment, isolées ou réunies en masse. D’autres lois, on ne constate qu’une
simple élévation de la muqueuse, les modifications décrites plus haut ne
se dessinant alors que plus tard.

XX. — 20

306 LARYiNX. — pathologie chirurgicale : polypes et héoplasmes.

^Le mode d'accroissement varie beaucoup ; tandis que dans certains cas

C<4st excessivement rapide, dans d’autres il est très-lent, et la tumeur
n’acquiert les caractères qui lui sont propres qu’après des années.

Lorsqu’elle a atteint tout son développement, elle présente un aspect
mamelonné, ressemblant tantôt à une grappe de raisin, à une mûre, à ua
choufleur.

La coloration est grisâtre; lorsque la tumeur est ricbe en vaisseaux, elle
est rougeâtre, d’une consistance médiocre, puisqu’elle peut être écrasée
entre les doigts. D’autre fois la tumeur affecte la forme villeuse, c’est-à-
dire qu’elle est constituée par un faisceau de fils réunis, formant gerbe.

Le tissu fondamental est constitué par un mince réseau de fibrilles
enchevêtrées irrégulièrement, et dans lesquelles rampent les capillaires.

Les mailles qui forment ce réseau sont remplies de cellules épithéliales
très-abondantes, dont les plus grandes, pavimenteuses, occupent les cou¬
ches superficielles; les plus petites, cylindriques ou sphériques, munies
d’un noyau très-apparent, occupent les couches profondes.

Le peu de cohésion que présentent ces tumeurs, explique comment des
parcelles peuvent être expulsées par les efforts de la toux.

V origine des papillomes, au lieu d’être unique comme celle des fibro¬
mes est multiple, c’est-à-dire, qu’au lieu de naître en un seul point, elles
naissent en plusieurs simultanément, et, en grandissant, finissent par
oblitérer complètement la cavité du larynx.

Cancer. — Aux formes que nous venons de décrire, et qui sont de
beaucoup les plus fréquentes, nous rattacherons le cancer du larynx.

Il débute dans le tissu sous-muqueux par de petites nodosités arrondies
qui soulèvent la muqueuse. Ces nodosités deviennent confluentes, et finis¬
sent par former une masse unique, à surface.inégale et bosselée, recouverte
d’une muqueuse rouge foncé. Bientôt celle-ci s’ulcère, et alors la tumeur
ressemble aux cancroïdes des autres parties du corps. Pour les distinguer
des papillomes, il n’y a que l’examen microscopique.

Polypes muqueux {tumeurs'kystiques, tumeurs colloïdes, myxomes).—
Us dérivent, selon toutes probabilités, d’une hypertrophie des glandes
muqueuses avec dégénérescence colloïde du contenu.

Lipomes. — Ils prennent naissance dans le tissu cellulaire sous-muqueux,
et se présentent sous la forme d’une tumeur, arrondie, sessile ou pédi-
culée.

Leur développement se fait de la façon. suivante ; les cellules plasma¬
tiques se remplissent de graisse, gonflent, et deviennent cellules adi¬
peuses, qui finissent par se réunir, et forment alors une seule loge rem¬
plie de granulations graisseuses. Si le tissu cellulaire l’emporte sur les
cellules adipeuses, la tumeur prend, d’après Virchow, le nom de lipom
fibreux. Si la quantité de mucus l’emporte, on peut observer la transfor¬
mation en kyste colloïde. La croissance des lipomes est lente ; elle se fait
par dépôt de graisse et de cellules graisseuses, ou par multiplication suc¬
cessive de ces éléments.

Adénomes. — Les polypes glandulaires ou adénomes, sont des tumeurs

LARYNX. - PATHOLOGIE CHIRURGICALE : POLYPES ET NÉOPLASMES. 307

constituées essentiellement par une hypertrophie des glandules de la mu¬
queuse, et confondues avec les polypes muqueux décrits plus haut (Bruns).

Ces trois dernières formes constituent des tumeurs distinctes ; le plus
souvent elles ne. sont que des transformations des polypes vrais, fibreux ou
-papillaires, et ne méritent pas une description spéciale.

Diagnostic différektiel. — Les fibromes ou polypes fibreux, sont le plus
souvent uniformes; leur couleur est rouge clair, bleuâtre lorsque les vais¬
seaux sont plus abondants, quelquefois blanchâtre lorsqu’ils dégénèrent
en tumeurs graisseuses. La plupart sont pédiculés, d’autres fois sessiles,
à surface lisse, à croissance lente; la récidive n’a pas été observée encore,
d’après Tobold ; la section donne peu de sang. Les papillomes d’aspect
bosselé, sont plus compactes; ils présentent d’autres fois des filaments,
des villosités uniques ou réunies en gerbe, offrant des ramifications nom¬
breuses et variées, de couleur blanchâtre, grisâtre. Leur développe¬
ment sur la face postérieure de l’épiglotte rend l’inspection au laryn¬
goscope difficile. Le cancer épithélial ou médullaire est plus diffus ;
il est sessile ou à pédicule très-large, et s’observe plus rarement que les
deux ppécédents. Au début, il ne peut être diagnostiqué, car il est consti¬
tué par une simple élevure de la muqueuse; ce n’est que lorsqu’il a plus
de développement qu’on peut le reconnaître à sa surface inégale, rouge
foncé ou gris sale. Le cancer se développe surtout sur les ligaments
ary-épiglottiques, rarement sur les cordes vocales. Il s’ulcère ordinaire¬
ment, et alors entame le tissu sous-fnuqueux jet puis le cartilage. Son
extension est rapide et se fait par prolifération des cellules plasmatiques
environnantes. Son siège de prédilection est le ligament ary-épiglotte et
l’épiglotte ; il s’observe quelquefois consécutivement à un néoplasme de
l’œsophage. Les troubles fonctionnels sont plus marqués jque dans les
tumeurs bénignes.

Les kystes collâides {polypes muqueux) sont rares. Sur 800 maladies
du larynx, on n’a noté qu’un seul kyste. Leur grandeur est celle d’un
grain de raisin; l’snveloppe formée par la muqueuse est lâche; la colo¬
ration pâle ; quelquefois ils se présentent comme une simple dilatation
de la muqueuse. Ils peuvent empêcher, lorsqu’ils siègent sur les cordes
vocales, les parois de celle-ci de se rapprocher, et produisent alors un son
chevrotant tout particulier. Le. contenu du kyste est visqueux, et s’écoule
par les plus faibles piqûres.

Traitement. — il réside tout entier dans l’intervention chirurgicale -
celle-ci s’opère par deux procédés différents, suivant qu’on agit par les
voies naturelles, c’est-à-dire par la bouche, ou par les voies artificielles,
en créant une ouverture artificielle au larynx (laryngotomie).

le choix de la méthode dépend, d’une manière générale, du siège, du
volume, et du mode d’insertion de la tumeur ,à enlever. Souvent on est
obligé d’avoir recours simultanément aux deux méthodes, et même de les
faire précéder toutes deux d’une opération préliminaire, de la trachéotomie.

Les indications de la laryngotomie comportent : a. Les cas où malgré
la trachéotomie préalable, on n’arrive pas à extraire la tumeur par les

SOS LÂRYjNX. - PATHOLOGIE CHIRURGICALE I POLÏPES ET MÉOPLASMES.

voies naturelles ; b. les cas où la masse polypeuse a complètement obli¬
téré la cavité du larynx, et où, par conséquent^ les points d’insertion ne
peuvent être déterminés, et ceux où le polype siège dans le ventricule
(Krisliaber).

Rarement la laryngotomie a été pratiquée sans trachéotomie préalable;
Kœberlé et Krishaber sont les seuls chirurgiens qui aient osé faire la la¬
ryngotomie sans ouvrir la trachée. Les avantages de la laryngo-trachéoto¬
mie sont immenses, tant pour l’opéré que pour l’opérateur. En permet¬
tant à celui-là de respirer librement en empêchant le sang de couler dans
là trachée, ils mettent celui-ci à même d’opérer tuto et jucunde
(Ehrmann). L’opération peut du reste se faire en une seule ou en plu¬
sieurs séances; c’est-à-dire qu’on commence par la trachéotomie, "pour
remettre la laryngotomie à un intervalle qui varie de deux jours à plu¬
sieurs semaines.

Nous n’avons pas à décrire ici les différents procédés de laryngotomie;
nous renvoyons le lecteur à l’article Larvngotoîue et Trachéotoihe.

Quoi qu’il en soit on devra, avant de songer à pratiquer cette opéra¬
tion, tenter de détruire la tumeur par les voies naturelles. Plusieurs pro¬
cédés se trouvent en présence : la cautérisation, la ponction, l’excision,
l’arrachement, l’écrasement linéaire, la galvanocaustîe.

La destruction de la tumeur par cautérisation exige un temps fort long,
et n’est employée que lorsque le patient est pusillanime et redoute de se
soumettre à une opération qui peut être longue et douloureuse. Quelque¬
fois elle sert de phase préliminaire aux opérations sanglantes pour émous¬
ser la sensibilité, pour calmer des états inflammatoires, ou encore pour
détruire des restes de tumeur.

Les caustiques employés sont solides ou liquides : parmi les substances
solides, nous citerons le nitrate d’argent et l’acide chromique. On intro¬
duit ces substances dans le larynx au moyen d’un porte-crayon caché ou
découvert. Les caustiques liquides sont introduits au moyen. d’une éponge
fine ou d’un pinceau, fixé à un mandrin recourbé, lequel s’adapte lui-
même à une tige de bois (porte-éponge). L'éponge est préférable an pin¬
ceau, parce qu’on peut la charger d’une quantité plus considérable de
liquide et diminuer ainsi le nombre des cautérisations. D’après l’expé-
•v.rience de la pli^rt des laryngologistes, les parties saines touchées par
l’éponge ne so^rmllement influencées par ces cautérisations prolongées;
dans ^certains cas'rcppeiidant elles font naître une douleur cuisante qui
persiste pendant quelque temps; aussi fera-t-on bien de prévenir le ma¬
lade avant l’opération, afin qn’il ne perde pas confiance et qu’il ne se lasse
pas d'un traitement qu’on sera obligé de réitérer à différentes reprises.

La ponction n’est applicable qu’aux kystes muqueux ; elle s’exécute à
l’aide d’un couteau lancéolaire analogue à celui qui sert pour la cataracte;
la lame en est découverte ou cachée.

V excision, pour laquelle on se servait autrefois de bistouris concaves
ou de ciseaux mousses recourbés, se pratique le plus habituellement de
nos jours à l’aide de poîypolômes ou de guillotines.

LARYNX. - PATHOLOGIE CHIKDRGICALE : POLYPES ET ’HÉOPLASMES. 309

Le mécanisme de ces instruments varie : les uns fonctionnent comme
des ciseaux (Trélat), les autres au moyen de ressorts (Matthieu), ou encore
par traction (Leiter).

Dans les cas heureux, la tumeur est enlevée d’une pièce et en une seule

séance; quelquefois on est obligé d’avoir recours à plusieurs séances, lors¬
qu’on n’a pu réussir à enlever la masse d’un coup ; d’autres fois on se
borne à faire de simples incisions dans le polype, pour entraver sa nutri¬
tion et en amener ainsi la mortification.

Le procédé par arrachement et par écrasement diffère des précédents
en ce qu’au lieu d’instruments tranchants, on fait usage d’instruments
mousses. Le plus répandu est sans contredit la pince laryngée, analogdë à
la pince œsophagienne, mais à courbure plus forte. On se sert aussi de
pinces oui fonctionnent comme des ciseaux, et de pinces contenues dans une

310 LARYNX.

PATHOLOGIE CHIROKGICALE : POLÏPES ET KÉOPLASÎ

gaîne qu’on fait saillir par une pédale à bascule, par traction ou par pression, i
Les serre-nœud qu’on emploie pour étreindre un polype sont ana- p

logues à ceux qui servent dans la galva-j l
nocaustie thermique,

La galvanocaustie est peut-être de
tous les procédés le plus difficile dans I
son application. L’extrême sensibilité
du larynx, le danger d’entamer les par-;i
tics saines, font qu’il ne doit être em¬
ployé que par des mains habiles, accou¬
tumées de longue date aux opérations
intra-laryngiennes. Elle trouve son in¬
dication dans l’ablation des tumeurs
volumineuses qui siègent dans la partie
supérieure du larynx; elle est contre-
indiquée dans les tumeurs siégeant sur
les cordes vocales, sur les replis ary- r.
épiglottiques, à cause des ulcérations y
consécutives qui pourraient résulter du L
contact prolongé des différents instru- i
ments. Æ

Cette méthode, lorsqu’elle est bien
employée, est cependant très-avanta¬
geuse. Elle met à l’abri de l’hémorrhagie

et fait moins craindre les récidives que
tout autre procédé ; de plus, la tumeur
enlevée fait corps avec l’instrument, lui
adhère bien intimement et ne risque pas
de tomber dans la trachée.

Fournié, Voltolini, Schnitzler, font
presque uniquement usage du serre- .
nœud galvanocaustique. Bruns, de Tü- *
bingue, emploie successivement dans le r
même cas les différents procédés dé- L
crits. ■; -

Si la galvanocaustie présente des avan¬
tages, elle n’offre pas moins d’inconvé¬
nients. A notre avis, ces derniers sont

même loin d’être compensés par les premiers, « Si l’on considère d’une . l
part, dit E. Bœckel, que l’ablation de ces polypes est rarement accompa- 1
gnée d’une hémorrhagie notable, et d’autre part que le poids des réo-
phores gêne considérablement dans une opération déjà très-délicate par
elle-même, on réservera l’anse galvanocaustique pour les tumeurs très-
volumineuses de l’espace sus-glottique. Leiter, le fabricant de Vienne, a
d’ailleurs fourni un serre-nœud galvanocaustique pour le larynx, d’une
construction fort ingénieuse. » '

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRURGICALE I POLYPES ET NÉOPLASMES. 311

Pour nous résumer, au point de vue du traitement, nous dirons que
le choix des instruments est subordonné au siège, au volume et à la forme
delà tumeur, ainsi qu’à l’habitude particulière de chaque opérateur.

Si le polype est pédiculé, tous les instruments indistinctement pourront
servir; pourvu qu’on arrive à étreindre le pédicule, l’extirpation sera
aisée. Elle n’offrira pas plus de dilficullés, lorsqu’on emploiera la pince
laryngienne ou un polypotome quelconque. Si, au contraire, la tumeur
est sessile et à base diffuse, il vaudra mieux se servir de la pince ou d’un
poly|iolome. Avec la pince, on peut avoir l’espoir d’enlever des portions
de tumeur plus considérables qu’avec tout autre instrument ; on ne ris¬
quera pas de laisser tomber des parcelles de la tumeur dans la trachée,
comme avec la rugine ou les couteaux, qui sont aujourd’hui pour ainsi
dire bannis de la pratique. Quelques cautérisations complémentaires assu¬
reront le succès.

Enfin, selon le siège du polype, on fera usage de l’un ou l’autre, des
instruments décrits. S’il occupe le milieu de l’une ou l’autre corde vocale,
rien ne sera plus facile que de l’enlever au moyen de la guillotine ; mais
s’il est fixé dans l’angle antérieur des cordes vocales, on ne pourra le
saisir, ni au moyen de la guillotine, ni au moyen du serre -nœud, et le
meilleur procédé consistera à l’enlever à l’aide d’une pince s’ouvrant de
haut en bas d’après l.e modèle de Leiter.

Quoi qu’il en soit, tout instrument laryngien doit satisfaire aux deux
conditions suivantes : être à la fois mince et solide; un instrument qui ne
possède pas ces qualités est peu maniable et doit, par conséquent, être
rejeté.

L’extrémité que l’opérateur tient en main doit être munie de deux ou
trois anneaux, dans lesquels on passe les doigts, et qui permettent de bien
fixer l’instrument. Le chirurgien le saisit comme une plume à écrire entre
le pouce et le médias ; l’index reste libre, et sert à faire jouer les diffé¬
rents ressorts qui sont destinés à projeter une lame cachée, à attirer une
anse, à ramener la lunette d’une guillotine.

Pour procéder à une opération, le chirurgien introduit le miroir de la
main gauche, et le tient invariablement fixé contre la commissure des
lèvres; puis il pénètre dans la cavité du lai’ynx au moyen de la sonde
exploratrice tenue de la main droite, en ayant soin de ne pas toucher les
parties que l’instrument franchit. Arrivé dans le larynx, il en explore les
différents endroits, et répète ces tentatives à plusieurs reprises pour habi¬
tuer le malade au contact des instruments et pour émousser petit à petit
la sensibilité de l’organe.

Une fois ces résultats acquis, on peut agir sans crainte.

Les opérations qui se pratiquent sur le larynx par les voies naturelles,
sont sans contredit les plus délicates de la chirurgie. Plus que pour toute
autre opération, on est en droit d’exiger du chirurgien une main sûre,
légère et exercée ; bien que possédant ces qualités, il arrivera au plus ha¬
bile de ne pouvoir mener à bonne fin une opération tentée par les voies
naturelles, et force lui sera de recourir aux voies artificielles. Une foule

312

LARYNX. — PATHOLOGIE CHIRURGICALE : TUMEURS.

de circonstances peuvent occasionner ces déboires : la forme, les dimen¬
sions, le point d’implantation d’un polype, la forme particulière de l’épi¬
glotte, mais surtout et avant tout le tempérament, la pusillanimité du
malade, l’excessive sensibilité de l’arrière-gorge et de la muqueuse la¬
ryngée, qui sont autant d’entraves à la réussite d’une opération intra-
laryngée.

Les qualités requises pour pratiquer une opération dans la cavité du
larynx, sont avant tout une dextérité très-grande à manier le miroir laryn¬
gien de la main gauche. De plus, l’opérateur doit avoir une connaissance
exacte de la cavité à explorer, pour pouvoir porter l’instrument avec pré¬
cision et rapidité dans son intérieur, et l’éloigner tout aussi rapidement
sans léser les organes voisins.

Il est de la plus haute importance d’opérer rapidement, car on a tout au
plus quelques secondes pour agir ; si les premiers essais échouent, le mé¬
decin devra faire preuve d’une grande patience, faire de nouvelles tenta¬
tives, et ranimer le courage de son malade par des paroles bienveillantes.

De son côté, le malade doit faciliter la tâche de l’opérateur par sa ferme
volonté, et par l’intention bien arrêtée de se soumettre avec patience et
résignation aux différentes manœuvres que le chirurgien jugera néces¬
saires. C’est ainsi qu’il s’appliquera à maintenir la tête immobile, à bien
ouvrir la bouche, à projeter la langue au dehors, à supporter le miroir le
plus longtemps possible, etc. Plus haut, nous avons insisté sur ces détails
et nous avons dit que l’habitude seule parvenait à triompher de ces diffi¬
cultés ; aussi nous bannissons entièrement l’emploi de différents anesthé¬
siques locaux, qui sont la plupart du temps inefficaces.

Une dernière question se pose ici : Faut-il faire usage du chlorofmmi ,
dans les opérations du larynx? La plupart des auteurs sont d’accord pour
répondre négativement. Il est une raison qui, à elle seule, contre-indique
d’une manière formelle la chloroformisation. C’est un laryngospasme pou¬
vant devenir mortel par le contact prolongé des instruments, et prove¬
nant de ce que l’action paralysante du chloroforme ne s’étend pas aux
muscles du voile du palais, ni à ceux du larynx. La trachéotomie préalable
permetîrait seule d’avoir recours au chloroforme.

YIII. Tumeurs osseuses et curtilagineuses. — Outre les polypes
et le cancer du larynx, on rencontre quelquefois dans cet organe des tu- .
meurs qui paraissent avoir leur point de départ dans les cartilages ossifiés.

Les observations ne sont, ni assez nombreuses ni assez détaillées pour
qu’on puisse en faire l’histoire ; souvent même les tumeurs n’ont été con¬
statées qu’à l’autopsie.

Travers (1818), le premier, parle d’une femme de cinquante ans, at¬
teinte de dysphagie, qui mourut subitement, et à l’autopsie de laquelle
on trouva une augmentation de volume considérable des cartilages thy¬
roïde et cricoïde ossifiés.

Froriep a constaté, à l’autopsie d’un individu, deux tumeurs osseusesdu
larynx qui en obstruaient complètement la cavité. Elles provenaient des
cartilages ossifiés.

LARYNX. - PATHOL. CHIRORGICALE : EXTIRPATION DO LARYNX. 313

- Virchow décrit une ecchondrose à la paroi antérieure de la moitié pos¬
térieure du cricoïde.

Tûrck a constaté au laryngoscope une tumeur volumineuse située au-
dessous de la corde vocale gauche, et à l’autopsie une hypertrophie du
cricoïde avec ossification, nécrose et collection purulente. Dans un
autre cas, il décrit une tumeur de la grosseur d’une noisette, dont il n’a
pu déterminer la nature, et qu’il désigne sous le nom à'enchondrome (?).

Incrustations sur la lèvre vocale. - — Le docteur Mandl a décrit une
affection inconnue avant lui . Il s’agit d’une dame de soixante-quatorze
ans, qui, sujette, depuis trois ans à des enrouements fréquents, fut
prise, vers le mois de décembre 1873 , d’une extinction de voix des
mieux caractérisées. L’examen laryngoscopique révéla les détails suivants :
« Sur la lèvre vocale gauche existait une production blanchâtre, sous
formé de deux nodosités d’une blancheur éclatante. L’antérieure, faisant
saillie dans l’ouverture glottique, était presque triangulaire ; la postérieure
était plus arrondie et réunie à la première par une membrane rugueuse,
blanchâtre et, dans quelques points, rosée par transparence. Cette pro¬
duction occupait à peu près la moitié de la lèvre vocale, vers son milieu,
de sorte que le quart antérieur et le postérieur de la lèvre restaient libres,
la couleur blanche éclatante suggérait l’idée de concrétions calcaires dé¬
posées sur la corde vocale. »

La malade fut soumise à un certain nombre de cautérisations avec le ni¬
trate d’argent ; dans une séance, Mandl ressentit distinctement le choc dur
du porte-caustique contre la tumeur de la corde vocale.

Ces cautérisations, n’ayant donné aucun résultat, on voulut tenter la dis¬
solution de l’incrustation par l’acide chlorhydrique en fumigations ; plus
tard on remplaça cet acide par l’acide acétique et l’acide chromique appli¬
qués localement à l’aide d’une éponge.

Toutes ces tentatives furentinfructueuses. L’habile laryngologiste se dé¬
cida alors à pratiquer l’arrachement des nodules au moyen d’une pince à
polypes, à mors trois fois plus longs que dans les pinces ordinaires de
Mathieu. Il arriva au bout de deux séances à retirer un lambeau de mem¬
brane, et avec lui le grand nodule antérieur, et trois des petits nodules
postérieurs. La voix revint pour ainsi dire instantanément, et s’est main¬
tenue depuis, sauf une légère altération dans le timbre.

Le nodule enlevé présentait la dureté du cartilage ; coupé en travers, il
offrait une certaine résistance; examiné au microscope, on le trouva com¬
posé de fibres enchevêtrées et de granules moléculaires.

Mandl pense que la production pathologique en question est une exsuda¬
tion pseudo-plastique, résultat de laryngites précédentes, et ayant subi
une métamorphose régressive par le dépôt de sels calcaires.

IX. Extirpation du larynx. — - Lorsqu’en 1870, Czerny lut au con¬
grès chirurgical alle.mand un travail sur l’extirpation totale du larynx chez
lechien, et qu’il conclut en disant que l’opération pourrait être tentée sans
trop de dangers chez l’homme, la plupart des assistants émirent des doutes
sur la possibilité d’une pareille entreprise ; c’est cependant eii se fondant

314 LARYNX. — pathol. chirurgicale ; extirpation du larynx.
sur les expériences de Czerny, que Billroth vient de pratiquer cette pé¬
rilleuse opération avec un succès complet.

Comme c’est la première opération de ce genre qui ait été faite sur le
vivant, nous ne pouvons la passer sous silence.

Il s’agit d’un professeur de trente-six ans, affecté depuis trois ans d’une
tuiqeur laryngienne de nature cancéreuse ; il avait été soumis à diffé¬
rents traitements depuis le début dé son affection. Billroth avait déjà pra¬
tiqué l’extirpation d’une partie de -la tumeur, et il se proposait de faire
une seconde fois la trachéo-laryngolomie et d’opérer le grattage du larynx.

Celui-ci une fois ouvert, on s’aperçut que le périchondre et la partie
supérieure du 'arynx étaient envahis par le néoplasme. L’extirpation com¬
plète de l’organe devenait la seule planche de salut à offrir au malade. On
le laissa se réveiller, puis après lui avoir exposé sa situation et obtenu
son assentiment, on le cbloroformisa à nouveau pour procéder à l’ablation.
Nous ne décrirons pas les différentes phases de cette laborieuse entre¬
prise ; on en trouve la traduction dans le n° 34 de la Gazette hebdoma¬
daire de médecine et de chirurgie. Disons toutefois que l’opération ter¬
minée, on fixa la trachée, armée d’une canule, à la peau du cou au moyen
de points de suture. Le pharynx fut réuni transversalement par trois
points de suture qui mettaient en contact les surfaces de section delà
paroi pharyngienne ; on pouvait espérer ainsi d’éviter toute issue des ali¬
ments par la blessure.

Au bout de trois jours, la plaie s’était déjà rétrécie. Les pansements
consistèrent en lavages répétés. La suppuration fut franche et peu abon¬
dante. Cependant il restait, à la partie supérieure, un orifice large de deux
doigts qui communiquait avec le pharynx ; mais le malade put assez vite
se passer de sonde œsophagienne, et portant fortement la langue en ar¬
rière, déglutir facilement les liquides et les solides.

La guérison était assurée, et l’on put songer dès lors à rendre au ma¬
lade l’usage de la parole au moyen d’un larynx artificiel. L’appareil que
Billroth fit construire, se compose de trois pièces séparées :1“ une canule
trachéale (a) ; 2“ une canule pharyngée (b) ; 3" une canule phonatoire (c).
On introduit d’abord la canule trachéale, et on la fixe comme d’ordinaire,
au moyen d’un ruban passé autour du cou ; puis, par cette canule, on fait
passer la canule pharyngée et on la fixe à la canule trachéale au moyen
d’un anneau mobile (d).

Grâce à cette disposition, l’ouverture du cou étant fermée, le courant
inspirateur et expirateur traversent la canule trachéale pour passer par
l’ouverture (ej dans l’arrière-bouche. Dans la canule pharyngée, on adapte
la canule phonatoire, laquelle présente deux ouvertures, et porte, dans
un châssis (/“), la languette résonnante {g), qui est mise en vibration par
l’air expiré; mais il faut que le courant ait une certaine intensité pour
faire vibrer la languette.

L’appareil est, en outre, pourvu d’un appendice (h) destiné à remplacer
l’épiglotte, et à empêcher l’entrée des aliments dans les voies respiratoires.
Cette épiglotte artificielle est maintenue béante au moyen d’un ressort (i).

URYNX.

— bibliographie.

315

Pendant la déglutition, le ressort s’abaisse par le jeu des mâchoires et par
le poids de la langue. Il peut, du reste, s’adapter à la canule phonatoire
ou à la canule pharyngée.

1, Cannle trachéale. — b, Canule pharyngée. — c, Canule phonatoire. — d, Anneau mobile
servant à fixer la canule b à la canule a. — e. Ouverture faisant communiquer la canule a
avec la canule b. — f. Châssis dans lequel est fixée g, la languette résonnante. — h. Épiglotte
artificielle, maintenue béante au moyen du ressort (i). — kk', Respirateur fixé sur l’anneau
mobile de la canule pharyngée.

Ce larynx artificiel est en caoutchouc durci ; la languette seule est en
argent. Le malade peut, grâce à cet ingénieux appareil prothétique, émettre
une voix assez élevée pour se faire comprendre d’un bout d'une salle à
l’autre; la voix seule est monotone, et la prononciation exige de grands
etlorts.

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cerasus L. Rosacées-Amygdalées.

LAURIER-CERISE. — composition chimiqüe. — formes pharmaceutiques. 323

DESCRipno.N. — Arbrisseau toujours vert, de 5 à 8 mètres de hauteur.
Tronc rameux, noirâtre; branches étalées, d’un brun cendré. Feuilles
alternes, presque sessiles, ovales, lancéolées, pointues, denticulées sur
les bords, épaisses, coriaces, glabres, luisantes en dessus. Fleurs blan¬
ches, d’une odeur analogue à celle des amandes amères, en longues
grappes axillaires. Calice infère, urcéolé, à 5 divisions profondes. Corolle
à 5 pétales insérés sur le calice. Étamines nombreuses présentant la même
insertion. 1 ovaire bilobé, 1 style exsert, stigmate simple. Le fruit est une
drupe ovale, pointue, pourvue d’un sillon longitudinal peu prononcé qui
la divise en 2 parties, glabre, peu charnue, noirâtre à la maturité. Le
noyau est presque globuleux, très-lisse.

Composition chimique. — Principe actif. — Cet arbre, originaire des
bords de la mer Noire, fournit à la médecine ses feuilles que l’on doit ré¬
colter de mai en septembre, en ayant soin de choisir le moment de la fib-
raison, et surtout celui qui précède la fructification. Elles exhalent, quand
on les froisse, l’odeur d’amandes amères ; distillées avec l’eau, elles don¬
nent de l’acide cyanhydrique, une essence C“H'’Ô% entièrement analogue
àl’hydrure de benzoïle ou essence d’amandes amères, et de la glucose.
Ces corps résultent de la réaction de la synaptase sur l’amygdaline, prin¬
cipes que contient leur parenchyme. Par la dessiccation , ces feuilles
perdent une partie de leurs propriétés ; néanmoins, elles peuvent encore,
sous l’influence de l’eau, donner naissance aux produits que nous venons
d’indiquer.

Formes pharmaceutiques. — Doses. — 1» Poudre de feuilles, 20 à 40
centigr.; 2° infusion, une feuille fraîche dans 200 gram. d’eau bouil¬
lante; 3° eau distillée, 15 à 20 grammes dans une potion calmante, à
prendre par cuillerées ; 4“ cérat de laurier-cerise, avec eau de laurier-
cerise, 3; huile d’amandes douces, 4; cire blanche,! (Roux deBrignolles).
L’huile essentielle est fortement toxique et presque inusitée, 3 à 4 gouttes
en 24 heures; on l’additionne souvent d’huile d’olive pour la rendre plus
maniable. Elle entre dans la pommade de James, formée d’essence de lau¬
rier-cerise 1, axonge 8. De toutes les préparations de laurier-cerise, la plus
usitée est l’eau distillée. Les effets de cette préparation ont été pourtant
fortement controversés. Pour les uns, ce serait un violent poison, capable
de donner la mort à un animal de forte taille à la dose de 4 grammes,
tandis que pour d’autres, au contraire, on pourrait la prescrire impuné¬
ment jusqu’à 300 et 350 grammes. Ces résultats si opposés, s’expliquent
aisément, comme l’a fait remarquer Trousseau, si l’on remarque que sou¬
vent des pharmaciens peu soigneux, n’enlèvent pas l’huile essentielle qui
surnage l’eau distillée, et que, d’autre part, cette eau est souvent tout à
fait affaiblie. Il faut espérer que le discrédit qui, à la suite de ces varia¬
tions, a frappe l’eau distillée de laurier-cerise disparaîtra, aujourd’hui que
les praticiens sont en possession d’une eau distillée qui, préparée d’après
les indications du Codex, présente toujours une composition identique
(voy. Cïanogêne. Essai des médicaments cyaniques), et pouvant conserver
pendant de longues années une quantité invariable^d’acide^ cyanhydrique.

324 LAVANDE. — caractères dü genre.

Action physiologique. — Les effets physiologiques du laurier-cerise ont
été déjà étudiés avec les médicaments cyaniques (voy. Cyanogène) ; nous
rappellerons qu’à dose médicamenteuse, il détermine des lourdeurs de
tête, des vertiges, un état de torpeur des facultés intellectuelles, de la fai¬
blesse musculaire ; qu’à dose plus considérable, il occasionne des effets
sédatifs encore plus marqués, des troubles digestifs; qu’ enfin, à dose
excessive, il produit des troubles cérébraux, de la gêne respiratoire, la
résolution musculaire ou des mouvements convulsifs, des phénomènes
asphyxiques précédant le refroidissement et la mort.

Usages en médecine. — C’est un antispasmodique, un anesthésique, qui
calme le spasme nerveux ou musculaire. De là dérive son emploi dans les
crampes d’estomac, les vomissements incoercibles, la toux nerveuse, l’an¬
gine de poitrine, l’asthme, la coqueluche, la bronchite, la pneumonie, les
palpitations du cœur. A l’extérieur, c’est un topique calmant qui, sous
forme de cérat et de cataplasmes, peut servir à panser les brûlures, les
plaies anciennes et douloureuses, les cancers ulcérés et à apaiser la dou¬
leur. On se sert des feuilles pour donner un goût agréable au lait, aux
crèmes ; il ne faut point oublier, dans ce cas, que l’on emploie une
substance toxique, et que l’on fait naître un danger du moment où l’on
se sert de plus de deîix feuilles pour aromatiser un litre de lait.

Gobley. Expériences pour servir à l’histoire des feuilles de laurier-cerise [Journ. de pharm.,
5' série, t. XV).

C.4KOS DU ViLL.4KDs, Note sur les lions effets de l’emploi du laurier-cerise dans quelques mala¬
dies [Bull, de TMrapeut., 1852, t. III, p. 202, t. YI, p. 77).

Roux (de Brignolles), De l’eau de laurier-cerise considérée comme agent thérapeutique [Bull,
de thérap-, 1832, t. IIl, p. 197). ,

Frakcbiki (Eugenio), Bons effets des applications d’eau de laurier-cerise dans le traitement des
brûlures [Bull, de thérap. Paris, 1859, t. LVII, p. 330).

A. HéRAL’D.

LiAVAJXBE (de lavare, laver, plusieurs espèces étant usitées chez
les anciens pour parfumer les bains) . — Famille des Labiées-Ocymoïdées,
did’ynamie gymnospermie.

Caractères du genre . — Les lavandes forment un petit groupe naturel,
se distinguant des autres labiées par les caractères suivants : Tige vivace,
souvent ligneuse à la base. Feuilles opposées, étroites, entières, plus ou
moins découpées. Fleurs disposées en faux épis terminaux; portées par un
axe long, grêle, dressé, nu ; souvent accompagnées de bractéoles, et en
plus de bractées, à l’aisselle desquelles ces fleurs se développent en petits
glomérules. Calice tubuleux, à 5 dents courtes, dont la supérieure pré¬
sente au sommet une petite bractée arrondie. Corolle bilabiée, à tube plus
long que le calice, à gorge dilatée; la lèvre supérieure est bilobée, la lèvre
inférieure trilobée; tous les lobes sont presque égaux. Étamines 4, didy-
names, fertiles, incluses, les plus longues fléchies sur la lèvre inférieure
de la corolle. Filets glabres, anthères ovées, réniformes, à loges confluentes
en une seule. Ovaire à 4 loges, entouré d’un disque concave. Style gyno-
basique, aplati, bifide. Le fruit est formé de 4 achaines oblongs, lisses,
arrondis au sommet, entourés par le calice persistant.

325

LAVANDE. — LAVANDE officinale.

Trois espèces de Lavande sont usitées en médecine.

1° Lavande officinale. Lavandula vera De G. L. latifolia AVilld. La¬
vande femelle. Lavande à longues feuilles. — Tige ligneuse à la base, à
rameaux étalés; feuilles étroites, linéaires, lancéolées. Fleurs bleues, pe¬
tites, en épis interrompus ; bractées dbovales, pubescentes, terminées au
somrâet par une longue pointe, bractéoles petites. Elle croît spontanément
dans tout le midi de la France, en Italie, en Espagne, en Suisse. Elle est
cultivée en grand, en Angleterre, pour la préparation de l’essence. On
emploie les sommités fleuries, cueillies avànt le complet épanouissement
delà fleur. Elles contiennent de la résine, du tannin, un principe amer,
du ligneux et mae huile essentielle. Cette essence est jaune, fluide, âcre,
aromatique, d’odeur persistante, soluble en toute proportion dans l’al¬
cool à 85°; elle contient un camphre analogue par sa composition chi¬
mique au camphre des Laurinées. Les préparations de Lavande officinale
usitées, sont : 1° l’infusion pp. 4 à 8 gr. ; 1000; 2“ eau distillée, 50 à
100 gr.; 3“ teinture alcoolique, 1 à 4 gr. en potion; 4" huile essentielle,
5àl0 gouttes en potion. On prépare avec les sommités, des cataplasmes,
des sachets révulsifs qu’on applique sur les engorgements atoniques, des
litières, des coussins sur lesquels on fait coucher les enfants scrofuleux
pour les fortifier, des bains aromatiques stimulants. L’alcoolat {eau-de-vie
de Lavande) et le vinaigre sont surtout usités comme cosmétiques. Elle
entre dans la préparation du baume tranquille,, du baume nerval, du
vinaigre antiseptique et de l’eau de Cologne.

Dsages médicaux. — La Lavande réunit les principes aromatiques et les
principes amers propres aux Labiées ; par suite, elle est à la fois stimu¬
lante, antispasmodique et tonique. Ses propriétés sont incontestables,
assez énergiques même pour que les préparations de cette plante, admi¬
nistrées à l’intérieur à doses élevées, aient pu produire quelques acci¬
dents toxiques. Néanmoins on l’emploie rarement à l’intérieur; cela tient
probablement à son odeur forte, pénétrante, à sa saveur très-prononcée.
Son action stimulante lui a valu, suivant les organes vers lesquels la sti¬
mulation est dirigée, les appellations de nervine, de céphalique, de stoma¬
chique. Elle est nervine, en ce sens qu’elle peut agir sur les débilités, les
atonies des nerfs, et surtout des nerfs encéphalo-rachidiens ; c’est surtout
dans la paralysie des mouvements volontaires et des organes des sens que
son action est utilisée : ainsi, la teinture est employée en gargarisme
contre la paralysie de la langue, le bégayement ; mélangée avec l’ammo¬
niaque, enfriction, sur la région sourcilière, dans l’amaurose. Elle est cé
phalique, car par son odeur forte, aromatique, elle peut stimuler rapi¬
dement le cerveau, de là son emploi dans la céphalalgie, le vertige. Elle
est stomachique, car elle réveille l’atonie de l’estomac, facilite l’évacuation
des gaz; de là son usage dans certaines dyspepsies flatulentes.

Son action antispasmodique la fait employer dans l’hystérie, les spasmes,
les vapeurs. Comme tonique amer, elle peut remplir plusieurs indica¬
tions; c’est ainsi qu’on la ■prescrit dans les affections scrofuleuses et chlo¬
rotiques, dans la leucorrhée, la gonorrhée, la bronchorrhée. On doit s’ab-

326

LAVEMENT.

stenir d’administrer les préparations de Lavande toutes les fois qu’il y a
de la chaleur à la peau, de la une disposition aux congestions céré¬

brales, d,e l’inflammation à Tes^wac. A l’extérieur, elle trouve plusieurs
applications. La poudre est empoyée comme sternutatoire; l’essence en
applications topiques contre la tcigfîe, en frictions et mélangée avec fhuile
de mille[^rtHis et de camomille dans les rhumatismes, la paralysie. L’eau-
de-vie deWvande est un bon vulnéraire. L’eau distillée, additionnée d’al¬
cool, a été prescrite en lotions pour opérer la résolution de l’acné et de la
couperose. Enfin, l’essence a été indiquée pour chasser les poux. L’éco-
nouiie domestique utilise son odeur forte, pénétrante, pour placer les vête¬
ments à l’abri de l’attaque deà mites, des teignes et autr* parasites.

2° Lavande Spic. Lavanclula sp^a De G. Aspic. Lavande mâle. — Ce
n’est probablement qu’une variété de la précédente. Sa taille est plus
élevée, ses feuilles sontiplus blanches, plus rapprochées les unes des
autres; ses inflorescences plus courtes, plus serrées. Elle croît à peu près
dans les mêmes régions. L’huile xjui en est retirée (huile d’aspic ou de
spic) a une odeur plus forte et moins désagréable que celle de la Lavande
officinale. Cette plante possède à un degré plus élevé peut-être les pro¬
priétés de la précédente, et a les mêmes applications médicales.

5“ Lavande Stœchas. L. Stæchas L. — C’est un petit sous-arbrisseâu
de 3 à 4 décimètres de hauteur, à feuilles oblongues, lancéolées, blan¬
châtres, touffues. Les fleurs petites, d’un violet pourpre, forment un épi
serré, ovale ou oblong, surmonté d’une touffe de feuilles florales, viola¬
cées; son cdeur est forte et térébenlhinée, sa saveur chaude, âcre, amère.
Elle croît en abondance dans la région méditerranéenne, et surtout aux

îles Stœchades (ou d’Hyères) en Provence, localité d’où elle tire sonnpm. -
C’est un bon antispasmodique; on administre les fleurs à la dos,é^4à
8 grammes en infusions théiformes dans les vomissements neryetli. On a
également recommandé le stœchas contre les affections chrorliqués des
organes respiratoires, l’asthme humide, les catarrhes muquéûx, les en¬
gorgements pulmonaires, la dyspnée. -

liAVEMENT. — Le lavement (du latin lavare, tkW; baignérj appelé j ^
aussi clystère de -/.auÇü), je lave; enema de verser, in^ec, en- j

foncer) consiste dans l’introduction, par . la voie recto-colique, dlutillinuide ^
susceptible de lemplir un but hygiénique ou thérapeutique, et iploi
reriiOïite jusqu’aux premiers temjis de rëfé médicale, il en est fait nen-
tion dans les livres d’Hippocrate, de Galien, de Celse, etc.; les méd cins
arabes y avaient souvent recours ; Avicenne en a exposé avec éoii les
indications et les contre-indications^. L’usage des lavements fut eom nup
pendant le moyen âgej et leur prcsciiplion devint^^Mj^ll^mjgpt nédi- .
cale; au dix-septième et au dix-huitième sièclefTmelf anusap mi les pres-
erivit dans presque toutes les maladies,' et ils passèrent dans les habitudes

LAA/EMENT". action physiologiqde.’ 527

hygiéniques journalières. Actueilement, moins employés que jadis, ils
constituent uii moyen curatjf effic^è dans un grand nombre de cas, et
sont soumis comme tous les mqjjjeaments à des règles scientifiques.

t^Les lavements sont très-variés : les ùijts ayant le plus communément
l’eau pour véhicule, sont, dits. d'iutres préparés avec divers agents

thérapeutiques, sônt appelés médicamenteux ; enjinil en est qui contien¬
nent des substances alibiles et sont noriimée nutritifs.

Action physiologique. — Quand un lavement est introduit dans
l’intestin, il détermine deux act^successifs ; un effet local, un effet d’ab-
\mÿiion.

1° Effets locaux. — Le liquide en’ rapport avec la muqueuse intesti¬
nale, agit par contact, par sa température et par son pouvoir diluant ;
en premier lieu il excite les contractions de la musculeuse, et il serait
immédiatement rendu, si la volonté n’agissàit pas pour les modérer;
quand la quantité du liquide esf*peu abondante, ce besoin d’expulsion
; j n’est pas très-marqué,' aussi conserve-t-on plus facilement les petits lave¬
ments. ■ ■ .

I La chaleur du liquide a aussi son action |péciale : à la température du
I corps, il n’agit que par contact ; à uqe-; température plus basse ou plus
j élevée, les contractions intestinales sobi^xcit^es, avec plus d’énergie si
i l’eau est froüe ; â la longue elles finissent par^’ émousser quand on fait un
. trop fréqueiiu usdge des lavements chauds. ||

- le liquide N^e^icohtrant les matières apcu^ulées dans l’S du côlon, le
côlon transverse, 1^ délaye et; favorise leur évacuation.

2° Effets d’absorption. — i Le ’gros intestin possède un pouvoir absor¬
bant quelquefoi|- ÿussi énergij^ue que cdui de l’estomac; mais il varie sui¬
vant les substances employées, ainsi çwe l’ont démontré les expériences
de.W. .Sayory, Demarquay,' Briquet. Les conditions de maladies, d’âge,
de sexe, ont une influencé très-manuestè ; d’après Briquet, l’état fébrile
4t favorable à l’absorption' ijntestinale ; felle ést moins active dans la fièvre
.«mhoide, faible ^ns le diabète ; dans* certaines maladies névrosiques,
/ l’hystérie, par e|emple, efle est pr’^que nulle pendant l’état de pa-
r|xysme. ,4^, ’

'I L’absorption dâns le groidntestin varie suivant les médicaments; ainsi
ô le curare, intrqcl,lit chez quelques animaux par la voie biicco-gastrique, ne
\ donne lieu à auéim accident, tandis qqe porté dans le rectum, il amène
rapidement desj|)hénomènefe d’intoxication; les effets de l’opium, de la
îbelladone, de la strychnin^ en solution, sont plus énergiques, quand ces
médicaments sont' donnés e|i lavemef^; l’absorption de la strychnine en
poudre est plus rapide daps l’estomlic que dans l’intestin ("VV. Savory).
nemarquay a constaté que<d’absorptio/i de l’iddure de potassium est plus
active ^iftlpVros intestin que dans f estomac; il en est de môme du chloral
hydral|y ^

L’àlMrptionl intestinale est plus. marquée dans l’enfance et l’adoles¬
cence; elle dinîinde dans l’âge adufte; elle est moins active chez la femme
et chez le vœillard. Ces résultats ont été déduits des expériences faites par

328

LAVEMENT. — l, simples.

Briquet avec les alcaloïdes du quinquina et les médicaments analogues ;
cet auteur a constaté que quand on donne des lavements composés avec
des sels-solubles de quinine à une dose supérieure à un gramme, ils sont
difficilement gardés; leur absorption est plus active lorsqu’on emploie
des doses inférieures.

Action tbêrapentiqne. — Lavements simples. — L’action exercée
par les lavements varie suivant leur composition ; ceux qui sont préparés
I avec de l’eau ordinaire, ont pour but de favoriser l’expulsion des matières
i fécales accumulées ; ils constituent un moyen hygiénique d’un emploi
populaire; dans quelques circonstances, ils sont de véritables agents thé-
i rapeutiques ; ils agissent alors par là (juantité et par la température de
[l’eau.

Eisenmann, Rare, Piorry, Bonati, Ch. Isnard (de Marseille), op.t re¬
commandé dans quelques, maladies les grands lavements avec de l’eau
commune à diverse température.

Eisenmann emploie de grands lavements chauds (5 litres à 37°) dans
certaines maladies inflammatoires ; il fut conduit à les préconiser, après
les avoir expérimentés sur lui-même, et avoir obtenu la guérison d’une
. périhépatite dont il souffrait depuis longtemps et plusieurs fois récidivée;(

I il les a prescrit avec succès dans la péritonite, la néphrite, l’entérocolite, i
I le choléra. Eisenmann recommande expressément de donner deux injec¬
tions : la première est ordinairement rendue en expulsant les matières con¬
tenues dans l’intestin, la seconde est alors conservée et calme rapidement
les douleurs; un médecin russe, Guttiërt, a souvent eu redours aux copieux
lavements d’eau chaude, et presque toujours avec^es résultats satisfaisants.

Les lavements d’eau chaude ont été recomttan^ par Rare (de Cal¬
cutta) contre la dysenterie; il les administré / jj^idé d’un long tube en
caoutchouc qu’il introduit aupi profondément qu’il |e peut ; la quant^é
d’eau injectée varie. En généijy, R faut arrêter l’opérltibn quand les
lades éprouvent une douleur Ténsive , et que l’abdon^n devient proémi¬
nent; ces lav'eménts qui etaienit répétés plusieurs foil par jour, n’ont pas
donné de bons- effets. Eisennmârm croit qu’ils n’ont p|is réussi, parce que
Rare n’empléyait pas l’injectioà évacuatrice-. l)j V

j Piorry a recommandé les ^îjjectiôns copieuses daiisia fièvre typhoïde,
lorsque par la percussion il reconnaissait la présènep de rnatières fécales I
I accumulées ; dans ce cas il fait pratiquer des irri^atîlnis, qui doivent être
continuées jusqu’à ce que l’eau s’échappe èlaiTe’ et sins odeur; il est par¬
fois nécessairede lesréitérerdans le même jour ; d’aarès Piorry, elles amè¬
neraient une guérison plus rapide, et la convalescence serait plus courte.

Les grands lavements ont été proposées par plusieurs médecins contre
les occlusions intestinales : en 1803, Strambio l&s avait ènnployés sans
succès contre deux cas de vôlvulus ; en 1834, Bonati eut recours dans la
même maladie à des injections abondantes et forcées, et en obtint la gué¬
rison; Ghomel a réussi dans deux cas d’étranglement interne ; Lhommée
(de Saint-Dié) a combattu heureusement par ce moyen, une invagination
intestinale; en 1867, Chi Isnard (de Marseille), a publié deux faits d’oc-

clusion intestinale guérie par les injections forcées ; il s’est servi d’un in¬
strument à jet continu, et a constaté qu’elles étaient exemptes de danger
quand elles étaient faites avec précaution.

Pour apprécier d’une manière convenable les effets des injections for¬
cées et copieuses, il importe de savoir jusqu’à quel point de l’intestin elles
peuvent arriver.

La pénétration des liquides dans l’intestin a été diversement limitée
par les auteurs ; alors que les uns croyaient qu’ils ne dépassaient pas l’S
iliaque, et ne parvenaient qu’exceptionnellement dans le côlon transverse,
d’autres soutenaient qu’ils pouvaient remplir tout le gros intestin, que la
valvule iléo-cœcale n’était pas une barrière insurmontable, et que des in¬
jections copieuses, forcées, étaient susceptibles de la franchir. Cette ma¬
nière de voir avait été adoptée par Galien, et a été soutenue par plusieurs
médecins; nous devons dire que l’opinion contraire a eu de très-nom-
breu-v défenseurs, et qu’il en est même de nos jours qui nient d’une ma¬
nière absolue que la valvule de Bauhin puisse céder. Néanmoins des expé¬
riences récentes pratiquées sur le cadavre, des faits pathologiques recueillis
parBonati, TrahuOiîChrtlsnard, etc., semblent démontrer que dans quel¬
ques circonstanç'gsâés liq.uides peuvent passer du cæcum dans l’iléon. « La
double valvule ilêq-èæcaïe, dit Cruveilhier, ne saurait permettre, dans les
cas ordinaires, le passage des matières du gros intestin dans l’intes'tin
grêle. Cependant, il résiste d’une foule d’expériences que j’ai faites à cet
égard, que l’eau injeet® du gros intestin vers la valvule, que l’air insuflé
dans la rhême- dirèeüon triomphent le plus souvent, mais avec plus , ou
moins de facilité, siavaut les sujets, de la résistance opposée par la val¬
vule. Le reflux du iros intestin dans l’intestin grêle, ne serait possible
pour les gaz e^iour les liquides ; il ne saurait l’être pour les matièr es
^(ÿipnt un certain degré de consistance. Le retour des matières fécales est
lkp?\mpossible. » Béraud adopte les mêmes conclusions. Nous basant
sur çæ faits et sur les expéplnces récentes, nous établirons que le reflux
des lftuides du gros iiitestîti 'dans l’intestin grêle n’est pas con.'tant sur
lousKs individus ; nul' chez le^^uns, il v arie chez les autres, mais sa pos-
sibaté, et même sa fréquence| reposent sur un ensemble de preuves
physiologiques , anatomiques et cliniques , aujourd’hui incontestables
(Ch. Isnard). ^ ' • .

(}uand on aura recours contre les occlusions intestinales aux lavements
copieux, on devra les pratiquer avec le plus grand soin, et suivre attenti-'
vement les changements qu’ils déterminent dans la cavité abdominale. .ta
quantité d’eau doit être assez considérable : Chomel injecta, coup sur
coup, cinq lavements composés chacun de. deux litres d’eau; cette quan¬
tité est nécessaire pour remonter suffisamment dans le tube digestif et^
lutter contre l’obstacle ; mais il imp'ijirte de régler. l’injection de manière à
ne pas trop distendre l’intestin, à laisser libre les mouvements du dia-
, phragrae ; et surveiller avec attention l’état de la respiration et de la cir¬
culation. * t

La position devra varier suivant li siège reconnu de l’occlusion ou de

550 LAVEJfENT. — t. médicamenteux simples, émollients, irritants.’^
l’étranglement ; s’il existe dans le côlon descendant ou dans le côlon trans¬
verse, le malade sera étendu sur le dos, le bassin élevé ; s’il est dans le
côlon ascendant ou dans l’intestin grêle, il sera couché sur le côté droit,
le bassin abaissé; il est très-important d’avoir recours aux lavements
copieux dès le début des accidents.

yM. Lavements médicamenteux. — Ces lavements préparés avec une seule
substance, sont dits médicamenteux simples; quand ils en contiennent plu¬
sieurs, on les nomme médicamenteux composés.

Lavements médicamenteux simples. — Quand l’état morbide des voies
supérieures, la répugnance des malades, leur âge, etc., contre-indiquent
l’administration des médicaments, ou lorsque leur action doit plus spécia-
ment s’exercer sur l’intestin, l’emploi des lavements constitue une res¬
source importante ; les substances qui les composent, ont deux actions
distinctes, premièrement elles modifient localement la surface intestinale,
_ secondement, elles exercent sur l’organisme une action spéciale après
avoir été absorbées.

Presque tous les médicaments solubles de la matière médicale peuvent
être injectés par la voie recto-colique ; les modalités lliérapeutiqucs qu’ils
développent.^âi«?ent .de base à la classification des lavements : ainsi nous
étudierd!fs*fuccessivement les lavements émollients, irritants, purgatifs,
â^ingents, sédatif^, toniques, anthelminBSqj^." ;

ia. Lavements émollients. — Préparés avec/c^s substances gommeuses,
ifiucilagineuses, l’amidoii, la gélatine, ou çnênqe avec de l’eau tiède,ces
lavements sont prescrits contre les maladies inflammatoires de l’intestin.
Leur action est semblable à celle qu’exercent l^s tisanes et les boissons
ordinaires sur les voies supérieures, et les baiEfs sur la peau ; pour que
leurs effets se manifestent, il importe que leur qbsorption soit complète;
aussi faut-il n’employer qu’une petite quantité de liquides.

b. Lavements irritants. — Les substances quifeomposent ces lavements,
agissent de plusieurs manières : elles modifierâ les surfaces, et détermi¬
nent une révulsion plus ou moins activé sur lajpartie inférieure du tube
digestif. Les lavements modificateurs sont : les lavements iodés-recom-
mandés contée la dysenterie chroi^ue-par Eiiper, Çbapuis, Deliouxde
Savignae,/et employés une fois-avec succès par Imhauser dans un casd’bé-
patite aiguë ; lès*4aveinents avec l’azotate d’argent; à la dose de 5 à
1 0 centigrammes pour 250 grammes d’eau distillée, ont été préconisés
par Troussea^contre la diarrhée des enfants à lamamelle/'à la dose de 15
à 20 centigrammes, on les a employés contre la dysenterie chronique;
Guerard y a eu recours, avec succès, dans un cas d’éntérite..pie^o-mem-
braneuse.

Considérés comme agents de la médication révulsive, les lavements
sont composés avec des substances irritantes ou purgatives, ils ne rem¬
plissent le plus souvent que des.Judications restreintes, car on ne peut
impunément porter sur la muqueuse inte.stinale,^ une irritation aussi
violente et aussi durable que ,celld que l’on ^établit sur la surface cu¬
tanée. ■ ■

LAVEMENT. — l. hédicamekteïïx purgatifs, astringents, sédatifs. 331
' c. Lavements purgatifs. — Ces lavements ont deux modes d’action qui
leplussouvent se réunissent ; ils sont révulsifs et évacuants.

Les divers purgatifs connus peuvent servir à leur préparation ; les plus
usités sont : le miel ordinaire, le mellite .dfijaercuriale,les hupes d’olive,
de ricin, le séné, la pulpe de casse, de tamarin, le savon, les sels neutres
purgatifs, etc. Aran a prescrit avec succès de petits lavements avec l’aloès
contre le catarrhe utérin, et à la suite de nombreux essais, il a reconnu
que cette substance était la seule que l’on pût donner d’une manière con¬
tinue sans provoquer des douleurs.

^ d. Lavements astringents. — On a recours à ces lavements, quand il i
est nécessaire de modifier la vitalité de la muqueuse intestinale et de di- !
minuer l’activité des organes sécréteurs. Les substances riches en tannin, j
telles que les écorces de chênéj de grenade,!^ feuilles d’olivier, la racine |
deratanhia, lecachoü, etc., lés sels de plomb, sont ordinairement employés
contre la dysenterie é| la “diarçhéc chroniques, les hémorrhagies intes-
I finales, etc. Bretonneau et Trousseau ont prescrit avec succès des lave-
I ments de ralanhia contre les Usures anales ; Miquel d’Amboise les a re-
j commandés contre l’engorgement chronique delà prostate; il les additionne
j de quelques gouttes de laudpium,— ’ . /

! Les lavements plombiquè ontété^préconisÿ contre la dysenterie aiguë
I par Barthez et Boudin ; iM employaiéût lé sous-acétate sous forme d'eau
blanche, aux doses de 100 gouttes d’extraitme Saturne pour un lavement
, (Barthez) et mêrre à celle de 10 à 60 ^>'ammes dans les vingt-quatre
heures, répartis dans plusieurs quarts dç lavement (Boudin). Ces injec¬
tions ont souvent donné de bons résultats;, et on n’a pas eu à noter des
; accidents toxiques. Les lavements avec le| sels de plomb ont été recom-

■1 mandés par Devergie contre la diarrhée dés phthisiques ; il les faisait pré¬

parer de la manière suivante : on dissout séparémeqt dans de l’eau un
' gramme d’^tgfe de plomb et 5' centigrammes de carbonate de plomb ;
j les deux sobUi^ns.^oîit mêlées à 250 grammes de décoction de graines de
j lin, eton ajoute 5 gduttes de laudandm de Rousseau. >•

I . Bouchut a prescr^avec succè^cpti|réj^a diarrhée catarrhale des enfants,
des lavements av^ 10 à 20 grammes de sous-borate de soude dans

■ 125 grammes d’aSu; ils déterminent u|e légère astringence, et neutrali-
sent l’acidité d^ liquides par leurs prowiétés alcalines.

X e. Lavemems sédatifs. — : Ces lavpmeMs qui ont pour effets de calmer,

( d’apaiser l'^çilajlon générale ou les douleurs locales, sont nombreux et
, diversement éonppos;és ;/ies uns ^ssent par leur basse température, et
peuvent êtré nomîtics^àthérmiq^, les autres développent leurs actions
par les agents qui les -con]|30s^t ; ceux-ci, absorbés, déterminent des phé-
j nomènes généraux appro[|rié&!à leur modalité.

I Les lavements préparé! a,‘|êe l’eau froide ont été recommandés contre
la plupart des maladies/ébJilesj j’en ai obtenu de très-bons effets dans le
j traitement du typhus ^idmmîque et de la fièvre typhoïde ; ils ont été

■ I utiles contre l’entérojn’hai'iiè, le flux hémorriioïdal exagéré, les hémor-
I rhagies intestinales^ la i|èvre jaune, etc., et contre la constipation, suite

332

LAVEMENT. — l. médicamenteux sédatifs.

de l’atonie de l’intestin. Dans ces derniers temps, on les a proposés, comme
des agents susceptibles d’abaisser notablement la chaleur fébrile ; ils fonl
partie de la méthode que Brand a instituée, en 1858, pour le Iraitemenl
de la fièvre typhoïde, méthode, du reste, déjà appliquée en France, en 1844,
par Récamier, en 1846 par Jacques (de Lure), en 1849 par Wanner, et
en 1852 par Leroy (de Béthune). Tout récemment (février 1874), Foltz
(de Lyon) a fait sur lui-même des expériences, desquelles il résulte quedes
lavements d’eau froide à 8° abattaient le pouls et la température; qu’à la
suite de six lavements d’eau à 8“, le pouls tombait de 80 à 52 pulsations,
et la température de 37°, 3 à 35°, 3. Ce traitement a été employé parLuton
(de Reims), dans sa méthode qu’il nomme diète hydrique, et qu’il ap¬
plique surtout à la fièvre typhoïde. Huchard a traité une péritonite aiguë
par l’usage des boissons glacées, des lavements glacés delà contenance
d’un à deux litres, et par l’application de la glace sur l’abdomen.

Pour calmer les phénomènes douloureux ayant leur siège dans le tube
digestif et dans les organes voisins, on emploie assez communément des
lavements préparés avec diverses substances narcotiques Ou stupéfiantes;
ils sont indiqués contre les.diarrhées, les coliques hépatique, néphrétique,
utérine, les maladies de la matrice et.aie. la vessie. Bennett a employéam
succès les lavements opiacés contre le mal de mer. Ces lavements sont
préparés avec le laudanum, quelquefois avec la décoction de têtes de
pavot ; mais il faut n’y avoir recours que le moins souvent possible, car
leur teneur en opium est très-variable, au point qu’ils peuvent être infi-

I dèles ou dangereux. Les lavements de belladone (infusion ,' teinture,
extrait), ont été recommandés contre les douleurs utérines, la dysmé¬
norrhée, le spasmè du col de la matrice pendant l’accouchement ; Mal¬
herbe les prescrit contre la colique (le plomb, on les a préconisés contre
l’ileus, laîhernie étranglée, etc. Les lavements de fumée ou d’infusion de
feuilles de), tabac ,çnt été aussi recommandés contre cés qtats morbides;
très-çmpl(^é,^,én Aiigleterre, où Sydenham les avait préconisés. Ils sont pen
usités éiî'France; %s accidents toxiques qui ont souvent sui\i leur emploi,
expliquent le peu de. confiance qu’on leur a accordé; néannMins ils ont été,
employés parfois av^ succès. Ilerard a traité heureuseme^ en 1869, deux
cas d’occlusion intestfe^lc avec des lavements d’eau de^ltz et d’infusion
de tabac; les lavements avfe&tla fumée de tabac sont recommandés pour
combattre l’asphyxie par submersion.

, Parmi les lavements sédatifs, nous rangeons ceux' qui sont préparés
, avec les substances (iites antispasmodiques : telles que la valériane, l’asa
fœtida, que l’on emploie contre d iverL phénomènes nerveux et surtout
hystériques ; la laitue, le tilleul, qui cannent les coliques et l’éréthisme
neryeux ; le castoréum recommandé contrà l’amenorrhée et les coliques
utérines; le camphre, contre la dysurie, lesMialadies urinaires, les pneu-
matoses intestinales; l’éther, le chloroformé j^ontre les coliques sèches et
surtout contre les coliques sèches endémlljüeæ, les coliques hépatique et
néphrétique. Les infusions d’anis, de badiane,ft de fenouil, de carvi, etc.,
données par la voie recto-colique, sont très-ut) )les contre diverses mala-

LAVEMENT. — l. médicamenteüx toniques, anthelmistiqoes. 333'
dies nerveuses de l’intestin, et surtout contre les coliques flatulentes.

/. Lavements toniques. — L’action incomplète exercée par les toniques
donnés par la voie bucco-gastrique, a fait adopter dans certaines circon¬
stances la voie rectale. Les amers, le quinquina,, divers mélanges alcoo¬
liques avaient||té préconisés : Hoffman, le premier, eut recours aux lave-
1 mentsde vin, plus tard Cazin les recommanda contre les diarrhées chro-
uiques.’Néanrnoins, ils étaient très-rarement employés, lorsque, en 1854,
je fus conduit à y avoir recours pendant l’épidémie de choléra qui sévissait
alorsà Toulon , et j’en obtins de bons effets contre les flûx’diarrhéiques de
la cholérine, et de la convalescence du choléra ; l’année suivante, pendant
l’épidémie de typhus du bagne, j’employai fréquemment des lavements
vineux, qui me rendirent de signalés services. Depuis lors, je les prescris
journellement contre toutes les convalescences lentes et pénibles des ma¬
ladies graves, les diarrhées colliquatives et surtout celles des derniers
temps de la phthisie pulmonaire, l’anémie simple où paludéenne, la chlo¬
rose, les leucorrhées rebelles. Peu après le commencement de mes essais
sur les lavements de vin, Aran (1855) publiait un travail intéressant, où
il exposait les résultats satisfaisants qu’il en avait obtenus, contre les états
morbides que je viens de nommer, et surtout contre la chlorose et la gas¬
tralgie, car souvent dans'ces maladies, le vin n’est pas toléré par l’estomac
et occasionne une sensation de brûlure insupportable; et enfin contre la
dyspepsie caractérisée par des vomissements réitérés de substances ali¬
mentaires.

' Depuis nos travaux,, les lavements vineux sont devenus des moyens cu-
^ ratifs d’un emploi journalier ; quand j’y ai recours, je prescris un ou deux
lavements par jour composés avec 150 à 200 grammes de vin rouge de
Provence, à la température ambiante, ou légèrement tiède ; avant de les
; injecter, il est important de vider l’intestin par un lavement d’eau tiède.

■ Dès que' les injections vineuses ont été pratiquées , les malades éprou-

' vent un sentiment de chaleur dans l’abdomen : peu après la langue s’hu-
I mecfe, la soif est njoins vive, Aa face se colore, les yeux sont brillants, les
pupilles dilatées, Ta pouls s’élève, la peau est plus humide ; chez les fem-
f mes on observe souvent de la pesanteur de tête , de la tendance au som-
' meil, et quelquefois un peu d’ébriété. Il a été reconnu que l’action du vin
estpius rapide etplus développée quand il est introduit dans l’intestin que
. lorsqu’il est porté dans l’estomac; elle est aussi très-marquée ''çhez les
; individus qui rie sont pas habitués aux boissons alcooliques, aussi don-
I nent-ils'des rés'uUats'plus satisfaisants chez lés femmes et chez les enfants.

' Quelquefois le vin pur Vest pas toléré par l’intestin : il donne lieu à
I une cuisson pénible dans lévi:;ectum, à des coliques et quelquefois, mais
rarement, à de la' diarrhée ; alop il faut ajouter aux lavements un tiers ou
un quart d’eau, ou, cornme le pit Ilerpain, les additionner avec du sirop
simple à la dose de 50 gramimis pour 100 grammes de vin.

' > J. Lavements anthelminthiqfes. — Ces lavements conaposés avec la spi-
{ gélie,lamousse de Corse, le senjien contra, l’absinthe, la tanaisie, l’ail, etc.,
j sont d’un emploi journalier fxmtre les parasites de l’intestin. Cœlius

534 LAVEMENT. — l. médicamenteux composés, — l, nutritifs.
Aurelianus a conseillé les lavements arsenicaux pour détruire les vers in-
tèslinaux; ils sont surtout efficaces contre les oxyures vermiculaires. Trous¬
seau prescrivait contre ces helminthes, une injection avec 200 grammes
d’eau et 1 à 5 centigrammes d’arséniate de soude ou d’arsénite de po¬
tasse ; ce liquide très-irritant est rapidement expulsé, ma^il a le temps
d’agir sur les oxyures qui vivent aux parties inférieures du rectum ; il faut
réitérer ces injections pendant deux à trois jours pour arriver à un ÿésultat
définitif. On a aussi proposé contre ces parasites des lavements avec 10 à
20 centigrammes de calomel dans 120 grammes d’une solution de gomme
adragante, ils sont moins efficaces que ceux qui contiennent de l’arsenic;
le bi-iodure et le bichlorure de mercure à la dose de 5 centigrammes ont
une action très-énergique.

B. Lavements médicamenteux composés. — Les lavements sont souvent
préparés avec plusieurs substances, dont les effets s’associent et se renfor¬
cent mutuellement. Plusieurs d’entre eux ont conservé leur vieille répu¬
tation, et sont encore usités sous leurs noms particuliers ; nous citerons
le lavement anodin des peintres, le lavement purgatif des peintres qui
font partie du traitement de la Charité contre la colique saturnine ; divers
lavements vermifuges, les lavements antiblennorrhagiques composés avec
le copahu et le cubèbe qui développent avec plus d’énergie leurs pro¬
priétés curatives par la voie recto-colique que par la voie supérieure (Yel-
peau) ; le lavement de Yan Swieten, contre la diarrhée colliquative des
phthisiques, composé avec la térébenthine, la thériaque et le lait, etc.

Lavements nutritifs. — Employés dès les premiers temps de la méde¬
cine, ces lavements oubliés pendant de longues années, ont été recom¬
mandés de nouveau, à une époque relativement récente par les médecins
italiens et espagnols.

Ces lavements sont utiles toutes les fois que des maladies des voies
/><VYsupérieures mettent obstacle à l’intrp(feç|ion des -médicafs«its ; ou y
! a recours dans les maladies di^pharynxi’^e l’œsophage,, dè l’estomac,
contre les vomissements incoercïhfes, et ctfez les aliénés qui refusent toute
\spèce de nourriture; on les prépare avfc/du bouillon, du lait, du vin, des
décoctions de pain, des émulsions dei'àimes d’œuf.

/ Œbeke a recommandé, pour les aiiénls qui refusent de manger, des la¬
vements préparés avec de la viande pilé©, macérée pendant une heure dans
8 onces d’eau distillée, additionnée de 2 gouttes d’acide chlorhydrique et
de 1 gramme de sel de cuisine; on passe au tamis, on fait macérer de
nouveau dans 4 onces d’eau distillée, on filtre ; .on réunit les deux liquides,
et on y ajoute 2 grammes de pepsine et 10 gouttes d’acide chlorhydrique;
on soumet le tout à .une température de 30 à 32“ R. pendant six
heures. Le produit obtenu, que Œbeke noni^ne peptone, est injecté dans le
rectum à la dose de trois cuillères à soupà; trois heures après on donne
un petit lavement avec trois cuillerées de vin de Porto ; on renouvelle ces
injections plusieurs fois dans le même jour ; Œbeke dit en avoir obtenu
des résultats très-satisfaisants. ;

Le pouvoir digestif du gros intestin a qté nié par plusieurs physiolo-

555

LAVEMENT. — pharmacologie, administration et doses.
gistes; d’autres et parmi eux Tiedmann, Gmelin, Vilidet, Béclard, ont
admis la possibitité d’une digestion cæcale, lorsque le suc iutestinal non
utilisé par une digestion préalable, peut affluer dans cette partie de l’in¬
testin.

Les lavemqjts nutritifs doivent être administrés à la température du
corps, pour assurer leur conservation et leur absorption ; avant d’y avoir
recoui’s, il est nécessaire de pratiquer une injection aqueuse évacuatrice,

PHiRîjACbLOGŒ. — Les lavements ayant presque toujours l’eau pour
véhicule, sont préparés de diverses manières suivant le degré de solubilité
des substances qui en font la base. Un simple mélange suffit quand elles
sedissolvent facilement dans le liqujde (azotate d’argent, chlorure de so¬
dium, sels neutres, miel ordinaire, ’mellite de mercuriale, gélatine, glycé¬
rine, laudanum, etc) ; l’infusion est nécessaire pour la mousse de Corse,
le tilleul, la camomille; la décoction sera employée pour le séné, la graine
de lin, la pulpe de casse, le savon, etc. L’amidon doit être délayé dans de
l’eau froide, et mêlé au liquide du lavement ; quand on prescrit de hautes
doses d’amidon, il faut, d’après Tanchon, le faire bouillir avant de l’in¬
jecter. Le blanc d’œuf qui est souvent employé pour composer les lave¬
ments, doit être écrasé d’abord dans de l’eau froide, et quand il est suffi¬
samment dilué, ori le mêle au liquide chaud. Ceux qui sont composés avec
les gommes-résines, les huiles essentielles, tels que le baume de copahu,
l’asafoetida, la térébenthine, le camphre, etc., sont émulsionnés avec un
jaune d’œuf; les lavements au chloroforme sont additionnés d’alcool. Du
reste le mode de préparation est susceptible de varier suivant la composi¬
tion des substances prescrites.

Moïess d’administration et doses. — Un grand nombre d’instruments
ont été employés pour pratiquer les injections intestinales : un simple tube
auquel on adoptait une vessie, a été le premier moyen mis en usage ; plus
tard les ^iAgqés, furent généralement adoptées, et sont encore actuelle¬
ment d’ufâe|nplo| journalier. Faites le plus communément avec divers
1 niétaux,et OTrtôia âvec de l’étain, elles doivent être confectionnées avec
del’ivoire, du.vffre, quand elles devront servir à administrer des lave-
ments avec le mtrate d’argent, la teinture d’iode, etc.; les seringues à
grande capacité! pouvant 'contenir jusqu’à 1,500 grammes d’eau, telles
i qne celles des vétérinaires, de Read, sont utiles quand il faut introduire
me grande quantité de liquide. Dans ces derniers temps, on a inventé
divers instruments déstinés à rendre plus facile les injections intestinales ;

Inous citerons les clysoirs, les clyso-pompes, les hydroclyses et surtout
l’irrigateurÉguisier qui est aujourd’hui d’un emploi général,
les lavements sont divisés en entiers, demi, tiers et quarts ; les entiers
( eoDliennent 500 grammes de liquide ; les fractions sont surtout employées
^ quand il estjjécê^saire de les faire conserver en totalité. Chez les enfants,

I on doit prescrire 'de betits lavements, car leur canal intestinal se laisse
i ücilement dilater.,auk dépens de la contractilité. Quand l’introduction de
j la canule est difficile parjsuite d’un obstacle quelconque existant à l’ouver-
. tuie anale, comme hémorrho'ides, rétrécissements, etc., il faut d’abord

LAVEY. - EFFETS PHYSIOLOGIQUES.

356

faire pénétrer une sonde flexible en gomme élastique jusqu’aux limites du
rectum, et placer ensuite sur son embout la canule de l’instrument.

Sensé. Du parti que l’on peut tirer de l’administration des clystères nutritifs pendant le traite¬
ment des affections de l’estomac (Bull, de thér., 1840, t. IX, p. 305).

Bonati (A.), Histoire d’un volvulus grave conduit à guérison par des t^pens mécaniques
(Annali Dniversali de medicina, Milan, septembre 1864).

Lhomuée, Emploi des lavements forcés, dans un cas d’invagination (Gazette des hôpitaux,
février 1855).

Abas, De l’emploi des lavements de vin dans le traitement de la chlorose, de la dyspepsié,.de
la phthisie pulmonaire et dans la convalescence des fièvres graves (Bull, de thérap.,
t. XLVIII, 1835).

Beiqdet, Étude des variations que subit l’absorption des médicaments suivant la nature des
maladies, suivant l’âge et suivant le sexe des malades (Bulletin de l’Âcad, de méd., t. XXH,
décembre 1856, p. 237, et septembre 1857, p. 1273).

Eisenmann, Du traitement de quelques inflammations abdominales par l’emploi des grands lave¬
ments d’eau chaude (Bull, de thérap., t. LV, 1838).

Savobt (W.), Sur la rapidité relative de l’absorption par l’estomac et par le rectum (The Lancet
février 1864).

IsNARD (Ch.), Des injections forcées dans l’occlusion intestinale (Union médicale de la Provence,
1866).

CoLsoN, De la méthode intestinale, Paris, 1867.

Oeeeke, Traitement du refus de manger chez les aliénés (Annales de la Société de médecine.
de Gand, juin 1870). ■

A. Barralliee (de Toulon),

liAVElf (Suisse, canton de Vaud). — Eau saline, sulfatée et chlo¬
rurée sodique, légèrement sulfureuse, thermale. — Altitude : 375 mètres.

Les bains de Lavey sont situés au pied de la montagne de Mordes, à
peu de distance de Saint-Maurice, sur le bord du Rhône, dans le lit duquel
la source fut découverte, en 1831, par Ravy.

Sa température est de 50° centigr. au fond du puits, de 48° à la bu¬
vette, et de 40° seulement aux bains. Cette eau est incolore et limpide;
son odeur et sa saveur sont faiblement sulfureuses. « On trouve, sur
son passage, quelques filaments blancs de sulfuraire. » Fontan,

L’analyse de S. Baup a montré que la source chaude de Lavey renferme
lés principes suivants : chlorure de potassium, 0®'’,0034; chlorure de so¬
dium, O^'jSfiSS ; chlorure de lithium, 0®'',0056; chlorure de calcium,
O^^OOIS; chlorure de magnésium, 0®°,0045; sulfate de soude, 0^,7055;
sulfate de magnésie, O^^OOfiB; sulfate de chaux, 0®'’,0907 ; sulfate de
strontiane, 0®'’,0023 ; carbonate de chaux, O^^O'TSO ; carbonate de ma¬
gnésie, 0®'’,0018; silice, 0®'',0566. Total : 1®'’,3128. Bromure, iodure,
fluorure de calcium, phosphate de chaux, oxydes de fer et de manganèse,
matière extractive, traces ou quantités indéterminées. Gaz : . acide suif-
hydrique, 5°°,51 ; acide carbonique, 4'°Î94; azote, 27°°, 80. (Eau, 1 litre.)
Une source froide (20° centigr. y.^offreda même minéralisation.

Effets physiologiques. — Les doses a.ûxqdMlcs est administrée l’eau
thermale à l’intérieur, rendent assez difficile l’appysciation de ses effets ;
l’ingestion d’un à quatre et même cinq verres d’uçc eau quelconque, ré¬
pétée deux ou trois fois dans la journée, n@ peufcinahquer d’exercer une
action diurétique, et il y a lieu d’être su^pris'qèe, dans ces conditions,
au début de la cure, la purgation soit l’exception et la constipation la

LAVEY. - EFFETS PHïSIOLOGIQDES. - THÉElAPErjTIQUB . 557

règle. Cette constipation cesse ordinairement toute seule au bout de quel¬
ques jours.

La durée, généralement longue, des bains et leur température élevée
expliquent leur action excitante et la production de la poussée. Loin de la
rechercher, Cossy la regarde comme une complication , à cause de la
I fièvre et des accidents inflammatoires qui l’accompagnent assez souvent.

La poussée est plus fréquente depuis que Lebert, réalisant le conseil
donné auparavant par Fontan, a introduit la pratique d’ajouter à l’eau de
Lavey, les eaux-mères des salines de Bex.

Ces eaux mères sont très-riches en chlorure de magnésium. Voici
d’ailleurs leur composition, d’après Pyrame Morin, de Genève : (Eau,

1 litre), chlorure de magnésium, 142®',80; chlorure de calcium, 40®', 59;
chlorure de potassium, 58®',62 ; chlorure de sodium, 35®',92 ; bromure
de magnésium, 0®',65; iodure de magnésium, 0®',08; sulfate de soude,
35®',49; silice, 0®',15 ; alutnine, 0®',o9 ; carbonate de chaux et fer, traces;

I matière organique, quantité Indéterminée. Total : 292®',49.

1 Lebert a fait, sur l’usage interne des eaux mères, des observations très-
- intéressantes, dont il résulte : 1° que les eaux mères, mélangées à l’eau
commune, sont mal supportées par l’estomac; 2“ que, mêlées à l’eau ■
thermale de Lavey, elles sont mieux tolérées ; 3“ qu’à la dose d’une à
■ deux cuillerées à café, elles suffisent pour entretenir la liberté du ventre;

4“ qu’à la dose de quatre à six cuillerées à café, elles sont purgatives.
Telle était la dose moyenne prescrite le matin, à jeiin', paucet auteur, qui
; a insisté sur les avantages d’une purgation suivie, dans le traiteraient d^
maladies chroniques, lorsqu’il n’existe pas de contre-indication. Ajoutons
que l’on obtient les effets de la médication altérante par l’usage, long¬
temps continué, de deux cuillerées à café d’eaux mères daiïs un verre
d’eau de Lavey.

Théeapeuïiqde. — Besencenet, Lebert et Cossy ont trouvé les eaux de
Lavey éminemment salutaires dans les différentes formes du rhumatisme
chronique. Mais c’est dans la diathèse scrofuleuse et ses manifestations
sur le système lyniphatique, la peau, les muqueuses, les os, qu’elles don¬
nent les résultats les plus remarquables, grâce à l’addition des eaux mères
de Bex, à la dose de 6 à 20 kilogrammes par bain. On attache une grande
importance au traitement local et on emploie beaucoup les compresses
imbibées d’eau thermale, pure ou mélangée d’eau mère, appliquées sur
les engorgements ganglionnaires, les plaies et les ulcérations. Les fomen¬
tations déterminent ordinairement une poussée locale, qui persiste aussi
longtemps que l’on pratique des fomentations. Celles-ci ont réellement une
action résolutive, détersive et cicatrisante. Cossy a publié l’observation
d’une tumeur considérable de l’ovaire gauche, rebelle depuis deux an¬
nées à tous les traitements, et qui disparut presque complètement après
deux cures, faites dans' le même été, à Lavey : la première de 54 jours,
la seconde, à deux mois d’intervalle, de 21 jours. Lebert et Cossy ont
, cité plusieurs cas de guérison de psoriasis, entre autres un de psoriasis
invétéré des lèvres, un de psoriasis palmaria ancien, un de psoriasis dif-
I «Otv. Diex. MKD.*ET OHIR XX. — 22

338

LENTIGO.

fusa. Les comptes rendus des eaux de Lavey, par ces médecins, rapportent
aussi des guérisons d^eczémas, de lichens chroniques, même de lupus,
d’ulcères scrofuleux, d’ophthalmies scrofuleuses, etc.

Il est juste de faire observer que Cossy n’a recours au mélange avecles
eaux, mères que lorsqu’il reconnaît les indices d’une affection slrumeuse.
Ainsi, dans une statistique de treize cas de dermatoses, nous trouvons
quatre malades seulement ayant pris, dans la dernière moitié de la cure,
des bains avec addition d’eau mère. En 1847, il ne la prescrivit qu’à la
moitié environ des malades envoyés à l’hôpital thermal pour des affec¬
tions scrofuleuses.

Lavey a encore été préconisé contre la dyspepsie, la diarrhée chronique,
les maladies nerveuses, etc.

Pour expliquer les succès obtenus, ou du moins pour justifier l’indica¬
tion de cette station dans des maladies que l’on observe rarement rassem¬
blées dans un même établissement, parce qu’elles sont tributaires de
sources différentes, il faut se rappeler qu’en « parlant de Lavey, on en¬
tend non-seulement l’eau thermale, mais aussi les eaux-mères des salines
de Bex et les eaux du Rhône. » (Lebert.) Ainsi se trouvent réunies trois
médications : sulfureuse faible, chlorurée sodique et hydrothérapique.
Isolées ou combinées, mais toujours maniées avec habileté dans un éta¬
blissement bien installé et sainement placé, elles présentent une variété de
ressources dont le prix n’échappera à personne.

Besehcexet (G.), Notice sur les eaux thermales de Lavey. Lausanne, 1 836.

Lebert (Hermann), Comptes rendus des eaux de Lavey pendant les saisons 1838, 1839, 1840 et
1841. Lausanne, 1839, 1840, 1841 et 1842.

Cossy (31. J.), Bulletin clinique del’hôpital des bains de Lavey, (saison de 1847), Lausanne, 1848-
Fost-in (J. A.), Recherches sur les eaux minérales des Pyrénées, de l’Allemagne, de la
Belgique, delà Suisse, etc., 2» édit. Paris, 1853.

Annales de la Société d’hydrologie médicale de Paris, 1855-1866, t. II, VI et XIII.
Mékièbe (P.), Eaux minérales salées, naturelles et artificielles : Salins, Bex, Lavey, etc. (Gaa.
méd. de Paris, année 1859).

Meyer-Ahbess, Die heilquellen und Kurorte der Schweiz. Zurich, 1867.

E. Vebjon.

liAXATIF. Voy. Purgatif.

LAZARET. Voy. Sanitaire (Régïvie.)

EEXTIGO. — On désigne sous le nom de lentigo des taches pig¬
mentaires, d’une forme arrondie , d’une petite dimension et d’une cou¬
leur d’un gris jaunâtre ; vulgairement on les appelle taches de rousseur.
L’existence de ces taches à été indiquée par les plus anciens auteurs ; les
dermatologistes modernes ont cherché à les faire rentrer dans leurs clas¬
sifications : c’est ainsi que Willan et Bateman, qui ont eu d’ailleurs le
tort de confondre le lentigo et les éphélides, placent le lentigo dans leur
ordre des affections maculeuses de la peau, tandis qu’Alihert, l’indiquant
sous le nom àe panne lenticulaire, le place dans le groupe des dermatoses,
dyschromateuses. Tout le monde est à peu près d’accord aujourd’hu
pour ne pas voir dans le lentigo une maladie réelle, mais pour le placer
parmi les difformités de la peau.

LENTIGO. 539

Les taches delentigo sont ordinairement petites, régulièrement arron¬
dies, d’une teinte grise ou jaune; quelques-unes sont quelquefois plus fon¬
cées, et peuvent aller jusqu’à la coloration noire {lentigines nigræ) ; elles ne
présentent aucune saillie. Le plus ordinairement elles sont disséminées
dans une région et parfaitement distinctes les unes des autres ; quelque¬
fois cependant elles sont plus nombreuses, plus rapprochées, et elles s’ag-
minerit de manière à se confondre. Ces taches peuvent se rencontrer sur
toutes les parties du corps, mais elles sont surtout apparentes sur les
parties découvertes, au visage, à la face dorsale des mains, au cou; cepen¬
dant il en existe aussi fréquemment à la poitrine et aux jambes. L’exposi¬
tion au soleil paraît en augmenter la coloration, car les taches de rous¬
seur sont bien plus marquées pendant l’été, sur la figure et sur les mains ;
chez certaines personnes elles ne se montrent même que pendant la
saison chaude, et elles disparaissent complètement pendant l’hiver.

Le lentigo n’est accompagné d’aucune espèce de sensation morbide.
Boerhaave et Lorry disent que les individus atteints de lentigo exhalent
nne odeur fade et désagréaWe, surtout lorsqu’ils ont chaud. Lorry sur-,
tout insiste sur cette odeur spéciale de la sueur, qu’il compare à l’odeur
du bouc ; il avance même qu’il a vu des femmes tomber en syncope, en
se trouvant exposées à cette odeur. Mais il y a là une simple coïnci¬
dence : cette mauvaise odeur, étrangère au lentigo, se rencontre chez les
individus à poils roux, chez lesquels, en effet, la sueur est très-odorante,
et chez lesquels aussi on rencontre fréquemment des taches de rousseur.

Le lentigo est bien rarement congénital ; il apparaît ordinairement
pour la première fois dans les premières années de la vie ; chez quelques
individus, il ne se rencontre qu’au moment de la puberté ; une fois déve¬
loppé, il persiste habituellement, en présentant des alternatives d’inten¬
sité en rapport avec les saisons ; dans quelques cas rares, les taches dis¬
paraissent complètement vers le milieu de l’âge adulte.

Le lentigo est facile à reconnaître, et on peut le distinguer très-facile¬
ment des autres taches cutanées ; sa forme arrondie, ses petites dimen¬
sions, empêcheront de le confondre avec les éphélides, constituées par
des taches larges et irrégulières, et on a de la peine à comprendre
que Willan et Bateman aient appliqué le même nom à ces deux altéra¬
tions différentes du pigment de la peau. Il est quelquefois plus difficile
de différencier les taches du lentigo des macules qui succèdent à quel¬
ques éruptions syphilitiques, et surtout des taches de purpura arri¬
vées à la coloration rouillée ; toutefois, dans les macules syphilitiques,
la coloration est ordinairement plus foncée, les taches ont été précédées
d’une autre lésion cutanée, elles n’ont pas toujours existé, et elles ne
se montrent pas dans les mêmes lieux d’élection que les taches de rous¬
seur. Quant aux macules du purpura qui ont déjà quelques jours de
durée, leur couleur rouillée ressemble assez aux taches de rousseur, mais
leur dimension est habituellement un peu plus grande ; elles se distin¬
guent par leur apparition rapide, et par leurs diverses nuances de colora¬
tion, qui varient successivement et en quelques jours du rouge vif au gris

340

LÈPRE.

clair, et surtout par le mélange habituel de taches, dont les diverses cou¬
leurs attestent une époque de développement différente.

Le lenligo est constitué par des dépôts de pigment accumulé, de ma¬
nière à produire des taches arrondies. Cette distribution inégale de la
matière colorante de la peau se rencontre presque exclusivement chez les
sujets lymphatiques, à peau blanche, et principalement chez les individus
roux; c’est chez ces derniers que les taches de lentigo sont le plus nom¬
breuses et le plus apparentes. Comme je l’ai déjà dit, c’est ordinairement
dans la première enfance qu’a lieu la première apparition des taches, la¬
quelle apparition se fait ordinairement sans aucun phénomène particulier
et concomitant ; néanmoins Gordon a décrit un lentigo critique qui sur¬
viendrait après une fièvre, et qui, d’après cet auteur, serait le résultat
d’une sorte de dépuration morbide (Alibert) . J’ai eu occasion de voir cette
année un cas de lentigo très-intense qui était survenu rapidement en quel¬
ques jours, chez une jeune fille de dix-huit ans, après une maladie fébrile
indéterminée, ayant duré quinze jours : dans cette observation qui se rap¬
proche évidemment des cas cités par Gordon, les taches étaient nombreuses;
la plupart avaient la dimension et la coloration grise des taches du len¬
tigo ordinaire, mais quelques-unes, situées principalement au cou, au
tronc et à la partie supérieure des cuisses, c’est-à-dire dans les parties
habituellement couvertes par les vêtements', avaient la grandeur d’une
pièce de cinquante centimes, et présentaient une coloration d’un gris foncé,
presque noire.

On ne connaît contre le lentigo aucun moyen de traitement efficace ; on
a bien conseillé les lotions avec une solution de sublimé, les applications
de teinture d’iode ou d’huile de cade pure, les onctions avec quelques pom¬
mades corrosives, telles que la pommade épispastique, la pommade oxy¬
génée à base d’acide nitrique; un industriel vend une eau antépliélique
empruntée à mon formulaire habituel, et qui contient principalement du
sublimé ; mais toutes ces lotions et ces frictions, qui ont pour résultat
d’excorier la peau en enlevant l’épiderme, n’ont aucune efficacité ; si avec
quelques liquides ou .quelques pommades irritantes, on voit quelquefois les
taches de lentigo s’effacer pendant quelques jours, elles ne tardent pas à repa¬
raître lorsque la peau revient à son état normal. Il n’existe donc, jusqu’à
présent aucun moyen curatif à opposer au lentigo ; la seule chose qu’on
doit conseiller aux femmes atteintes de cette difformité cutanée, et qui
veulent conserver leur beauté dans son intégrité, c’est de s’exposer le
moins possible au grand air et au soleil, et, principalement pendant la sai¬
son du printemps et de l’été, de garantir leur teint et leurs mains au
moyen de chapeaux à larges bords, de voiles épais et de gants très-mon¬
tants.

Alfred Hardy.

liÈPRE. — Le mot lèpre, employé par les anciens pour désigner des
maladies graves, assez mal déterminées, mais principalement caractérisées
par des lésions cutanées profondes, s’applique aujourd’hui à deux mala-

LÈPRE. — - DÉFIHITION. - HISTORIQUE. 341

dies bien distinctes : l’une est l’Éléphantiasis des Grecs, l’autre l’Éléphan-
tiasis des Arabes. Ces affections, présentant de grandes différences dans
leur nature et leur expression, doivent être décrites séparément ; nous ne
nous occuperons ici que de l’Éléphantiasis des Grecs, celui des Arabes
ayant déjà été décrit (voy. article Eléphantiasis, t. XII, p. 563).

Déflnitîon. — V éléphantiasis des Grecs est une maladie générale, c a-
ractérisée principalement par une altération de coloration de l'enveloppe
cutanée, par une éruption tuberculeuse de la peau et des muqueuses, par
des symptômes observés du côté du système nerveux, et même par des
lésions organiques variées, sans phénomènes accusant une altération pro¬
fonde de la nutrition.

Ce nom d’éléphantiasis parait avoir été donné, par Arétée, à la maladie
qui va nous occuper, dans le premier siècle de l’ère chrétienne. On doit
rattacher à cette affection les maladies désignées sous les noms de Lèpre
ies Hébreux, de Leuce des Grecs, de Lèpre dés Croisades, de Léontiasis,
k Spedalskhed de Norwége. Il faut, au contraire, séparer de la lèpre,
comme des affections qui en sont complètement distinctes, la lèpre des
Grecs, décrite par Bateman sous la dénomination de lèpre vulgaire, la¬
quelle n’est qu’une variété du psoriasis, l’éléphantiasis des Arabes, maladie
locale de la peau et du tissu cellulaire sous- cutané, et enfin la Radesyge
de Norwége, qui ne paraît être qu’une syphilide.

Historique. — La lèpre est une des maladies les plus anciennement
connues et décrites; car on en trouve des relations dans l’histoire du
peuple juif et dans les livres de Moïse, qui sont les écrits les plus anciens
que l’on connaisse. Elle a parcouru la surface de la ferre, en suivant les
grands mouvements des peuples, et rien n’est plus curieux que le spectacle
de ses vicissitudes dans les pays qu’elle a tour à tour visités.

Est-ce en Égypte qu’elle a pris naissance? Ou bien n’a-t-elle apparu
chez le peuple juif qu’après son arrivée dans l’Arabie où elle existait déjà?
C’est là une question fort discutée et encore assez obscure. D’après Lucrèce,
c’est en Egypte qu’elle se serait montrée d’abord,

Est Elephas morbus, qui propter flumina Sili '

Gignitur Ægjpto in medio, neque præterea usquam.

elles Hébreux n’auraient fait que la transporter avec eux dans leurs péré¬
grinations. Il est certain que le voisinage d’un grand fleuve, dans un pays
Irès-cliaud, et la présence des marécages qu’y déterminent ses nombreuses
divisions ont plutôt pu favoriser le développement de la lèpre que les pre¬
mières contrées arides de l’Arabie parcourues par les Hébreux. Mais une
autre raison meilleure à cette manière de voir est qu’on n’a pas encore
trouvé de trace de lèpre dans l’Arabie avant l’arrivée des Israélites. Quoi
qu’il en soit sur ce point, on trouve, dans les écrits de Moïse, une très-
remarquable description de la maladie ; il parle des taches, de leur colora¬
tion, de leur apparition et de leur propagation : « elles sont d’une grande
blancheur, enfoncées dans la peau. » Il signale aussi la décoloration des

342 LÈPRE. — HisTOKiQüE.

poils, les ulcères, etc. : « Lorsque, sur la peau, il y aura une couleur blanche»
et que l’aspect des cheveux aura changé, et que la chair vive aura
paru, la lèpre sera jugée très-ancienne, et enracinée dans la peau. »

Les écrits de Susrutas et d’Archigène, indiquent qù’elle régnait en Perse
600 ans avant Père chrétienne, et dans l’Inde vers la même époque.

Hippocrate ne paraît pas _avoir connu Péléphantiasis des Grecs : le mal
de Phénicie, qu’il décrit et dans lequel Galien veut reconnaître la lèpre,
n’y ressemble point, et pourtant l’illustre médecin grec vivait encore
quand le terrible fléau a fait invasion en Grèce.

Gelse, a-t-on supposé, a voulu désigner la lèpre sous le nom de vitiligo;
les taches blanches, la décoloration des poils ont paru à des commenta¬
teurs un ensemble de caractères suffisants.

Enfin, on a voulu aussi reconnaître la même maladie dans celle qu’ Aris¬
tote avait décrite sous le nom de satyria.

Telles sont les données qui permettent de supposer que les Grecs ont
connu la lèpre avant les Romains. Ceux-ci la décrivirent, à l’époque du
retour de Pompée de l’Asie Mineure, comme l’entité morbide appelée
éléphantiasis par les Grées. Arétée, dans son langage imagé et poétique,
nous en a laissé une admirable description, dans le courant du premier
siècle de Père chrétienne.

La maladie ne paraît pas avoir pris une trop grande extension pendant
le premier siècle, mais les écrits de Marcus Empiricus témoignent assez
qu’elle avait été étudiée pendant les deuxième et troisième siècles. A cette
époque, elle se vulgarise en Europe ; Galien en parie en plusieurs pas¬
sages, Aétius et Paul d’Égine en font souvent mention. On la voit bientôt
s’étendre en Lombardie et en Espagne, probablement à la suite du trans¬
port des troupes romaines.

La lèpre commençait à décroître en Occident quand, au moyen âge, les
grands mouvements de peuples, appelés croisades, vinrent en favoriser la
réapparition. Elle se réveilla avec une fureur inouïe, et l’on accusa les
croisés d’avoir importé en Europe une si terrible affection. Ce reproche
est mal fondé, puisque la lèpre avait déjà paru en Occident. On ne saurait
nier cependant que les changements survenus dans la vie des croisés, les
fatigues et les privations qu’ils ont supportées, l’ahsence absolue déréglés
hygiéniques dans les pays chauds, n’aient été pour beaucoup dans le dé¬
veloppement de la maladie, et par snite, dans son extension. De plus, ces
grandes et lointaines expéditions ont dû singulièrement propager le mal,
en multipliant les relations entre l’Orient et l’Occident, et en apportant à
la maladie des éléments sans cesse renouvelés. Au dixième siècle, le nom¬
bre des lépreux était si considérable, qu’en bien des endroits on' dut
fonder, sous le nom de léproseries, des maisons de traitement ou de re¬
fuge pour les malheureux atteints de la lèpre. Toutefois, il est bon de
faire remarquer qu’à cette époque l’insuffisance du diagnostic et les pré¬
jugés habituels avaient aussi peuplé les léproseries de scrofuleux, de ma¬
lades atteints d’ulcères simples, d’eczémas graves , et même de psoriasis.

Au quinzième siècle, la lèpre commença à décroître en Europe, pen-

LÈPRE. - LÉSIONS ANiLTOMIQÜES ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. ^43

dant qu’elle se montrait au Nouveau-Monde, où on la retrouve encore
aujourd’hui à l’état endémique. A la même époque, apparaissait la syphi¬
lis, que beaucoup d’auteurs n’ont d’abord voulu considérer que comme
une transformation de la lèpre. L’étude comparative des deux affections
permit bientôt de faire la part de chacune ; mais il semble que l'invasion
du fléau syphilitique ait comme chassé vers les rives de l’Orient le fléau
lépreux. La lèpre, en abandonnant l’Europe, resta toujours assez com¬
mune dans les parties septentrionales de notre continent (Norwège,
Islande, Danemark) ; elle se concentra aussi, pour ainsi dire, dans des
pays essentiellement différents au point de vue climatérique, tels
que la Grèce, les îles Ioniennes et quelques parties de la Turquie d’Eu¬
rope.

La grande épidémie du moyen âge nous a dotés de travaux impor¬
tants sur le sujet qui nous occupe. Pour ne citer que les noms les plus
éclatants, indiquons ceux de Gordon, Arnaud de Villeneuve, Guy de
Chauliac, Ambroise Paré, Fernel, etc. Mais, après cette période, toute l’at¬
tention se porte sur la syphilis, et il y a une longue lacune dans l’his¬
toire de la lèpre. Peu à peu celle-ci diminue successivement dans les
pays d’Europe. Au dix-huitième siècle, on n’en observe guère que des
exemples isolés. Dès lors l’intérêt se porte sur l’étude de la lèpre dans
un autre hémisphère, et les beaux travaux de Schilling viennent jeter la
lumière sur la marche de la maladie dans les Indes et les Guyanes. Nous
ne saurions oublier de mentionner les recherches d’Heberden, de Brault
et Valentin, de Bajon et Bergeron, d’Ainslie, de Gibert, plus près de
nous, le grand traité de la Spedalskhed de Norwége, de Danielssen et
Bœck, et enfin les mémoires des médecins militaires et de hardis voya¬
geurs sur la lèpre des pays chauds et des pays froids.

Aujourd’hui la lèpre occupe encore un grand nombre des rives du lit¬
toral à la surface de la terre ; mais, en général, à l’heure qu’il est, elle
règne plutôt d’une façon endémique. Nous y reviendrons un peu plus loin,
en parlant de sa distribution géographique.

Lésions anatomiques et physiologie pathologique. — Les
lésions rencontrées dans la lèpre sont très-nombreuses et très-variées;
elles affectent un grand nombre de tissus et d’organes. Nous les examine¬
rons dans les divers appareils, indépendamment de leur mode et de leur
époque d’apparition.

1° Peau. — C’est par des altérations de la peau et du tissu cellulaire
sous-cutané que la lèpre débute d’ordinaire, et, pendant toute la du¬
rée de la maladie, le tégument externe présente des modifications im¬
portantes de coloration et d’aspect. On constate presque constamment
à la peau des changements de couleur, des éruptions diverses, mais
surtout des tubercules, des ulcérations et une infiltration œdémateuse
du tissu cellulaire sous-cutané. Mais ces lésions sont appréciables pen¬
dant la vie; nous les détaillerons donc dans le chapitre consacré à
la description des symptômes, et, pour éviter une répétition inutile,
nous ne devons indiquer ici que les résultats de l’examen microsco-

344 LÈPRE. — LÉSIONS anatomiques et physiologie pathologique.
pique, tels qu’on les trouve dans les travaux de Virchow et les recherches
très-remarquables de Malassez et Lamblin.

Considérée d’une façon générale au microscope, la lèpre, dit le profes¬
seur Ch. Robin dans son cours (1874), « est due à la multiplication exa¬
gérée des cÿoblastions. Elle consiste en la production de masses plus ou
moins volumineuses, pouvant acquérir le volume d’une amande ou d’une
noix, et apparaissant surtout dans le derme et la muqueuse linguale. Si
on examine la composition de ce tissu , on voit que ce sont les noyaux
qui se sont multipliés ; ils ont déterminé l’atrophie des fibres élastiques
du derme, l’atrophie des capillaires. Alors commencent les phénomènes
de mortification, c’est-à-dire la chute de l’épiderme d’abord, puis ensuite
celle des noyaux cellulaires. Mais la matière amorphe interposée aux cyto-
blastions est toujours en très-petite quantité ; déplus, elle est grisâtre.
Plus des neuf dixièmes des noyaux restent à l’état sphérique, et n’arrivent
pas à l’état ovoïde, qu’ils présentent dans le tissu cellulaire normal. La
multiplication des noyaux se fait bien encore, mais le développement in¬
dividuel de ces noyaux n’a plus lieu. Enfin, on ne constate pas dans les
noyaux la formation de granules jaunes. »

Les lésions de la peau, au microscope, sont les suivantes : l’épiderme,
quand il existe encore, est aminci ; ses cellules, fortement réfringentes
et devenues granuleuses, se présentent comme dissociées. La couche mu¬
queuse de Malpighi est peu altérée; çà et là quelques prolongements inter¬
papillaires pénètrent plus profondément dans l’épaisseur du derme, dont
les altérations sont beaucoup plus prononcées. Le tissu fondamental du
derme a perdu ses fibres élastiques, et ses faisceaux de tissu conjonctif,
raréfiés, se perdent au milieu d’un tissu de nouvelle formation, composé
de cellules embryonnaires arrondies, fusiformes ou' étoilées, disposées
volontiers en cercles autour des vaisseaux, et noyées elles-mêmes dans
une substance brillante et grenue. Ranvier a signalé, dans l’épaisseur du
derme, l’existence de grandes cellules mères qui, par dédoublements suc¬
cessifs, donneraient lieu à cette énorme prolification de cellules embryon¬
naires. Les fibres musculaires de la peau ont paru saines : leur volume,
leurs stries sont normaux, et leur périmysium ne semble point épaissi.

Lorsqu’on vient à pratiquer une coupe sur un tubercule, voici les par¬
ticularités que révèle l’étude micrographique ; Il n’exise plus d’épiderme,
et le corps muqueux lui-même, aminci çà et là, est détruit par places.
Le tissu nouveau qui se forme dans le derme s’enfonce par poussées, et,
sous formes de pieux ou de colonnes, s’irradiant au milieu des éléments
adipeux : entre ces grosses colonnes , on aperçoit de petites masses
grêles de tissu conjonctif à cellules étoilées.

Les vaisseaux de la peau jouent un grand rôle dans la production des
tubercules. Au début, fluxion, hypérémie, d’où la production détachés
roses, rouges, etc. Plus tard, compression de ces vaisseaux par le nouveau
tissu, atrophie de la peau et sécheresse consécutive, phénomène dont
nous parlerons à propos de l’altération des glandes. L’hypérémie primi¬
tive de la peau avait déjà été en partie décrite par Cazenave et Schedel,

LÈPRE. - LÉSIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 345

et, depuis lors, tous les auteurs ont, plus ou moins, insisté sur, ce fait.
Mais, en outre, les vaisseaux eux-mêmes sont altéi’és dans leurs parois :
les reines sont dilatées, épaissies ; en même temps, elles sont le siège de
dilatations Variqueuses ; en certains points même, on trouve dans les tis¬
sus ambiants des extravasations sanguines. Dans les parties du corps qui
sont le siège d’une circulation capillaire très-active, telles que la face, les
oreilles, les parties génitales, etc., les taches roses ou rouges du début se
montrent facilement, et c’est aussi sur ces points que l’on voit en premier
lieu apparaître les tubercules.

Lorsque arrive, au contraire, la période de multiplication des cellules
embryonnaires, la cavité des vaisseaux de la peau se trouve rétrécie,
puis oblitérée. Danielssen et Bœck ont démontré, par leurs injections,
que le réseau capillaire est brisé et que ses communications sont in-
(errompues avec les parties voisines; d’où l’atrophie des éléments des
tubercules, leur dégénérescence granulo-graisseuse, et bientôt leur fonte
purulente. Ces deux ordres de phénomènes se trouvent évidemment causés
par une influence nerveuse ; mais nous réservons pour plus tard l’étude
des lésions des nerfs cutanés ; elle viendra ci-après, quand nous décrirons
les altérations du système nerveux, et c’est là que nous devrons exposer
les considérations de physiologie pathologique auxquelles ces lésions peu¬
vent donner lieu.

La résistance et l’épaisseur de la peau varient avec la période de la
maladie. La peau devient, au début, dure, résistante au toucher, difficile
à plisser ; ce caractère peut se présenter aux environs des tubercules, ou
en dehors de ceux-ci ; aux environs de ces tumeurs, la peau est notable¬
ment épaissie et peut acquérir une épaisseur de 1 et demi à 3 centimètres.
Après la fonte du tubercule, au contraire, la peau presque tout entière a
disparu ; il s’est formé une cicatrice inodulaire enfoncée, adhérente aux
tissus sous-jacents, et d’autant plus prononcée que l’ulcération a été elle-
même plus étendue et plus profonde.

Les glandes cutanées sont aussi le siège de modifications importantes.
Les glandes sudoripares ne sont pas attaquées dès le début de la ma¬
ladie, en raison même de leur situation profonde dans l’épaisseur de la
peau ; leur canal excréteur est d’abord détruit au voisinage de la surface
extérieure de la peau, et ce n’est que plus tard que le glomérule sécré¬
teur est envahi et atrophié à son tour. C’est alors que, l’organe étant dé¬
truit, la fonction cesse; la peau devient sèche; l’épiderme est épais,
rugueux, fendillé, il se détache par petites écailles. Les glandes sébacées
ont, au contraire, dès le début, une activité fonctionnelle plus grande
qui donne lieu, aux parties où, elles siégentde préférence (nez, joues, etc.),
à de l’acné sébacée fluente, ou à de l’acné concrète. L’orifice des con¬
duits sébacés est élargi, saillant, et la saillie que forment ces ouvertures
donne parfois à la surface cutanée l’aspect d’une peau d’orange ; de ces
orifices on peut faire sortir quelquefois, par expression, des cylindres
plus ou moins volumineux de matière sébacée , jaunâtre et solidifiée.
Mais, avec les progrès de la maladie, ces glandes elles-mêmes se trouvent

346 LÈPRE. — LÉSIONS anatomiques et physiologie pathologique.
atrophiées, et leur produit d’excrétion se trouve également supprimé.

Les poils sont d’abord décolorés ; c’est principalement sur les taches et
les tubercules que se produit ce phénomène ; puis, par suite de la destruc¬
tion des follicules sébacés dont la sécrétion vient à manquer,' ils devien¬
nent secs, rugueux, cassants, renflés par places, et finissent par disparaître
complètement, mais à une période avancée de la maladie ; à ce moment,
les follicules pileux sont eux-mêmes envahis, comprimés, ratatinés, puis
détruits. Les fibres musculaires annexées aux bulbes pileux disparaissent,
en sorte que le phénomène connu sous le nom de chair de poule n’existe
plus.

Les ongles eux-mêmes se détruisent du centre vers les bords : c’est
sous l’influence de l’apparition d’un tubercule qui supprime les papilles,
et absorbe la substance unguéale. Lorsque lé tubercule porte sur la ma¬
trice, l’ongle sécrété est plus épais et opaque. Mais, d’autres fois, la
maladie débute par unonyxis, surtout aux extrémités inférieures, et alors,
les matrices ayant été détruites, les ongles ne repoussent plus.

Lorsque l’on pratique une coupe, portant sur l’extrémité d’un doigt et
intéressant par conséquent un ongle, on peut observer les particularités
suivantes : l’ongle est mince et brillant sur les bords, mais il devient grenu
en se rapprochant du centre, où il manque; sur le pourtour de l’ulcéra¬
tion centrale, il est écailleux, et ses lamelles se dissocient; il est décollé
des papilles par un amas de cellules embryonnaires qui égalise les saillies
de la couche papillaire; sur les bords de l’ongle, le tissu tuberculeux s’en¬
fonce dans l’épaisseur du tissu conjonctif du derme à la façon de pieux
ou de colonnes, ainsi que nous l’avons signalé plus haut.

L’examen de la peau des extrémités des doigts, presque toujours ma¬
lades chez les lépreux, ne laisse plus apercevoir de corpuscules de Meiss-
ner, ni rien qui y ressemble (Lamblin).

Le tissu cellulaire sous-cutané est épaissi et engorgé par places, mais
sans que ces engorgements répondent nécessairement à la présence de
tubercules. Rarement ces foyers se ramollissent ; ils sont formés par l’ac¬
cumulation des éléments que nous avons déjà décrits à propos de l’histo¬
logie pathologique de la peau. Ils peuvent être circonscrits, delà grosseur
d’une amande ou d’une petite noix, ou bien ils s'étendent en nappe sur
une certaine largeur. Quand il arrive qu’un tubercule ulcéré se cicatrise,
on ne trouve parfois plus de tissu cellulaire sous-cutané : celui-ci a disparu
dans le processus ulcératif des parties, et la cicatrice de la peau se fait sur
des couches beaucoup plus profondes. Les vaisseaux du tissu cellulaire
sous-cutané sont aussi malades ; leurs parois sont épaissies, sans que leur
calibre en soit sensiblement augmenté. Des veines, telles que la céphali¬
que, la saphène, etc. , acquièrent le volume du petit doigt, grâce à l’ac¬
cumulation des éléments embryonnaires qui les environnent ; lorsqu’elles
sortent du tissu de nouvelle formation, elles reprennent bien vite leur
aspect normal.

2“ Système musculaire. — Tandis que Danielssen et Bœck prétendent que
la texture des muscles n’est pas altérée ; Lamblin, au contraire, affirme

LÈPRE. - LÉSIOHS ANATOMIQUES ET PHÏSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 547

que l’oii rencontre des lésions microscopiques, et A. Ollivier n’hésite pas à
les attribuer à une lésion nerveuse primitive ; c’est là un point que nous
examinerons ci-après, avec l’étude anatomique du système nerveux. Les
fibres musculaires que Danielssen et Bœck veulent ne voir qu’amaigries,
atrophiées, privées des éléments adipeux interposés entre elles, subis¬
sent, d’après Ollivier et Lamblin, la dégénérescence graisseuse. « La fibre
musculaire a disparu pour faire place à une couche gélatineuse, amorphe,
transparente, au milieu de laquelle on a peine à en apercevoir les der¬
niers vestiges. » (Bazin.) Si la lèpre débute dans l’enfance, l’atrophie gé¬
nérale qu’elle entraîne avec elle empêche le développement du sujet dont
les membres ne s’accroissent pas ; ici les muscles se comportent comme
à la suite de la paralysie spinale infantile ; mais elle porte sur l’ensemble
del’économie. Lorsque le malade est un adulte, la sensibilité d’abord,
pais la motilité disparaissent dans les muscles, à la main en premier lieu,
puis aux bras. Les masses musculaires s’amoindrissent, se rétractent, les
leadonspeu à peu font saillie sous la peau. Surviennent alors des contrac¬
tures avec flexion exagérée, et des déformations principalement aux mains
figurant des sortes de griffes. On voit alors se produire les mêmes lésions
que dans l’atrophie musculaire progressive. Les muscles perdent aussi
leur contractilité électrique. Toutefois, ces phénomènes peuvent affecter
un certain groupe de muscles, en laissant indemnes des muscles très-
voisins.

5“ Système osseox. — Les os mêmes et le périoste ont été trouvés at¬
teints, dans certains cas graves de lèpre.

La périostite peut succéder à une ulcération débutant par la peau, ou
elle peut naître primitivement. Elle peut entraîner avec elle de l’ostéite ;
le périoste se décolle, l’os se mortifiej et il y a élimination d’un séquestre,
les lésions microscopiques seraient, dans le tissu spongieux, celles de
l’ostéite raréfiante. D’abord limitées aux phalanges des pieds et des mains,
où elles produisent des déformations sur lesquelles nous aurons à reve¬
nir, ces altérations du système osseux peuvent s’étendre à tout un membre
dont la partie osseuse s’éliminera tout entière ; c’est ainsi que Danielssen
etBœck ont vu des malades perdre un pied, une main, avec ou sans con¬
servation des parties molles. Nous devons ajouter que c’est principalement
dans la forme anesthésique que l’on observe des désordres aussi considé¬
rables.

4“ Appareils de la digestion, de la respiration, de la circdlation, et
ippAnER génito-urinaire. — Ici nous allons passer en revue l’histoire pa¬
thologique d’un certain nombre de muqueuses et de certains parenchy¬
mes. Les lésions des muqueuses sont les mêmes que celles de la peau, mais
un peu plus tardives ; mêmes tractus de cellules embryonnaires, mêmes
tubercules, mêmes ulcérations.

La muqueuse digestive, sur les altérations de laquelle Virchow émet
des doutes, nous paraît, au contraire, une de celles qui s’affectent le plus
communément.

Dans la bouche, on aperçoit d’abord des taches d’un rouge pâle, ou des

348 LÈPRE. — LESIONS anatomiques et physiologie pathologiqde.
tubercules plats, mous, très-disposés à l’ulcération sur les joues, le voile
du palais, la luette et les amygdales. Parfois le processus ulcératif détruit
tout ou partie de ces organes, et même les os qui leur servent de soutien,
en sorte qu’il s’établit des perforations, des adhérences et des cicatrices
vicieuses.

Nous n’avons point trouvé mention dans les auteurs de lésions des
glandes salivaires ; mais en dehors des observations qui existent, il ne nous
paraît pas impossible que ces glandes puissent éprouver des modifications
importantes sous l’influence de tubercules venant de la peau, ou par
suite de l’envahissement de leur tissu par les produits de nouvelle forma¬
tion. Danielssen et Bœck se bornent à signaler, dans certains cas, une
salivation spontanée exagérée.

La muqueuse de l’estomac est amincie, ramollie (Danielssen et Bœck).
Quant à la muqueuse intestinale, elle est parsemée, çà et là, d’ulcères
larges, arrondis, creusant en profondeur jusqu’à la couche péritonéale;
ils ont des bords élevés, durs, et leur fond égale en surface leur ouverture.
C’est dans l’épaisseur de la tunique musculaire de l’intestin qu’apparais¬
sent d’abord les éléments embryonnaires de nouvelle formation ; bientôt
ils entraînent la mortification des vaisseaux, puis celle des parties voi¬
sines de la muqueuse, et c’est ainsi que l’ulcération se forme. Ces lésions
se montrent parfois sur les glandes de Peyer, et peuvent donner lieu à des
perforations intestinales. Quand la maladie a régné depuis longtemps à
la peau, et que celle-ci a été plus ou m.oins modifiée dans sa structure, on
trouve à l’autopsie, à la surface externe de l’estomac et des intestins, de
petites masses tuberculeuses de diverses grandeurs, ayant souvent entraîné
l’adhérence de plusieurs anses intestinales ensemble.

Le foie est souvent parsemé de tubercules jaunâtres, soit semés à sa
surface, soit plongés à l’intérieur de l’organe, an milieu de cavernes lo¬
gées dans le tissu sain ; la muqueuse de la vésicule biliaire est aussi par¬
fois semée de petits tubercules. Gà et là, à la surface du foie, on a noté
des traces de péritonite. Les cellules hépatiques ont subi la dégénéres¬
cence graisseuse, et il y a un certain degré de cirrhose hépatique, par suite
de l’accumulation des éléments anormaux autour des vaisseaux d’un cer¬
tain calibre.

La rate est hypertrophiée, quelquefois ramollie et diffluente, parsemée
de tubercules à sa surface et dans son épaisseur. On a noté une augmen¬
tation des glomérules de Malpighi.

Le pancréas n’a jamais paru affecté en aucune façon.

Du côté àe V appareil de la respiration^ on note des désordres delà plus
extrême gravité, et qui sont susceptibles d’entraîner la mort du malade.

L’épiglotte se gonfle, se couvre de tubercules, s’ulcère, et même parfois
elle tombe en totalité. Les replis aryténo-épiglottiques sont souvent le
siège d’une infiltration œdémateuse pouvant aller jusqu’à constituer la lé¬
sion principale de V œdème de la glotte.

Dès le début de la maladie, des taches ou des tubercules apparaissent
dans l’intérieur du larynx ; ainsi se trouvent détruits les ligaments thyro-

LÈPRE. — LÉSIONS ANATOSIIQDES ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 349
arylénoïdiens supérieurs et les cordes vocales; les cartilages du larynx,
et spécialement les cartilages aryténoïdes, sont pris. Par suite des ulcé¬
rations, l’orifice supérieur des voies respiratoires se trouve parfois ré¬
tréci, au niveau de l’épiglotte détruit ou imparfaitement cicatrisé, au
point de n’admettre plus qu’un tuyau de plume, et, comme les ventricules
du larynx sont remplis assez souvent de matière tuberculeuse, il se pro¬
duit dans la respiration une gêne extrême, qui peut aller jusqu’à l’as¬
phyxie.

Danielssen et Bœck insistent sur l’extension des taches et des tubercules
à la trachée et aux bronches, et ils ont vu sur ces organes se produire des
rétrécissèmenfs bien manifestes. Là, comme à la peau, le processus pa¬
thologique débute dans l’épaisseur du derme, et ce n’est que consécuti¬
vement qu’il s’étend aux glandes. Nous voyons ainsi réduite à néant l’hy¬
pothèse des auteurs qui veulent que le produit tuberculeux de la lèpre soit
le résultat d’une hyperplasie dans un follicule muqueux.

Les poumons sont habituellement exempts des manifestations de la
lèpre; on a trouvé cependant, dans quelques autopsies, un certain degré
d’inûltration tuberculeuse, ou de petits tubercules crus ou en voie de ra¬
mollissement (Danielssen et Bœck) ; mais c’est là un cas exceptionnel,
bien qu’on ait pu observer aussi de petites cavernes dispersées dans le
parenchyme pulmonaire, et des cicatrices appartenant sans doute à d’an¬
ciens tubercules guéris. Nous avons eu occasion d’observer un cas dans
lequel les poumons étaient farcis de tubercules gris et de petites cavernes
très-nombreuses et disséminées dans les diverses parties des poumons. Ces
lésions avaient été pour beaucoup dans la terminaison fatale de la maladie.

Ua.f’^areil circulatoire, peu affecté dans son centre, semble l’être da-
rantage à ses extrémités, et surtout à ses terminaisons capillaires; on
note aussi des changements dans la composition chimique et les éléments
figurés du sang.

Le cœur est ordinairement sain ; quelques plaques laiteuses parfois à
îa surface ; rarement dégénérescence graisseuse de ses fibres musculaires ;
ses orifices et ses cavités sont sains ; l’influence lépreuse ne paraît pas
s’exercer en ce point, non plus que sur les gros vaisseaux, tant artères que
reines, sauf dans les points où ils traversent des produits pathologiques,
et où ils sont noyés dans une gangue lardacée qui les maintient béants,
sansaugmenter la largeur de leur calibre. Mais, ainsi que nous l’avons vu
en parlant de la peau, les capillaires sont les parties le plus vite envahies :
iatations variqueuses, extravasations sanguines, engorgement ef épais¬
sissement des parois, accumulation, en certains points, d’amas de cellules
embryonnaires, compression, puis oblitération de leur calibre, tel est le
processus morbifique que subissent les capillaires, processus qui explique
la mortification de la peau et du tissu cellulaire, la suppression des sé¬
crétions sudoripare et sébacée, le dessèchement et la chute des poils.

Les premières recherches sur les altérations du sang dans la lèpre ne'
remontent pas au delà de Danielssen et Bœck ; ces auteurs y ont vu, au
microscope, de nombreux globules de graisse, et une déformation plus ou

350 LÈPRE. — LÉSIONS anatomiques et physiologie pathologique.
moins grande des globules du sang ; ils ont noté, en outre, que le sang est
plus noir, moins fluide qu’à l’état normal, que le sérum est verdâtre et
sirupeux, et que les divers éléments chimiques qui entrent dans sa com¬
position ont varié dans leurs proportions respectives. Depuis lors, on a
parlé d’une diminution du sérum, d’une augmentation des albuminates
et de la fibrine. Une analyse récente de Boutmy indique une augmenta¬
tion énorme de la quantité de la graisse (5,064 p. 1000) et de l’hématine
(11,428 p. 1000). Ces accumulations sont, sans nul doute, dues à la
suppression des sécrétions normales de la peau ; certains auteurs veulent
que, lors de la naissance des tubercules, le sang redevienne normal;
mais c’est là un point qui reste encore à éclaircir.

Nous n’avons rien trouvé dans les auteurs sur les modifications dusÿs-
tème lymphatique que peut causer la lèpre tuberculeuse, et c’est en cela
que l’éléphantiasis des Grecs s’éloigne de l’éléphantiasis des Arabes. Tou¬
tefois, les ganglions lymphatiques, à une période avancée de la maladie,
s’hypertrophient et se ramollissent. Larrey est le premier qui ait signalé
l’engorgement et l’hypertrophie des ganglions mésentériques. Notons
aussi, en passant, que les ganglions du cou et de l’aine, du coude ou de la
région sous-maxillaire peuvent augmenter de volume au point de former,
en ces régions, de véritables tumeurs, atteignant quelquefois la taille d’un
œuf de poule. Voici la description qu’en donne Virchow (t. II, p. 520) :
« Les ganglions lymphatiques avaient augmenté cinq ou six fois de vo¬
lume. Ils formaient des corps ronds, aplatis ou ovales, assez uniformes,
un peu rugueux à la surface, de peu de consistance, un peu flasques et
d’une couleur pâle, transparente, d’un gris jaune clair. Çà et là seulement
se trouvaient des parties rougeâtres, et au bord convexe, des points opa¬
ques, d’un jaune blanchâtre, et des réseaux qui, à la loupe, se présentaient
comme des taches réticulées. Des vaisseaux lymphatiques très-dilatés et
épaissis, d’un gris blanchâtre, rugueux par places, se rendaient aux gan¬
glions. A la coupe, on remarquait plusieurs parties qui rappelaient la
structure des capsules surrénales ; la partie corticale notamment avait un
aspect tout aussi trouble, d’un jaune blanc, graisseux, mais en même
temps humide, nulle part sec et caséeux, mais flasque. A la loupe, ces
endroits consistaient en taches folliculaires, qui se réunissaient vers la pé¬
riphérie en foyers ayant un aspect homogène, de 1/2 à 1 centimètre de
diamètre. Le reste de la substance était fortement développé, humide,
transparent, d’un gris jaune ou d’un jaune brunâtre; à l’air la couleur
devenait plus foncée. A la loupe, on voyait des taches fines, jaunâtres,
troubles, dans une masse d’un gris pâle, et transparente. Le microscope
y montrait en somme une hyperplasie ; dans les points jaunes, il y avait
une prolifération, avec de grandes cellules en partie graisseuses et dégé¬
nérées. Le hile était agrandi, la substance médullaire était bien délimitée
et à l’état normal. »

Dans le système génito-urinaire, nous verrons d’abord la partie urinaire
(reins,’ uretères, vessie) commune aux deux sexes, puis nous considére¬
rons le système génital chez l’homme et chez la femme..

LÈPRE. - LÉSIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 351

Les reins et les capsules surrénales sont des organes presque toujours
altérés à une période un peu avancée de la maladie. Les reins, d’abord
hypérémiés, ne tardent point à se laisser envahir par les éléments de
formation nouvelle qui s’accumulent dans tous les organes. Parfois la
capsule propre est soulevée par des tubercules qui font saillie au-dessous
d’elle, ou bien ces mêmes tubercules, après avoir ulcéré la capsule, adhè¬
rent si intimement à celle-ci sur leurs bords qu’on ne peut j’en séparer
sans enlever avec elle des débris du parenchyme rénal. Enfin la surface
entière du rein peut être convertie en une masse lardacée da<couleur jaune
blanc, qui ne laisse plus distinguer les diverses couches élémentaires de
l’organe. Néphrite chronique , néphrite interstitielle , néphrite albumi¬
neuse, si bien représentée par Rayer dans son atlas, telles sont les lésions
microscopiques que l’on observe dans ces cas. Il n’est point étonnant
iju’alors l’urine, examinée au microscope, offre des débris épithéliaux
ainsi que des tuhuli, et que l’analyse chimique y démontre la présence
d’une quantité d’albumine parfois très-considérable ; on sait d’ailleurs
que ce dernier phénomène se produit toutes les fois que la circulation ca¬
pillaire a subi une influence quelconque. Quant aux autres modifications
à noter dans l’urine, à part les changements de coloration et d’odeur
(odor hircims) indiqués par les auteurs anciens, nous avons encore à
mentionner une diminution notable dans la quantité d’urine rendue dans
les vingt-quatre heures, phénomène dû, comme tous les autres du même
genre, aux modifications profondes qu’éprouve la fonction sécrétoire de
l’organe.

Les calices, les bassinets et les uretères peuvent se trouver remplis
d’une plus ou moins grande quantité de matière tuberculeuse ; mais leurs
parois ne paraissent pas être affectées par des tubercules.

11 n’en est pas de même de la vessie, dont la couche moyenne semble
prédisposée à la formation de noyaux tuberculeux. On trouve également
de ces tumeurs disséminées çà et là à la surface externe de cet organe,
plus spécialement à la région que recouvre le péritoine, et dans le tissu
cellulaire sous-péritonéal ; ce sont de petites masses dures, d’un aspect
jaunâtre ou lardacé à la coupe, et qui sont formées, comme toujours, par
une grande agglomération de cellules embryonnaires. Enfin n’oublions
pas que la surface interne de la vessie, tapissée par une muqueuse, peut
être affectée des taches et des ulcérations que nous avons vues jusqu’ici
apparaître sur les muqueuses d’une façon générale.

Chez l’homme, l’appareil génital est sujet, du côté de la peau des
bourses et de la verge, à l’apparition de nombreux tubercules, en raison
même de la laxité de l’enveloppe tégumentaire et du nombre de ses
glandes. C’est, avec la face, le nez, les oreilles, un des organes le plus
rite attaqués. La tunique vaginale du testicule peut se trouver épaissie
etindurée, ainsi que l’albuginée (Virchow).

Le testicule est aussi plus ou moins compromis d’habitude. « Le testi¬
cule était petit, dur, et présentait comme des rétractions cicatricielles. A
la coupe, la substance de cet organe se trouvait fortement colorée en

352 LÈPRE. — LÉSIONS anatomiques et physiologie pathologique.
gris brun. De ces rétractions cicatricielles partaient des faisceaùx tendi¬
neux, renfermant de petits foyers dont le contenu était jaune et mou. Ce
contenu se composait de cellules rondes de différentes grosseurs, qui res¬
semblaient assez à celles des tubercules extérieurs. C’étaient pour la plu¬
part des cellules à noyau unique, granulées, les unes pâles et petites,
comme des corpuscules lymphatiques ; les autres, plus grandes, renfer¬
mant un plus grand nombre de granulations, avec de nombreuses vacuoles
de la grandeur de gros corpuscules muqueux. Quelques-unes cependant
atteignaient la grandeur de cellules ovariques, et présentaient le caractère
de vraies cellules gigantesques, de sorte que quelques-unes, avec leurs
grandes vacuoles, ressemblaient presque à des infusoires, et me rappe¬
lèrent les idées de quelques élèves de Linné, qui voulaient ramener lalèpre
à des entozoaires. »

Enfin Kobner a vu, chez un lépreux, sur la queue de l’épididyme, une
masse caséeuse, mais sans y attacher d’autre importance.

Nous ne connaissons point de lésion du côté du canal de l’urèthre, du
hulbe, des glandes, ni du cordon. Danielssen et Bœck indiquent un cer¬
tain degré dé dilatation des vésicules séminales.

Chez la femme, les parties génitales externes sont, comme chez l’homme,
le siège de nombreux tubercules ; le mont de Vénus, les grandes et les
petites lèvres, plus ou moins affectés, ont pu faire croire à de certains au¬
teurs à la contagion directe de la lèpre par le rapprochement sexuel.

L’utérus est lui-même fréquemment affecté de ces tumeurs, qui sont
alors intra-utérines, sous-péritonéales ou inter-musculaires.

« Non-seulement les surfaces externes de l’ovaire, ainsi que de la ma¬
trice, sont garnies des tubercules mentionnés ; mais encore à la surface
interne de la matrice se présente une infiltration inégale de matière tuber-
leuse qui s’étend dans la substance même, et l’on rencontre aussi dans les
trompes de Fallope un dépôt de cette nature en forme de rosaire (Da¬
nielssen et Bœck, p. 226). »

Pour les altérations histologiques de l’ovaire, elles sont, sauf la diffé¬
rence des tissus, à peu près les mêmes que celles qui se présentent dans
le testicule. Les follicules de de Graaf ont disparu, en sorte que la fécon¬
dation devient impossible.

5“ Organes des sens. — Nous allons compléter, dans ce chapitre, l’é¬
tude des membranes muqueuses que nous n’avons fait qu’effleurer jus¬
qu’ici.

Les organes de la vision sont toujours plus ou moins malades, parfois
même détruits en totalité. Ces lésions ont attiré l’attention de tous les
observateurs, nous y reviendrons en parlant des symptômes ; mais nous
signalerons particulièrement sur ce point les recherches de deux médecins
norwégiens, les docteurs Bull et Hansen (Christiania, 1873). Les paupières
sont gonflées, épaissies ; leur bord libre est parfois le siège d’indurations
tuberculeuses à la suite desquelles les cils tombent; le muscle orbiculaire
perd ses mouvements en totalité ou en partie ; la peau, qui recouvre les pau¬
pières est dure, rigide, sans élasticité, en sorte que,(si la maladie vient à en-

LÈPRE. - LÉSIONS ANATOMIQUES ET PHÏSIOLOelE PATHOLOGIQUE. 353

vahir la conjonctive, il se produit bien vile un ectropion, assez semblable,
comme on le voit, aux ectropions causés par une cicatrice vicieuse de la peau
des parties voisines. L’ouverture palpébrale est plus ou moins déformée :
d’ordinaire elle tend à prendre une forme moins allongée, presque circulaire,
en supprimant une partie du champ oculaire au moyen d'adhérences con¬
tractées avec la sclérotique. Par suite, les points lacrymaux sont plus ou
moins affectés : tantôt ils sont détruits, tantôt ils sont seulement éloignés
du globe oculaire. Dans les deux cas, le passage des larmes n’a plus lieu
parle canal lacrymo-nasal ; de là, accumulation des larmes dans le sillon
inférieur de la conjonctive, où il faut les essuyer avec soin, sans quoi elles
coulent sur la joue et y déterminent un érythème bien connu. D’autres
fois, le trouble porte sur la glande lacrymale et en altère la sécrétion, qui
est parfois alors supprimée ; il en résulte des conséquences très-graves;
l’œil, n’étant pas suffisamment humidifié, se dessèche peu à peu des
couches superficielles vers les couches profondes, et l’on peut constater,
au bout de peu de temps, la perte complète de l’organe. Dans les deux
éventualités que je viens d’indiquer : suppression du cours des larmes
par les voies lacrymo-nasales, ou suppression de la sécrétion lacrymale, le
malade éprouve toujours un sentiment de sécheresse du côté de la mu¬
queuse des fosses nasales, et cette altération de la muqueuse de Schneider
entraîne forcément avec elle des troubles du côté du sens de l’odorat;
nous y reviendrons.

La sclérotique est bypérémiée dans les premiers temps de la maladie.
Celle hypérémie peut être générale ou partielle. Dans le premier cas,
quand la fluxion est très-étendue, on voit autour de la cornée un bourre¬
let rougeâtre, saillant, au fond duquel apparaît la membrane transparente,
jusqu’alors intacte; il y a donc un chémosis plus ou moins développé.
D'autres fois, en cas d’hypérémie partielle, on voit çà et là des traînées
de vaisseaux dont l’origine peut être due à la présence d’une ulcération
ou d’un tubercule. Enfin, des vaisseaux peuvent s’avancer jusqu’au bord
externe de la cornée, et y donner lieu, soit à de la kératite vasculaire,
soit même à un pannus.

Danielssen et Bœck font dériver les affections du globe oculaire lui-
même de la naissance et du développement de tubercules lépreux. Mais
ils peuvent exister indépendamment des tubercules, ainsi que cela résulte
des observations de Bull et Hansen.

La sclérotique’ peut être envahie, dans sa totalité, par une coloration
d’un blanc sale ; en un point voisin de la cornée, apparaît une tache d’un
gris jaunâtre, et elle tend à s’accroître; elle entraîne, sur la sclérotique
voisine, la formation d’un lacis vasculaire ; peu à peu elle fait saillie au-
dessus des deux membranes voisines, en s’étendant sur la cornée, où elle
prend une couleur sombre. Déjà, à cette période, la tache est indurée et
a l’aspect d’un tubercule, elle envahit graduellement la cornée dans toute
son épaisseur et sur sa surface entière ; elle est brunâtre, dure au tou¬
cher. Mais bientôt elle pénètre dans la chambre antérieure et va contrac¬
ter des adhérences avec l’iris qu’elle déforme. Alors le tubercule se ra

HOIT. MCI. MED. ET CHIE. XX. — 23

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE.

534 LÈPRE. — LÉSIONS anatomiques et
mollit et donne naissance à une matière d’un blanc jaunâtre qui enYahit
la chambre antérieure tout entière ; la cornée est repoussée en avant et
forme une saillie que les paupières ne parviennent pas toujours à re¬
couvrir.

La cornée est parfois le siège d’un dépôt plus ou moins opaque, qui
persiste ou qui disparaît avec le temps. Lorsqu’on examine au microscope
ces dépôts disséminés çà et là, parfois sous la forme de kératites ponctuées,
situées à des divers degrés de profondeur de la cornée, on aperçoit au-
dessous de l’épithélium cornéen, d’après Bull et Hansen, des cellules ar¬
rondies, de la taille d’un globule blanc du sang, ou moins encore, d’une
coloration brunâtre ou jaune ; ce sont des éléments opaques ou finement
granulés , dont l’accumulation se fait principalement le long des vais¬
seaux. En général, cette forme de kératite s’accompagne d’iritis.

Mais il peut arriver que la tache sclérotico-cornéale ne suive pas tout le
développement que nous avons indiqué ; elle reste stationnaire à l’état de
tache et ne s’étend pas en profondeur dans le globe oculaire. Alors, au
bout d’un certain temps, en un point quelconque de l’iris, apparaît une
tache qui se développe comme un tubercule et remplit exactement de la
même matière tuberculeuse la chambre antérieure ; à la loupe, on aper¬
çoit des filaments exsudatifs qui partent de l’uvée et s’étendent jusqu’à la
capsule cristallinienne. Puis le tubercule envahit la chambre antérieure,
sous la forme d’un gros pois qui fait saillie au-dessous de la corqée. Mais
il est rare que ce tubercule se ramollisse et donne lieu à un hypopion,
susceptible de détruire l’œil.

L’iritis primitive est peu commune ; mais elle se présente plus souvent
dans la forme tuberculeuse que dans la forme anesthésique. Les milieux
de l’œil deviennent opaques avec les progrès de la maladie, et la rétine
s’affecte enfin, mais après des lésions secondaires graves de l’iris.

Quant à des recherches ophthalmologiques, elles restent encore à tenter.
Lamblin n’a encore noté, à ce sujet, qu’un peu de congestion de la papille
normale, et une légère dépigmentation dé la choroïde. Les recherches
de Bull et de Hansen n’ont fait connaître rien de plus à ce sujet; il faut
avouer, du reste, que les lésions du fond de l’œil n’apparaissent que très-
tardivement, c’est-à-dire quand la moitié antérieure du globe oculaire est
si malade et si déformée qu’il est fort difficile d’éclairer et d’apercevoir
la papille et les régions circonvoisines.

La muqueuse de Schneider est également le siège de tubercules et d’ul¬
cérations. Ces lésions peuvent se montrer sur les parois latérales et alors
intéresser les cornets et les os du nez, ou sur la paroi médiane, l’ulcérer
et la détruire; en ce cas, le nez s’affaisse et disparaît. Lorsque c’est sur la
paroi inférieure qu’elles apparaissent, on les voit ulcérer le plancher des
fosses nasales, la voûte osseuse du palais, et faire largement communiquer
les premières voies respiratoires et digestives. En même temps, ces ulcères
lépreux sécrètent une sanie âcre et d’une odeur très-désagréable. D’autres
fois, ces produits de sécrétion se concrètenten croûtes jaunâtres, épaisses,
sèches, pouvant acquérir une grande consistance, et dont l’accumulation.

LÈPRE. - LÉSIONS ANATOMIQDES ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. Ô55

jointe à un certain degré de rétrécissement des organes, peut aller jusqu’à
obstruer entièrement te passage de l’air par les voies ordinaires.

la langue porte des tubercules dont le développement est exactement
semblable à celui des tubercules de la peau, mais ils s’ulcèrent plus facile¬
ment, en raison de leur revêtement épithélial plus délicat et du passage
incessant des aliments. Par places, on aperçoit des surfaces arrondies pri¬
vées de papilles et laissant s’énucléer des petits amas de matière tubercu¬
leuse, à la place desquels il reste de petits enfoncements anfractueux. Au
microscope, même disposition qu’à la peau, tractus de cellules embryon¬
naires ayant presque effacé et détruit le tissu conjonctif. Les fibres de la
langue éprouvent une dégénérescence granulo-graisseuse. On comprend
qu’avec ces phénomènes, le goût soit plus ou moins altéré et que la pro¬
nonciation des mots devienne un peu plus difficile. Comme nous l’avons
déjà dit, les lésions de la base de la langue s’étendent presque invariable¬
ment à l’épiglotte et au larynx. « Le laryngoscope, entre les mains de
Moura-Bourouillou, et l’examen microscopique ont fait constater sur le
larynx des lésions en tout semblables à celles de la peau. Ce sont d’abord
des changements de coloration faciles à apercevoir sur les cordes vocales
qui, normales, ont une coloration si caractéristique. A ces taches succèdent
des tubercules ou granulations tuberculeuses qui peuvent ressembler,
à une certaine époque de leur évolution, à des papilles syphilitiques, mais
en diffèrent par leur vascularisation plus grande. Quelquefois, elles pren¬
nent le caractère d’une infiltration grisâtre déformant les cordes vocales »
(Lamblin) .

L’oreille est plus ou moins déformée; son lobule s’atrophie et la conque
prend une forme arrondie. Le pavillon est parsemé le plus souvent de tu¬
bercules durs ; c’est, on le sait, une des premières régions envahies, =
en raison de sa grande vascularité et des nombreux follicules sébacés
qu’elle renferme dans son épaisseur. L’ouïe peut, d’après l’opinion de Mon-
tagnana, souffrir par la raison que parfois, dans le méat interne de l’o¬
reille, il se trouve de petites pustules.

Enfin, à propos du tact, rappelons qu’en parlant de l’histologie patho¬
logique de la peau, nous avons indiqué, d’après les recherches de Lam¬
blin, la disparition des corpuscules de Meissner, ce qui impliquerait né¬
cessairement un affaiblissement, sinon une suppression des sensations
tactiles.

6“ Séreuses. — Les séreuses articulaires deviennent assez rapidement
malades, spécialement dans la forme qu’on a appelée lèpre mutilante; les
orteils, les doigts des mains, parfois même des membres entiers sont sé¬
parés du reste du corps, et cette séparation se lait au niveau des surfaces
articulaires. Hjaltelin est- le seul auteur qui ait essayé, bien incomplète¬
ment encore, il est vrai, d’exposer le procédé morbide qui préside à cette
disjonction. « Il s’élève, dit-il, à la face interne des doigts et des orteils,
surtout près des articulations, des crevasses (rhagades) profondes, trans¬
versales, à bords durs et couenneux; ces ulcères percent enfin les liga¬
ments aux bords, tant capsulaires que latéraux, d’où résulte la chute des

356 LÈPRE. — LÉSIONS anatomiqües et physiologie pathologiqoe.
articulations Èune après l’autre, jusqu’à ce que tous les orteils et les
doigts aient définitivement subi le même sort, ce qui a coutume d’arriver
sans la moindre hémorrhagie. » On voit que la lumière est loin d’être
faite sur cette question.

Parmi les grandes séreuses viscérales, le péricarde s’est montré recou¬
vert çà et là de taches, épaissi et induré ; parfois aussi, par suite d’adhé¬
rences, la cavité de la séreuse a été plus ou moins effacée. Dans un cas
soumis à notre observation, la mort a été le résultat d’une péricardite, et,
à l’autopsie, nous avons trouvé les deux surfaces du péricarde parsemées
de fausses membranes épaisses et la cavité péricardique remplie d’un li¬
quide séro-sanguin. La forme hémorrhagique de la maladie était d’ail¬
leurs suffisamment expliquée par l’état de faiblesse extrême du malade au
moment où se développa l’inflammation séreuse.

La plèvre est plus souvent affectée que le poumon qu’elle recouvre;
d’après Danielssen et Bœck, les pleurésies lépreuses ne sont pas rares. Là,
on rencontre la maladie à diverses périodes de son développement; sur la
plèvre diaphragmatique, je suppose, ce sont de simples taches, tandis
que la plèvre pulmonaire est épaissie, séparée par des tubercules du tissu
pulmonaire sous-jacent, ou adhérente à la plèvre costale ; celle-ci offre
même des tubercules et des ulcères superficiels capables de prendre une
extension extraordinaire. Entre les feuillets de la séreuse, il peut se faire
un épanchement si abondant que la cavité s’en trouve effacée ; on y ren¬
contre un grand nombre de granulations tuberculeuses, et Tonne saurait,
sans l’aide du bistouri, détacher Tune de l’autre les deux moitiés de la
séreuse.

Le péritoine lui-même se trouve envahi en totalité ou en partie. De
place en place, entre les anses intestinales, au-dessous de la couche sous-
péritonéale , il se fait un amas de matière tuberculeuse, et ce fait donne
lieu à des adhérences multiples. Comme nous l’avons indiqué déjà plus
haut, les ganglions mésentériques sont engorgés et dénaturés. Les épi¬
ploons ontété trouvés, par Danielssen et Bœck, convertis en une massed’un
jaune blanc, dure et granuleuse.

Les autres séreuses ont été déjà étudiées au point de vue patholo¬
gique en même temps que les organes qu’elles enveloppent.

7° Système nerveux. — Jusqu’ici les auteurs s’accordent à dire que
les centres nerveux, cerveau, protubérance, bulbe, n’avaient encore pré¬
senté aucune lésion connue. De nouvelles recherches sont nécessaires
dans ce but, puisque Danielssen et Bœck ne signalent aucune autre alté¬
ration que l’épaississement des membranes protectrices de l’encéphale
et la présence d’un épanchement séreux dans les ventricules.

Il n’en est plus de même, si nous considérons la moelle : là nous
trouvons signalée dans l’arachnoïde une plus grande quantité 'de séro¬
sité qu’à l’ordinaire (Rayer), en même temps qu’une légère injection de
la pie-mère (Hjaltelin). L’épanchement séreux de la cavité arachnoïdienne
fait adhérer fortement entre elles l’arachnoïde et la pie-mère ; il est cir¬
conscrit, borné à la région cervicale ou à la région lombaire, moins souvent

LÈPRE. — LÉSIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. 357
à la région dorsale, et siège principalement à la partie postérieure de la
moelle, où il influe parfois sur les racines postérieures des nerfs spinaux.
Les veines de la surface postérieure delà moelle sont gorgées de sang, et,
peu à peu, avec les progrès de la maladie, il se fait aussi une exsudation
séreuse entre la dure-mère et l’arachnoïde ; le feuillet de cette dernière
accolé à la pie-mère peut devenir lui-même assez épais pour ressembler à
la membrane fibreuse. La substance médullaire est aussi profondément
modifiée : elle est endurcie, sclérosée aux points où siégeait l’exsudation
albumineuse : la moelle crépite sous le couteau, et elle a comme une con-
sislance cartilagineuse; la substance grise est devenue d’une couleur jau¬
nâtre. Il y aurait, d’après les médecins suédois, une raréfaction des cel¬
lules ganglionnaires de la substance grise, et une varicosité des filets
nerveux primitifs, surtout dans les points sclérosés.

L’exsudation environnant certaines branches postérieures des nerfs, les
plexus axillaire et ischiatique et de gros nerfs sont parfois atrophiés, mais
seulement dans leur portion située à l’intérieur du canal vertébral.

Les nerfs crâniens, à leur origine, sont parfois plongés dans cette
espèce de gangue que nous venons de signaler autour de la moelle : ce
sont principalement les cinquième, sixième, septièm.e et huitième paires
de nerfs. Le ganglion de Gasser a particulièrement attiré l’attention des
observateurs ; on y observe, comme à la moelle, une exsudation séro-
albuinineuse épaisse et opaque, ayant collé ensemble les filets nerveux du
ganglion.

Les nerfs de la peau ont subi une atteinte profonde; on y observe les
lésions histologiques de la périnévrite chronique. Virchow indique que,
dans ce cas, on aperçoit une prolifération de tissu nouveau qui siège dans
l’intervalle des tubes nerveux, et également dans le névrilème, ou gaine
des nerfs, qui est fort épaissi; les vaisseaux y sont également dilatés et
épaissis. .4 l’œil nu, la tuméfaction des nerfs peut former des renflements,
et des étranglements par places, ou’ des sortes de chapelets. Les mêmes
lésions s’observent également sur les nerfs de tissu cellulaire sous-cutané,
ceux des organes et des viscères. Mais, au lieu d’une périnévrite chro¬
nique, on peut rencontrer aussi parfois, au microscope, les lésions de la
sclérose, et à l’œil nu, l’atrophie et l’endurcissement des nerfs.

L’étude des altérations du grand sympathique est peu avancée : nous
nous bornerons à dire que Danielssen et Bœck ont trouvé le ganglion
cœliaque malade, converti en une masse homogène, ne laissant plus trace
de sa structure et de sa continuation avec les nerfs splanchniques.

Ces lésions du système nerveux sont bien insuffisantes -pour expliquer
des symptômes et des altérations de nutrition qui sont évidemment sous la
dépendance du trouble des fonctions nerveuses ; il est évident qu’il doit y
avoir des altérations, surtout dans la partie des centres nervéux chargée
des fonctions trophiques, et il est probable que le moment n’est pas éloi¬
gné où des recherches anatomo-pathologiques plus exactes et plus minu-
lieusesviendront combler cette lacune dans l’histoire de l’éléphantiasis.

.Maintenant que nous avons étudié avec soin les lésions multiples eau-

358

LÈPRE. — CAUSES.

sées par la lèpre, voyons si nous pourrions tirer quelques conclusions au
point de vue de la physiologie pathologique.

Ici l’expérimentation vient nous apportée son concours. Les beaux tra¬
vaux de Charcot sur les lésions traumatiques des nerfs nous ont fait voir
qu’à la suite de tiraillements, déchirures, brûlures, etc., d’un nerf cu¬
tané, on voit apparaître, à la surface de la peau innervée par ce fdet ner¬
veux, des vésicules ou des bulles (eczéma et zona), ou bien des éruptions
pemphigoïdes ; le caractère de ces éruptions est d’être brusques, et de se
montrer à l’endroit même innervé par le nerf. Puis vient une induration;
de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, à la suite de taches sur l’en¬
veloppe cutanée. Enfin la peau s’épaissit; elle devient lisse, pâle et comme
anémique {glossy-sUn des chirurgiens anglais).

Or qu’est-ce que nous observons dans la lèpre ? A la peau des taches
anesthésiques, l’atrophie des nerfs, et par suite l’apparition de vésicules
ou de bulles qui laissent des ulcérations éminemment difficiles à cicatriser.
Sous l’influence de cette altération des nerfs, dilatation des vaisseaux, en¬
gorgement, puis atrophie, c’est-à-dire d’abord congestion, puis cessation
de fonctions des glandes, suppression de la sueur, de la sécrétion sébacée,
décoloration, puis chute des poils, des ongles.

La lésion gagne la moelle épinière, et de là revient sur les gros nerfs
des muscles qui s’atrophient, et des organes qui, comme le foie, se con¬
gestionnent d’abord, pour finir aussi par s’atrophier.

. Nous n’avons pas une expérience personnelle assez étendue pour affir¬
mer, avec Danielssen et Bœck, qu’il y a une sclérose des cordons posté¬
rieurs de la moelle, mais nous inclinons à embrasser cette manière de
voir; une seule autopsie que nous avons pu faire avec soin, nous a révélé,
en ce lieu, la présence d’une sclérose bien manifeste.

En somme, tantôt sous une influence venue du dehors, tantôt et le plus
souvent_pâr-«uite d’une lésion primitive des centres nerveux, certains îlots
cutanés -«ê trouvent anesthésiés , et leurs filets nerveux deviennent ma¬
lades ; Ée's lésions nerveuses centrales s’accroissent et entraînent des alté¬
rations cutanées plus profondes. Il va sans dire que c’est par l’intermé¬
diaire des vaisseaux sanguins, tour à tour paralysés (hypérémie) ou atro¬
phiés (compression) que s’exerçent ces influences morbides nerveuses.

Causes. — L’étiologie de la lèpre a été depuis bien longtemps, et sera
pendant bien des années encore l’objet des désaccords les plus complets
entre les divers auteurs qui l’ont étudiée. Son mode d’apparition à la sur¬
face du globe, ses relations avec des maladies éteintes aujourd’hui, ou
avec des ênti^s. morbides nouvelles aux époques reculées où elle s’est
montrée dan^ertains pays, sa transmission, l’influence des climats et du
régime onL Enlevé des discussions qui durent encore aujourd’hui. Envi¬
sagée par ès’divers auteurs dans les contrées les plus opposées, elle n’a
guère fourni des renseignements généraux centralisés qu’entre les mains
de Danielssen et de Bœck et des auteurs venus après eux. Encore les ren¬
seignements que l’on trouve sur ces diverses questions sont-ils parfois
contradictoires, et exposés le plus souvent sous la forme du doute.

LÈPRE. - CADSES..

559

Les causes de la spédalskhed sont internes ou externes.

Les causes internes comportent l’examen des questions suivantes : l’hé¬
rédité, le développement spontané, la contagion, l’âge et le sexe.

C’est un fait avéré maintenant que l’hérédité joue un rôle prépondérant
dans le développement de la lèpre. La plupart des auteurs ont admis cette
proposition ; certains autres, néanmoins, ne sont disposés à lui attribuer
qu’une influence très-secondaire ; de ce nombre sont Haase, Cazenave
etSchedel. Mais, si la doctrine de l’hérédité est à l’ordre du jour, tous ne
la comprennent pas de la même façon : les uns l’admettent directe, trans¬
mise des parents aux enfants ; d’autres l’admettent plus ou moins éloi¬
gnée, sautant une ou deux générations, c’est-à-dire transmise des grands
parents aux petits-enfants ou aux arrière-petits enfants; d’autres enfin
n’admettent que la transmission collatérale, c’est-à-dire la lèpre sautant
irrégulièrement plusieurs générations, et se montrant sur plusieurs mem¬
bres d’une même famille, mais rarement en suivant la ligne directe. Da-
nielssen et Bœck reconnaissent, dans une très-forte proportion, l’influence
héréditaire : sur 147 lépreux tuberculeux, 127 avaient eu des parents
atteints delà même maladie, et sur 68 anesthésiques, 58 étaient dans le
même cas. Tels sont les résultats de la statistique de l’hôpital Saint-
Georges, à Bergen. Adams rapporte des faits identiques, d’après les re¬
levés de l’hôpital de Funchal, à Madère. Enfin, on aurait cru remar¬
quer, dans l’hérédité, la fréquence et la gravité plus grande de la lèpre
dans les seconde et quatrième générations que dans les première et troi¬
sième.

11 est donc constant que l’hérédité joue un rôle important dans l’étio¬
logie de la lèpre, et nous ne saurions, quant à nous, aller à l’encontre
de cette proposition qu’il nous est impossible de contrôler.

Le développement spontané de la maladie est toutefois un fait acquis
maintenant. Dans nos climats, il est assez rare, mais non pas absolument
exceptionnel ; car nous en trouvons un fait rapporté dans le travail de
Lamblin; en outre, Danielssen et Bœck en ont rapporté des exemples
irrélragables. Toutefois, comme le fait fort bien remarquer le docteur
Brassac, les faits de lèpre spontanée, chez des individus de notre pays,
ont été le plus souvent ceux de sujets ayant contracté la maladie dans des
contrées où celle-ci est endémique, et l’ayant rapportée avec eux à leur
retour en France ; dans la même catégorie, il faut ranger les malades ayant
habité dans des pays étrangers, et atteints de la lèpre après un séjour plus
ou moins prolongé dans nos climats.

La contagion est encore l’objet de discussions beaucoup plus grandes
que l’hérédité : les uns l’admettent, d’autres la repoussent; certains se
tiennent dans un juste milieu, mais ils ne la nient pas absolument.

Les prescriptions si sévères de la loi de Moïse, et l'établissement 'de
léproseries dans un grand nombre d’États paraît assez favorable aux par¬
tisans de la contagion. De nos jours, le champion le plus éclatant de cette
doctrine est sans contredit Schilling, qui l’admet complètement, puis¬
qu’il prétend qu’un lépreux, atteint seulement détachés, peut contaminer

360 LÈPRE. — CADSES.

tous ceux qui vivent avec lui, alors même qu’il n’en est encore qu’à la pé¬
riode d’invasion.

Cette transmission se ferait, d’après les différents auteurs, par diverses
voies.' Les uns pensent que l’air peut être un véhicule (Arnaldus, Schilling)
aussi bien que l’haleine et les sécrétions des ulcères. D’autres croient que
c’est par les vêtetnents ou par la cohabitation (Richter) que la lèpre se
transmet; un mari lépreux infecterait sa femme et réciproquement. Un
enfant lépreux contaminerait sa nourrice ; mais, dans ce cas, la récipro¬
cité n’aurait pas lieu. Cette idée de la contagion est surtout une idée
ancienne.

Les modernes, au contraire, paraissent disposés à la combattre. Le
fait qui sert de base à cette argumentation est précisément celui que rap¬
portent les auteurs de l’autre opinion pour étayer leur dire; il est fré¬
quent de trouver, dans le mariage, un des deux époux lépreux, sans que
l’autre le devienne, ou des enfants d’un même lit, dont les uns deviennent
lépreux et non les autres. A cette opinion se rattachent Rayer, dont l’an
des élèves avait revêtu les vêtements d’un lépreux sans en éprouver le
moindre mal, etGodart, Razin et Rrassac. Enfin, notons aussi que ce sont
les idées de Danielsscn et Rœck, si compétents en la matière : « Parmi la
foule de spédalsques, » disent-ils, « que nous avons observés par cen¬
taines, et que nous avons journellement fréquentés, il n’existe pas un
seul exemple que le mal se soit étendu par contagion. Nous connaissons
beaucoup de mariés dont l’un a été spédalsque, qui ont vécu nombre d’an¬
nées ensemble, et conjugalement, sans que l’autre ait été attaqué de la ma¬
ladie... C’est aussi un grand bonheur pour notre pays que la spédalskhed
n’y soit pas contagieuse ; car s’il en eût été autrement, elle eût immolé un
bien plus grand nombre de victimes (p. 341). »

Nous sommes mal placés en France pour apprécier cette question delà
contagion; tout ce que nous pouvons dire, c’est qu’aucun auteur contem¬
porain n’a rapporté d’exemple de contagion de lèpre effectuée dans les
pays où la lèpre n’existe pas; on peut donc considérer les lépreux qui
sont venus en France, comme n’étant pas susceptibles de transmettre la
maladie aux personnes avec lesquelles ils se trouvent en contact et en
communication.

L’dge paraît une circonstance très-secondaire dans l’étiologie de lalèpre;
généralement néanmoins c’est principalement chez les adultes qu’on l’a
observée. Quoique moins fréquente dans le bas âge, elle peut exister ce¬
pendant, et il est possible que la coutume, à Alep, de retirer leurs enfants
aux spédalsques ait pu, jusqu’à un certain point, diminuer le nombre des
lépreux futurs (Niebuhr). On prétend avoir découvert que l’époque delà
puberté est un âge critique. Mais nous avons besoin de nouveaux faits pour
nous fixer dans ce cas.

L’influence du sexe a une certaine importance : d’une façon générale,
sur huit lépreux on rencontre cinq hommes et trois femmes ; celles-ci y
seraient donc moins prédisposées, ainsi que la chose ressort, du reste,
des recherches d’Aétius,d’Archigène et des médecins du moyen âge. Quant

LÈPRE. — CAÜSES.

361

à la raison donnée autrefois de cette immunité pour la femme, elle est au
moins singulière; elle résiderait, d’après les auteurs, dans la consistance
et la compacité du tissu utérin qui s’opposeraient à l’accès de l’élément
contagieux.

Une erreur, .dont on est fort heureusement depuis longtemps revenu,
consistait à admettre que les eunuques n’ont jamais la lèpre. De là cette
pratique barbare de castrer les jeunes gens, pour les préserver de ce fléau,
dans les contrées où il est endémique.

Les muses externes peuvent tenir au climat et aux conditions d’habi¬
tation, au rtefee, aux affections morales et à des violences extérieures.

Les c/imats ‘exercent une action très-importante sur la naissance de la
lèpre et sur son développement. Pour dire en un mot ce qui a trait à ce
"sujet, les températu|^^ie^rêihes favorisent beaucoup le début de l’affec¬
tion; une grande chaleur et. un froiçLèxcessif, peut être en altérant les sé¬
crétions cutanées, et par suite la stiùéture de la peau, sont les agents de
cette influence. Divers auteurs ont voulu que la lèpre des pays chauds fût
susceptible d’un développement plus grave et plus rapide que celle des
pays froids ; mais les travaux de Dànielssen et Bœck sont là pour établir le
peu de solidité de cette proposition.

L’existence d’une chaleur humide, l’habitation au bord de la mer ou
des grands cours d’eau, les variations soudaines de température, l’habi¬
tation dans des huttes ou des cabanes mal exposées, mal closes, l’omission
des règles de la plus élémentaire hygiène sont autant de causes à adjoindre
afinfluence des climats. Il est important, selon nous, de faire remarquer
ici que c’est surtout pour n’avoir pas obéi aux prescriptions hygiéniques,
différentes dans les pays chauds de celles de nos contrées, que les Euro¬
péens s’exposent à contracter dans leurs voyages la lèpre qu’ils rapportent
en France, et qui s’est développée alors bien évidemment en dehors de
toute influence héréditaire. Nous reviendrons d’ailleurs sur ces questions
de climatologie en traitant de la distribution géographique de la lèpre.

Le régime alimentaire est aussi assez important à considérer. On a
beaucoup accusé l’usage du poisson, salé, gâté, ou même frais ; il est in¬
contestable que chez les pêcheurs qui vivent aux bords de la mer, expo¬
sés aux intempéries des saisons, mal vêtns, assez mal nourris, le régime
exclusivement ichthyophagique peut être nuisible ; mais il n’y a pas que
cette nourriture qui puisse favoriser le développement de la spédalskhed.
Les aliments gras, la chair de porc, les graisses sont essentiellement nui¬
sibles dans les pays chauds, et nul doute que ce soit sous l’influence de
principes hygiéniques que Mo’ise en a autrefois défendu l’usage à son
peuple. Larrey rapporte également qu’en Orient une alimentation com¬
posée d’aliments gras est regardée comme une cause prédisposante de la
lèpre.

Enfin l’usage de l’eau-de-vie, surtout de qualité inférieure, peut exercer
une action dans le même sens.

, On a voulu aussi prétendre que la lèpre est une maladie de la classe
pauvre et qu’elle n’attaque point les individus riches. C’est là une grande

362 LÈPRE. — CADSES.

erreur ; en effet, Danielssen et Bœck indiquent que les plus grandes fa¬
milles de leur pays ont été affectées dans leurs ascendants, et que plu¬
sieurs rois de Norwége et d’Angleterre n’ont pas échappé à cette affreuse
maladie. .4 Paris, nous voyons venir un assez grand nombre d’individus
riches atteints de lèpre, et qui ont quitté leur pays dans l’espérance de
trouver la guérison par le changement de climat.

Les affections morales ont été signalées au nombre des causes de la
lèpre. C’est ainsi que l’explosion d’une violente colère peut, d’après
Fuchs, entraîner la naissance de la spédalskhed. Toutefois, il nous semble
qu’on a beaucoup abusé, en général, dans l’étiologie des maladies, de
l’influence du moral sur le physique. Peut-être pourrait-on se hasarder à
mettre un peu en doute l’action de cette cause, ou même faire observer
que si la lèpre est ainsi apparue brusquement par des taches chez des gens ’
si violemment émus, c’était parfois la manifestation subite d’un état la¬
tent héréditaire ou acquis. C’est une supposition que l’on peut faire, mal¬
gré l’exemple tiré de l’histoire juive, où le roi Osias, voulant un Jour usur¬
per, au temple, les fonctions sacerdotales, se vit chasser par les prêtres,
et devint spédalsque à la suite de la vive colère qui le saisit après cet inci¬
dent.

Les violences extérieures nous semblent un fait du même ordre que le
précédent. « Gislesen est le seul auteur qui, autant que nous le sachions,
ait cru la spédalskhed susceptible de naître par l’effet d’une violence ex¬
térieure, et il en cite deux cas, propres, à son avis, à servir de preuve. »
(Danielssen et Bœck, p. 99).

La présence des acares ne saurait être pour nous une cause détermi¬
nante de la lèpre. Malgré l’autorité de Danielssen et de Bœck, nous ne
saurions envisager la question sous le même point de vue que ces auteurs,
et nous voyons que Bazin fait également, dans son livre, de grandes ré¬
serves à ce sujet. Nous avons donné, du reste, en étudiant l’anatomie pa¬
thologique, les raisons qui nous font nous écarter des idées des médecins
suédois.

Indépendamment des causes que nous venons de mentionner, la lèpre
a été autrefois considérée comme un envoi direct de la Divinité, soit chez
les Juifs, comme une punition d’une trangression de la loi, soit sous la
nouvelle alliance, comme une marque particulière de la faveur divine. C’est
ainsi que l’on supposait une sainteté particulière aux femmes atteintes de
lèpre dans leur jeune âge ; car la croyance populaire voulait qu’elles ne
fussent affectées que pour garder plus sûrement la chasteté. On révérait,
on honorait ces êtres atteints d’une maladie dégoûtante ; on allait jusqu’à
leur baiser les mains pour paraître aussi saints qu’eux. Quelque absurde
que pût être une telle croyance, on peut admettre qu’elle a eu quelques
résultats utiles, si l’on pense qu’elle n’a pas été étrangère aux soins dont
on a entouré les lépreux au moyen âge, à la création d’asiles pour les re¬
cueillir et même à la fondation d’un ordre religieux exclusivement destiné
à les secourir, ordre dont le grand maître devait être et a été plusieurs
fois un lépreux.

363

LÈPRE. — DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE.

Distribution géographique. — Après l’étude des causes, qui nous
a fourni des indications générales sur les régions que la maladie occupe
dans tel ou tel pays, nous allons essayer de retracer sa distribution géo¬
graphique actuelle en Afrique, en Asie, en Europe et en Amérique, c’est-
à-dire en suivant ce que l’on croit être l’ordre d’envahissement de la ma¬
ladie.

Dans l’Égypte, qui a été considérée comme le berceau du fléau, la lèpre
existe encore à l’état endémique dans le bassin du Nil, sur les côtes de la
Méditerranée et de la mer Rouge.

En .4byssinie, on la rencontre assez souvent, puisqu’elle affecte les ha¬
bitants des montagnes eux-mêmes ; mais on n’a pas de renseignements
sur son existence en Nubie.

Brocchi assure qu’elle serait inconnue dans le Sennaar; mais elle est
fréqnente dans le Darfür et le Soudan, et on l’observe à l’état endémique
sur la côte septentrionale de l’Afrique.

En Algérie, elle a été étudiée par les médecins militaires français, et
Beaudouin a cru remarquer qu’elle était moins fréquente dans les pays de
dattes que dans les autres contrées.

Au Maroc, les auteurs anglais la mentionnent. Hoest, Lamprière et
Jackson en parlent aussi.

Dans la Sénégambie, elle serait plus rare sur les côtes, à Corée, à Saint-
Louis, que dans l’intérieur des terres, où on rencontre, d’après Thévenot,
des ondulations fréquentes de terrain et des marécages.

Sur les côtes occidentales de l’Afrique, on observe la lèpre depuis la
Sierra-Leone jusqu’aux côtes du Congo ; mais elle disparaît dans le pays de
Dahomé et le Fellah pour se montrer de nouveau dans la colonie du Cap,
où existent actuellement encore deux léproseries.

Elle est endémique aussi à Madagascar, à Maurice, à Bourbon, dans le
Mozambique, à Sainte-Hélène, aux Açores. Enfin elle est assez répandue
dans Elle de Madère, et Funchal, capitale de cette île, possède encore une
léproserie.

En Asie, on rencontre encore la lèpre en Arabie, en Syrie, en Pales¬
tine, et même, d’après Prunner, sur les points les plus élevés du Liban.

Dans la Perse, elle est très-répandue, surtout au nord-ouest de Téhéran,
dans le district ^e Chamsé et les villes de Sendscham et Kaswin ; les lé¬
preux y habitent par colonies, en dehors des villes et dans un grand état
de misère.

Dans le Bokhara, Burnes décrit la maladie comme fréquente sous les
noms de mukkow et de kolee.

L’Inde renferme encore une grande quantité de lépreux; ils sont moins
nombreux dans le Dekkan, mais on en voit beaucoup sur les côtes orien¬
tales. L’hôpital des lépreux de Madras en a admis 212 en 1851 et 1852,
et, d’après Morehead, celui de Bombay en aurait reçu 391 , de 1848 à 1853
inclusivement.

Dansl’île de Ceylan, c’est sur les côtes qu’on la rencontre le plus ; il y
a une léproserie à dix lieues de Columbo.

364

LÈPRE. - DISTRIBDTION GÉOGRAPHIQDE.

Dans la presqu’île de Malacca, elle est fort répandue dans le bas peuple,
pour lequel, du reste, existe un hôpital.

A Java, à Sumatra et dans l’archipel indien, elle est fréquente ; mais
elle est rare à Amboine.

D’après les récits des ' voyageurs, l’Australie ne paraît pas épargnée par
la lèpre.

Une relation toute récente indique qu’elle règne épidémiquement aux
îles Sandwich depuis 1868, et signale, les mesures d’exception qu’a dû
prendre, à l’égard des lépreux, le roi d’ilondlulu, en les isolant et les
faisant soigner dans une île voisine. On trouve aussi, dans ce document,
une statistique des décès. [Journal officiel de la République française,
juin 1874, p. 4107.)

La spédalskhed est si commune en Chine que, d’après Lockhardt, IVil-
son, Hobson et autres, on y trouve des léproseries remplies de malades,
comme en Angleterre, avant lé quinzième siècle.

Le Kamtchatka renfermerait, dit-on, un assez grand nombre de lé¬
preux ; mais, à ce propos, Hirsch se demande si l’on ne confond pas la
lèpre avec la syphilis dans ses périodes secondaire et tertiaire.

En Europe, c’est dans le sud-est et le nord que l’on rencontre encore
quelques cas de lèpre, presque tous endémiques.

Dans les îles grecques, on en voit dans quelques villages d’Eubée et
d’Andros. Parmi les îles turques, Ténédos, Patmos, Samoset surtout Can¬
die ; dans cette dernière, d’après Smart, sur neuf cantons peuplés de
250,000 habitants, il y aurait neuf villages de lépreux, avec 628 malades
connus ; il convient d’ajouter à ce chilfre celui de 300 autres, dont la
maladie, encore au début, est soigneusement dissimulée par les parents
des intéressés.

La lèpre est endémique dans les îles Ioniennes, particulièrement àCé-
phalonie. Danielssen et Bœck la signalent également dans i’île de Malte.

En Grèce, l’Église et l’État sont d’accord pour faire de la lèpre un cas
de séparation. Elle subsiste encore dans le Péloponèse, où, d’après Bi¬
gler, on en aurait noté 162 cas en 1840, et 350 en 1851.

La Turquie paraît aussi avoir ses lépreux ; on en voit assez fréquemment
à Constantinople, mais Rigler prétend qu’ils viennent de l’Asie Mineure.

En Italie, la maladie était autrefois très-répandue à CoAiacchio, près de
Ferrare; aujourd’hui elle est réduite à une douzaine de cas. Elle serait plus
fréquente le long des côtes du golfe de Gênes, d’après Valentin, Fodéré,
Fuchs, Trompeo, Bœck et Baumès. On en rencontrerait encore des cas
isolés à Chiari et dans la petite ville de Varazze, près de Gênes. Enfin elle
serait plus répandue à Monaco, à Pigna, à Castelfranco, à la Turbie, petit
village situé entre Nice et Menton, à San Remo, où un riche habitant du
pays a laissé récemment une somme assez considérable pour faire bâtir
une léproserie qui fonctionne depuis plusieurs années. Fodéré admet que
les lépreux de ces pays sont des descendants des Maures, chassés du midi
de la France, qui, ne communiquant pas avec leurs voisins à cause de leur
maladie, auraient transmis et conservé la lèpre en se marianUentre eux.

S65

LÈPRE. - DISTRIBDTIOM GÉOGRAPHIQDE.

Da reste, la lèpre ne règne que sur le littoral, et le lépreux de la cité
d’Aoste, de Xavier de Maistre, n’est qu’un roman.

En France, on retrouve encore quelques rares lépreux dans le delta
marécageux des embouchures du Rhône : à Martigues, à Vitrolles, àBerre,
à Rognac et autres endroits près de Marseille. On en a aussi trouvé des
cas dans les environs de Toulon, au moins dans le premier quart de notre
siècle. Il résulte des travaux deFuchs, de Danielssen et Bœck que la lèpre
a perdu, en ces contrées, tout caractère épidémique. Il est à remarquer
aussi que, très-répandue en Auvergne à la fin du siècle dernier, elle a dû
disparaître absolument, car on n’enTait plus mention.

Nous avons peu de renseignements sur l’état de la lèpre en Espagne ;
dans tous les cas, elle y est aussi peu fréquente que dans les autres, con¬
trées de l’Europe. D’après Jimenez y Lorite etMontilla y Puerto, lamala-
die était endémique en Andalousie à la fin du dix-huitième siècle. Casai
nous en dit autant de l’Asturie, où Thiéry aurait rencontré vingt léprose¬
ries, et ce dernier prétend que la’*Galice est affectée de la même façon.
Parmi les provinces d’Espagne, cel^ps où l’on rencontre actuellement la
lèpre à l’état endémique seraient, suiyant Fuchs, Grasset y Nadal, Soares
etBorrow, la Catalogne, l’Andalousie, la Galice, l’Asturie et le royaume
de Grenade. Toutefois, on n’a de renseignements précis que pour la Cata¬
logne, où Grasset y Nadal a rencontré beaucoup de lépreux dans les villes
de Reus, Rindoms, Yillaseca, Morfroig, Cumbrils et autres, jusqu’à la
rive gauche du Francoli, puis au delà de Tarragone dans les montagnes de
Prades, J,.

Bans le Portugal, on cite comâie centre du développement de la lèpre
ledistrict montagneux de Lafoès, qui, d’après Baptiste, renfermerait dans
ses 471 communes 3,000 lépreux"^ chiffre évidemment exagéré, et que
d'Almeida a réduit à 500. La maladie est endémique dans les provinces
deBeira it d’Algarves, ainsi qu’à Lisbonne, où, en 1820,Gomez a trouvé
40 malades dans la léproserie Samt-Lazare. D’après Trogher, la lèpre se¬
rait aujourd’hui plus fréquente Eortugal, où on la désigne sous son
nom brésilien de mor/’ea.

En Suède, d’après IIuss et Berg; lalèpre, très-répandue au commence-
lent de ce siècle, a aujourd’hui" presque entièrement disparu. Comme
lessiéges principaux de la maladiev on cite encore des endroits isolés dans
les provinces d’.Ângermanland, Medelpad, Ilelsingland, Upland et Bohus-
làn.Dans le district d’Angermanland, on rencontrait des lépreux dans les
villages situés au confluent des^eux bras de l’Angermanelf. De 1820 à
1840,11 y avait, à la léproserie ne Hernôsand, 29 malades, sans compter
les cas répandus dans le pays ; ce nombre ne s’est pas accru depuis. Dans
laprovince de Medelpad, à Njarunda, à l’embouchure du Ljungan, la ma¬
ladie ne se rencontre plus que dans le rapport d’un cas sur 400 habitants,
la maladie est encore très-répandue dans la province de Ilelsingland,
surtout le long des rives souvent submergées du Ljusna, et pourtant il y
aeu une certaine diminution dans ces dernières années. On l’observe en¬
core, dans le district de Jerfsoë, dans tous les. villages, sauf Loos et Hog-

366 LÈPRE. - DISTRIBDTION GÉOGRAPHIQUE.

dahl, mais par cas isolés. Il en est de même pour les provinces de üpland
et Bohuslân, où la maladie a perdu le caractère endémique qu’elle possé¬
dait encore.

Dans la Norwége, la lèpre est endémique, sous le nom de spédalskhed,
le long des côtes, depuis Stavanger jusqu’en Finmark. De 1848 à 1858,
elle s’est même montrée à l’intérieur du pays. Une statistique, dressée
en 1 846 pour les contrées spécialement atteintes, a donné les résultats
suivants :

Département nord du chapitre de Dront^tâm

Bailliage Finmari . .

Déparlement sud du chapitre de Dronthéim.

Bailliage Stavanger . .

Bailliage NordUud. . .

Département sud du chapitre de Bergen.» .

Département nord du chapitre de Bergep.

D’ailleurs ces chiffres ne donrient.pas une idée bien nette de la répar¬
tition de la maladie dans les contiçei isolées du pays; en effet, dans les
districts les plus éloignés de la côt^ on ne rencontre que peu ou point de
lépreux. Peur ne prendre qu’un e^ètîi|)le, la paroisse d’Askerold (cha¬
pitre de Bergen) ne comptait que, 4S iepreux sur environ 4,000 habitants,
non compris, iF est vrai, .ceup qui--a'saient été admis à l’hôpital Saint-
Georges. En 1846, lè chiffre büicielldlînent connu des spédalsques, pour
la Norwége, était de 1,122... Au jauiü-i hui, d’après une communication
faite ji Albert Robin par ,1e dcicïeuk C^anlow, chirurgien de l’hôpital de
Christiania, la maladie tend.-à, dimi^er peu à peu sous l’influence des
mesures énérgiques prises par Je gouyi^nement.

Tandis que la lèpre a disparu dans Ids îles Shetland et Feroë, depuis la
fin du dix-huitième siècle,- elle rè^d^ujours en Islande, quoique à un
degré moindre, d’après les assertions .-de Thorstensen, de Hjaltelin et de
Schleisner. En 1768, on y comptaif^^O lépreux; en 1838, seulement
128, et en 1848, il n’en restait plu^qul 66. Nous devons faire remarquer
que l’épndémie de rougeole de 1847.5é’ÿavait enlevé un grand nombre.

Dans la Russie, la lèpre«esLtrès-rfp*idue au sud-est, depuis la Crimée,
le long de la mer d’Azoff et ‘du Cauçasé® jusqu’à Astrakan. Elle sévit sur¬
tout parmi les Cosaques du Don et ’q^ux'de l’Oural. On a voulu voir dans
l’invasioiLde cette maladie •ÙAerimporJag’fion venue de la Perse ; mais d’a¬
près Krelael, elle existe dàn^ le.pays d^uis le quinzième siècle, et elle
n’en a jamais disparu. Eliëèes,t inçpnnwe dans le centre; mais, dans le
nord, elle s’observe encore eh Finlande, en Courlande et en Esthonie.

Enfin, dans les -aütres pn-ys de (Angleterre, Danemark, Alle¬

magne, Pays-Bas, Suisse), og peut en .noter encore, dans le siècle où nous
vivons, quelques cas raçês, très-isolfej, et sans doute d’origine étrangère.

Sur le continent américain, nous trouvons la lèpre très-répandue au
Mexique, dans une partie l’Amérique centrale, au Brésil et dans la
plupart des île& de. l’archipel âes Antilles.

Au Mexique, la maladie, très-anciennement connue, a probablemen
été importée par les nègres. Elle se rencontre, d’après Blacquière et New-

1 Iepreux sur l.boO habitants.
1 _ 1.393 _

1 — 968 —

1 _ 871 —

1 _ 582 —

1 _ 580 —

1 _ 272 —

567

LÈPRE. - DISTRIBDTION GÉOGRAPHIQDE.

ton, dans un grand nombre de localités, et c’est surtout sur les Indiens
qu’elle règne endémiquement. Ce n’est pas seulement sur le littoral qu’on
la rencontre, mais aussi dans des stations situées à plus de 1,000 pieds
au-dessus du niveau de la mer, suivant la remarque qu’en fait Simpson,
d’après les communications que Cheyne lui a faites.

Aux Antilles, la maladie, connue sous le nom de cocubra, appartient
presque exclusivement aux nègres et aux races de couleur, sans que les
individus de la race blanche en soient exempts. Elle est et a toujours été
très-inégalement répandue dans les différentes îles. C’est ainsi qu’elle est
fréquente à la Guadeloupe, d’après Peyssonnel, aux Barbades, d’après
lllary, à Cuba, à la Jamaïque, suivant Hunter et Fiddes. Au contraire,
elle est rare à Saint-Barthélemy, d’après Leurent, et on n’en observerait
que des cas isolés à la Martinique, à Porto-Rico, à Sainte-Lucie, d’après
Savaresy, Thomas de Cordoue et Levacher. Ce dernier n’en a pas vu un
seul exemple, à Sainte-Lucie, dans un espace de quatre ans.

Elle est à peu près inconnue dans les États de Nicaragua, même le long
des côtes.

Par contre, elleabonde dans les anciennes colonies espagnoles de l’Amé¬
rique du Sud, la Nouvelle-Grenade, le Vénézuela et l’Équateur. Déjà
mioas avait signalé une énorme quantité de lépreux à Carthagène et dans
les environs. Restrepo parle de la lèpre comme endémique à Bogota,
Trenja, Casanare, Socorra, Pamplona et autres localités. Après lui, Éche-
verria, lépreux lui-même, a décrit les cas de lèpre qu’il a observés à la
léproserie de Quito.

Dans les Guyanes,les travaux de Schilling, de Nissœus, deDazille, de
Bajon et autres, au siècle dernier, confirmés par les recherches plus ré¬
centes de Hasselaar, Bergeron, Noyer et Hancock, nous ont appris l’en¬
démicité de la maladie, qui est connue sous les noms de mal rouge, cocobé,
kasie; ils s’accordent à en attribuer l’importation aux nègres. Noyer
prétend qu’il y a toujours une moyenne de soixante lépreux à la lépro¬
serie de la petite île de la Mère ; ce nombre, d’après les malades eux-
mêmes, serait très-inférieur à celui des sujets lépreux habitant à Cayenne,
En 1855, on écrivait de Surinam que la lèpre avait pris, dans les der¬
niers temps, une si grande extension, que son extirpation paraissait tout
à fait impossible.

An Brésil, la maladie est répandue plus qu’en aucun autre pays du
monde, suivant l’opinion de Sigaud, Rendu, Lallemand, Duridas, Tschudi
etautres. Elle y est connue sous le nom' de morfea : elle est endémique ,
dans tout le pays, à l’exception des deux provinces du Rio-Grande et de
Maranhào, complètement épargnées d’après. Rendu et Plagge. Elle règne
surtout dans les provinces marécageuses de Malto Grosso, de Minas-Geraes
etdeSan-Paulo. Elle est si fréquente en ces lieux que, sur les limites
desprovinces de Minas-Geraes et de San-Paul'o, Tschudi prétend qu’il n’est
pas une famille qui ne soit affectée de la lèpre. Malgré cela, il n’y a que
trois léproseries au Brésil, aux environs des trois villes de Rio-Janeiro,
Bahia et Fernambouc.

368

LÈPRE. ~ SYMPTÔMES.

Dans les états du Rio de la Plata, la maladie, peu connue d’après Bru¬
nei, ne serait endémique que dans les provinces du Parana et de l’Uru¬
guay.

On n’en fait aucune mention au Chili ni. au Pérou, et pourtant on voit
encore des Chiliens et des Péruviens lépreux venir à Paris, de temps à
autre, demander la guérison de leur maladie à notre climat ou à nos
lumières scientifiques.

Dans l’Amérique du Nord, elle est peu répandue. Blaschke l’aurait
rencontrée aux îles Unimak et Pawlowskaja, du groupe des Aléoutiennes.

On l’observerait aussi dans le nord du New-Brunswick, dans la province
appelée Acadie; c’est là du moins l’opinion de Skene, Boyle et Alexandre.

Au Canada et aux États-Unis, la lèpre serait complètement inconnue.

Symptômes. — Nous allons essayer de donner une idée générale de
la lèpre, comme entité morbide, puis nous reviendrons sur les caractères
et les modifications qu’éprouvent les deux grandes formes admises par les
auteurs, la lèpre tuberculeuse, forme commune, et la lèpre anesthésique,
forme maligne.

Les efforts des auteurs modernes se sont concentrés sur une sorte de syn¬
thèse de la lèpre, synthèse qui consiste à en réunir tous les symptômes dans
un certain nombre de stades ou périodes. Bien que, à l’exemple de Da-
nielssenetBœck, nous pensions qu’une pareille manière de faire puisse jeter
une certaine confusion, en faisant reparaître, dans une période, un signe
déjà décrit à la période précédente, nous reviendrons, en traitant de la
marche de la maladie, sur cette division en stades, aujourd’hui générale¬
ment admise par les auteurs, et dont la meilleure était sans contredit celle
qu’avait imaginée Fuchs (prodromes, éruption, déformation, ulcération).

Y a-t-il ou non des prodromes dans la lèpre? Danielssen et Bœck, en
admettent, l’existence ; Bazin la nie. Cependant, il confesse que certains
troubles digestifs, des frissons, des douleurs vagues peuvent affecter les
lépreux pendant un temps plus ou moins long avant l’apparition de la ma¬
ladie.

Mais, en dehors de ces troubles variés, de la fièvre, du gonflement des
glandes, delà lassitude et de la somnolence, c’est dans les signes prodro¬
miques que les médecins suédois font rentrer l'étude de divers exan¬
thèmes, il est vrai d’après l’autorité des médecins de l’antiquité, et en fai¬
sant ressortir que ce sont plutôt des symptômes réels que des signes
précurseurs. Ces exanthèmes seraient les suivants 1° : des macules, de ni¬
veau avec la peau, ou élevées au-dessus d’elle, ou déprimées au-dessous, et
variant de couleur du brun, du rouge et du blanc au bleu et au noir;
parmi les modernes, Schilling admet aussi des taches prodromiques rouges
et blanches, indolentes toutes deux ; 2“ des élévations acuminées, analogues
à de l'acné ; 3“ des impétigo, avec croûtes et squammes, accompagnées de
démangeaisons vives. On accordait autrefois une grande influence à ces
éruptions du début, et l’on voulait alors que la forme de ces exanthèmes
indiquât d’avance la variété de la lèpre.

La peau éprouve des modifications dans sa coloration, sa consistance.

LÈPRE. — SYMPTÔMES. 369

son épaisseur. Quant à sa structure, nous en avons déjà étudié les altéra¬
tions.

Au début de la maladie, la peau est parsemée, çà et là, de taches de
èverses couleurs. Ces taches qui se montrent d’abord à la tête, sur le
front, les joues, les ailes du nez, offrent ce double caractère, d’être passa¬
gères dans les premiers temps, c’est-à-dire qu’elles s’effacent sur le visage,
avant d’apparaître au tronc et aux membres, et, en second lieu, avec les
progrès de la maladie, de devenir permanentes, le plus souvent suivant
leur lieu d’apparition primitif. Elles font d’abord peu de saillie au-dessus
des parties voisines ; mais, plus tard, elles s’engorgent et dépassent légè¬
rement le niveau de la peau environnante. Elles n’existent d’abord qu’à
l’état de macules, mais quelquefois elles peuvent affecter la forme vésicu-
leuse, ou même la forme bulleuse ; c’est ainsi que la lèpre peut présenter,
dans ses premiers temps, de véritables éruptions, analogues de tous points
d f eczéma, au zona, et même au pemphigus. Les vésicules ou les bulles
rompues, il reste des taches blanchâtres, ou des ulcérations plus ou
moins profondes, n’ayant aucune tendance à la cicatrisation, et sur les¬
quelles nous reviendrons tout à l’heure.

Les taches cutanées de la lèpre ont, avons-nous dit, des colorations di¬
verses. Tantôt elles sont grisâtres, fauves, jaunes, brunes, d’un teint bronzé
ouplus ou moins noirâtre (Devergie) : dans ce cas, il est à remarquer que,
suivant certains auteurs, la pigmentation de l’enveloppe cutanée n’aurait
pas varié; d’après d’autres écrivains, il se serait produit, en ces points, une
notable accumulation du produit pigmentaire. D’autres fois les taches sont
rosées ou rouges, et même de couleur lie de vin ; cet état tient à l’altéra¬
tion des vaisseaux cutanés. Enfin elles apparaissent aussi sous un aspect par¬
faitement blanc et comme décoloré. Ainsi que Bazin reproche à Gibert d’en
avoir rapporté des exemples en traitant du vitiligo, elles donnent, compa¬
rées aux parties voisines et saines de la peau, l’idée parfaitement plausible
decette difformité cutanée, et il n’y a que la connaissance exacte de leur
insensibilité dans la lèpre, qui saurait permèttre d’affirmer le diagnostic
dans un cas douteux. C’est là. du reste, la forme décrite sous le nom de
lèpre des Hébreux {Leuce) .

Peu à peu sur ces taches ou en dehors d’elles, apparaissent des tuber-
œbdurs, blanchâtres, jaunâtres ou rougeâtres, qui finissent par s’ul¬
cérer. C’est principalement à la figure et sur les mains qu’on les voit appa¬
raître, parfois en nombre très-considérable. D’ordinaire isolés et variant
du volume d’une lentille ou d’un pois à celui d’une noisette, ils peuvent, par
laréunionde plusieurs d’entre eux,acquérir une dimension beaucoup plus
considérable. Ils ont une forme circulaire, hémisphérique, avec une base
indurée. Telle est la variété de tubercules décrite par Bazin sous le nom de
têercules dermoides. A côté de cette variété se trouve, une induration mal
limitée dans le derme et le tissu cellulaire sous-cutané, formant des saillies
plus vastes et moins bien limitées. Au visage, ces tumeurs, qui acquièrent
parfois un développement énorme, peuvent déformer les traits au point
que la tête du malade ressemble plus ou moins à celle du lion (forme

KOtlï. mCT. JIÉD. ET CHIE. XX. — 24

570

LÈPRE. - SYMPTÔMES.

leontiasique des anciens). Aux mains et aux pieds, il existe fréquemment
une infiltration sous-cutanée, qui donne à ces parties une apparence d’em¬
bonpoint constrastant le plus habituellement avec la maigreur du reste
du corps. Celte espèce d’œdème des mains est souvent un des premiers
symptômes qui viennent révéler l’existence de la maladie.

Tant que les tubercules sont intacts, ils sont fermes, résistants, en
présentant toutefois une certaine élasticité ; ce n’est que quand ils sont
en voie de destruction, ou quand le travail ulcératif est sur le point de
se déclarer qu’ils deviennent mous et fluctuants. Ce travail d’ulcération
est lent ou bref ; il se montre sur certains tubercules et en épargne cer¬
tains autres. Lorsque la matière tuberculeuse qui les infiltre vient à seré-
sorber, comme c’est par le centre que ce processus s’opère, ces tumeurs
ont une sorte d’aspect ombiliqué.

Les ulcérations de la lèpre succèdent donc à la fonte des tubercules,
fonte qui peut quelquefois n’être pas spontanée, et qui peut résulter de
coups, d’excoriations, ou autres lésions extérieures. Elles ont une forme
variable ; leur dimension est parfois très-grande, quelquefois aussi assez
restreinte. Les bords sont taillés à pic, indurés, déchiquetés ou festonnés,
et même ils peuvent être décollés, comme ceux des ulcères scrofuleux.
Suivant leur siège et leur ancienneté, les ulcérations sont plus ou moins
profondes, avec une teinte qui varie du pâle au rouge livide. Elles lais¬
sent écouler une sanie sanguinolente d’une grande fétidité. Elles donnent
lieu, par le dessèchement de leurs produits, à la formation de croûtes
épaisses, d’un vert noirâtre, qui s’accroissent par leur hase, et laissent
sourdre du pus quand on vient à presser sur elles. C’est dans l’épaisseur
de ces croûtes que Danielssen et Bœck disent avoir trouvé des acares, et,
se fondant sur ce fait, ils ont voulu établir une nouvelle variété de lèpre.
Nous ne croyons pas que cette opinion soit bien fondée : nous pensons
que c’est surtout chez des gens du peuple, peu soucieux des soins de pro¬
preté, que l’on a observé des acares comme complications. Chez les quel¬
ques malades que nous avons eu occasion de voir à Paris, et qui apparte¬
naient, en général, à des classes de la société désireuses de se tenir pro¬
prement, nous n’avons point encore constaté la présence de ces parasites.
La durée de ces ulcérations varie de quelques jours à quelques semaines;
un temps plus long est exceptionnel. La guérison, qui est longue, rare et
difficile, se fait par un tissu inodulaire, qui peut, par la suite, et par mul¬
tiplication, donner lieu à une cheloïde.

Le début de la spédalskhed est tantôt lent, et c’est le cas le plus fré¬
quent, tantôt brusque, et annoncé par un mouvement de .fièvre, mais sans
un type bien marqué. « Le visage se tuméfie, surtout autour des yeux,
ainsi que les paupières, les sourcils ; il en est de même de la partie ex¬
terne des oreilles; la peau du front est distendue, les rides s’aplanissent,
et cette peau même devient glissante, comme si elle était frictionnée avec
une substance adipeuse, ce qui était réputé au moyen âge comme un signe
assuré de lèpre. » (Danielssen etBoeck.)

On voit également apparaître du gonflement dans certains ganglions.

LÈPRE. - SYMPTÔMES. 371

Adams, à Madère, l’a signalé sur les ganglions de Paîne ; Touzier, de l’île
Bourbon, sur diverses parties du corps. Depuis, on l’a .noté sur les gan¬
glions de l’aisselle, sur les ganglions du cou, et, en général, sur les gan¬
glions lymphatiques de toutes les parties du corps.

On observe également, du côté de la peau, des symptômes qui sont
sous l’influence d’une altération nerveuse. La peau qui recouvre les tuber¬
cules et celte où l’on aperçoit des taches a une sensibilité variable; tan¬
tôt, et le moins souvent, elle est augmentée, c’est-à-dire, qu’il y a de
l’hÿperesthésie ; tantôt, au contraire, fait le plus commun, on observe
de l’anesthésie.

L’hyperesthésie avait été méconnue par les anciens. C’est Rayer qui
l’a signalée d’une manière expresse, quand déjà Gilbert avait indiqué
une susceptibilité particulière de l’enveloppe cutanée à l’action du froid.
L’insensibilité n’avait point échappé aux auteurs anciens, tes médecins
arabes l’avaient reconnue, et autrefois c’est en piquant la peau qu’on
prétendait distinguer la gravité de la maladie. Dans les cas rares où l’on
obtenait une guérison, c’est sur le degré de l’insensibilité qu’on se basait
pour juger des progrès acquis, et à l’époque où il était difficile de dia¬
gnostiquer la lèpre au début, l’insensibilité de taches cutanées avait une
très-grande importance. Plusieurs fois on a remarqué que la sensibilité
perdue pouvait se reproduire, et cette remarque a été faite par Hensler et
d’autres auteurs; nous-même en avons vu des exeniples. Le plus ordinai¬
rement il existe simultanément de l’anesthésie, c’est-à-dire de l’insensi¬
bilité au contact, de l’analgésie, et de la thermo-anesthésie. Ces altérations
de la sensibilité sont souvent, pour les malades, une cause d’accident ;
on les a vus se brûler, se blesser dans les parties insensibles, sans s’en
apercevoir, et sans que la douleur ordinaire leur permît de se soustraire
à l’action du corps vulnérant.

La décoloration des cheveux et des poils suit l’anesthésie de la peau.
Contrairement aux assolions de Schilling, ces organes ne suivent pas les
mêmes changements de couleur que la peau, et ne deviennent pas gris
'sombre, fauves, rouges comme elle. Leur décoloration absolue n’a lieu, en
général, qu’à une péritf^assez avancée, et quand tout le système cutané
a subi une modificatio^sensible. La croissance des poils et des cheveux
semble retardée, puis anéantie, quand l’individu est arrivé à l’âge adulte.
Lorsque, au contraire, la lèpre a envahi un jeune sujetj<S.jn’aura point
plus tard de barbe, ni de chevelu du côté des organgs^hitaux. Les poils
qui deviennent malades sont secs, cassants, rugueux, parsemés de ren¬
flements et de resserrements en forme de chapelets ; ils se fendent à leur
extrémité et se brisent. Lorsqu’on les arrache, ils n’amènent pas avec eux
le bulbe du poil. Non-seulement d’ailleurs, les poils sont altérés dans leur
coloration et dans leur aspect, mais ils tombent, souvent pour ne jamais
revenir, et il en résulte eii différentes régions, principalement à la face, une
slopdde complète ou incomplète, partielle ou générale. Nous verrous com¬
ment ces organes se comportent dans chacune des formes de la maladie.

Us ongles tombent, ou ils sont épaissis, ou ils sont amincis, puis per-

372

LÈPRE. - STMPTÔMES.

forés par la présence de tubercules sous-unguéaux. Ce travail morbide a
été signalé à propos de l’anatomie pathologique.

Vœil est le siège de phénomènes importants. Le premier trouble con¬
siste dans une vascularisation plus grande de tous les tissus ; on voit sur
la conjonctive et sur la cornée de nombreux vaisseaux dilatés, variqueux,
qui souvent se réunissent et donnent lieu à la lésion décrite sous le nom
de pannus. Les tubercules des paupières envahissent de proche en proche
le bord libre de celles-ci et la conjonctive. Ils donnent lieu à des blépha¬
rites ciliaires, à des kératites, à des conjonctivites et même à des altéra¬
tions des milieux de l’œil. La cornée se trouve envahie à son insertion
scléroticale. Parfois elle est le siège de fongosités exubérantes. L’iris s’af¬
fecte primitivement, ou la maladie vient de la cornée. Celle-ci peut se
dépolir, s’ulcérer et l’œil se vide. Par suite de ces altérations la vue se
trouve plus ou moins affaiblie, quelquefois même tout à fait abolie.

L’oine- peut être affaiblie ou supprimée par l’accumulation de tubercules
dans le conduit auditif externe, le resserrement et la cicatrisation de ce
conduit.

Le goût est singulièrement modifié ; certains auteurs prétendent que les
lépreux ressentent dans la bouche un goût salé. Les lésions dont la lan¬
gue est le siège, les ulcérations, les tubercules qui effacent et détruisent
les papilles, suffisent à expliquer les altérations de cette fonction.

La bouche est envahie de bonne heure par des tubercules et des ulcé¬
rations que l’on aperçoit sur les joues, les lèvres, la langue, la voûte pa¬
latine, le voile du palais et les amygdales ; les gencives sont rouges et
saignantes, l’expuition est infecte. On observe parfois une abondante
salivation.

La voix est enrouée, dure, dissonante, moins forte qu’à l’ordinaire, en
raison des altérations que nous avons vues siéger sur les cordes vocales, le
voile du palais et la luette.

La respiration est difficile, d’abord parce que la muqueuse de Schnei¬
der est malade, et qu’il peut y avoir un degré de rétrécissement plus ou
moins prononcé des fosses nasales. L’ulcération, qui ne siège le plus or¬
dinairement que sur la muqueuse nasale, peut s’étendre plus profondé¬
ment et attaquer les cartilages et les os. Le nez s’affaisse, ce qui diminue
le passage de l’air ; à la suite de ces désordres, on voit se produire de fré¬
quentes épistaxis. En second lieu, l’accumulation de produits morbides
aux environs ou au niveau du larynx peut causer de l’oppression, de la
dyspnée, et ces phénomènes peuvent aller jusqu’à produire l’asphyxie.

La digestion est assez normale au début ; plus tard il se présente des
éructations, des nausées, des vomissements. Plus tard encore, par suite
du gonflement et de l’ulcération des plaques de Peyer, il y a des coliques
et de la diarrhée. Certains auteurs signalent, à propos des symptômes di
gestifs, une faim et une soif particulières.

Les altérations de Vurine, encore peu connues, ont été indiquées déjà;
elle est pâle, et se trouble vite au contact de l’air,

A mesure que la maladie fait de progrès, les exanthèmes du début per-

573

LÈPRE. - SYMPTÔMES.

sistent d’ordinaire, ou ils sont remplacés par des éruptions pempliigoides
à petites bulles dont un caractère très-important est l’apparition brus-
(jue; c’est ainsi qu’il n’est pas rare de voir ces petites bulles apparaître
en une nuit. C’est là, d’après Danielssen etBœck, un signe diagnostique
très-important chez les malades qui n’ont encore éprouvé aucune autre
manifestation lépreuse. Ces bulles se rompeut, et laissent après elles des
ulcérations tenaces qui n’ont aucune tendance à la guérison.

Apropos des éruptions cutanées, nous signalerons également l’appari¬
tion de taches saillantes, érythémateuses, assez semblables à celles qu’on
observe dans les érythèmes populeux ou tuberculeux. Nous avons vu plu¬
sieurs fois ces érythèmes aux membres supérieurs et inférieurs, consécu¬
tivement à un mouvement fébrile de deux ou trois jours de durée ; chez
quelques malades, nous avons pu voir ces éruptions papuleuses se repro¬
duire à plusieurs reprises et à des intervalles variés. Dans ces cas, ces
éruptions se sont prolongées pendant deux ou trois septénaires, et ont dis¬
paru, sans laisser d’autre trace qu’une légère desquammation.

Revenons un peu, en ce point, sur le fait de l’anesthésie et de ses con¬
séquences ; après avoir affecté la peau et les muscles, elle s’étend en profon¬
deur jusqu’à envahir les os eux-mêmes, et à entraîner la perte d’un doigt,
d’une main, d’un membre entier, sans que le malade en ait conscience.il
survient alors de graves altérations, semblables à celles qu’on observe dans
certaines affections des centres nerveux. C’est ainsi qu’apparaissent des
fedons des tendons, donnant lieu à une contracture permanente, princi¬
palement aux doigts, des gonflements des articulations, semblables à ces
arthropathies signalées dans l’alaxie locomotrice, et même des gangrènes
spontanées, survenant dans les doigts, les orteils et les membres, de ma¬
nière à amener la séparation totale d’un pied, d’uné main, et quelquefois
d’une partie plus considérable encore. Nous croyons qu’on peut avec rai¬
son rapprocher ces mutilations spontanées des lésions semblables qu’on
observe dans la maladie désignée sous le nom de gangrène des extrémités,
onde sclérodermie. Dans un cas, comme dans l’autre, il doit y avoir une
lésion profonde du système nerveux central, qui préside à ce résultat
de l’altération si grave de la nutrition.

La circulation générale est peu troublée ; ce n’est qu’avec une complica¬
tion qu’on observe l’élévation du pouls. Rayer avait même indiqué un ra¬
lentissement du pouls qui descendait, d’après lui, à 50 et 40 pulsations
parminute. Le sang est altéré chimiquement, comme nous l’avons dit; on
y observe peut être aussi un peu plus de globules blancs que d’habitude.

Les organes génitaux sont affectés assez vite dans les deux sexes ; il se
produit une atrophie des testicules et des ovaires. Est-ce sous l’influence
de ce travail atrophique que surviennent chez les malades le satyriasis et
la nymphomanie qu’on a observés dans certains cas? Il est cependant des
auteurs, parmi lesquels nous citerons Rayer et Adams, qui n’ont jamais
rencontré que de la frigidité, au lieu du libido inexplebilis indiqué par
leurs contradicteurs. Ici doit se placer la question de savoir si les lépreux
peuvent se reproduire : quand la maladie a commencé avant l’age de la

/

574 LÈPRE, i — SYMPTÔMES.

puberté, nous n’hésitons pas à dire qu’il y aura impuissance. Mais, quand
la lèpre n’est intervenue que plus tard, elle n’enlève pas brusquement aux
deux sexes les attributs que chacun possède. L’atrophie qui envahit les
organes, et qui, d’après certains auteurs, s’étendrait aux mamelles chez
la femme, peut se trouver compliquée, dans un état avancé delà maladie,
de la présence d’ulcérations et de tubercules sur toutes les parties génitales
externes. La menstruation semble supprimée chez la majorité des fem¬
mes : on comprend ce phénomène, si l’on réfléchit que l’atrophie de
l’ovaire entraîne la destruction des vésicules de de Graaf.

La température de la peau est en général diminuée; dans d’autres cas,
elle est augmentée, surtout au moment des poussées, et c’est alors que le
thermomètre peut monter jusqu’à 40“ et plus, fait obseiTé plusieurs fois.

L’intelligence conserve son intégrité jusqu’à la fin, cependant elle peut
faiblir pendant la dernière période de la maladie.

Telle est la description générale de la lèpre. Mais, ainsi que nous avons
pu le laisser entrevoir, elle peut se présenter sous deux formes un peu dif¬
férentes l’une de l’autre, bien que l’on rencontre encore parfois les deux
formes associées ensemble. Cazenave et Schedelont proposé d’adopter l’ap¬
pellation de la lèpre en hébreu , et de donner à l’entité morbide que
I CI s décrivons le nom de tsarath. Puis, bien que n’admettant que deux
genres de lèpre, et ne voyant qu’une seule et même maladie, mais qui
débute de deux façons différentes, ils ont proposé les termes de tsarath
phymatode (avec tubercules) et tsarath aphymatode (sans tubercules). Au¬
jourd’hui l’usage a prévalu de décrire deux formes de lèpre, différenciées,
l’une par la présence et le développement des tubercules, formé tubercu¬
leuse; l’autre, dans laquelle prédominent les troubles de la sensibililé,
forme anesthésique. Nous croyons devoir adopter cette marche, et indi¬
quer ainsi successivement les légères différences qui légitiment à nos yeux
une pareille division.

La forme tuberculeuse, a-t-on dit, a des manifestations essentiellement •
cutanées. En effet, c’est surtout du côté de la peau que se montrent
d’abord les atteintes du mal, et ce n’est qu’à une période beaucoup plus
avancée qu’il envahit les organes : nous devons ajouter cependant qu’à
cette période, les lésions des muqueuses deviennént au moins aussi graves
que celles de la peau.

Le propre de la période prodromique, dans la forme tuberculeuse, est
un grand anéantissement physique ; le malade a une si grande tendance
au sommeil qu’il s’endort en société : il éprouve une telle fatigue, que
le moindre mouvement est pour lui un travail; son corps devient un
fardeau. Il ressent des frissons légers, des douleurs fugitives, une sensa¬
tion d’oppression, de la perte d’appétit, des nausées, des vomissements.

Cet état prodromique peut ainsi durer un temps plus ou moins long,
quelques semaines ou plusieurs mois, puis l’on voit apparaître, sur la peau
du visage , des taches plus ou moins étendues , plus ou moins colorées,
plus ou moins saillantes. A ce moment, les signes prodromiques généraux
s’amendent. Les taches sont d’abord éphémères : elles s’effacent an bout

LÈPRE. — SYMPTÔMES. 375

d’un certain temps, pour reparaître à des intervalles indéterminés, jusqu’à
ce qu’elles deviennent persistantes, et ne disparaissent, ni spontanément,
ni à la pression. Elles affectent deux formes distinctes : les unes petites,
arrondies, régulières, varient du rouge au brun; d’autres, au contraire,
plus larges, irrégulières, affectent une coloration noirâtre {morphée noire).
C’est en général sur le visage, les joues, les oreilles que se montrent ces
taches, qui gagnent ensuite les membres et le tronc, toujours en affectant ce
caractère d’apparaître et de disparaître pendant un temps plus ou moins
long, pour revenir et se fixer définitivement en leur lieu d’apparition pri¬
mitif.

Les taches entraînent avec elles une notable modification de la peau,
qui cause la chute des poils, en sorte que, comme elles apparaissent
d’abord de préférence sur le front et les sourcils, la chute de ceux-ci est
une des premières manifestations de la lèpre. Ce fait est considéré en gé¬
néral comme un signe certain de la maladie.

Lorsque ces taches sont depuis quelque temps stationnaires, on voit
survenir à leur surface ou à côté d’elles des tubercules ; là peau s’épaissit,
elle fait saillie, elle s’indure, elle se colore d’une façon brunâtre, et voilà
un tubercule établi. Ces tumeurs sont isolées ou confluentes; elles appa¬
raissent lentement et sans douleur, ou un peu plus vite, en produisant à
la peau une sensation d’agacement, avec lassitude, malaise général et
fièvre. La tuméfaction s’accroît, la base s’indure, et la maladie peut rester
longtemps stationnaire dans cet état. C’est au visage et à la tête que les
tubercules se montrent d’abord. Au niveau du bord libre de la conque de
l’oreille, ils donnent la sensation de grains de plomb qui rouleraient entre
les doigts, signe important au point de vue du diagnostic.

La forme des tubercules est variable : arrondis, allongés, saillants, plats,
suivant la partie du corps où ils sont situés, et suivant qu’ils subissent, ou
non, une pression quelconque, due aux vêtements ou à une autre cause.

D’ordinaire ils se trouvent peu à peu modifiés par des poussées aiguës,
irrégulières, d’une durée assez courte, pendant lesquelles le pouls monte
à 120, 130 pulsations, et qu’on pourrait prendre, si l’on n’était averti,
pour de l’érythème noueux. A chacune de ces éruptions successives, la
tuniéfaction du tubercule augmente, le dépôt de matière s’épaissit, et la
maladie fait des progrès. Toutefois, si l’on voit ainsi certains tubercules
augmenter de volume, il en est qui peuvent diminuer et disparaître ; mais
ce processus, s’il est général, est, d’ordinaire, d’un très-fâcheux pronostic,
car il indique l’invasion des organes internes par la matière tuberculeuse,
la terminaison la plus fréquente des tubercules est le ramollissement et
l’ulcération.

Mais ces ulcérations peuvent aussi venir spontanément, sans avoir été
précédées de tubercules, et succéder directement aux grandes taches irré¬
gulières, noirâtres, que nous avons signalées tout à l’heure. Ces taches
diflèrent de celles que nous avons décrites, en ce qu’elles sont extrême¬
ment irrégulières, plus larges, variant de la dimension d’une pièce de
cinq francs jusqu’à celle de la paume de la main, et qu’ elles siègent sur-

376

LÈPRE. - SYMPTÔMES.

tout aux extrémités, peu au tronc, et jamais au visage. En se réunissant,
elles peuvent former de grands espaces légèrement arrondis, à coloration
brune, presque noirâtre, sur lesquels la peau est lisse et souple ; seule¬
ment elle est affectée d’une desquamation de fines écailles très-petites.
Malgré ces caractères, la peau de ces parties peut être également affectée,
en ces points, des mêmes taches livides qui sont l’une des origines des tu¬
bercules. Peu à peu ces taches se gonflent, elles font saillie d’un demi-
millimètre au-dessus de la peau voisine ; elles deviennent le siège d’un
prurit parfois intense; la peau est peu sensible, elle ne sécrète plus de
sueur ; la matière tuberculeuse s’y dépose, s’y épaissit, s’y ramollit, la
peau s’ulcère, et on a une solution de continuité plus ou moins vaste,
exactement comme à la suite de la fonte d’un tubercule.

Ces ulcères, une fois établis, ont peu de tendance à la cicatrisation. Ils
sécrètent une matière jaunâtre, sanieuse, d’une odeur repoussante, qui
se concrète sur les bords en croûtes d’un brun jaunâtre, au-dessous des¬
quelles s’accumulent les produits de sécrétion. H y a souvent plusieurs
poussées successives de ramollissement des tubercules. Et à ce propos, il
est intéressant de noter que les symptômes généraux s’amendent, et que
les tubercules des autres régions s’amoindrissent quand il y a une ulcé¬
ration assez étendue. Lorsque au contraire il y a tendance à la guérison,
on voit se produire une nouvelle fluxion du côté d’autres tubercules, et l’on
note des signes généraux de malaise, de fièvre, etc.

Il est une autre forme d’ulcération qui vient sur les extrémités sans
avoir été précédée par des tubercules ; sur la jambe principalement, à un
endroit infiltré, apparaissent de vives douleurs, suivies, en très-peu de
temps, de la. formation d’un corps dur, qui s’ulcère et envahit rapide¬
ment tout le pourtour du membre. A cette période, le malade se sent
mieux, en raison de la quantité considérable de sécrétion que fournit cet
ulcère. Aussi doit-on se garder avec grand soin de le faire guérir trop
vite, sans quoi la santé générale aurait à en souffrir.

Les cicatrices qui se forment à la suite de ces diverses ulcérations, sont
irrégulières, blanches, inégales, consistantes, saillantes au-dessus de la
peau ; au contraire elles sont rondes, enfoncées et minces, quand elles
succèdent à la guérison des tubercules sans ulcération; celles-ci sont
molles, d’un gris sale, qui laisse apercevoir çà et là des points plus clairs.

Nous résumons les signes suivants, sur lesquels nous avons déjà in¬
sisté, dans la description générale de la maladie ; Infiltration tuberculeuse
du tissu cellulaire, se présentant sous deux formes différentes, suppres¬
sion de la sueur et augmentation des produits sébacés sur les parties
affectées, d’où l’aspect luisant du corps, apparition des tubercules dans la
bouche, sur les joues, la langue, les gencives, dans les fosses nasales, sur
le voile du palais, dans le larynx, rétrécissement des voies respiratoires,
dyspnée, parfois asphyxie, mort dans une quinte de toux.

La vue est notablement gênée ou même abolie par la présence de tu¬
bercules sur les paupières ou sur leurs bords libres, sur la conjonctive,
la cornée, ou dans la chambre antérieure, et jusque sur l’iris. De là des

LÈPRE. — SYMPTÔMES. 577

blépharites, des conjonctivites, des kératites, des iritis. De là des syné¬
chies antérieures, des oblitérations de la pupille, de là même des cata¬
ractes. Rarement on observe un hypopyon. On conçoit que nous ne
revenions pas sur le développement de toutes ces affections oculaires,
dont nous avons esquissé plus haut les caractères anatomo-pathologiques.
D’une façon générale, les lésions de la lèpre entraînent la congestion du
globe oculaire, puis des modifications des membranes et des humeurs,
enfin parfois l’œil se vide, et la vue se perd complètement. Les quelques
recherches faites jusqu’à ce jour, au moyen de l’ophthalmoscope , n’ont
pas encore fait connaître de lésion de la papille ni de la rétine. Le déve¬
loppement des tubercules sur les paupières et leur bord libre, déforme la
fente palpébrale. D’allongée et d'ovoïde qu’elle était, elle est rendue ar¬
rondie et presque circulaire : les surfaces ulcérées contractent des adhé¬
rences avec la sclérotique, et Fœil se trouve immobilisé dans la cavité de
l'orbite. On comprend que tous ces troubles dans le globe oculaire amè¬
nent avec eux des douleurs parfois insupportables, accompagnées d’un
accroissement de la sécrétion lacrymale. D’autres fois l’œil forme une
tumeur si saillante en avant, qu’il tend à faire hernie entre les deux pau¬
pières qui ne sauraient le contenir, et ce n’est que quand le travail ulcé-
ratif est terminé et que l’œil s’ est vidé, qu’il y a un peu de diminution
dans la violence des douleurs. Il peut arriver que la marche, essentielle¬
ment chronique, des troubles oculaires subisse un temps d’arrêt, et que
le malade, qui voit diminuer ses douleurs, s’applaudisse de ce répit comme
d’un progrès vers la guérison. Qu’un praticien expérimenté ne s’y trompe
pas: peu à peu les douleurs reviennent, intermittentes , périodiques, puis
continues, et la vue recommence à baisser jusqu’à ce qu’elle se perde tout
à fait.

L’ouïe peut être affaiblie ou même supprimée ; la présence de tuber¬
cules et d’ulcérations dans le conduit auditif externe a parfois entraîné
le rétrécissement ou l’oblitération des voies auditives.

On note encore, même dans une période peu avancée delà maladie, le
gonflement de certaines glandes. C’est ainsi que la pléiade ganglionnaire
de l’aine s’engorge dès le début. Plus tard, et avec les progrès de la ma¬
ladie, à l’aisselle, au cou, on voit se former des tumeurs de la grosseur
d’un œuf d’oie, qui, d’abord indolentes, se ramollissent, et, en cer¬
tains cas, finissent par suppurer. Celles du cou peuvent entraîner avec
elles des difficultés dans la respiration et la déglutition, et aggraver d’une
manière fâcheuse les troubles que le malade présente déjà du côté de ses
wies respiratoires. On a dit que le ramollissement et la suppuration de
cesglandes peuvent avoir une influence favorable sur la santé générale. Ce
fait est rare ; en effet, comme elles ne prennent un pareil accroissement
que dans la période ultime de la maladie, elles hâtent plutôt le dénou-
ment funeste qu’elles ne viennent l’enrayer.

lorsque la lèpre en est arrivée là, la vie du malade ne tient plus qu’à
des chances bien minimes. Le moral, affecté, ne réagit plus pour soutenir
le sujet; le physique est plongé dans une prostration profonde. Privé

378

LÈPRE. - SYMPTÔMES.

plus ou moins de la vue, de l’odorat, de l’ouïe, en partie insensible, su¬
jet à des accès d’oppression qui peuvent l’emporter, le lépreux est un
objet d’horreur pour lui-même et pour les autres. Son aspect d’ailleurs
a quelque chose de repoussant, et nous ne pouvons nous empêcher de'
citer ici en entier un passage du livre de Bazin, où la description du vi¬
sage d’un spédaisque nous paraît très-exacte et assez frappante, pour en
fixer dans l’esprit les principaux caractères :

On peut se faire une idée, dit-il, « de l’aspect bizarre et caractéristi¬
que que la lèpre tuberculeuse imprime à la physionomie humaine : les
téguments du front forment une couche épaisse et proéminente, sur la¬
quelle se détachent confusément des nodosités profondes, des tubercules
d’une teinte brune ou violacée ; des rides, de larges sillons se creusent;
les régions sourcilières, dégarnies de poils, se tuméfient énormément et
se projettent au-devant des globes oculaires plus ou moins altérés eux-
mêmes; le nez est écrasé, élargi, réduit parfois à un moignon informe; les
lèvres sont épaisses, chargées de tubercules; les pommettes saillantes, ma
melonnées, rougeâtres; les oreilles deviennent monstrueuses ; si le malade
ouvre la bouche, sa muqueuse apparaît semée de granulations ou de ma¬
cules comme ecchymotiques. Joignez à tout cela la chute des cils, de la
chevelure, l’aspect huileux de la peau, les ulcérations rebelles, lescroûtes
noirâtres, la fétidité de l’haleine, l’expression de souffrance et d’hébétude
répandue sur la face, et vous comprendrez à quel point la maladie, à son
plus haut degré, peut transformer le visage de l’homme. C’est pour re¬
tracer sans doute ces hideuses métamorphoses que les anciens avaient em¬
ployé les dénominations de satyriasis, de léontiasis, etc., tirées dé la
comparaison avec les satyres fabuleux, les lions ou autres animaux fé¬
roces. »

La forme anesthésique ou maligne est beaucoup plus grave que la pré¬
cédente; les désordres qu’elle amène, quoique paraissant moins profonè
que ceux de la forme tuberculeuse, rendent la vie des lépreux anesthé¬
siques encore bien plus lamentable.

Au début, l’état moral est mauvais ; mais les signes prodromiques, les
mêmes que ceux de la lèpre tuberculeuse, sont encore plus furtifs que
dans celle-ci. Le malade ressent des frissons légers et comme une sensation
d’engourdissement général. Il a des idées noires et se laisse volontiers
absorber par son chagrin. Cet état peut persister pendant assez longtemps,
parfois même pendant des années, et on ne voit se produire aucune lé¬
sion essentielle.

Tout d’un coup, un certain jour, il se montre en un point du corps
une éruption de bulles pemphigoïdes, principalement aux extrémités,
presque jamais au visage. Les plantes des pieds et les paumes des mains
sont le siège de prédilection de ces éruptions ; leur caractère est leur
brusque apparition, parfois même à l’insu du malade ; en effet, comme
la durée des bulles est excessivement courte, il n’est pas rare, un matin,
de constater la présence d’une vaste ulcération qui a succédé à la rup¬
ture d’une bulle apparue pendant la nuit chez le malade inconscient.

LÈPRE. — SYMPTÔMES. 379

leurs dimensions .sont variables ; elles sont comprises entre le volume
d’une noix et celui d’un œuf de poule, à moitié remplies d’un liquide vis¬
queux, semi-transparent et d’un aspect laiteux. Lorsqu’elles sont rom¬
pues, l’épiderme, assez épais, se détache et tombe. Il reste alors une sur¬
face ulcérée ronge, qui ne s’étend ni en largeur ni en profondeur, et qui
peut causer quelques douleurs. Elles se recouvrent assez rapidement de
croûtes, qui tombent elles-mêmes pour faire place à d’autres. Successive¬
ment ainsi apparaissent, parfois pendant des années, des éruptions pem-
phigoïdes produisant des ulcères; ceux-ci sont légèrement insensibles,
ainsi que les cicatrices blanchâtres, arrondies, amincies, qui leur suc¬
cèdent. Nous devons ajouter que, pendant cette période de temps, il y a
sédation dans les symptômes généraux, et que le malade s’applaudit beau¬
coup de son amélioration. Remarquons également que cette apparition de
kUes pemphigoïdes successives est un signe aussi caractéristique que
la chute des sourcils, dans la forme tuberculeuse.

Très-peu de temps après la naissance des bulles, on note la présence de
taèes douées d’une assez vive démangeaison, qui attire l’attention du
malade. Elles sont fort irrégulières, variant de la grandeur d’une pièce
de monnaie à celle de la paume de la main ; elles sont beaucoup plus
blanches [morphée blanche) et de même niveau que la peau environnante ;
il y a une légère desquamation à leur surface. Sans apparaître d’une
façon constante, elles appartiennent, quand elles se montrent, à la forme
anesthésique.

L’amélioration ressentie par le malade n’est pas de longue durée ; sur
lasurface des ulcérations, sur les taches, parfois sur une partie considé¬
rable d’un membre, parfois même sur la totalité du corps, le malade
éprouve une hyperesthésie, accompagnée de frissons, et produisant l’effet
de la piqûre de milliers d’épingles. Tout mouvement, tout effort devient
impossible ; il ne saurait porter ses aliments à sa bouche, et succombe¬
rait sans le secours d’autrui. Le sommeil est troublé, l’appétit se perd,
les sécrétions se suppriment, et la peau devient d’une siccité remarquable.
Cette sensibilité excessjve, que nous avons déjà indiquée au début de la
forme tuberculeuse (Rayer), peut durer parfois plusieurs années. Elle
annonce le début des altérations du système nerveux. Mais elle finit par
céder néanmoins pour' faire place à de l’anesthésie, qui ne fait qu’augmenter
jusqu’à ce qu’elle soit complète. Cette anesthésie, d’ailleurs, peut être
primitive et n’être précédée d’aucune augmentation de sensibilité.

La peau est pâle, sèche, dure, d’un blanc sale, parcheminée, mince,
atrophiée. Les points anesthésiés sont privés de sueur et de sécrétion sé¬
bacée, pendant que les parties saines sont susceptibles d’une sueur abon¬
dante. Quand l’anesthésie s’est étendue sur tout le corps, la démarche du
lépreux offre quelque chose de caractéristique : il jette, en quelque sorte
d’une seule fois, les plantes des pieds contre terre. Le visage est amaigri,
jaune paille et comme cadavéreux; les joues se sont affaissées; le bucci-
nateurest paralysé. Comme on le voit si bien dans l’atlas de Danielssen et de
Bœck, la bouche est déviée, asymétrique ; la lèvre supérieure est accolée

380 LÈPRE. — SYMPTÔMES,

à la mâchoire; la lèvre inférieure, renversée en bas, laisse écouler la sa¬
live qui corrode la peau. La gencive pâlit et s’atrophie, les dents se dé¬
chaussent.

Le malade se plaint de vives douleurs dans la tête ; elles sont profondes,
perçantes, et se concentrent à la racine du nez. L’œil se dessèche et se
détruit par le manque de la sécrétion lacrymale, et la vue se perd de
cette manière : la paupière s’atrophie, le muscle orbiculaire se paralyse,
le cartilage tarse s’amincit, la paupière inférieure se relâche et donne
lieu à la production d’un ectropion. Les points lacrymaux sont renversés,
puis détruits. On observe parfois, sur la cornée, l’apparition de quelques
vésicules; mais il est extrêmement rare qu’il s’y forme des ulcères qui
la pénètrent et détruisent l’œil. L’iritis ne survient qu’exceptionnelle-
ment. Nous sommes loin, on le voit, des cruelles lésions oculaires de la
forme tuberculeuse ; mais, en somme, nous en arrivons au même résultat,
qui est la perte de la vue. La cavité nasale, sèche d’abord, finit par de¬
venir le siège d’ulcères qui rongent le septum, mais moins souvent que
dans la forme tuberculeuse. Le goût est émoussé, mais l’ouïe persiste.

Pendant ce temps, l’anesthésie fait des progrès. On peut impunément
toucher l’œâl, tirailler, pincer, inciser la peau, sans que le malade le
sente ; celui-ci peut se couper un doigt, voire même un membre, et se
plonger le moignon dans de la poix en ébullition, pour arrêter l’hémor¬
rhagie, sans éprouver aucune douleur. La nutrition souffre à un haut degré;
les mains s’amaigrissent ; les muscles des éminences thénar et hypothénar
disparaissent, signe que Danielssen et Bœck considèrent comme caracté¬
ristique de la lèpre. Puis la maladie envahit le tissu cellulaire, les mus¬
cles, et la motilité se perd. C’est alors que se produit le phénomène connu
sous le nom de distorsion des pieds et des mains. Les doigts deviennent
paresseux et courbés; le dos des mains s’aplatit; les premières phalanges
s’étendent, tandis que les autres se recourbent ; ces lésions ne font que
s’accroître, et il vient un moment où il est impossible de les vaincre.

Alors, en un point de la peau on voit apparaître une tache bleuâtre dou¬
loureuse, qui donne lieu à un ulcère atonique, avec décollement de la
peau, atrophie de la peau, et parfois issue de parcelles osseuses. Ces ul¬
cères seraient, d’après les auteurs, d’un pronostic favorable pour les mal¬
heureux qu’ils, envahissent. En effet, pendant qu’ils restent ouverts, la santé
générale est jrlutôt meilleure. Si, au contraire, ils viennent à se fermer,
vite apparaît le cortège des symptômes généraux : mal de tête accablant,
violents frissons, assoupissement d’abord léger, bientôt si profond que le
moral est anéanti ; la mort arrive au bout de trois ou quatre jours.

A mesure que l’anesthésie augmente, le processus nécrobio tique fait des
progrès : après la peau les os, après les os les articulations. D’habitude,
c’est par les doigts et les orteils que le mal commence. Le malade se
plaint de douleurs affreuses, surtout la nuit, au niveau d’une phalange;
celle-ci enfle, rougit, devient chaude et tendue. En même temps il y a
des frissons, de la fièvre, symptômes généraux qui cèdent quand la peau
s’est percée et a laissé échapper un liquide sanieux, jaunâtre. La pha-

381

LÈPRE. — MARCHE, DÜRÈE, TERMINAISONS.

lange esta nu, déjà ébranlée, et ne tarde pas à tomber. Il en est de même
aux orteils. La peau alors se rétracte sur l’os voisin, et quand toutes les
phalanges ont ainsi disparu, la main, d’après Danielssen et Bœck, serait
comparable à la patte d’un chien groënlandais. Les grandes articulations
n’échappent pas non plus à ce travail de nécrose ; c’est ainsi que les au-
teurssuédois ont vu se produire deux fois la chute d’un, pied entier, et
une fois la chute d’une main. La peau du cou-de-pied et les ligaments an¬
térieurs de l’articulation ayant cédé, ils ont également vu se faire une
luxation de la jambe sur le pied, avec issue des deux os de la jambe par
la plaie.

Le plus souvent l’appétit est conservé; mais on a noté delà cardialgie
etéu pyrosis, avec éructations aigres. Toutefois, ce qui inquiète beau¬
coup les malades, c’est une siccité absolue de la muqueuse digestive, et
une soif énorme, qui poursuit le malade jusqu’à sa fin.

le lépreux se plaint parfois d’avoir froid; il voudrait toujours être
emeloppé dans une couverture, et appuyé contre un poêle. La tempéra¬
ture de l’aisselle a varié de 40° à 36°; celle des mains est tombée de 53°
à 20“ centigr.

La menstruation est irrégulière; parfois elle cesse; elle ne se produit
pas quand la lèpre se montre avant l’époque de la puberté. L’instinct
génital disparaît, comme la sensibilité de toutes les parties du corps, par
lefait de l’anesthésie. Toutefois, il n’y a pas d’impuissance; certains lé-
prenx anesthésiques ont pu avoir des enfants avec une femme saine.

Tous ces symptômes se déroulent pendant des années entières. C’est
peu à peu que le malade se voit s’en aller, et l’anesthésie marche toujours
d’un pas assuré. Toutes les parties s’atrophient et la vie s’éteint imper¬
ceptiblement. A la fin, il survient une diarrhée colliquative, ou bien le
malade succombe au milieu de crampes et de convulsions.

Marche, durée, terminaisons. — Ainsi que nous l’avons vu, la
mrche de la lèpre est presque constamment chronique. C’est peu à peu,
et après une longue durée que la maladie s’aggrave, pour arriver enfin à
une issue funeste'.

Toutefois, il peut arriver, très-rarement il est vrai, que le développe¬
ment de la lèpre suive une marche aiguë, ainsi que Danielssen et Bœck
l’ont noté trois fois sur 150 cas. « Quand cela est (p. 203), il survient
Iréquemment, sans cause occasionnelle, de violents paroxysmes de fièvre,
atec de vives exacerbations le soir, accompagnées d’une sensation de pe-
sinteuretde lassitude dans tout le corps, et alternant avec un violent mal
detête, des délires parfois furibonds, une soif brûlante, une peau sèche,
range, et comme turgescente ; point de sommeil ; le pouls plein : 120 à
IdOpulsations à la minute; urine insignifiante et assez. pâle; langue sèche
etrouge; constipation. Après que ces symptômes ont duré 12 à 15 jours,
sans la moindre diminution de violence, il se manifeste à l’improviste une
éraption de taches bleuâtres, brillantes, qui se répandent presque toujours
partout le corps, s’élèvent promptement au-dessus de la surface du
derme, s’accroissent, tant en volume qu’en consistance, sont souvent con-

382

LÈPRE. - MARCHE, DÜRÉE, TERMINAISONS.

fluentes, et donnent lieu à des infiltrations tuberculeuses considérables.
La maladie peut alors, en peu de semaines, exercer tous les ravages qui
ne se réalisent que par les années dans la marche chronique. Si l’érup¬
tion se montre, les symptômes généraux indiqués cessent leur intensité,
s’évanouissent peu à peu, de même que les tubercules se développent ; et
après le ramollissement de ceux-ci, l’affection prend son caractère chro¬
nique ; mais quand ce n’est pas là le cas, il se déclare, soit une pneumo¬
nie, soit une pleurésie, soit une méningite qui tue le malade en quelques
jours. Cette marche aiguë est si rare que, dans la foule immense de spé-
dalsques, soumis à nos observations, nous avons eu l’occasion d’examiner
seulement quatre cas de cette espèce. »

Ainsi donc, sauf des exceptions à peine entrevues, la lèpre suit son
cours lentement progressif, et c’est dans cette marche essentiellement
chronique qu’on s’est efforcé d’introduire des divisions, ou stades, ou pé¬
riodes. Comme nous l’avons vu plus haut en traitant des symptômes, Fuchs
admettait : 1" la période de prodromes (stadium prodromorum) ; 2“ la pé¬
riode d’éruption (stadium eruptionis) ; 3“ la période de déformation (sta¬
dium deformationis) ; 4“ la période d’ulcération (stadium ulcerationis).

Pour nous, nous admettrons aussi quatre stades dans là lèpre ; mais ils
diffèrent un peu de ceux de Fuchs; ce sont les stades : 1“ d’invasion;
2“ d’éruption ; 3“ d’ulcération ; 4“ de cachexie.

Première période. — Invasion. — Ici nous observons les phéno¬
mènes ou troubles physiques et moraux signalés comme prodromes de la
lèpre : affaissement physique et moral, découragement; fatigue exces¬
sive; tendance au sommeil, douleurs vagues, frissons furtifs, perte de
l’appétit, nausées, vomissements ; expression de tristesse et tendance à la
solitude ; dyspepsies et perturbations menstruelles chez la femme. C’est
Hillairet qui a le plus insisté sur la constance de ces signes prodromi¬
ques, que l’on retrouve toujours, dit-il, quand on veut bien les chercher.
Puis, après plusieurs semaines ou plusieurs mois, apparition de taches
avec altération de la sensibilité cutanée, présentant soit de l’hyperes¬
thésie, soit de l’anesthésie, soit des démangeaisons. Avec ces taches se
montrent déjà quelquefois de la desquamation épidermique, et même des
éruptions érythémateuses, vésiculeuses ou bulbeuses. Dans cette première
période, les poils s’altèrent déjà, et si la maladie se développe chez un
enfant, malgré la persistance apparente de la santé générale, la croissance
est arrêtée, et les signes de la puberté ne se manifestent pas.

Deuxième période. — Développement des tubercules. — La peau s’en¬
gorge de plus en plus, et il se forme çà et là des tubercules dermoïdes :
ils débutent par les oreilles, par le visage, et lui donnent cet aspect carac¬
téristique que nous avons essayé de décrire : puis ils s’étendent aux or¬
ganes ücs sens, aux muqueuses, et y déterminent les divers symptômes
que nous avons indiqués jusqu’à ce qu’ils s’ulcèrent, en laissant après eux,
des traces déprimées et affaissées de leur passage.

Troisième période. — Ulcération. — Constituée par le travail nécrobio¬
tique de tous les organes du corps. A la suite de la fonte d’un tubercolci

LÈPRE. - COMPLICATIOMS.

585

ou simplement de la présence d’une grande tache noire, irrégulière (mor-
phée noire), il se produit un ulcère atonique. A cette époque il existe un
état dyscrasique du sang, une altération profonde de la nutrition, qui ne
permet pas au travail de cicatrisation de se montrer. La peau disparaît,
les muscles s’atrophient, les os se nécrosent partiellement ou en totalité.
Là se produit la distorsion des pieds et des mains, la chute et la gangrène
de tout ou partie des membres. C’est par les maina, les bras et les jambes
que commence le travail morbide, pour s’étendre delà sur le tronc; ce n’est
qu’exceptionnellement qu’il envahit d’abord ce dernier.

Quatrième période. — Cachexie. — Ici tous les symptômes indiqués
jusqu’alors, sont arrivés au maximum de leur développement ; les lésions
mentionnées font de rapides) progrès, l’individu s’amaigrit de plus en plus,
puis apparaissent des troubles gastro-intestinaux qui annoncent la fin du
malade.

Telle est la succession exacte des phénomènes morbides chez un lépreux
qui meurt cachectique. Toutefois, nous ferons remarquer qu’il peut suc¬
comber asphyxié, à la période d’ulcération ; observons aussi qu’arrivé à
la quatrième période, il peut présenter sur la peau, les lésions des stades
précédents. Par conséquent, comme nous le disions en commençant
l'étude des symptômes, la division en stades ou périodes, admise univer¬
sellement aujourd’hui, est bien plutôt un classement du mode d’appari¬
tion des lésions cutanées qu’une division exacte des signes de lama -
ladie.

La durée de la lèpre est fort longue : la forme aiguë est exceptionnelle.
B’après les relevés statistiques de Danielssen et Bœck, à l’hôpital Bergen,
cette durée serait , chiffres moyens, de neuf ans et demi pour la forme
tuberculeuse, et de dix-huit ans et demi pour la forme anesthésique.
Brassac cite des exemples de lèpre ayant duré vingt, trente ans et même
plus. C’est pendant la période de la ‘puberté que la marche [aurait paru
plus rapide et la maladie plus grave. , L’hygiène et les soins peuvent beau¬
coup prolonger la durée de la vie chez les lépreux. En France, la marche
dé la maladie est peu rapide, parce qu’en général, ils sont soustraits aux
influences somatiques et climatériques défavorables.

Quant aux terminaisons, il est des cas, rares, il est vrai, où l’on est
appelé à constater la guérison ; et cette issue favorable ne peut être mise
en doute, alors même qu’on conteste la réalité de la guérison complète
de certains malades chez lesquels il a existé seulement une amélioration
momentanée.

La terminaison ordinaire est la mort; elle résulte des progrès inces¬
sants de la maladie, et de l’envahissement successif de tous les organes
mternes, de la gravité d’un accident dépendant de la maladie, ou bien du
développement d’une maladie intercurrente.

Complications. — La marche de la lèpre peut-être plus ou moins
modifiée par l’apparition de maladies intercurrentes.

Tout d’abord les deux formes peuvent se compliquer l’une l’autre ; tel
individu, atteint de lèpre anesthésique , présente aussi parfois des tu-

584 LÈPRE. - COMPLICATIONS.

hercules plus ou moins nombreux ; le fait s’est présenté à l’hôpital Saint-
Louis, à l’observation d’Hillairet. Mais dans ces cas, il s’établirait, d’après
Bœck, une sorte d’antagonisme entre les deux formes, dont l’une surmon¬
terait l’autre et la ferait disparaître. Bazin voit dans ce fait un argument
de plus pour l’unicité de cette maladie, bien qu’elle ait deux formes dis¬
tinctes de développement.

Les fièvres éruptives exercent toujours une certaine influence sur la
marche de la spédalskhed. La variole, en général, complique d’une ma¬
nière fâcheuse, les manifestations lépreuses. Danielssen et Bœck ont con¬
staté qu’une épidémie de variole avait fait beaucoup de victimes parmi
leurs malades spédalsques. L’éruption était assez régulière sur la peau
saine; mais les tubercules subissaient une poussée bien marquée. Dans
ce cas, le médecin doit se tenir en garde contre une complication terrible-,
vu les lésions de la lèpre du côté des voies aériennes, je veux parler du
gonflement et de Tœdème des replis aryténo- épiglottiques qui peuvent
emporter le malade par asphyxie. A ces cas habituels de complication
grave delà lèpre par la variole, nous opposerons un fait observé en 1860:
c’est celui d’un Brésilien, auquel l’un de nous (Hardy) donnait des soins
depuis plusieurs années pour une lèpre tuberculeuse à la troisième période;
il avait été vacciné dans son enfance, et il fut atteint, à Paris, d’une vario-
loïde assez bénigne. Après la terminaison heureuse de cette maladie
intercurrente, les .accidents de la lèpre, ulcérations, tubercules , anes¬
thésie, disparurent assez promptement, et au bout de deux mois, la
guérison de la lèpre était complète. Sur nos instances, ce Brésilien resta
encore deux années en France, et lorsqu’il retourna dans son pays, au
bout de ce temps, aucun accident n’avait reparu.

La scarlatine, la rougeole, la varicelle, bien que fréquentes , n’offrent
aucune particularité à noter.

L’érysipèle a une influence un peu moins grave que la variole, il sti¬
mule beaucoup l’évolution des tubercules.

Les angioleucites de la peau entraînent, comme complications, des adé¬
nites inguinales ou axillaires. Les eczémas chroniques peuvent donner
lieu aux mèmès symptômes.

La gangrène de la peau ou des organes, les hémorrhagies, les abcès
sont des accidents nécessaires de la maladie, plutôt que des complications.
Aussi ne suivrons-nous pas Lamblin dans son étude des complications au
travers de chaque organe. C’est une recherche que nous avons déjà faite
avec grand soin à propos de l’anatomie pathologique.

Mais la lèpre peut se trouver compliquée de syphilis. Autrefois, à l’épo¬
que d’apparition de celte dernière, et quand on n’en connaissait pas en¬
core bien les symptômes , on a pu confondre ensemble les deux maladies.
Cette erreur était d’autant plus excusable, d’après Danielssen et Bœck,
que la maladie décrite en Norwége sous le nom de radesyge, et dans la¬
quelle certains auteurs voient la lèpre, ne serait elle-même qu’une forme
maligne de la syphilis. Quoi qu’il en soit, un lépreux peut être atteint de
la syphilis, et c’est là un fort grand malheur ; car la spédalskhed ne sup-

LÈPRE. - DIAGNOSTIC.

385

porte pas le mercure, et, dans ce cas, on ne saurait s’opposer aux progrès
delà syphilis.

Enfin sur l’autorité de Gordon, Danielssen et Bœck disent que la lèpre
et la fièvre quarte seraient antagonistes. Il suffirait, alors, de prendre la
fièvre quarte pour échapper à la lèpre. On aurait cru remarquer la même
innocuité chez les gens atteints de la peste.

En dernier lieu, signalons que la lèpre se complique, spécialement
dans sa forme anesthésique, de lésions rénales dont aucune douleur ne
vient parfois révéler la présence : œdème des membres inférieurs, albu¬
mine dans l'urine. Le malade succombe alors à tous les signes de la né¬
phrite albumineuse, et parfois au milieu d’une anasarque généralisée.

Diagnostic. — L’étude séméiologique de l’éléphantiasis des Grecs
comprend deux ordres de faits : le malade est-il réellement atteint de la
lèpre? C’est là le diagnostic différentiel proprement dit. Si la maladie est
confirmée, il reste à faire le diagnostic du siège, de la marche et de la
forme de l’affection.

Au point de vue du diagnostic différentiel , on pourrait confondre la
lèpre avec le mycosis fongoïde, l’éiéphantiasis des Arabes, certaines ulcé¬
rations syphilitiques, la sclérodermie. Nous croyons, du reste, qu’un
observateur attentif no saurait méconnaître une entité morbide aussi carac¬
térisée que la lèpre; mais sa rareté dans nos climats nous paraît légitimer
les détails dans lesquels nous allons entrer.

Le mycosis fongoïde est caractérisé par la présence de taches rouges, de
plaques lichénoïdes et de tumeurs fongo'ides, qui peuvent s’affaisser et dis¬
paraître spontanément, ou s’ulcérer et s’agrandir, en donnant naissance
à un pus ichoreux et fétide, qui baigne une surface anfractueuse, parfois
fort étendue. Mais, ainsi que le fait observer Gillot, ces tumeurs ne sont
pas précédées, comme dans la lèpre, d’anesthésie et de taches livides ;
c’est là un caractère absolument essentiel de l'éléphantiasis des Grecs. En
outre, l’affection est locale, et affecte une prédilection marquée pour les
membres inférieurs.

Nous ne ferons qu’indiquer ici Y éléphantiasis des Arabes que l’on ne
saurait certes prendre pour la lèpre : en effet, il se localise sur un des
membres dont il affecte en général le système lymphatique, et auquel il
imprime cette forme et cette dureté de la peau caractéristiques, et que tout
le monde connaît. Le seul cas d’erreur possible est celui où l’apparition
de la maladie serait précédée d’affections chroniques de la peau, eczé¬
mas, lichens, etc. Du reste, ni taches, ni insensibilité.

le diagnostic le plus important et le plus difficile est celui de la lèpre
die h syphilis. Gellé-ci offre des lésions circonscrites, et elle montre une
persistance de la sensibilité normale. Il est vrai que, dans la syphilis, là
peauaffecte une colorationfhrune assez analogue à la coloration éléphantia-
sique; mais on voit apparaître des ulcères arrondis, bien délimités, à bords
adhérents, et ces ulcérations sont fréquemment couvertes de croûtes
épaisses, dures, inégales, d’un vert foncé , tandis que, dans la lèpre, on
trouve des éruptions tuberculeuses disséminées un peu partout, et affectant

LÈPRE. — PRONOSTIC.

une disposition symétrique. Dans les régions où existent les tubercules,
on voit apparaître un œdème sous-cutané amenant une déformation spé¬
ciale, bien marquée aux oreilles, au visage, aux mains, aux pieds. Il y a
des taches antérieures aux tubercules, ou coexistant avec eux. On note des
altérations de la sensibilité en plus ou en moins, et,, plus tard, des ulcères
irréguliers, à bords décollés, à fond sanieux ; les croûtes sont grises ou
noirâtres, et elles recouvrent souvent des ulcérations assez profondes pour
amener la chute des doigts , des orteils ou même de membres entiers.
Dans les cas douteux, on doit savoir, d’ailleurs, que le traitement con¬
stitue un précieux moyen de diagnostic. L’administration combinée du
mercure et de l’iodure de potassium amène, dans la syphilis, une prompte
améliora' ion, tandis qu’elle causerait, dans la lèpre, une aggravation de
tous les symptômes.

L’apparition d’accidents fébriles au début de la lèpre a pu, dit-on, faire
croire à l’existence d’une fièvre intermittente. C’est alors sur les commé¬
moratifs que l’on devra insister, sur la santé générale du sujet, sur la pé¬
riodicité des accès : ici encore, un sp^écifique pourra donner la clef du
diagnostic : le sulfate de quinine éclairera le médecin, à moins, condition
fort rare, qu’il n’ait affaire à une lèpre compliquée d’accès intermittents.

La sclérodermie est d’un diagnostic plus-délicat.- On-y retrouve-l’état
luisant, l’épaississement de la peau et les bulles ; mais l’état anatomique
diffère. Dans la sclérodermie, l’hyperesthésie, l’anesthésie et l’atrophie
musculaire, quand elles existent, sont beaucoup moins prononcées que
dans la lèpre, dont elles constituent, on le sait- un des grands caractères.
On trouvera, du reste cette question discutée dans un travail de Lagrange.

L’examen de la sensibilité devra faire reconnaître les éphélides et le !)i-
tiligo, et les distinguer des taches de la lèpre : souvent, en effet, surtout
aux colonies, les éphélides sont larges et nombreuses , et simulent les
taches livides del’éléphantiasis des Grecs.

Le diagnostic du siège est chose assez facile dans la lèpre tuberculeuse
et même dans la lèpre anesthésique ; l’intérêt réel qu’il peut présenter
est l’étude des lésions plus ou moins prononcées du système nerveux. En
effet, l’importance du diagnostic, dans ce cas, repose sur la découverte
plus ou moins rapide du mal à son début, et influe, par conséquent, sur
le traitement à employer.

Le diagnostic de la marche a aussi son intérêt ; c’est lui qui permettra
au praticien d’indiquer la durée probable de l’affection ; c’est aussi dans
ce diagnostic de la marche que rentrera la question de la fièvre inter¬
mittente.

Enfin, le diagnostic de la forme nous est facile après l’étude que nous
lavons faite de tous les signes de la lèpre : taches, insensibilité, tuber¬
cules, ulcérations, forme tuberculeuse ; éruptions bulleuses, lividité de
a peau, insensibilité, amaigrissement, distorsion des membres, chute
des articulations, forme anesthésique. Ajoutons que les deux formes peu¬
vent se compliquer l’une l’autre.

Pronostic. — Il va sans dire que le pronostic d’une affection telle

387

LÈPRE. - HYGIÈNE PUBLIQUE ET POLICE MÉDICALE.

que la lèpre est presque toujours des plus graves. Nous avons vu que la
guérison est rare, et que la terminaison la plus habituelle est la mort. Mais,
si on ne guérit pas la lèpre, est-ce unè raison pour l’abandonner à elle-
même ? Non sans doute, et des soins constants et éclairés peuvent la modi¬
fier dans un sens favorable, et venir également changer un peu la gravité
dupronostic. C’est ainsi que nous avons constaté une grande amélioration
chez les Européens qui ont pris la lèpre dans les pays chauds, et sont re-
yenus se faire soigner en Europe. Une bonne hygiène, l’absence des gran¬
des variations de température, la salubrité plus grande des habitations, et,
par-dessus fout, un régime sévère, tels sont les agents de cette améliora¬
tion. Mais, si nous pouvons ainsi enregistrer un arrêt au moins momen¬
tané dans la marche de la lèpre, il nous faut, par contre, noter la gravité
exceptionnelle qu’imprime la présence d’une complication ou d’une ma¬
ladie intercurrente. Souvent les deux formes se compliquent l’une l’autre;
mais il n’est pas rare, dans ce cas, de voir enfin prédominer l’une, et,
pour ainsi dire, chasser et détruire les manifestations de l’autre. Nous
dirons également que la forme anesthésique nous paraît d’un pronostic
plus grave que la forme tuberculeuse, bien que celle-ci semble avoir une
durée notablement plus grande.

La coïncidence dé' la syphilis' et de la lèpre, paraît être une des condi¬
tions les plus défavorables; car le traitement de la première, selon les au¬
teurs, viendrait considérablement aggraver la seconde. Enfin, nous savons
que l’apparition de la lèpre à l’âge de la puberté, est une condition fur
neste, et que, d’après Danielssen et Bœck, les lèpres, développées à cet
âge, seraient plus graves et plus rapides que les autres.

Hygiène publique et police médicale. — Dès la plus haute an¬
tiquité, les législateurs se sont préoccupés de la lèpre et ont fait des règle¬
ments pour s’opposer à son extension. Moïse est le premier qui'nous ait
laissé, aux chapitres xm et xiv du Lévitique, un ensemble de mesures hy¬
giéniques, prophylactiques et répressives contre les lépreux. Ceux que les
prêtres avaient déclarés impurs devaient sortir du camp {Nombres, V, 1-4)
avec leurs habits déchirés et souillés, la tête nue, la bouche enveloppée, et
rester sequestré.s jusqu’à ce qu’un nouvel examen du prêtre les déclarât
guéris, et permît de faire sur eux l’offrande des sacrifices expiatoires.
Ces règles étaient si précises et si sévères que la sœur de Moïse, atteinte
lie lèpre, se vit refuser l’entrée du camp, et que, plus tard, un roi, affecté
lielamême maladie, dut lui-même se soumettre à la séquestration [Rois,
XV, 5).

Un peu plus tard, nous trouvons, dans les écrits de Susrutas et d’Ar-
diigène, des preuves que la lèpre était réglementée en Perse, 600 ans avant
Jésus-Christ, et, dans l’Inde, à peu près vers la même époque.

n nous faut arriver à Arétée pour retrouver une relation des me¬
sures hygiéniques établies contre cette maladie; comme Moïse, il con¬
seille la séquestration des malades, et il ajoute que c’est non-seulement
d’après des lois positives qu’elle avait lieu, mais aussi d’après la volonté
des malades eux-mêmes.

388

LÈPRE. - HYGIÈKE PODLIQDE ET POLICE MÉDICALE.

Nous devons franchir une longue période de temps et arriver au hui¬
tième siècle pour voir la séquestration mise en pratique par la fondation
de léproseries, sous la direction de Nicolas de Corbie en France, et de
l’abbé Othmar en Allemagne. C’est en 757, pour la première fois, qu’on
rencontre des édits de Pé|)in le Bref réglant la dissolution du mariage des
spédalsques; la constatation de la lèpre sur l’un des conjoints entraînait
le divorce, et celui des deux qui était sain pouvait se remarier. En 789,
Charlemagne rendit des Ordonnances sur le même iujet, et, parmi les
plus anciens documents de cette sorte, on cite les édits du roi welche Hot-
Dha, en Grande-Bretagne, mort vers 950 ; il y est défendu à deux con¬
joints, dont l’un est atteint de lèpre, de cohabiter ensemble, et ils doivent
se séparer.

Mais déjà, depuis longtemps, l’usage avait établi une série de défenses
à l’égard des individus affectés de la lèpre; ils ne devaient point pénétrer
dans les villes, sauf à des époques déterminées, Pâques, Noël ; ils devaient
annoncer leur approche par un bruit de crécelle, de sonnette, ou par un
vêtement d’une couleur indiqüée. Ils ne pouvaient manger avec des indi¬
vidus sains, entrer dans les maisons, ni s’approcher de trop près de ceux
qui n’avaient point la maladie. Le lépreux était réputé comme mort;
avant de l’isoler du commerce de ses ■sembiabies,mir-récTtait'snr lui les
prières des morts ; bref, il était mort civilement, c’est-à-dire incapable
de gouverner ses biens, de tester, d’être appelé en témoignage, etc.

Dans tes Pays-Bas, la spedalskhed apparut vers le douzième siècle,
tandis qu’en Angleterre elle s’était déjà montrée en 750; vers la fin du
onzième siècle, Lanfranc, évêque de Canterbury, y avait fondé deux lé¬
proseries. En Scandinavie et en Russie, la prophylaxie de la lèpre est en¬
core beaucoup plus tardive ; ce n’est qu’aux douzième et treizième siècles
que l’on établit des. lazarets destinés à isoler les malheureux spédalsques.

La Suède, la Norwége et le Danemark ont également leurs statuts con¬
tre ce terrible mal depuis longues années ; ils défendent, dans le ma¬
riage, à l’un des conjoints d’infecter l’autre, résultat d’un préjugé^ celui
de la contagion de la lèpre; ils permettaient en outre à l’époux sain de se
remarier quand sa femme était internée à l’hôpital Saint-Georges, de
Bergen, pour cause de spedalskhed ; les lépreux étaient exempts du service
militaire (loi norwégienne de Gulathing), et un statut urbain général
(1443) du roi Christophe de Danemark ordonnait au malade de se trans¬
porter à l’hôpital Saint-Georges, dans un certain délai, sans quoi il devait
y être transporté avec ses biens, à ses frais et dépens.

Bés léproseries. — On a d’abord construit, pour la séquestration des
lépreux, de petites huttes misérables, disparues depuis longtemps dans
les pays civilisés, mais dont Bœck a retrouvé des traces incontestables dans
Elle de Syra, et Savary près d’une route, dans l’île de Candie.

Mais l’augmentation rapide du nombre des lépreux et les progrès de
l’hygiène hospitalière firent fonder des maisons plus grandes et plus salu¬
bres, destinées plutôt à isoler les malades qu’à les guérir, et qui ont
reçu, suivant les pays, des dénominations si diverses {misellaria, me%el-

380

LÈPRE. - HYGIÈNE PDBLIQÜE ET POUCE MÉDICALE.

leries, ladreries, maladreries , aussatzhauser, malanteries, leper-hospi-
tals, léproseries). Ces établissements étaient, en général, dirigés par les
ecclésiastiques d’un monastère voisin^, et affectés à la partie la plus pau-
Yrede la population, ou par des individus lépreux eux-mêmes et n’admet¬
tant que les malades des classes riches de la société. Chacune de ces mai¬
sons était munie d’une bulle papale, et elle était pourvue de son prêtre,
de sa chapelle et de son cimetière; Bœck a retrouvé un de ces cimetières
au voisinage de Mârtigues. Il se fonda aussi un ordre de chevalerie, au
moyen âge, pour soigner et recueillir les lépreux. Ce furent d'abord les
chevaliers de Saint-Lazare, ou de Saint-Marys, de Jérusalem, réunis plus
tard aux ordres militaires de Notre-Dame du Carmel et de Saint-Maurice;
l’ordre de Saint-Lazare subsiste encore en Italie; il est vrai qu’il ne se
consacre plus aux mêmes devoirs que les anciens chevaliers du moyen
âge. A une certaine époque, les chevaliers de Saint-Lazare admirent parmi
eux des chevaliers lépreux, et il vint un moment où le grand-maître de
l’ordre devait être lui-même un lépreux.

Les léproseries étaient dotées chacune d’une façon très-différente ; les
unes étaient riches, tandis que d’autres ne jouissaient que d’un très-faible
revenu, et pourtant, dans chaque pays, une réglementation spéciale éta-
faait la noawituFe, le-vêtement et l’argent à donner à chacun des ma¬
lades. Les règlements intérieurs différaient aussi beaucoup, suivant les
lieux, sous le__ rapport de la sévérité. En Angleterre, la désobéissance des
lépreux aux lois et ordonnances était punie de mort (Arnotts, History of
Edinburgh, p. 258); ailleurs, la communication des spédalsques avec les
individus sains, n’était punie, pour les premiers, que par le régime du pain
et de l’eau. Les ecclésiastiques qui étaient admis dans les léproseries
étaient tenus de réciter, chaque jour, un certain nombre de prières pour
l’âme des malades, et ceux-ci devaient assister à des offices fort longs
dans le plus profond silence, sous peine de châtiments plus ou moins sé¬
vères. Enfin, aucune femme ne pouvait pénétrer à l’intérieur d’une de ces
maisons, sans une autorisation expresse de celui qui la dirigeait.

Les premières traces de léproseries remontent chez nous au sixième siè-
de, en 571, où il en existait une dans le Chârolais. Puis vinrent, au hui¬
tième siècle, les établissements dirigés par l'abbé Othmar en Allemagne,
eten France par l’abbé Nicolas de Corbie. Bientôt ils se multiplièrent au
point que l’on en rencontrait parfois plusieurs dans la même ville. « Il n’y
avoitny ville, ny bourgade, qui ne fust obligée de bâtir un hospital pour les
retirer (Mézeray Histoire de France, 1645, t. II, p. 168). » 11 en fut de
même en Irlande, en Écosse et Angleterre, témoin les villes de Norfolk et
deNorwich, qui possédaient, la première dix-huit, et la seconde vingt
léproseries.

La Norwége doit son premier, hôpital de lépreux au roi Magnus Haa-
lonson (1276), qui le fonda à Bergen : en 1511 , fut élevé l’hôpital Saint-
Georges, qui remfdaça le premier; aujourd’hui encore, on compte, dans
ce pays froid, un certain nombre d’hôpitaux de spédalsques.

En Islande, les vestiges des quatre léproseries ne remontent pas au delà

390

LÈPRE. - KATÜRE ET

de 1652, bien qu’un passage de Bartholin fasse présumer qu’il en existait
déjà avant cette époque.

En Suède, dès 1651, nous trouvons un hôpital à Kronosborgs ; mais
dès 1248 et 1252, le cardinal, Wilhem et le roi Christophe P’ accordaient
des indulgences et des honneurs aux bienfaiteurs de la léproserie de Lund
(Suhm. Danemarks Histoire, t. X, p. 109 et 225).

Dans le Danemark, il y a eu un certain nombre d’hôpitaux importants
affectés à l’entretien des lépreux; car, en 1537, le roi Christian III,
constatant la diminution du fléau, ordonnait que les maisons et biens,
dont on avait doté le service des spédalsques, rentrassent dans l’entretien
des hôpitaux généraux.

En Grèce, l’île de^Santorini entretenait une petite léproserie; mais il y
en avait, à Chio, une grande et très-importante, que les Turcs ontsacca-
gée dans une guerre.

En dehors de l’Europe, indiquons les établissements les plus connus et
les plus importants. Dans l’île de Madère, à Funchal, existe une léproserie
considérable, dont Adams rapporte la statistique depuis l’année 1702, et
il croit qu’elle ne remonte pas à une époque plus éloignée. Jackson indi¬
que une léproserie au Maroc, et il en donne la description.

D’après Pococke, Riedesel et autres, it y^ avait ®a,àsifi_Miii£uc&4es.lé-
proseries affectées, partie aux chrétiens, partie aux mahométans.

D’après Ulloas, Carthagène possède une léproserie, et d’après Cheynes
il y en aurait une au Mexique, malgré l’élévation considérable de ce pays
au-dessus du niveau de la mer.

Comme nous l’avons déjà vu, avec le déclin de la maladie, des décrets
affectèrent aux hôpitaux généraux les asiles et les biens consacrés primi¬
tivement à l’usage des spédalsques ; ainsi fit François P', au seizième
siècle ; des mesures identiques furent prises en Angleterre et en Écosse.
Mais, en outre, une étude plus approfondie des maladies de la peau, une
perfection plus grande du diagnostic, entre les mains de Bateirian et de
Gadesden, permirent de supprimer la séquestration des malheureux at¬
teints de la lèpre, et vinrent porter ^le dernier coup à la vieille doctrine
de la contagion de cette maladie.

l^ature et siège. — La plupart des auteurs qui se sont occupés de
la lèpre tuberculeuse ont émis des opinions variées sur la nature de cette
affection : les uns la considèrent comme une maladie de la peau, les autres
comme le résultat d’une altération des humeurs, et particulièrement du
sang, dernière opinion soutenue par Danielssen et Bœck, qui ont cru
trouver la cause de la lèpre dans une dyscrasie albumino-fibrineuse du
liquide sanguin. Nous ne nous arrêterons pas à énoncer et à discuter ces
opinions qui ne reposent que sur des hypothèses. Nous dirons seulement
que l’éléphantiasis des Grecs ne peut être considéré comme une maladie
de la peau, les lésions cutanées ne constituant qu’une partie de l’affection
étendue à plusieurs systèmes élémentaires et à plusieurs appareils. Puis,
nous rapprochant de l’opinion émise par Bazin, qui considère la lèpre
comme une maladie constitutionnelle analogue à la scrofule, ajoutons que

391

LÈPRE. - TRAITEMEKT.

nous serions très-tentés de placer la lèpre tuberculeuse dans les maladies
générales à côté de la scrofule et de la syphilis; mais, tout en admettant
la généralisation de la maladie, et son extension à plusieurs des systèmes
organiques, nous avouons que nous aurions une grande tendance à placer
le siège primitif de la maladie dans les centres nerveux , et particulière¬
ment dans les éléments nerveux de la moelle épinière qui président à la
sensibilité et à la nutrition. Les altérations presque constantes du senti¬
ment, les ulcérations, les mortifications des extrémités semblent, en effet,
indiquer des lésions des cellules sensitives et des cellules trophiques, et
ces lésions, en s’étendant aux cellules excito-motrices, peuvent amener
les rétractions musculaires, l’atrophie des muscles, la paraplégie, acci¬
dents plus rares, mais qui ont cependant été observés. L’étude des sym¬
ptômes développés dans la lèpre, leur rapprochement avec ce qu’on
observe dans d’autres maladies nerveuses, autorisent évidemment à
émettre cette opinion sur le rôle primitif des lésions du tissu nerveux;
et, quoique la démonstration précise manque encore, les autopsies n’ayant
pas été faites jusqu’à présent avec le soin et la minutie désirables, nous ne
croyons pas nous tromper en annonçant que bientôt la physiologie patho¬
logique de la lèpi’e sera éclairée par des recherches anatomo-patholo¬
giques pkis^^sactes et plus approfondies, et que ces travaux devront cer¬
tainement faire reconnaître des lésions dans les centres nerveux, et en
particulier dans les parties centrales de la moelle épinière.

Tpaîtemeut. — Nous diviserons le traitement en prophylactique,
palliatif et curatif, ou plutôt, nous indiquerons à chacun de ces points les
méthodes qui ont été successivement préconisées pour soigner la lèpre.
Jusqu'ici aucune méthode curative absolue n’a été indiquée, et le spéci¬
fique de cette terrible maladie reste encore à découvrir. Mais il est cer¬
taines indications, fournies par l’étude de la marche et des symptômes,
auxquelles il faut se soumettre, et c’est précisément sur ce point que nous
devons insister.

Depuis longtemps déjà, la prophylaxie de la lèpre a été indiquée. En
effet, c’est à ce point de vue que les lois de Moïse parlent de l’hygiène des
malades et de leurs habitations, qu’Arétés conseille la plus grande pro¬
preté de la peau, la séparation des individus sains et de ceux qui ne le
sont pas, et que l’on retrouve dans les anciens auteurs et dans les vestiges
des bains publics l’importance qu’attachaient les Romains à la minutieuse
propreté du corps.

Dans le même but, et pour éviter la propagation de la lèpre, les ma¬
lades doivent éviter leurs semblables non contaminés, habiter dans un en¬
droit salubre, non humide, voyager et changer de climat, se livrer à la
marche et aux exercices corporels, entretenir la peau dans un état de pro¬
preté parfaite, bref, favoriser, autant que possible, les fonctions sécré¬
toires de la peau.

Le traitement palliatif est pour nous celui qui comprend certaines mé¬
thodes s’adressant à tel ou tel symptôme, et ne pouvant modifier la ma¬
ladie dans son essence. C’est sous ce titre que nous rangeons la pratique

592

LÈPRE. - TRAITEMENT.

de Baumès, qui exerçait sur les tubercules une pression, dure et forte,
afin d’en favoriser l’absorption, lorsque ceux-ci n’étaient pas encore ar¬
rivés à la période d’ulcération. Le même auteur appliquait aussi sur les
tubercules, spécialement au visage, des vésicatoires qu’il pansait avec un
onguent caustique d’axonge et de nitrate d’argent.

Tous les remèdes externes rentrent dans le traitement palliatif, et si un
certain nombre de ces moyens ont paru réussir, c’est que la lèpre était
déjà en voie de guérison. La pratique des bains médicamenteux excitants
est ancienne; on a ordonné des bains de sang de tortue, de sang canin, de
lait de jument, etc. Les bains les . plus employés aujourd’hui sont les bains
alcalins et les bains sulfureux ; on s’est trouvé bien également, dans cer¬
tains cas, de toucher les tubercules, avant ou après leur ulcération, avec,
de l’acide phénique, étendu d’eau ou d’alcool. Les onguents les plus variés
ont été appliqués sur les tubercules durs ou ramollis et ulcérés. Les
onguents mercuriels (Mauricio), iodurés (Iljaltelin), à la poix, au goudron,
au suif, à l’huile de poisson, les lotions à l’acide muriatique dilué, à
l’acide citrique, au jus de tabac, à la créosote, ont été tour à tour préco¬
nisés et oubliés.

Les Arabes et spécialement Albucasis conseillaient l’acide sulfurique et
même le fer rouge pour la destruction des tubercules-. - -

Les sétons, les cautères, les saignées, l’électricité ont eu aussi leurs par¬
tisans. Candide affirme avoir vu disparaître des taches sous l’influence de
la houteille de Leyde, en même temps que la sensibilité perdue reparais¬
sait.

Nous ne saurions admettre une pratique barbare, qui a été en honneur
autrefois, surtout en Irlande -.nous voulons parler de la castration. D’après
l’opinion accréditée qu’un lépreux ne voyait plus s’aggraver sa maladie,
après s’être fait couper les testicules, il s’est trouvé des médecins assez
hardis pour conseiller la castration comme préventif. Sans entrer ici dans
la discussion de l’influence de cette méthode, peut être serait-il bon de
f aire observer que ce n’est en somme que la conséquence ultime de la
théorie de la séparation des spédalsques pour les empêcher de se repro¬
duire.

Dans le traitement curatif, nous voyons intervenir toute la longue série
des médicaments internes, et tous les essais plus ou moins inconscients,
plus ou moins hasardeux et aveugles qui ont été tentés.

Schilling traitait- ses malades par une diète rigoureuse, en pansantles
ulcères avec la teinture de myrrhe, d’aloès et de succin , de façon à les
préserver de tout contact avec l’air extérieur. Peu à peu la peau se ra¬
mollit et elle tombe, souvent dans une très-grande étendue : alors appa¬
raît une peau ténue, molle, d’une sensibilité extrême, et qui ne guérit
qu’avec les plus grands ménagements. Le traitement alors doit être con¬
tinué pendant des mois, et même des années; mais on se relâchera de la
sévérité de la diète, et l’on permettra un peu de nourriture.

La théorie qui consiste à regarder la lèpre comme une forme du scorbut,
a inspiré à certains auteurs la médication antiscorbqtique. Parmi eux, il

LEPRE. - TRAITEMENT. 393

faut ranger surtout les médecins islandais, Bjarn, Povelsen, Thorstensen,
Peterson; mais, ainsi que le fait remarquer Hjaltelin, ces essais n’aiu-
raient pas été suivis de succès.

Le mercure, proscrit en général dans la lèpre, peut rendre quelques
services, paraît-il, sous forme de solution de sublimé, localement, sur la
peau altérée. En dehors de ce cas, le médicament n’est pas seulement
inutile, il est nuisible.

L’antimoine a paru exercer une influence heureuse entre les mains de
Martius et d’IIillary. A forte dose, il opère comme purgatif ; à moindre
dose, comme résolutif, et, en même temps, comme diurétique et sudori¬
fique. Les préparations les plus usitées sont le tartre stibié et le soufre
doré d'antimoine.

L’arsenic est un assez bon médicament d’abord, mais son influence ne
dure pas; on emploie, dans l’Inde, un mélange d'arsenic et de poivre sous
forme de pilules. On l’administre aussi en solution (liqueur de Fowler),
etBiett l'a beaucoup conseillé chez nous, au début de la maladie. La pré¬
paration, qui paraît le mieux réussir, serait l’arséniate de fer.

L’iode, à son apparition, a d’abord semblé un spécifique de la lèpre.
Biett l’a administré le premier, et, aujourd’hui encore, Hjaltelin donne
50 à 40 gouttes par-jour dîuae dissolution d’iodure de fer dans l’alcool.

Ce n’est que pour mémoire, et sans les discuster ici, que nous men¬
tionnerons l’usage interne du menthastrum siZuesim (Pline) , de Vasclepias
gi§antea, de Yanabasis aphylla (Gmelin et Pallas), de l’aconit, de
la ciguë, du ledum palustre, de la noix muscade, de la douce-amère, du
plantain, du garou, etc. La chair de serpent et de grenouilles a joui d’une
vertu toute-puissante, croyait-on, autrefois. Elle est encore employée au¬
jourd’hui aux Antilles, dans l’île de Cuba, sans plus de succès.

La créosote et la térébenthine n’ont donné aucun résultat satisfaisant
entre les mains de Hjaltelin.

L’huile de Chaulmoogra, essayée par Hillairet, à la dose de 2 à 50
gouttes, deux fois par jour, n’a pas paru plus efficace que l’hydrothérapie,
oula médication alcaline employée par Bazin.

l’hydrocotyle asiatica, beaucoup trop vantée , a pu donner quelques
résultats avantageux momentanés, qui n’ont pas tardé à s’effacer. Le doc¬
teur Lépine, dont on a cité la prétendue guérison par ce médicament,
mourut de la lèpre même, deux ou trois ans après le moment où on l’avait
déclaré guéri.

Le seigle ergoté, employé par Hillairet, à cause de son action sur les
capillaires sanguins, n’a jusqu’ici donné aucun résultat. Dans les cas de
contractures, Duchenne (de Boulogne) a employé l’électricité, sans en
obtenir un succès bien réel.

. En résumé, le traitement de la lèpre doit comprendre les points sui¬
vants :

Soins de propreté très-grands ; bains simples ou aromatisés fréquents.
Lavages des plaies avec une solution de sublimé ou une dissolution d’acide
phénique; celui-ci a une influence très-notable sur la disparition des tu-

594

LÈPRE. - BIBLIOGRAPHIE.

hercules, qui ne laissent qu’une cicatrice à peine visible. Administration
de médicaments toniques, de diverses préparations, telles que celles de
quinquina, de gentiane, l’iodure de fer, l’arséniate de fer, les bains sulfu¬
reux, et particulièrement les eaux sulfureuses naturelles en boissons et
en bains. L’un de nous (Hardy), s’est bien trouvé de l’emploi des eaux de
Bagiières-de-Luchon , pour arrêter les progrès de la maladie, et même
dans quelques cas rares, pour en assurer la guérison.

Alimentation modérée : on interdira un régime trop azoté : pas de '
viande de porc, ni de salaisons, ni de crustacés; point de graisses, ni
d’alcools; des herbes cuites et du lait seront conseillés.

Enfin les symptômes intercurrents seront combattus par les moyens
appropriés. Le lépreux ne doit pas être un objet d’horreur : il doit, au
contraire, inspirer la pitié et le dévouement.

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cocythémie ou de leucémie à Y auymentation morbide et permanente du
nombre des globules blancs du sang.

Ces deux qualifications distinguent d’emblée cette maladie de l’augmei!-
tation physiologique et temporaire des leucocytes pendant la digestion,
pendant la période cataméniale, dans la grossesse, et de. Y augmentation
pathologique mais momentanée de ees mêmes éléments dans les maladies
inflammatoires ou typhoïdes, dans la fièvre puerpérale, dans la diphthé-
rie, dans le cancer et la phthisie, dans la pyémie, lé chpléra, la dysen¬
terie, la syphilis, etc. Ces modifications transitoires sont, désignées sous
le nom générique de leucocytose {polyleucocythémie physiologique , leu-
cocythémie symptomatique, temporaire, aiguë).

Considépations génépales. — L’augmentation numérique des
globules blancs est l’effet d’une hyperplasie de ces éléments, et la source
de celte hyperplasie doit naturellement être cherchée dans les organes
divers qui composent l’appareil hémato-poiétique. La rate, d’une part,
les ganglions lymphatiques d’autre part, senties principaux deces organes
et, comme .ils peuvent être isolément le point de départ du processus hy-
perplastique, on a distingué, dès le début, une leucocythémie splénique,
une leucocythémie ganglionnaire. C ;tte distinction de premier ordre n’est

LEÜCOCYTHEMIE. -- consiubramoks générales. 401

pas suffisante, elle n’épuise pas le sujet, et plus nous nous avancerons
dans cette étude, plus nous en découvrirons la complexité. L’appareil
lymphoïde de l’intestin peut être intéressé lui aussi et prendre une part
prépondérante, sinon exclusive, à la genèse excessive des leucocytes. Ce
fait est prouvé par de nombreuses observations (Craigie, Virchow, Wun-
derlich, Isambert et Robin, Friedreich, Rokitansky, Lambl, Fôrster,
Mosler, Béhier) . Cette variété est beaucoup plus rare, mais il est bon néan¬
moins de l’individualiser, ne fût-ce qu’en raison des difficultés plus
grandes que présente alors le diagnostic ; nous la désignerons sous le
nom de leucocythémie intestinale.

Les remarquables recherches de Bizzozero ont démontré jusqu’à l’évi¬
dence que la moelle des os appartient aux organes hématopoïétiques,
puisqu’on y trouve non-seulement des cellules semblables aux leucocytes
du sang, mais tous les intermédiaires qui, de ces cellules incolores à
noyau, conduisent aux globules rouges parfaits. Neumann a attribué à
l’hyperplasie de la moelle osseuse une part importante dans la genèse
de la leucocythémie, et a proposé la qualification de myélogène à cette
dernière variété, dont il a fait une forme particulière.

Dans toutes ces modalités anatomiques de la maladie, la genèse de l’al-
lération du sang: est simple et de conception facile. Partiellement ou en
totalité, les organes hématopoïétiques sont affectés d’irritatioii^^nutrifiive
et fonctionnelle : la première amène l’augmentation de volume de l’or¬
gane lui-même ; la seconde se traduit par l’augmentation numérique des
cellules incolores, dont la formation exprime l’activité normale de l’organe ;
par suite, ces cellules arrivent dans le sang en plus grande quantité, et au
bout d’un certain temps l’état de leucocythémie est constitué. Suivant que
le processus initial, l’hyperplasie génératrice des éléments blancs, porte,
exclusivement sur la rate, sur le système glandulaire lynaphatique, sur les
glandes intestinales isolées ou agminées, sur la moelle des os, la dyscrasie
consécutive sera dite splénique, ganglionnaire, intestinale ou myélogène.

Tous les cas de ce premier groupe ont été dénommés d’après l’altéra¬
tion toute spéciale du sang qui les distingue ; oii a oublié, dans le choix
de cette dénomination, que le changement du sang est un effet secondaire
de lésions organiques préalables, on a concentré l’attention sur la dyscrasie,
parce qu’elle était le fait nouveau, et, substituant la notion d’effet à celle de
cause, Bennett a appelé la malaLàie leucocythémie (Àsuzoç, blanc, -/.u-oç cel¬
lule, eta!p.a, sang), tandis que Virchow la qualifiait de leukémie (Xsuxov,
blanc, et a?p.a sang) ; ce nom a été traduit en français par le terme plus
euphonique de leucémie (Leudet). Ainsi, pendant près de trente années,
cette erreur nosologique, qui a régné en souveraine, a obscurci l’étude de
la maladie que nous nous proposons de décrire, et il ne nous est pas per¬
mis encore d’en présenter le fidèle et complet tableau. Les notions ana¬
tomo-pathologiques exactes datent en effet à peine d’hier, pour ainsi dire,
et la tâche (pue nous allons entreprendre, sera sans doute taxée par les uns
de hardiesse louable, mais par le plus grand nombre de présomptueuse
témérité. . , .

, (e! cuir.

XX. — 26

402

LEUCOCYTHÉMIE. — considérations générales.

Nous nous proposons, en effet, de réunir dans une seule et même des¬
cription plusieurs affections que les auteurs ont décrites séparément, et
qui nous semblent devoir être rattachées les unes aux autres par un lien
commun; par la similitude de leurs lésions anatomiques initiales. L’augmen¬
tation numérique des globules blancs, à laquelle on a fait jouer le rôle ca¬
pital et prépondérant, ne doit être regardée, selon nous, que comme un
^■symptôme secondaire, comme un fait purement accessoire, et non comme
"un phénomène primordial et nécessaire, comme un critérium absolu de
la maladie. La leucémie ne crée pas plus l’unité morbide que l’albumi¬
nurie ou la glycosurie.

Nous devons porter nos regards plus haut et remonter à l’origine pre-
mière de la maladie pour mieux embrasser l’ensemble de ce vaste com-
plexus pathologique. Arrêtons-nous un instant sur l’hyperplasie spontanée
et diffu.se-des-ganglions lymphatiques, dont on a voulu îâire une forme
particulière de leucocythémie, comme nous l’avons précédemment indi¬
qué. Cette hyperplasie coïncide toujours avec une altération du sang, mais
la dyscrasie n’est pas la même dans tous les cas. Le plus souvent elle est
elle est alors constituée par une diminution des globules rouges et
par une augmentation considérable et persistantedes globules blancs ou leu¬
cocytes. Cette augmentation est telle, qu’elle ne peut être confondue avec
les maxima de l’état physiologique : tandis que la proportion de 1 à 535
exprime le rapport normal des cellules incolores aux globules colorés, on
trouve alors 1 sur lO ou 20, 1 sur 15 ; on a vu 1 sur 2 et même 2 sur 3.
Les cas de ce premier ordre répondent à la leucocythémie ganglionnaire
classique. Mais dans un second groupe de faits, la premièxej^ie de
cette altération est seule présente : les globules rouges sont diminués de
nombre, ils sont mal colorés, ils se déforment rapidement; mais la pro-
portion des éléments blancs n’est point accrue, ou elle ne l’est que dans
la limite des oscillations physiologiques; en un mot, il n’y a pas vestige
de leucocytose et partant, il ne doit plus, être question ici de leucémie. •

Ces cas à olighémie simple ont reçu des désignations diverses, qui sont
toutes bonnes, suivant le point de vue auquel on se place. Si vous voulez,
en effet exprimer la diminution des globules rouges, et rappeler en même
temps que cette modification a son origine dans une lésion du système
lymphatique, le nom : Anémie lymphatique, proposé par Hodgkin et
adopté par Wilks, convient à merveille ; si, envisageant la question anato¬
mique, vous voulez avant tout constater la présence de tumeurs ganglion¬
naires disséminées et leur multiplicité, ou bien indiquer leur nature, les
dénominations hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques {Co&sp,
lymphadénomes multiples (Wunderlich), sont irréprochables; s’ils’agitde
mettre en relief l’opposition de cette forme et de la précédente, au point
de vue de l’altération du sang, le mot pseudo-leucémie employé par Wun¬
derlich, est le meilleur qui se puisse rencontrer ; si, enfin, préoccupé de
la question historique, vous tenez à sauver de l’oubli le nom de l’observa¬
teur qui a le premier signalé cet- état morbide, la qualification : Maladie
de Hodgkin s’impose à votre choix, puisque ce médecin a décrit dès 1836

LEUCOGYTHÉMIE . — comsidékations générales. 403

les premiers faits de ce geure. Quant à l’expression adénie, proposée par
Trousseau à une époque où toutes les dénominations précédentes avaient
déjà cours dans la science, nous sommes forcés de reconnaître qu’elle sur¬
charge sans profit une terminologie déjà trop riche. Il y a donc lieu de la
rejeter, puisqu’elle ne renferme aucune des idées nettement définies qui
sont contenues dans les désignations antérieures. Les deux états mor¬
bides dont nous venons de préciser l’âge et le baptême, ont été séparés à
l’égal de deux espèces distinctes ; cette séparation était au moins préma¬
turée, et nous pensons que l’on se serait moins hâté, si l’on avait pris soin
de comparer minutieusement les phénomènes respectifs des deux formes.

' C’est à cet examen comparatif que nous procéderons dans le cours de ce
travail ; mais il importe auparavant de poser clairement la question, et
d’établir l’identité des deux formes morbides avec ou sans leucocythémie.

La leucocythémie est un fait contingent et accessoire, un épiphéno¬
mène qui ne produit par lui-même aucun symptôme particulier, qui ne
modifie ni les caractères cliniques, ni les caractères anatomiques, ni les
allures, ni les terminaisons de l’affection ; il nous paraît alors illogique
de dénonuner la maladie par cette dyscrasie secondaire qui est sans im¬
portance par elle-même, et de la séparer ainsi d’une affection de tous
points semblable, à la leucémie près. Ce qui crée la maladie, ce qui lui
donne ses caractères cliniques, ce qui en fait les dangers, c’est le dévelop¬
pement de tumeurs ganglionnaires, ce sont ces tumeurs elles-mêmes, ce
sont aussi les produits hétérotopiques ; c’est là qu’il convient de chercher
la désignation nosologique de l’affection, et puisque ces tumeurs prennent
naissance, et se généralisent par un travail spontané de l’organisme, indé-
I pendamment de toute diathèse commune, nous ne voyons pas de dénomi-
I nation plus exacte que celle-ci ; Diathèse lymphogène, laquelle est avec ou
i sans leucocythémie.

Dans ces dernières années, Ranvier, par ses remarquables recherches
anatomo-pathologiques, vient encore d’élargir le cadre déjà si vaste de
l’affection qui nous occupe. Pour lui aussi, la leucocythémie et l’adénie
sont deux maladies identiques. Elles constituent deux variétés d’une même
, espèce morbide : les lésions essentielles des différents organes sont en effet,
dit-il, les mêmes dans tous ces cas ; ce sont des tumeurs reproduisant la
structure du tissu adénoïde de His , des néoformations lymphatiques
auxquelles Virchow a donné le nom de lymphadénomes, d’où la dénomi¬
nation de lymphadénie qu’il propose pour désigner cette diathèse spéciale
que nous appelons lymphogène, et dont les deux formes morbides que
I nous venons d’indiquer, ne seraient que l’expression. Mais à côté de ces
deux modalités classiques et bien connues, viennent se grouper d’autres
formes moins décrites, et qui, quoique différentes en apparence, se ratta¬
chent aux premières par un lien commun : la néoplasie lymphatique, en
I d’autres termes l’altération lymphadénique. C’est ainsi que l’on a décritré-
‘ cemment la lymphadénie cutanée (Ranvier, Debove, Démangé), connue des
dermatologistes sous le nom de mycosis fongoïde (Gillot), la lymphadénie
ies umygdales (Démangé), etc.

404 LEUGOGYTHÉMIE. — historique.

Ea résumé, la leucocythémie et l’adénie sont deux maladies identiques,
c’est-à-dire l’expression d’une même maladie que nous appelons diathèse
■.ymphogène (lymphadénie de Ranvier). L’altération dii sang prise comme
base de distinction de ces deux maladies est sans valeur, parce que l’affec¬
tion protopathique est toujours la même dans son apparence clinique, dans
sa marche, dans ses caractères anatomo-pathologiques, qu’il y ait des leu¬
cocytes en excès dans le sang ou non; en second lieu, parce que les lésions
du sang et des solides ont une même caractéristique, c’est-à-dire une
néoformation lymphatique , produite évidemment sous l’influence d’un
même état morbide.

Ainsi envisagée, l’affection que nous allons décrire, est caractérisée
anatomiquement par des néoplasies lymphatiques, et cliniquement par un
ensemble de symptômes locaux ou généraux, dont le terme fatal est la ca¬
chexie. Suivant la localisation de la lésion anatomique initiale, il y aurait
lieu de distinguer et de décrire six formes morbides distinctes : 1° une
forme ganglionnaire, avec ou sans leucocytose concomitante ; 2°une forme
splénique, simple ou combinée avec la précédente; 3® une forme intesti¬
nale; 4° une forme osseuse ou myélogène. Dans ce premier groupe, la leu¬
cocythémie se montre presque constamment à une période plus ou moin*
avancée de l’affection, tandis qu’elle est rare et même exceptionnelle dans
le second groupe, qui comprend : 5° la forme cutanée (mycosis fongoïde) ;
6“ la forme amygdalienne ou pharyngée (lymphadénie des amygdales);
auxquelles on pourrait encore en ajouter d’autres (hépatique, rénale, sé¬
reuse, thyroïdienne, pulmonaire, ovarienne), en adoptant la .localisation
topographique pour base de cette classification qui n’est déjà que trop
étendue.

Il nous paraît d’autant plus inutile de multiplier ces subdivisions que
l’étude isolée de chacune d’elles, loin d’éclairer un sujet si vaste, ne ferait
au contraire que l’obscurcir davantage. Les formes morbides précédentes
sont, hâtons-nous de le dire, artificiellement créées pour les besoins de
l’étude, et dans la majorité des cas, elles se trouvent réunies et confondues
en une forme mixte, plus ou moins complexe, qui correspond au tableau
de la leucocythémie, tel qu’il a été tracé par la plupart des auteurs. Fidèles
au programme que nous nous sommes posé, c’est sur cette dernière mo¬
dalité de la diathèse lymphogène que nous devons surtout nous appe¬
santir, et c’est donc à la leucocythémie classique, telle qu’elle a été pour
la première fois décrite par Behnelt et par Virchow, que nous consacre¬
rons la majeure partie de ce travail.

Historique. — Le 19 mars 1845,' le professeur John Hughes Bennett
faisait l’autopsie d’un homme mort dans le service du docteur Ghristison,
à l’infirmerie royale d’Edimbourg. Le sujet était atteint d’üne hypertro¬
phie de la rate et du foie, et son sang était partout couvert de corpuscules
en tout semblables à ceux du pus. Ce cas est le premier, en ce genre, où
il ait été fait un examen histologique sérieux du sang, et ce fut la première
fois que le remarquable état morbide, découvert alors, fut nettement sé¬
paré de la pyohémie et signalé comme tout à fait indépendant d’une in-

LEUCOCYTHÉMIE. — historique. 405

flaffimation. Craigie, qui assistait à l’autopsie, reconnut l’analogie de ce
cas avec un autre qu’il avait observé quatre ans auparavant ; le sang avait
été examiné au microscope par John Reid, et celui-ci trouva « qu’il con¬
tenait des globules de matière purulente et de la lymphe. » « Cette
dernière observation, ajoute H. Bennett, auquel nous empruntons les
lignes qui vont suivre, fut publiée en même temps que la mienne en
octobre 1845. Six semaines plus tard, Virchow publiait l’observation
d’un cas semblable. « Le 31 décembre 1845, entrait à l’hôpital Saint-
Georges, de Londres, un homme dans le sang duquel Fuller constata,
pendant la vie, une augmentation très-notable des globules incolores
du sang. Cet homme, de même que les autres malades dont il vient
d’être question, présentait une hypertrophie considérable de la rate. De¬
puis lors, un grand nombre de faits analogues ont été minutieusement
étudiés avec l’aide du microscope; d’ailleurs, en compulsant les ouvrages
de clinique, on, en trouverait encore beaucoup d’autres. Parmi ces observa¬
tions, àma connaissance, il en est seulement deux où l’on ait constatédans le
sang une augmentation numérique considérable de globules incolores,
les deux cas en question ont été observés, l’un par .Bar th, en 1859, et
l’autre par Craigie, en 1841. Dans le sang du premier irialade. Donné
trouva que la moitié des globules du sang étaient des « globules mu¬
queux, » et, dans le sang du second, John Reid observa « des globules de
matière purulente et de lymphe. »

Nous avons textuellement reproduit ces prémisses historiques posées
par Bennett, afin d’éclairer le lecteur sur ce sujet qui, pendant plus de
dix années, a soulevé, en Allemagne et en Angleterre, tant de discussions
violentes, tant de controverses stériles, et nous croyons d’aütant plus
mile depréciser les termes du débat que la question de priorité, dans la dé¬
couverte de la leucocythémie, est encore restée en suspens ou a été faus¬
sement interprétée. Il ne nous appartient pas de juger en dernier ressort
cette cause litigieuse; mais, après un examen très-attentif des pièces du
procès, nous nous croyons en droit de conclure que si la maladie a été
pour la première fois entrevue en France par Barth en 1839, si l’état
véritable du sang dans la leucocythémie a été aperçu et décrit avec
précision par Donné dès 1 844, c’est en Angleterre que la première observa¬
tion a été recueillie et publiée par Bennett. C’est à lui que revient la prio¬
rité. de là découverte et le mérite d’une dénomination exacte ; mais siVir-
chowne doit pas s’en attribuer la paternité, il peut du moins revendiquer
à juste titre l’honneur d’avoir le premier indiqué la nature exacte de la
maladie, d’en avoir établi les caractères- distinctifs et d’en avoir tracé
enfin un tableau pathologique très-complet.

Dans une monographie toute récente, F. Mosler (de Greifswald) a
commis une erreur de date qui pourrait entraîner des conséquences graves
pour la solution de ce problème chronologique, car il mentionne le pre¬
mier article de Bennett comme ayant paru en octobre 1846, c’est-à-dire
une année , après sa publication. Nous signalons ce fait afin de prévenir
toute cause d’erreur dans l’interprétation du fait en litige. En résumé.

406 LEÜCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques.
la découverte de la leucocythémie est toute moderne, et, quoiqu’il ne soit
guère douteux que cet état morbide, comme toutes les cachexies, ait dû
exister de tout temps, on comprend aisément qu’il ne pouvait être reconnn
avant les progrès que la physiologie du sang et les recherches microsco'
piques appliquées à l’anatomie pathologique ont fait faire aux sciences
médicales (Isambert).

Anatomie et physiologie pathologiques. — I. Altébations dü
SANG. — Quand on examine au microscope le sang d’un sujet atteint de
leucocythémie, ce qui se fait avec la plus grande facilité, en piquant lé¬
gèrement la pulpe du doigt avec une fine aiguille, et en soumettant les
gouttelettes ainsi obtenues à un grossissement de 250 diamètres, on voit
d’abord rouler confusément globules blancs et globules rouges ; mais on
est frappé, au premier coup d’œil, de l’excès des premiers. La dispro¬
portion est plus remarquable encore, lorsque, après quelques instants,
les globules colorés se sont disposés en rouleaux, laissant entre eux des
espaces clairs, dans lesquels se rassemblent en plus ou moins grand
nombre les globules incolores (Bennett).

La proportion dev.l : 535, déduite par Moleschott d’une longue série
d’expériences, est la moyenne du rapport normal des globules blancs aux
globules rouges. Cette relation varie dans des limites assez étendues à
l’état de santé, mais ces oscillations physiologiques ne sont rien auprès
des rapports tout nouveaux créés par la leucocythémie ; dans les cas
légers, la proportion est déjà de 1 globule blanc pour 12 à 19 globules
rouges, et quand l’altération est plus profonde, elle donne le rapportée
1 à 6 (Mosler), 1 à 4 (Welcker) ; on a même vu 1 à 2 (Schreiber), 2 à 5
(J. Vogel), et même 1 à 1 (Isambert).

Ces chiffres sont exprimés par quelques auteurs d’une autre façon : il
est dit que le nombre des globules blancs, par exemple, est de 25, de 30
pour 100 globules rouges. Il est facile de ramener par le calcul ces chiffres
à une évaluation commune.

Les éléments blancs contenus dans le sang présentent de nombreuses
variétés morphologiques, mais ils peuvent cependant être ramenés à deux
types fondamentaux : l’un est constitué par des cellules parfaites, à un ou
plusieurs petits noyaux, de la grosseur moyenne' de 0,01 de millimètre,
semblables en un" mot aux leucocytes du sang normal; l’autre type est
formé par des noyaux libres en grand nombre, et par des cellules beau¬
coup plus petites que les précédentes , ces éléments nucléo-cellulaires
étant semblables d’ailleurs à ceux qui occupent les glandes lymphatiques.

Le premier type appartient surtout à la leucocythémie splénique, le
second à la leucocythémie ganglionnaire, intestinale ou myélogène (Neu¬
mann); mais encore, bien que ce rapport soit fréquent, il ne peut être dit
constant.

Les globulins, ou noyaux libres, prennent souvent un développement
considérable, et constituent une des variétés de la leucocythémie.

Isambert a observé, en 1855, avec Blaçhé et Robin, un cas où ce déve¬
loppement des globulins semblait porté au maximum. « Les globulins, dit-

LEÜCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologiIt pathologiqües. 407
il, étaient anx globules blancs complets comme 80 : 1 . Au lieu d’être,
comme à l’ordinaire, obligé de chercher les globules blancs et les globu-
lins au milieu des globules rouges, c’étaient réellement les globules l ouges
et les globules blancs qu’on était obligé de chercher au milieu des globu-
lins. Dans ce cas, ajoute-t-il, comme dans les autres observations, les
globulins semblaient d’ailleurs conserver leurs caractères ordinaires. »
Dans la leucocythémie ganglionnaire ou lymphatique, les globules identi¬
ques avec ceux de la lymphe se trouvent dans le sang en grande quantité,
et parfois dans un rapport de 2 : 5 avec le nombre des globules rouges.

Dans certains cas, l’hypertrophie morbide portant à la fois sur la rate et
sur les autres glandes vasculaires sanguines, il y a sur le même sujet
réunion et mélange des deux formes de leucocythémie, et dans le sang on
trouve à la fois une augmentation du nombre des globules blancs et des
globulins (Virchow, Vidal).

Récemment Klebs dit avoir rencontré dans du sang recueilli sur le ca¬
davre d’uiï leucémique (leucémie spléno-ganglionnaire) des globules par¬
faitement sphériques et à surface unie, et il a représenté un de ces petits
globules. Un certain nombre de ces petits globules sphériques n’avaient
pas plus de 0““,004. Les recherches de Klebs ont été confirmées depuis en
Allemagne par Erb, Recklinghausen, Bôttcher, Eberth, et plus récemment
encore par Neumann.

Le sang, qui s’écoule spontanément ou qu’on obtient artificiellement
pendant la vie, celui qu’on recueille sur le cadavre, n’est pas assez modifié
pour qu’on puisse, immédiatement et à l’œil nu, juger de son altération
d’après sa couleur. Dans certains cas cependant, il présente à sa surface
une couche grisâtre formée par les éléments blancs ; mais lorsque, après '
l’avoir défibriné, on le laisse en repos, on voit les globules rouges tomber
au fond, et les blancs former au-dessus une couche plus ou moins épaisse,
d’un blanc jaunâtre, et d’un aspect tout à fait analogue à celui du pus. Le
sérum reste clair et limpide. Cette séparation des deux ordres de globules
a beu sur le cadavre d’une manière non moins distincte; on constate dans
le cœur droit et dans l’artère pulmonaire des caillots mous, sans résis¬
tance, jaunâtres ou verdâtres ; plus rarement ils sont complètement déco¬
lorés, et ressemblent à du pus concret ; cette décoloration totale est plus
commune dans les petits rameaux de l’artère pulmonaire, dans les veines
du cœur, dans les sinus cérébraux, dans les petites veines mésaraïques où
l’on trouve parfois un sang véritablement puriforme. Ces caillots se dis¬
tinguent aisément des dépôts fibrineux suppurés de la phlébite purulente,
en ce que les parois des veines sont normales. Les premiers n’ont pas
d’adhérence, ils se détachent sous forme de cylindres plus ou moins homo¬
gènes, qu’il suffit d’agiter dans l’eau pour séparer les globules, et pour
obtenir d’une part un liquide trouble et lactescent, et de l’autre un coagu-
lum fibrineux (Virchow).

L’abondance des éléments blaôcs n’est pas la même dans toutes les ré-,
gions de l’appareil circulatoire^ ^lle est au maximum dans le cœur droit,
dans les veines caves et l’artère pulmonaire ; du reste, elle n’est pas non

408 LEUGOCYTHÉli|: . — ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES.

plus la même dans tous les points du système veineux. Déjà Lhéritier,
Béclard, Lehmann, Kôlliker ont signalé cette inégale répartition des leu¬
cocytes en dehors de toute maladie spécifique. S’il est vrai, dit Virchow,
que les globules rouges disparaissent dans presque tous les capillaires, le
sang veineux doit en contenir une proportion variable, suivant sa prove¬
nance. Si, maintenant, ajoute-t-il, certains organes ont la propriété, à l’état
normal ou dans des conditions pathologiques, de contribuer plus active¬
ment à la destruction des globules rouges, le sang veineux qui en revient,
doit renfermer relativement plus de corpuscules blancs. Tel est le cas de
la rate. Or l’analyse a démontré que, dans la leucémie, le sang de la veine
splénique est deux fois plus riche en globules incolores que celui de la
veine jugulaire (cas de Pury).

On s’est peu occupé jusqu’ici àe, Y altération qualitative des globules
ainsi augmentés de nombre. Ils présentent parfois une altération consis¬
tant surtout dans une augmentation de volume (Bennett, Charcot et Robin),
et quelquefois dans leur configuration (Isambert, Robin) . Dans" trois cas,
Jæderholm a observé une dégénérescence graisseuse de ces éléments. Dans
le premier cas, le rapport numérique des leucocytes gras aux leucocytes
sains n’est pas donné ; dans le second cas, la dégénérescence occupait en¬
viron 5 pour 100 des globules blancs; dans le troisième, elle en atteignait
15 pour 100. Charcot et Vulpian ont également noté une altération a peu
près analogue des leucocytes, caractérisée par l’infiltration de granulations
à bords réfringents, ne se dissolvant pas dans l’acide acétique.

La densité du sang subit dans la leucocythémie une diminution assez
considérable. De 1055 (moyenne normale), elle tombe à 1049, 1036
(1036, 1046,3, 1045,5, 1044, 1049,5, Bennett). Celle du sérum est
moins diminuée; en prenant pour terme de comparaison le chiffre de
1029,9, nous trouvons, dans les cinq observations de Bennett, indiqués
les chiffres de 1029, 1027, 1026,5 et 1023.

La proportion de Veau s’élève jusqu’à 850-881 pour 1000, en moyenne
838,3, (minimum 801, maximum 881) (Drummond).

Les recherches de Vogel et de Drummond ont montré que l’albumine, la
fibrine et les sels du sérum ne présentent aucune modification essentielle,
aucun changement constant. Bennett a trouve la proportion de fibrine
augmentée dans 7 analyses sur 9. Dans un des cas où la diminution a été
notée, il s’agissait d’une leucocythémie hémorrhagique avec purpura; dans
l’autre cas , le sang avait été recueilli après la mort. Strecker signale
dans ses analyses une augmentation assez notable de la fibrine (4,46 au
lieu de 2).Parkes l’a trouvée en proportion triple de l’état normal (7,08).
Dans les analyses de Robin et de Robertson, au contraire, elle paraîtrait
considérablement diminuée (1 ,40, 1,50 pour 1 000) . Isambert a rencontré
dans un cas une altération moléculaire de cette substance qui devenait
grumeleuse par le battage, et il insiste avec raison sur les modifications
qu’une telle altération de la fibrine devait imprimer à la cpagulabilité du
sang, et' sur les incertitudes qu’elle apportait à l’analyse quantitative de ce
liquide. Cette altération spéciale, cette précipitation de la fibrine en petits

LEUCOCYTHÉMIE. . ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE' PATHOLOGIQÜES. 409

grumeaux blancs et gros au toucher, a été constatée de nouveau par le
même observateur trois ans après (1858). Déjà Bennett, Robin et Bec¬
querel avaient fait mention d’un état moléculaire analogue.

La proportion de V albumine serait soumise à de grandes variations, si
l’on en juge par les chiffres indiqués par Becquerel (75,85, 40,50), et par
Ducom (57 sur 1000).

On s’est peu occupé de la détermination exacte des variations subies
par les sels du sérum, et par les matières grasses. Les analyses de Ro-
berston, de Becquerel, de R. Mattéi et Cappezuoli font cependant mention
d’une augmentation numérique des corps gras (7,22,5,01, 5,70 pour
1000).

Les globules rouges sont tellement diminués de nombre, que malgré
l’énorme proportion des blancs, l’élément cellulaire est au-dessous de la
moyenne physiologique. La numération des hématies était jusqu’ici trop
difficile et trop imparfaite pour pouvoir donner des résultats satisfaisants ;
grâce à l’ingénieux procédé imaginé par Malassez, il est probable que cette
investigation sera faite avec plus de soin et d’exactitude, et qu’elle ne tar¬
dera pas à apporter son contingent de faits et de lumière dans cette étude
hématologique encore si incomplète. Nous ne pouvons toutefois passer
Sous silence les intéressantes recherches de Welcker sur ce point. Chez un
leucocythémique, dans le sang examiné 20 jours avant la mort, cet habile
observateur avait trouvé la proportion des globules blancs aux hématies
:: 1.: 11, et par son procédé de numération, il était arrivé à une évaluation
de 2,300,000 représentant le nombre total de ces derniers éléments.

Chez une malade de Mosler, âgée de 54 ans, chez laquelle la proportion
des globules blancs était de 1 : 3, Welcker compta 2,000,000 de glo¬
bules rouges dans toute la masse sanguine. Il ajoute que, dans ces deux
cas, la diminution des hématies était la plus forte qu’il ait jamais ob¬
servée, et que les chiffres notés par lui dans la leucémie étaient de beau¬
coup inférieurs à tous ceux qu’il avait indiqués dans l’anémie saturnine et
dans les dernières, périodes de la phthisie.

Par suite de l’abaissement du chiffre des globules rouges, la quantité
de fer contenue dans le sang est notablement diminuée. Au lieu de 0,4 à
0,6 que Becquerel et Rodier prennent pour limites de la moyenne physio¬
logique, nous trouvons, en effet, les chiffres suivants : 0,342 (Strecker)
0,298 pour 1 000 (Scherer) . La plupart des auteurs se sont bornés à si¬
gnaler cette diminution numérique des globules rouges. Charcot et Vulpian
ont observé en outre dans un cas, une réduction de volume de ces élé¬
ments, d’autant plus manifeste que les dimensions des globules blancs
étaient généralement accrues.

la réaction du sang leucémique est ordinairement acide, et Scherer
attribue cette propriété à la présence des acides formique, acétique et lac¬
tique. Outre ces substances, Scherer a trouvé encore, dans deux cas de
sang leucémique pris sur le cadavre et que lui avait fourni Virchow, de
l’hypoxanthine, de la leucine et de l’acide urique.

Folwarczny, dans une observation d’Oppolzer, en se servant du pro-

410 LEUCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques.
cédé employé par Scherer, a trouvé dans le sang frais d’un leucémique,
de l’acide formique, de l’acide lactique (dans le sang des veines médianes
et sus-hépatiques et de l’aorte), de la tyrosine et de la leucine (dans le
sang de l’aorte et des capillaires), des traces d’acide urique (dans le sang
de la veine jugulaire). Toutes ces substances, sauf la leucine, ont été re¬
trouvées par W. Kôrner dans un cas rapporté par Mosler. Ce dernier ob¬
servateur a montré récemment que l’augmentation de ces substances, et en
particulier de l’hypoxanthine, ne pouvait, comme on l’avait espéré tout
d’abord, caractériser la leucocythémie splénique et la différencier de la
variété dite lymphatique.

Ces recherches ont été poursuivies récemment, et quoique leurs résul¬
tats ne soient pas encore très-satisfaisants, il est cependant permis d'es¬
pérer que les progrès de la chimie biologique jetteront bientôt une vive
lumière sur ce sujet encore si obscur. En 1870, Reichardtanoté la présence
d’une substance collagène et de l’acide acétique dans du sang frais de leu¬
cémique ; dans une seconde analyse, il a trouvé sur 30 grammes de sang
0,055 d’hypoxanthine et de l’acide formique, et, dans le résidu de dis¬
tillation, une substance azotée à laquelle il donne provisoirement le nom
à’albukalin. Cette substance, déjà décrite par Theile, a pour formule
C‘H®NO®, et semble se rapprocher de la glycocolle. Elle précipite par le
chlorure de platine, l’azotate de mercure et le nitrate d’argent.

Peu de temps après lui, Salkowski a fait sur un malade atteint de leu¬
cémie liénale non compliquée, et dont l’observation a été publiée par Neu¬
mann, une série de recherches très-intéressantes. Dans ses analyses du
sang pris sur le cadavre, il a trouvé, ainsi que l’observateur que nous ve¬
nons de citer, une substance dont les réactions sont analogues à celles de
la glutine ; cependant, traité par l’acide sulfurique , ce corps ne fournit
que des traces douteuses de leucine et pas de glycocolle. Déplus, il a ren¬
contré dans ce même fluide , de l’hypoxanthine, les acides formique, acé¬
tique et lactique, enfin un acide organique renfermant du phosphore
(peut-être l’acide glycéro-phosphorique) . La glutine et l’hypoxanthine
peuvent seules être considérées, selon lui, comme des principes ano¬
maux; l’acide formique n’aurait pas d’importance. En effet, HoppeSeyler
a montré que cet acide prenait naissance au moment de la coagulation de
l’hémoglobine.

La glutine a été trouvée dans quelques cas de leucémie, mais elle a
fait défaut dans d’autres. On pourrait peut-être expliquer ce fait par
les recherches de Neumann sur les lésions du tissu osseux dans la leu¬
cémie.

Gorup-Besanez a trouvé dans le sang leucémique, examiné pendant la
vie. Une substance très-analogue à la glutine, mais en différant par ses
propriétés optiques. Il mentionne en outre, dans son analyse, de l’hypoxan¬
thine, de l’acide formique et des acides gras volatils plus riches en car¬
bone; enfin un acide organique, fixe, insoluble dans l’eau, l’alcool et
l’éther, et qui n’est certainement pas de l’acide lactique.

Steinberg a constaté, dans ses analyses, la présence de la plupart de

LEÜCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques. 4H
ces substances : hypoxanthine, acide lactique, acide formique, acide acé¬
tique, leucine et tyrosine. C’est sans doute à cette dernière substance
qu’il faut rapporter les cristaux rencontrés dans le sang des sujets leucé¬
miques par Charcot, Vulpian, Robin, Ilayem (obs. de Desnos), Neumann,
et que Zenker considère comme constants (obs. de Huber). Les premiers de
ces observateurs ont dessiné les formes géométriques de ces cristaux, qui
figurent des octaèdres diversement groupés entre eux, et en ont indiqué
les principaux caractères cbimiques, sans pouvoir les identifier avec aucun
des divers cristaux organiques connus. Voici comment Neumann les dé¬
crit : ce sont des cristaux octaédriques longs de 0'“,016 à 0“‘“,075 ; leur
angle optique varie de 18“ à 162°. Ils sont insolubles dans l’eau froide,
daus l’alcool, l’éther, le chloroforme et la glycérine ; ils se dissolvent, au
contraire, promptement dans les acides acétique et phosphorique, et dans la
potasse et la soude. L’ammoniaque ne les dissout qu’avec une extrême
lenteur; ils sont aussi très-réfractaires à l’action des acides chromique et
azotique. Très-dilués, les acides chlorhydrique et sulfurique dissolvent
ces cristaux, qui sont à peine modifiés au contact des mêmes acides àL’état
de concentration ; enfin ces cristaux ne diffèrent de la tyrosine que par
leur solubilité dans l’acide acétique. Tous ces caractères sont presque
identiques à ceux qu’ont indiqués Charcot et Vulpian.

Telles sont les principales données fournies par l’hématologie patho¬
logique moderne. Malgré les progrès accomplis, on ne peut se dissimuler
l’étendue du chemin qu’il reste encore à parcourir. Il résulte de ces faits
et de ces notions acquises que la leucocythémie marche toujours de pair
avec une anémie globulaire ; or le défaut d’hémoglobine produit, comme
toujours, un état à' anoxémie, d’où le trouble et l’insuffisance de toutes
les combustions que nous retrouverons dans toutes les formes de la ma¬
ladie, mais qui ne peut cependant rendre compte de tous les troubles
fouctionnels. En outre, le sang provenant des veines, quelles qu’elles
soient, présente une modification spéciale dont il serait intéressant de re¬
chercher l’influence sur les phénomènes morbides : il contient une quan¬
tité notable d’acides urique, lactique, formique, de l’hypoxanthine et au¬
tres produits analogues qui se retrouvent normalement dans le sang de la
veine splénique et paraissent être le résultat de là destruction des glo¬
bules rouges dans la rate. Or ces altérations du sang, ainsi que l’a très-
judicieusement fait observer G. Sée, ne se voient jamais dans les anémies,
mêm'e dans les anémies palustres, qui cependant sont toujours accompa¬
gnées d’engorgement splénique. Ainsi la composition du sang est absolu¬
ment distincte dans les anémies et dans la leucocythémie.

n. Lé.sioks viscérales. — Dans la leucémie, les solides, écrivait
Virchow dès 1855, sont primitivement malades, et l’altération du sang
n’est que secondaire. Et plus tard, il ajoutait : Cette dyscrasie n’est pas
originelle, elle n’a pas existé dès le premier développement du corps ;
mais elle est incontestablement acquise et se produit dans le cours de la
vie extra-utérine. Nous savons enfin que le développement de cette dys¬
crasie ne se fait pas primitivement dans le sang, mais qu’il dépend des

4i2 LEUCOCYTHÉMIE — anatomie et physiologie pathologiques.
modifications locales de certains organes que l’on sait être en rapport bien
déterminé avec la production du sang : ce sont, d’un côté, la rate ; de
l’autre, les ganglions lymphatiques.

Les lésions des solides méritent donc d’être étudiées avec. grand soin,
car elles constituent la cause et la manifestation primordiale de la ma¬
ladie.

Avant de passer en revue les diverses lésions viscérales rencontrées
sur le cadavre des individus morts de leucocythémie, il nous semble
plus rationnel d’examiner tout d’abord l’altération initiale de la maladie
et ses caractères anatomo-pathologiques fondamentaux.

Pour nous, comme nous avons dit précédemment, les lésions essen¬
tielles des différents organes sont les mêmes dans tous les cas : ce sont
des tumeurs reproduisant la structure du tissu adénoïde de His, des lym-
phadénomes (Ranvier), en un mot, des proliférations lymphatiques.

Le tissu lymphatique peut, dans de nombreuses circonstances, devenir
le siège d’une prolifération : il peut augmenter de volume sur place,
c’est-à-dire dans les viscères où il existe normalement; il peut aussi, par
une génération hétérotopique, se produire dans d’autres organes qui sont
tous, il est vrai, pourvus d’un système lymphatique plus ou moins riche,
mais dans lesquels on ne trouve pas à l’état sain de tissu réticulé. Par¬
tout nous le retrouvons identique à lui-même et reproduisant la structure
du tis|m adépoïde normal des follicules des ganglions lymphatiques, des
corpuscules tfè la rate et des autres organes analogues, caractérisé, en
d’autres" termes, par m^tissu conjonctif réticulé dont les mailles sont
remplies de cellules l^phatique.s.

Dans les cas types, la lésion glandulaire de la leucocythémie ganglion¬
naire {lymjihémie) appartient à cettè classe de tumeurs dont nous venons
de rappeler les. traits principaux, et qui est désignée aujourd’hui sous
les noms de lymphadénomes (Ranvier) ou lymphomes (Tirchovi).

Ce travail de prolifération ou d’hyperplasie porte exclusivement sur les
éléments cellulaires ou lymphoïdes contenus dans le ganglion ; l’enve¬
loppe et le réseau conjonctif intérieur restent intacts, sans développe-
mefllj;, sans é^iss^sement anomal. Dans les cas types, la lésion glandu¬
laire, de la pseudoJeueémie appartient à la classe des tumeurs dites
lyn^hçt^cpmés ; la prolifération ne porte plus seulement sur l’élément
ly^hoiué du' ganglion, elle modifie aussi la coque et le stroma con-
jon^-qui ,;i^g]^entént S’épa^ur et de consistance, d’où un accroisse-
q^en^^ oii^o(fti^ marqué 'pms la dureté et la résistance de la glande.
Si les 4!hi^.es<^taienh toujours aussi accentuées, -la différence des léâons
pourrait à bon dhi^ê^^ in^^uée comme un caractère distinctif suffi¬
sant, et à la leucocythémie spécialisée par le lymphome pur on pourrait
opposer la pseudo-leucémie spécialisée par le lymphosarcome. Mais la si¬
tuation est moins nette : entre les formes extrêmes et typiques dont nous
venons de rappeler les caractères, l’observation démontre de nombreuses
formes intermédiaires qui conduisent insensiblement de l’une à l’autre;
il y a des leucocythémies dont les lymphomes sont impurs, en ce sens

LEüCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques. 413
qu’avec l’hyperplasie cellulaire, on trouve des signes de prolifération con¬
jonctive, et pour ce qui est des lymphosarcomes, Virchow a bien soin de
distinguer des formes molles et des formes dures; or les formes molles,
qui doivent cette mollesse à la prédominance des éléments lymphoïdes,
ne diffèrent pas, en somme, des lymphomes impurs. Lors donc qu’au
lieu de tenir compte seulement des cas extrêmes, on considère les faits
dans leur ensemble, on voit s’abaisser la barrière que l’anatomie semblait
d’àbord élever entre ces deux formes pathologiques, dont nous avons voulu
tracer le parallèle, afin d’en démontrer, sinon l’identité absolue, du
moins la parenté très-proche et la communauté d’origine, et de justifier
de la sorte leur commune description. Nous pourrons d’ailleurs citer un
fait qui enlève tous les doutes : un des malades observés par Trousseau,
après avoir consulté plusieurs médecins de Paris, se rendit à Berlin pour
prendre l’avis de Virchow ; celui-ci constata tout d’abord qu’il n’y avait
rien de leucémique dans le sang, c’est sa propre expression. Peu après, le
malade fut tué par la compression des masses ganglionnaires cervicales,
et l’examen des glandes n’y montra qu’une prolifération lymphatique pro¬
gressive à petites cellules.

La persistance des éléments cellulaires dans les glandes, sans travail de
régression est un des caractères les plus constants de l’hyperplasie lym¬
phatique diffuse; cependant, dans la forme sans leucémie, on trouve par¬
fois dans les glandes malades des points devenus caséeux; mais ce fait
exceptionnel peut également être rencontré dans la leucocÿthémie, ainsi
que le prouvent les observations récentes de Slawjansky. Dans deux cas
de leucémie spléno-lymphatique, dans lesquels le 'rapport des globules
blancs aux rouges était de 1 à 6 et de 1 à 10, cet auteur a constaté que
les ganglions augmentés de volume présentaient, sur beaucoup de points,
une métamorphose caséeuse évidente. Ce fait est d’autant plus intéressant,
que l’observation clinique ne montre aucun rapport entre la leucocythé-
mie et la scrofulose.

Un. des points les plus intéressants dans l’histoire de la leucocythéinie
est l’apparition de produits lymphoïdes dans des organes qui ne renfer¬
ment point de ganglions lymphatiques : ces produits ne sont pas qppôrtés
tout faits par le sang; ils naissent sur place aux dépens des éléments con-,
jonctifs du tissu; ce sont donc des formations nouvelles, des néoplasmes
berniques; ces productions sont souveiij; appelées hétérotopiques^,, Qii
raison de la déviation de lieu que présentent les éléments ..^nglionq^ jre.s .
dont elles se composent. . , ^

Ces produits secondaires si caractéristiques' ne sont pas pr-ôpres'dTa leu-
cocythémie : il serait difficile de citer une olosèrvation complète de pseudo¬
leucémie où l’on n’ait pas rencontré ces formations néoplasiques ; on les a
trouvées dans la rate, le foie, sur la muqueuse gastro-intestinale, sur le
péritoine, sur les ovaires, sur les plèvres, bref un peu partout, et la seule
différence à signaler, c’est que la rate est plus fréquemment atteinte dans
la maladie de Hodgkin que dans la leucocÿthémie.

Ces dépôts de nouvelle formation {leucémie néoplasique) sont composés

M4 LEÜCOCYTHÊMIE. — anatomie et physiologie pathologiques.
de noyaux libres fortement tassés et de quelques petites cellules plus ou
moins remplies de noyaux ; ils sont circonscrits par uiïe membrane mince
et sont facilement détachés du tissu environnant. Dans le foie, ces néo¬
plasmes ont paru provenir des parois des vaisseaux et de celles des canaux
biliaires; pour la plèvre et l’intestin, Friedreich a établi que les forma¬
tions leucémiques ont pour point de départ les corpuscules conjonctife
normaux.

La présence des éléments lymphatiques en dehors de l’appareil qui en
est le générateur ordinaire, indique quelque chose de plus qu’une simple
dyscrasie secondaire ; elle tend à déniontrer une véritable diathèse leuco-
cytogène; cependant les notions récemment acquises touchant la véri¬
table cellule élémentaire des tissus et les mouvements dont elle est douée
(corpuscule auto-moteur dé Recklinghausen, sphère de segmentation de
Kôlliker, cellule embryonnaire de Schultze, cellula semovente deBizzozero
et Yisconti), la constatation de ces mouvements dans les globules blancs
du sang, permettraient d’attribuer les dépôts lymphatiques déplacés (hé¬
térotopiques) à une émigration cellulaire. U y a lieu tout au moins de
poser la question.

Les progrès de l’observation étendent de plus en plus le domaine de
la leucémie néoplasique; en passant en revue les diverses lésions patholo¬
giques, nous aurons occasion de montrer la multiplicité des organes
envahis.

Ainsi les tumeurs désignées indistinctement sous les noms de lym¬
phomes par Virchow, de lymphadénomes par Ranvier, peuvent être clas¬
sées en deux groupes ; 1“ les tumeurs hyperplastiques ou développées par
hyperplasie du tissu lymphatique normal (rate, ganglions, muqueuse
intestinale, moelle osseuse, etc.); 2° les tumeurs hétéroplastiques ou ayant
pris naissance aux dépens du tissu conjonctif interstitiel d’un organe
privé de tissu réticulé (foie, reins, séreuses, peau, etc.) Cette forme a surtout
été désignée par Virchowsous le nom de noyaux leucémiques. Les récents tra¬
vaux de His, de Sweigger-Seidel, de Ranvier, deRouget, éclairent la patho-
génie de ces productions hétéroplastiques, en nous montrant le système
lymphatique comme ayant ses origines dans le tissu conjonctif; les capil¬
laires lymphatiques de Kôlliker communiquant directement avec les cel¬
lules plasmatiques ont cédé la place aux espaces lacunaires intercellulaires;
les cellules du tissu conjonctif laissent entre elles dès interstices dans les¬
quels circule le suc plasmatique; ils communiquent avec les capillaires
lymphatiques les plus fins, qui vont constituer le premier réseau superficiel.
La lymphe chemine ainsi par les vaisseaux lymphatiques vers la profon¬
deur des tissus, et, sur son parcours, elle rencontre le tissu adénoïde ré¬
ticulé disposé en masses nodulaires (follicules clos, ganglions lympha¬
tiques, rate) ou en masses plus ou moins étendues (muqueuse intestinale).
Les séreuses, d’après Recklinghausen, Ludwig, Dybroswki, Ranvier,
communiquent largement avec les lymphatiques par des pores situés
entre les cellules épithéliales ; elles ne sont donc que de vastes dilatations
disposées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, représentant autour

LEÜCOCYTHÉMIE. — amatomib et physiologie pathologiques. 415
des -viscères les espaces lacunaires du tissu conjonctif. Ces vues d’anatomie
générale, si clairement exposées par Démangé dans son intéressante thèse
inaugurale, non-seulement rendent compte de la dissémination des lésions
qui nous occupent, mais permettent de les systématiser, pour ainsi dire,
dans une vaste synthèse anatomo-pathologique englobant dans un même
groupe les lésions du tissu lymphatique ou réticulé et de ses dépendances :
les tissus conjonctif et sérenx.

Enfin, en dehors de ces deux groupes pathologiques et de leurs variétés :
f Ipiphadénome type, qui conserve la proportion du tissu normal;
2° lymphadénome à gros réticulum, dans lequel le réticulum est très-déve-
loppé; 5° lymphadénome à grosses cellules ou lymphosarcome des au¬
teurs; en dehors de ces espèces qui forment, selon Ranvier, par leur
réunion, une famille morbide, la lymphadénie, il faut placer les amas
de corpuscules lymphatiques sans réticulum et les infarctus de globules
blancs. Cette dernière lésion est exclusivement propre à la leucocythémie.
Loind’ètre la cause de l’augmentation des globules blancs dans le sang,
elle n’en est qu’un des effets.

Mais elle joue un rôle considérable, sinon exclusif, dans la pathogénie
des hémorrhagies si communément observées dans cette maladie. Ainsi
que Ollivier et Ranvier l’ont démontré dans une série de mémoires im¬
portants, ces hémorrhagies sont, le plus souvent, le résultat d’une fluxion
compensatrice ; un certain nombre de petits vaisseaux sont obstrués par
l’aecümulatiôn dès leucocytes, et dans les rameaux perméables du même
territoire vasculaire la pression augmente jusqu’à la rupture.

La stagnation du sang pourra également amener une coagulation dans
les vaisseaux artériels et veineux. On sait en effet que, de toutes les causes
qui produisent la thrombose, l’arrêt ou même un ralentissement notable
delà circulation, sont certainement les plus puissantes; or, en vertu du
pouvoir adhésif des globules blancs, démontré par Poiseuille, la circula¬
tion capillaire est entravée par la présence de ces éléments devenus plus
nombreu-x([fees capillaires pleins de globules blancs se retrouvent dans
tous les organes, même ailleurs que dans les tumeurs lymphatiques, de
telle sorte qu’on peut, par ce seul caractère, dit Ranvier, arriver à. recon¬
naître après la mort l’existence d’une leucocythémie parfois méconnue
pendant la vie; cela nous est arrivé plusieurs fois. Cette réplétion des ca¬
pillaires par les éléments incolores du sang constitue peut-être le seul
caractère distinctif important entre la leucocythémie et la pseudo-leucémie.
Dans cette dernière forme morbide, en effet, les vaisseaux sanguins sont
remplis de globules rouges qui ne se colorent pas par le carmin ; dans
les cas de leucocythémie, au contraire, les capillaires dilatés sont rem¬
plis de globules blancs que le carmin colore (Ranvier).

Ces capillaires ainsi gorgés- de leucocytes peuvent laisser sortir, avec
ou sans déchirures de leurs tuniques, une grande quantité de globules
blancs, qui se répandent librement dans un espace limité ou diffus et con¬
stituent alors une véritable apoplexie globulaire circonscrite ou une leu-
; «rrliflqie diffusé, que l’on retrouve dans une foule d’organes et de tissus;

416 LEUCOCYTIIÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques.
Simon, dans une de ses autopsies, l’a constatée sur la choroïde ; pendant
la vie, l’examen ophthalmoscopique avait révélé des épanchements réti¬
niens d’une couleur violet pâle tout à fait insolite. Le même observateur
a rencontré un dépôt leucorrhagique analogue dans l’encéphale autour
d’un foyer hémorrhagique.

Cette apoplexie des globules blancs disséminée dans les divers organes
a été méconnue par la plupart des auteurs, et confondue par d’autres avec
les néoplasies leucémiques. Virchow lui-même semble avoir décrit cette
production d’origine apoplectique sous le nom de lymphome miliaire;
nous verrons, du reste, en examinant cette lésion dans les divers organes,
combien l’erreur était aisée. C’est à Ollivier et à Ranvier que revient le
mérite d’avoir nettement décrit cette altération qui jusqu’ici était restée
presque ignorée, et d’avoir montré tout le parti que l’on pouvait tirer de
l’étude des troubles de la circulation capillaire pour l’explication des phé¬
nomènes observés dans la leucocythémie.

Si nous jetons un regard rétrospectif sur la description générale qui
précède, nous voyons, en premier lieu, une lésion anatomique, caracté¬
risée par l’hyperplasie du tissu réticulé, envahir un organe lymphatique.
Partie primitivement de la rate, des ganglions, elle irradie en tous
sens, pour former, à la superficie, des tumeurs ganglionnaires, et, dans la
profondeur des tissus, des lésions semblables, mais hétérotopiques. L’or¬
gane originairement affecté devient ensuite la source de certaines modifi¬
cations du sang. Les unes, chimiques, portent sur certains él^ents qui se
rencontrent normalement dans cet organe à l’état de sucs parenchyma¬
teux, et qui apparaissent en plus grande quantité dans le sang des leucé¬
miques; les autres, morphologiques, proviennent de certains éléments
cellulaires qui pénètrent dans le sang ; et cette double altération dyscra-
sique qui en résulte, devient à son tour l’origine de lésions secondaires et
deutéropathiques qui engendrent de nouveaux désordres. Tel est, en ré¬
sumé, le triste et vaste cercle pathologique qui, de l’hyperplasie lymphoïde
initiale, conduit à la généralisation lymphadénique, à l’altération leucé¬
mique du sang, enfin à la cachexie et à la mort.

Rate. — L’hypertrophie de la rate est la lésion caractéristique delà
leucocythémie, on trouve cet organe augmenté de volume dans les 4/5 des
cas environ (61 fois sur 73, d’après le relevé fait par Isambert). Ses di¬
mensions normales étant de®12 centimètres de longueur, 8 centimètres de
largeur, et 5 centimètres d’épaisseur chez l’adulte, on l’a vu atteindre un
volume quadruple (longueur de 20 à 50 centimètres, largeur de 14 à 50,
et épaisseur de 8 à 15). Son poids varie entre 1 et 3- kilogrammes; on l’a
vu même dépasser ce chiffre (7 kilogrammes, — - BerlinerWoehenschrifl,
1864, p. 140) . Sa forme est habituellement conservée ; dans certains cas,
cependant, elle est agrandie dans un seul sens, et le plus souvent longitu¬
dinalement. La comsistance en est ferme, sans dureté notable. La couleur
est d’un rouge violâtre à l’extérieur, souvent avec des reflets opalins,
beaucoup plus apparents sur la coupe qui offre une surface sèche,
luisante, de couleur acajou ou rouge brun. La capsule présente souvent

' LEÜCOCYTHÉMIE. - ANATOMIE ET PHÏSIOLOGIB PATHOLOGIQDES. 417

un épaississement ou des plaques laiteuses, quelquefois même des cicatrices
demi-cartilagineuses.

La plus grande part de cette hypermégalie incombe à l’accroissement de
la pulpe, dont les éléments normaux sont prodigieusement multipliés; en
outre, il y a un développement et une induration plus ou moins marqués
des trabécules. Notre savant ami. Luvs, a particulièrement insisté sur le
développement normal de ces corpuscules de Malpighi, qui prennent une
coloration blanchâtre, marbrant en quelque sorte la coloration rougeâtre
de l’organe. Avec les progrès de la maladie, ces corpuscules qui représen¬
tent exactement par leur structure les follicules des ganglions lympha¬
tiques, sont démesurément hypertrophiés ; on peut les voir atteindre, en
effet, le volume d’une noisette ou d’une noix (Ranvier).

Au début, la tumeur leucémique de la rate consiste en une simple hy¬
perémie, à laquelle s’ajoute le processus hyperplastique, d’abord limité aux
follicules, et pouvant ensuite atteindre les trabécules, et prendre quelque
fois un caractère inflammatoire ^(Mosler). On rencontre assez souvent une
inflammation chronique de l’enveloppe péritonéale, d’où résultent des
pseudo-membranes très-vasculaires, adhérentes aux organes voisins.

Les glomérules hypertrophiés sont composés par du tissu adénoïde, et à /
la coupe, après durcissement dans l’acide cÿomique, on constate un strraim /*
réticulé et des corpuscules lymphatiquesTles capillaires sont dilatés et
renferment de nombreux globules blancs; aes ruptures vasculaires peuvent
se faire et produire de véritables infarctus de globules blancs (Bourdon) .

D’autres fois, on observe des thromboses de la veine splénique (Charcot
et Vulpian) ; plus rarement, des hémorrhagies véritables dans la pulpe
splénique, entraînant la déchirure de la capsule.

Certains auteurs (allemands ont prétendu que des leucocytes infiltrés
pouvaient subir les dégénérescences graisseuse ou même amyloïde?
(Bôttcher, Thierfelder, Uhle).

La rate a été trouvée hypertrophiée dans le tiers des cas d’adénie bien
coustatée. Cette hypertrophie était très-marquée dans les observations rap¬
portées par Leudet, ïïérard, Cobnheim, Wunderlich et Trousseau. Quel¬
quefois on trouve en même temps, dans l’épaisseur de cet organe, de
petites tumeurs grisâtres formées de tissu lymphoïde, c’est-à-dire consti¬
tuées par une substance réticulée, dont les mailles sont remplies de noyaux
ou globulins et de' cellules complètement développées. Ces productions
pathologiques ont été rencontrées dans les cas publiés par llérard et par
Wunderlich, mais elles manquaient absolument dans ceux de Bonfils et de
leudet. Enfin, l’observation de mycosis fongoïde de Gillot (lymphadénie
cutanée), constate une hypertrophie de la rate caractérisée par un épais¬
sissement de ses trabécules, et par une hypergenèse notable du tissu
lymphatique.

Ainsi dans trois des variétés morbides de notre diathèse lymphogène,
de la lymphadénie de certains auteurs, nous retrouvons dans la rate la
même lésion fondamentale : l’hyperplasie lymphoïde, en d’autres termes,
le lymphadénome initial; et comme altérations accessoires : dans la leu-

KOJV. mcl. MÉU. BT CHIR. XX. — 27

418 LEUCOGYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiqdes.
cocythémie, les infarctus leucémiques, et dans les deux autres formes,
l’hyperplasie trabéculaire.

Ganglions lymphatiqdes. — Virchow, avons-nous dit, distingue dans
cette maladie les formes splénique (splénémie) et lymphatique (lym-
phémie), suivant que dans un cas c’est la rate, dans un autre les gan¬
glions lymphatiques qui sont le point de départ de la leucocythémie, et que
le sang a été peu à peu modifié par l’altération primitive de ces organes.
Mais, dans la plupart des cas, on trouve des formes complexes dans les¬
quelles la rate se prend à côté des ganglions lymphatiques, ou les gan¬
glions en même temps que la rate (leucocythémie spléno-lymphatique).
La forme splénique pure et simple serait extrêmement rare, au dire de
Mosler, qui n’en a observé qu’un seul cas relatif à une fille de 13 ans. Les
cas où les ganglions lymphatiques sont seuls modifiés , paraissent plus
fréquents (Virchow, Boogaard, J. Mulder, Mohr, Mosler). Ces organes se¬
raient, d’après Vidal, intéressés dans le& déte- tiers des cas à peu près (10
fois sur 32). Les relevés d’isambert montrent que cette proportion est plus
grande encore (24 fois sur 41 ). La lésion porte sur un nombrè plus ou moins
considérable. Quelques observateurs ont eu l’idée de peser tous les gan¬
glions hypertrophiés d’un sujet réunis en masse. Leudet a obtenu ainsi un
poids de 4 kilogrammes. Dans deux observations, l’une de Bonfils, l’autre
de Cossy, les tumeurs de l’aiiie droite atteignaient le poids de 2 kilo¬
grammes 250 grammes. Dans un des faits rapportés par Trousseau, l’une
de ces tumeurs avait le volume d’une tête de fœtus. Les faits précédents
se rapportent à l’hypertrophie ganglionnaire de l’adénie, qui peut attein¬
dre un degré excessif quant à la généralisation, et quant au volume des
tumeurs qui en résultent (Potain). Cette hypertrophie se retrouve dans la
leucocythémie avec un développement , en général, moins considérable,
et à un moindre degré dans le mycosis fongoide (lymphadénie cutanée).
Dans tous ces cas, l’altération est absolument la même, quant à sa nature.
Ces différents états ont en effet une même base, l’hyperplasie du ganglion,
et une même fin, la production de tumeurs lymphoïdes secondaires.

Cette hyperplasie ganglionnaire occupe de préférence les ganglions du
cou, de l’aisselle et de l’aine, ceux du mésentère, ceux des bronches, et
elle a toujonrs les mêmes . caractères : avec ou sans épaisissemenf de la
capsule, le ganglion est augmenté de volume par suite de la multiplica¬
tion des cellules, des noyaux et des granulations qui en forment le contenu
normal. A la coupe, les ganglions hypertrophiés présentent une coloration
quiwarie du blanc rosé au gris rouge ; les teintes les plus claires appar¬
tiennent aux formes dures [lymphomes durs (Virchow), lympho-sarcomes
(Billroth), lymphadénomes à gros réticulum (Ranvier)]; les foncées, aux
formes molles [lymphomes mous (Virchow), lymphadénomes purs (Ran¬
vier)] . Nous ne croyons pas devoir nous arrêter sur ces formes anatomiques,
auxquelles nous avons consacré précédemment une assez longue descrip¬
tion. La coloration des. ganglions se transforme à l’air,' elle devient plus
rougeâtre. Parfois elle est altérée par endroits, par des foyers hémorrha¬
giques (Bourdon), des dépôts pigmentaires (Bennett), des dégénérescences

LEüdOCYTHÉMIE. — asatohie et physioloeie pathologiques. 419
graisseuses (Leudet, Slawjansky) ou lardacées. Par le raclage, on fait sortir
de la tumeur un suc d’autant plus abondant et lactescent qu’elle est plus
molle. Ce suc renferme des éléments cellulaires que la pression a extraits
des réseaux. « Les lymphadénomes, dit Ranvier, développés dans les
ganglions lymphatiques, déterminent une augmentation considérable de
volume des follicules qui sont alors comprimés et modifiés dans leur
forme. Le tissu conjonctif de la partie médullaire des ganglions semble
avoir disparu pour faire place à la substance corticale hypertrophiée, et
l’on ne voit plus à la surface de section, dont l’aspect est encéphaloïde ou
splénique, que les fentes qui correspondent aux sinus lymphatiques enve¬
loppant les follicules. Lorsqu’ après avoir fait durcir légèrement ces gan¬
glions dans l’alcool ou l’acide chromique, on en a fait une coupe mince,
qu’on a traitée par le pinceau pimr en chasser les cellules lymphatiques,
on voit le réticulum, uni aux ’msseaux capillaires remplis de globules
blancs dans la leucocythémie et de globules rouges dans l’adénie. Les
fibrilles du réseau sont deux ou trois fois plus épaisses qu’à l’état normal,
et mesurent 0“‘“,002 à 0““,003 ; elles montrent à leurs points d’entre¬
croisement, dans les nœuds fertiles, des noyaux ovalaires. Partout le gan¬
glion présente cette même structure, et il est entièrement formé par de
la substance corticale modifiée.

Muqueuse gastro-intestinale. — Les productions leucémiques qui se
rencontrent dans le tube digestif, se rapprochent beaucoup des tuméfac¬
tions ordinaires des ganglions lymphatiques, telles qu'on les voit habi¬
tuellement dans la forme ganglionnaire de la leucocythémie. Les glandes
intestinales, isolées et agminées, sont le siège d’un gonflement hyper¬
plasique, d’où la dénomination de leucocythémie intestinale qui a été pro¬
posée pour désigner cette nouvelle localisation de la maladie. Nous avons
pu réunir 11 observations de néoplasies lymphatiques du tube digestif
[Craigie (1845), Schreiber (1854), Virchow (1854), Friedreich, Herard
(1857),Wunderlich (1847), Behier (1 869), Bœttcher, Mosler, Rendu, Picot
(ces deux observations sont consignées dans la thèse de Démangé), üllé,
illing, Kelsch] .

A son tour Démangé a tracé la description détaillée des néoplasies leucé¬
miques intestinales. Elles ont été rencontrées dans toute l’étendue de la
muqueuse gastro-intestinale, depuis le cardia jusqu’à l’extrémité inférieure
du rectum ; elles consistent dans la néoplasie du tissu adénoïde normal et
se présentent sous trois aspects :

1“ L’infiltration simple, caractérisée par un épaississement assez notable
delà muqueuse, surtout au niveau des plis de la portion stomacale et du
bord libre des valvules conni ventes de l’intestin grêle; les villosités sont
hypertrophiées dans le duodénum; cet épaississement a été trouvé de plu¬
sieurs millimètres, mais c’est surtout dans la portion inférieure de l’iléon,
au niveau de la valvule de Bauhin, qu’il peut atteindre un volume consi¬
dérable; celle-ci (Wunderlich) peut former un véritable bourrelet qui
obture presque complètement la lumière de l’intestin.

2“ Dans une seconde forme, on constate la production de tumeurs dont le

420 LEÜGOGYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiqdes.
volume varie depuis celui d’une lentille jusqu’à celui d’une tête de fœtus.
Elles ont pour origine les follicules clos et agminés de l’intestin ; aussi,
est-ce surtout vers la partie inférieure de l’iléon qu’elles sont fréquentes;
tantôt elles font un simple relief à la surface de la muqueuse, tantôt elles
font une saillie considérable qui peut rétrécir le calibre de l’intestin; elles
ne sepédiculisent pas, leur contour est diffus, et se continue avec les por¬
tions voisines de la muqueuse infiltrée ; mais elles ne naissent pas uni¬
quement des glandes ; elles ont souvent pour origine le tissu adénoïde
intermédiaire. Plusieurs tumeurs voisines peuvent se réunir et former
alors une masse volumineuse (observations de Picot et de Rendu : dans
ces deux faits, l’altération semblait avoir son point de départ dans l’ap¬
pendice vermiculaire et dans l’ampoule cæcale). Dans le cas décrit par
Friedreich, il s’était développé dans l’estomac et l’intestin de grandes tu¬
meurs, et les ganglions mésentériques étaient considérablement tuméfiés.

3" Enfin, la troisième forme consiste dans les ulcérations qui peuvent
avoir pour origine, tantôt la muqueuse infiltrée, tantôt et le plus souvent
les tumeurs elles-mêmes. Hérard a trouvé dans l’estomac de son malade
une vingtaine de tumeurs saillantes, du volume d’une lentille, et dont le
centre était ulcéré. Dans un cas observé par Virchow, il décrit une pro¬
duction analogue dans l’iléon ; elle était ulcérée dans une grande étendue
et ne se distinguait d’une ulcération tuberculeuse ancienne que par son
fond plat, uniformément infiltré, et par ses bords présentant une tumé¬
faction épaisse. R. Mattéi a rencontré des ulcérations du même genre
dans le duodénum.

Selon Kelsch, les ulcérations lymphadéniques de l’intestin se distinguent
de celles de la fièvre typhoïde par plusieurs particularités :

1° Elles peuvent exister sur toute la longueur du tube intestinal, tou¬
tefois c’est l’intestin grêle et surtout l’ileum qu’elles paraissent affecter de
préférence ;

2“ Leur consistance molle, leur tissu gris blanchâtre, et le suc que
l’on obtient par le raclage de la surface de coupe, sont des caractères qui
n’appartiennent pas aux productions de la fièvre typhoïde ;

3“ Mais le fait le plus important, c’est l’extension du processus hors des
glandes de l’intestin ; le processus est surtout extra-folliculaire, tandis que
dans la fièvre typhoïde, il est à peu près circonscrit aux follicules agminés
et isolés ;

4“ La forme des ulcérations qui leur succèdent, ne rappelle en rien
celle des ulcérations de la fièvre typhoïde.

Dans les trois formes d’altérations précédentes, infiltration, tumeurs,
ulcérées ou non, on reconnaît facilement, par les procédés que nous avons
indiqués, les caractères fondamentaux du tissu lymphatique, le réticulum
et les corpuscules lymphatiques.

D’autres lésions purement accidentelles ont été constatées dans l’inles-
tin ; telles sont des arborisations vasculaires, des ecchymoses sous-mu¬
queuses ou sous-péritonéales, parfois une infiltration sanguine entre les
diverses tuniques intestinales (Hérard), et enfin de petites tumeurs pouvant

LEUCOCYTHÊMIE. — • anatomie et physiologie pathologiques. 421
atteindre le volume d’un pois, et qui paraissent avoir pour point de dé¬
part les glandes en tubes de l’intestin grêle, remplies d’un détritus gra¬
nuleux (Ollivier et Ranvier).

Toutes ces altérations de l’intestin ont coïncidé avec d’autres néoplasies
lymphatiques de la rate (Hérard, Wunderlich, Friedreich, Virchow), des
ganglions (Herard, Wunderlich, Friedreich, Schreiber, Rendu, Picot,
Kelsch), du péritoine (Rendu), du poumon (Herard), du foie et des reins
(Bœttcher, Virchow), des os (Kelsch), de la peau (Gillot, Landouzy). Dans
les cas de Déhier et de Ullé, ila lésion intestinale paraît avoir été la seule
que l’on ait trouvée chez le malade. La' leucocythéraie se trouve notée
comme altération concomitante, dans les observations de Virchow
(5 ans 1/2), de Schreiber, de Friedreich, de Mosler (enfant de 16 mois).
L’adénie n’est notée que deux fois (Wunderlich, Hérard).

Foie. — La tuméfaction du foie est presque aussi fréquente que celle
des ganglions lymphatiques (12 fois sur 20, Dennett; 14 fois sur 20, Vi¬
dal ; 32 fois sur 41 , Isambert) ; elle s’observe en effet dans plus de la
moitié des cas (54 fois sur 92 cas, Ehrlich). Le volume et le poids du foie
leucémique deviennent quelquefois très-considérables. On a vu en effet cet
organe peser jusqu’à 7 kilogrammes et au delà (de 8 à 14 livres, Virchow ;

8 kilogrammes, Isambert). Le lobe gauche paraît avoir été plus souvent
développé que le droit. La coloration de l’organe reste souvent normale ;
quelquefois il présente une coloration rouge sale, tirant sur le gris (obs.
d’Ollivier et Ranvier, 1866), ou un aspect un peu cirrhotique (Bourdon,
Rindlleisch), d’autres fois une teinte violacée analogue à celle de la rate,
mais plus brune (Isambert), ou une couleur chocolat (Charcot et Vul-
pian).

Le tissu paraît à la coupe tantôt sain, tantôt marbré ; quand les capil¬
laires sont gorgés de globules blancs, comme dans les cas de leucocythé-
mie, le tissu est plus mou, se réduit plus facilement par l’écrasement en
une pulpe analogue à la boue splénique.

Le foie peut présenter plusieurs altérations distinctes qui ont été diver¬
sement interprétées par les auteurs, et qu’ Ollivier et Ranvier ont décrites
avec le plus grand soin :

1“ Tantôt, en effet, le foie est parsemé de petits nodules circonscrits,
d’un gris blanchâtre, à bords bien délimités, ressemblant le plus sou¬
vent à de petits tubercules miliaires, mais s’en distinguant surtout
par leur consistance plus faible et par leur contenu presque liquide
(VirchowV Bôttchér,'Rindfleisch). Ces petites tumeurs disséminées dans
le parenchyme hépatique sonT constituées par de véritables lymphadé- ;
nomes, dans lesquels on reconnaît le réticulum et les corpuscules lym¬
phatiques (Malassez les a parfaitement constatées dans le foie d’un malade
leucémique mort dans le service du professeur Verneuil). Ces néo-forma¬
tions de tissu adénoïde réticulé auraient pour origine, selon Ranvier, les
globules blancs épanchés hors des vaisseaux. Or, dans les cas de pseudo¬
leucémie (obs. de Landouzy) , cette hypothèse est inacceptable, et force
est d’attribuer alors à l’hyperplasie du tissu conjonctif l’origine des lym-

4‘22 LEUGOGYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques.
phadénomes du foie (Recklinghausen, Weidenbaum, Virchow, Rind-
fleisch).

2“ Tantôt, au contraire, on ne peut découvrir à l’œil nu, du moins à un
examen superficiel, aucune lésion bien apparente; mais l’étude histolo¬
gique montre que, dans toute l’épaisseur de l’organe, les vaisseaux capil¬
laires, dont le nombre est si grand dans un îlot hépatique, sont dou¬
blés ou même triplés de volume. Les capillaires hépatiques laissent
sortir, avec ou sans déchirure de leurs parois, une grande quantité de
globules blancs qui se répandent librement dans un espace limité ou
diffus entre les cellules hépatiques (Ranvier). Par places, ces globules
blancs sont tellement serrés qu’ils font l’effet d’une couche épithéliale
extérieurement appliquée contre la paroi vasculaire. Ces traînées se ren¬
contrent plus particulièrement dans les parties périphériques de l’aci-
nus, le centre en est moins abondamment pourvu. Les cellules hépa¬
tiques ne jouent ici qu’un rôle passif; séparées des vaisseaux, source de
leur nutrition et de leur vitalité, elles s’atrophient, et parfois même on
peut apercevoir déjà à l’œil nu, dans la substance hépatique, des mar¬
brures brunes produites par des amas de granulations pigmentaires, der¬
niers débris de ces cellules dégénérées. Cette coloration est d’autant plus
apparente que, dans les infiltrations leucémiques, l’acinus prend une
teinte d’un blanc laiteux très-pur (Rindfleisch). Dans ce cas, on a affaire
non à une production de tissu adénoïde, ou à une prolifération des élé¬
ments du tissu connectif ainsi que le suppose Virchow, mais bien à une
véritable apoplexie de globules blancs, comme l’ont démontré les remar¬
quables recherches d’Üllivier et de Ranvier. Ces infarctus leucémiques
sont spéciaux à la leucocythémie, tandis que les lyraphadénomes du foie
et la lésion que nous allons signaler ont été trouvés dans la leucémie
spléno-iymphatique, la forme myélogène (Ranvier, Neumann, Waldeyer),
et dans la pseudo-leucémie ganglionnaire (Hodgkin, Wunderlich, Wilks,
Murchison, Iluttenbrenner, Langhans, Lambl etPayne, Virchow, Cohnheim,
Castiaux, Malassez).

5“ Enfin le foie peut être simplement hypertrophié sans que cette aug¬
mentation de volume soit déterminée par une néo-formation leucémique;
elle résulterait, selon Virchow, d’un accroissement ou d’une véritable hy¬
perplasie des cellules hépatiques. Dans l’adénie, Cornil et Ranvier pré¬
tendent avoir rencontré constamment une hypertrophie notable du foie,
liée à une congestion avec dilatation des vaisseaux qui paraissent remplis
de globules rouges, au sein desquels on distingue quelques globules
blancs.

4° Comme lésions accidentelles et rares, nous signalerons la cirrhose
(Rindfleisch, Mosler), les tumeurs érectiles (Sevestre) et la dégénérescence
amyloïde du foie (Bôttcher).

C’est enfin dans le foie que Charcot et Vulpian ont trouvé le plus grand
nombre de ces cristaux octaédriques solubles dans l’acide acétique, qu’ils
ont décrits, et c’est également sur cet organe que Virchow a vu se former
tant de cristaux de tyrosine (Isambert).

LEDCOCYTHÉMIE. — anatomie et phîsiologie pathologiqdes. 423

Redss. — Les reins présentent des lésions en tout semblables à celles
du foie. Il peut y avoir une hémorrhagie de globules blancs et une
accumulation de ces éléments dans tous les capillaires, telle que l’organe
paraît tout entier infiltré comme par du pus (Ranvier); ou bien ces
organes sont le siège de véritables néoplasies lymphatiques ; d’autres fois
enfin ils sont simplement hypertrophiés.

1° La première espèce d’altération avait été ignorée ou méconnue jusque
dans ces dernières années, et ce n’est qu’en 1866, puis en 1 869, qu’Ollivier
et Ranvier en ont tracé la première description : « Les lésions rénales que
nous avons notées chez nos malades, disent ces savants observateurs,
consistaient essentiellement en dilatations des capillaires et en épanche¬
ments de globules blancs disséminés dans tout l’organe. Il était facile de
Toir la continuité de ces épanchements avec les vaisseaux dont ils prove¬
naient, et qui s’étaient rompus par suite d’une trop forte distension. En
certains points, les tubes urinifères étaient séparés par des espaces consi¬
dérables remplis de globules blancs. Presque partout l’épithélium avait
subi la transformation granulo-graisseuse, et un certain nombre de cana-
licules contenaient des cylindres colloïdes. Enfin, dans l’intérieur de quel¬
ques tubes contournés, nous avons trouvé une masse centrale qui nous a
semblé formée par des globules blancs agglomérés. » Ces auteurs ont éga¬
lement étudié avec soin les conditions pathogéniques de l’albuminurie en
pareil cas, et démontré que la présence de l’albumine dans les urines des
leucocythémiques n’est point une simple complication, mais un symptôme
de la maladie même, et qu’il existe bien une albuminurie leucocythé-
mique. Nous aurons du reste à revenir bientôt sur ce point.

2° Si l’apoplexie globulaire dont nous venons de rappeler les principaux
caractères a échappé à l’attention des observateurs anglais et allemands,
ces derniers ont décrit la seconde forme leucémique des reins, qu’ils ont
considérée par erreur comme une prolifération du tissu conjonctif du
stroma, tandis qu’elle consiste essentiellement en une néoplasie lym¬
phoïde hétérotopique. Virchow a rencontré pour la première fois ces pro¬
ductions dans les reins d’un leucémique. Les deux reins étaient, dans ce
cas, tellement augmentés de volume qu'ils pesaient ensemble, dit -il, une
livre et quart (plus de 600 grammes) ; ils étaient mous, humides et tache¬
tés, A côté de grandes places blanches, de consistance pulpeuse, on en
trouvait d’autres à la périphérie qui étaient d’un rouge gris plus sombre,
et d’autres enfin qui avaient conservé la couleur grise jaunâtre habituelle.
A la coupe, on constatait la même disposition qu’à la surface, et une in¬
filtration molle spéciale correspondant aux points altérés. Friedreich et
Bôttcher trouvèrent plus tard dans le foie et dans les reins, des tumeurs
lymphatiques semblables . Dans le cas de Bôttcher, il existait en même
temps une dégénération amyloïde des vaisseaux des pyramides, tandis que
le néoplasme lymphatique n’offrait pas les caractères de cette dégénéres¬
cence.

Ces lymphomes rénaux, siègent de préférence dans la couche corticale et
forment, à la surface de l’organe, tantôt des tumeurs globuleuses atteignant

424 LEUCOCYTHÉMIE. — anatomie et phïsioeogie pathologiques.
parfois le -volume d’une petite cerise, tantôt de petites nodosités, des gra¬
nulations circonscrites. A la coupe, elles ont un aspect médullaire d’un
gris blanchâtre assez uniforme. Des glomérules de Malpighi, au voisinage
ou dans l’intérieur desquels elles ont en général pris naissance, ces pro¬
ductions néoplasiques s’avancent peu à peu entre les canalicules urinifères,
dont elles distendent les intervalles, et y forment des amas lymphoïdes
très-serrés (Rindfleisch). Quand on a soin d’enlever avec un pinceau les
globules blancs et les hématies qui les remplissent, on retrouve un réseau
très-fin, en tout semblable au tissu adénoïde de His. En un mot, ces néo¬
plasies ne sont autres que des lymphadénomes hétérotopiques. Ces néo¬
formations rénales ont été également constatées dans les cas de pseudo¬
leucémie (Wilks (deux cas), Wunderlich, Cohnheim, Huttenbrunner), et
dans sa récente observation de leucémie myélogène, Neumann signale la
coïncidence de semblables lésions dans les reins.

3“ A côté des deux espèces d’altérations précédentes, vient se placer l’hy¬
pertrophie qu’lsamberta notéel? fois sur 41 observations. Cet observateur
a trouvé chez un enfant de 13 ans, qui avait succombé à la leucocythémie,
les reins considérablement augmentés de volume et de poids (ils mesu¬
raient en effet 14 centimètres de longueur et pesaient l’un 188 et l’autre
197 grammes). Comme lésions accessoires, nous citerons, avec réserve,
trois cas de néphrite albuminurique; car les auteurs qui ont rapporté ces
cas se sont le plus souvent contentés d’un examen fait à l’œil nu, et ils n’ont
vu là que d e sim pies cas de maladie de Bright, quand il s’agissait sans doute de
ces altérations leucémiques spéciales qui peuvent déterminer l’albuminurie,
ainsi que l’ont si bien démontré les minutieuses recherches d’Ollivier et de
Ranvier. Ces observateurs ont réuni seize cas dans lesquels il est fait men¬
tion de lésions rénales plus ou moins compliquées d’albuminurie chez les
leucocythémiques (Virchow, Bennett, Parkes, Wilks, Goupil, Thierfelder
etUhle, Oppolzer, Bauer, Bergson, J. Simon, Shearer, Peters, Th. Bryant,
Jacubasch) .

Dans un cas, les capsules surrénales avaient subi la dégénérescence
graisseuse (Vidal); leur hypertrophie a aussi été signalée par Barclay;
enfin Vogel a rencontré nne fois à l’autopsie d’un individu leucémique
des foyers caséeux dans ces organes. Nous ne signalons que pour mémoire
ces lésions qui ne paraissent pas se rapporter directement à la leucocy¬
thémie.

Voies EESPiRATonuas. — La muqueuse des voies respiratoires est, dans
certains cas de leucémie bien constatés, le siège de petites tumeurs lym¬
phoïdes. Virchow dit les avoir rencontrées à la surface mterne de l’épi¬
glotte et des ligaments ary-épiglottiques, ainsi que dans toute l’étendue du
larynx et de la trachée, quelquefois jusque dans les bronches (Wunder¬
lich) . Généralement elles se présentent sous forme de petites tuméfactions
blanchâtres arrondies ou aplaties, de consistance assez molle, ne dépas¬
sant pas d’ordinaire 2 millimètres de diamètre, situées souvent aux ori¬
fices des glandes, bien que l'on puisse aussi les rencontrer en d’autres
points. Ces lymphomes hétéroplasiques, pour nous servir de l’expression

LEÜCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiqües. 425
du professeur de Berlin, sont très-disséminés, séparés les uns des autres ;
quelquefois cependant ils se réunissent et s’agglomèrent en une infiltration
épaisse, uniforme, depuis les cordes vocales supérieures jusqu’aux liga¬
ments ary-épiglottiques. Virchow, qui a eu l’occasion d’observer une lésion
de ce genre, a trouvé sur des coupes examinées au microscope, le tissu
connectif de la muqueuse rempli de corpuscules lymphoïdes. Assez sou¬
vent, dit-ii, la prolifération s’étend jusque dans le tissu sous-muqueux et
encore plus profondément ; il faut cependant se garder de prendre la coupe
des vaisseaux, souvent remplis complètement de corpuscules lymphatiques,
pour des foyers de prolifération. »

1“ Quelques auteurs, et en particulier Bôttcher, ont décrit dans les
poumons des productions plus ou moins analogues et qu’ils distinguent
des tubercules avéc lesquels elles pourraient être confondues au premier
aspect (Barwell, Williams, Murchison, Langhans, Deiters, Sarter). Cette
erreur a sans doute été plusieurs fois commise par les premiers observa¬
teurs, et même par un certain nombre d’auteurs récents. C’est ce qui
explique comment Ehrlich, sur 98 cas de leucémie, dans sa dissertation
inaugurale, a pu noter douze fois l’existence de tubercules et de granula¬
tions pulmonaires. On ne saurait nier cependant que de véritables tuber¬
cules coïncident quelquefois avec la leucocythémie (Ollivier et Ranvier).
Les caractères qu’ils assignent à ces prétendues néoplasies (dureté, coupe
uniforme, absence de caséification) sont insuffisants pour nous autoriser à
les considérer comme de vrais lymphadénomes pulmonaires. Dans aucune
des descriptions précédentes nous ne trouvons de renseignements assez
précis sur la structure du tissu de nouvelle formation, pour en induire
la nature lymphadénique de ces productions morbides.

Dans le cas d’adénie observé par Hérard, il est dit qu’on trouvait dans
le parenchyme pulmonaire, surtout vers le bord inférieur de l’organe, de
petites tumeurs dures, dont la coupe était analogue à celle des ganglions
lymphatiques, et ces produits examinés au microscope par Cornil se sont
montrés identiques à ceux développés dans la rate et dans les ganglions.
On peut donc considérer ce cas comme un exemple de pseudo-leucémie
avec lymphome vrai du poumon. Récemment Bollinger, dans un cas de
leucémie observé chez un cochon, a trouvé dans les poumons de petits
noyaux isolés, blanc jaunâtre, du volume d’un grain de millet et consti¬
tués par des éléments lymphoïdes.

2“ A côté de cette production .néoplasique vient se placer une lésion
spéciale à la leucocythémie, que nous avons déjà signalée dans plusieurs
autres organes,* et qui dans les poumons ressemble au premier abord à
des granulations tuberculeuses. Déjà entrevue par Isambert et Robin en
1853, elle a été indiquée par Virchow et désignée par lui sous le nom
impropre de lymphomes miliaires; elle a été décrite par Ollivier et Ran¬
vier, qui en ont découvert à la fois l’origine et la nature. Ces observateurs
ont montré, en effet? de la manière la plus nette que, dans les poumons
des leucocythémiques, il peut se développer de petites granulations qui
ne sont autre chose que des foyers apoplectiques composés en majeure

426 LEÜCOCYTHEMIE. — anatomie et phïsioiogie pathologiqües.
partie' de globules blancs. Il se fait, dans les poumons comme dans d’au¬
tres organes, des hémorrhagies miliaires. Les globules blancs s’accumulent
dans les capillaires et finissent par les' rompre. Une fois hors des vaisseaux
et épanchés dans les alvéoles, ils subissent la régression granulo-graisseuse
et peuvent constituer ainsi des masses caséeuses. On fonçoit que, si ces
dernières venaient à s’éliminer, elles donneraient naissance à des ca¬
vernes. Ainsi donc, chez les leucocythémiques, il peut exister une pseudo¬
tuberculose pulmonaire, et le fait de Bôttcher pourrait bien se rapporter
à ce dernier processus.

5° Troisier, dans une thèse toute réctente, admet, il est vrai avec réserve,
l’existence d’une lymphangite pulmonaire adénomateuse, én se fondant
sur deux observations malheurensement incomplètes de pseudo-leucémie
(Foix, Féréol), Dans le premier de ces.cas, la maladie avâit débuté par les
ganglions cervicaux, pour se propager au foie et alix vertèbres. L’examen
microscopique fait par Cornil, permit de constater dans les organes la
présence de noyaux de tissu adénoïde '(lymphadénome). La surface des
poumons présentait des lignes blanchâtres, s’anastomosant en polygones,
et rappelant exactement la configuration des lymphatiques superficiels
autour des lobules pulmonaires. Ces lésions existaient dans toute l’éten¬
due du poumon droit, elles étaient moins prononcées à gauche. Dans le
fait rapporté par Féréol, la muqueuse de l’estomac avait été le point de
départ de la généralisation, et la surface des poumons offrait la même
injection des vaisseaux lymphatiques qui circonscrivaient régulièrement
chacun des lobules pulmonaires. Les ganglions broncTiiques dans ces deux
cas étaient notablement augmentés de volume.

Telles sont les trois sortes d’altérations pulmonaires que l’on doit con¬
sidérer comme propres à la leucémie. On peut ranger au nombre des lé¬
sions accessoires, et regarder même comme des complications purement
fortuites et accidentelles, la congestion passive, les ecchymoses et in¬
farctus hémorrhagiques, les pneumonies (Bennett, 5 fois sur 25), enfin
les tubercules aux différents degrés de leur évolution, quelquefois même
les infiltrations de granulations miliaires (Bourdon).

Les ganglions bronchiques ont été signalés plus haut au nombre des
glandes lymphatiques le plus souvent hypertrophiées dans la leucocy-
thémie et dans la pseudo-leucémie (Bonfils, Trousseau, Woillez, Baréty).
Leur lésion est particulièrement grave, dit Isambert, en ce qu’elle déter¬
mine la dyspnée, par compression des bronches ou des rameaux du nerf
pneumogastrique.

Les plèvres peuvent être diversement affectées. Tantôt elles présentent
des altérations communes et accessoires : épanchements séreux ou séro-san-
guinolents (8 fois sur 81 cas, Isambert), adhérences pseudo-membraneuses
(7 fois sur 32, Vidal), ecchymoses sous-pleurales, infiltrations sanguines
du tissu cellulaire du médiastin antérieur (Isambert) ; tantôt, au contraire,
elles sont le siège de lésions spéciales et propres à la leucémie. Murchison,
le premier, et après lui Friedreich, ont noté sur les plèvres la présence de
noyaux grisâtres et de plaques saillantes et opalines que le professeur de

LEÜCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques, 427
Heidelberg rapporte à tort à la prolifération du tissu conjonctif pleural
(Deiters, Mosler). Nous savons aujourd’hui que ces productions doivent
être considérées comme de véritables lymphadeiiomes. Les récentes ob¬
servations de Rendu et de Picot, consignées dans la thèse de Démangé,
démontrent la structure adénoïde de ces néoplasies pleurales.

Les plèvres ne sont pas du reste les seules séreuses dans lesquelles ces
productions hétérotopques ont été observé®®! oii 1^® ^ rencontrées en
outre dans le péritoine {Bohn, Hérard, Langhans, Mosler, Rendu), au-
dessous du pmcmZe (Virchow), et dans V arachnoïde (Murchison), comme
nous l’indiquerons bientôt.

Système circulatoire. — Le cœur et les gros vaisseaux contiennent des
caillots moulés, quoiimp^geji consistants e^^|crasant facilement, d’une
couleur chocolat ou ?%ge brique foncé, quelqu® coagulations jaunâtres.
D’autres fois le sang coISbm dans les cavités est mélangé de caillots mous,
blanchâtres, d’aspecl%,uriforme (10 sur 41), ou bien trouble et grume¬
leux. Le muscle car(b%ue‘*’est fréquemment^atteint de dégénérescence
graisseuse (Huss, Olliviè^ et Ranvier) . Les valvules sont le plus souvent
saines, ainsi que les orifices. L’hypertrophie simple a été notée 7 fois sur
41, et la dilatation avec amincissement une fois (Isambeit) . Enfin, les
hémorrhagies diffuses du péricarde, de l’endocarde et du myocarde ne
sont pas absolument rares. ;

La cavité péricardiaque renferme quelquefois un léger épanchement sé¬
reux ou séro-sanguinolent (Blache, Réhier); Huss a trouvé sur le péricarde
des exsudats pseudo-membraneux. Virchow dit avoir rencontré de petites
tumeurs lymphoïdes dans le cœur, au-dessous du péricarde et le long des
vaisseaux. Cette dernière lésion, jointe à l’accumulation considérable de
globules blancs plus ou moins altérés dans les cavités droites du cœur,
constitue la seule lésion de cet organe propre à la leucémie.

Les gros vaisseaux, et en particulier l’artère pulmonaire, l’aorte, les deux
veines caves, sont souvent distendus par des caillots blancs ou par du
sang lie de vin caractéristique.

Les veines peuvent parfois être le siège de thromboses dans les der¬
niers moments de la vie (Oppolzer ; thrombose ultime de la veine sa¬
phène et de la veine crurale).

Leudet a trouvé dans l’épaisseur de la veine cave inférieure, à 1 pouce
au-dessous du foie, une tumeur du volume d’un gros haricot, ayant altéré
lestuniques moyenne et interne, et faisant saillie dans l’intérieur du vais¬
seau. Celte tumeur était molle, et présentait tous les caractères des gan¬
glions hypertrophiés et de la néoplasie leucémique que renfermait égale¬
ment le foie.

Bôttcher a trouvé des dépôts hétérotopiques de même nature dans les
parois des vaisseaux du foie. Dans un cas tout récent de lymphadénome
(lu médiastin, rapporté par Pastureaux, la veine sous-clavière était non-
seulement comprimée, mais envahie par le tissu adénoïde (Démangé).

Quant aLün vaisseaux capillaires et aux artérioles, nous avons suffisam¬
ment insisté sur les infarctus leucémiques et sur la distension de ces

428 LEUCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques.
vaisseaux par les globules • blancs, pour que nous ne croyions pas utile de
revenir sur ce sujet.

Centres nerveux. — L^s méninges ne présentent que rarement des pro¬
duits inflammatoires (Page, Ogle), des néo-membranes (Ollivier etRanvier).
Dans quelques cas, il est fait mention d’épanchemej^ts séreux, séro-san-
guinolents dans le tissu sous-arachnoïdien ou dans les ventricules (9 fois
sur 100, Ehrlich). Les veinent les sinus de la #ure-mère renferment
quelquefois des coagulations jewiâtres, n’adhérant pas aux parois restées
saines (Craigie, Bennett, 0pf§lzer, de Pury, Virchow, Weyrich); Ollivier
et Ranvier ont trouvé, dans une de leurs observations, un caillot blanr
châtre, formé de fibrine et de globules blancs avec quelques globules
rouges, dans le sinus longjjjj^inal sunérieiir. ,

En 1869, Bastian a si^alé les embolies dé glol^fës blancs dans les ar¬
tères méningées. Lancere'aux a vu à la surface SRîerveau une admirable
injection de tous les vaisseai^ veineux de la pie-mèi^Ces amas de matière
blanche, qui formaient l’inpction capillaire, ^aief^omposés presque en¬
tièrement de globules blancs. ^

Kelsch a observé récemment une production de tissu adénoïde s’étendant
en forme de membrane à la surface externe et interne de la dure-mère, et
coïncidant avec des lésions semblables du pariétal. Ce cas et le fait plus
douteux de Murchison^ntfles seuls exemples de néoplasies leucémiques
des méninges que nous ayo^s pu recueillir. On peut en rapprocher le fait
de lymphadénome d’un hémisphère cérébral décrit par Wagner en 1865.
Comme ce fut une simple surprise d’amphithéâtre, l’observation clinique
fait complètement défaut dans ce cas.

L’hémorrhagie cérébrale a été signalée dans quelques cas de leucocythé-
mie, et comme nous avons eu déjà bien souvent l’occasion de le répéter,
c’est à Ollivier et Ranvier que revient le mérite d’en avoir les premiers
indiqué le mécanisme. Ils ont rattaché, comme on sait, les diverses hé¬
morrhagies qui surviennent dans le cours de la leucémie à un trouble cir¬
culatoire spécial : à l’accumulation des globules blancs et à la distension
exagérée des capillaires qui finissent par se rompre. Aux neuf cas réunis
par ces auteurs (Craigie, Bennett, Blache et Isambert, J. Simon, Reckling-
hausen , Neumann, Ollivier et Ranvier (deux cas), Damascliino), nous
ajouterons le fait rapporté récemment par Hawtrey Benson qui, à l’autopsie
d’un leucémique, trouva cinquante foyers hémorrhagiques disséminés
dans le cerveau.

Ce n’est pas seulement dans le cerveau et dans ses enveloppes qu’il
peut se faire des épanchements sanguins : il existait, en effet, dans le cas
de leucémie présenté, en 1856, par Blache à l’Académie de médecine,
une hémorrhagie des méninges spinales sans lésion appréciable dans la
moelle; elle s’étendait de la troisième vertèbre dorsale jusqu’au sacrum.

Parmi les organes des sens, la rétine seule présente des altérations, dé¬
crites en 1861 par Liebreich sous le nom de rétinite leucémique, et mises
en doute par Recklinghausen qui n’avait trouvé dans son examen micros¬
copique qu’une sclérose des fibres du nerf optique. Les lésions de la' rétine

LEÜCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques. 429
danslaleucémie viennent d’attirer de nouveau l’attention des observateurs
(Becker, Leber, Simon, Roth, Reineke, Sâmisch, Clifford Allbutt, Perrin,
Poncet) . Outre les hémorrhagies rétiniennes qui avaient été indiquées par les
premiers observateurs (Liebreich, Hemey), on a signalé, dans ces derniers
temps, Ja formation de tumeurs leucémiques dans la rétine ; elles ont été
trouvées constituées par des corpuscules lymphoïdes dissociant les élé¬
ments de la rétine sans y déterminer de dégénérescence graisseuse ; mais
on n’a pu y constater de stroma. Partout le trait caractéristique de la lé¬
sion lymphadénique leur fait défaut . On peut distinguer, selon Cliford All-
ktt, trois espèces d’altérations de la rétine dans la leucocythémie : la >
plus fréquente est l’hémorrhagie, la seconde se rattache intimement aux
troubles circulatoires de cette membrane, et la troisième consiste peut-être |
dans des productions spéciales et propres à la leucémie. Ces dernières 1
lésions n’ont été jusqu’ici constatées que par Leber dans la rétine, -et par
Engel Reimers, par Simon et par Roth dans la choroïde. On doit ranger
au nombre des lésions accidentelles et communes à d’autres formes de ré-
tiüite, et en particulier à la rétinite albuminurique : la sclérose des fibres
du nerf optique (Recklinghausen), l’hypertrophie variqueuse des fibres
deMüller (Roth), la dégénérescence des parois des vaisseaux rétiniens
(leber). Tout récemment, Poncet a décrit avec soin les altérations leu¬
cémiques de la rétine. Selon cet habile observateur, dans la première
période de la rétinite leucémique, il se fait une accumulation de glo¬
bules blancs dans les vaisseaux, caractérisée par un aspect violacé du
fond de l’œil, par la dilatation variqueuse des veines rétiniennes, et enfin
parla présence des leucocytes dans les gaines lymphatiques des vaisseaux
el par l’œdème de la papille.

A une seconde période se produisent de nombreuses hémorrhagies.,
punctiformes, ayant en général un point blanc central et formées en majeure
partie de globules blancs. On rencontre ces apoplexies globulaires dans
l’iutérieur du nerf optique, en arrière de la lame criblée, ou dans la papille
ele-même dont elles augmentent le relief. Dans la rétine, elles siègent :
l’aous la membrane limitante interne et déterminent souvent, par simple
action irritative, la prolifération des cellules périphériques du corps vitré;

2" dans l’épaisseur même des fibres nerveuses, principalement dans la
gaine des vaisseaux dont elles détruisent et effacent la lumière ; 5° sous la
rétine, et alors elles occupent de préférence la région de la tache jaune.

Les leucocytes extravasés hors des vaisseaux fusent le long des tubes
nerveux en suivant les fibres deMüller, et forment ainsi des séries verticales.

Dans un cas où il existait plus de cent petits foyers apoplectiques dans
le segment postérieur de la rétine, Poncet a constaté d’une faijon très-nette
l’intégrité absolue des éléments propres de la rétine, il a trouvé en parti¬
culier les cônes et les bâtonnets parfaitement normaux au voisinage d’une
hémorrhagie de la tache jaune. Lancereaux a figuré dans son Atlas d’ana¬
tomie pathologique l’une des artères de la rétine et son contenu sanguin.
Les globules blancs granulés s’y rencontrent par rapport aux globules
touges en proportion beaucoup plus considérable qu’à l’état normal ; ils

430 LEÜCOGYTHÊMIE. — anatomie et physiologie pathologiques.
ont, dit-il, des dimensions variables ; les uns, les plus gros et très-ana¬
logues aux globules de pus, Jaissent apercevoir un noyau lorsqu’ils sont
traités par l’acide acétique ; les autres, plus petits, représentent assez bien
les noyaux des précédents (globulins).

Système osseux {leucémie myélogène). — Jusque dans ces derniers
temps, les différents auteurs qui se sont occupés des tumeurs lymphati¬
ques développées sous l’influence de la leucémie ou en dehors de cette
influence, n’avaient signalé aucune altération du côté du système osseux.
C’est à Ranvier que revient le mérite d’en avoir tracé la première des¬
cription en 1867. Deux ans après lui, Neumann décrivit une altération
spéciale de la moelle des os, observée sur le cadavre d’un leucémique
mort dans le service du professeur Leyden, à Kœnigsberg, Rappro¬
chant ce fait pathologique des données physiologiques émises par lui et
par Bizzozero sur les fonctions hématopoiétiques de la moelle, Neumann
regarda la lésion qu’il venait de rencontrer comme un fait, sinon constant,
du moins probablement très-fréquent dans la leucémie, et il se crut au¬
torisé à établir l’existence d’une forme particulière de leucocythémie à
laquelle il proposa le nom de leucémie myélogène pour en indiquer à la
fois la nature et l’origine. Ces premières recherches ont été prompte¬
ment fécondes en éveillant l’attention des observateurs sur les altérations
leucémiques des os, qui malheureusement n’ont pas encore été recherchées
dans tous les cas. Les faits récents témoignent de la fréquence de ces lé¬
sions de la moelle osseuse, car dans le cours de ces cinq dernières an¬
nées nous retrouvons dix cas dans lesquels elles ont été décrites ou
mentionnées. Il existe donc déjà, à notre connaissance, 12 observations de
leucémie myélogène [Ranvier, Neumann (deux cas) , Waldeyer, PonBck,
Castiaux, Kelsch, Foix et Cornil, Salkowski, Eales, H. Wood (deux cas)|,
si tant est que l’on puisse leur appliquer cette désignation. La dyscrasie
leucocythémique du sang se trouve bien notée dans presque tous les cas;
cependant, il en est au moins trois où elle faisait défaut (Castiaux, Ponfick,
2' obs. de H. Wood), et cette coïncidence de l’altération lymphatique de
la moelle avec la pseudo-leucémie vient battre en brèche la théorie que
Neumann avait édifiée sur la pathogénie de la forme myélogène.

Dans le cas de Kelsch, la lésion médullaire était accompagnée d’alté¬
rations lymphadéniques de l’intestin, et l’on pourrait donc la considérer
comme un exemple de forme mixte (leucémie intestinale et myélogène).
Dans cette observatioîf, l’altération lymphadénique du tissu osseux, qui
est décrite très-soigneusement, siégeait dans tous les os spongieux et dans
les extrémités des os longs.' Le tissu spongieux était surtout raréfié dans
les vertèbres et dans le sternum ; la coupe des épiphyses était marbrée de
teintes rouges et grises. Celle de la diaphyse des os longs montrait la
partie interne de la substance compacte raréfiée, et leéN'àcuoIes remplies
d’un tissu grisâtre ou gris rosé. La moelle renfermée flans le canal central
était jaune ou rougeâtre en certains points, preéque partout elle était
grise et un peu diffluente. \

Des tranches convenablement amincies de tous ces os, décalcisés dans

LEÜCOCYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques. 431

l’acide picrique, ont permis à cet observateur distingué de constater, à
l'aide du microscope, que tous ces espaces médullaires étaient remplis
d’un tissu adénoïde constitué par un stroma réticulé, dans les mailles du¬
quel se trouvaient entassés les éléments lymphatiques (cellules et noyaux
semblables à ceux de la lymphe, et surtout "cellules dont le noyau très-,
Yolumineux, entouré d’une zone très-mince de protoplasma, mesurant
de 0“ 001 à 0“,012, élait pourvu de deux à quatre nucléoles arrondis
ou allongés) . Une coupe de la substance spongieuse montrait un réseau
fin de substance conjonctive, dont les trabécules, parcourus par des vais¬
seaux capillaires qui avaient eux-mêmes leurs parois infiltrées de cellules
lymphatiques, circonscrivaient des espaces remplis d’éléments lymphati¬
ques. En un mot, dans le cas de Kelsch, comme dans les précédents, c’est
du tissu lymphatique qui s’est substitué à celui de la moelle. Il y avait en
outre, dans ce dernier fait, une infiltration de la dure-mère par du tissu
adénoïde; en d’autres termes, des lésions hétérotopiques à côté d’alté¬
rations hyperplasiques. L’observation de Kelsch prouve également que la
proportion des globules blancs du sang peut rester normale alors même
que les espaces médullaires sont remplis de tissu lymphatique imprégné
d’une énorme quantité d’éléments cellulaires incolores. D’après cela, l’on
ne peut pas subordonner entièrement l’altération leucémique du sang à la
lésion de la moelle osseuse, et c’est sans fondement que Neumann a ac¬
cordé une si grande importance à cette dernière dans la pathogénie de la
leucémie. Quelle que soit l’interprétation que l’on donne à l’origine de la
leococythémie en pareil cas, il n’en ressort pas moins des détails anatomo¬
pathologiques précédents que la moelle des os est souvent altérée dans
cette maladie, soit isolément, soit avec les organes lymphoïdes et les
glandes vasculaires sanguines, et que cette altération est peut-être plus
fréquente qu’elle ne le paraît eh réalité, si l’on tient compte du noiabr.&^
relativement considérable de cas où elle a été rencontrée depuis qu’on la
recherche avec plus de soin. Récemment enfin Mosler a rencontré des
lésions osseuses analogues chez un cochon leucémique, en examinant dés
pièces anatomiques que lui avait envoyées Furstenberg.

Peaü. — Les altérations de la peau n’ont encore été mentionnées par "
aucun des auteurs qui se sont occupés de la leucocythémie. Nous croyons
toutefois devoir remplir cette lacune en indiquant ici les résultats des re¬
cherches microscopiques de Ranvier et de ses élèves Malassez et Debove,
confirmés par les observations cliniques de Gillot, Trélat, Heurtaux, Rey,
Prez-Crassier, Landouzy et Démangé. Ce dernier, dans son intéressante thèse
à laquelle nous avons déjà fait de nombreux emprunts, rattache la lésion
cutanée que nous allons décrire, à la lymphadénie, c’est-à-dire à cette ca¬
chexie spéciale à laquelle nous donnons le nom de diathèse lymphogène.

C’est à Ranvier que l’on doit la détermination histologique des tumeurs
cutanées qui caractérisent l’affection décrite par Bazin sous le nom de
fmgoïde. Cette lésion cutanée, dont nous décrirons les phases et
les caractères dans le chapitre suivant, est anatomiquement constituée
par k formation de tumeurs dans l’épaisseur du derme, molles, grisa-

432 LEUCOGYTHÉMIE. — anatomie et physiologie pathologiques.
très avec des points rouges, dues à une néo-formation de tissu adénoïde
réticulé embrassant dans ses mailles une grande quantité de cellules em¬
bryonnaires. Ces tumeurs sont sillonnées de gros vaisseaux capillaires, va¬
riqueux, tortueux, à parois épaissies, entourés eux-mêmes du tissu de
nouvelle formation, plus condensé en ces points et à cellules plus nom¬
breuses (Grancher). Cette néo-formation lymphoïde semble se former au¬
tour des vaisseaux capillaires, qu’elle enveloppe d’une tunique réticulée
semblable aux gaines lymphatiques décrites autour de certains vaisseaux,
et en particulier dans les ganglions [lymphatiques ; c’est ainsi que se dé¬
veloppe dans la peau ce tissu lymphoïde. N’y aurait-il pas d’abord appari¬
tion de corpuscules lymphatiques et formation consécutive de tissu réticulé?
Dans le cas rapporté par Démangé, une petite tumeur mycosique du cuir
chevelu fut enlevée pendant la vie, au moment de son apparition, et l’exa¬
men microscopique permit de constater une infiltration de globules blancs
entre les divers éléments du derme ; le réticulum manquait absolument, et
ce ne fut que deux mois plus tard, après la mort du malade, que la dispo¬
sition réticulée du stroma lymphoïde put être manifestement constatée.
Lorsque les tumeurs doivent s’ulcérer, il se fait très-vraisemblablement'
des oblitérations des capillaires, d’où nécrobiose et dégénérescence gra-
nulo-graisseuse des éléments ; les voies de résorption étant obstruées, l’é¬
limination du produit se fait au dehors par ulcération et fonte de la tumeur,
accompagnée parfois de phlébites multiples des vaisseaux circumvoisins
(Démangé).

Dans les six cas de lymphadénie cutanée que nous avons pu réunir,
l’altération leucocythémique du sang faisait défaut il est vrai ; mais en
revanche nous avons signalé, comme lésions concomitantes, des lym-
phadénomes de la rate (Trélat), des plaques de Peyer (Landouzy), des
ganglions lymphatiques (Gillot, Trélat, Prez-Crassier). La néoplasie lym¬
phoïde de la peau peut exister comme seule et unique manifestation de la
diathèse lymphogène (Démangé) . Le plus souvent elle est associée aux au¬
tres formes de la pseudo-leucémie, et partant elle doit figurer dans le ta¬
bleau anatomo-pathologique comme lésion intrinsèque de la maladie qui
• nous occupe. Il est même permis de supposer que cette altération cutanée
sera tôt ou tard rencontrée dans la leucocythémie véritable.

Système glandulaire (glandes vasculaires sanguines, parenchymes
glandulaires) . Nous réunissons dans ce paragraphe les altérations du sys¬
tème glandulaire qui se rencontrent dans la leucocythémie et dans la
pseudo-leucémie; ces dépôts hétérotopiques de substance lymphatique
ont été, jusque dans ces dernières années, méconnus ou confondus avec
des tumeurs malignes (carcinomes, lymphomes) ; pous ne citerons donc
ici que les cas où l’examen microscopique a rév^ leur véritable nature.
Les glandes vasculaires sanguines contenant lymmalement des éléments
lymphoïdes dans leur structure doivent figurer/ aü premier rang par ordre
de fréquence. /

Le*corps thyroïde a été trouvé hypertrophié dans trois cas de leucocy¬
thémie (Craigie, Bôttcher, Lancereaux). "Bennett, de son côté, rapporte

LEüCOCYTHÉMiE. — anatomie et physiologie pathologiques. -iSS
que Holland et Neale ont démontré que beaucoup de sujets atteints de
goitre présentent une altération leucocythémique du sang : or on sait
combien sont variées et peu connues les lésions anatomiques du goitre ;
y a-t-il un rapport entre la leucémie et la néoplasie lymphadénique du
corps thyroïde? des observations ultérieures pourront peut-être nous l’ap¬
prendre (Démangé). Chez un malade opéré parVerneuil (observation de
Bourdon), Malassez a trouvé des tumeurs lymphadéniques des ganglions
cervicaux, du foie et du lobe gauche du corps thyroïde. Dans ce cas, il y
avait augmentation des globules blancs dans le sang.

« Le thymus, dit Ranvier, même à l’âge où il a subi une atrophie
presque complète, peut, sous l’influence de la leucocythémie ou de l’a¬
dénie, reprendre sa forme et acquérir un volume considérable. Dans plu¬
sieurs cas, nous y avons trouvé au microscope la structure du tissu adé¬
noïde. Nous avons été convaincus qu’il s’agissait bien là d’une néoforma¬
tion dans le thymus et non pas de ganglions péritrachéaux hypertrophiés,
parce que nous y avons rencontré les lobes particuliers appartenant à
cet organe. »

Mulder,Erhlich, 'Virchow etisambert signalent l’hypertrophie thymique
dans la leucocythémie. Le dernier de ces observateurs a trouvé, chez un
leucémique, le thymus considérablement augmenté de volume, et pesant
134 grammes. Enfin, Cnyrim, chez un enfant de cinq ans atteint de leu¬
cémie, à constaté une hypertrophie colossale de cet organe qui recouvrait
le cœur tout entier.

Amygdales. — Elles ont été trouvées hypertrophiées 2 fois sur 41,
d’après le relevé d’Isambert, qui ne spécifie pas la nature de leur altéra¬
tion. Wunderlich les a vu grosses d’un pouce de long sur un demi d’é¬
paisseur, dans un cas de leucémie intestinale. Récemment Panas a signalé
une hypertrophie amygdalienne considérable dans un cas de leucémie gan¬
glionnaire, et l’examen histologique n démontré qu’il s’agissait d’un lym-
phadénome. Le fait cité par Moxon peut être rapproché du précédent,
quoique le sang ne contînt pas plus de globules blancs qu’à l’état normal,
l’amygdale gauche, dans ce cas, était gonflée et atteignait six ou huit
fois son volume normal. Quelques-unes des glandes folliculaires de la base
de la langue, la rate, les ganglions cervicaux et bronchiques étaient éga¬
lement hypertrophiés. Le tissu de nouvelle formation consistait en deux
éléments : d’abord des cellules plus volumineuses que les cellules lym¬
phatiques et contenant un gros noyau à plusieurs nucléoles ; en second
lieu, un réticulum fin à mailles régulières renfermant chacune de une à
deux douzaines de cellules. Ces dernières étaient en nombre si considé¬
rable que le réticulum n’était pas apparent avant d’avoir traité la prépara¬
tion au pinceau. On voyait alors qu’elle contenait quelques cellules à pro¬
longements étoilés. Les résultats de cet examen démontrent péremptoi¬
rement la nature lymphadénique de cette néoplasie.

L’observation de Verneuil est, en quelques points, analogue à la pré¬
cédente; on y trouve, en effet, mentionnées, en même temps qu’un^engor-
ment des ganglions cervicaux et thoraciques, une ulcération blafarde, à

434

LEliCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.

bords minces de l’amygdale gauche, et une ulcération de la muqueuse pa¬
latine, superficielle, à bords sinuèux, taillés à pic et à fond grisâtre. Cette
double lésion était sans doute .consécutive à une hyperplasie lymphoïde
des follicules clos.

Ollivier et Ranvier ont trouvé les follicules clos de la base de la langue,
en arrière du V lingual, gros comme des grains de maïs et constitués par
une simple hyperplasie du tissu adénoïde, dont les fibrilles étaient épais¬
sies et dont les nœuds fertiles contenaient des noyaux bien accusés (Isam-
bert). Conheim et Mosler ont également signalé la même lésion.

Nous avons déjà parlé de l’altération lymphadénique des follicules clos
de l’intestin, de l’hypertrophie des capsules surrénales (Barclay); pour
clore la liste des altérations des glandes dites vasculaires sanguines, no¬
tons, en terminant, l’augmentation considérable de volume du corps pi¬
tuitaire sommairement indiquée dans un cas de leucémie myélogène par
Waldeyer.

Parenchymes glandulaires et organes sécréteurs. — Nous serons brefs
sur ce point, car les néoplasies lymphatiques n’ont encore été rencontrées
qu’une seule fois jusqu’ici dans chacun des organes suivants : ovaires
(Hérard), testicules (Robin), mameZZes (Gillot), glande lacrymale {QaWasch].

Enfin, Arnold et Becker ont rapporté un cas d’exophtalmie double, pro¬
duite par le développement .dans le tissu cellulaire rétro-oculaire d’un
double lymphadénome. L’extirpation- des deux tumeurs fit cesser l’exor-
bitisme et l’examen histologique démontra qu’on avait eu affaire non
pas, comme on l’avait pensé, à une hypertrophie des glandes lacrymales,
mais à une véritable hyperplasie lymphoïde (Démangé).

Symptomatologie. — Etymologiquenaent parlant, la leucocythémie
n’est qu’une modification morbide"dans la quantité relative des deux prin¬
cipaux éléments morphologiques du sang ; elle ne représente donc pas,
dans ce sens, une maladie spéciale, mais un phénomène morbide. Toute-
foie, comme il s’agit d’un phénomène capital, on a gro.upé autour de ce
1 üL (’oUtl'S^mptôme, considéré ou non comme prolüpathiqu_e, un certain ensendble
de phénomènes connexes ; puis l’on a donné au copnplexus morbide le
nom du symptôme cardinal, et c’est sous cette rubrique que lui a été assi¬
gnée une place provisoire ou définitive dans le cadre nosographique. Les
progrès de l’anatomie pathologique sont venus renverser ou du moins
agrandir l’édifice de Bennett et de Virchow, en nous démontrant, d’une
part l’existence de lésions identiques dans leur nature, disséminées dans
leur siège et localisées de préférence dans les organes hémato-poiétiques,
et d’autre part une altération secondaire du sang atteignant isolément ou
•simultanément les éléments figurés de ce liquide, et caractérisée soit par
la diminution numérique des globules rouges, soit par l’accroissement plus
ou moins considérable du chiffre des globules blancs.

* Cette dernière altération leucémique du sang, à laquelle on a voulu dans
le principe faire jouer un rôle primordial, ne constitue pas la lésion fon¬
damentale et nécessaire de la maladie. Elle peut faire absolument défaut
dans des faits caractérisés par des symptômes exactement semblables à

LEUCOGYTHÉMIE. — symptomatologie. . 435

ceux qu’on a attribués à cette dyscrasie. Lasègue, faisant connaître à la
Société des hôpitaux (1855-1856) les travaux entrepris en Allemagne sur
le sujet qui nous occupe, signalait quelques notes critiques dans lesquelles
on déclarait avoir observé des cas nombreux d’anémie avec tumeur de la
rate, sans leucocylhémie. Woillez, quelques mois plus tard, rencontra un
exemple de cachexie observée avec le plus grand soin, présentant tous les
caractères de la leucocythémie décrite comme maladie, et entre autres un
développement considérable de la rate sans fièvre intermittente antérieure
{leucémie splénique de Virchow). Mais le sang examiné pendant la vie et
après la mort ne présenta pas d’augmentation du nombre des globules
blancs. Ces seules observations ne suffiraient-elles pas déjà à prouver que
la leucocythémie n’est pas une lésion fondamentale à laquelle on doive
rattacher tous les symptômes de la maladie, et à démontrer une fois de
plus qu’elle ne constitue qu’un fait secondaire et accessoire, servant uni¬
quement à caractériser une modalité pathologique de l’affection et non la
maladie tout entière? Pareille conclusion s’applique encore de la façon la
plus nette à la forme lymphatique ou ganglionnaire admise par, Virchow,
ainsi que nous chercherons bientôt à l’établir.

En fait, ce n’est plus la leucocythémie telle qu’elle a été comprise jus¬
qu’ici par Bennett, Virchow et leurs commentateurs, que nous nous pro¬
posons de décrire, mais bien une maladie caractérisée anatomiquement
par des néoplasies lymphatiques, et cliniquement par un ensemble de
symptômes locaux ou généraux, dont le terme fatal est la cachexie.

Ainsi envisagée, la diathèse lymphogène offre de grandes difficultés dans
sa description symptomatique. 11 est presque impossible, en effet, de réu¬
nir dans un seul et même tableau les innombrables modalités cliniques
qu’elle présente, les formes pathologiques si variées et encore si peu con¬
nues qu’elle peut revêtir. Les symptômes sont trop multiples pour être
renfermés de la sorte dans un cadre aussi restreint. Ce n’est pas, en effet,
selon l’heureuse expression^de Démangé, une maladie cyclique, à
tion régulière, parcourant des stades définis et suivant une marche uni-
forme.

Les aspects du malade varient suivant la localisation première ; mais
quel qu'ait été son point de départ anatomique, que la lésion originelle
ait débuté dans la rate, dans les ganglions lymphatiques, dans la moelle
des os, dans l’intestin, la peau, les amygdales ou dans tout autre organe,
l’entité morbide n’en persiste pas' moins, et, sous toutes ces formes patho¬
logiques, nous retrouvons toujours les mêmes éléments essentiels de la dia¬
thèse lymphogène : c’est-à-dire cette affection générale, dyscrasique, ca¬
ractérisée par une cachexie spéciale et par l’apparition de tumeurs multiples
identiques dans leur nature.

Forme ganglionnaire. — Parallèle de la leucémie et de la pseudo-leu- -

témie. — Nous étudierons en premier lieu les formes reconnues classi¬
ques, telles que la leucocythémie et la pseudo-leucémie ganglionnaire, et
après les avoir examinées' comparativement, nous les rapprocheroiîs des
autres formes plusjares et encore peu connues jusqu’ici, en essayant de

43(5 . LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.

grouper tous ces faits en apparence si différents dans un vaste cadre dont

les observations ultérieures rempliront tôt ou tard lès lacunes.

Il est bien clair que, si l’on veut faire une comparaison exacte entre la
pseudo-leucémie et la leucocythémie, il faut s’adresser exclusivement à la
leucémie ganglionnaire.

Or, le début dans les deux formes morbides est lent et insidieux, en ce
sens qu’il peut s’écouler un temps fort long avant que l’attention du ma¬
lade soit sollicitée; le plus souvent le premier phénomène suspect est l’ap¬
parition d’une tumeur en un point où elle n’existait pas auparavant. Dans
d’autres circonstances, c’est un affaiblissement croissant qui éveille la
sollicitude du malade ; il est d’autant plus surpris de cet affaiblissement
qu’il ne peut l’imputer à aucun dérangement notable de sa santé, et ce¬
pendant, il ne peut se livrer à ses travaux habituels ; tout effort le fa¬
tigue, et cette impuissance relative du physique ne tarde pas à çngen-
^er une apathie morale vraiment caractéristique. A ces phénomènes
/initiaux vient tôt ou tard s’ajouter l’amaigrissement ; il est précoce, si le
patient continue à vivre d’une vie active comme par le passé ; il peut être
fort différé, s’il se confine à la chambre et se condamne au repos; dans ce
cas, la diminution considérable de la dépense organique compensant l’a-
dmissement des recettes, maintient plus longtemps l’équilibre du budget.

Tardifs ou prompts, ces phénomènes du début sont les mêmes dans les
deux cas, et les symptômes qui leur font suite sont également identiques,
parce qu’ils sont provoqués par la même cause, à savoir par la compres¬
sion des tumeurs; si, par fortune, celles-ci restent longtemps limitées
dans des régions où elles ne peuvent atteindre aucun organe important,
les symptômes sont longtemps nuis ; lorsqu’ils existent, ce sont des trou¬
bles fonctionnels en rapport avec le siège des compressions : dyspnée, al¬
térations de la voix, troubles gastro-intestinaux, et des hydi'opisies d’ori¬
gine mécanique : œdème des membres inférieurs, du scrotum et des parois
abdominales, si la veine cave inférieure est comprimée ; épanchement péri¬
tonéal, si la circulation porte est entravée ; œdème des membres supé¬
rieurs et de la face, si la compression atteint la veine cave supérieure ou
les gros troncs brachio-céphaliques. Engendrés dans les deux cas par le
même mécanisme, ces troubles fonctionnels, ces hydropisies, sont iden¬
tiques dans la leucémie et dans la pseudo-leucémie ; il n’y a là rien qui
puisse surprendre.

Quant aux hydropisies dyscrasiques ou cachectiques qui sont le produit
direct d’une altération du sang, elles font défaut, ou du moins elles sont
exceptionnelles dans les deux conditions, par la bonne raison que la dys-
crasie vraiment hydropique manque aux deux formes morbides ; cette
dyscrasie, en effet, est constituée à la fois par l'augmentation de l’eau et
par la diminution de l’albumine. Cependant, celte double modification de
la crase sanguine a été notée dans quelques analyses : ainsi s’expliquerait
l’anasarque observée chez les leucémiques arrivés à la période ultime.

Les hémorrhagies occupent une place importante dans la symptoma¬
tologie de la leucocythémie : elles ont lieu le plus souvent par la muqueuse

LEÜCOGYTHÉMIE. — symptomatologie. 457

pituitaire, par la bouche, plus rarement par la surface des bronches ou
dans quelque viscère ; pas plus que les symptômes précédents, les hémor¬
rhagies ne sont propres à la leucémie vraie, et bon nombre des observa-
tiens de maladie d’Hodgkin en signalent explicitement et la fréquence et
le danger.

L’enfant de neuf ans dont Eberth a rapporté l’histoire, a eu des hémor¬
rhagies par le nez et par la bouche, et ces accidents ont notablement hâté
la cachexie qui a tué le malade.

Le garçon de dix-huit ans observé par Payne, éprouva des épistaxis
abondantes, quoique les ganglions cervico-thoraciques fussent restés in¬
tacts. L’homme de cinquante-six ans dont parle Bohn, et qui fut tué par
une péritonite subaiguë, présenta à plusieurs 'reprises des hémorrhagies
cutanées sous forme de purpura, et le même phénomène est mentionné
dans un des faits de Trousseau. C’en est assez pour démontrer que l’hé¬
morrhagie n’est point spéciale à la leucémie, et qu’elle apparaît avec le
même siège, la même fréquence et les mêmes dangers dans l’anémie
lymphatique.

Cette conclusion n’est pas moins Juste pour les éruptions cutanées, que
Virchow a signalées chez les leucémiques ; ces éruptions, qui siègent le
plus souvent sur la face dorsale des mains et des avant-bras, affectent trois
formes qui sont, par ordre de fréquence décroissante : la forme papu¬
leuse, la pemphigoïde et la furonculeuse. Ces manifestations sont telle¬
ment communes dans la pseudo-leucémie, que Trousseau les a fait entrer
dans la description dogmatique de la maladie. Nous avons eu l’occasion
d’observer chez un de nos malades, atteint d’adénie, une éruption papu¬
leuse sur les deux mains, et ce symptôme était si marqué, qu’en raison de .
la profession de cet homme qui était palefrenier, nous eûmes, au premier
moment, l’idée qu’il avait contracté sa' maladie au contact de chevaux
morveux.

11 y a peu d’années, Mosler a appelé l’attention sur le développement
des stomatites et des pharyngites qui surviennent, soit au début, soit dans
le cours de la leucocythémîe : ce^ inflammations produisent rapidement
nu état fongueux des tissus, et pour en rappeler l’origine, cet observateur ;
les a décrites sous le nom de stomatites et de pharyngites leucémiques. La ^
qualification était prématurée, car ces phlegmasies muqueuses apparais¬
sent également dans la pseudo-leucémie, et elles sont le plus souvent le,
premier symptôme saisissable de l’affection ; les observations de Meyer, de
Bohn, d’Eberth, témoignent de la justesse de cette proposition ; il n’y a
donc rien là qui soit exclusivement propre à la forme, leucocythémique.

Dans la leucémie ganglionnaire, on observe fréquemment, en l’absence
de toute tumeur intra-thoracique, une modification du rhythme respira¬
toire, dont le malade n’a pas toujours conscience, mais qui n'en constitue
pas moins un état habituel de dyspnée; les inspirations sont plus fré¬
quentes; mais comme elles sont en même temps d’autant plus snperfi-
ciolles qu’elles sont plus nombreuses, l’acte respiratoire est en réalité
imparfait, la sensation du besoin de respirer est plus impérieuse qu’à l’état

458 LEDCOGYTHÉMIE. — ■ symptomatologie.

sain, la soif d’air n’est pas apaisée. Ce phénomène, que l’on pourrait être
tenté de considérer comme l’effet direct de l’état de leucocythémie, ne lui
est pas imputable, il dépend tout simplement de la diminution considé¬
rable des globules rouges. Ces globules sont les seuls éléments fixateurs
de l’oxygène dans le sang, les seuls organes qui portent ce gaz au contact
des tissus ; l’abaissement notable des hématies au-dessous du chiffre nor¬
mal a donc pour conséquence nécessaire une diminution dans la quantité
d’oxygène en circulation, une anoxhémie relative qui augmente le besoin
de respirer, tout en en rendant impossible la satisfaction complète, surtout
pendant le mouvement. Telle étant l’origine du symptôme, on conçoit
facilement qu’il existe au même titre dans la pseudo-leucémie, dans la
chlorose intense, en un mot, dans toutes les maladies à anémie globu¬
laire ou oligocythémie.

L’affaiblissement et l'amaigrissement des leucocyth émiques démontrent
que chez eux le processus nutritif tombe au-dessous de l’activité normale;
le faites! vrai, mais l’accumulation des globules blancs dans le sang n’est
pour rien dans cette modification de nutrition, qui, elle aussi, est impu¬
table à la dinainution des hématies ; les recherches récentes de Pettenkofer
et Voit l’ont bien prouvé. Si, en effet, nous laissons de côté les observa¬
tions de détail, nous voyons que les conclusions générales des expériences
faites sur ce point sont les suivantes :

A nourriture semblable, et au repos, le leucocythémique .fixe autant,
d’oxygène que l’individu sain, conséquemment, aussi longtemps que dure
le repos, le bilan nutritif est sensiblement le même dans les deux condi¬
tions; mais durant le travail (quelle qu’en soit d’ailleurs la nature), le
leucémique fixe beaucoup moins d’oxygène que l’homme bien portant, en
fait, il n’en fixe pas plus qu’au repos; la raison, c’est que déjà pendantle
repos, pour maintenir l’équilibre nutritif, les globules rouges compen¬
sent l’insuffisance de leur nombre par une activité maxima ; ils ne peuvent
faire plus quand vient la période du travail. De là, la fatigue précoce et
l’apathie du malade; de là aussi, pour lui, l’impossibilité absolue défaire
un effort soutenu . Cette altération du processus nutritif a la même cause que
la dyspnée dont il vient d’être question ; elle est indépendante de l’état de
leucémie, et elle se retrouve avec les mêmes caractères, non-seulement
dans la maladie de Hodgkin, mais dans toutes les chloroses graves.

La leucocythémie présente, au nombre de ses symptômes tardifs, uft
mouvement fébrile intermittent ou rémittent^ qui ri’est pas toujours appré¬
ciable par l’examen du pouls, mais qui est démontré par l’exploration
thermométrique.

Quand cette fièvre est intermittente, ce qui est le cas le plus ordinaire,
elle a lieu le soir ; c’est une fièvre franchement vespérale.

Quand elle est rémittente, le minimum appartient à la matinée, c’est
dans les heures du soir qu’apparaît l’exacerbation ; les allures de ce mou¬
vement fébrile, appréciées par les chiffres thermiques, sont d’ailleurs
des plus capricieuses’ : tantôt la chaleur ne dépasse que de quelques
dixièmes le maximum des oscillations physiologiques, tantôt elle atteint

LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie. , 439

les degrés extrêmes de 40°, 40'^, b et même 41°. Ce caractère désordonné
ressort on ne peut plus nettement de la courbe de Schwartz, laquelle re-,
présente la fièvre d’un leucocythémique pendant les cinq derniers mois de
sa vie. Ce mouvement fébrile n’est point dû à l’état leucémique ; il est
f simplement l’expression du processus irritatif qui siège dans le système
’ lymphatique, aussi apparaît-il avec les mêmes caractères dans la pseudo-
1 leucémie; nous avons pu nous en convaincre nous-mêmes en examinant
les tracés thermiques pris sur deux malades atteints de diathèse lympho-
gène sans leucémie. Chez tous deux, nous avons constaté que chaque soir
la température était manifestement fébrile, et si les deux maxima du
^ond étaient moins élevés que ceux du premier, cela tenait simplement à
, ce que la maladie était moins avancée chez celui-ci.

On a dit que la pseudo-leucémie a une marche plus rapide que la leu-
I cémie vraie. Il convient de s’entendre : si Ton a en vue la leucocythémie
splénique, la proposition ne manque pas de vérité; alors, en effet, la mort
a lieu le plus souvent par cachexie, et cette terminaison peut être long¬
temps différée ; mais si l’on a soin de borner la comparaison^à la leucémie
ganglionnaire, on ne trouve plus de différence notable, parce que dans
les deux formes d’hyperplasie lymphatique diffuse, la durée de la maladie
dépend avant tout de l’existence ou de l’absence des productions intra¬
thoraciques.

j L’identité parfaite que nous avons constatée entre les deux formes mor-
/bides, nous la retrouvons encore dans leurs terminaisons : non-seulement
j la mort est constante dans les deux cas, mais les modes et les causes en
I sont exactement les mêmes.

Dans la pseudo -leucémie , [comme dans la leucocythémie, la mort est
produite : ■ '

1“ Par hecticité et par cachexie (faits de Meyer) ;

2° Par hémorrhagies répétées (cas d’Eberth) ;

3° Par asphyxie, ce qui est le cas le plus commun, car nous en aYons
déjà observé trois exemples ;

4“ Par des inflammations, parmi lesquelles la pleurésie et la péritonite
(observation de Bohn) doivent surtout être mentionnées ;

5° Enfin par des accidents cérébraux , dus tantôt à l’hydrocéphalie,
tantôt à des hémorrhagies.

Il résulte donc de cet exposé comparatif que la leucémie n’apporte par
elle-même aucune modification, ni dans le début, ni dans les symptômes,
ni dans la marche, ni dans les terminaisons de la maladie, et qu’à tous
ces points de vue les deux formes, avec ou sans leucocythémie, sont par-
feitement identiques.

Une question maintenant reste à résoudre, et nous ne pouvons plus
longtemps la passer sous silence. Pourquoi la leucémie, présente dans un
cas, manque-t-elle dans l’autre ?

Cette question a déjà été posée par la plupart des observateurs, mais la
solutionn’en a pas été poursuivie avec une bien grande sollicitude ; Virchow,
par exemple, se borne à dire qu’il ne recherchera pas la raison de cette

440

LEÜCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.
différence, et l’explication suggérée par Wunderlich est démentie par la
clinique elle-même. Le professeur de Leipzig pense que la leucémie est
produite lorsqu’un organe hémato-poïétique est affecté seul pendant un
certain temps, et qu’elle manque lorsque la majorité d’e ces organes sont
atteints à la fois ou à peu près simultanément. Cette interprétation n’est
guère acceptable, car nous avons observé, entre autres faits, un pseudo¬
leucémique chez lequel la, première tumeur ganglionnaire resta isolée
pendant huit ans au moins, sans que l’augmentation spéciale des globules
blancs se soit montrée à aucune des périodes de sa maladie, et cependant,
si la théorie de Wunderlich était fondée, notre malade eût dû présenter un
type parfait de leucocythémie.

Pour nous, nous avons sur cette question, non pas trois réponses (ce
serait un luxe bien propre à inspirer la défiance), mais trois observations
à présenter :

Il se peut que la leucocythémie ne résulte pas de l’arrivée surabondante
[ des éléments glandulaires dans le sang, et qu’elle soit la conséquence du
I défaut de transformation des globules blancs en globules rouges. Il est
clair que si cette métamorphose, qui est l’évolution normale des cellules
du sang, vient à cesser, les éléments lymphatiques, encore hieii qu’ils ar¬
rivent en proportion ordinaire, seront bientôt surabondants, et que la leu¬
cémie sera ainsi constituée. Ce n’est là qu’une hypothèse, nous sommes
bien forcés de le reconnaître, mais cette hypothèse a pour elle un fait qui
nous semble digne d’une sérieuse attention. Lloyd Roberts a publié l’ob¬
servation d’une fille de vingt-six ans qui entra dans son service avec tous
les attributs d’une chlorose des plus avancées ; la malade ne présentait du
reste aucune lésion organique appréciable, aucune tuméfaction de la rate,
non plus que des glandes lymphathiques ; l’exarnen du- sang révéla pour¬
tant un état leucémique dans la proportion colossale de 1 globule blanc
sur 2 rouges ; après trois mois de traitement, cette fille était guérie, et les
rapports des deux ordres de globules redevinrent sensiblement normaux.
Nous ne pouvons nous permettre de douter des affirmations de Roberts
touchant l’absence de tumeur splénique ou ganglionnaire; la guérison
de la malade en est d’aiUeursune preuve indirecte ; dans ce cas, par con¬
séquent, la leucémie était indépendante de toute modification appréciable
des organes hémato-poiétiques, et paraissait imputable seulement à un dé¬
faut de transformation des leucocytes en hématies.

Notre seconde observation nous semble reposer sur une base plus solide.
I II se peut que, dans les cas à leucémie, la moelle des os soit altérée, tandis
I qu’elle ne l’est pas dans les cas sans leucémie. Les recherches deBizzozero
et de Neumann ont établi que la moelle des os renferme des éléments cellu¬
laires incolores, semblables aux globules blancs du sang, des cellules’de
transition entre les globules blancs et les rouges; ces éléments sont des
cellules colorées à noyau, mais le noyau présente toutes les phases de la mé¬
tamorphose nucléaire, depuis le corps brillant à contours nets jusqu’au gra¬
nule imperceptible et sans éclat ; des cellules à globules sanguins, c’est-à-
dire des cellules qui renferment de 2 à 10 corpuscules colorés du sang

LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie. 441

(Neumann) . On ne peut douter, d’après cela, que la moelle osseuse n’appar¬
tienne à la classe des organes liémato-poiétiques, et il est possible que les
altérations du tissu aient un rôle prépondérant dans la production de la
leucocythémie. L’assertion n’est pas une simple hypothèse. Déjà en 1868, (
Mursick a observé une leucocythémie rapidement mortelle chez un amputé!
qui fut atteint d’ostéomyélite après l’opération, et un peu plus tard Neu-j
mann a trouvé, chez un leucémique à tumeur splénique, la moelle des os
tellement altérée, qu’on aurait pu croire tout d’abord à une suppuration;!
tous les éléments cellulaires normaux de ce tissu étaient augmentés en
nombre et en prolifération, les parois des artères d’uii certain volume
étaient comme criblées de cellules lymphoïdes et l’examen du sang, qui
eut lieu trois semaines avant la mort, y démontra, indépendamment des
éléments ordinaires -de la leucémie, des cellules de transition ; or, ces cel¬
lules à l’état normal ne se sont rencontrées d’une manière constante que
dans la moelle des os. A l’autopsie, on put constater que ces éléments
étaient plus abondants dans la moelle et dans les veines osseuses que
dans le reste du SMg. Enfin, l’examen chimique du tissu médullaire pra¬
tiqué par SalkowlKi y démontra la présence des substances qui altèrent
ordinairement le sang leucémique, (savoir : l’hypoxanthine, l’acide for¬
mique et butyrique, et des cristaux octaédriques semblables à ceux qui
ont été signalés dans le sang des leucocythémiques ; ces cristaux étaient
plus abondants dans la moelle que dans le sang. D’un autre côté pe tissu
delà rate était remarquablement riche en globules rouges, tandis que les
reines spléniques étaient pleines d’éléments incolores. Il est donc certain
que, dans ce cas au moins, c’est l’altération générale de la moelle des os
qui était le point de départ de la dyscrasie leucémique du sang; aussi
Neumann a-t-il qualifié ce fait de leucémie myélogène. En présence de ces
données nouvelles, sur lesquelles nous nous sommes déjà longuement
étendus dans le chapitre précédent, la plupart des autopsies de leucocy¬
thémie sont incomplètes, et sans vouloir forcer la signification de ces faits,
il y a lieu tout au moins d’en appeler à l’observation ultérieure.

Enfin nous avons encore à mentionner une possibilité qui n’a pas été
signalée jusqu’ici : dans les lymphomes purs, les voies de la circulation
lymphatique ganglionnaire sont libres, le fait est notoire ; mais en est-il
de même dans les lymphomes impurs et dans les lympho-sarcômes vrais ?
Voilà une question préjudicielle qu’il faut résoudre, avant toute autre
tentative d’explication. Lorsque l’enveloppe et la gangue conjonctive des
ganglions sont épaissies et comme sclérosées, il es# possible que les vais¬
seaux efférents soient imperméables par compression, èt que si les glo¬
bules blancs n’arrivent pas dans le sang, c’est tout simplement parce que
la route est fermée. Il conviendrait aussi de s’enquérir de l’état de la
grande veine thoracique et du canal thoracique.

Telles sont les considérations que nous avons cru devoir présenter
touchant le problème pathogénique soulevé par nous; quelle que soit la
conclusion qu’iinposent les éludes futures quant à l’origine réelle de la
leucocythémie, la signification clinique et nosologique de ce phénomène

442

LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.
ne peut être modifiée, et nous nous croyons donc autorisés à maintenir
sans réserve, comme affection unique, la diathèse lymphogène avec ou
sans leucocythémie.

Après avoir examiné comparativement les deux formes les plus fré¬
quentes de cette affection, et montré leurs points de ressemblance et leur
étroite connexion, nous allons mentionner les modalités que la localisation
première imprime à la maladie, en d’autres termes les formes anatomiques
correspondant à l’organe envahi tout d’abord par le processus lymphoma¬
teux.

Forme spléniqde. — Nous avons déjà précédemment signalé deux observa¬
tions qui semblent démontrer que la rate peut être atteinte, sans que la dys-
crasie leucocythémique apparaisse. Mais on conçoit de quelle difficulté est
entourée l’étude de pareils faits, en l’absence d’un examen -microscopique
de la lésion initiale. L’altération leucocythémique ne pouvant plus servir
de critérium nosologique, il ne reste plus que les caractères anatomo-pa¬
thologiques de l’hyperplasie liénale pour établir le diagnostic, et cette base
est de nùlle valeur en clinique. Mais les cas de pseudo-leucémie liénale
sont extrêmement rares, relativement à la fréquence jde la leucémie splé¬
nique. Il est vrai que cette dernière forme est moins commune que les au¬
teurs, à l’exemple de Virchow, ne se sont complu à l’affirmer. Si l’on ap¬
plique la désignation de liénal&k l’affection dans laquelle la rate a été le
.point de départ de la prolifération lymphoïde avant la généralisation de
celle-ci, cette formé devrait occuper le premier rang par ordre de fré¬
quence ; mais si l’on veut bien réserver cette qualification aux faits dans
lesquels l’organe splénique a été seul atteint, le nombre de ces cas de¬
viendra très-restreint.

L’hypertrophie splénique manque rarement dans la leucocythémie, toutes
les statistiques s’accordent à le démontrer : selon Bennett, on la trouve 19
fois sur 20, selon Vidal, 25 fois sur 52 ; dans le relevé d’Isambert, elle
est notée 61 fois sur 75 cas.

Les symptômes physiologiques auxquels donne lieu l’hypertrophie delà
rate sont parfois assez peu prononcés, et même chez un grand nombre
de sujets il n’y a aucune sensation morbide qui vienne avertir le médecin
et le malade de cette altération. D’autres fois, cependant, il existe quel¬
ques phénomènes anomaux trahissant l’augmentation de. volume, sou¬
vent si considérable, de cet organe.

Le symptôme le plus commun est une sensation de pesanteur dans
l’hypochondre gauchè^sensation plus prononcée si le malade se livre à
des mouvements'‘oir'à des exercices un peu fatigants, et si surtout il
vient à courir. En même temps que cette sensation*,peut se produire une
douleur variable dans son intensité et dans ses manifestations : quelque¬
fois peu vive, parfois lancinante, rarement continue, le plus souvent reve¬
nant par instants avec des paroxysmes et des exacerbations, cette douleur
siège dans l’hypochondre gauche, et peut se propager à l’épigastre ou à
l’épaule correspondante. Elle est habituellement augmentée par la pres¬
sion exercée au-dessous du rebord des fausses côtes.

LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.

Parmi les symptômes de voisinage, nous noterons les vomissements, les
fdpitations, la dyspnée dans les cas oii la rate s’élevant vers la partie
supérieure, vient comprimer l’estomac, le poumon gauche ou même gêner
le cœur dans ses mouvements. C’est encore à ce groupe de symptômes
qu’il faut rapporter V œdème des membres inférieurs, [’ascite produite
dans certains cas exceptionnels par la compression de l’organe sur la veine
cave inférieure.

Les symptômes physiques sont révélés par les quatre moyens principaux
d’exploration : l’inspection seule peut faire reconnaître un élargissement
notable, un soulèvement de l’hypochondre gauche, et quelquefois une
sâllie visible jusqu’à l’ombilic. La mensuration confirme immédiatement
cette première donnée, et la palpation fait constater une tumeur plus ou
moins considérable qui commence à l’hypochondre gauche, atteint ou dé¬
passe même la ligne blanche, et remonte vers les parties supérieures ou
descend dans la fosse iliaque et vers le pubis ; l’extrémité et le bord droits
dè cette masse sont arrondis, faciles à circonscrire, et on peut lui im¬
primer quelques petits déplacements. La percussion est le moyen par
excellence du diagnostic topographique ; pratiquée selon les préceptes
minutieusement formulés par Piorry, elle donnera sur toute l’étendue de
la tumeur une matité absolue, et en délimitera exactement la configura¬
tion (Peltier) .

Tels sont les signes propres à l’hypertrophie splénique; mais ce n’est là
que le premier point du diagnostic, qui demande à être plus exactement
formulé. D’autres données importantes sont fournies par les phénomènes
concomitants, par les conditions étiologiques, enfin par la marche géné¬
rale de la maladie et par l’état de cachexie confirmée qui la termine.

La leucémie splénique (splénémie) serait caractérisée, selon Virchow,
parle développement considérable des leucocytes, variété globules, tandis
que les globulins resteraient à peu près à l’état normal.

Le même auteur établit, au point devue de l’évolution, deux catégories
de faits assez distincts :

Dans la première, la maladie^est toujours fébrile, et la fièvre prend le
caractère hectique, le malade meurt dans le marasme (variété hectique,
mkctique) .

Dans la seconde catégorie, c’est plutôt une diathèse hémorrhagique, et
les malades succombent aux progrès de l’anémie ou à l’apoplexie, ou à des
hémorrhagies externes abondantes et répétées (variété hémorrhagique).
Ces deux modes de terminaison ne sont nullement propres à la splénémie
leucémique ou pseudo-leucémique, et se retrouvent dans toutes les autres
formes de la diathèse dymphogène.

Signalons enfin une particularité intéressante : c’est que l’hypejtrophie
splénique n’est pas continue ; elle subit parfois des temps d’arrêt, et elle
diminue même pour grossir plus tard et acquérir définitivement un vo¬
lume considérable. Des hémorrhagies plus ou moins étendues, qui se font
dans son intérieur, sont souvent la cause de ces variations brusques de
volume.

LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.

444,

L’augmentation de volume du foie accompagne assez souvent l’hyper¬
trophie splénique, et est dans certains cas très-considérable ; l’ascite n’en
est pas une conséquence obligée, elle ne survient en général que par les
progrès de la cachexie ; l’ictère n’a été constaté que dans cinq cas, et il
était dû à des causes tout à fait spéciales, telles que des calculs biliaires ou
la compression du canal cholédoque par des ganglions hypertrophiés (Dé¬
mangé).

Forme intestinale. — « Sous le nom de leucémie intestinale, dit Isam-
bert, M. le professeur Bébier voudrait établir une variété dans laquelle il
n’y aurait ni hypertrophie de la rate, ni du foie, ni hypertrophie des
glandes lymphatiques périphériques de l’aine, de l’aisselle, du cou, ni
même des ganglions mésentériques, mais seulement une lésion curieuse,
des glandes intestinales, glandes de Peyer et follicules isolés. Avec cette
prolifération extraordinaire du tissu lymphoïde limitée aux seules glandes
de l'intestin, on trouvait une dyscrasie sanguine très-considérable, con¬
sistant dans une diminution considérable des globules rouges, avec déve¬
loppement en nombre au moins égal à celui des globules rouges, de cel¬
lules blanches de petites dimensions, appartenant évidemment à la variété
lymphatique de la maladie. Cette variété pourrait être rapprochée de la
leucocythémie temporaire que l’on observe dans la fièvre typhoïde, s’il ne
s’agissait pas d’une leucocythémie permanente et d’une maladie tout à
fait chronique. Les symptômes de cette maladie ont été, dans l’observa¬
tion de Béhier, pour la plupart négatifs ; perte des forces, pâleur, cachexie
progressive, perte d’appétit, perte des fonctions génésiques, mais ni
hémorrhagies, ni diarrhée, ni vomissements, ni complications thoraci¬
ques, ni albuminurie, ni fièvre; le malade succomba, au bout de trois ou
quatre mois, aux progrès d’un affaiblissement dont rien rie donnait l’expli¬
cation en dehors de l’analyse du sang ; la fin parut accélérée par. des
sueurs excessives, provoquées par les chaleurs intenses de l’été.

Une certaine analogie existe entre cette observation et. celle de Laveran
(hémophilie avec leucocythémie), dans laquelle on trouve l’indication d’une
lésion intestinale assez semblable (aspect blanc lacté de la muqueuse, avec
peu de saillie des glandes intestinales), mais où l’examen microscopique fait
défaut, et dans laquelle, la rate étant à peine plus développée qu’à l’état
normal, les autres glandes sont indemnes. Les symptômes ont ici consisté
principalement dans des épistaxis répétées qui ont épuisé le malade et
déterminé la mort. « Il y a là d’ailleurs, ajoute Isambert, avec le cas de
M. Béhier, des différences notables qui empêchent de les assimiler com¬
plètement. »

Les symptômes de cette forme sont encore trop peu connus, et les ob¬
servations encore trop peu nombreuses pour qu’il nous soit permis d’en
présenter les caractères cliniques essentiels. Les altérations du tissu de
la muqueuse gastro-intestinale n’ont donné lieu jusqu’ici à aucun phé¬
nomène spécial, que l’on puisse considérer comme pathognomonique.
On peut toutefois faire remarquer que cette altération lymphoïde de l’in¬
testin, de même que l’hyperplasie splénique, présente, comme symptômes

LEÜCOCYTHÉMIE. — symptomatologie. 445

constants, un état cachectique plus ou moins accusé, et comme signes ac¬
cessoires, des troubles digestifs, des accès fébriles irréguliers, delà diar¬
rhée, des vomissements (Hérard) et des hémorrhagies. L’entérorrhagie en
est souvent la conséquence dans les cas où la lésion initiale est arrivée à
l’ulcération ; mais hâtons-nous de le dire, ces hémorrhagies intestinales
peuvent SC montrer en l’absence de toute altération spéciale des organes
digestifs. Quand le produit pathologique prend la forme d’une tumeur fai¬
sant saillie dans le tube intestinal, il survient des accidents particuliers.
Le malade de Picot (observation consignée dans la thèse de Démangé) suc¬
comba avec les signes d’une obstruction intestinale ; la tympanite était
telle, qu’on fut obligé de recourir à une ponction pour donner issue aux
gaz. Dans le cas dont Rendu a rapporté l’histoire [eodem loco), le petit
malade fut regardé, avant sa mort, comme atteint de péritonite tubercu¬
leuse à marche rapide et accompagnée d’un épanchement ascitique,
beaucoup plus considérable que l’ascite légère, qui accompagne ordinaire¬
ment la péritonite chronique.

Ces deux derniers faits suffiraient déjà à prouver l’impossibilité d’une
description générale de cette forme, plutôt anatomique que clinique, ap¬
plicable à tous les cas.

Forme MYÉLOGÈNE. — Les cas publiés jusqu’à ce jour ne sont pas suffi¬
samment nombreux, pour légitimer une description spéciale des symp¬
tômes propres à cette forme morbide. Les observations encore trop rares
que nous avons pu réunir, ont presque toutes trait à des formes mixtes de
la leucémie, dans lesquelles la rate et les ganglions lymphatiques étaient
intéressés en même temps que la moelle des os (Ranvier, Neumann, Wal-
deyer, W. Eales). Celle-ci pouvant être primitivement affectée autorise la
distinction de la forme myélogène de la leucémie ; mais il n’en est pas
toujours ainsi, et le cas de Mosler démontre péremptoirement que la
moelle des os peut être secondairement affectée dans le cours d’une leu¬
cémie liénale primitive, qui semble devoir être rattachée elle-même à une
contusion de la région splénique.

Nous avons déjà fait mention à plusieurs reprises de la séduisante théo¬
rie émise par Neumann, relativement au rôle prépondérant qu’il fait jouer
à l’hyperplasie médullaire dans la pathogénie de la leucocythémie, en
s’appuyant sur les fonctions hémato-poiétiques de la moelle des os. D’après
cet auteur, le tissu médullaire serait le plus souvent, sinon toujours, inté¬
ressé dans cette maladie, et si les altérations n’ont pas plus souvent été
constatées, c’est que jusqu'ici l’attention des observateurs n’avait pas en¬
core été éveillée sur ce point anatomo-pathologique important. Or, pour
que la théorie pathogénétique de Neumann fût confirmée, il faudrait que
l’allération leucocylhémique du sang accompagnât constamment la lésion
delà moelle osseuse. Malheureusement de récentes observations sont ve¬
nues infirmer en partie ces ingénieuses prémisses, en montrant la pos¬
sibilité d’une semblable lésion médullaire, sans leucocythémie concomi¬
tante. Wood a, en effet, constaté des altérations hyperplasiques de la
moelle des os dans deux cas de pseudo-leucémie. Crs faits nous sem-

446 LEUCOCYTHÉMIE. — symptoma-tologie.

blent d’une trop haute importance clinique pour devoir être passés sous

silence.

Dans le premier, il s’agit d’un Irlandais de 40 ans qui, après s’être
exposé plusieurs fois au froid et à l’humidité, éprouva un sentiment de
fatigue et de malaise accompagné de vertiges ; il vit bientôt ses forces
s’éteindre, en même temps que commençaient à se manifester des vo¬
missements bilieux, des épistaxis fréquentes et une diarrhée séreuse sans
ténesme. Au moment de son entrée à l’hôpital, il était pâle, anémié, ses
conjonctives présentaient une légère teinte subictérique. L’auscuUation fai¬
sait entendre, à la base du cœur, un bruit de souffle systolique se propa¬
geant dans les vaisseaux du cou. A l’examen microscopique du sang, il fut
impossible de constater la moindre augmentation numérique des globules
blancs. Cinq jours après son entrée, le malade mourait d’épuisement et de
cachexie ; à l’autopsie, tous les viscères étaient sains, sauf les capsules
surrénales qui contenaient quelques lymphomes sous formes de nodules
irrégulièrement disséminés. La moelle osseuse du fémur et de l’humérus
était le siège d’une proliférqlion lymphoïde contrôlée par le microscope.

Le second fait a trait à un individu âgé de 52 ans, accusant dans ses
antécédents une syphilis constitutionnelle, qui remontait à plus de dix
années. Ce malade, trois mois avant son entrée à l’hôpital, à la suite d’un
refroidissement, avait eu une angine assez intense. Au moment de son
admission, il offrait toutes les apparences de l’anémie la plus complète. La
matité de la rate était sensiblement augmentée, les liniites du foie res¬
taient normales à la percussion, et le microscope ne faisait pas conslater
d’augmentation du chiffre des globules blancs dans le sang. 18 jours après
son entrée, il succombait aux progrès d’une cachexie profonde. Après la
mort, le sang était très-fluide, sans tendance à la coagulation et présentait
plutôt une diminution qu’une augmentation des globules blancs. Ces der¬
niers étaient très-réguliers, et de dimensions variables (0,004, — 0,01),
manifestement granuleux, avec un ou plusieurs noyaux. Sauf une très-
légère augmentation du volume de. la rate, Wood ne trouva, après un
examen microscopique très-minutieux, qu’une altération lympbadénique
de la moelle osseuse du fémur droit.

Si les deux cas précédents étaient restés isolés et sans analogues, Neu¬
mann eût pu sans doute invoquer pour la défense de sa cause quelque
erreur de diagnostic, ou bien une observation insuffisante ; mais de nou¬
veaux faits, bien et dûment contrôlés par un examen microscopique minu¬
tieux, sont venus confirmer ces données, en établissant l’existence de la
lymphadénie osseuse sans leucocythémie concomitante (Observations de
Castiaux, de Foix (examen de la moelle osseuse fait par Cornil), etde-
Kelsch). Dans cette dernière observation, les altérations lymphadéniques
du tissu médullaire des os coïncidaient avec des lymphadéuomes des gan¬
glions bronchiques et mésentériques, de la dure-mère et de l’intestin.

Si ces observations récentes compliquent l’obscur problème pathogé-
nique de la dyscrasie leucocythémique, en renversant la théorie proposée
par Neumann, elles fournissent en revanche un nouvel argument en fa-

LEÜCOGYTHÉMIE. — symptomatologie. 447

veur de l’identité de la leucocythémie et de la pseudo-leucémie que nous
avons cherché à établir.

Quant à la symptomatologie générale de cette prétendue forme myélo-
gène de la maladie, elle est, nous le répétons, impossible à présenter en¬
core, vu le petit nombre des cas publiés, et d’autre part en raison de la
multiplicité même des lésions constatées dans la plupart d’entre eux. Les
deux faits signalés par Wood ne relatent que trop incomplètement les
phénomènes morbides présentés par les malades, pour que nous soyons
en droit de fonder sur eux la moindre description clinique. Resterait un
cas de Zenker, dans lequel la lésion paraît avoir primitivement et exclusi¬
vement atteint le tissu médullaire des os ; il rapporte ce fait incidemment
dans son récent travail sur l’anémie pernicieuse progressive, et nous au¬
rons occasion d’y revenir à propos du diagnostic. .

Forme AM YGDALiENjxE. — Cette forine nous semble devoir être décrite à
part, ou du moins mériter une mention spéciale, et cela pour deux raisons
capitales; 1“ k lésion caractéristique décrite dans le précédent chapitre,
peut débuter d’emblée par les amygdales ; 2“ cette localisation primitive
du lymphadénome imprime à la maladie des modifications cliniques im¬
portantes à connaître, et malheureusement encore trop ignorées.

« En tant que lésion locale, dit Démangé, les lymphadénomes des amyg¬
dales ne déterminent que les symptômes de l’hypertrophie de ces or¬
ganes; le plys souvent la tumeur est unilatérale, et a presque toujours
jusqu’ici siégé du côté gauche ; son aspect est grisâtre, cérébriforme ; son
tissu est ordinairement assez friable ; le volume des amygdales peut être
considérable, déterminer des accès de suffocation et la gène de la déglu¬
tition; mais l’envahissement des ganglions cervicaux, axillaires, etc.
(Moxon, Panas), lié aux progrès de la cachexie, peut seul faire penser à la
malignité de l’affection. Combien de temps la lésion peut-elle rester silen¬
cieuse, ne se révélant que par une simple augmentation de volume des
tonsilles? les observations nous manquent pour le dire. Le début peut si¬
muler l’hypertrophie simple, l’hypertrophie scrofuleuse ou syphilitique;
aucun symptôme objectif ne permet un diagnostic à ce moment; c’est
donc à l’examen des antécédents du malade et de son sang qu’il faudra
avoir recours. Il est bien possible que quelques-unes de ces hypertrophies
des amygdales, si fréquentes surtout chez les enfants, ne reconnaissent pas
d’autres causes, c’est là toute une série de recherches à entreprendre. »

Les tumeurs amygdaliennes formées par le tissu adénoïde de His, ou
en d’autres termes, ces hyperplasies lymphoïdes (éléments du tissu lym¬
phatique, cellules et réticulum en plus grande abondance qu’à l’état
normal), se rencontrent dans la pseudo-leucémie, aussi bien que dans la
leucocythémie. Cette hypertrophie amygdaliennè peut être secondaire, et
n’apparaître que lorsque les ganglions lymphatiques du cou ont déjà ac¬
quis un volume considérable (Passaquay, Tillaux); mais elle peut égale¬
ment se montrer comme phénomène initial de la maladie (observations de
fouilhoux, de Renault, rapportées dans la thèse de Passaquay).

Les lymphadénomes de l’amygdale affectent souvent une marche rapide

’ 448 LEÜCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.

et funeste. « Les pires cas, dit Virchow, sont ceux où les tumeurs se déve¬
loppent rapidement, et forment des masses médullaires, envahissant les
tissus voisins . » Les malades affectés de semblables tumeurs y échappent
rarement : l’anémie survient, la nutrition est entravée, la rate s’hypertro-
phie, et le malade meurt dans le marasme.

Ces lymphomes malins, que Langhans et Lücke appellent lymphosar¬
comes, ne peuvent être distingués anatomiquement des formes bénignes,
mais ils se reconnaissent cliniqnement à leur progression rapide, et sur¬
tout à l’envahissement successif des tissus avoisinants. Ils semblent des¬
tinés à récidiver, et doivent être comptés parmi les plus malignes des tu¬
meurs (Lawrence) .

Lorsque les lymphadénomes de l’amygdale sont accompagnés de leu-
cocythémie, il n’est pas rare de voir se développer simultanément des
altérations spéciales du pharynx et de la muqueuse buccale ou palatine,
que Mosler a décrites sous le nom de pharyngite et de stomatite leucé-
miqnes, et que nous avons mentionnées précédemment (Mosler, Passa-
quay, Panas et Valtat, E. Wagner).

On observe également dans la pseudo-leucémie des lymphosarcomes
amygdaliens, dont les caractères histologiques sont tout à fait analogues à
ceux que nous avons signalés en traitant de la pseudo-leucémie ganglion¬
naire. Ils se rencontrent généralement en même temps que l’adénite, et
doivent en conséquence rentrer dans le groupe morbide de, la diathèse
lymphogène, malgré la divergence apparente des phénomènes cliniques
auxquels ils donnent lien.

Il est presque impossible de diagnostiquer cliniquement les lymphosar-
' cornes des lympadénomes malins généralisés ; la marche de ces derniers est
peut-être un peu plus lente, et la cachexie se montre un peu moins tôt ; mais,
en somme, le microscope seul peut nous donner des indications assez exactes
pour établir la nature de la tumeur (Moxon, Lobstein, Carswell, Sydney
Jones, Passaquay). Par leur aspect extérieur, par leur marche, ces tumeurs
offrent la plus grande analogie avec le carcinome encéphaloïde, et la contu¬
sion est sans doute souvent commise entre ces deux néoplasies à issue
cachectique. Ainsi se trouverait justifiée l’opinion émise par Spillmann :
« En se fondant, dit-il, sur les travaux les plus récents-, on ne verrait
dans les productions leucémiques que des tumeurs que l’on peut désigner,
avec Virchow, sous le nom de lymphomes, tumeurs donnant lieu à des
productions secondaires multiples comme peuvent le faire une série de
tissus morbides, tels que les carcinomes et les épithéliomes, les sarcomes.
En bonne logique, on devrait alors rapprocher l’adénie du cancer. «Nous
discuterons ultérieurement cette proposition, elï^erchant à établir la
• véritable nature de la cachexie lymphogène, et à lui assigner la place
qu’elle doit occuper dans le cadre nosologique.

Fobme cuTAiNÉE (lymphadéiiie de la peau, my cosis fony aide). — Lara-
reté de cette affection, l’obscurité même qui entoure son étude, rendraieut
prématurée toute tentative de description d'une pareille forme morbide,
si les récentes recherches de Gillot, de Ranvier, de D.ebove et de Démangé

LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.
n’étaient venues établir définitivement la nature intime de cette affection,
qui se confond par ses lésions histologiques avec les autres manifestations
de la diathèse lymphogène et s’en rapproche par son étiologie, par sa
marche et par ses symptômes.

En effet, la variété des manifestations cutanées (plaques congestives
ou lichénoïdes au début, tumeurs nombreuses tout à fait spéciales, à une
deuxième période), leur généralisation, la tendance des tumeurs à s’ulcé¬
rer et l’aspect particulier de ces ulcères, l’existence de tumeurs ganglion- ^
uaires multiples, l’apparition tardive des symptômes généraux graves,
l'affaiblissement progressif et profond de l’économie tout entière mal¬
gré l’intégrité apparente des appareils fonctionnels, l’apparition dans un
ordre à peu près constant des différentes lésions tégumentaires, l’évolu¬
tion des tumeurs par poussées successives, séparées par des périodes va¬
riables d’état stationnaire ou par des phénomènes de rétrocession ou même
de disparition complète, enfin l'évolution progressive et fatale : ne trou-
Tons-nous pas là autant de caractères qui, tout en légitimant la distinc¬
tion d’une forme morbide spéciale, nous montrent en même temps ses re-
I lations étroites avec le groupe pathologique qui nous occupe? Nous nous
croyons même autorisés à considérer le mycosis fongoïde comme une ma¬
nifestation cutanée de la diathèse lymphogène, parce que l’histologie nous
démontre en pareil cas l’existence ou mieux la production, au sein des
éléments constitutifs du derme, du tissu adénoïde, et l’hyperplasie con¬
comitante de ce même tissu dans les ganglions lymphatiques et dans la
rate. Dans le mycosis fongoïde, c’est du côté de la peau que se concentre,
pour ainsi dire, la production hétérotopique du tissu adénoïde, et si l’alté¬
ration leucocythémique du sang a fait jusqu’à présent défaut, l’anémie
globulaire est constante dans cette forme morbide malheureusement en¬
core trop peu connue. Ainsi donc, jusqu’à présent, cette singulière affec¬
tion s’est montrée combinée avec la pseudo-leucémie, et Gillot, dès 1868,
n’a pas hésité à la regarder comme une adénie avec manifestations cuta¬
nées.

C’est au milieu d’un état de santé satisfaisant, en apparence du moins,
que débutent les premières manifestations du mycosis. Avant l’apparition
des tumeurs cutanées caractéristiques, il existe fréquemment une phase
préparatoire, caractérisée par l’apparition de lésions passagères de la
peau. Les malades aperçoivent des rougeurs sur leurs téguments, des ta¬
ches congestives, disséminées crdinairement dans plusieurs régions du
corps, quelquefois limitées à une seule. Ainsi, l’on a constaté des taches
congestives, rouges, non saillantes, apparaissant tantôt sur les membres
inférieurs, tantôt sur le tronc. Elles sont petites, se montrent par pous¬
sées successives, disparaissant sur un point pour reparaître ailleurs.

Cette première éruption s’accompagne toujours de chaleur de la peau
cl de démangeaisons, aussi les malades sont-ils portés à se gratter et aug¬
mentent par cela même l’irritation de la peau. L’éruption, d’abord sèche
et simplement congestive, peut devenir suintante et squameuse. Parfois ces
taches congestives s’effacent complètement, ne laissant après elles qu’un

MOT. WCT, HÉD. El CHIR. XX. — 29

450 LEUGOGYTHÉMIE. — symptomatologie.

léger épaississement de la peau. D’autres fois, après une durée variable de
plusieurs mois à plusieurs années, pendant lesquels on croit n’avoir affaire
qu’à une éruption herpétique tenace, surviennent des plaquas lichénoïdes,
nummulaires, rubanées ou circinées, qui naissent non-seulement sur les
points qui ont été le siège des taches congestives, mais encore en d’autres
endroits restés sains jusqu’alors. Ces éruptions prénlonitoires ne sont
pourtant pas constantes. Ainsi dans l’observation de Debove, il existait
déjà une tumeur de la grosseur d’un pois sur le sternum, quand sont sur¬
venues des taches hémorrhagiques à la face. Chez le malade de Dé¬
mangé, le début fut marqué par une vaste plaque congestive qui, prise
d’abord pour un érysipèle, marcha rapidement vers l’ulcération; les pla¬
ques lichénoïdes faisaient complètement défaut.

I Au bout d’un temps très-variable apparaissent les tumeurs fongoUes ;

! c’est la phase pathognomonique de l’affection. Ces tumeurs surgissent sur
tous les points de la surface tégumentaire, mais elles affectent de préfé-
,rence la partie antérieure du tronc et la face interne des membres.

Saillantes à la surface de la peau, elles paraissent se développer dans
I son épaisseur. Leur forme est le plus ordinairement orbiculaire, hémisphé-
; rique, quelquefois allongée. Le plus grand nombre offrent la grosseur
i d’une simple verrue, d’un pois, d’une baie de genièvre (Alibert), d’une
grosse noisette (Gillot) ; les plus volumineuses ont les dimensions d’une
noix. Lorsque ces excroissances atteignent le volume d’un œuf de poule
ou le dépassent, elles sont alors formées par la coalescence de plusieurs
tumeurs confondues par leur base et présentent à leur surface des dé¬
pressions, indices de leur origine multiple.

/ De consistance dure, ferme, élastique, parfaitement fibreuse, elles sont
^ habituellement peu vasculaires ; la peau qui les recouvre est lisse, ten-
/ due, complètement dépourvue de poils ou de cheveux ; d’autres fois elles
sont rouges, violacées, ce qui les a fait comparer par Alibert à des tomates
mûres. La sensibilité cutanée est un peu émoussée à leur surface.

Dès qu’elles ont acquis un certain volume, elle s’arrêtent dans leur
développement, puis les unes diminuent et souvent disparaissent com-
Iplétement, tandis que les autres, habituellement les plus grosses, se ra-
j mollissent et s’ulcèrent. La rétrocession des excroissances fongoïdes est un
/ des caractères essentiels de l’histoire du mycosis (Bazin) . L’ulcération en
■ est aussi l’un des traits les plus saillants. Elle se produit par une destruc-
• ,tion lente, par une sorte de gangrène moléculaire, marchant du centre à
da périphérie de là tumenr (Bazin, Guérard, Gillot). Il se fait à sa partie
I supérieure une petite perforation qui laisse suinter un pus sanieux et
I fétide ; l’ouverture s’agrandit, le contenu se vide, et il reste une coque
: molle, friable, qui tombe bientôt en détritus; l’ulcération a peu deten-
/ dance à se cicatriser ; dès qu’un point commence à se réparer, un autre
se détruit.

Telles sont les lésions cutanées du mycosis fongoïde. Si la structure
histologique de ces productions hétérotopiques, ne démontrait leur iden¬
tité avec les autres altérations de la diathèse lymphogène, les caractères

LEUGOCYTHÉMIE. - SYMPTOMATOLOGIE. 451

objectifs de ces tumeurs mycosiques, ne pourraient pas faire soupçonner
leur nature. Mais les symptômes concomitants et les lésions simultanées
Tiennent confirmer cette analogie et réunir la lymphadénie de la peau
au groupe pathologique dont nous essayons de présenter la description
générale.

En effet, les manifestations principales du mycosis n’atteignent pas seu¬
lement la peau, elles envahissent aussi le système lymphatique. L’hyper¬
trophie ganglionnaire n’a manqué qu’une fois ; dans les autres cas, les
tumeurs ganglionnaires ont suivi, sans s’ulcérer, une phase rétrograde, ,
analogue à celle des tumeurs cutanées et parfois alternant avec elle (Dé¬
mangé). Et si pendant longtemps, le mycosis fongoïde ne se traduit par
aucun trouble fonctionnel important, à la dernière période les symptômes
généraux viennent révéler la perturbation complète et profonde de l’or- t
ganisme. Les malades maigrissent considérablement, et le plus souvent il |
survient une diarrhée abondante qui ne contribue pas peu à rendre l’éma¬
ciation extrême. La peau devient d’un blanc mat et prend l’apparence pres¬
que cireuse qu’on remarque chez les sujets atteints d’anémie grave et de
longue durée, quelle qu’en soit l’origine. Le sang examiné au micros- i
cope pendant la vie, n’a jamais offert jusqu’à présent la moindre aügmen- )
talion dans la quantité proportionnelle des globules blancs. Mais ce signe
négatif ne peut évidemment pas suffire, ainsi que nous croyons l’avoir établi
précédemment, pour séparer le mycosis du groupe morbide dont la leuco-
cythémie ne constitue qu’une modalité, une lésion accessoire et non un
des caractères essentiels. Le symptôme primordial et qui domine tous les 1
antres, c’est la cachexie spéciale qui atteint profondément l’organisme et /
qui se montre aussi bien dans le cours du mycosis fongoïde que dans tou- /
tes les autres formes anatomiques de la diathèse lymphogène. Ce n’est pas
seulement à la suppuration des ulcères, à la fétidité de leurs produits, qu’il
, faut attribuer les troubles généraux graves et profonds de la période ul¬
time de la lymphadénie cutanée ; l’économie est frappée tout entière par
une cause morbide qui nous échappe, mais qui produit, en même temps
que des phénomènes extérieurs, une altération certaine, un état dyscra-
sique du sang et se révèle par les signes d’uné cachexie prononcée. Il se
déclare des exacerbations fébriles le soir, des troubles gastro-intestinaux, s
une insomnie pénible, un amaigrissement extrême. La diarrhée s’établit )
et achève d’épuiser le malade, qui meurt enfin dans le dernier degré , du ■
marasme (Gillot). ~

La durée du mycosis fongoïde est en général assez longue : elle varie de j
3 à 12 ans; dans les cas où le terme de la maladie n’a pas été indiqué, j
l'état grave, des sujets nous autorise à croire que la guérison n’a pu être '
obtenue.

tes considérations précédentes nous permettent donc de conclure qu’il
existe une maladie caractérisée par un ensemble de symptômes spéciaux,
une marche uniforme, des lésions variables suivant les cas, mais au fond
identiques. C’est à cette affection générale que nous donnons le nom de
iiathèse lymphogène. Cette diathèse se traduit par un produit toujours le

452 LEUGOCYÏHÉMIE. — symptomatologie.

même ; l'élément lymphatique, qu’il soit à l’état de globules blancs ras-
I semblés en grande quantité dans le sang, ou de tissu adénoïde dans les
i organes. Toutefois elle esf susceptible de présenter, dans ses manifesta-
' tiens, des variétés assez tranchées, et la localisation initiale du produit pa¬
thologique imprime en général un cachet assez particulier au complexus
symptomatique, pour que l’on sjoit en droit d’éUblir un certain^nombre
de formes ou de modalités cliniques, dont nous avons précédemment es¬
quissé à grands traits les caractères distinctifs.

Il nous semble aussi dangereux^u’inutile de nous, appesantir sur les
questions pathologiques que soulève l’étude de da diathèse lymphogène;
faut-il en considérant l’altération du sang, visible dans bien des cas, pro¬
bable dans les autres, y voir le point de départ de cet état morbide et
revenir par là aux idées de la pathologie humorale? ou bien devons-nous
placer l’origine de la maladie dans une lésion primitive des solides et ac¬
cepter la doctrine formulée par Virchow : « Les solides sont primitive¬
ment malades, l’altération du sang n’est que secondaire. » Les connais¬
sances trop imparfaites que nous possédons en pathologie générale, nous
feraient pencher de préférence vers cette dernière opinion. Mais l’étude
du système lymphatique et de ses origines, celle des organes hémato¬
poiétiques et de leurs fonctions, de la production des leucocytes et de
leur rôle, sont encore trop peu avancées pour que nous en puissions
tirer aucune conclusion qui ne soit prématurée. Nous suivrons donc, à
cet égard, le sage précepte formulé par Gaubius : « Malo cohibere gradum
quam per tenebras ülidere. »

Après avoir passé successivement en revue les principales formes de la
diathèselymphogène, et signalé les particularités symptomatiques propres
à chacune d’elles, nous allons jeter un coup d’œil sur les phénomènes
communs à toutes ces variétés cliniques et nous examinerons ensuite isolé¬
ment chacun des symptômes les plus importants.

Les symptômes fournis par les différentes néoplasies lymphatiques, ne se
j trouvent pas tous réunis chez le même individu. Aucune forme n’est isolée:
f elle est déterminée par la prédominance d’une variété de tumeur, mais il
existe toujours des lésions simultanées, qui sont pour ainsi dire les an¬
neaux de la même chaîne pathologique.

j Un symptôme primordial domine tous les autres : c’est la cachexie spé-
I ciale qui atteint profondément l’organisme dès le début de la maladie; si
! pendant quelques mois à peine, on peut voir exceptionnellement laxan^
générale se maintenir à peu près en équilibre, tôt ou tard elle fimtpar
I être ébranlée. La lésion locale paraît encore peu étendue, iln^UJas
d’ulcération ; néanmoins le malade maigrit, s’épuise et arrive fatalement à
la période de marasme ou mieux de cachexie confirmée.

L’amaigrissement fait de rapides progrès, le malade présente l'émacia¬
tion la plus complète ; il se plaint d’une maladie qu’il ne peut définir, ni
préciser ; il éprouve une fatigue générale et une apathie qui contrastent
souvent avec sa vigueur primitive et son entrain antérieur. Ses forces
s’affaiblissent de plus en plus, et finissent par être absolument anéanties.

LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie. 453

Son teint a déjà pris un aspect spécial ; ce n’est, comme le fait judicieuse¬
ment remarquer Isamhert, ni la couleur jaune paille du cancéreux, ni la
teinte terreuse des cachexies palustres, ni le teint blanc œdémateux des
albuminuriques, c’est l’anémie complète caractérisée par la décoloration
des muqueuses et des téguments. Elle se traduit quelquefois par un essouf¬
flement facile, et par des souffles cardiaques et vasculaires. Mais ces souf¬
fles, caractéristiques de la chloro-anémie, manquent souvent dans les ané¬
mies consécutives aux affections organiques et leur absence même, dans
ces cas où la cause première de l’anéiiiie nous échappe, peut quelquefois
nous faire soupçonner et déb^vrir une lésion organique cachée jusqu’alors
(Démangé).

Dans toutes les observations^ cachexie finale présente les mêmes ca¬
ractères : amaigrissement raprae, affaiblissement profond, oppression,
troubles digestifs, diarrhée persistante, œdème, hémorrhagies, fièvre hec¬
tique, marasme, évolution progressive et terminaison fatale.

La durée de la maladie est toujours longue, et présente quelquefois des
temps d’arrêt. Sa durée moyenne est de quinze à dix-huit mois; le miiii-
num a été de trois mois, le maximum de neuf ans.

L’évolution plus ou moins rapide de l’affection dépend de deux causes :
(l’abord de la nature du produit morbide, qui peut se généraliser par le
système lymphatique; et en second lieu du siège même des tumeurs : un
ganglion superficiel, une tumeur, cutanée jieuvent acquérir un volume
considérable, sans déterminer yîe graves accidents ; mais si la lésion se
développe sur l’amygdale ou dans l’intestin, les complications ne se feront
p|§' longtemp’s attendre.

La forme intestinale paraît une des plus rapidement mortelles, à cause
^dela diarrhée abondante qui ne manque jamais, des hémorrhagies intes¬
tinales qui sont souvent la conséquence des ulcérations, enfin de l’obstruc-
lion inttetji^é ou delà péritonite consécutive.

Les foraB& splénique ou ganglionnaire peuvent, au contraire, rester pour
ainsi dire longtemps localisées ; souvent les tumeurs existent déjà depuis
des mois, des années, quand survient tout d’un coup la généralisation
elle marasme qui lui succède.

La forme amygdalienne est grave, dès que le volume de l’organe envahi
devient considérable ; elle est le plus souvent accompagnée de l’hyper¬
trophie des ganglions cervicaux et bronchiques.

Il semblerait que la forme cutanée puisse rester plus longtemps bé¬
nigne, mais comme les autres, en un temps qui ne dépasse pas ordinai¬
rement quinze à dix-hûit mois, elle arrive à la cachexie.

Tels sont les divers aspects sous lesquels se révèle le processus mor¬
bide. Après en avoir signalé les modalités cliniques les plus importantes,
examinons maintenant en particulier les symptômes de la forme la plus
commune, et la mieux étudiée : de la leucocythémie proprement dite, en
d'autres termes de la lymphadénie leucémique ou diathèse lymphogène
avec leucémie.

'Symptômes ET maiîche de da leucocythémie proprement dite. — Le début

454 LEÜCOGYTHÉMIE. — symptomatologie.

est latent et forcément méconnu : la maladie n’a qu’un seul signe cer¬
tain, qui est l’état du sang, et ce signe ne peut être saisi que par un
examen délibéré, dont l’opportunité s’impose toujours tardivement à
l’esprit du médecin. Si l’on obéit à la règle suivante, on pourra dans une
certaine mesure se mettre à l’abri de l’erreur. Toutes les fois qu’un indi¬
vidu, qui n’est pas sous le coup de la cachexie paludéenne, présente une
tuméfaction persistante (îe la rate, toutes les fois qu’un sujet, qui n’est pas
atteint de scrofulose ou de syphilis, présente des tumeurs ganglionnaires
disséminées, toutes les fois, enfin, que sans maladie antécédente grave,
un individu présente les traits d’une anémie .profonde que les conditions
d’âge et de sexe ne permettent guère de rapporter à la chlorose, il y a lieu
d’examiner le sang. Si la maladie ind'üérminée est de date récente, le
résultat négatif de ce premier examen n§*'doit pas d’emblée faire rejeter la
leucocythémie, car quelques observations complètes ont appris que les
modifications du système spléno-lymphatique peuvent précéder de plu¬
sieurs mois la dyscrasie sanguine. On aura donc soin de répéter l’examen
à diverses reprises, et d’un autre côté on ne prendra pas pour une leuco¬
cythémie cette augmentation légère des éléments blancs, qui appartient
aux diverses leucocytoses symptomatiques ; le diagnostic n’est autorisé que
par, les proportions considérables dont les chiffres ont été précédemment
indiq^Sfei Indépendamment de la tuméfaction de la rate, du foie, des tu¬
meurs ganglionnaires, la leucocythémie présente un certain nombre de
symptômes, dont l’ensemble est caractéristique, sans que pourtant il puisse
dispenser de l’examen du sang. Dans le précédent chapitre, en établissant
le parallèle entre la leucémie et la pseudo-leucémie, nous avons déjà énu¬
méré les symptômes de ces deux formes, nous insisterons sur quelques
phénomènes que nous avons dû passer sous silence dans notre description^
^comparative.

Phénomènes nerveux. — Un certain nombre d’auteurs ont signalé, dès
le début de la maladie, des douleurs locales plus on moins vives (Craigie,
Bennett, Jacquot, Mohr, Teissier et Bossu, Virchow). Dans l’observation de
Craigie, le malade.se plaint d’une douleur intense au côté gauche, dou¬
leur intermittente, comparable à une crampe, et qui s’est montrée quel¬
ques semaines avant son entrée à l’hôpital. On retrouve aussi ces douleurs
avec ce caractère d’acuité dans les tumeurs gangliônnaires périphériques,
lorsque celles-ci s’accroissent brusquement et comme par poussées succes¬
sives (Reinecke, Vogel); à une époque plus avancée, les douleurs sont or¬
dinairement moins aiguës, ce sont surtout des phénomènes de compres¬
sion, de gêne locale (isambert) . L’un de nous, cependant, a donné ses soins
à un malade qui, dans le cours d’une leucocythémie spléno-lymphatique,
fut pris de douleurs intenses sur le trajet du nerf cubital, produites parla
compression exercée sur ce nerf par une augmentation de volume du gan¬
glion épitrochléen correspondant ; quelques élancements douloureux dans
la jambe et dans le pied droits reconnaissaient une cause du même genre
(engorgement ganglionnaire au niveau du creux poplité). Ces accidents
s’apaisèrent avec la diminution rapide des tumeurs ganglionnaires ; mal-

LEÜCOCYTHÉMIE. — symptomatologie. 455

heureusement l’ameadement passager, mais trompeur, de l’hypertrophie
des ganglions lymphatiques n’arrêta pas les progrès toujours croissants
de la cachexie, et le malade succomba dans un état de marasme profond.

A côté de ces douleurs, évidemment occasionnées par la compression
des troncs nerveux, il en est de plus vagues , de plus générales, siégeant
dans les membres, le tronc et la face, et qui sont liées à l’anémie conco¬
mitante. A cette même cause générale et dyscrasique doivent être ratta¬
chés : la céphalalgie, les vertiges, les bourdonnements d’oreille, les pal¬
pitations, les syncopes, étourdissements, etc. Toutefois, l’accumulation
des globules blancs dans les vaisseaux capillaires du cerveau peut déter¬
miner, suivant toute vraisemblance, des accidents analogues à ceux qui
produiraient une anémie relative, c’est-à-dire de la céphalalgie, des
bourdonnements d’oreilles, des éblouissements, des lipothymies, etc.;
plus tard, ces symptôi^eW exagèrent, et le malade tombe dans une sorte
de somnolence, puis dans un véritable coma. Lorsque la tension devient
assez forte pour aiüener la rupture des capillaires, le sang s’épanche dans
la pulpe cérébrale ou dans la cavité arachnoïdienne, et l’on observe alors
tous les symptômes des hémorrhagies cérébrales ou méningées (Ollivier
etRanvier).

En général, ■%- système nerveux ne semble pas subir de profondes at¬
teintes : l’intelligence continue ordinairement dans toute son intégrité ; au
début ou à la fin, on a quelquefois noté du délire, qui peut se rapprocher
de celui de la méningite. Le malade de Charcot a présenté une lypémanie
avec hallucinations, et a fini par un suicide. Vogel cite un cas semblable.
Tous les auteurs s’accordent à reconnaître un changement notable de ca¬
ractère. Les malades, en effet, deviennent tristes, impressionnables, mo¬
roses et taciturnes. Le sommeil habituellement conservé au début, fait place
dans les derniers jours à Tinsomnie, aux rêvasseries et aux Cauchemars.

Troubles digestifs. — La digestion, au début,'reste normale, l’appétit
est quelquefois même augmenté. Dans les premiers temps, le malade est
souvent tourmenté par une constipation opiniâtre, qui persiste jusqu’à
l’apparition du marasme, à moins qu’il n’y ait de la leucémie intestinale,
auquel cas Iq'diarrhée est précoce. Trousseau rapporte une très-intéres-
.sante observation, dans laquelle les troubles digestifs marquèrent le début
des açcidentst « Chez un négociant espagnol, dit-il, qui vint me consulter
en ^61, la maladie avait commencé par les troubles digestifs; deux ou
trois heures après avoir mangé, le malade éprouvait de vives douleurs
d’estomac. En vain alla-t-il aux eaux les plus diverses pour se guérir de
cette gastralgie ; en vain changea-t-il les heures de ses repas, et la nature
de son alimentation ; les troubles digestifs persistèrent. Ce n’est que trois
ans plus tard qu’apparut l’engorgement ganglionnaire, contre lequel les
préparations indurées furent infructueusement dirigées.

« Enfin, le ventre se ballonna, et la cachexie commença à se montrer.
C’est alors que le malade me fut adressé. Je lui trouvai un engorgement
considérable de la rate et du-ftjîé, ainsi que des ganglions lymphatiques du
cou, de l’aisselle et de l’aine. 11 y avait un peu d’épanchement ascitique

406 LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.

révélé par la percussion, de la pâleur, une soif vive, des urines peu abon¬
dantes. Le pouls était fréquent, surtout la nuit. Je fis examiner le sang
par mon savant collègue Robin, qui y trouva, au lieu de 1 globule blanc
sur 500 rouges environ, que l’on trouve habituellement dans le sang nor¬
mal, 20 à 25 sur 500. Ce qui confirmait surabondamment le diagnostic
de leucocythémie que j’avais porté. »

Les nausées et les vomissements apparaissent à des époques variables,
tantôt à la période du début (Vidal), d’autres fois, quelques jours avant la
mort (Ollivier et Ranvier). Des vomissements in extremis, avec état coma¬
teux, peuvent être le signe d’une hémorrhagie dans les méninges ou dans
les ventricules du cerveau (Blache). Isamhert les a notés, en tout, 9 fois
sur 41 cas rassemblés par lui.

On peut aussi observer des hématémèses (Parkes, Shearer, Jackson,
Mosler), et des entérorrhagies plus ou moins abondantes (Bennett, Barlh,
Vigla, Vidal, Thierfelder etUhle, Simon, Valentiner, Hémey, Mosler). Ces
hémorrhagies se montrent vers la fin, soit liées à la diarrhée terminale,
soit accompagnées d’hémorrhagies multiples (8 fois sur 51 , d’après Vidal).
Elles se montrent tantôt chez des individus dont la muqueuse gastrique ou
intestinale est le siège de lymphomes leucémiques ulcérés, tantôt en l’ab¬
sence de toute tumeur lymphatique appréciable (Ollivier et Ranvier). '

Fonctions génésiques. — Chez l’homme, les fonctions génésiques sont
naturellement influencées par la leucocythémie, mais il nous est impossible
de spécifier dans quelle mesure elles sont atteintes. Nous les avons trouvées
complètement abolies, dès le début, chez trois de nos malades, qui con¬
servaient auparavant tous les attributs de la virilité; chez deux autres,
jeunes encore (26 ans, 52 ans), les désirs vénériens, amoindris au com¬
mencement de la maladie , s’éteignirent complètement six mois après
l’époque probable de son apparition.

Troubles menstruels. — Chez les femmes nubiles, l’affection débute
par des troubles de la menstruation ; sur 21 femmes leucémiques, Mosler
les a notés 46 fois. Chez la plupart d’entre elles, l’aménorrhée se lie à
l’anémie profonde ; dans deux cas, le même auteur a rencontré des méiior-
rhagies profuses. Il en rapporte un troisième, dans lequel la brusque
suppression des règles chez une jeune fille de 22 ans, à la suite d’un re¬
froidissement, avait coïncidé avec le début de la leucocythémie. Dans un
certain nombre d’observations, la maladie paraît avoir eu pour point
de départ la grossesse (Bennett, Vidal, Virchow, Leudet, Patterson), la
fonction menstruelle ne se rétablit pas après l’accouchement. Il serait in¬
téressant de rechercher à l’avenir l’état de la menstruation chez les fem¬
mes leucémiques, car la plupart des observateurs sont restés muets sur ce
point, et, dans son consciencieux et savant article, Isambert est forcé
d’avouer que les renseignements lui font défaut.

Urines. — La sécrétion urinaire est généralement normale au début;
parfois même la quantité d’urine excrétée en 24 heures, est augmentée
(Thierfielder etühle); mais elle diminue considérablement vers la fin de la
maladie. Les urines sont le plus souvent claires, d’un jaune rougeâtre ou

LEÜCOCYTHÉMIE. - SYMPTOMATOLOGIE. 457

d’une coloration plus foncée que normalement. Leur réaction est forte-
mentacide ; leur densité oscille entre 1020 et 1027.

L’urine a des caractères différents de ceux que l’on aurait pu prévoir a
j/riori, la proportion de l’urée est considérablement abaissée. Cependant,
d’après une récente observation de Siger (de New-York), où l’analyse des
urines a été faite avec beaucoup de soin, il semble que la leucocythémie
ne ralentit pas la production de l’urée, autant que pourrait le faire sup¬
poser l’altération du sang. Il s’agissait d’une femme leucémique, dont la
rate était très-volumineuse, et la température hyponormale. Le chiffre de
l’urée était de 20 grammes pour 1000 grammes d’urine. Sous l’influence
d’inhalations oxygénées, il s’éleva à 23 grammes au bout de trois jours.

Dans un cas de leucocythémie liénale, chez un homme de 43 ans, Rei-
chardt a trouvé 8,50, 2,85 pour 100 d’urée.

De son côté, Salkowski, en analysant l’urine d’une malade âgée de
55 ans, et atteinte d’une leucémie splénique très-prononcée, est arrivé
aux résultats suivants ; la quantité d’urine varia dans l’intervalle de dix
jours entre 500 et 1440 centimètres cubes; la proportion d’urée oscilla
entre lû®%42 et 27®', 20, la moyenne étant de 19®', 35.

Enfin Jacubasch, dans ses récentes analyses, a noté une diminution plus
considérable de l’urée 9®', 18, 5®', 27 dans les 24 heures.

L’acide urique et les urates subissent en revanche une augmentation no- j
table; ce phénomène a donné lieu à des interprétations différentes. Bartels'
qui a signalé l’augmentation de l’acide urique dans les troubles respi-i
ratoires, explique l’accroissement de production de cet acide dans la leucé- (
mieparun arrêt de l’oxydation. Cependant Naunyn et Riess n’ont pas trouvé
d’augmentation dans la production d’acide urique chez un chien du poids
de 8 kilogrammes, auquel ils avaient tiré 350 centimètres cubes de sang
dans l’espace de quatre jours. Il semblerait donc plus rationnel d’admettre
la théorie de Virchow et deRanke : ces auteurs supposent que l’augmenta-]
lion de proportion de l’acide urique est due à l’hypertrophie de la rate. ^
Salkowski a réuni dans son travail sept observations de leucémie liénale
dans lesquelles on signale un surcroît de production de cet acide. Il a
d’autre part analysé l’urine de son malade pendant trente jours consécu¬
tifs, à l’aide de procédés nouveaux sur lesquels nous ne pouvons pas in¬
sister ici; le rapport de l’aci^de urique à l’urée était en moyenne de 1 : 16.

Il y avait donc une augmentation constante dans la production de l’acide
urique. y

Ne pourrait-on pas plutôt attribuer ce phénomène à l’oxydation deriiy-j
poxanthine anomalement contenue dans le sang des leucémiques (Sche-'
rer, W. Kôrner, Brasch, Diesterweg, Pfeil-Schneider)? Cette augmentation
de l’acide urique est d’une constance presque absolue ; elle a manqué ce¬
pendant chez les deux malades à leucocythémie splénique dont Jacubasch
a rapporté l’histoire, et chez les deux femmes observées dans le service du
professeur Mosler la diminution de l’urée était colossale, ainsi que nous
l’avons indiqué plus haut : la quantité quotidienne d’acide urique était
chezl'une de 0®',392, et chez l’autre de 0®', 309 (moyennes de 6 analyses).

458

LEÜCOGYTHÊMIE. — symptomatologie.

( Les matières extractives sont diminuées ou même absentes (Steinberg).

I La présence de l’hypoxantbine a été constatée par Kôrner dansl’urinedes
■ leucémiques. Salkowski après avoir analysé alternativement et à plusieurs
reprises, de grandes quantités d’urine d’après le procédé de Neubauer,
n’en a jamais rencontré de trace. Les recherches depeichardt et de Cari
Hubert concordent avec les précédentes sur ce point. En tous cas, l’existence
de l’hypoxanthine dans l’urine ne saurait servir pour le diagnostic, comme
le veut Mosler.

^ On a également trouvé dans ce liquide les acides lactique, formique,

I acétique, oxalique, hippurique. La présence de ces produits dans l’urine
de malades atteints d’hypertrophie dè la rate est facile à comprendre,
puisque les trois premiers existent dans la pulpe splénique normale, ainsi
que Scherer l’a démontré. Mais les analyses de Kôrner, de Jacubasch', de
Salkowski et de Steinberg donnent des résultats divergents à cet égard.
Dans le cas de Schultzen, l’acide hippurique était remplacé par de l’acide
benzoïque. De nouvelles recherches sont nécessaires pour résoudre la
question de savoir : si la présence ou du moins l’augmentation notable de
ces principes dans l’urine des leucocythémiques est la conséquence d’une
oxydation incomplète ou d’un surcroît d’activité de la rate.

H La glycosurie n’a jamais été observée chez les leucémiques; l’albu-
I minurie au contraire se trouve plusieurs fois notée.

Ollivier et Ranvier ont pu réunir 16 cas, dans lesquels la présence de
l’albumine dans les urines des leucocythémiques a été indiquée (Virchow,
Parkes, Bennett, Wilks, Goupil, Becquerel, Thierfelder etUhle, Oppoizer,
Bauer, Bergson, Simon, Scherer, Peters, Bryant, Jacubasch), et ils expli¬
quent de la façon suivante ce fait, qu’ils considèrent, non comme unesim-
ple complication, mais bien comme un symptôme de la maladie même :
Chez les leucocythémiques, la tension est augmentée dans les capillaires
I et en même temps la circulation est ralentie. C’est évidemment là une des
i conditions pathogéniques les mieux connues de l’albuminurie.

D’un autre côté, il survient dans le rein, sous l’inûuence de la stase
sanguine, des altérations secondaires de l’épithélium, qui peuvent encore
être considérées, à bon droit, comme suffisantes pour produire le passage
de l’albumine dans les urines ; les cellules se gonflent, s’infiltrent de gra¬
nulations graisseuses et se détachent de la paroi des canaliculesurinifères.
Ces derniers, ainsi dépouillés, laissent transsuder l’albumine.

Enfin, ces mêmes auteurs notent comme troisième cause possible d’al¬
buminurie leucocythémique, le passage du sang en nature dans les tu-
buli, fait qu’ils ont pu constater sur les reins de l’un des malades soumis
à leur observation.

Troubles oculaires. — Rétinite leucémique. — Le nom de rétinite
leucémique, proposé par Liebreich pour désigner les lésions oculaires, dont
nous avons indiqué la multiplicité dans la partie anatomo-pathologique de
ce travail, ne correspond guère à la description des phénomènes objectifs
de celte affection complexe; mais nous croyons devoir le conserver, carie
terme générique a été déjà appliqué à un certain nombre d’états pathologi-

LEUCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.

459

ques de la rétine tout à fait indépendants de l’inflammation. Au début de
laleucocythémie, si l’on examine, de propos délibéré, le fond de l’œil des
malades à l’aide de l’ophthalmoscope, il n’est pas rare de constater une dé-
coloration générale de ces parties au lieu de la teinte rouge habituelle. La j
èoroïde présente une couleur jaune pâle, due à la grande quantité de )
globules blancs qui encombrent ses vaisseaux.

Quant à la rétine elle-même, les vaisseaux, qui d’ordinaire sont d’un
rouge carmin, prennent une teinte violet-pâle et c’est encore au mélange
des leucocytes avec les globules rouges qu’est due cette coloration. Les (
veines sont tortueuses, dilatées, d’un volume presque double de celui •.
quelles possèdent à l’état normal. La papille est pâle et semble comme 7
voilée par un nuage. Ses contours sont masqués par un léger œdème. ^

Dans une seconde phase, apparaissent les hémorrhagies rétinienne^,
composées en majeure partie de globules hlancs et présentant parfois un j
aspect singulier. Elles sont arrondies, punctiformes, blanches à leur cen- >
Ire, entourées d’une zone annulaire rosée. Le plus souvent, au contraire, a
elles sont rouges à leur centre, et plus tard, au moment où se fait la ré-j
sorption des parties extravasées, c’est sur les bords, où les globules san¬
guins sont moins épais, qu’apparaît un anneau blanchâtre indiquant le
début du travail de résorption et la dégénérescence des éléments rétiniens
comprimés.

Ces hémorrhagies sont très-nomhreuses, souvent striées et radiées dans î
le sens des rayons partant du centre de la papille; dans ce cas, elles se r
sont produites dans la couche des fîbreg^tierveuses et les globules extrava
ses sont en petit nombre. Si l’épanchement sanguin est plus abondant,
l’hémorrhagie rétinienne prend la forme arrondie avec ou sans la colle¬
rette rosée inarginale.

Ces apoplexies circonscrites siègent, tantôt dans la partie équatoriale i
de la rétine et tantôt à son pôle postérieur. Quand elles occupent la région Z
de la tâche jaune, elles peuvent compromettre la vision centrale, mais le/
fait est loin d’être constant.

Poncet a démontré l’intégrité des éléments les plus délicats de la rétine, ,
c’est-à-dire des cônes et des bâtonnets, dans le voisinage d’une hémor¬
rhagie de la macula. Dans plusieurs cas d’hémorrhagie siégeant au niveau
de la tache jaune, nous trouvons signalée la déformation en zig-zag des
images rectilignes normalement (métamorphopsie) .

Sur la papille elle-même et dans le tissu propre du nerf optique, il peut ■.
se produire des hémorrhagies visibles à l’ophthalrnoscope, si elles ne dé- ’
passent pas la lame criblée. Enfin la saillie de la papille produite par,
l'œdème ou par l’épanchement sanguin, est telle que l’image droite est
visible distinctement et à distance, que les mouvements parallactiques dé¬
notent une grande différence de niveau entre le plan de la rétine et celui
de la papille. L’ophthalmoscope binoculaire de Giraud-'Teulon permet
d'apprécier aisément le relief papillaire.

En outre, les veines rétiniennes, dilatées et tortueuses, plongent à plu¬
sieurs reprises dans le tissu opaque du nerf et montrent par leur courbure

460 LEÜCOCYTHÉMIE. — symptomatologie.

terminale la proéminence de la papille. Cette dilatation veineuse est en¬
core augmentée par la compression qu’exerce sur la paroi vasculaire le
tissu du nerf œdématié.

Quelquefois on trouve le long de ces vaisseaux, et plus rarement encore
t sur le trajet des artères, des traînées blanchâtres formées parla présence
Il des leucocytes dans la gaîne lymphatique périvasculaire.

Les artères sont peu apparentes, décolorées et n’offrent pas de change¬
ments bien notables.

Malgré l’étendue et la multiplicité des lésions rétiniennes visibles à
/l’ophthalmoscope, l’intégrité de la vision est signalée dans la plupart des
observations ; cependant des troubles sérieux de la vue ont été notés dans
quelques cas (Bamberger, 2 cas, Oppolzer, Grisolle et Hémey, Salvidar,
Perrin). ^

Ce désaccord fréquent entre les lésions appréciables de la rétine et l’in¬
tégrité fonctionnelle plus ou moins parfaite de cette membrane, trouve
son explication dans les résultats mêmes de l’anatomie pathologique.

'En effet, les altérations rétiniennes dans la leucocythémie ne sont le
plus souvent, sinon toujours, que des infarctus hémorrhagiques résultant
d’une extravasation sanguine produite elle-même, soit par des embolus
rugueux, soit par l’effort du sang sur les bouchons vasculaires qui, s’en¬
fonçant de plus en plus, finissent par déchirer les parois des capillaires
de la rétine. L’examen microscopique démontre que les éléments nobles de
la rétine peuvent rester intacts, malgré l’existence de très-nombreux
f épanchements sanguins. Cette immunité de la rétine dans lés hémorrha-
gies^existe, mais très-rarement il est vrai, dans les apoplexies rétiniennes
liées à une autre cause que l’altération leucémique du sang.
fl Dans quelques cas on a observé de la métamorphopsie, caractérisée par
la déformation des objets qui paraissent sinueux ou bouclés. Ce phénomène
est dû au soulèvement des cônes et des bâtonnets par un épanchement
sanguin dans le voisinage de la macula.

1 Enfin quelques malades ont perdu soit la vision centrale, soit la vision
1 périphérique des objets ; chez le malade de Perrin, le champ de la vision
était diminué de la périphérie au centre. On a môme signalé dans iin cas,
des désordres inflammatoires graves du globe oculaire tout entier.
j La cécité est un accident exceptionnel et toujours tardif.

En résumé : la décoloration générale de la choroïde, la teinte jaune
pâle du fond de l’œil, la couleur violacée des vaisseaux rétiniens, les foyers
hémorrhagiques en forme de taches blanchâtres, entourées d’une zone
rouge, la multiplicité des extravasations sanguines circonscrites,, la saillie
considérable de la papille avec dilatation des veines, toutes ces lésions ac¬
cumulées dans un œil avec conservation presque absolue de la vision, con¬
stituent un tableau assez caractéristique pour faire soupçonner l’état leu-
cocythémique du sang dans le cas où il serait resté inaperçu, ou pour
confirmer le diagnostic de leucémie si l’examen ophthalmoscopique a été
fait de propos délibéré. Dans l’espèce, ce dernier cas est le plus commun,
car les lésions oculaires resteraient ignorées, vu leur faible retentissement

LEUCOGYTHÉMIE. — symptomatologie. 461

sur les fonctions visuelles, si elles n’élaient pas intentionnellement recher¬
chées.

Le pronostic de la rétinite leucémique, envisagé au point de vue des
fonctions oculaires, est relativement peu grave. Cependant il doit être tou¬
jours réservé et la perte de la vision est parfois à craindre. La cécité indi¬
querait peut-être l’approche de la terminaison fatale.

Dans quelle variété de leucémie trouve-t-on le plus souvent les lésions
rétiniennes? Malheureusement les observations de rétinite leucémique
sont encore trop peu nombreuses pour nous permettre d’apprécier sa fré¬
quence par une évaluation même approximative. Cependant la forme .
splénique de la leucocythémie nous semble devoir être mise au premierl
rang. Mais la rétinite peut se montrer également dans les autres formes
et en particulier dans la leucémie intestinale, ainsi que le prouve le cas de
Rendu, rapporté dans la thèse de Démangé. La cécité fut instantanée et
complète, sans altération de l’intelligence, du mouvement et de la sensi¬
bilité, et persista jusqu’à' la mort qui suivit de deux jours l’accident. Mal-
gréles recherches les plus minutieuses, l’origine du trouble visuel dans ce
ras resta absolument obscure ; il n’existait pas, après la mort, d’apoplexies
rétiniennes ; d’autre part les nerfs optiques, le chiasma, les bandelettes
optiques ne présentaient aucune altération. L’examen microscopique des
éléments à l’état frais, obtenus par le raclage, démontra qu’ils étaient for- ,
inéspardes élénaents cellulaires petits, sphériques, sans prolongements, *
quelques-uns nucléaires, la plupart granuleux. Après durcissement et la-
rage, on pouvait mettre à nu un réticulum fibrillaire à mailles fines,
tout à fait analogue à celui du tissu lymphatique ; les mailles étaient rem¬
plies d’éléments lymphatiques caractéristiques ; c’était donc un lympha-
éénome de la rétine.

La rétinite peut-elle se développer dans la pseudo-leucémie ? Nous n’a-
TOus trouvé aucune observation qui nous permette d’en affirmer l’existence;
mais nous ne pouvons en nier a priori la possibilité, du moins en ce qui
touche la rétinite que l’on pourrait appeler lymphadénique (lymphadé-
rme de la rétine), dont le fait de Rendu nous offre un exemple. Quant à
la rétinite leucémique, caractérisée actuellement par des extravasations
sanguines et due à l’obstruction des vaisseaux rétiniens par des globules
blancs, d’après les prémisses pathogéniques que nous avons succinctement
exposées dans le cours de ce paragraphe, on comprend aisément qu’une
telle lésion soit impossible indépendamment de l’état leucocythémique du
sang; sa présence constituerait donc un élément de diagnostic important,
si l'examen microscopique du liquide sanguin ne fournissait le meilleur et
le plus sûr critérium diagnostique de cette forme morbide.

Troubles de l’ouie. — Nous rapprocherons des phénomènes précédents
les troubles de l’ouïe constatés dans quelques observations (Blache, Bam-
berger, Mulder, Mosler, Ehrlich), quoique leur pathogénie soit encore
bien obscure. Tiennent-ils à quelque lésion anatomique spéciale ou seu¬
lement à la faiblesse générale ? Telle est la question qui se pose naturel¬
lement à l’esprit, et à laquelle il nous est impossible de répondre en l’ab-

462 LEUCOCYTHÉMIE. — marche, durée, termihaisons. complicatioks.
sence de renseignements circonstanciés à cet égard. Dans trois cas, on a
constaté de la dureté de l’ouïe et même de la surdité à une époque plus
ou moins avancée. Dans le fait de Mosler, la surdité fut subite et complète
aux deux oreilles à la suite d’une épistaxis abondante, et l’auteur l’attri¬
bue à une hémorrhagie dans l’appareil auditif, sans toutefois fournir de
preuve anatomique à l’appui de son opinion Jusqu’à ce jour, les désordres
de l’audition n’ont été signalés que dans les formes leucémiques vraies;
existent-elles dans les autres modalités de la diathèse lymphogène? le fait
est possible, mais non démontré.

■ Quant aux autres symptômes de la leucocythémie : hypertrophies vis¬
cérales et ganglionnaires, hémorrhagies, hydropisies, troubles circula¬
toires, respiratoires, cutanés, nous les avons suffisamment étudiés au
début de ce chapitre, pour que nous regardions comme inutile de revenir
de nouveau sur chacun d’eux.

Marche. — Durée. — Terminaisons. ^jsÆomplicatîons. —

De toute cette étude est ressortie l’image d’une cachexie à marche plus ou
moins lente, mais progressive et fatale, dans laquelle il ne nous semble
pas possible de reconnaître des périodes tranchées. La division que notre
savant collègue Vidal a tenté d’établir est purement artificielle :

1“ La première période serait marquée par le commencement dugon-
, ftement de la rate, l’affaiblissement, l’amaigrissement, les douleurs va-
. gués, des désordres peu graves dans les digestions et des mouvements
fébriles irréguliers ;

2“ Dans la deuxième, surviendraient l’augmentation des hypertrophies
glandulaires, de la dyscrasie sanguine, de la dyspnée, de la diarrhée, des
sueurs, des hémorrhagies ; la fièvre y serait exceptionnelle ;

5“ Enfin, la troisième période serait constituée par les mêmes sym¬
ptômes portés au suprême degré, par la fièvre hectique, par la constance
de la diarrhée, les hémorrhagies multiples,’ les sueurs profuses, l’or¬
thopnée.

Pour établir des périodes véritables, il faudrait, ainsi que le tait très-ju¬
dicieusement observer Isambert, deux éléments qui font ici défaut, c’est-
à-dire ; des périodes de temps comprenant des époques à peu près fixes ou
des retours réguliers ; en second lieu, des phénomènes symptomatiques
bien tranchés, des changements de tableau qui fussent constants; or, il
n’en est point ainsi. Il n’y a de réel que l’approche de l’agonie, et encore
celle-ci n’existe souvent pas. Le malade s’éteint doucement par les pro¬
grès de la cachexie.

En outre, cette division, plus ou moins arbitraire, a l’inconvénient de
n’être applicable qu’à une seule forme clinique, et non à chacune des
nombreuses modalités du groupe morbide que nous étudions sous le chef
de diathèse lymphogène.

La durée de la maladie est longue, elle est comprise entre quelques mois
et plusieurs années (5 semaines, Shearer).

Là terminaison est toujours mortelle ; dans le cas même ou l’on réussit à
obtenir une amélioration notable, le bénéfice est temporaire, et les phéno-

LEUCOCYTHÉMIE. — marche, durée, terminaisons, complications. 465
mènes reprennent bientôt leur gravité première. « Si quelques malades
(Virchow, Farre) ont paru échapper à cette cachexie fatale, il est probable
qu’ils ont été perdus de vue pendant quelque temps, et que le funeste
dénoûment se sera produit loin dés premiers observateurs, ou bien qu’il
s’agissait simplement d’une leucocytose symptomatique. Nous ne voulons
pas dire que la guérison soit impossible, la nature a des ressources in¬
finies ; mais nous nous bornons à énpncer un fait : c’est quelle n’a pas
encore été observée d’une manière authentique, c’est qu’on ne cite pas de
sujets actuellement vivants et bien portants, après avoir été atteints d’une
leucocythémie progressive bien constatée (Isambert). »

La mort n’est pas toujours amenée par les mêmes, accidents : assez sou¬
vent elle résulte d’hémorrhagies multiples, que quelques auteurs attribuent
à une diathèse hémorrhagique (Vidal, Virchow, Laveran) , et qui sont bien
plutôt la conséquence des troubles mécaniques de la circulation dans les
petits vaisseaux et dans les capillaires.

Dans d’autres cas, la terminaison est brusque et précoce ; elle est causée
par une hémorrhagie cérébrale (Craigie, Bennett, Jules Simon, Reckling-
hausen, Ollivier et Ranvier), ou par l’asphyxie, résultant de la tuméfac¬
tion des ganglions bronchiques (Vidal, Bossu, de Martini, Marx, Jules
Simon), du gonflement rapide du thymus (Cnyrim, enfant de 5 ans).
Dans deux observations, il est fait mention d’un délire lypémaniaque,
suivi de suicide (Charcot, Vogel). Le plus souvent la mort est lentement
préparée par l’épuisement et le marasme, auxquels contribue dans bon
nombre de cas une diarrhée catarrhale incoercible. La syncope doit être
dans le grand nombre des cas la cause prochaine de la mort (Bouillaud,
Vidal, Ollivier et Ranvier).

Enfin, comme dans toutek les maladies chroniques, le malade peut être
emporté par quelque complication aiguë, au nombre desquelles nous cite¬
rons : l’érysipèle de la face (Mosler, 5 cas, Niemeyer, 1 cas, Isambert,
3 cas), les anthrax de la nuque (Oppolzer et Liehmann), la rétention
d’urine avec fièvre urineuse et ammoniémie (Bôttcher). Ehrlich a figuré
dans un tableau la fréquence comparative des différentes complications
qui peuvent survenir dans le cours de la leucocythémie. Il les divise en
deux groupes : le premier renferme les complications terminales inhé¬
rentes ou indirectement liées à la maladie elle-même, dans le second figu¬
rent les accidents ultimes qui sont indépendants de l’affection primitive.
A la première catégorie appartiennent :

Les épanchements pleurétiques . 17 fois sur 100 observations

— intra-péricardiques . 15 —

— méningés. ........ 11 —

— péritonéaux . 21 —

L’œdème pulmonaire . . 15 —

La congestion passive des poumons . 8

Le catarrhe bronchique . 11 —

La péritonite ; la pleurésie ; les inflammations de
la peau, des muscles, des ganglions et des

vaisseaux lymphatiques . 15 —

L’hémorrhagie cérébrale . 3 —

464

LEUCOCYTHÉMIE. — étiologie.

Les accidents du deuxième groupe sont :

La tuberculose des poumons, du foie, des reins

du péritoine, de l’intestin . .

La maladie de Bright et la dégénérescence amy

loïde des reins .

L’ictère .

Le foie gras .

La cirrhose .

La pneumonie aiguë . . . . . .

A cette liste déjà longue, nous ajouterons pour être complets, à titre de
coïncidences fortuites, mais souvent extrêmement fâcheuses, le cancer de
l’estomac'ou des autres viscères (4 cas, Bennett, Becquerel), un calcul vé¬
sical (Becquerel), un kyste urineux (Chaillou), la lithiase biliaire (Vidal).

Étiologie. — Les causes de la diathèse lymphogène sont absolument
ignorées ; on sait seulement qu’elle est indépendante de la scrofule et de
la granulose, indépendante aussi de l’infection palustre ; quoique les ob¬
servations de Hervez de Chegoin, de Magnus Huss, de K. Siering et de
Mosler, tendent à établir cette dernière relation, on ne doit cependant
admettre qu’une simple coïncidence.

Pour être-négatifs, ces renseignements n’ont pas moins une grande im¬
portance pratique.

Nous allons maintenant passer en revue les causes individuelles, ba¬
nales ou pathologiques, que l’on a tour à tour invoquées.

Sexe. — La maladie, dans toutes ses formes et variétés, est beaucoup
plus fréquente chez l’homme que chez la femme, ainsi que le témoignent
les relevés suivants :

Bennett . 25 16 9

Vidal . 52 '22 10

Isambert . 39 28 11

Ehrlich . 91 60 31

Kotlmann { de Soleure ) . . 129 81 38

Age. — Des malades de tout âge peuvent être atteints, mais la période
moyenne de la vie y semble plus particulièrement prédisposée. Les cas les
plus nombreux se montrent chez l’homme entre 50 et 40 ans ; chez la
femme, la fréquence de la leucocythémie coïncide avec l’âge de la méno¬
pause (de 40 à 50 ans). Ehrlich a dressé le tableau de la fréquence com¬
parative aux différentes périodes de la vie, que nous réproduisons ici avec
de légères additions.

Jusqu’à 11 mois . 2 1 3

De 1 à 9 ans . 3 5 6

De 10 à 19 ans . 8 4 12

De 20 à 29 . 9 5 14

De 30 à 59 . Vi 6 23

De 40 à 49 . 12 7 19

De 50 à 59 . 5 8 13

De 60 à 69 . 2 2 4

De 70 à 80 . 2 1 5

Totai, . lÔ" ~5r ~ÔT

. 12 fois sur 100 observations

. 7 —

. 11 -

. 10 —

. 1 —

. 12 —

LRÜCOCYTHÉMIE, — étiologie. 465

Les observations de Lôschner et de GoUtzinski, de Wunderlich, Walther,
Barth, ont démontré que la maladie n’y était pas aussi rare, chez les en- ■
fants, qu’on l’avait supposé tout d’abord; et les cas rapportés par Mushet,
Sans 1/2), Church (8 ans), Biermer (4 ans 1/2), Seitz (1 an), Mosler
(1 1/4, 10 et 15 ans) Cnyrim (5 ans), Ranvier, Fagge (20 mois). Trous¬
seau (15 mois), Friedreich (8, 10 semaines), sont venus confirmer ce fait.
Selon Golitzinski, la leucémie liénale affecterait surtout les enfants, tandis
que la forme lymphatique serait spéciale aux nouveau-nés. La leucémie
intestinale a été notée chez les enfants par Picot (2 ans), et Rendu (11
ans); quant à la leucémie myélogène, elle n’a pas encore été observée dans
le premier âge. D’après Lœschner et Mosler, on rencontrerait surtout dans
l'enfance des formes complexes (spléno-ganglionnaire). Les plus jeunes
âges constatés sont de 8 à 10 semaines (Friedreich), 15 et 16 mois (Trous¬
seau, Mosler); les plus avancés de 68 à 69 ans (Heschl, Parkes), 73 ans
(Potain, Desnos).

Les professions et le genre de vie ne paraissent pas exercer une grande
influence sur le développement de la maladie. Ce qui semble le plus clair,
c’est que les professions qui exposent le plus à l’humidité, à la vie séden¬
taire et conBnée, à la misère, aux fatigues excessives, sont celles qui ont
fourni la plupart des observations (Isambert). Sur 76 cas où le genre de
vie se trouve indiqué, Mosler ne compte que 6 rentiers. Tous les autres
malades appartenaient aux classes ouvrières.

Constitution, tempéraments. — États pathologiques. — La diathèse
lymphogène frappe ordinairement des individus de constitution faible, et
naturellement chétifs ou débilités par les privations, les excès ou la ma¬
ladie. Les divers états morbides mentionnés au nombre des circonstances
étiologiques ne jouent en réalité que le rôle de causes adjuvantes, favori¬
sant l’explosion de la maladie sans la faire naître par elles-mêmes. A ce
litre on a signalé : la fièvre typhoïde (Goupil, Isambert), la dysenterie, la
scrofule (3 fois), la syphilis (2 fois), la phthisie (2 fois), l’infection palu¬
déenne (Vidal, Becquerel, Bôttcher, Virchow, Deiters, Ehrlich, Gubler,
Goupil, Huss, Woillez, Blache, Nicaise, Oppolzer, Hervez de Chegoin,
Siering, Mosler). Il est fait mention de l’intoxication palustre dans 16 cas
sur 75, sur lesquels, dans les six derniers seulement, la leucocylhémie a
succédé immédiatement à la fièvre intermittente. « On peut conclure, dit
Isambert, du grand nombre d’observations que Ton pourrait citer, où l’hy¬
pertrophie splénique d’origine palustre ne s’accompagne pas de leuco-
■ cythémie, que le miasme des marais n’est certainement pas la cause
directe de la leucocythémie, mais qu’on aurait tort de nier l’influence
qu’il peut avoir comme cause prédisposante. »

Traumatisme. — Mosler indique les traumatismes au nombre des con¬
ditions étiologiques de la maladie. Wallace etMorax ont rapporté des cas de
leucémie consécutive à une contusion de la rate. Mursick, en 1868, a vu
la maladie se développer rapidement chez un amputé atteint d’ostéomyé¬
lite. Mosler et Virchow signalent des faits analogues qui ressortissent en
particulier à l’étiologie de la forme myélogène. Mais ce sujet est encore

466

LEÜCOGYTHÉMIE. — étiologie.

trop incomplet pour que nous pensions devoir mentionner les faits précé¬
dents sans autres commentaires.

Eérédïté. — L’hérédité de la diathèse lymphogène n’est pas démontrée
jusqu’ici ; mais l’analogie qu’elle présente avec les autres cachexies néopla¬
siques, permet de supposer que cette influénce n’est pas inadmissible, ni
invraisendilable. L’observation récente de T. Casati semble confirmer cette
hypothèse. Dans ce cas, en effet, l’hérédité de la leucémie pouvait se pour¬
suivre à travers trois générations. Il n’y est cependant fait aucune mention
de la proportion des globules blancs aux globules rouges, ni de l’influence
éventuelle de la malaria (le malade habitait les environs de Reggio). Les
déductions étiologiques à tirer de ce fait sont assez importantes pour que
nous jugions utile de les résumer succinctement ici.

La grand’mère du malade, dont Casati rapporte l’histoire, avait pré¬
senté une mégalosplénie avec coloration jaune pâle de la peau. Le père
s’était marié à 21 ans, et avait souffert, dès l’âge de 25 ans, de dou¬
leurs périodiques dans la région splénique et dans l’aisselle gauche; ces
douleurs, un instant apaisées par l’application de sangsues « loco do-
lenti », reparurent à la suite de l’ingestion immodérée d’eau ferrugineuse,
et les phénomènes constatés chez ce malade, furent alors les suivants ••
Anasarque, tuméfaction énorme de l’abdomen, apathie et asthénie ex¬
trêmes, matité hépatique dépassant de deux travers de doigt le rebord
costal, et se confondant en avant avec celle de la rate, qui descendait elle-
même jusqu’au voisinage de la crête iliaque. Le père de ce malade était
mort d’une affection cardiaque, et avait été affecté d’une tumeur du foie;
un de ses oncles (du côté paternel) et un de ses frères avaient été, tous les
deux, atteints d’une hypertrophie du foie et de la rate. Sa sœur, d’après
le professeur Angelo Porri, avait aussi été leucocythémique et était morte
dans le marasme. Des trois enfants de ce malade, l’un d’eux, avait une
leucocythémie splénique reconnue et traitée par le professeur L. Concato;
chez le second il existait une augmentation de volume du foie et de la
rate avec décoloration spéciale de la peau.

Il est regrettable que l’examen microscopique du sang n’ait pas été fait
dans ce cas. En l’absence de ce critérium, force est donc de rester dans
le doute au sujet de l’interprétation des phénomènes pathologiques, et de
leur étiologie.

Grossesse. — La diathèse lymphogène à forme leucémique est relati¬
vement fréquente pendant la grossesse (4 cas, Bennett, Vidal, Virchow,
Leudet), et elle présente souvent alors une marche plus rapide. La durée
est en moyenne de 13 à 14 mois en pareil cas, suivant Paterson, qui a
publié 5 cas de leucémie terminés promptement par la mort, et survenus
dans les derniers mois de la grossesse. Dans ces faits comme dans les pré¬
cédents, la leucémie affectait la forme splénique au début; mais plus tard
les ganglions lymphatiques et d’autres organes hématopoiétiques, en par¬
ticulier le corps thyroïde, furent envahis par le travail hyperplasique. Il
est curieux de noter que les trois malades de Paterson accouchèrent cha¬
cune d’un enfant vigoureux et bien portant, n’offrant pas le moindrs

467

LEDCOCYTHÉMIE. — étiologie.
symptôme leucémique, ce qui prouve d’une façon péremptoire, d’une
part la non-contagion de la maladie, et d’autre part l’autonomie de la
circulation fœtale.

On peut rapprocher de ces faits le cas de Quain, ayant trait à une leu¬
cémie consécutive à dés avortements répétés, avec métrorrhagies abon¬
dantes. Mosler en a observé aussi un exemple qu’il rapporte en détails
dans son importante monographie.

D’après cet auteur, les anomalies et les troubles de la menstruation
exerceraient sans doute une certaine influence sur le développement de la
maladie, puisque sur les 21 cas de leucémie observés chez des femmes,
cette circonstance étiologique se trouve indiquée 16 fois.

En présence d’un ensemble de causes aussi obscures, et pour ainsi dire
aussi banales, il est difficile de discerner la part qui revient à chacune d’elles
dans la pathogénie de la maladie ; la tâche est plus difficile encore, quand
on essaye de rechercher les conditions étiologiques spéciales de chacune de
ses formes. A ce point de vue, la leucémie diffère-t-elle de la pseudo-leu¬
cémie? Nous ne le croyons pas. Trousseau a particulièrement insisté sur la
part qui revient, dans l’origine des accidents ganglionnaires de l’adénie,
aux lésions des muqueuses et de la peau, et il cite à l’appui de celte opinion
quatre cas où l’engorgement ganglionnaire primitif, survenu dans les
glandes sous-maxillaires, avait eu pour point de départ une tumeur lacry¬
male, un coryza ou une otorrhée. « Les données étiologiques habituelle¬
ment constatables, dit Potain, sont du reste absolument insuffisantes pour
donner de la genèse de cette affection une interprétation qui puisse le
moins du monde satisfaire. L’altération consécutive que le sang subit à
une certaine période de la maladie (pseudo-leucémie), se manifeste assez
par la diminution de ses globules rouges et les différents signes de l’ané¬
mie globulaire, aussi bien que par les hémorrhagies, par la tendance aux
infiltrations séreuses et aux épanchements liquides, et par des lésions de
la peau, telles que les bulles de pemphigus. On ne peut se refuser à en
chercher la raison dans le fonctionnement vicieux des glandes lympha¬
tiques malades, et des différentes parties du système lymphoïde, où se
trouvent des changements dans la constitution anatomique du tissu. Mais
on ne sait quel est au juste le mode d’altération éprouvé par le sang, et on
ignore comment la lésion du système lymphatique contribue à la faire
naître et à l’entretenir. »

La généralisation des tumeurs est toujours l’effet d’un travail spontané,
auquel on ne peut assigner aucune autre cause que la disposition orga¬
nique elle-même. Dans la majorité des cas, il en est de même de la pre¬
mière tumeur qui apparaît; parfois cependant, c’est, comme l’a déjà si¬
gnalé Trousseau, une irritation ganglionnaire commune qui est l’occasion
etforigine des manifestations diathésiques. Dans un cas de Meyer, des
amygdalites répétées entretenaient depuis quelque temps un gonflement
permanent des glandes sous-maxillaires; l’ablation des amygdales fut pra¬
tiquée, et peu de temps après la chaîne ganglionnaire commença à se
prendre. Chez un homme de cinquante-quatre ans, observé par le même

468 LEUCOCYTHÉMIE. — dugnostic.

médecin, ce sont des gingivites et des caries dentaires qui donnèrent lieu
à la première tumeur, et cette irritation lymphatique commune fut le
point de départ de la généralisation. Enfin, chez le malade de Bohn, un
homme de cinquante-six ans, c’est également après des angines répétées
et l’ablation des tonsilles que les hyperplasies commencèrent à se généra¬
liser. Bien qu’exceptionnels, ces faits ont une importance réelle pour
l’appréciation pronostique des irritations ganglionnaires, mais ils ne peu¬
vent suffire à dissiper les ténèbres qui voilent l’étiologie encore si impar¬
faite de la diathèse lymphogène et de ses diverses manifestations patholo¬
giques.

Diagnostic. — La complexité de la maladie, la multiplicité' de ses
manifestations, la diffusion du processus pathologique initial, enfin la
variété infinie de son mode d’expression symptomatique, rendentson diag¬
nostic parfois obscur et souvent difficile. Tantôt, en effet, le tableau morbide
est si complet, les symptômes si caractéristiques, que toute erreur est im¬
possible; d’autres fois, le début est insidieux, le complexus des phénomènes
imparfait, les antécédents et les commémoratifs nuis, l’étiologie obs¬
cure, et la maladie reste pendant plusieurs mois pour ainsi dire, larvée et
fruste. Le plus souvent les troubles fonctionnels sont tellement nombreux
et généralisés que l’affection peut prendre le masque d’une foule d’acci¬
dents morbides de toute autre nature. Bref, la question du diagnostic est
hérissée, de difficultés de tout genre et le clinicien se trouve exposé delà
sorte à de cruelles méprises, s’il n’est prévenu des écueils semés sur sa
route.

Pour essayer de mettre un peu d’ordre et de clarté dans l’exposé du
sujet, voyons d’abord le cas le plus simple, c’est-à-dire celui qui corres¬
pond à la symptomatologie la plus nette. Prenons, par exemple, un indi¬
vidu en puissance d’une diathèse lymphogène confirmée avec manifesta¬
tions splénique et ganglionnaires. Le malade est affecté d’hypertrophie
de la rate et de tumeurs ganglionnaires multiples ; il est pâle, amaigri,
son appétit languissant, ses forces affaiblies ; son amaigrissement devient
extrême, ses téguments décolorés, la cachexie est manifeste.

Dans cette situation, nous avons à faire un double diagnostic, et nous
ferons remarquer du reste que l’obligation est la même pour tous les cas
de ce genre : Diagnostic ''ë^graphique ou question de siège, diagnostic
nosologique ou question de nature : voilà le double problème qu’il s’agit
de résoudre.

1° Le premier est sans contredit le plus important, du moins âu point
de vue pratique. Le siège des tumeurs ganglionnaires, en entraînant parfois
l’imminence d’accidents redoutables, peut modifier complètement le pro¬
nostic. 11 convient donc de s'enquérir de la topographie réelje de ces pro¬
ductions morbides et de rechercher siles ganglions profonds, qui échappent
à l’examen, sont intéressés comme les organes similaires superficiels dont
la seule inspection fait reconnaître l’engorgement.

A défaut des renseignements fournis par la palpation directe, de puissantes
présomptions tendent d’ordinaire à établir l’existence de tumeurs internes.

LEUCOGYTHÉMIE. — diagnostic. 469

le fait seul que le système glandulaire périphérique est atteint dans la
plus grande partie de son étendue, rend déjà fort probable la participation
des glandes profondes. D’ailleurs, l’examen des membres inférieurs du ma¬
lade fait souvent constater une turgescence anormale des troncs et ra¬
meaux principaux des veines saphènes, qui ne peut avoir d’autre cause
qu’une certaine gêne au cours du sang dans les voies plus profondes. Or,
comme les ganglions cruraux proprement dits sont en général les moins
développés de tous, il n’est pas possible d’attribuer cette gêne à la com¬
pression des veines crurales elles-mêmes, et l’on est ainsi conduit à admet¬
tre que l’obstacle porte sur les veines iliaques externes, et par suite que les
ganglions iléo-pelviens, qui sont échelonnés le long des bords internes des
fosses iliaques, sont eux aussi augmentés de volume.

Le ventre du malade est habituellement très développé. Cette tuméfac¬
tion peut tenir à plusieurs causes soit isolées, soit réunies. Lâ'rate est aug¬
mentée de volume et mesure en général 12 à 15 centimètres dans ses dimen¬
sions verticales, ainsi que la percussion le révèle ; il est vrai aussi que
le foie est lui-même souvent hypertrophié et déborde de un ou plusieurs
travers de doigt le rebord costal, dans la ligne mamelonnaire. En outre, il
n’est pas rare de trouver une ascite plus ou moins considérable et qui,
dans certains cas, rend l’exploration des viscères abdominaux plus'difficile.
Alors il sera nécessaire de modifier la position du malade afin de dépla¬
cer dans un sens ou dans l’autre l’épanchement péritonéal, dontla présence
masquerait les limites des organes hépatique et splénique que le clinicien
doit toujours rechercher avec soin.

Mais ces phénomènes, qu’il importe de ne pas méconnaître, ne sau¬
raient toujours rendre compte du développement général du ventre, dont
le maximum, dans quelques cas, répond aux régions ombilicale et hypo¬
gastrique.

On est amené ainsi à admettre que les ganglions rétropéritonéaux et
mésentériques sont engorgés eux aussi ; on peut du reste arriver sur les
glandes suspectes et en constater directement la tuméfaction au moyen
d’une palpation profonde, que l’on pratique pendant que le malade a les
cuisses fortement fléchies et qu’il respire largement en gardant la bouche
ouverte. Si la résistance des parois abdominales s’opposait à celte explo¬
ration profonde, il faudrait se contenter des présomptions et des preuves
indirectes fournies par les signes d’une légère compression intra-abdo¬
minale.

De toutes les questions afférentes au diagnostic topographique, la plus
importante, dans tous les cas de ce genre, est celle qui concerne les gan¬
glions intra-thoraciques, en raison de l’asphyxie plus ou moins rapide que
détermine leur tuméfaction. La présence de chapelets ganglionnaires cer¬
vicaux doit toujours éveiller Tàttention ejt faire soupçonner l’existence
d’une adénopathie bronchique et médiastine. Cette supposition est en¬
core bien plus fondée, lorsqu’on faisant tousser le malade on voit émer¬
ger, derrière les clavicules et les muscles sterno -mastoïdiens, des tumeurs
qui, au repos, échappent à la vue et à la palpation. Il est prouvé par là

470

LEUGOCYTHÉMIE. — diaghostic.

même que la chaîne ganglionnaire va plus loin que l’examen direct ne
l’indique tout d’abord, et conséquemment toutes les présomptions sont
alors en faveur d’une prolongation intra-thoracique. C’est à l’exploration
de la poitrine et à la considération des troubles fonctionnels qu’il faut de¬
mander la confirmation de ce jugement.

• Les symptômes de l’adénopathie bronchique ont été minutieusement
décrits par N. Gueneau de Mussy et plus récemment encore par son
élève Baréty, et nous ne saurions mieux faire que de conseiller la lec¬
ture de leurs travaux qui renferment une description symptoma¬
tique complète que nous ne pouvons pas esquisser ici, même à grands
traits.

2“ Le diagnostic nosologique doit compter avec une série d’éventualités
que nous allons passer en revue, bien qu’elles n’aient pas toutes, il s’en
faut, les mêmes probabilités. Dans tous les cas analogues, la première
question à juger est celle delà scrofule.

La diathèse scrofuleuse peut donner lieu à des tumeurs lymphatiques
ainsi généralisées ; c’est même de toutes les diathèses, celle qui produit
le plus souvent des déterminations de ce genre. La réponse à cette ques¬
tion doit être demandée et aux caractères propres, et aux conditions in-
. dividuelles du malade. Or les tumeurs de la diathèse lymphogène sont
mobiles et sans adhérences superficielles ou profondes ; elles sont indolores
et demeurent isolées; les tissus qui les séparent conservent leur souplesse
normale. Quelquefois, cependant, certaines glandes sont conglomérées et
unies entre elles par une espèce de fusion véritable ; mais dans aucun cas,
il n’est possible de saisir, ni autour de ces masses, ni autour des tumeurs
isolées, le moindre vestige de périadénite ; les téguments qui recouvrent
; les grosseurs sont tout à fait intacts, il n’y a jamais, sauf de très-rares
exceptions (observation de Slawjanski), ni ulcérations, ni tendance à l’nl-
; cération, même au niveau des produits les plus anciens. Par l’ensemble
de ces caractères, les symptômes ganglionnaires s’écartent entièrement
des adénites strumeuses, à ce point que les seuls phénomènes locaux per¬
mettent déjà de conclure. Du reste, la considération du malade n’est pas
moins démonstrative ; il ne présente en effet aucun attribut de la scrofule
' et l’on ne retrouve pas, en général, dans ses antécédents pathologiques, les
innombrables manifestations cutanées ou muqueuses (éruptions impéti-
gineuses, ophtbalmies, coryzas rebelles, otorrhées, catarrhes, etc.) si com¬
munes chez les sujets strumeux.

La diathèse lymphogène peut, sous certains rapports, se rapprocher de
la tuberculose. La tuberculose ganglionnaire sans lésion concomitante
des poumons est un fait extrêmement rare ; cependant l’un de nous en a
observé un exemple (consigné dans les leçons de clinique médicale faites
à l’bôpital de la Charité, 1867). En pareille occurrence, on voit apparaître,
dès que l’altération glandulaire est générale, un état de cachexie profonde
et des symptômes intestinaux (diarrhée, douleurs) qui ne contribuent
pas peu à obscurcir le diagnostic et à rendre la confusion facile avec la
forme intestinale delà diathèse lymphogène. Mais la péritonite subaiguë

LEÜCOCYTHÉMIE. — diagnostic. 471

ou chronique, une des formes enfin de la péritonite tuberculeuse, ne tarde
pasàapparaîtreetàdissiperles doutes. Mais sil’absence de péritonite est un
signe exclusif de la tuberculose, la présence de celte phlegmasie ne pour¬
rait suffire pour démontrer cette diathèse ; l’homme de cinquante-six ans,
dont Bohn (de Kônisberg) a rapporté l’histoire, avait en effet des tumeurs
lymphatiques généralisées et il a été emporté par une péritonite subaiguë
quasi-indolente. Cette inflammation était due à la formation de produits
analogues à ceux qui occupaient les ganglions ; il n’y avait nulle part de
tubercules. D’autres fois la tuberculose peut dès le début et pendant long¬
temps revêtir, pour ainsi dire, la forme ganglionnaire et simuler pour un
certain temps l’adénie ou les lymphadénomes multiples ; mais à un mo¬
ment donné éclatent des accidents nouveaux, tels qu’une tuberculose pul¬
monaire, méningée, une tuberculose miliaire aiguë, qui viennent en ré¬
véler la véritable nature.

On conçoit combien, dans ce cas, le diagnostic peut être difficile et obs¬
cur au commencement. L’observation de tuberculose chronique des gan¬
glions lymphatiques superficiels du cou simulant l’adénie et terminée
par une tuberculose miliaire aiguë généralisée, qui a été rapportée par
Démangé {loc.cit., p. 63-64) et recueillie dans le service de notre ami
fidal, en est la plus éclatante preuve.

Malgré la variabilité, l’étrangeté fréquente de ses allures, la syphilis ne
produit jamais de tumeurs adéniques aussi diffuses que celle de la dia¬
thèse lymphogène, sans autre manifestation de l’infection. D’ailleurs l’en¬
gorgement syphilitique des ganglions se distingue de l’adénie ou de la
, leucémie ganglionnaire par le volume moindre de ses tumeurs, par son
siège de prédilection dans les ganglions cervicaux postérieurs, enfin par
l’absence de cachexie ou par la cachexie spéciale qui l’accompagne
(Potain).

: Cliniquement, le diagnostic du cancer primitif et du lymphadénome
ganglionnaires est presque impossible. On pourra se fonder sur la rareté
du cancer primitif des ganglions, sur sa marche plus rapide, sur l’envahis¬
sement progressif des glandes plus éloignées suivant la chaîne ganglion¬
naire. Lorsque le cancer ganglionnaire .succède à un cancer viscéral, il
demeure, au moins pendant longtemps, limité au petit groupe de glandes
qui se trouve en rapport lymphatique immédiat avec la tumeur primitive
(Potain). En fait, le diagnostic du lymphadénome est difficile à poser
d’après les seules indications cliniques. Si l’on voulait le préciser davan¬
tage, on pourrait se servir d’un trocart explorateur, transformant ainsi le
diagnostic clinique en diagnostic histologique.

Mais ce moyen, d’ailleurs incomplet parce qu’il ne permet d’examiner
qu’une toute petite portion de la tumeur, aurait l’inconvénient, en irritant
la néoplasie, de hâter son développement (Grocler).

La cachexie cancéreuse diffère bien peu de la cachexie consécutive aux
lymphadénomes multiples ; dans chacune d’elles nous trouvons l’amaigris¬
sement, la perte des forces, la diarrhée, les hydropisies, les thromboses
vasculaires, etc. La leucocythémie, il est vrai, ne se rencontre jamais dans

LEUCOCYTHÉMIE. — diagnostic.

le cancer, mais à son tour, elle n’est pas toujours présente dans la diathèse
lymphogène. La teinte jaune paille manque dans celle-ci, elle fait rare¬
ment défaut dans la cachexie cancéreuse. Dans l’une, les hémorrhagies se
font par toutes les muqueuses, alors même qu’elles sont restées saines;
dans l’autre, elles résultent le plus ordinairement de l’ulcération même
du produit morbide, dont la vascularisation semble être en raison directe
de la malignité.

En résumé : dans le cancer, marche généralement plus rapide, dévelop¬
pement considérable des vaisseaux dans la tumeur et à l’entour, tendance
fatale à l’ulcération, formation de l’ulcère cancéreux; dans la lympha-
dénie, au contraire, développement plus lent des tumeurs, qui rarement
s’ulcèrent (à l’exception du mycosis fongoïde), période de rétrocession
pouvant s’observer sur toutes les tumeurs, splénique, ganglionnaires,
cutanées, alternance bien manifeste entre les différentes phases de dé¬
veloppement de ces diverses lésions ; tels sont les symptômes qui séparent
l’évolution de ces deux diathèses, dont les points communs sont si nom¬
breux (Démangé) .

Jusqu’ici nous avons supposé l’existence des deux manifestations les
plus importantes de la diathèse lymphogène : l’intumescence de la rate et
l’engorgement plus ou moins généralisé des -ganglions ; ces deux phéno¬
mènes suffisent pour différencier la leucocythémie de la chlorose et des
anémies simples. Mais de tels éléments du diagnostic ne sont pas toujours
réunis ; le premier peut passer inaperçu, s’il n’est recherché avec un soin
jaloux, le second fait souvent défaut, et l’on conçoit alors combien la mé¬
prise est aisée et les erreurs fréquentes. On doit alors faire intervenir un
troisième élément qui, lorsqu’il est bien constaté et quand il existe, suffit
à lui seul pour établir le diagnostic : l’examen microscopique du sang est
alors le seul caractère positif, le seul qui permette d’affirmer ou de rejeter
l’existence de la leucocythémie. Cet examen n’entraîne d’ailleurs aucun
préjudice pour le malade; deux ou trois gouttes de sang obtenues par la
piqûre de l’extrémité d’un doigt préalablement entouré d’un fil constric¬
teur, voilà tout ce qui est nécessaire. Mais la constatation de l’état leuco-
cytbémique n’est pas toujours facile, et exige un certain nombre de pré¬
cautions à prendre pour éviter les causes d’erreur.

Le mode d’exploration que nous venons d’indiquer expose à deux éven¬
tualités : ou bien le sang est liquide au moment de l’examen microscopique,
ou bien il a été conservé pendant quelque temps, et il est en partie coagulé.
La première condition est la plus favorable, et le champ du microscope mon¬
tre immédiatement la proportion qui existe entre les globules blancs et les
globules rouges, ceux-ci empilés par groupes et ceux-là globuleux, plus gros
et parfaitement distincts, plus ou moins nombreux, suivant le nombre total
des globules des deux espèces. Si le sang est en partie coagulé, leur com¬
paraison est loin d’être aussi facile. Woillez a fait remarquer que, s’il se
trouve un petit caillot pressé entre les deux lames de verre du porte-objet,
presque tous les globules blancs se groupent au pourtour où leur propor¬
tion paraît énorme, tandis que vers le centre on en trouve à peine. Il

LEÜGOCYTHÉMIE. — diagnostic. 473

faut donc, en pareil cas, ajoute l’auteur auquel nous empruntons ces
détails techniques , enlever avec soin toute concrétion sanguine de la
préparation, si l’on veut se faire une juste idée de la proportion des glo¬
bules, examiner la préparation dans toute son étendue, et surtout s’assurer
toujours que les leucocytes ne sont pas accumulés à la périphérie. Dans
les cas les plus ordinaires, l’examen au microscope ne permet d’arriver
qu’à une évaluation approximative, les globules rouges ne pouvant être
kilement comptés. Pour plus de précision, on devra recourir à la numé¬
ration des globules, d’après l’ingénieux procédé récemment imaginé par
Malassez, et qui nous semble à la fois beaucoup plus exact et plus simple
que la méthode de Welcker employée dans le même but. Nous n’avons pas
à insister sur ces procédés d’investigation hématologique, qui sont connus
de tous ou du moins méritent de l’être.

L’examenmicroscopique du sang suffit à lui seul, quand laleucocythémie •
est présente, à distinguer la cachexie lymphogènede la cachexie falustre. J
Suivant Magnus Huss, il y aurait formation presque constante de pigment
noir dans le sang dans la cachexie consécutive, aux fièvres intermittentes
(mélanémie); si le fait se confirmait, il faudrait considérer cette donnée
microscopique comme un signe distinctif de la cachexie splénique d’origine
paludéenne. Dans quelques cas très-rares, il est vrai, les deux maladies sem¬
blent marcher de pair, et se confondent dans une même expression symp¬
tomatique, ainsi que Mosler en a observé un intéressant exemple. Or, dans
cefait demélanodeucémie, l’examen microscopique du sang permit de con¬
stater la double altération de ce liquide. Les globules blancs étaient en excès,
puisque leur nombre était proportionnellement à celui des globules rouges
:: 1 : 20, et un grand nombre de leucocytes emprisonnaient dans leurs
expansions, sarcodiques les granulations pigmentaires caractéristiques de
la mélanémie.

Mais en l'absence de l’altération leucémique du sang, comment peut-on
distinguer la diathèse lymphogène de la cachexie palustre? Cette dernière
est essentiellement caractérisée par l’anémie, par une coloration bistrée
des téguments, et enfin par la tumeur splénique; jamais on ne voit de tu- ;
meurs ganglionnaires; elle survient le plus souvent~'a là suite d’accès de /
"fievrërnîènmtKnTè ; mais elle peut apparaître chez des individus qui n’ont
jamais eu d’accès, elle est alors directement produite par l’infection mias¬
matique. Si, au début, la distinction des- deux états morbides ne repose
que sur les antécédents pathologiques du malade, la marche différente de
la diathèse lymphogène et l’apparition ultérieure de ses manifestations
ganglionnaires ou autres mettront bientôt sur la voie du diagnostic, et pré--
viendront l’erreur, qui nous semble cependant avoir été souvent commise-.

Par les symptômes généraux et par quelques phénomènes locaux la
leucémie peut simuler parfois la phthisie pulmonaire, dont elle se sépare
nettement par l’absence des signes sthéthoscopiques propres à cette der¬
nière. N’oublions, pas cependant, que dans les poumons des leucocythé-
miques il peut se développer des foyers apoplectiques, lésions semblables
au premier abord à des amas de granulations tuberculeuses, et qu’il peut

■474 LEÜCOCYTHÉMIE. — diagnostic.

exister parfois, en pareil cas, une pseudo-tuberculose pulmonaire, ainsi
que les faits de Bôttcher, d’Ollivier et Ranvier le prouvent d’une façon
très-nette. D’un autre côté, on ne saurait nier que de véritables tuber¬
cules pulmonaires coïncident quelquefois avec la leucocythémie. La tâche
du clinicien n’est donc pas toujours facile en face de ce double problème,
dont il peut méconnaître l’un des éléments.

Pour terminer, nous devons signaler une affection récemment décrite
en Allemagne, par Biermer, Gusserow, Gonlich, Zimmermann et Zenker,
sous le nom à’ anémie progressive pernicieuse, et qui présente avec la leu¬
cocythémie de si nombreux points de contact que toute distinction est
parfois presque impossible. La similitude des symptômes, l’absence de
toute cause étiologique capable d’en expliquer l’apparition et la persis¬
tance, la marche progressive qu’aucune médication ne peut enrayer, la
terminaison fatale presque constante, ne sont-ce pas là autant d’analogies
frappantes et qui donneraient aisément prise à la confusion? Les deux phé¬
nomènes particuliers à l’anémie maligne progressive et qui la séparent
cliniquement de la chlorose et de toutes les autres anémies, les hémor¬
rhagies multiples et la fièvre, se retrouvent dans le cortège symptomatique
de la leucémie. Il se développe souvent, en effet, dans la maladie décrite
par Biermer, une diathèse hémorrhagique qui se révèle par des épistaxis,
quelquefois même par des hémorrhagies cérébrales, et bien plus par des
hémorrhagies rétiniennes ! Ces dernières ont été observées très-fréquem¬
ment, et créent ainsi une nouvelle cause d’erreur dans le diagnostic diffé¬
rentiel. Les accès fébriles, dans les deux cas, présentent la même irrégu¬
larité, et ne se montrent guère que dans la période ultime. Dans cette
singulière variété d’anémie, tous les éléments du sang diminuent de quan¬
tité (olighémie, olygocythémie, hypinose), et à la fin de la vie apparaît un
œdème progressif, puis de l’hydropisie des cavités séreuses sans albumi¬
nurie. Quelquefois on peut constater une augmentation relative du nom¬
bre des leucocytes, mais cette leucocytose ne peut en aucune façon être
comparée avec l’état du sang dans la leucémie ; du reste, le plus souvent
la diminution du nombre des globules blancs marche du même pas que celle
du chiffre des hématies. On comprend aisément, d’après ce simple aperçu,
toutes les difficultés qui entourent le diagnostic de l’anémie pernicieuse
progressive ; sa ressemblance avec certaines formes de la cachexie lympho-
gène est même si parfaite, que l’on pourrait se demander, avec raison
peut-être, si dans quelques cas rapportés par Immermann et par Zenker,
il ne s’agirait pas d’une lymphadénie méconnue (forme myélogène ou
autre). Cette hypothèse nous semble d’autant plus admissible, que les
seules lésions anatomiques indiquées par ces auteurs (dégénérescence
graisseuse du cœur et des parois vasculaires) ont été elles-mêmes plusieurs
fois signalées dans la leucémie ; mais les exemples d’anémie progressive ou
maligne sont encore trop rares et trop peu connus pour nous arrêter plus
longtemps sur le diagnostic de ces cas exceptionnels.

Enfin, nous ne mentionnerons que pour mémoire l’affection singulière
décrite par Yan Lair et Masius sous le nom de microcythémie, qui ne pré-

LEUCOCYTHÉMIE. — diagnostic. 475

sente d’autres phénomènes communs avec la leucocythémie que la tumé¬
faction chronique de la rate, l’excès d’acide urique dans l’urine et l’alté¬
ration du sang. Mais ce dernier caractère offre de notables différences
avec l’état leucocythémique. Les globules nains ou microcytes, rencon¬
trés dans le seul cas de microcythémie observé par ces auteurs, se dis¬
tinguent des éléments figurés normaux du sang par leur sphéricité par¬
faite et leurs petites dimensions (4 à 5 [a., globules blancs 10 p,., globules
rouges 6 à 8 p.); ils diffèrent des globulins par leur coloration rouge
foncée (les premiers étant, comme on le sait, incolores). En outre, la per¬
sistance remarquable de l’intégrité de leur forme, leur résistance aux
réactifs, leur isolement constant dans le champ du microscope, leur
excessive réfringence et l’absence de noyau ou de contenu granuleux, sont,
avec la petitesse et l’uniformité de leurs dimensions, autant de caractères
différentiels suffisants pour séparer les microcytes de toutes les autres
formations cellulaires observées dans le sang à l’état pathologique.

La microcythémie diffère essentiellement de la dyscrasie lymphogène
par un certain nombre de symptômes qui ne se présentent jamais dans
cette dernière, tels que : les douleurs gastralgiques, l’ictère rémittent et
la paralysie des membres supérieurs et inférieurs, observés dans les deux
seules observations publiées jusqu’à ce jour. Ce sujet est entouré de telles
obscurités, qu’il ne nous eût pas semblé digne d’attirer l’attention, si nous
n’avions voulu mettre en garde contre le rapprochement erroné auquel
expose une certaine ressemblance terminologique des deux affections.

Lé diagnostic de la diathèse lymphogène ne consiste pas seulement à
distinguer cet état morbide de ceux qui pourraient lui ressembler ; fl con¬
vient de préciser l’espèce ou la variété à laquelle on a affaire. L’existence
de la maladie une fois établie à l’aide des signes actuels et des commémo¬
ratifs, sa forme étant également reconnue, il restera encore certaines
questions diagnostiques d’un moindre intérêt, à savoir : le degré, les lé¬
sions appréciables, le type clinique et les complications de la maladie,
tous problèmes faciles à résoudre si l’examen des malades a été suffi¬
sant.

Le diagnostic détaillé des formes de la diathèse lymphogène, tout en
nous faisant outrepasser les limites qui nous sont assignées, nous expose¬
rait â de nombreuses redites ; car il se trouve implicitement compris dans
le chapitre consacré à la symptomatologie générale de cette maladie, qui
peut revêtir les aspects les plus variés, les types cliniques les plus divers,
et qui cependant présente toujours deux caractères essentiels, communs
àtoutes ses modalités, à savoir :1° une lésion anatomique initiale toujours
la même au point de vue histologique, quelles que soient sa localisation et
sa forme; 2° un état cachectique constant, et plus ou moins tardif. Quant à
l'altération leucocythémique du sang, elle ne constitue, lorsqu’elle existe,
Jous le répétons, qu’un précieux auxiliaire du diagnostic, mais non un
symptôme nécessaire et pathognomonique. Les lésions rétiniennes, appré-
ciablesàl’aide de l’ophthalmoscope, doivent être soigneusement recherchées,
car elles peuvent être d’un grand secours au clinicien dans les cas douteux,

476 LEUCOCYTHÉMIE. — pronostic.

et même révéler l’existence de la maladie, qui pourrait parfois rester

ignorée ou méconnue.

Le diagnostic des formes pseudo-leucémiques (splénique, ganglion¬
naire, intestinale, myélogène, amygdalienne, etc.) présente en général
de très-sérieuses difficultés. Le plus souvent la maladie n’est reconnue
qu’après la mort, et sa véritable nature n’est démontrée que par un exa¬
men microscopique ultérieur. Mais les récents progrès de l’histologie
pathologique, en montrant la fréquence relative des néoplasies lympha-
déniques, contribueront sans doute à rendre le clinicien plus circonspect,
sinon plus sagace, dans le diagnostic de la diathèse lymphogène en géné¬
ral, et du lymphadénome viscéral en particulier. Les nombreux points
obscurs qui voilent encore la symptomatologie de ces formes peu con¬
nues, seront sans doute éclaircis par les observations ultérieures fondées
sur une nouvelle base, qui nous semble à la fois plus rationnelle et plus
logique.

Quant à la leucocytosë temporaire, que certains auteurs ont désignée
sous le nom de leucocythémie symptomatique (Isambert), de leucocy-
thémie générale aiguë (Bouchul), elle ne nous paraît pas devoir entrer en
ligne de compte dans le diagnostic ; toutefois, pourrait-elle y figurer lors¬
qu’ elle se montre dans le cours des maladies chroniques (maladie de Briglit,
cirrhose du foie, dysenterie, etc.), ou des cachexies (scrofule, syphilis,

' cancer, tuberculose, cachexie paludéenne) ? En pareil cas, il est quelque-

I fois difficile de savoir, comme le fait judicieusement remarquer Isambert,
si l’on a réellement affaire à une leucocytose symptomatique ou bien à une
leucocythémie compliquée d’une autre maladie. Cette difficulté se pré¬
sentait dans les cas cités par Bauer et Gubler ; malgré l’habileté de ce der¬
nier observateur, elle ne put être vaincue et le diagnostic resta indécis,

Pronostic. — Le pronostic peut être exprimé d’uii seul mot : il est
fatal, la mort a été jusqu’ici la terminaison constante de la maladie. Le

■ cas de Lloyd Roberts fait seul exception ; mais il né saurait modifier la sé-

! vérité de ce jugement, puisqu’il s’agissait alors d’une leucémie sans alté-

rations organiques. Le traitement, dans ce cas, a consisté dans une alimen¬
tation reconstituante et dans l’administration de la teinture anglaise de
perchlorure de fer, à la dose de trente gouttes par jour,
t On a bien, il est vrai, cité quelques autres exemples de guérison ; mais

j la plupart de ces cas, sinon tous, se rapportent à la leucocytose sympto-

I matique, et en particulier à la cachexie palustre accompagnée d’une

j augmentation relative et légère du nombre des globules blancs. C’est sans

■ i doute un cas de cette nature qui est rapporté par Farre, et reproduit par

; I Isambert. On reconnut une leucocythémie avec une hypertrophie de la

! ' rate consécutive à une intoxication palustre, le malade fut traité par le

i fer et le quinquina, et l’on vit disparaître à la fois et la tuméfaction splé¬

nique et la leucocythémie. Nous en dirons de même de la seconde obser¬
vation de Gubler et de celles de Mosler, d’Ehrlich, d’Addinel Hewson.
Dans ces trois dernières, la guérison est imputée au sulfate de quinine, et
dans ces cas l’aphorisme : naturam morborum ostenclunt curationes, est

LEUCOGYTHÉMIE. — traitement. 477

une confirmation des doutes que nous avons précédemment émis sur Pau
thenticité de ces prétendues leucémies.

La maladie est donc, dans l’état actuel de nos connaissances, incu¬
rable, du moins lorsqu’elle est arrivée à la période de la cachexie. Si, à
l'avenir, la diagnose peut être portée à une époque moins avancée, il
n’est pas invraisemblable que le pronostic puisse promettre une issue
moins fâcheuse, et que le traitement donne des résultats plus heureux.

Quelle que soit d’ailleurs sa variété ou sa forme, la diathèse lympho-
gène entraîne fatalement la mort, à plus ou moins bref délai. Les ma¬
lades succombent dans une syncope ou au milieu du marasme et de la
fièvre hectique, épuisés par la diarrhée, les hémorrhagies répétées, ou
bien ils sont emportés par une des complications (apoplexie cérébrale,
œdème pulmonaire, collections séreuses, etc.) que nous avons déjà indi¬
quées. Au début de la maladie, avant le développement de la cachexie, il
sera souvent difficile d’établir un diagnostic précis, de prévoir la marche,
et par conséquent de se prononcer sur la gravité du mal, surtout de dire
sile danger devient imminent. Lorsqu’il n’y aura plus de doute sur la na¬
ture de la maladie, il faudra porter un pronostic toujours défavorable.
Due seule exception pourrait être admise en faveur de la lymphadénie
amygdalienne ou ganglionnaire, etc. Dans le premier cas, l’ablation pré¬
coce, de l’amygdale hyperplasiée, ne pourrait-elle pas prévenir la générali¬
sation lymphadéniqué? et dans le second, des tumeurs dures, petites, uni¬
ques ou n’ayant envahi qu’un seul groupe de ganglions, laissent une espé¬
rance, et une porte de salut ouverte par l’extirpation au début. Mais, en
revanche, les lymphomes mous, souvent uniques, à marche envahissante,
formant bientôt une masse plus ou moins considérable, sont inaccessibles
à toute intervention chirurgicale , et l’opération ne fera pour ainsi dire
que les irriter, si elle n’entraîne pas de conséquences plus promptement
fâcheuses.

« Tant que la lésion paraît localisée, a dit Panas, dans une seule région
du corps, que la rate reste normale, ainsi que les autres parties des sys¬
tèmes lymphoïde et lymphatique, que le sang ne présente pas de glo¬
bules blancs en excès, que la santé reste bonne, et que l’on ne prévoit pas
de trop grands dangers opératoires, il est permis d’opérer, tout en faisant
des réserves surlapossibilité d’une récidive. Dans les conditions opposées,
sauf nécessité absolue (asphyxie, gêne de la déglutition, etc.), il est plus
prudent dé s’abstenir de toute intervention chirurgicale. »

Traitement. — Le médecin ne doit pas perdre courage en face d’un
mal qui défie ses efforts. Les progrès de la science élucideront sans doute
la pathogénie encore si obcure de la diathèse lymphogëue, et la connais¬
sance de sa nature intime pourra servir alors à instituer un traitement
rationnel.

La thérapeutique a fait appel à quatre médications :

1° L’huile de foie de morue, les martiaux, le quinquina et le régime
Ionique, l’hydrothérapie ;

2° L’iodure de potassium et les applications topiques de teinture d’iode;

478 LEUCOCYTHÉMIE. — traitement.

3“ Les mercuriaux, qui ont été principalement administrés sous la forme
de décoction de Zittmann ;

4° Les arsenicaux.

Enfin, il est encore un certain nombre de moyens, tels que la transfusion
et l’extirpation de la rate tentés par quelques novateurs hardis ; mais le
succès n’a pas toujours répondu à leurs espérances, et leurs essais infruc¬
tueux ont trouvé jusqu’ici peu d’imitateurs.

1“ Médication tonique. — La diathèse lymphogène entraînant un état
anémique particulier, une cachexie progressive, on a tout d’abord em¬
ployé contre elle les préparations ferrugineuses, le quinquina, les analep-
' tiques, l’huile de foie de morue, un régime réparateur. Ces moyens ration¬
nels constituent en effet la hase du traitement ; mais, si logiques qu’ils
soient, ils ne comptent aucune guérison.

« Le fer est certainement indiqué, dit Isambert, dans la leucocjdhémie
par ses propriétés toniques, et par l’action que nous lui voyons exercer
sur la crase du sang dans la chlorose. Un médicament qui semble, comme
celui-là, exercer une action 'réelle sur la formation des globules rouges, ne
saurait être négligé dans une maladie où ceux-ci tendent à disparaître. Le
fer a donc été donné 6 fois sur 32 (relevé de Vidal), et depuis par plusieurs
observateurs. 11 n’a pas guéri la maladie, mais il a paru plusieurs fois pro¬
duire de bons effets, soutenir les forces du malade, diminuer l’aspect
cachectique (obs. de Trousseau, etc.). Les préparations de fer que l’on
devra préférer sont celles qui sont d’une assimilation facile, et ne déter-
’ minent pas de troubles digestifs, comme le citrate, le phosphate de fer, le
tartrate ferrico-potassique. Enfin le perchlorure de fer est formellement
indiqué dans les formes hémorrhagiques, et doit être donné, à l’intérieur
à la dose del5 à 20 gouttes dans une potion gommeuse, et à l’extérieur en
applications topiques sur les points où les hémorrhagies se produisent. »
, • Mosler,dans un cas de leucémie spléno-ganglionnaire, a observé une amé¬
lioration manifeste à la suite d’une cure thermale faite à Schwalbach. De
son côté Valentiner a signalé les heureux effets des eaux de Pyrmont sur
un leucémique qui recouvra, à la suite de ce traitement ferrugineux, son
appétit et ses forces.

La plupart des auteurs, s’efforçant de puiser leurs indications thérapeu¬
tiques dans la manifestation prédominante de la maladie, ont appliqué le
! 1 quinquina et le sulfate de quinine dans la forme splénique et le traitement

I ioduré ou mercuriel dans la forme ganglionnaire, mais presque toujours

: j avec le même insuccè’s.

, Les uns, croyant à une influence paludéenne, les autres voulant agir

i i sur l’hypertrophie de la rate qu’ils supposaient être le point de départ de
‘ ' la maladie, ont donné le sulfate de quinine. Neuf malades, d’après Vidal,
j ' ont été soumis à cette médication. Chez plusieurs le médicament fut porté
■ à des doses assez élevées, pour produire des phénomènes physiologiques;

mais ce médicament, si efficace d’ordinaire dans la mégalosplénie d’ori¬
gine palustre, est le plus souvent resté sans action, sur les symptômes et
sur la marche de la leucocythémiê. Cependant, lorsque la maladie sur-

LEÜCOGYTHÉMIE.— TfiAiTEMENT. 479

vient à la suite de la cachexie paludéenne, l’usage longtemps continué
du sulfate de quinine à hautes doses a semblé donner quelques bons ré¬
sultats dans les mains de Mosler, qui en a administré plus de 12 grammes
dans l’espace de trois semaines à l’un de ses malades. Cet auteur a fait
d’intéressantes expériences sur les chiens, tendant à démontrer l’action
dece médicament sur la contractilité de la rate. Il a vu l’organe splénique
diminuer notablement de volume, au bout d’une heure, sous l’influence
de doses relativement faibles de sulfate de quinine. La préparation qui-
nique à laquelle il donne la préférence est le chlorhydrate de quinine
qui, d’après Binz, serait beaucoup plus soluble que le sulfate, et voici la

4 grammes, i

2 — j A prendre tous les matins, ’

150 — par cuillerées à bouche, à

_ sis heures, à sept heures

et à huit heures.

10 -

Dans le cas où la forme liquide ne peut pas être supportée, Mosler pres-
critles pilules suivantes :

Chlorhydrate de quinine. . .

Dissous dans acide chlorhydrique

Eau distillée .

Ajoutez ;

Poudre de guimauve. ) ^

Sucre candi . j ’ ‘

F. S. A. Pilules n» 100.

Prendre matin et soir cinq pilules.

H. Eame a récemment obtenu d’excellents effets du citrate de fer as¬
socié au sulfate de quinine dans un cas de leucémie liénale avancée. Mal¬
heureusement, le malade était encore en traitement, au moment où l’obser¬
vation a été publiée, et l’on ne peut partant considérer son amélioration
manifeste comme définitive.

L'huile de foie de morue a été quelquefois administrée, elle devait l’être
dans une affection où la nutrition est languissante, où l’organisme tout
entier subit le retentissement de la profonde dyscrasie sanguine et de la
cachexie progresssive.

Au nombre des modificateurs généraux et puissants, nous devons encore
àl(T l’hydrothérapie qui, dans les mains de Fleury, paraît avoir rendu
quelques services. Mosler, qui se montre très-partisan des douches froi¬
des dans le traitement des fièvres intermittentes rebelles, a employé ce
moyen pour combattre l’hypertrophie splénique dans les formes liénales
delà leucémie, et affirme avoir obtenu, au bout de quelques jours de l’em¬
ploi des douches locales sur l’hypochondre gauche, une diminution nota-
hle du volume de la rate ; mais chez un de ses malades il fut obligé de
suspendre le traitement hydrothérapique, qui avait exaspéré la toux et les
accidents thoraciques. Dans un cas de pseudo-leucémie avec hypertrophie
splénique considérable (la rate mesurait en effet en longueur 25 centi-

5 grammes
15- gouttes
Q. S.

a. S.

formule qu’il recommande :

Chlorhydrate de quinine. . . .

Acide chlorhydrique .

Eau distillée .

Mucilage de gomme. )

Sirop simple.

Teinture de cannelle .

480 LEÜCOCYTHÉMIE. — traitement.

mètres, et en largeur 15 centimètres) , les douches froides furent combinées
avec la médication quinique. Ce traitement fut continué pendant un mois,
et au bout de ce temps, la matité splénique ne mesurait que 1 6 centimètres
de long sur 11 centimètres de large, et le malade se trouva sensiblement
soulagé. Mais il n’est pas plus question de guérison dans ce cas que dans
les précédents, et le même aveu d’impuissance doit s’appliquer aussi aux
autres moyens que nous devons cependant mentionner, car ils répondent
pour la plupart aux indications pathologiques les plus élémentaires.

2° Médication désolutive. — C’est surtout dans la forme ganglionnaire
de la leucocythémie et dans l’adénie, que les diverses préparations iodées
ont été mises en usage.

Bennett et Craigie avaient prescrit Viodure de fer dans l’espérance de
résoudre les tumeurs ganglionnaires, tout en relevant les forces du ma¬
lade. Quoique devant en apparence remplir cette double indication théra¬
peutique, ce médicament, employé plusieurs fois par nous, a également
trompé nos espérances. « Il résulte, dit Isambert, des faits observés jus¬
qu’à ce jour que l’on n’obtient ordinairement aucun résultat favorable du
traitement ioduré et que si, dans quelques cas on a vu diminuer les tu¬
meurs lymphatiques, on a vu en même temps, ou s’aggraver l’état gé¬
néral ou apparaître des accidents viscéraux (observations de Grisolle et
Hémey, observation de Vigier). » Et il ajoute : « Dans- un cas récent où
nous avions diagnostiqué une adénie, nous avions cru pouvoir prescrire
une petite quantité d’iodure de potassium. Quelques jours après, des
épistaxis avaient lieu, on constatait l’apparition de la dyscrasie sanguine,
et nous nous hâtions d’abandonner une médication qui pouvait être fu¬
neste. On voit combien il faut être sobre de la médication iodurée, même
dans les cas où elle paraîtrait indiquée par les tumeurs ganglionnaires,
et comment il ne faut jamais perdre de vue l’état général du malade pour
sacrifier à quelque idée systématique. » Cette opinion, peut-être trop exclu¬
sive, semble cependant partagée par Potain, qui, s’appuyant sur une obser¬
vation, citée par Lancereaux, et sur quelques faits analogues observés par
lui-même, pose en principe que la médication, iodée intervenant avec
une certaine activité, pent avoir sur l’état général une influence désas¬
treuse, alors même qu’elle produit une diminution notable dans le vo¬
lume des tumeurs. « Aussi, dit-il, l’intervention médicale se borne-t-elle
le plus souvent, en pareil cas, à combattre les symptômes prédominants
ou pénibles par des moyens thérapeutiques appropriés. »

En dépit des assertions formulées par des auteurs aussi compétente,
nous devons toutefois reconnaître qu’un certain nombre de cliniciens,
d’un mérite et d’une valeur incontestable, sont unanimes pour accorder
une grande confiance à l’iodure de potassium et aux eaux minérales bro-
mo-iodurées.

Wunderlich a cité un cas de guérison obtenue au moyen de la solution
d’iodure de potassium. Le malade vit ses ganglions revenir à l’état normal
au bout de trois semaines, après avoir pris deux drachmes et demi
(2®'', 65) d’iodure de potassium par jour. Mais nous ignorons sfla guérison

LEÜCOGYTHÉMIE. — tbaitesient. 481

s’est maintenue dans la suite et s’il n’y a pas eu récidive; il convient
donc de faire quelques réserves à ce sujet. En tout cas, fût-il prouvé par
la suite qu’il n’y eut là qu’une amélioration très-notable, mais éphé¬
mère, ce cas n’en mériterait pas moins d’être pris en sérieuse considéra¬
tion, et devrait encourager à essayer do nouveau ce médicament contre
une affection si terrible, qui semble déjouer toutes les tentatives de Part.
Mais, comme nous l’avons dit précédemment, l’iodure de potassium, déjà
essayé par plusieurs médecins français, n’a pas eu, entre leurs mains, le
succès que le cas de Wunderlich pouvait faire espérer. Il n’en a pas été
de même, il est vrai, des eauxiodurées.

Cossy, inspecteur des eaux de Lavey, a obtenu la diminution des engor¬
gements ganglionnaires pseudo-leucémiques par l’emploi de ces eaux,
administrées à l’intérieur jusqu’à effet laxatif, en même temps qu’à l’ex¬
térieur on employait les douches froides et chaudes, le massage, etc.

'frousseau inclinerait à croire que l’effet de ces dernières sources est dû
àl’action des iodures et des chlorures et dans cette vue, il conseille les eaux
de Saxon, qui contiennent des iodures et des bromures en quantité bien
plus considérable (55 grammes d’iodures et 10 grammes de bromures
pour un bain de 300 litres). L’un de nous a eu récemment l’occasion
d’observer, chez un de ses malades atteint de lymphémie, une disparition
presque complète “des tumeurs ganglionnaires sous l’influence de ce trai¬
tement hydro-minéral, qui avait en outre produit un amendement mani¬
feste de tous les symptômes. Trois mois après son retour des eaux de
Saxon, notre malade, après cette amélioration inespérée, mais trop brève,
tomba dans le marasme et fut emporté par les progrès de la cachexie.

Parmi les stations minérales bromo-iodurées, nous citeronsencore: celles
deKreuznach, deNauheim, de Salins, de Salies (de Béarn). Ces dernières
eaux ont donné des résultats avantageux, mais passagers dans un cas
d’adénie (de Larroque).

L’iode a encore été appliqué localement pour combattre l’hypertrophie
ganglionnaire de la diathèse lymphogène, soit sous forme de badigeon¬
nages de teinture d’iode, d’onctions avec les pommades iodurées, voire
même d’injections interstitielles de solutions iodées (1 gramme de tein¬
ture d’iode) portées au centre des ganglions engorgés à l’aide de la
seringue de Pravaz (Langenbeck).

Celle médication n’est applicable que lorsque la portion malade du
système lymphatique occupe une région superficielle et facilement acces¬
sible; encore ce traitement topique et direct demeure-t-il le plus souvent
inefficace, car la cause générale, inconnue dans son essence, et origine
première de la maladie, échappe à nos moyens d’action.

5“ Médication altérante. — Quelque rationnels que paraissent les
médicaments précédents, ils ne comptent cependant aucune guérison po¬
sitive : ce que voyant, quelques médecins, Niemeyer entre autres, ont
bté une médication opposée, fondée sur l’emploi des mercuriaux ; mais
après une amélioration momentanée, la maladie n’en a pas moins eu sa
terminaison ordinaire.

XX. - .Tl

482 LEUGOGYTHÉMIE. — teaitemekt.

« J’ai vu, écrit Niemeyer, dans un cas de leucémie lymphatique, les tu¬
meurs ganglionnaires diminuer passagèrement de volume sous l’influence
de la décoction de Zittmann. La malade, que j’envoyai plus tard dans un
établissement hydrothérapique, sembla se rétablir et recouvra un aspect
florissant ; mais quelques mois après, le mal reprit son cours, fit des progrès
rapides, et se termina enfin par la mort. » Or la décoction de Zittmann,
employée dans ce cas par Niemeyer, n’est autre qu’un apozème à base mer¬
curielle, ainsi que le montre soh mode de préparation que nous reprodui¬
sons ici :

Racine de salsepareille . 573 grammes

Eau . 24 kilogrammes

Faites digérer pendant vingt-quatre heures et ajoutez :

Sucre d’alun (alun 4, kino 1) . 48 grammes

Calomel . IG —

Cinabre ..... . 4 ' —

Faites bouillir jusqu’à la réduction d’un tiers et ajoutez :

96 grammes
48 -

16 —

Infusez et passez. — Un demi-litre matin et soir.

En se rappelant la diminution de volume des lymphadénomes sous
l’influence de la diarrhée, on pourra s’expliquer l’heureux effet de la tisane
de Zittmann qui est légèrement purgative.

Le mercure a été donné à l’intérieur jusqu’à salivation à trois malades,
d’après le relevé de Vidal. On l’a employé également en onctions exter¬
nes, dans l’espérance de faire fondre les tumeurs, mais toujours avec le
même insuccès.

4° Médication arsenicale. — L’arsenic a été employé dans quelques
cas. Oppolzer l’administrait sous forme de liqueur de Fowler. Billrotha
rapporté un fait de pseudo-leucémie traitée avec succès par l’arséniate
de soude ; mais le malade n’a pas été suivi assez longtemps pour que l’on
puisse considérer sa cure comme radicale, et tout porte à penser qu’il
s’agit, dans ce cas, d’une de ces améliorations passagères si fréquemment
observées dans le cours de cette redoutable maladie.

On peut cependant rapprocher de ce fait l’observation du malade traité
par Hérard. Atteint depuis quatre ans d’engorgements ganglionnaires gé¬
néralisés, il les vit s’immobiliser sous l’influence des eaux chlorurées ar¬
senicales de la Bourboule, si justement réputées dans la scrofule ganglion¬
naire et osseuse.

Cette médication hydro-minérale a échoué complètement chez le malade
de Bourdon.

5“ Moyens divers. — En dehors de ces quatre médications fondées sur
des indications thérapeutiques plus ou moins logiques, il nous resterait
encore à citer un certain nombre de moyens essayés dans le traitement de

LEUCOCYTHÉMIE. - TRAITEMEHT. 483

celte maladie, où l’empirisme régnera malheureusement en maître tant
que sa cause première nous sera inconnue.

Grocler rapporte un cas, observé dans le service de Verneuil, et dans le¬
quel l’administration du phosphore (3 milligrammes) à l’intérieur parut
coïncider avec une diminution notable des tumeurs ganglionnaires ; non-
seulement les ganglions devinrent plus mobiles, mais on put constater une
diminution réelle de leur volume, et plusieurs même des plus petits dispa¬
rurent complètement. «Nous n’osons pas. affirmer, ajoute-t-il que cette
amélioration soit due à l’action de la préparation phosphorée, ni qu’elle
doive se maintenir ; mais ce fait n’en est pas moins digne d’attention et
mérite d’être noté. Ce moyen doit être essayé dans d’autres cas. »

Tout récemment Siredey a employé un topique nouveau, l’iodophétiol
sous forine de pommade, ainsi formulée :

lodophénol . 4 grammes

Axonge . 30 —

L’état des ganglions resta stationnaire, malgré les applications répétées
de cette pommade (Rousseau) . .

Les inhalations d’oxygène ont été appliquées par l’un de nous chez un
leucémique parvenu à la dernière période du marasme et de la cachexie,
l’amendement des symptômes dyspnéiques, que les premières inhalations
produisirent, fut tel que le malade, en proie auparavant à une orthopnée
des plus violentes, put respirer avec facilité et recouvrer momentanément
lecalme et le sommeil. Mais cette amélioration ne fut que de trop courte
durée et peu de temps après il s’éteignit dans le marasme le plus proj
fond. Ce moyen a été récemment essayé sans succès en Amérique, dans
un cas.de leucémie splénique par Sizer. Il faisait respirer tous les jours à
son malade près de trente litres d’oxygène (6 gallons, trois fois par jour),
le tracé sphymographique, pris avant et après l’inhalation, ne montrait
d'autre différence dans le pouls qu’une plus grande impulsion systolique
après chaque séance atmiatrique.

Malgré ces tentatives infructueuses, les inhalations d’oxygène nous
semblent devoir être applicables avec avantage, sinon pour guérir une
maladie qui échappe à nos moyens d’action, du moins pour en atténuer
uudes phénomènes les plus fâcheux et les plus pénibles.

Loin de nous la pensée de vouloir passer successivement en revue tous
lesagents mis en usage ou proposés pour combaÿre la leucocythémie, une
telle énumération serait à la fois fastidieuse et stérile ; nous ne pouvons
cependant terminer ce chapitre si plein de desiderata et de lacunes, sans
signaler deux moyens que la prudence réprouve, mais que le succès
semble avoir légitimés. Nous voulons parler de la transfusion du sang et
de l’extirpation de la rate ou des ganglions lymphatiques.

La transfusion du sang a été pratiquée pour la première fois par Blasius
(de Halle) en 1863, d’après le conseil de Th. AVeber, chez un leucémique,
l’opération produisit |un amendement passager des symptômes, mais le
malade succomba dix jours après.

484

LEUGOGYTHÉMIE. — traitement.

Mosler l’a pratiquée trois ans après (7 avril 1866) dans son service, avec
Grohe et Landois, chez un homme de 54 ans atteint depuis plusieurs mois
de leucémie splénique. Après la transfusion de 180 centimètres cubes de
sang défibriné, la tuméfaction de la rate parut diminuer rapidement et
le nombre de globules blancs alla aussi en décroissant. Malheureusement,
cinq semaines après l’opération, le malade demanda à retourner dans
son pays et quatre mois après il écrivit qu’il allait mieux; «mais depuis
ce moment, ajoute Mosler, il a cessé de donner de ses nouvelles. » Dans
un autre cas observé par le même auteur, le résultat parut tout aussi favo¬
rable. La transfusion fut pratiquée chez ce second malade, épuisé par des
hémorrhagies abondantes (épistaxis, entérorrhagies); comme le précédent,
il était atteint de leucémie splénique, liée probablement à une cachexie
palustre antérieure. Après l’injection de 225 grammes de sang défibriné
dans la veine du bras gauche, le malade âgé de 35 ans éprouva un sou¬
lagement notable. Son teint devint moins pâle, il parut recouvrer ses forces
perdues, les sueurs nocturnes et les hémorrhagies disparurent, en même
temps que les globules rouges du sang augmentèrent de nombre, et les
leucocytes devinrent moins abondants. Bref, le résultat immédiat fut très-
satisfaisant. Cinq semaines après, Hueter, encouragé par ce premier succès,
entreprit de nouveau la transfusion chez ce même malade ; il injecta 210
centimètres cubes de sang défibriné dans l’artère tibiale antérieure ; le
malade se sentit aussitôt soulagé, mais huit jours après, il succombait aux
suites d’une péritonite aiguë et d’un phlegmon suppuré de la jambe.

La transfusion artérielle, conseillée par de Græle, en 1866, a été tentée
par H. Leisering, en 1872, contre la leucémie, à la clinique chirurgi¬
cale de Breslau. Après l’injection de 100 grammes de sang défibriné, le
malade mourut subitement, et l’autopsie ne put faire découvrir lajcausede
ce funeste accident.

Dans le cours de la mèmè année, Heincke a pratiqué la transfusion vei¬
neuse de 200 grammes de sang défibriné chez un jeune homme de dix-
huit ans affecté de leucémie lymphatique. Aussitôt après l’opération, ce
malade fut pris d’un violent accès de frisson, de fièvre intense, accom¬
pagnée d’une inflammation phlegmoneuse du coude et mourut au bout de
treize jours.

L’issue’ fatale observée dans ces trois derniers cas n’est pas suffisam¬
ment compensée par les succès incomplets ou équivoques obtenus par Bla-
sius et Mosler pour que l’on soit en droit de conseiller l’emploi de ce dan¬
gereux moyen dans le traitement de la leucémie. Il ne doit y figurer qu’à
titre de moyen extrême et seulement applicable dans le cas où des sym¬
ptômes graves et alarmants viendraient mettre en danger la vie du malade.

Néanmoins Mosler, encouragé sans doute par ses deux tentatives per¬
sonnelles, recommande la transfusion dans tous les cas de leucocytbémie
intense ; et pour démontrer son innocuité, il s’appuie sur les assertions
de ülerhart, qui semblent singulièrement infirmées par les faits récents
que nous venons de signaler et qui doivent, sinon faire abandonner ce
moyen, du moins engagera n’y recourir qu’avec la plus extrême prudence.

LEUCOCYTHÉMFE. — traitement.

485

Nous serons encore plus réservés a.n sujcl àeV extirpation de la rate,
indiquée par Cœlius Aurélianus, et exécutée pour la première fois en 1549,
àPalerme, par A. Zaccarelli et Fioraventi, sur une femme âgée de 24 ans,
atteinte d’une énorme hypertrophie splénique (la rate, dans ce cas, pesait
en elfet 1340 grammes, 52 onces italiennes) consécutive à une fièvre
quarte; la guérison eut lieu en vingt-quatre jours.

Depuis cette époque, la splénotomie a été pratiquée sept fois pour des
maladies de la rate (Quittenhaum (1836), Kuchler (1855), Spencer Wells
(1866), Péan (1868), Kœberlé (1868), Bryant (1868), et sur ce nombre
nous n’avons à enregistrer qu’une seule guérison, et encore s’agissait-il
dans ce cas d’un kyste séreux de la rate (Péan). Dans les autres obser-
ralions la leucémie ne se trouve explicitement indiquée que trois fois
(Kœberlé, Thomas Bryant, 2 cas).

La splénotomie dans ces trois derniers cas, aussi bien que dans les trois
précédents, a été suivie très-rapidement de la mort des opérés (6 jours,
6heures, 2 heures après l’opération), et ces résultats suffisent à prouver
que l’audacieuse tentative de Péan, quoique couronnée de succès, ne' doit
pas trouver d’imitateurs. Il y a des cas, en effet, où la hardiesse d’un opé¬
rateur devient plus que de la témérité. De l’avis de tous les 'chirurgiens
la splénotomie est formellement contre-indiquée chez les leucémiques.

Quant à {'extirpation des ganglions hméfiés, quoiqu’elle ait été tentée
avec succès parLücke, nous n’oserions la conseiller qu’avec la plus ex¬
trême réserve, et encore est-il nécessaire d’établir des distinctions à cet
égard. Nous avons déjà précédemment rapporté les sages préceptes for¬
mulés par Panas ; nous nous bornerons à rappeler encore qu’au début de
la maladie les chances de l’opération paraissent plus favorables, et que les
formes dures du lymphome ganglionnaire (lympho-sarcome) laissent en
général un espoir de succès plus grand, sans doute à cause de leur len¬
teur de développement et de leur généralisation plus tardive.

En général l’extirpation d’un plus ou moins grand nombre de ganglions
hypertrophiés n’empêche pas la terminaison fatale et peut même l’accé¬
lérer en provoquant des hémorrhagies mortelles (Lannelongue). Ainsi
donc il nous paraît plus sage de s’abstenir de toute intervention chirur¬
gicale; même dans les cas de suffocation imminente, la trachéotomie, qui
aélé du reste inutilement pratiquée (Trousseau), ne nous seihble indi¬
quée comme moyen extrême qu’en l’absence de l’adénopathie bron¬
chique, qui accompagne si fréquemment, dans cette maladie, l’engor¬
gement des ganglions cervicaux.

En face de l’insufBsance des différents moyens que nous venons dépas¬
ser en revue, le médecin devra se borner à traiter un à un tous les symp¬
tômes, ainsi que le conseillé Isambert. Les hémorrhagies seront combat-
lues énergiquement par le percblorure de fer, le seigle ergoté , les
applications froides ou glacées, le tamponnement.

On aura recours aux amers, à la noix vomique, à la liqueur de Baumé
pour stimuler l’appétit défaillant. La constipation devra être le plus sou¬
vent respectée, à moins qu’elle ne soit opiniâtre. Si la diarrhée devient

486 LEÜCOCYTHÉMIE. — traitement.

colliquative, on aura recours au bismuth, aux astringents, au tannin, aux

opiacés.

Les hydropisies, et en particulier l’ascite et Fcedème des extrémités,
échappent à nos moyens d’action, car les purgatifs hydragogues et les
diurétiques sont formellement contre-indiqués dans l’espèce. C’est à peine
si l’on pourrait conseiller en pareil cas les fumigations sèches et les bains
de vapeur.

Quant aux indications thérapeutiques particulières à chacune des for¬
mes de la cachexie lymphogène, il est aussi difficile, dans l’état actuel
de nos connaissances, de les préciser que de les remplir.

La forme intestinale passe le plus souvent inaperçue, et si le diagnostic
venait à être posé dès le début, c’est à peine si tous les efforts du traite¬
ment pourraient prolonger la vie du malade. L’alcool, la viande crue, le
régime lacté nous semblent les meilleurs moyens à conseiller.

Dans la forme amygdalienne, lorsque le lymphadénome est encore loca¬
lisé, peut-être l’extirpation delà tumeur préviendrait-elle la généralisation
morbide et le développement de la cachexie, ou tout au moins pourrait-elle
enrayer momentanément les progrès du mal. Malheureusement, la nature
de l’hypertrophie tonsillaire reste le plus souvent, sinon toujours mécon¬
nue au début, et au moment où la question d’intervention chirurgicale vient
à être agitée, il n’est déjà plus temps d’arrêter la marche progressive et
fatale de la cachexie.

Quant aux lymphadénomes cutanés à leur période d’ulcération, la féti¬
dité des liquides qui en découlent, réclame un pansement désinfectant
au chlorure de chaux ou à l’acide phénique. La solution de chloral em¬
ployée avec succès par Martineau pour combattre les ulcères gangréneux, le
glycérolé à l’essence d’eucalyptus, enfin l’iodoforme pourraient également
être mis à profit en pareils cas. Ils pourront servir en effet à réveiller la
vitalité des plaies et à activer leur cicatrisation.

Le traitement des formes habituelles de la diathèse lymphogène (leucocy-
thémie, adénie), se trouve implicitement renfermé dans les pages précé¬
dentes. •

Quoique l’impuissance trop prouvée de la thérapeutique contre cette ma¬
ladie ne doive laisser au médecin aucune illusion sur le résultat final de ses
efforts, loin de rester inactif dans cette lutte inégale, il doit combattre
avec énergie, sinon avec espoir, les symptômes douloureux ou inquiétants,
modifier l’état général et combattre l’anémie par les martiaux, les prépa¬
rations arsenicales ou iodées, le quinquina, le café, la coca, une alimen¬
tation presque exclusivement- animale, les vins généreux, enfin les toni¬
ques sous toutes les formes, qui doivent être, la base de la médication et
auxquels il pourra associer avec avantage les bains sulfureux ou salés, l’hy¬
drothérapie, les frictions sèches ou stimulantes, le massage. Enfin, il de¬
vra se souvenir de cette parole philosophique et éternellement vraie du
maître : « Le médecin guérit quelquefois, soulage souvent, et doit conso¬
ler toujours! »

Pathologie comparée. — De la leucocytheme chez les animaux. — Il ne

LEÜGOCYTHÉMIE. — traitement. ■iS?

nous paraît pas sans intérêt de rapporter ici quelques faits nouveaux de
pathologie comparée, qui pourront peut-être un jour éclairer la question
encore si obscure de la leucémie et de ses modalités. Nous ne mention¬
nerons que pour mémoire les essais infructueux d’inoculation entrepris
parMosler qui, à plusieurs reprises, a injecté dans les veines d’un chien
et d’un lapin du sang frais et défibriné d’un leucémique, sans déterminer
chez ces animaux la dyscrasie globulaire caractéristique. L’insuccès de ces
tentatives expérimentales démontre bien que la leucémie n’est ni conta-
^euse, ni transmissible de l’homme aux animaux ; mais il ne prouve pas
que ces derniers ne puissent pas être atteints spontanément eux-mêmes
de cette maladie, comme Mosler paraît le croire. Nous en prendrons pour
exemple les cas récemment rapportés par le professeur Dollinger (d&
Zurich), dans un intéressant article ayant pour titre : de la Leucémie chez
les animaux domestiques. Il résulte des faits consignés dans ce travail que
la leucémie a été observée chez la plupart de ces animaux : quatre fois
chez le chieniSiedamgrotzky 1 , Bollinger 5) , trois fois chez le porc (Leisering,
Furstenberg, Bollinger), une fois chez le chat (Siedamgrotzky), deux fois
chez le cheval (Brûckmuller, Rôll). On trouve en outre la leucémie équine
plusieurs fois indiquée dans la littérature hippiatrique (Bericht uber das
Yeterinàrwesen im Kônigreich Sachsen fur das Jahr 1858, p. 55 ; Ibid.,
1860, p. U; 1861, p. 45 ; 1863, p. 42); mais la plupart de ces derniers
faits ont trait à la leucocytose symptomatique bien plus qu’à la leucémie
réritable.

Si les cas précédents ne permettent pas de tracer l’histoire complète de
la leucémie chez les animaux, ils autorisent toutefois à conclure à son
identité avec celle de l’homme. On y retrouve, en effet, les trois formes les
plus importantes de la leucémie humaine (liénale, lymphatique, myélo-
»ène) ; les lésions anatomiques sont les mêmes, l’altération du sang s’y
montre très-accusée, les néoplasies lymphatiques se retrouvent dans le
foie, dans les reins et jusque dans les poumons, la cachexie et la mort
viennent également compléter le tableau morbide. L’étiologie de cette af¬
fection chez les animaux est aussi obscure que celle de la leucémie hu¬
maine ; mais ici on ne peut faire intervenir un certain nombre de causes
qui ont été invoquées dans la pathogénie de cette dernière, telles que la
syphilis, les fièvres intermittentes, qui ne doivent, partant, jouer. qu’un rôle
accessoire dans sa production.

Un dernier point de ressemblance vient enfin compléter ce parallèle ;
il résulte en effet des expériences de Bollinger, que le sang d’un animal
leucémique, injecté à un animal sain et de même espèce, ne produit pas la
leucémie chez ce dernier. La maladie n’a jamais pu être transmise par
cette voie.

Telles sont les données complémentaires que nous avons cru devoir
ajouter au tableau clinique précédent ; quoique bien incomplètes encore,
elles sont cependant suffisantes pour démontrer l’étroite analogie que pré¬
sentent la leucémie des animaux et la diathèse lymphogène de l’homme.
C’est à l’observation ultérieure qu’il appartient de combler les nombreuses

488 LEÜCOCYTHÉMIE. — bibliographie.

lacunes imputables à la complexité même du sujet, autant qu’à l’insuffi¬
sance des faits et à l’imperfection de nos connaissances.

L’ordre chronologique adopté dans l’énumération des travaux déjà nombreux publiés sur h
leucocythémie, explique la brièveté du chapitre consacré à l’historique de cette affection. Après
avoir indiqué, dans lé courant de notre article, la part qui revient à chacun dans cette étude, nous
croyons pouvoir nous borner à réunir ici les indications bibliographiques qui résument à elles
seules, pour ainsi dire les progrès accomplis, et en présentent l’évolution sans cesse croissante,
durant ces trente dernières années. A vrai dire, l’histoire de la leucocythémie ne devrait prendre
date qu’à partir de 184.'i, c’est-à-dire de l’année même où Bennett et Virchow lui ont donné à
la fois et le jour et le nom ; mais comme, dans les auteurs anciens et même modernes, on trouve
confondus, sous les termes vagues d’engorgement, d'obstruction, d’hypertrophie de la rate, un
grand nombre de faits qui présentent, ainsi que le dit Vidal, une ressemblance évidente et presque
une identité absolue avec les cas de leucocythémie publiés jusqu’à ce jour, et comme d’autre part
on trouve relatées sous le nom de sang blanc, à! état ■purulent du sang, un certain nombre
d’observations microscopiques antérieures à la découverte de la leucocythémie, dans lesquelles
l’altération du sang peut jusqu’à un certain point être rapprochée de la dyscrasie leucémique,
nous croyons devoir, par respect pour la tradition, indiquer ici ces travaux et leur date, comme
complément ou appendice de la bibliographie de la leucémie.

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Déflnitiou, historique. — Le mot leucorrhée est généralement
appliqué à l’écoulement muqueux et mucoso-purulent des parties géni¬
tales du sexe féminin.

Dans les livres anciens, aux articles qui concernent les maladies propres
aux femmes, il est déjà fait mention des écoulements blancs par les par¬
ties génitales. Hippocrate, Galien, Aretée, Paul d’Egine; plus tard,
Fernel, Baillou, Duret et autres en ont parlé et en ont donné des explica¬
tions plus ou moins en harmonie avec les théories qui régnaient alors en
médecine.

Les auteurs du dix-septième et du dix-huitième siècle, tels que Hoff¬
mann, Astruc, et surtout Raulin et Trnka de Krzowitz, en traitent d’une
manière plus explicite, ou ex professa, et donnent des descriptions com¬
plètes de ce symptôme de maladies très-diverses, en le considérant sous
toutes ses formes.

Les auteurs modernes, notamment Chambon de Mentaux, Gardien,
Capuron, Pinel et Bricheteau, Lagneau, décrivent longuement la leucor¬
rhée, ses causes, ses différentes espèces et son traitement, tandis que d’au¬
tres, tels que Aran, Henry Bennet, Gallard dédaignent d’en traiter à partj
ou n’en parlent qu’en peu de mots, la considérant comme un symptôme
d’affections diverses des voies génitales qui ne mérite, pas une description
particulière. Courty fait exception parmi les derniers auteurs ; il consacre

496 LEUCORRHÉE. — défiritiok, historique.

plus de quarante pages à la description de la leucorrhée, et fait entrer
dans ce long article des écoulements qui n’ont aucune analogie avec elle,
tels que l’hydrorrhée utérine pendant la grossesse, l’hydropisie de la ma¬
trice, voire même sa tympanite, toutes décrites à part dans les auteurs qui
en ont fait mention.

A partir du commencement du siècle actuel, on a souvent décrit les
flueurs blanches sous la dénomination de catarrhe utérin. En ISOl,
J. -B. Blatin publia un premier travail qui a été repris et augmenté en
1842, par H. Blatin et Nivet.Dans leur cadre, ils ont fait entrer à peu près
toute la pathologie féminine, parce qu’il est peu de maladies des femmes,
surtout de maladies organiques, qui ne soient accompagnées d’écoule¬
ments blancs par les parties génitales. Nauche décrit égalementles flueurs
blanches sous le nom de catarrhe utérin. Boivin et Dugès en font un cha¬
pitre intitulé : Des (lux muqueux de l’utérus. La plupart des auteurs n’y
voient qu’un catarrhe chronique de la matrice.

Les auteurs du Compendium de médecine pratique disent à propos de la
leucorrhée : « De nos jours,’ la science a été replongée dans son obscurité
primitive; des charlatans, pour donner’ une extension plus lucrative à
l’emploi de leurs spécifiques, envisagèrent la leucorrhée comme une ma¬
ladie toujours identique, devant, par conséquent, toujours être combattue
par le même remède. » Ce jugement est trop sévère, s’il doit s’appliquer
à la médecine actuelle. Il y a toujours encore et partout, des charlatans;
mais tous les vrais médecins savent et reconnaissent que la leucorrhée
est un produit d’une affection locale, ce qui ne peut d’ailleurs être con¬
testé, mais ce produit est un accident si fréquent et si important, et sou¬
vent tellement obscur quant à son origine et à sa véritable cause pro¬
chaine, qu’il mérite d’être décrit d’une manière générale, surtout dans un
Dictionnaire, où l’on veut trouver à combien de causes différentes la leu¬
corrhée peut être attribuée, quelle est en général sa signification, quelle
peut être sa gravité et quel traitement il convient de lui appliquer suivant
sa nature.

« Certes, disent encore les mêmes auteurs, si, comme le vomissement
par exemple, la leucorrhée appartenait toujours au même organe et ne
variait que dans ses causes, il faudrait la considérer au point de vue sé¬
méiologique; mais il n’en est pas ainsi, » Tel est l’avis de Monneretet
Fleury; mais nous sommes d’une opinion opposée, car tout fait croire
que le point de départ des écoulements blancs par les parties génitales de
la femme est la matrice, en tous cas, le canal génital, qui peut être con¬
sidéré comme un organe unique, aussi bien que l’estomac; qu’ils ont des
causes très-variées et que pour ce motif la leucorrhée rentre dans la caté¬
gorie des produits ou symptômes que l’on peut considérer sous le point
de vue séméiologique. D’ailleurs, on décrit bien à part la blennorrhagie,
la diarrhée, les hydropisies, les hémorrhagies, etc., tous symptômes ou
conséquences de maladies aiguës ou chroniques ou d’altérations diathési-
ques, et produits tellement importants qu’il faut compter avec eux et leur
ajipliquer un traitement particulier et varié suivant les circonstances.

LEUCORRHEE. — particularités anat. et physiol. 497

Nous allons esquisser la leucorrhée à grands traits, de manière à en
donner une idée exacte ; énumérer les causes auxquelles on l’a attribuée,
elles discuter; dire comment il faut s’y prendre pour remonter à sa
source et pour fixer les bases du traitement qu’elle réclame. Nous décla-
ronsà l’avance qu’il faut toujours tâcher de remonter à sa source, rechercher
avec soin par quoi elle est entretenue avant de diriger contre elle une
médication quelconque. Tout le monde comprend aujourd’hui que les
écoulements blancs par les parties génitales de la femme ne doivent plus
être considérés comme identiques et traités à l’aveugle.

Avant de procéder à la description des différentes variétés de leucor¬
rhée, de leur point de départ, de leurs causes, des signes qui les caracté¬
risent, de leur signification et du traitement qui leur est applicable en
général, il nous paraît utile de rappeler certaines particularités anatomi¬
ques et physiologiques de l’ensemble d’organes par lesquels cette ma¬
tière est sécrétée ou formée.

Particularités anatomiques et physiologiques. — Une

membrane muqueuse'tapisse le canal génital dans toute sa longueur, de¬
puis la vulve jusqu’aux corps frangés de la trompe de Fallope. A son ex¬
trémité externe, ce revêtement muqueux est en rapport avec le tégument
commun, la peau ; à son extrémité interne, il touche au revêtement de la
cavité abdominale ou péritoine. Extérieurement, la transition n’est pas su¬
bite, c’est-à-dire que la peau, en s’introduisant dans les voies génitales, ne
devient pas immédiatement une muqueuse complète ; intérieurement la
muqueuse semble s’arrêter brusquement au corps frangé. Il y a plus, la mu¬
queuse qui tapisse le canal génital ne présente pas des caractères identiques
dans tous ses points : elle se transforme en passant du vagin dans le col de
l’utérus; dans le corps elle présente des caractères particuliers et se mo¬
difie encore en passant dans les trompes. Dans le vagin, elle conserve quel¬
ques-uns des caractères delà peau, elle a peu ou point de follicules muqueux
et un épithélium pavimenteux; dans le col , elle possède de nombreux follicu-
lesdisséminés qui se laissent distendre facilement et forment alors des espèces
dekystes connus sous le nom à’ œufs de Naboth; dans le corps, elle est épaisse
et caractérisée par des tubes sécréteurs juxtaposés d’une manière serrée;
dans son passage du vagin au col et au corps, son épithélium devient vi-
bralile; dans les trompes, elle prend l’aspect de la muqueuse buccale.

11 serait déplacé de donner ici plus de détails anatomiques, on les trou¬
vera en [lisant la description complète des organes génitaux de la femme.

La membrane muqueuse du canal génital a pour fonction première et
principale de sécréter une matière muqueuse destinée à lubrifier constam¬
ment ces parties de façon à empêcher l’adhésion de leurs parois, à les
maintenir souples et aptes à l’exercice des fonctions relatives à la généra¬
tion. La quantité de liquide sécrété doit toujours être limitée à celle qui
est nécessaire à celte préparation, et sa consistance assez grande pour
qu’il reste adhérent aux parois du canal. Si la sécrétion est plus abondante,
le mucus sécrété devient en même temps plus fluide et s’écoule au dehors;
felors on doit déjà la considérer comme morbide.

498 LEUCORRHEE. — particdlaeités anat. et phvsiol.

La différence anatomique des diverses portions de la muqueuse génitale
fait supposer que la sécrétion de chacune d’elles doit présenter certaines
particularités propres à faire reconnaître son point de départ. En effet, le
mucus vaginal est peu épais, un peu opaque ou lactescent, quelquefois
crémeux ; il est acide et renferme une quantité plus ou moins considérable
de cellules plates ou d’épithélium pavimenteux. La matière sécrétée parla
cavité de l’utérus est de consistance albuminoïde, visqueuse, transparente ;
elle renferme des corps muqueux et de l’épithélium cylindrique et vibra-
tile. Cette matière est constamment alcaline. Le mucus du col est plus
épais, plus visqueux que celui du corps; le premier remplit presque tou¬
jours le canal et empêche l’entrée dans la cavité du corps de l’air et des
liquides injectés dans le vagin. Ces deux portions de la muqueuse utérine
ont, d’ailleurs, des fonctions toutes différentes à remplir relativement à
la génération. La sécrétion des trompes est moins étudiée; cependant, on
trouve habituellement dans ces canaux un liquide plus analogue à celui
qui est sécrété par le vagin qu’à celui qu’on rencontre dans la matrice.
On le dit légèrement alcalin ou tout à fait neutre.

Ainsi que nous l’avons dit, toutes ces sécrétions sont destinées à lubri¬
fier le canal de la génération depuis la vulve jusqu’au pavillon delà trompe,
mais ne doivent jamais devenir assez abondantes pour se faire jour au
dehors. Il est cependant des étapes de la vie féminine où elles sont tem¬
porairement augmentées sans constituer alors une véritable maladie, si¬
non chez toutes, du moins chez un grand nombre.

Déjà, chez l’enfant nouveau-né, on voit quelquefois une hypersécrétion
muqueuse par le canal génital, qui vient ordinairement du col de la ma¬
trice, relativement gros et congestionné ; aussi c’est un mucus glaireus,
épais, gélatiniforme, qui s’amasse derrière la valvule hyménale.

Chez les jeunes filles impubères, il n’est pas très-rare non plus devoir
des écoulements momentanés, mais qu’il ne faut pas confondre avec une
hypersécrétion vulvaire à laquelle elles sont assez sujettes, surtout celles
qui se livrent à des irritations des organes sexuels. Ensuite, il n’est pas
rare que l’établissement définitif de la menstruation soit précédé par une
leucorrhée plus ou moins abondante, continue ou intermittente. Les mères
s’inquiètent de ces flueurs blanches, qui ne sont cependant que les avant-
coureurs de la fleur de l’âge, de la puberté. Les congestions ovariques et
utérine sont suivies d’hypersécrétion muqueuse qui prépare ces organes à
entrer définitivement en fonctions. A moins que ces écoulements ne soient
trop abondants et n’aient une influence débilitante trop grande sur la
jeune fille, il n’y a pas lieu d’intervenir.

Chez la femme faite, menstruée plus ou moins exactement, les règles sont
quelquefois précédées, d’autres fois suivies, ou précédées et suivies d’un
écoulement leucorrhéique. Cet écoulement n’est évidemment pas normal;
il indique une disposition générale maladive, ou un état local extraordi¬
naire assez voisin de la maladie. S’il n’est pas indiqué d'intervenir im¬
médiatement, c’est au moins un état à surveiller ; car, si quelquefois il
n’est que passager, il peut aussi devenir habituel, auquel cas il est presque

499

LEUCORRHÉE. — fkéquence et causes.
infailliblement lié à une affection organique dont on pourra prévenir le
développement en s’en occupant à temps.

La leucorrhée n’est pas rare chez les femmes enceintes. Au début de la
grossesse surtout, elle manque rarement de se manifester et peut être fa¬
cilement expliquée par les changements qui surviennent dans les organes
intéressés, et surtout par la congestion dont ils sont le siège et par l’acti¬
vité exaltée des sécrétions. Plus d’une, femme a reconnu à ce signe, qui se
répétait à chaque gestation, quelle était enceinte. Cet écoulement con¬
tinue souvent pendant toute la durée de la grossesse, augmente ou diminue
suivant certaines influences, par exemple la fatigue et le repos, et devient
plus abondant à la fin, où il annonce un commencement d’action de l’u¬
térus dans le but d’expulser son contenu.

A la suite des couches, il reste très-souvent, alors que tout écoulement
lochial doit avoir cessé, une leucorrhée plus ou moins abondante, qui in¬
dique d’ordinaire un degré de régression insuffisant de la matrice, ou Une
excoriation de la muqueuse par suite d’exfoliation physiologique; c’est
un défaut de réparation. Les écoulements se prolongent quelquefois indé-
iniment et prennent alors un caractère pathologique qui nécessite l’inter¬
vention de l’art.

Enfin, vers le déclin de la vie féminine, il n’est pas rare de voir des
leucorrhées, tantôt bénignes, tantôt vives et accompagnées de prurit vul¬
vaire. Encore, dans ce cas, l’éconlement ne doit pas être immédiatement
considéré comme un mal qu’il faille combattre, puisqu’il doit cesser avec
le temps ; mais il faut cependant ne pas le perdre de vue et se rappeler
que c’est surtout à cet âge qu’on voit se développer les affections orga¬
niques les plus graves et dont la leucorrhée peut être le premier indice.

Nous venons de considérer la leucorrhée aux différents âges de la vie
comme un incident qui réclame rarement un traitement médical ; mais
pendant la vie féminine proprement dite, c’est-à-dire pendant la durée de
l’existence de la femme où elle peut devenir mère, cet écoulement par
les parties génitales, qu’on appelle communément flueurs blanches, peut
devenir une incommodité si grande et avoir une signification et des con¬
séquences tellement graves, que la médecine doit devenir agissante.

Nous allons examiner maintenant la leucorrhée sous le point de vue po-
tMogique proprement dit, et comme phénomène d’une haute significa¬
tion, accompagnant une foule d’états morbides divers, d’affections du ca¬
nal génital ; nous tâcherons, à cette occasion, de relever les erreurs dans
lesquelles on est tombé en la considérant comme essentielle dans un grand
nombre de cas où elle n’est qu’un accident. Nous parlerons d’abord de
Si fréquence el de ses causes; nous décrirons ensuite sa marche, ses
symptômes et ses terminaisons; puis nous rappellerons les formes di¬
verses sous lesquelles elle se présent^, son siège et sà nature; én qua¬
trième lieu, nous nous occuperons du diagnostic et du pronostic; enfin,
du traitement.

Fréquence et causes. — La leucorrhée peut affecter les femmes à
tout âge; mais cependant c’est surtout pendant la période de sa vie où elle

SCO LEUCORRHÉE. — fréquemce et causes.

est apte à la reproduction qu’elle y est sujette. C’est une vérité tellement
incontestable qu’il est inutile de recourir à la statistique pour la démontrer.
Cependant J.-B. Blatin a cherché à le faire. Sur 135 cas de leucorrhée qu’il a
réunis, 15 ontété observés avant l’âge de la puberté, 106 pendantl’exercice
des fonctions génitales, et 14 après la ménopause. Ces proportions étaient
faciles à deviner. Quand les üueurs blanches se déclarent avant la puberté,
c’est d’ordinaire à son approche. .Quant à ce qu’avancent les anciens, que
des leucorrhées se seraient déclarées pour la première- fois chez des
femmes qui avaient dépassé la soixantaine, il y a eu évidemment erreur;
c’étaient probablement des écoulements symptomatiques d’un mal orga¬
nique qu’ils ont confondus avec la leucorrhée ou des flueurs blanches
ordinaires. Les changements qui s’opèrent dans la matrice après la méno¬
pause peuvent le faire supposer.

Les écoulements blancs sont un phénomène tellement fréquent parmi
les femmes nubiles, queDewees a pu dire, avec quelque raison, que celles
qui n’en sont pas affectées font exception à la règle. Ceci se rapporte ce¬
pendant plus particulièrement aux femmes qui vivent au milieu de grandes
agglomérations de population. Dans ces circonstances, les constitutions
féminines sont plus délicates, le lymphatisme prédomine, la dissolution
des mœurs est plus ou moins grande, les masses vivent dans des habita¬
tions malsaines. A la campagne, les conditions hygiéniques sont généra¬
lement meilleures, les mœurs plus simples, le travail corporel laisse moins
de temps à la fainéantise, source de bien des vices, lesquels deviennent
des causes de maladies diverses. Cependant, depuis que l’aisance se répand
dans les campagnes, et surtout depuis que de grairdes industries s’y sont
établies, les jeunes femmes y sont moins fortes qu’autrefois, de conduite
moins morale, et deviennent également sujettes à cette foule d’infirmités
qui engendrent la leucorrhée ou en sont les effets.

En général, on peut dire que le nombre des personnes du sexe fémi¬
nin, depuis l’âge de la puberté jusqu’à la ménopause, affectées de leucor¬
rhée, est très-considérable, sans que l’on puisse facilement indiquer une
proportion statistique appuyée sur des preuves convaincantes. Le médecin
n’est consulté que par les personnes qui en sont plus ou moins fatiguées,
le plus grand nombre ne trouvent pas leur indisposition assez grave pour
en parler, et d’autres la cachent. On ne peut donc savoir, même approxi¬
mativement, combien en sont indemnes.

Il est généralement admis que l'a leucorrhée est plus fréquente dans les
pays froids et humides que dans les pays chauds et secs. On peut tirer
cette conclusion a priori, parce que le froid humide prédispose aux affec¬
tions catarrhales. Aussi dit-on que plus on s’avance vers le Nord, plus
on rencontre de femmes atteintes de cette infirmité.

Quelle est l’influence de la constitution et du tempérament sur le déve¬
loppement de la leucorrhée? Une constitution délicate et un tempérament
lymphatique y prédisposent évidemment ; ce qui ne veut pas dire qu’on
ne la rencontre que chez les femmes délicates. Mare d’Espine a voulu
prouver par la statistique que la constitution n’y prédispose pas, en

501

LEUCORRHÉE. — fréquence et causes,
disant que, sur 19 femmes atteintes de leucorrhée, 6 étaient fortement
constituées, 9 avaient une constitution moyenne et 4 seulement étaient
délicates. Mais quelle valeur peut avoir le nombre dix-neuf sur des mil¬
liers de femmes atteintes de flueurs blanches.

la leucorrhée est-elle plus fréquente chez les femmes mariées que chez
les filles? La femme est née pour le mariage. Les devoirs de sa position
l’exposent alors à une infinité de maux qui atteignent plus rarement celles
ijui restent célibataires ; parmi ces maux on compte aussi la leucorrhée.
J.-B. Blatin a trouvé, sur 85 femmes leucorrhéiques, 61 mariées et
24 filles ou vierges. La simple réflexion pouvait conduire à admettre cette
différence. Les excitations sexuelles fréquentes, les avortements, la gros¬
sesse et les couches font traverser aux organes génitaux des phases di-
rerses d’irritation, de développement et de régression, qui déterminent
facilement une hypersécrétion morbide. 11 faut compter encore les fati¬
gues du ménage et l’éducation des enfants. La femme célibataire peut
se ménager, et, si des causes irritantes viennent provoquer chez elle des
écoulements, elle les doit surtout à sa manière de vivre.

« Des faits authentiques, disent les auteurs de l’article Leucorrhée du
Dictionnaire des sciences médicales, attestent que le catarrhe utérin peut
naître sous l’empire d’une constitution atmosphérique et régner d’une
manière épidémique. » Cette influence ne peut, en effet, pas être niée et
se comprend pour la leucorrhée comme pour les affections catarrhales en
général ; mais s’en suit-il qu’on a observé de véritables épidémies de flueurs
blanches? Pas plus qu’on n’a vu des épidémies de coryza ; car il ne faut
fas appeler épidémie une fréquence plus grande d’une affection en appa¬
rence identique, née sous l’influence de révolutions atmosphériques.
Leake dit avoir observé une leucorrhée épidémique pendant un automne,
alors que les catarrhes, l’angine, la diarrhée furent très-fréquents. Cela
se conçoit par l’identité de nature des maladies.

En tant qu’affection catarrhale, la leucorrhée peut être occasionnée par
les causes qui provoquent les affections catarrhales en général, et celles qui
deyiennent facilement chroniques, comme l’angine par' exemple.

On attribue souvent aussi les flueurs blanches aux occupations habi¬
tuelles, à certaines habitudes vicieuses ou peu hygiéniques, à l’usage de
certains mets et de certaines boissons.

La vie sédentaire, en même temps qu’elle affaiblit l’économie entière,
occasionne facilement, entre autres incommodités, des flueurs blanches,
ûa peut en dire autant de la station prolongée à laquelle assujettissent
certaines professions ; cette position, en même temps qu’elle est fatigante,
occasionne des congestions vers le bas-ventre. Chez les jeunes filles, l’o-
oanisrae, chez les femmes, l’abus des plaisirs vénériens, par l’irritation
aercée sur les organes génitaux, produisent le même effet. L’usage des
cliaufferettes, qui dirigent une chaleur élevée prolongée vers les organes
génitaux, a été accusé également de provoquer des écoulements leucor-
tbéiques. Une nourriture affaiblissante, en majeure partie végétale, fécu¬
lente, peut en être la cause. Dans le courant de notre siècle, le café au

502 LEUCORRHÉE. — marche, symptômes, terminaisohs.

lait, si universellement en usage au premier déjeuner, a été considéré,
par les médecins des grandes villes surtout, comme une des causes de la
leucorrhée chez les personnes qui en font un usage journalier ou abusif.
Lagneau a cherché à disculper ce breuvage de sa nocuité présumée. Or on
en a également et plus anciennement accusé le lait. Stahl dit qu’il y a des
exemples que des jeunes filles étaient atteintes d’écoulements blancs
chaque fois qu’elles buvaient du lait. Ce préjugé existe encore dans beau¬
coup de pays. L’usage abusif du thé a donné lieu aux mêmes suppositions.
Ces boissons peuvent tout au plus agir comme débilitants. D’après Boivin
et Dugès, l’usage du vin dans les pays chauds produit facilement la leucor¬
rhée. « Dans le pays habité par l'un de nous, est-il dit p. 355, t. II, les
femmes s’abstiennent généralement de vin; celles qui ne suivent pas cette
sage coutume que, sans doute, la chaleur du climat rend nécessaire et que
l’expérience a probablement seule dictée au vulgaire, sont sujettes à des
flueurs blanches. » On n’en finirait pas si on voulait recueillir tous les
on-dit à ce sujet et toutes les suppositions plus ou moins probables.

Les affections morales vives sont-elles capables de provoquer la leucor¬
rhée? On ne le comprend qu’en admettant que les affections morales
vives, suivant leur nature, excitent l’organisme en général en portant
principalement leur action sur les organes génitaux ; ou bien dépriment
les forces et agissent à la manière des constitutions affaiblies ou dialhé-
siques. Dans la plupart des cas de cette espèce, il existe un facteur inconnu
qui prend certainement la plus grande part au développement et à l’en¬
tretien d’un écoulement qui a un point de départ bien connu.

Les corps étrangers introduits et abandonnés dans le vagin, par exemple
des pes.'saires, agissent comme excitants directs de la sécrétion et provo¬
quent surtout la forme vaginale de la leucorrhée ; mais, comme ces corps
se mettent plus ou moins en rapport avec le col utérin, ils provoquent éga¬
lement une hypersécrétion utérine. Aujourd’hui, on pénètre même plus
avant qu’autrefois avec les instruments; on sonde la cavité utérine etony
abandonne quelquefois des appareils dans le but de redresser l’organe.
Tous ces agents mécaniques sont susceptibles de provoquer une hypersé¬
crétion qui, le plus souvent, n’est que temporaire, mais qui peut aussi
devenir continue et chronique, s’il existe une prédisposition quelconque.

H est facile de voir que les causes directes de la leucorrhée sont exci¬
tantes pu irritantes, et que c’est par cette vertu qu’elles provoquent des
écoulements plus ou moins abondants. L’action de toutes les causes, de
quelque nature qu’elles soient, tend à produire une congestion, une hy-
pérémie locale dont l’effet est une sécrétion augmentée.

Un gepre de causes de leucorrhée spécial est formé par les irritations
cutanées chroniques ou dermatoses, qui se propagent facilement aux mu¬
queuses par les ouvertures naturelles du corps et y provoquent une hyper¬
sécrétion par irritation. L’herpétisme en est une des principales. Nous
excluons la syphilis, qui est une affection virulente à part.

MarcIie, symptômes, terminaisons. — La marche de la leucor¬
rhée est rarement aiguë, à moins que la cause qui l’a produite n’ait agi su-

503

LEUCORRHÉE. — marche, symptômes, terminaisons.
bitement; généralement elle est chronique dès son début, c’est-à-dire qu’elle
s’établit lentement, insensiblement, et continue ainsi pendant un temps
plus ou moins long, sans que la cause qui l’entretient soit bien appréciable.
Quand elle débute d’une manière aiguë, elle provoque rarement une réac¬
tion générale dans l’organisme ; ce sont plutôt des douleurs locales qui
l’accompagnent, peu aiguës, ayant leur siège derrière les pubis, au-dessus
des aines, à la région sacro-coccygienne, ou dans l’intérieur du vagin.
L’écoulement qui a lieu par les parties génitales est d’abord liquide, trans¬
parent, chaud, ayant l’apparence séreuse plutôt que muqueuse, ainsi que
cela s’observe dans les alfections catarrhales. Peu à peu la matière de l’é¬
coulement s’épaissit, devient opaque ou crémeuse, et, en même temps, les
sensations douloureuses diminuent. Le linge qui en est imprégné présente
des taches blanches empesées, qui deviennent jaunes au bout de quelque
tempsde durée de l’écoulement, et même verdâtres. Le liquide recueilli est
généralement neutre par suite du mélange de la matière de la sécrétion uté¬
rine avec celle du vagin; le microscope y fait découvrir des débris épi¬
théliaux.

Si le début a été lent, la matière qui s’écoule par la vulve est tantôt
glaireuse, translucide, ressemblant à du blanc d’œuf; tantôt plus liquide,
plus coulante, crémeuse. Dans le premier cas, le linge qui le reçoit est
roidi comme par de l’empois, les taches qu’il forme peuvent être enlevées
par le frottement, qui les réduit en poussière; dans le second, elles sont
jaunes ou vertes et ne se laissent pas. enlever par le frottement.

L’abondance de l’écoulement varie suivant un grand nombre de circon¬
stances. Toute cause nouvelle qui vient troubler l’économie peut détermi¬
ner une recrudescence de la leucorrhée ; ainsi, par exemple, l’approche
de l’époque menstruelle, une fatigue extraordinaire, un refroidissement,
une indigestion, etc.; ces causes provoquent de nouvelles congestions et
une augmentation de sécrétion.

Quand la leucorrhée est habituelle et quand elle a duré longtemps, des
mois, par exemple, les symptômes locaux diminuent d’intensité ou ne
reparaissent qu’à certaines occasions. Ce qui est plus constant, c’est un
affaiblissement de la constitution et le développement de symptômes gé¬
néraux, surtout du côté des voies digestives, de la circulation et du sys¬
tème nerveux. L’appétit se perd ou devient bizarre ; la nutrition languit,
le pouls est faible, mou ; le sang perd de sa couleur, les globules blancs
deviennent prédominants ; il se développe des gastralgies, des palpitations
de cœur, et toutes sortes de névroses qu’on ne peut attribuer qu’à la di¬
minution des forces en général. Enfin, le plus souvent on voit survenir
un état d’anémie ou de chloro-anémie. Aussi les jeunes filles chlorotiques,
les femmes qu’on dit anémiques ont, à peu d’exceptions près, des flueurs
blanches, que l’on peut considérer comme cause ou comme effet de la
maladie, ce que nous ne voulons pas discuter, attendu que cela prendrait
beaucoup trop de place.

La durée de la leucorrhée est indéterminée, même celle de la leucorrhée
aiguë ou subaiguë, qui manque rarement de passer à la chronicité. Alors

504 LEUCORRHÉE. — formes. — siège et nature.

elle peut durer pendant toute la vie féminine, c’est-à-dire aussi longtemps
que la femme sera menstruée, et même au delà si à la suite de cette lon¬
gue infirmité s’est développé un état organique qui l’entretienne. Elle ne
se termine donc que quand la cause qui l’entretient a disparu ; c’est ce
qui peut arriver spontanément, ce qui est bien rare, ou par l’effet d’un
traitement rationnel. Par elle-même , la leucorrhée ne devient jamais
mortelle.

Formes. — On a divisé la leucorrhée en constitutionnelle et en acci¬
dentelle, en succédanée et en critique.

On a entendu par leucorrhée constitutionnelle celle qui n’a d’autre
cause que l’état de la constitution du corps ; par opposition à Vacdden-
telle, qui est le produit d’une action directe, d’une cause extérieure sur
les organes qui sécrètent les flueurs blanches. Qui ne voit que l’affaiblisse¬
ment de la constitution est plutôt un effet qu’une cause de la leucorrhée?

On a nommé succédané un écoulement par les parties génitales, qui a
semblé s’établir après la suppression d’un autre écoulement et le supplée¬
rait ; par exemple la menstruation, le flux hémorrhoïdal . La leucorrhée
peut-elle suppléer le flux menstruel? Une hypersécrétion leucorrhéique
peut, en effet, s’établir au moment où la menstruation devrait avoir lieu,
mais elle ne peut être que le résultat de la congestion normale de l’utérus
et des ovaires.

La leucorrhée cntiçMe serait celle qui surviendrait au milieu d’une ma¬
ladie aiguë et donnerait lieu à un amendement notable de tous les sym¬
ptômes de cette affection, ou à une solution heureuse. Les observations à
l’appui, invoquées par les auteurs anciens, n’ont pas un cachet propre à
porter la conviction dans les esprits modernes. S’il existe des évacuations
critiques, celle qu’on appelle leucorrhée n’est guère capable de juger une
maladie.

Siéjve et nature. — Toutes les théories sur les formes de la leucor¬
rhée sont subordonnées à son véritable siège et à sa nature. Certes, il ne
faut pas dédaigner la recherche des causes rapprochées ou éloignées du
mal, mais celle du siège et de sa nature est plus importante.

Les anciens auteurs ne se sont pas trompés sur le point de départ véri¬
table de l’écoulement leucorrhéique ; ils indiquent généralement la ma¬
trice (utérus). Comme pour eux le vagin était le col, ils n’avaient aucune
raison de faire la distinction entre la leucorrhée vaginale et la leucorrhée
utérine. Quand on eut établi la distinction entre les deux parties du canal
génital, on admit, comme siège de la perte blanche, la matrice et le va¬
gin à la fois (Morgagni, Bonet, Denman, J. -B. Blatin). Quelques-uns ce¬
pendant ont considéré le vagin comme le point de départ ordinaire (Dewees,
Blundel!,W.Busch). Aujourd’hui on est revenu àl’opiniondes anciens, c’est-
à-dire que l’on croit que c’est l’utérus qui est le plus ordinairement lepoint
de départ de la leucorrhée, que le vagin en est le plus rarement le siège
unique. Churchill a séparé d’une manière positive ces deux espèces de
leucorrhées (utérine et vaginale), se basant sur la différence de structure,
de fonctions et de maladies dont ces deux parties du système génital peu-

505

LEUCORRHÉE. — SIÈGE BT NATURE.

Tent être atteintes. Marc d’Espine a cherché à démontrer par la méthode
numérique la proportion de fréquence entre les deux espèces de leucor¬
rhée. Dans 193 cas de flueurs blanches où lè spéculum fut appliqué dans
le but de découvrir la source de l’écoulement, il trouva l’orifice utérin sec
dans 25 cas seulement; dans 40 il n’y aperçut qu’une gouttelette de mu¬
cosité; dans 130 l’écoulement par l’orifice utérin était très-abondant. Ro¬
bert Lee dit avoir constaté maintes fois, en examinant les parties génitales
après la mort, que chez les femmes atteintes de leucorrhée, la matière de
l’écoulement est sécrétée par la muqueuse utérine et non par les trompes
ou le vagin.

Les auteurs modernes ne se contentent même plus de la distinction en
leucorrhée utérine et leucorrhée vaginale. La matrice est formée de deux
portions dont la structure est un peu différente, le corps et le col. Ce der¬
nier a une muqueuse très-riche en follicules muqueux, et paraît fournir
beaucoup plus à la sécrétion leucorrhéique que le corps.

Tout d’abord on croirait qu’il doit être facile de reconnaître l’origine
de l’écoulement par les parties génitales, puisque la sécrétion utérine est
alcaline, et celle du vagin acide ; que la première renferme des détritus
d’épithélium vibratile, et la seconde de l’épithélium pavimenteux ; mais
par le passage du mucus utérin à travers le vagin, il se fait un mélange
qui devient neutre le plus souvent, et les épithéliums se confondent.

Les trompes peuvent-elles être le siège, du moins en partie, de la sé¬
crétion leucorrhéique? C’est pour le moins très-douteux. Quant à la sé¬
crétion vulvaire, il ne faut pas la confondre avec celle qui a lieu dans
l’intérieur du canal génital et qui est seule assez abondante et continue
pour donner lieu à un écoulement leucorrhéique, dans le sens où on l’en¬
tend généralement.

En quoi consiste finalement le travail morbide qui donne lieu à la
leucorrhée ? En admettant que la membrane muqueuse du canal génital
soit primitivement atteinte, de quelle nature est cette lésion, et reste-t-elle
toujours la même ?

Les théories inventées pour expliquer l’hypersécrétion qui caractérise
la leucorrhée ont varié suivant les temps et suivant les idées nées a priori.
Les anciens admettaient une intempérie utérine {intempéries uteri),
ou une cacochymie, ce qui devait les conduire naturellement à l’em¬
ploi de moyens reconstituants. Plus tard (et encore aujourd’hui il y a
lies praticiens qui pensent ainsi), on a admis un relâchement ou une fai¬
blesse de la muqueuse utéro-vaginale, par suite de laquelle cette membrane
laisserait passer comme un filtre les fluides qui l’imprègnent; d’où l’em¬
ploi de moyens locaux astringents et généraux échauffants. Dewees parle
d’une activité altérée des follicules muqueux. Cullen et Leake croyaient
que les flueurs blanches ont la même source que le sang menstruel, c’est-
à-dire les vaisseaux par lesquels ce dernier transsude.

Aujourd’hui, on est à peu près d’accord qu’il existe toujours, dans les
organes sécréteurs des mucosités utérines et vaginales, un certain degré
d’irritation qui donne lieu à une suractivité sécrétoire, irritation qui peut

506 LEUCORRHÉE. — siège et rature.

être occasionnée par des causes nombreuses et de nature diverse, alors
même que ce flux est accompagné d’un état général de débilité. Cet état
de suractivité des muqueuses peut durer longtemps sans entraîner d’au¬
tres désordres que ceux que nous avons signalés; mais il peut conduire
aussi à la longue à la transformation des éléments organiques, occasion¬
ner l’hypertrophie glandulaire et une dégénérescence de tissu, s’il existe
une disposition latente à cet effet dans l’économie.

Dans le principe, il n’y a pas ordinairement de changement visible dans
les glandes muqueuses et dans les autres éléments de la membrane qui
leur sert de trame; mais, avec le temps, tous ces éléments peuvent subir
des altérations qu’on peut soupçonner au changement de quantité et de
qualité de l’écoulement, et constater, au moins en partie, par l’inspection
directe. La première modification organique est l’épaississementde la mem¬
brane sécrétante, puis son ramollissement. Ces effets ont lieu par suite
d’exsudations plastiques dans le tissu connectif, et ont pour conséquence
l’altération du liquide sécrété, qui devient puriforme ou mêlé de globules
purulents. La membrane muqueuse s’injecte davantage de sang; sa sur¬
face, lisse d’ordinaire, devient inégale, parsemée de fongosités, qui sont
souvent saignantes. Dès lors il peut survenir, par suite de végétations
actives, des altérations plus graves qui se transmettent aussi au tissu
propre de la matrice.

Cet enchaînement d’effets provoqués par le travail hypersécrétoire de
la muqueuse utérine et vaginale, est le principal caractère distinctif delà
leucorrhée ou des écoulements blancs par les parties génitales de la
femme, qu’on pourrait appeler idiopathiques, en opposition de ceux qui
sont le résultat d’affections organiques préexistantes et qui sont purement
symptomatiques.

Scanzoni commence sa description du catarrhe chronique de la mu¬
queuse utérine (c’est ainsi qu’il appelle l’affection plus généralement
connue sous la dénomination de leucorrhée) par ce que l’autopsie a pu ap¬
prendre sur ce point, et dit que a vu la fréquence de cette maladie, on
ne s’étonnera pas qu’on ait aussi souvent l’occasion d’étudier les altéra¬
tions, qui la caractérisent. D’après cet auteur, on est d’abord frappé par
les dimensions qu’a acquises la matrice, aussi bien dans le sens de la lon¬
gueur que dans celui de la largeur. La muqueuse est lisse bu veloutée,
pâle, jaunâtre dans le premier cas; rouge, violacée, dans le second. La
cavité agrandie de la matrice est d’ordinaire remplie d’une quantité consi¬
dérable de fluide crémeux, puriforme, dans lequel on rencontre des cor¬
puscules de sang altéré. La muqueuse du col est toujours tuméfiée, pâle,
et la mucosité qu’il renferme est filante, etc. Si, dans le cours du catarrhe
chronique, il ne se développe pas d’engorgement des parois utérines,
celles-ci deviennent plus minces, plus friables.

Cette anatomie pathologique se rapporte déjà à ces affections graves de
la muqueuse utérine auxquelles on a donné le nom de fongosités et ie
cancer épithélial, maladies ordinairement accompagnées d’augmentation
de volume de l’organe, de changements dans sa structure totale, d’écoule-

LEUCORRHÉE. — diagnostic, pronostic. 507

ments fétides, sanguinolents et purulents, auxquelles la leucorrhée chro¬
nique peut effectivement aboutir.

Diagnostic, pronostic. — Rien n’est plus facile que la constatation
d’un écoulement blanchâtre par les parties génitales de la femme qui tache
son linge et l’imprègne plus ou moins fortement, ou de diagnostiquer la
.leucorrhée ; mais il n’est pas aussi facile, dans la plupart des cas, de dire
avec certitude quel est le point de départ de cet écoulement et quelle en
est la signification véritable.

Certes, si cet écoulement est mélangé de sang frais ou noir, en dehors de
l’époque menstruelle, s’il est accompagné de douleurs à la région sacro-coc-
cygienne et derrière les pubis, on ne se trompera pas souvent en décla¬
rant qu’il a pour cause directe une lésion organique plus ou moins impor¬
tante. 11 en est de même quand il est d’une couleur pâle, d’une odeur
fétide, qu’il ne faut cependant pas confondre avec l’odeur sui generis des
écoulements, les plus bénins de certaines femmes. 11 est à peu près inutile
de recourir à des inspections microscopiques ou à des analyses chimi¬
ques, dont le résultat ne pourrait jeter que très-peu de jour sur l’origine
et la nature du liquide. La présence de microzoaires indiquerait, suivant
quelques observateurs (Donné, Scanzoni), que le liquide est virulent et
provient plutôt du vagin que de la matrice; la découverte de globules
sanguins et de pus, qu’il s’agit d’une affection organique plus importante
que la leucorrhée. '

L’examen subjectif est évidemment le plus utile et le plus nécessaire à
la solution du problème. Cet examen donne, dans la plupart des cas, la ré¬
ponse aux deux questions que l’on doit se poser ; d’où vient l’écoule¬
ment? que signitie-t-il ?

Le toucher vaginal et l’inspection oculaire sont les deux moyens d’in¬
vestigation qui devraient toujours être employés avant de prescrire un
remède quelconque pour combattre la maladie dont il s’agit. Le toiicher
fait reconnaître jusqu’à un certain point l’état du vagin sous le rapport
de la température de ce canal, de son degré d’humidité et de l’état de
sa membrane muqueuse quant à son épaisseur, son poli , le plus ou moins
de développement de ses papilles, sa sensibilité; ilrend compte des corps
étrangers qui auraient pu y être introduits et abandonnés. Le toucher
vaginal renseigne encore sur l’état du col de l’utérus, notamment sur son
volume, sa forme, sa consistance et sur l’état du corps utérin lui-même.

Au moyen de la vue on constate d’abord la couleur du liquide, ensuite
son point de départ. L’examen des parties externes indique s’il est pro¬
bable que ce sont elles qui sont le siège de l’hypersécrétion, ou s’il faut la
chercher plus profondément. Alors, au moyen du spéculum, on entr’ouvre
le vagin, on parcourt de l’œil toute l’étendue de sa muqueuse et on
reconnaît ainsi si l’écoulement provient de cette partie du canal génital.
En poussant l’instrument jusque dans les culs-de-sac, on découvre le mu¬
seau de tanche ; la vue de ses lèvres et de son orifice fait apprécier si la
perte blanche est sécrétée par cette partie visible de la matrice ou si elle
provient de l’intérieur. Cet examen permet aussi de différencier le liquide

508

LEUCORRHÉE. — traitement.
vaginal du liquide utérin, et même, jusqu’à un certain point, celui du
col d’avec celui du corps. La coloration des parties et leur aspect, en
général, indique si l’écoulement est le produit d’une simple sécrétion
augmentée, on d'une suppuration.

Ces moyens de diagnostic ne peuvent cependant pas toujours être em¬
ployés. Chez la jeune fille, chez la vierge, il faut se contenter le plus
souvent des symptômes objectifs qui, il faut l’avouer, suffisent dans la
plupart des cas pour juger exactement de la position, et permettre d’insti¬
tuer un traitement rationnel.

En indiquant les moyens d’arriver à reconnaître le siège et la nature
de l’écoulement leucorrhéique, nous avons posé implicitement le diagnostic
différentiel. C’est évidemment de la même façon qu’on reconnaît que l’écou¬
lement que l’on a pu supposer n’ètre que le résultat d’une hypersécrétion,
est dû à une affection plus profonde, qu’il s’agira alors de déter¬
miner.

Si la leucorrhée ne devient pas directement une cause de mort, elle est
d’abord une incommodité fort désagréable, puis une cause d’affaiblisse¬
ment de l’économie et une source de désordres fonctionnels nombreux.
Cela seul exigerait l’intervention de la médecine; mais les conséquences
peuvent être plus graves encore. S’il' existe la moindre prédisposition à
une de ces nombreuses affections organiques de la matrice qui font le
désespoir des familles, et souvent celui des médecins, la leucorrhée peut
en déterminer le développement et devenir, de cette manière, la cause
indirecte de maladies des plus graves. Il n’y a donc rien d’étonnant que
malades et médecins cherchent à faire cesser un état de choses qui peut
entraîner des accidents irréparables.

Tpaitement. — Il est peu d’infirmités de l’espèce humaine contre les¬
quelles on ait employé un aussi grand nombre de remèdes, et des remèdes
aussi différents dans leur action. Le charlatanisme, comme l’ont fait re¬
marquer les auteurs du Compendium de médecine pratique, s’est mêlé
activement du traitement des flueurs blanches, et une Ibule de remèdes se¬
crets promettent une guérison rapide et radicale. Mais, hélas ! il n’en est
pas qui jouisse de cette vertu. Le vrai motif pour lequel on emploie sans
succès une foulé de moyens, c’est qu’on les prescrit empiriquement, sans
aller à la recherche des causes qui ont produit le mal ou qui l’entre¬
tiennent.

Si la leucorrhée débute brusquement, sous la forme d’un catarrhe uté¬
rin aigu, il faut se borner aux antiphlogistiques, au^mollients etaux soins
hygiéniques. Il est rare que le traitement antiphlogistique proprement dit
soit nécessaire; c’est-rn dire la saignée, les sangsues, les cataplasmes, etc.
Ce n’est qu’accidentellement ou dans certaines complications qu’on
sera forcé d’y recourir. D’abord la leucorrhée aiguë, simplement catar¬
rhale, est rare, puis elle est généralement assez peu grave pour qu’il soit
nécessaire de recourir à des moyens violents et affaiblissants. Le repos,
une douce chaleur, un peu de diète, des boissons délayantes, tout au plus
le lit, quelques cataplasmes émollients et calmants, suffiront pour abattre

509

LEUGORliHÉE. — traitement.
l’acuité des symptômes, alors même que ce début aurait été accompagné
(le fièvre, comme dans un violent accès de coryza par exemple.

Cette première période de la maladie une fois passée, le mal tend à
disparaître et n’exige plus guère que quelques précautions. Si l’écoule-
raent continue malgré les moyens employés et si le temps ordinaire
d’uiie affection aiguë est écoulé, on peut dire que la leucorrhée tend à
■i-devenir chronique : alors il faut un traitement différent, analogue à celui
iju’oü emploie d’ordinaire, quand on est en face d’un écoulement qui
dure depuis longtemps et qui s’est développé insensiblement.

Les anciens, qui attribuaient la leucorrhée simple (car ils connaissaient
aussi le pior albus ex ulcéré) à un vice humoral, commençaient le traite¬
ment par les émétiques et les purgatifs, afin de préparer les malades à
Faction des remèdes spéciaux ; puis ils arrivaient aux (iiaphorétiques, aux
diurétiques, aux toniques [roborantia) sous toutes les formes, aux
astringents, et, enfin, aux remèdes externes. Ils n’oubliaient pas le. régi¬
me diæteticum.

Le traitement employé de nos jours ne diffère pas beaucoup de celui
qu’on prônait autrefois. On n’a plus recours aux vomitifs et aux purga¬
tifs sans indication spéciale; ou n’a plus confiance dans les diaphorétiques
et dans les diurétiques ; mais on prescrit les astringents, les toniques de
toute sorte, on y ajoute les résolutifs, et enfin on met en usage les médica¬
ments auxquels on suppose une action particulière sur la cause prochaine
Je la sécrétion viciée. Ces moyens ne doivent cependant pas être em¬
ployés indifféremment dans tous les cas de leucorrhée. Avant de commen¬
cer un traitement, il faut bien an^yser le cas particulier, avoir égard, dans
le choix que l’on fait des médic^ents, à l’âge de la malade, à sa condi¬
tion de célibataire, de femme mariée, de mère de famille, de femme qui
a cessé d’être menstruée, à la^onstitution, au tempérament, à la santé
biituelle; à tous les états, eii_un mot, qui peuvent indiquer une modifi¬
cation au traitement général. Et avant tout, si la chose est possible, il
faut instituer un examen local pour s’assurer du point de départ de l’é-
conlementet s’il existe des complications dont il faille tenir compte.

Le traitement de la leucorrhée se divise en deux espèces bien dis-
linctes, le traitement général_el le traitement local ; l’un consistant dans
remploi de tous les moyens propres à modifier la constitution, à agir
œr l’ensemble de l’organisme et en même temps d’une manière spéciale
sur le siège de l’écoulement; l’autre s’adressant d’abord et particulière¬
ment aux organes d’où l’on suppose" que l’écoulement procède et ne s’oc¬
cupant qu’accessoireraent de rétat'général.

n. Traitement local. — C’est celui qui est le plus usité aujourd’hui.
Cela lient sans doute à ce que l’exploration des organes génitaux se pra-
liipue maintenant sans difficultés, tandis qu’ autrefois on n’y recourait que
dans les cas les plus graves.

Généralement on abuse de ce mode traitement et on ne fait surtout
pas assez la distinction entre la leucorrhée vaginale et la leucorrhée uté-
line, ce qui est cependant essentiel. L’écoulement ayant lieu par le vagin.

510 LEUCORRHÉE. — traitement.

c’est presque uniquement dans ce canal que l’on introduit les topiques
par lesquels on veut combattre cette infirmité. Il est vrai qu’ils atteignent
plus ou moins le col de l’utérus, et agissent même assez directement sur
le museau de tanche, qui est un des points de départ principaux de l’hy¬
persécrétion.

C’est en injections que Pon emploie d’ordinaire ces remèdes. Depuis
l’eau simple jusqu’aux astringents les plus actifs, on se sert de toutes les
décoctions^ et solutions que l’on suppose pouvoir arrêter les flueurs blan¬
ches. Ce sont d’abord des injections d’eau pure à la température du corps,
ou des décoctions d’herbes ou de racines émollientes, de mauve surtout
et de racines de guimauve, de grande consoude, de graine de lin ou de
son. A ces substances simplement émollientes on ajoute quelquefois des
herbes narcotiques, par exemple de morelle noire, de jusquiame, ou des
têtes de pavots concassées, quand on veut obtenir un effet plus calmant.
Ces injections ne conviennent que quand il y a un certain degré d’irrita¬
tion ou de sensibilité exagérée. Quand l’écoulement est chronique et in¬
dolent, on a recours aux injections astringentes, consistant en décoctions
de feuilles de roses de Provins, de tan, de racines de ratanhia, de Colombo,
de feuilles de noyer, etc., ou en des solutions de substances astringentes
dans.de l’eau, telles que de la poudre d’alun cru, de tannin, de sulfate de
fer, de cuivre ou de zinc.

Les injections astringentes coagulent les mucosités renfermées dans le
vagin et les font partir sous forme de flocons ou de membranes. Elles ar¬
rêtent momentanément l’écoulement, mais n’empêchent pas toujours la
sécrétion , morbide , ce qui peut faire croire à une amélioration ou à une
guérison, alors que le mal subsiste; les malades s’en aperçoivent bien¬
tôt lorsqu’elles ont suspendu l’usage de ces injections pendant quelques
jours.

Il est des cas où l’écoulement, en même temps qu’il est abondant, a
une odeur plus ou moins repoussante. Alors on ajoute aux liquides qu’on
emploie en injections des substances antiseptiques, qui le plus souvent
ne font que masquer cette odeur ; par exemple, l’eau de Bottot, l’eau de
Cologne, du chlorure de chaux liquide, de l’hypermanganate de potasse,
du sulfite de soude, de l’eau phéniquée.

Les injections vaginales ont certainement leur utilité dans la leucor¬
rhée, mais il ne faut pas en abuser.

Les douches ascendantes ont aussi été préconisées et employées pour
combattre les leucorrhées rebelles. La douche exerce une action beaucoup
plus intense et plus profonde que l’injection; il faut donc s’en abstenir
toutes les fois qu’il existe de la sensibilité exagérée dans le canal génital.
C’est uniquement dans la leucorrhée utérine chronique, indolore et atone,
que les douches ascendantes peuvent opérer d’une manière favorable. Il
est rare que la douche thermale soit indiquée ; on ne s’en sert guère qu’à
l’occasion de l’usage de bains d’ea.u minérale et dans le bain ; c’est la
douche fraîche que l’on emploie le plus souvent. Quel que soit l’instru¬
ment dont on se serve pour administrer les douches froides, elles doivent

LEUCORRHÉE. — traitemekt. 5H

être d’une température graduée d’après la susceptibilité ou l’impression¬
nabilité momentanée des patientes. Le jet doit être modéré et arrêté dès
qu’il provoque de la douleur.

L’irrigation tient le milieu entre l’injection et la douche. C’est une
injection, continue. Prise dans la position horizontale, au moyeu d’un irri-
gateur d’Éguisier ou de tout autre, à jet continu, pendant une ou plusieurs
minutes de durée, l’irrigation produit un effet plus doux que la douche
froide.

Les injections vaginales peuvent suffire dans la leucorrhée dont le point
de départ est dans le vagin ; mais' quand la surface muqueuse de l’utérus
est le siège de l’hypersécrétion, elles sont généralement insuffisantes ; c’est
ce qui a fait penser à faire des injections dans la cavité même de la ma-
trice. Vidal de Cassis ’a cherché à les rendre usuelles, mais il a rencontré
beaucoup d’opposition parce qu’elles ont été quelquefois suivies d’acci¬
dents graves et même mortels. Aujourd’hui, on craint moins de provoquer
de pareils accidents parce qu’on connaît les précautions à prendre pour
les éviter. Pour faire des injections intra-utérines sans s’exposer à des
suites fâcheuses, il faut que le canal du col soit en état de permettre au
liquide injecté de refluer facilement.

Le cathétérisme utérin devra toujours précéder l’introduction de la ca¬
nule de la seringue à injection et lui frayer la voie. Quant au liquide à in¬
jecter, il peut être composé comme celui qu’on injecte dans le vagin.
Comme astringent et cautérisant superficiellement la surface avec laquelle
le liquide se trouve en contact, on a souvent recommandé une solution
d’azotate d’argent, le perchlorure de fer étendu, la teinture d’iode au SO”.
Hais dans tous les cas de complication de la leucorrhée par de l’inflam¬
mation aiguë de la matrice ou de ses annexes, et toutes les fois que l’in¬
troduction de la sonde utérine présente des difficultés, comme par exemple
dans certains déplacements ou vices de conformation de l’utérus, ou pro-
ïoque une grande sensibilité, il est prudent de s’abstenir.

Du autre mode de traitement topique consiste dans l’introduction dans
le vagin de bourdonnets de coton qui provoquent par leur présence une
légère chaleur, absorbent les humeurs sécrétées, et modifient de cette ma¬
nière la vitalité des surfaces. D’autres conseillent d’introduire, à l’aide de
sachets allongés pouvant remplir le vagin et être facilement placés au
moyen du spéculum, des substances de différente nature, absorbantes,
aromatiques ou astringentes. On a même rempli ces sachets de pom¬
mades, d’onguents, de substances molles en un mot, qui, en fondant par
lachaleur du corps, traversent les mailles du sachet et se mettent en rap¬
port avec les surfaces malades.

Dans la leucorrhée vaginale, le badigeonnage de la muqueuse du va¬
gin avec un liquide modificateur, de nature astringente ou légèrement
cautérisante, a également été vanté. Ainsi, on a conseillé de toucher ou
badigeonner la muqueuse vaginale et du col avec une solution de nitrate
d’argent, ou de la cautériser superficiellement avec le crayon de pierre
infernale, avec de la teinture d’iod<=, du perchlorure de fer, etc.

512

LEUCORRHÉE. — traitemeht.

Quand on a reconnu, au moyen du spéculum, que le point de départ
de l’écoulement est la surface interne des lèvres du col ou sa cavité,
les applications directes sur ces surfaces deviennent utiles. Pour cela, on
se sert de tampons de colon que l’on saupoudre de substances astringentes
ou légèrement styptiques, telles que la poudre d’alun, de tannin; ou mo-
diticati’ices, comme le calomel. En trempant le tampon dans de la glycé¬
rine, ces poudres restent adhérentes à sa surface et se mettent facilement
en rapport avec les parties malades. Marion Sims a préconisé, dans ces
derniers temps, des pansements avec l’extrait de pinus canadensk, soit
pur, soit mélangé avec de la glycérine et de l’eau de roses. Un moyen
plus fréquemment employé, qui est en même temps plus simple et plus
sûr, c’est la cautérisation directe avec le crayon d’azotate d’argent; on
peut encore se servir de perchlorure de fer ou de teinture d’iodé.

Dans le cas où la source de l’écoulement est plus profonde encore, il
faut pénétrer dans le canal du col, et jusque dans la cavité du corps uté¬
rin. A cet effet, on a conseillé la cautérisation avec le porte-caustique de
Lallemand, avec des trochisques composés de substances astringentes (Ma¬
thieu) qu’on abandonne dans le col, où en poussant un crayon de nitrate
d’argent aussi profondément que possible, comme une sonde, et en le
retirant au bout de quelques instants.

Courty recommande comme un moyen souverain,- « car, dit-il, je
ne connais pas une seule leucorrhée qui y ait résisté, » l’introduction
d’un crayon de nitrate d’argent à l’aide de pinces porte-crayon ou d’un
long porte-nitrate ordinaire, et de V abandonner dans la cavité utérine en
ouvrant et retirant ensuite le porte-crayon; ou il le casse sur le porte-
nitrate pour le laisser à demeure dans la cavité utérine, d’où il retire dou¬
cement l’instrument qui lui a servi à l’y faire pénétrer. Préalablement, il
pratique le cathétérisme de l’utérus pour s’assurer de la direction de ses
cavités. Les suites ne présentent jamais rien de fâcheux, assure Courty,
la menstruation s’effectue normalement, la conception a lieu chez les
malades guéries par ce moyen comme chez d’autres. Enfin, l’auteur ajoute
qu’il propose avec confiance ce moyen auquel aucun autre n'est com¬
parable.

Si l’on peut effectivement, par ce procédé, guérir sans le moindre dan¬
ger toutes les leucorrhées utérines, il faut renoncer à ce grand nombre
de remèdes internes et externes qui, eux aussi, avaient été vantés comme
infaillibles, mais qui, dans la plupart des cas, n’ont procuré qued’amères
déceptions.

Il est facile de comprendre que l’emploi de tous les moyens topiques doit
être suspendu, non-seulement pendant toute la durée de la menstruation,
mais même quelque temps, avant, et ne doit être repris que quand l’écoule¬
ment a cessé depuis quelques jours; car l’absence d’écoulement au dehors
n'est pas un signe que le travail si compliqué de l’ovulation est terminé et
que les organes génitaux sont revenus à leur état de repos quant à la
fonction qu’ils remplissent chaque mois.

b. Traitement général. — La leucorrhée ayant été considérée comme

513

LEUCORRHÉE. — iRAiTEiiEtiT.
une maladie atonique par nos prédécesseurs, et l’étant encore par beau¬
coup de médecins quand elle se développe lentement ou quand elle est
devenue chronique après une courte période d’acuité, on a naturellement
songé à l’emploi des toniques. 11 est certain -que la leucorrhée chronique
s’observe surtout chez des personnes d’une constitution délicate ou affai¬
blie. L’expérience est d’ailleurs venue confirmer en grande partie l’i(iée
théorique. Le plus souvent on ne retire un bon effet par le traitement
interne que de la médication tonique.

Le quinquina est à la tête de toutes les subsïances toniques. On l’admi¬
nistre sous toutes les formes, mais surtout sous celle de macération vi¬
neuse. Le nombre des vins de quinquina que prônent les journaux et les
réclames particulières est grand ; le vin du Codex (rouge ou blanc) peut
les remplacer tous. Quelquefois la décoction aromatisée est mieux sup¬
portée.

Les autres toniques tiennent le second rang, et sont surtout préférés
quand on veut en même temps agir sur l’estomac et réveiller l’appétit,
les infusions de quassia, de colombe, d’écorce d’orange, etc., remplissent
cette indication. Aujourd’hui on fait grand bruit d’un sirop d’écorce
d’oranges amères.

Parmi les toniques reconstituants, il faut encore compter les prépara¬
tions martiales, dont le nombre est considérable. Le sulfate, le carbo¬
nate, le lactate et lè phosphate de fer sont particulièrement recomman¬
dés. Les préparations ferrugineuses. sont surtout utiles quand il existe un
état de chloro-anémie.

Les baumes ou balsamiques ont la réputation de tarir les hypersécré¬
tions des membranes muqueuses et notamment celles des voies génitales.
On connaît leur usage dans la bronchorrhée catarrhale. On les a aussi em¬
ployés contre la leucorrhée. En Angleterre, on unit volontiers le baume
de copahu au quinquina ; quelquefois on en forme des hols au moyen du
poivre cubèbe. La térébenthine, les préparations de goudron, l’extrait
de bourgeons de sapin en sont les succédanés.

Souvent on a mélangé les ferrugineux avec les balsamiques et avec les
amers. Le sulfate de fer se marie très-bien avec l’oléo-résine de copahu,
l’extrait de gentiane, le Idno, etc.

Les gommes-résines, telles que la gomme ammoniaque, la myrrhe, etc.,
ont joui d’une grande célébrité chez les anciens. Les fameuses pilules
antileucorrhéiques de Stahl étaient composées de gomme ammoniaque,
de myrrhe, d’aloès, de gomme de lierre, etc.

Les anciens comprenaient, sous la dénomination de remèdes utérins,
mquæsua qüadam vi in uteri præsertim vasa agere videntur. » On voit
qu’ils ne raisonnaient pas plus mal qu’on ne le fait aujourd’hui, où l’on
attribue un rôle considérable aux vaso-moteurs. Ils considéraient comme
tels beaucoup de substances, entre autres les emménagogues. Ils attri¬
buaient à Vuva ursi une vertu particulière in viscera cavo pelveos con-
tmta. Ils ne connaissaient pas le seigle ergoté, dont l’usage dans la leu¬
corrhée a été vanté par Bozzoni.

XX. — 33

514

LEUCORRHÉE. — traitement.

L’aloès a été particulièrement recommandé par Schœnlein et Aran, et
de préférence en lavements. Courty, qui l’a employé, en a retiré.peu d’effet
et signalé les inconvénients.

Les altérants (résolutifs) , tels que les préparations d’iode, de brome,
d’pr et’ d’arsenic, ont été tour à tour conseillés. Lisfranc dit qu’il a
obtenu de l’iodure de potassium, dans la leucorrhée arrivée à son summum
d’intensité, des succès qui l’ont étonné ! 11 avait probablement affaire à
des personnes lymphatiques, scrofuleuses, ou affectées d’engorgements
utérins. Le chlorure d’or et de sodium a produit de bons effets dans tes
circonstances. Enfin, l’arsenic, altérant à la mode, jouit aussi d’une répm
tation plus ou moins méritée.

On n’en finirait pas si l’on voulait rappeler tous les remèdes internes
qui ont été préconisés contre les flueurs blanches, soit de bonne foi, soit
pour exploiter la crédulité publique. C’est au praticien à choisir.

En raison de ce que la leucorrhée est considérée comme se trouvant
en grande partie sous la dépendance d’un état constitutionnel morbide,
ou pouvant avoir pour conséquence une. détérioration de l’économie qui se
fait surtout ressentir dans le système nerveux, on a dû nécessairement
songer à l’emploi d’autres moyens encore, regardés à tort ou à raison
comme de grands modificateurs de l’économie, comme toniques, reconstb
tuants, etc. En tête de ces moyens se trouvent les eaux minérales naturelles.

S’agit-il de combattre une disposition lymphatique ou strumeuse, ce
sont les eaux salines iodo-bromurées qui doivent obtenir la préférence. 11
en existe en grand nombre dans tous les pays : en France, celles de Salins
ont une grande réputation ; à l’étranger, ce sont les eaux de Creuznach,
de Kissinger! , etc. Les eaux thermales alcalines, comme Plombières,
Luxeuil, etc., peuvent aussi trouver leurs indications, surtout en mélan¬
geant ces eaux avec des eaux de la source ferrugineuse (oxyde de fer) qui
existe presque toujours à côté de la source thermale.

Les eaux sulfureuses seront utiles aux personnes chez lesquelles on
a des raisons de supposer qu’un vice herpétique est en jeu, a provoqué
ou entretient l’écoulement leucorrhéique.

Les eaux acidulés ferrugineuses conviennent mieux aux femmes ané¬
miques et chlorotiques primitivement ou consécutivement, et qui ont à
souffrir des désordres qu’entraînent si souvent dans les organes de Indiges¬
tion et de la circulation les pertes continuelles qu’ éprouvent ’les malades,
surtout quand elles sont accompagnées de dérangements dans la mens¬
truation. En France, ces sources sont peu nombreuses et peu actives; à
l’étranger, les principales sont celles de Schwalbach, Spa, Pyrmont.

L’eau naturelle froide n’agit pas directement sur le flux leucorrhéique
et ne trouve son application que rarement. On ne peut expliquer son effet
que par la réaction salutaire qui suit' son usage en bains, et par son aclion
tonique en général. Si les bains de rivière ont produit de bons effets
dans la leucorrhée, les cas où ils ont été accusés de l’avoir occasionnée
(par refroidissement) sont plus fréquents encore.

Les bains de mer ont une action bien différente; ils sont ioniques et

LEUCORRHÉE. — traitement. 515

résolutifs : leur manière d’agir se rapproche de celle des eaux bromo-
iodurèes prises à l’intérieur. Cependant les médecins-inspecteurs de ces
eaux recommandent J a prudence la plus grande dans leur usage pour les
maladies des femmes en général, parce qu’ils ont remarqué qu’elles peu¬
vent causer de grandes perturbations dans les organes sexuels.

Enfin l’hydrothérapie, ce grand remède appliqué aujourd’hui à presque
tous les maux chroniques, a été vantée contre les tlueurs blanches. Selon
Courty, elle est d’une utilité beaucoup plus générale que ne le sont les
eaux minérales. D’après cet auteur, l’eau froide sous toutes les formes et
ses réactions graduées produisent, dans le catarrhe utérin chronique, des
résultats souvent inespérés et vraiment héroïques. Nous n’avons pas d’ex¬
périence de ce mode de traitement; mais on comprend qu'en fortifiant
l’économie entière il puisse avoir un effet heureux sur une maladie consi¬
dérée généralement comme liée à un état de débilité locale ou générale.

Les dérivatifs cutanés et les exutoires peuvent-ils rendre quelque service
dans le traitement de la leucorrhée?

On n’a plus recours aujourd’hui aux exutoires, que l’on employait au¬
trefois avec une confiance presque ridicule sans songer qu’on affaiblissait
l’organisme en lui infligeant une perte continue. On a conseillé des vési¬
catoires, des frictions avec la pommade stibiée, même le cautère et le
séton. Les sétons, les vésicatoires, les cautères, que Fabrice de Hiiden re¬
commandait autrefois, sont surtout indiqués, dit J.-B. Blatin, lorsque la
leucorrhée paraît entretenue par un état d’affaiblissement de l’utérus.
Comment fortifieraient-ils donc l’organe affaibli? On comprendrait tout au
plus l’emploi de pareils moyens dans les cas où l’on aurait des raisons
de supposer que l’irrilâtion qui entretient l’écoulement est de nature à
pouvoir être déplacée et fixée à son endroit ordinaire de prédilection, la -
surface cutanée, par exemple, dans la leucorrhée entretenue par une
irritation herpétique.

Dans le traitement de la leucorrhée, il ne faut pas se borner à prescrire
des remèdes, il faut encore faire observer certaines règles de conduite
relatives à la m'anière de vivre en général, au régime alimentaire, au mou¬
vement, au milieu dans lequel on vit. Il n’est pas facile de changer la
lanière de vivre des malades et surtout le milieu dans lequel elles vivent.-
Cen’estpas un mois de séjour dans un air vif et de régime tonique qui
peut modifier la constitution ; mais on peut éviter une foule de causes
nuisibles et se procurer une alimentation convenable.

Le refroidissement est une des causes déterminantes de la leucorrhée
etquipeut surtout momentanément l’augmenter, tout comme un froid
intense pourrait la supprimer subitement. Entre la peau et les membranes
muqueuses, il existe des relations sympathiques jntimes. La perspiration
cutanée régulière est favorable aux affections des muqueuses en général.
Aussi conseille-t-on, dans ces affections, de se garantir contre le refroidis¬
sement en portant des vêtements suffisamment chauds et surtout de la laine
sur la peau.

Au traitement tonique et résolutif interne il faut toujours ajouter un

516

LEUCORRHÉE. — traitemeht.
régime analogue. La nourriture doit être saine et plus fortifiante que ra¬
fraîchissante. Les moyens tliéra[)eutiques qu’on prescrit contre les {tueurs
blanches sont, en général, toniques ; le régime doit venir en aide à Jeur
action. Les viandes les plus nourrissantes sont presque toujours indi¬
quées, ainsi que les vins renfermant beaucoup de tannin (vins rouges).
Les farineux sont lourds et renferment peu de matière nutritive. Les
boissons chaudes, telles que le café au lait, le thé, agissent d’une manière
débilitante, tout en excitant le système nerveux; elles ne doivent être
permises que dans des proportions très-restreintes. Les crudités doivent
être évitées, leur abus est évidemment nuisible.

Toute occupation fatigante ne peut qu'aggraver le mal; de même, un
travail très-assidu dans certaines positions, par exemple d’être assise toute
la journée à s’occuper à des travaux d’aiguille, ou debout à repasser. Le
mouvement modéré à l’air libre est favorable à la santé, en général, et
doit être conseillé, surtout aux personnes qui ont des occupations habi¬
tuelles qui les tiennent renfermées.

Une femme mariée atteinte de leucorrhée peut-elle se livrer à l’acte du
mariage sans avoir à craindre d’augmenter son infirmité? L’expérience a
appris que le co’it mQ^exé ii’a aucune influence fâcheuse sur la leucorrhée;
mais il est essentiel dë^nê pas confondre un écoulement qui accompagne
un état organique grave de l’utérus avec de simples flueurs blanches.
Celles-ci peuvent-elles être guéries par le mariage? C’est une question qui
est faite quelquefois au médecin. Nous avons entendu dire souvent à de
jeunes femmes qu’avant leur mariage elles n’avaient pas eu de flueurs
blanches, qu’elles ne les remarquaient que depuis qu’elles étaient ma¬
riées; nous ne nous rappelons pas avoir reçu la confirmation que des
flueurs blanches existantes avant le mariage eussent cessé par ce chan¬
gement de condition. Les excitations sexuelles, surtout quand elles sont
souvent répétées, sont donc plutôt une cause de provocation ou d’entretien
de la leucorrhée qu’un moyen de guérison.

Est-il des cas où la leucorrhée doit être respectée dans la crainte de
provoquer par sa suppression une maladie grave, ou de favoriser la marche
insidieuse d'une affection organique chronique?

Pinel et Bricheteau rapportent l’histoire d’une femme qui devint folle
par le fait de la suppression de ses flueurs blanches. N’a-t-ohpas pris dans
ce cas l’effet pour la cause? N’est-il pas arrivé ce qui se remarque chez les
accouchées, la suppression de l’écoulement lorhial, de la sécrétion lai¬
teuse, lorsqu’il se déclare une affection puerpérale grave? L’analyse cli¬
nique est aujourd’hui plus avancée, et on confond beaucoup moins souvent
l’effet avec la cause.

Trousseau et Pidoux racontent qu’une jeune femme, atteinte depuis
plusieurs mois de leucorrhée et d'engorgement de l’utérus^ voulut être
guérie, et qu’aussitôt le flux utérin dissipé, elle éprouva des hémoptysies
et tous les accidents de la tuberculisation pulmonaire. Une fausse couche
ramena la fluxion utérine et la leucorrhée : tous les phénomènes qui
s’étaient déclarés du côté des poumons cessèrent en peu de temps. Un

LEUCORRHÉE. — bibliographie. 517

cautère au bras permit d’entreprendre la guérison de la matrice sans
aucun danger.

Cette histoire n’est-elle pas arrangée pour venir à l’appui d’une théorie
préconçue? faire disparaître une cause d’affaiblissement de l’économie,
est-ce favoriser le développement d’une maladie plus grave? Ou la dia¬
thèse, quand elle existe, devient-elle cachexie quand on a supprimé une de
ses manifestations? Ce sont là des problèmes de pathologie générale qui ne
peuvent être discutés en cet endroit. Ne dirait-on pas que, dans le cas re¬
laté par Trousseau et Pidoux, le cautère au bras a dû remplacer le flux
leucorrhéique utérin? Cela est-il possible? En tout cas, on ne fait pas ces¬
ser la leucorrhée à volonté; le traitement de cette infirmité est souvent,
ordinairement même, un problème complexe et dans lequel on ne doit ja¬
mais perdre de vue l’état local etl’élat général des malades.

« On parle du danger de la répercussion, disent Boivin et Dugès, c’é¬
taient quelquefois des accidents delà recrudescence qui ont été pris pour
tels. » Rien n’est plus probable; mais quand ces auteùrs ajoutent qu’un
écoulement ancien habituel ne peut être supprimé avec sécurité qu’en y
suppléant par un exutoire, ils sacrifient sur l’autel des préjugés : il n’y a pas
àcraindrède supprimer trop promptement un écoulement de cette nature,
maisbien de transformer la sécrétion passive en inflammatoire. Un autre
conseil qu’ils donnent est plus rationnel, c’est qu’il ne faut jamais dépasser
les bornes d’une stimulation convenable et savoir arrêter les effets d’une
médication trop active.

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A. Stolt/s.

liETHOER, — Le levier, vectis oistetricius, qui a Joué un grand rôle
en obstétricie depuis l’époque de Roonhuysen jusqu’à la seconde moitié
du dix-huitième siècle, a perdu peu à peu de son prestige à mesure que
l’usage du forceps tendait à se généraliser, et, de nos jours, il a presque
complètement disparu de la pratique. Le mystère dont il a été enveloppé
pendant soixante ans et que ses rares possesseurs, dans des vues intéres¬
sées, se sont efforcés d’entretenir, a sans doute contribué pour la plus
large part à établir la réputation extraordinaire de cet instrument, répu¬
tation qui tomba d’autant plus vite, dès qu’il fut connu (1753), qu’il ré¬
pondait moins aux espérances exagérées qu’on fondait sur lui.

Jadis on attribuait communément à R. Roonhuysen l’inveiition du le¬
vier. Mais cet accoucheur a très-prohahlement reçu le forceps des mains
de Chamberlen, ce qui paraît surtout prouvé par les instruments à deux
branches, dont Rathlaw et Schlichting ont donné la description. Ajoutons
que, d’après le témoignage de Titsing, Roonhuysen se servait de deux
cuillers en corne destinées à être ap])liquées sur les côtés de la tête, etc.
Or, d’une part, il n’est aucunement démontré que l’instrument publié
par 'de Visscher et van de Poil était réellement le moyen secret employé
par Roonhuysen ; d’autre part, il ressort de la découverte faite à Wood-
ham que Chamberlen connaissait déjà le levier, et même qu’il se servait
d’un levier fenêtré, c’est-à-dire d’un instrument beaucoup plus parfait que
celui qu’on attribue à Roonhuysen. — Il est impossible de décider si le
levier a été inventé avant ou après le forceps.

Le levier, dit levier de Roonhuysen, consistait, d’après la descriptionde
de Visscher et van de Poil, en une lame d’acier, longue de 30 centimè-

LEVIER.

519

très, large de 27 millimètres et épaisse de 5 millimètres, arrondie sur les
iords et aux angles, droite dans sa partie moyenne, et présentant à ses
deux extrémités une courbure longue d’environ 94 millimètres et pro¬
fonde de 3 millimètres. Cette lame était enduite d’emplâtre diapaline etre-
eouverte de cuir.

D’après les indications des deux médecins que nous venons de nommer,
lelevier devait être employé dans les enclavements de la tête, où le front
est si fortement serré contre le sacrum et l’occiput contre les pubis que
les contractions ne peuvent faire avancer la partie fœtale. Le procédé opé¬
ratoire consistait à introduire lelevier, sous la direction des doigts, dans
fexcavation du sacrum, et à le pousser assez haut, tout en contournant
latête d’arrière en avant, pour que la courbure embrassât l’occiput. Puis
ondoyait imprimer un mouvement de descente à la tête, en élevant vers
le ventre de la femme la partie du levier qui se trouvait à l’extérieur, et
en prenant un point d’appui sur les os pubis. .

Peu après la publication de l’instrument de Roonhuysen, il en parut
plusieurs variétés (levier de Boom, spatule de Titsing), et dans le courant
dn siècle dernier le levier subit de nombreuses modifica¬
tions, au point de vue de sa forme, de sa grandeur et surtout
de la direction de sa courbure. On le débarrassa de sa garni¬
ture de cuir, on y pratiqua des fenêtres, et on le munit d’un
manche ; on le fit construire en argent, en corne et en
ivoire. Quelques-uns de ces instruments plus récents étaient
encore destinés à agir comme des leviers, tandis que d’autres
avaient évidemment plutôt le caractère des crochets mousses
et étaient surtout des instruments de traction.

Parmi les leviers de pression (Druckhebel) se rangent
ceux de Boom, Titsing, Rigaudeaux, Camper, Bechberger,

Zeller; à la catégorie des leviers de traction (Znghebel)
appartiennent ceux de Briias, Dease, Lowder, Aitken, Pea’n,

Baudelocque (fig. 44), etc.

Si l’on ne s’entendait guère sur la meilleure forme à
donner au levier, on était tout aussi peu d’accord sur la ré¬
gion du bassin et de la tête où il fallait l’appliquer. La plu¬
part des accoucheurs voulaient agir sur l’occiput; d’autres
sur le front, sur la région mastoïdienne, sur la mâchoire
inférieure ou le menton. Les uns employaient l’instrument
comme un levier du premier genre; les autres le faisaient

, . . , Levier

agir comme un levier du troisième genre, pour eloigner le Baudelocque.
point d’appui des parties génitales.

Malgré cette indécision et l’incertitude des règles pour l’application du
levier, ses preneurs se faisaient fort de terminer, avec lui, tous les accouche¬
ments difficiles, pourvu que la tête se présentât. Sans doute, il est difficile
de comprendre comment ils prétendaient y réussir, et nous ne trouvons
pas, à cet égard, d’éclaircissements suffisants dans les ouvrages qui trai¬
tent de la matière et qui sont, pour la plupart, des écrits de polémique.

520

LEVIER.

Quelques auteurs comptaient améliorer la situation et la position de la tête.
Mais que pouvait-on bien entendre par amélioration de la position de la
tête, à une époque où la connaissance du méca'nisme du travail était en¬
core si singulièrement incomplète? A l’exception de Titsing, peut-être
aucun des premiers défenseurs du levier n’a connu la véritable position de
la tête ou ne s’en est même grandement soucié. Lorsqu’on réfléchit au
nombre énorme d’accouchements que quelques propriétaires du levier ont
terçninés, souvent avec une rapidité surprenante, lorsqu’on lit que de
Bruyn a _ accouché par ce moyen 800 femmes en quarante-deux ans, et
Warroquier 1200 femmes en vingt et un ans, l’on est forcé d’admettre
qu’il devait s’agir bien rarement d’un obstacle mécanique sérieux, et que
ces opérateurs employaient, le plus souvent, le levier dans des cas où ils
auraient pu s’en passer, ou que du moins l’instrument ne contribuait àhâ-
ter l’accouchement que d’une façon indirecte, en excitant et en fortifiant
les douleurs. L’histoire dujevier fournit assez de documents qui prouvent
son insuffisance, même dans des mains exercées, dans les cas d’anguslie
pelvienne. D’un autre côté, l’influence fâcheuse que cet instrument, ma¬
nié avec quelque force, exerçait nécessairement sur les parties delà mère,
a dû bientôt détourner les accoucheurs de semblables tentatives. Aussi
n’employaient-ils le levier que lorsque la tête était basse et que les dou¬
leurs n’agissaient pas suffisamment. Sans doute, des cas de ce genre ont
souvent passé pour des cas d'enclavement, expression qu’on n’a que trop
prodiguée jadis. Enfin, si nous examinons de plus près les assertions des
accoucheurs qui ont fait le plus de bruit des succès qu’ils devaient au le¬
vier, nous reconnaissons qu’ils ne l’employaient qu’alors que la nature
s’apprêtait à expulser le fœtus et qu’ils attendaient beaucoup, sinon
presque tout, de cette action spontanée de l’organisme.

Herbiniaux dit (p. 594) : « L’opération s’exécute ordinairement avec
promptitude, sans causer de douleurs à la femme ni faire beaucoup souf¬
frir l’enfant... Dès qu’on commence à opérer l’extraction, on ne tarde pas
ordinairement à s’apercevoir que les douleurs qui auparavant n’étaient
pas expulsives, le deviennent... Je vois toujours que les douleurs redou¬
blent à chaque accès, aussitôt qu’on emploie le levier, surtout quand la
tête commence à se déprimer par l’action de cet instrument, car on s’a¬
perçoit que les forces de la matrice augmentent du double et même du
triple... »

Même après que les avantages du forceps eurent été généralement re¬
connus, le levier continua de compter plus d’un partisan zélé parmi les
meilleurs accoucheurs du siècle dernier. En France, le premier de ces in¬
struments garda le dessus, tandis que l’on faisait un emploi fréquent du le¬
vier en Hollande et en Angleterre. Pourtant les opinions étaient partagées
dans ce dernier pays. Autant Bland vantait le levier, autant W. Osborn
tenait pour le forceps. Denman, qui chercha,it à apprécier impartialement
les avantages des deux instruments, avait pourtant une préférence évidente
pour le levier. En Allemagne, cet instrument n’a jamais eu grand succès,
hormis à /Vienne, où Rechberger et Zeller, et pendant quelque temps

321

LÈVRES. - ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE.

Boër, ontété ses preneurs ardents. — De nos jours, des médecins anglais
et hollandais recommandent encore le levier, principalement dans le but
derenforcer les douleurs. En France et en Allemagne, au contraire, on
n’entend presque plus parler de son emploi. Les indications du levier
mentionnées dans les ouvrages allemands du commencement de ce siècle
(certaines positions de la tête qu’on prétendait améliorer avec lui, etc.),
ont complètement disparu des traités les plus récents.

En Angleterre l’on se sert surtout, actuellement, du levier de Lowder,
amélioré par Gaitskell.

11 semble que le dernier mot n’ait pas été dit, en France, sur l’instru¬
ment qui nous occupe. Dès l’année 1826, Stoltz s’exprimait ainsi dans sa
dissertation inaugurale : « Le levier mérite donc plus d’attention qu’on
ne lui en donne dans l’état actuel de la science, et quand on l’aura plus
souvent mis en usage, on lui reconnaîtra des avantages qu’on lui refuse ac¬
tuellement. » Tarnier a de nouveau élevé la voix en faveur du levier. 11
rappelle que plusieurs auteurs français ont émis sur cet instrument des
appréciations favorables ; que Desormeaux, par exemple, s’en est servi avec
avantage dans deux cas où l’emploi du forceps aurait été difficile ; il cite,
enfin, une expérience qui lui est personnelle, et qui, pour être unique, n’en
est pas moins de nature à commander l’attention.

CiïPEK, Remarques sur les accouchements laborieux par l’enclavement de la tête et sur l’usage
du levier de Roonhuyseii (Mém. de l’Acad. royale de chirurgie, t. XV. Paris, 1774, p. 2S5,
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LÈVRES. — Anatomie et pliysiologie. — A. Anatomie. —
L’anatomie, des lèvres a déjà élé traitée aux articles Bec-de-lièvre, t. IV,
p. 655 ; Bouche, t. V, p. 599 ; et Face, t. XIV, p. 562 : on y trouvera la
plupart des détails relatifs à la description, à la structure et au dévelop¬
pement de ces organes. Nous allons seulement revenir sur quelques points
d’anatomie, importants par les déductions pathologiques et thérapeu¬
tiques auxquelles ils se prêtent essentiellement.

La richesse vasculaire des lèvres est considérable. Les artères princi-

522 LÈVRES. — anatomie et physiologie.

pales, nées des faciales, et connues, à cause de leur disposition, sous le
nom de coronaires labiales, forment en effet autour de l’oriSce buccal
une -véritable couronne. La coronaire inférieure s’anastomose sur la ligne
médiane avec cellé du côté opposé, et ses rameaux les plus inférieurs avec
ceux de l’artère dentaire inférieure. La coronaire supérieure, plus, volu¬
mineuse, s’anastomose également sur la ligne médiane avec celle du côté
opposé ; de cette réunion naissent deux ou trois rameaux qui concou¬
rent à former une branche unique, l’artère de la sous-cloison. Les lèvres
reçoivent en outre, et successivement, des rameaux artériels provenant de
la sous-orbitaire, de l’alvéolaire, de la buccale, branches de la maxillaire
interne, de la transversale de la face, branche de la temporale, et de la sous-
mentale. Tous ces vaisseaux sont remarquables par leurs nombreuses
flexuosités : ils donnent naissance à un réseau extrêmement riche d’arté¬
rioles et de capillaires. Un certain nombre de ces artérioles vont directe¬
ment aux veines, sans se ramifier, et constituent ainsi une communication
immédiate entre les deux systèmes artériel et veineux (Sucquet).

Les anatomistes ne sont pas d’accord sur les dispositions présentées
parlesîjemes des lèvres. Cruveilhier, en termes d’ailleurs très-concis, leur
décrit un trajet absolument le même que celui des artères de même nom.
Sappey ne partage pas cette manière de voir : pour lui, les veines diffè¬
rent absolument des artères par leur situation plus superficielle, leur
nombre beaucoup plus considérable, leur rayonnement en tous sens, et les
variétés de leurs anastomoses. Les veines de la lèvre supérieure, large¬
ment anastomosées avec les veines de la sous-cloison et des ailes du nez,
se rendent dans la faciale ; celles de la lèvre inférieure se terminent
directement dans la faciale, ou, en plus grand nombre, dans les sous-
mentales qui aboutissent elles-mêmes à cette dernière. Sappey décrit en
outre, pour chaque lèvre, un petit plexus sous-muqueux dont les branches,
dirigées transversalement, vont aussi à la faciale. On voit par là que les
veines faciales sont l’aboutissant à peu près exclusif de toutes les veinules
labiales ; et comme elles communiquent par une large anastomose, qui
n’est autre que la veine ophthalmique, avec le sinus caverneux, il est facile
de comprendre, ainsi qu’on le verra d’ailleurs dans le courant de cet arti¬
cle, la gravité tout exceptionnelle que peuvent acquérir certains anthrax
des lèvres, compliqués de phlébite.

Le réseau lymphatique des lèvres est tellement serré et ténu, que l’in¬
jection en est fort difficile (Sappey) . Pour les deux lèyres, les troncs doivent
être distingués en sous-cutanés et sous -muqueux. Les vaisseaux sous-cutanés
et sous-muqueux de la lèvre supérieure vont aux troncs qui accompagnent
l’artère faciale, et, par éux, aboutissent aux ganglions sous-maxillaires
postérieurs. Ceux de la lèvre inférieure se rendent , les sous-cutanés aux
ganglions sous-maxillaires antérieurs et sus-hyoidiens, les sous-muqueux
aux gangligns sous-maxil!aires (Sappey). Ainsi se trouvent expliqués les
sièges différents que peuvent occuper les engorgeihents ganglionnaires,
consécutifs aux diverses lésions vitales et organiques des lèvres.

B. Physiologie. — On trouvera à l’article Bouche (t. V, p. 599) l’indica-

LÈVRES. PATHOLOcrE : vices de cosformatioh et difformités. 523
tion sommaire du rôle que jouent les lèvres dans la préhension des ali¬
ments et surtout des liquides, dans la succion, dans la sputation, dans la
phonation (consuy,er en outre les articles Digestiou (t. XI, p. 480), Masti¬
cation, Phonation) : nous n’avons pas à y revenir. Nous nous contenterons
de rappeler que les lèvres constituent pour la salive, constamment versée
dans la bouche, des organes de rétention, et qu’une déperdition conti¬
nuelle de ce liquide, pouvant aboutir à un véritable épuisement des malades,
est une des plus graves conséquences de la paralysie, de la destruction
plus ou moins complète, ou de certaines cicatrices vicieuses des lèvres.

Pathologie. — A. Vices de conformation et difformités. — 1“ Hy¬
pertrophie. — Plus fréquente à la lèvre supérieure qu’à l’inférieure, l’hy¬
pertrophie, qui constitue chez les nègres un caractère de race, s’observe
très-fréquemment chez les sujets scrofuleux ou lymphatiques. Elle peut
succéder également aux inflammations chroniqnes des lèvres et des parties
immédiatement voisines, telles que le coryza chronique, l’eczéma, l’impé¬
tigo, l’herpès. Le gonflement, qui, d’après les recherches de Paillard, est
dû à l’épaississement du tissu cellulaire sous-cutané et surtout sous-
muqueux, comme dans certaines formes d’éléphantiasis, peut être poussé
aupoint de refouler en arrière une partie de l’arcade dentaire.

Au point de vue du traitement, nous n’avons que fort peu- de confiance
dans les applications, sur la lèvre, de liquides astringents et résolutifs;
quant au traitement interne, amers, toniques et huile de foie de morue,
il ne peut donner de résultats que s’il s’agit de sujets scrofuleux ou lym¬
phatiques, Dans les cas d’hypertrophie très-prononcée et véritablement
difforme, on pourra recourir soit au procédé imaginé par Paillard, et
consistant dans la résection, après incision transversale prolongée jus¬
qu’au frein, d’une partie de l’épaisseur de la lèvre, et la suture de la mu¬
queuse et du bord libre; soit à l’opération décrite par Pétrequin, c’est-
à-dire incision verticale de toute l’épaisseur de la lèvre, ablation sur
chaque moitié latérale d’un lambeau en forme de pyramide triangulaire,
suture des bords antérieurs et postérieurs de la' plaie produite par l’abla-
lion, et enfin suture entortillée de la plaie médiane initiale.

2“ Renversement. — Cette difformité, le plus souvent congénitale, quel¬
quefois acquise (chez les musiciens et les joueurs de cor), n’exige guère
l’intervention chirurgicale que dans le cas où l’exposition persistante de la
muqueuse à l’action du froid donne lieu à des fissures douloureuses et
rebelles à tout traite.ment. Le procédé le plus simple consiste dans l’exci¬
sion pure et simple, avec les ciseaux, du bourrelet muqueux saisi préala¬
blement entre les mors d’une pince. Velpeau, avant de faire l’excision,
traversait la base du repli muqueux à l’aide de fils qu’il nouait ensuite
isolément.

3° Atrésie, — a. Atrésie congénitale. — Hle comprend deux variétés :
Umperforation et le phimosis labial. Si l’imperforation consiste dans une
absence complète de la bouche, c’est là une monstruosité tout à fait
incompatible avec la vie. Si, au contraire, les lèvres bien conformées,
ayant derrière elles une cavité buccale normale, sont réunies par une

524 LÈVRES. — pathologie : vices de conformation et difformités.
membrane obturatrice accidentelle (Littré), ou par des adhérences for¬
mées pendant la vie fœtale (Percy), le chirurgien devra intervenir et
mettre en usage les divers moyens qui sont dirigés cpntrg les atrésies acci¬
dentelles.

b. Atrésie accidentelle. — a. Atrésie sans ‘perte de substance et sans
adhérence aux mâchoires. — Elle peut se produire, chaque fois que des
ulcérations de nature diverse siégeront à la fois sur les deux lèvres, prin¬
cipalement au voisinage des commissures : l’adhérence, variable d’éten¬
due, sera le résultat du contact persistant dès surfaces ulcérées. La diffor¬
mité, la gêne de l’alimentation et de la parolé sont autant de symptômes
fâcheux, qui seront combattus sans succès par la dilatation de l’orifice buc¬
cal au moyen de l’éponge préparée, de la laminaria ou de la racine de
gentiane, et qui exigeront,, dans la plupart des cas, une opération chirur¬
gicale. Une première méthode consiste dans l’incision simple, pratiquée
d’emblée jusqu’au niveau des points occupés normalement par les com¬
missures, ou mieux en deux fois, ainsi qu’il suit. Un trajet artificiel est
creusé à travers les tissus à l’aide d’une canule creuse à bord tranchant,
figurant un véritable emporte-pièce : un séton engagé dans ce trajet reste
en place jusqu’à cicatrisation complète ; on réunit le trajet à l’orifice buccal
par l’incision transversale des tissus. Malheureusement, même avec cette
modification, on aura bien peu de chance d’éviter une réunion immédiate.
La méthode de Serre (de Montpellier) nous paraît devoir donner un résul¬
tat beaucoup plus certain. Elle comprend deux temps : l’incision simple
transversale, et la suture cutanéo-muqueuse de chacun des bords de la
plaie, pratiquée à l’aide de points nombreux. Enfin AVerneck (1817) et,
après lui, Dieffenbach ont mis à exécution Y autoplastie par ourlet ou par
inflexion. Pour cela, -ils enlevaient, de chaque côté de l’ouverture buccale
rétrécie, la peau et la couche musculaire, renversaient la muqueuse, de
manière à former avec elle le bord libre de la nouvelle lèvrg, et réu¬
nissaient par des points de suture la muqueuse ainsi renversée au bord
cutané de la plaie. Au lieu de renverser la muqueuse après avoir excisé la
peau, on pourrait renverser cette dernière après avoir excisé la mu¬
queuse. Enfin, on pourrait, ainsi que le conseillent les auteurs du Com-
pendium, en donnant la préférence au procédé de Serre (de Montpellier),
compléter cette opération, dans le cas où, après l’incision, on aurait quel¬
que difficulté à affronter la muqueuse et la peau, par l’excision d’une
portion de peau suffisante. Quel que soit d’ailleurs le procédé mis en
usage, la récidive-est fort à craindre, si la réunion immédiate n’a pas lieu.

p. Atrésie précédée de perte de substance. — Elle résulte de la rétrac¬
tion subie peu à peu par le tissu cicatriciel qui a comblé la perte de
substance. La perte de substance elle-même reconnaît les causes les plus
diverses, plaies par instruments tranchants et contondants, par armes à
feu, brûlures, noma, ulcérations profondes d'origine scrofuleuse, syphi¬
litique ou mercurielle, etc. En présence d’une semblable difformité, le
chirurgien devra se proposer un double but : agrandir l’orifice rétréci
par un des moyens indiqués précédemment, réparer la porte de sub-

LÈVRES. — PATHOLOGIE : VICES DE CONFORMATIOM ET DIFFORMITÉS. 525
slance à l’aide d’une des opérations qu’on trouvera décrites plus loin dans
le paragraphe Cheiloplaslie.

Y- Atréde avec perte de substance et adhérences aux mâchoires. —
Dans cette variété d’atrésie, assurément la plus grave de toutes, les adhé¬
rences sont quelquefois constituées par de simples brides fibreuses , assez
lâches ; mais, le plus souvent, la réunion s’est faite sur une large, étendue,
en donnant lieu à une immobilité plus ou moins complète : les lèvres ont-
pu s’unir, non-seulement aux gencives, mais encore au plancher de la
bouche, et les maxillaires adhérer l’une à l’autre par ankylosé fibreuse ou
osseuse. En pareil cas, tous les actes physiologiques de la bouche se trou¬
vent anéantis à la fois. L’écoulement continuel de la salive, surtout quand
la perte de substance atteint la lèvre inlérieure, est un symptôme des plus
pénibles pour le malade, et en même temps des plus graves par l’épuise¬
ment qui en est la conséquence.

Le traitement, outre l’agrandissement de l’orifice buccal, exige la des¬
truction complète des adhérences. Si elles sont d’origine récente, minces,
de consistance molle, le décollement ou l’incision en aura facilement rai¬
son; mais il n’en est plus de même, si on a affaire à des brides dures ou
épaisses et très- étendues en longueur ou en surface. C’est en pareil cas
queMott, Velpeau, Serre (de Montpellier) ont conseillé d’inciser et de dis¬
séquer les parties molles, et d’exciser les tissus cicatriciels. Une fois les
brides détruites, il faut à tout prix empêcher de nouvelles adhérences,
et désunir chaque jour les surfaces saignantes, de manière à obtenir une
cicatrisation isolée. S. Duplay rejette avec raison l’introduction entre les
lèvres et le bord alvéolaire de corps étrangers isolants (éponges préparées,
rondelles de plomb, d’ivoire, de liège), dont la présence va tout à fait à
l’encontre du but qu’on se propose.

4° Bec-de-lièvre génien ou macrostoma. — Le bec-de-lièvre ou division
permanente des lèvres a fourni à Demar-
quay la substance d’un long et intéressant
article (t. IV, p. 655), dans lequel tout ce
qui a trait à l’étiologie de cette difformité
et à la description des nombreux procédés
opératoires destinés à y porter remède,
est minutieusement exposé. Nous allons
seulement dire quelques mots d’une variété
de bec-de-lièvre à laquelle Demarquay n’a
pas consacré de mention spéciale et qui
ne figure pas davantage dans l’article Face
(I. XIV, p. 362). Le macrostoma n’est en
réalité qu’une sorte de bec-de-lièvre trans¬
posé. Cette fente congénitale offre deux va¬
riétés bien distinctes. Dans la première, il
ne s’agit que d’un agrandissement du dia- pjo. 45.— Fissure des lèvres (Ryud).
mètre transversal de l’orifice buccal dont une

commissure, ou bien les deux, sont comme reportées en arrière (fig. 45).

(Langènbeck).

sont variables. Si l’ouverlure du canal de Sténon se fait au voisinage de h
lèvre supérieure de la fente, la difformité se complique d’un écoulement
incessant de salive. Dans trois cas réunis par Debout, et dus à Fergusson,
Rynd et Colson, l’opération du bec-de-lièvre a donné un bon résultat;
Bouisson (de Montpellier) a réussi de même dans un cas de bec-de-lièvre
commissural.

B. Lésions tkaümatiqdes. — 1° Contusions. — Les contusions simples
des lèvres, sans. plaie concomitante, n’ont, au point de vue patholo¬
gique, aucune espèce d’importance, et nous ne les citons guère que
pour mémoire. L’ecchymose s’étend surtout du côté de la surface mu¬
queuse, à cause de la laxité plus grande du tissu cellulaire. Ces ecchy¬
moses présentent un grand intérêt en médecine légale; on les trouve sou¬
vent sur les lèvres des enfants nouveau-nés qui ont succombé à une
pression criminelle exercée sur la bouche (voy. Infanticide, t. XYllI,
p. b75).

2° Plaies. — a. Les plaies par instruments piquants, compliquées ou
non delà présence de corps étrangers, ne se prêtent à aucune considéra¬
tion particulière, et peuvent être suivies des mêmes accidents inflamma¬
toires que partout ailleurs.

b. Les plaies par instruments tranchants, superficielles, ou même profon¬
des, pourvu toutefois que ces dernières soient dirigées suivant la longueur
des fibres de l’orbiculaire, se réunissent facilement et guérissent avec rapi¬
dité. Il n’en est pas de même, on le comprend aisément, d’une plaie pro*
fonde, verticale ou oblique, qui a coupé en travers tout ou partie de l’or-
biculaire. Les deux bords' de la solution de continuité tendent à s’écarter,

526 LÈVRES. — .pathologie : lésions tbaümatiqdes.

Dans la seconde variété, la fissure s’étend de la
l’angle externe de l’œil (fig. 46) . La longueur et 1

S27

LÈVRES. - PATHOLOGIE : LÉSIONS TIIAOMATIQUES.

el si le chirurgien n’intervient pas à temps, il peut se produire une cica¬
trisation isolée des deux bords de la plaie, c’est-à-dire un bec-de-lièvre
mdentel. La blessure des artères coronaires est un accident d’autant plus
àcraindre que la plaie siège plus près de la commissure labiale, et, par con¬
séquent, de l’origine de ces vaisseaux;

traitement des plaies par instruments tranchants consiste essentiel¬
lement dans la réunion immédiate à obtenir. Si la lésion n’intéresse que
la peau ou la muqueuse, ou si, bien que plus profonde, elle n’a fait que
diviser l’orbiculaire dans le sens longitudinal, l’application d’une bande¬
lette de baudruche ou de toile collodionnée, ou bien (si l’on veut assurer
d’une façon encore plus certaine l’alfrontement exact) le passage, à l’aide
d’une aiguilla très-fine, d’un ou de deux points de suture en fil de soie
qu’on laissera vingt-quatre heures en place, donnera les meilleurs résul¬
tats. Si l’instrument vulnérant a coupé en travers une partie de l’orbi-
culaire, il faut, pour être certain d’éviter au blessé une cicatrisation
vicieuse et une encoche consécutive de la lèvre, réunir avec des points
de suture et avec des bandelettes agglutinatives. Enfin, si la lèvre a été
complètement divisée dans le sens vertical ou oblique, une suture so¬
lide et résistante est absolument indispensable, si l’on veut éviter de
faire courir au malade le ‘risque d’un véritable bec-de-lièvre. La suture
entortillée, pratiquée de telle sorte que les épingles comprennent une
pndè épaisseur de tissus, est la seule qui réponde complètement à la
double et impérieuse indication, qui s’impose, de triompher de la tendance
àl’écartement des deux lèvres de la plaie, et d’empêcher le sang de se
faire jour en arrière du côté de la muqueuse et d’être ainsi avalé au fur
el à mesure avec la salive : ce dernier accident peut, en effet, constituer
nn véritable danger, surtout chez les enfants. Si néanmoins l’hémorrhagie
persistait, il faudrait chercher à découvrir l’artère pour la tordre ou la
lier. En cas d’insuccès, il faudrait, à l’exemple de Boyer, comprimer à
la fois les deux surfaces cutanée et muqueuse au moyen d’une lamelle de
plomb recourbée et moulée sur la lèvre.

c. Les plaies confuses, proprement dites, succèdent à un coup ou à une
cliule, et intéressent, soit la surface cutanée, soit la surface muqueuse,
soit des deux à la fois. L’instrument vulnérant est tantôt le corps con¬
tondant qui a servi à porter le coup ou contre lequel a eu lieu le choc,
tantôt l’arcade dentaire elle-même. Si la plaie, comme cela se voit trop sou¬
vent dans les rixes, est le résultat d’une morsure^ il peut y avoir perte de
substance immédiate ou consécutive. Les plaies par armes à feu (bles-
snres de guerre ou tentatives de suicide) ne donnent lieu à aucune re¬
marque spéciale. . - •

Les indications thérapeutiques des plaies contuses se bornent pres¬
que exclusivement à la réunion des lambeaux. La régularisation des bords
Je la plaie à l’aide des ciseaux sera le plus souvent indispensable. L’exis¬
tence de la suppuration ne doit pas arrêter le chirurgien, qui devra, si
cela est nécessaire, aviver de nouveau, et chercher encore à réunir. Enfin
il né faut pas oublier que la cicatrice est dans certains cas assez vicieuse,

528 LÈVRES. — pathologie : lésiohs vitales et okgamiques,

et la perte de substance assez vaste, pour exiger une restauration plus ou

moins complète de la lèvre {voy. plus loin Çheiloplastie).

d. Il est encore un genre de plaies des lèvres qu’on observe assez sou¬
vent, nous voulons parler des plaies envenimées et virulentes. Parmi les
premières, nous citerons les piqûres d’insectes (abeilles, guêpes, frelons,
cousins, taons) : ces piqûres peuvent donner lieu à un œdème bénin, de
vingt-quatre ou quarante-huit heures de durée. Parmi les secondes, nous
signalerons surtout cette variété de la maladie charbonneuse, qu’on dé¬
signe sous le nom d'œdème malin, et qu’on ne confondra pas avec l’œdème
bénin {voy. Charbon, t. YII, p. 143).

3° Brûlures et froidures. a. Les brûlures des lèvres ne présentent
rien de particulier à noter, si ce n’est qu’elles donnent souvent lieu à une
cicatrice difforme ou à des adhérences vicieuses. Si ce résultat fâcheux s’est
produit, le chirurgien devra recourir à un des différents procédés affectés au
traitement des cicatrices vicieuses {voy. Cicatrice, t. VII, p. 587). On trou¬
vera à l’article Empoison.nement (t. XII, p. 749) la description des eschares
noires et parcheminées qu’on observe sur les lèvres des individus empoison¬
nés par les acides du commerce, et principalement par l’acide sulfurique.

b. Les lèvres peuvent, comme les joues et le nez, être gravement lésées
par l’effet des grands froids (voy. Congélation, t. IX, p. 8, et Ekgelom,
t. XIII, p. 313). En hiver, même dans les climats tempérés, leur bord
libre est très-souvent le siège de gerçures, occupant surtout la ligne mé:
diane et les commissures , tantôt superficielles , tantôt plus profondes,
douloureuses et saignant facilement. Sappey explique la plus grande fré¬
quence de ces gerçures à la lèvre inférieure par ce double motif, que
l’épithélium y est plus mince et la surface exposée à l’action du froid jdus
étendue à cause du renversement en avant de cette lèvre. Quand les ger¬
çures sont superficielles, elles guérissent en général assez rapidement par
l’application du cérat de Goulard, de la pommade de roses ou de con¬
combres : si elles sont plus profondes, il sera utile de les toucher légère¬
ment avec le nitrate d’argent. C’est une lésion qui peut être très-rebelle
et qui récidive avec une extrême facilité.

C. Lésions vitales et organiques. — 1“ Inflammations, —.a. Érysi¬
pèle. — Herpès. — Ces deux formes d’inflammation superficielle ne peu¬
vent nous arrêter. La première appartient à l’histoire générale de l’érysi¬
pèle de la face; la seconde est exclusivement du domaine médical (wÿ,
Érysipèle, Herpès, Face).

b. Phlegmons et abcès. — Les phlegmons de la lèvre succèdent en
général à une lésion traumatique accidentelle, ou à une opération chirur¬
gicale. Le plus souvent circonscrits et limités, ils ne présentent dans leur
marche rien de particulier : gonflement avec rougeur et chaleur, engorge¬
ment des ganglions sous-maxillaires, tels sont les principaux symptômes
à noter. La terminaison à lieu par résolution ou par suppuration. Au dé¬
but, application de topiques émollients, tels que compresses d’eau de
guimauve ou de sureau, cataplasmes de fécule, puis, si la suppuration se
forme, incision faite parallèlement aux fibres de l’orbiculaire, afin d’évi-

LÈVRES. — PATHOLOGIE : LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES. 529

1er la section des artères; en tout cas, ablation immédiate des corps étran¬
gers, tels que fils d’argent ou de soie, épingles engagées dans les tissus :
telles sont les indications thérapeutiques qui s’imposent au chirurgien.

c. Furoncles et anthrax. — Les furoncles et anthrax des lèvres méri¬
tent d’attirer toute l’attention des praticiens, à cause de l’extrême gra¬
vité que celte maladie, en apparence insignifiante, présente trop souvent.
Cette gravité toute spéciale, qui ressort très-nettement de l’intéressant
mémoire de J. Reverdin (de Genève), s’explique très-facilement par la
richesse du réseau veineux si favorable au développement et à la propa¬
gation rapide de la phlébite, par la communication de la veine faciale avec
les sinus intra-crâniens, enfin par le peu d’abondance du tissu cellulaire
sous-cutané et intra-musculaire ainsi que la structure serrée de la lèvre,
qui ne permettent pas au pus de fuser vers l’extérieur, et le laissent
ainsi en contact avec les nombreuses veines et veinules que nous avons
décrites dans la première partie de cet article.

Plus fréquents à la lèvre supérieure qu’à l’inférieure, l’anthrax et le
furoncle, quand ils sont incisés profondément au début, se présentent
à la vue, sur les deux surfaces de section, comme un amas de petits
points jaunes, très-adhérents et résistant à la pression ; à l’autopsie,
on trouve sous le scalpel de nombreux foyers purulents, bien circon¬
scrits, qui peuvent se continuer de proche en proche jusque dans les
oues, la langue, et la région sus-hyoïdienne. Mais la lésion capitale est la
phlébite, qui, née dans les veinules du siège même de l’anthrax, propagée
de là aux veines faciales , s’est étendue, soit aux veines jugulaires par les
veines transversales de la face, soit aux sinus de la dure-mère par la veine
ophthalmique. Épaississement des parois vasculaires devenues adhérentes
aux tissus voisins, et présence à l’intérieur des vaisseaux de caillots plus
ou moins altérés, de pus véritable, d’un liquide grisâtre ou rosé ou
de caillots cruoriques marqués de stries jaunâtres, tels sont les désordres
graves qu’on trouve dans le système veineux de la face, du cou et du
crâne. Ajoutons, comme conséquence de la gêne circulatoire, qu’on ob¬
serve le plus souvent une tuméfaction considérable de la facejet du cou,
avec œdème de l’orbite et de la conjonctive. A l’intérieur du crâne, on
peut rencontrer, soit de la congestion cérébrale avec infiltration des mé¬
ninges et exsudation séreuseintra-ventriculaire, soit une véritable méningo-
encéphalite.

Les symptômes de l’anthrax des lèvres, quand la maladie suit une marche
simple, sont trop connus pour qu’il y ait besoin d’y insister (voy. Anthrax,
l. n, p. 559). Dans les cas mortels, au contraire, ils se développent avec
une rapidité et une intensité effrayantes. Le gonflement envahit le cou et
la face, les ganglions sous-maxillaires se prennent, les veines indurées se
dessinent sous forme de lignes bleues ou rouges au milieu des tissus de la
joue et du front épaissis par l’œdème. Enfin, souvent l’exophthalmie, avec
perte de la vision et œdème de la conjonctive, vient compléter cette
réunion de graves symptôm'es, auxquels il faut joindre les phénomènes
généraux de fièvre vive, avec insomnie, soif ardente et troubles nerveux. La

SODT. DICT. MÉD. El CHIB. XX, - 54

530 LÈVRES. - PATHOLOGIE : LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES.

propagation quelquefois foudroyante de la phlébite aux veines de la dure-
mère s’accompagne de céphalalgie violente, de délire et enfin de coma.

Le diagnostic, simple au début, peut présenter des difficultés quand
le gonflement est devenu considérable. Mais un chirurgien quelque peu
attentif ne confondra pas les vésicules d’un érysipèle phlycténoïde avec
les petites pustules d’un anthrax. Quant à la pustule maligne, son aspect
tout spécial de vésicule reposant sur une escbare grise et entourée d’ün
cercle vésiculeux, doit prévenir toute erreur.

L’extrême gravité du. pronostic entraîne pour le traitement des indica¬
tions lormelles. Tout anthrax ou furoncle des lèvres doit être, de bonne
heure, incisé laryement et profondément. C’est là certainement le moyen
le plus sûr de prévenir la phlébite, et, si elle existe déjà localement, de la
combattre. L’application sur les jiarties malades, de résolutifs, de glace
même (Weber), l’incision immédiate des abcès qui peuvent se former sur
le trajet des veines, et, à l’intérieur, l’administration des toniques habi¬
tuels, café, quinquina, alcool, doivent compléter le traitement.

2“ Ulcérations. — Les lèvres sont fréquemment le siège d’ulcérations
de diverse nature : les unes succédant à des plaies ou à des brûlures, gué¬
rissent comme dans toute autre région du corps, et ne présentent d’autre
intérêt que les dilformités qu’elles peuvent laisser après elles; d’autres
s’observent à la suite des éruptions d’herpès et d’impétigo (voy. Herfês,
t.. XVII, p. 629, Impétigo, t. XVllI, p. 430). Nous avons parlé plus haut
des gerçures, et nous décrivons plus loin les ulcères cancéreux : il ne nous
reste donc à dire quelques mots que des ulcérations scrofuleuses et syphi¬
litiques.

a. Les ulcères scrofuleux des lèvres, en dehors des ulcérations simples
qu’on observe chez les jeunes sujets lymphatiques ou struméux, sont une
des formes du lupus. A l’induration et à la rougeur luisante de la lèvre
augmentée de volume et renversée en dehors, finit par succéder une ulcé¬
ration véritablement pbagédénique, et en définitive, une difformité plus
ou moins hideuse, qui consiste le plus souvent dans une atrésie irrégu¬
lière de la bouche {voy. Scrofulide cutanée).

b. Les ulcères syphilitiques sont primitifs, secondaires ou tertiaires. Nous
ne dirons rien des deux premiers, c’est-à-dire du chancre et des plaques
muqueuses (voy. Chancre, t. Vil, p. 58, et Syphilis) . Quant aux ulcérations
tertiaires, consécutives à un nodus syphilitique ou à une gomme ramollie,
nous nous contenterons de faire remarquer qu’elles sont très-rares, et
qu’elles se présentent sous forme d’une fissure à bords indurés, à fond
grisâtre, non saignante et ne fournissant que très-peu de pus (S. Duplaj).

5“ Tumeurs diverses. — a. Epilhélioma et cancer. — Les dégénéres¬
cences cancéreuses proprement dites (squirrhe et encéphaloïde) ne s’ob¬
servent qu’exceptionnellement aux lèvres, et ne se prêtent pas à une des¬
cription spéciale ; leur existence même peut être mise en doute. Au con¬
traire, l’épithélioma ou cancroïde se rencontre très-souvent dans cette
région ; on peut même dire que l’épithéliome pavimenteux lobulé constitue
à lui seul la grande majorité des lésions organiques des lèvres.

LÈVRES. — PATHOLOGIE : LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES. 531

Rare avant trente ans, beaucoup plus fréquent dans le sexe masculin
que dans le sexe féminin, le cancroïde s’observe surtout entre quarante et
soixante ans. Ileurtaux l’a trouvé soixante-six fois à la lèvre inférieure,
six fois à la lèvre supérieure, et une fois seulement à la commissure.

La classe pauvre y paraît plus sujette que les classes aisées, peut-être
par suite du manque d’hygiène et de soins de propreté. Comme causes
locales, on a attribué une certaine importance aux irritations répétées en
un même point de la lèvre. Le fait de l’engraisseur de volailles, constam¬
ment atteint à la lèvre par le bec de ses élèves, est présent à toutes les
mémoires (Lassus). L’usage de la pipe et en particulier du brûle-gueule
est considéré par Roux et Bouisson (de Montpellier) comme exerçant sur
le développement du cancroïde une influence très-réelle; mais cette doc¬
trine est bien loin d’être universellement admise. Enlin Sappey s’est de¬
mandé si les gerçures si fréquentes de la lèvre inférieure ne pouvaient
pas jouer dans le développement des épithéliomes le rôle de cause prédis¬
posante. La question de l’hérédité nous paraît tenir dans l’étiologie du
cancroïde une place beaucoup plus importante que toutes les causes lo¬
cales; nous avons la conviction que des recherches d’enscmhle faites sur
les antécédents des malades seraient favorables à cette opinion qui, mal¬
gré le manque d’un nombre suffisant de faits positifs, est également celle
d’Ileurtaux et Lortet.

Au début, le cancroïde de la lèvre se présente sous trois formes princi¬
pales : 1° un développement exagéré des papilles pouvant demeurer long¬
temps stationnaire (Bouisson) ; 2“ un amas de dépôts squameux et cornés
constitués par des cellules épithéliales desséchées, entouré par une sur¬
face ulcérée ou, au contraire, prenant naissance autour d’une ulcérât on.
5° Une fissure ou une tumeur verruqueuse s’étendant de plus en plus
dans l’épaisseur de la lèvre, et entourée de crêtes, de saillies dures et
mamelonnées. Cette dernière forme est de beaucoup la plus commune.

A l’hypertrophie papillaire, recouverte d'une couche épidermique
épaissie, que le malade irrite sans cesse avec les doigts en détachant les
croûtes dont elle est revêtue, finit par succéder une petite phiie ulcé¬
reuse, qui ne tend nullement à se cicatriser (période d'ulcération) . Cette
ulcération, en général irrégulière et comme déchiquetée, est taillée à
'pie, et repose sur une base indurée beaucoup plus étendue qu’elle ;
elle saigne facih'ment et sécrète un liquide ichoreux qui se dessèche à
l’air en croûtes brunes et adhérentes. Chez beaucoup de malades, la tu¬
meur est le siège de picotements, de brûlures et d’élancements. La mar¬
che de la maladie est variable suivant que le cancroïde procède par la des¬
truction successive et sur place des tissus {forme rongeante), ou donne
lieu à un bourgeonnement d’aspect fongueux {forme végétante). De son
point de départ, il se propage à toute l’étendue de la lèvre, à l'autre lèvre,
àlajoue, au menton, parle tissu cellulaire qui sépare les fibres de l’orbi-
culaire de celles du buccinateur, ou qui entoure le faisceau des vaisseaux
et nerfs mentonniers (Ileurtaux). A une époque plus avancée, le maxillaire
inférieur, le plancher delà bouche, la langue, le voile du palais peuvent

532 LÈVRES. — PATHOLOGIE ; LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES,

être envahis ; à ce moment toute la moitié inférieure de la face se trouve
transformée en une masse ulcérée, végétante, inondée de salive, de sécré¬
tion ichoreuse et de sérosité sanguinolente.

A ces désordres locaux si graves, viennent se joindre les phénomènes
généraux à' infection ganglionnaire et de cachexie. L’infection ganglion¬
naire n’est pas constante, mais s’observe dans plus de la moitié des cas
(Lortet). Elle apparaît .sous forme de chapelets post-maxillaires, sous-
maxillaires, sus hyoïdiens, et même sus-claviculaires. Ces glandes engor¬
gées^ d’abord arrondies, mobiles, et roulant sous le doigt, finissent, au
moins quelques-unes d’entre elles, par soulever les téguments, s’en¬
flammer et suppurer ; l’excavation consécutive ne tarde pas à présenter
elle-même toutes les apparences du cancroïde. La cachexie, avec tous ses
symptômes habituels, ne se manifeste que dans les derniers temps de la
maladie.

Le diagnostic doit toujours être réservé, tant que la dégénérescence
n’est encore qu’à l’état papillaire simple ou corné ou de verrue. Mais,
dès que la lèvre est ulcérée, le chirurgien doit pouvoir reconnaître à
quelles lésions il a affaire. Le cancroïde ne sera certainement confondun
avec les ulcères scrofuleux des jeunes sujets, dépourvus de tout vestige
d’induration, ni avec le lupus, recouvert de plaques crustacées, et pré¬
sentant dans son voisinage des traces de cicatrisation ancienne.

Le chancre induré pourra davantage prêter à confusion. Cependant l’in¬
duration chancreuse, dont la sensation au toucher est toute particulière,
a une marche très-rapide, et a toujours été précédée d’une érosion ou
ulcération, tandis que c'est tout le contraire pour le cancroïde. Quant aux
ulcérations tertiaires, consécutives à des gommes ramollies, elles s’accom¬
pagnent de manifestations syphilitiques dans les différentes régions du
corps ; de plus, on a pour s’éclairer les commémoratifs et le traitement
par l’iodure de potassium. Pour terminer, rappelons que Blandin a publié
l’observation d’une tumeur sébacée ulcérée, présentant toutes les appa¬
rences d’un épithélioma. C’est là une particularité intéressante qu’il ne
faut pas perdre de vue.

, Les détails dans lesquels nous venons d’entrer, laissent entrevoir toute
la gravité du pronostic, et indiquent à quel point l’intervention chirurgi¬
cale doit être prompte et énergique. La condition essentielle pour pré-'
venir la récidive sur place ou dans les ganglions, c’est de pratiquer une
ablation assez large pour que les limites du mal soient entièrement dépas¬
sées. Pour obtenir ce résultat, nous donnons à l’instrument tranchant une
préférence absolue sur les caustiques. Nous ne prétendons pas qu’une
ulcération superficielle ne puisse pas être complètement détruite par fac¬
tion d’un caustique énergique, tel que le chlorure de zinc; mais il nous
paraît incontestable qu’avec l’instrument tran.ch.int on sait mieux ce
qu’on fait, et on est infiniment plus sûr de dépasser la limite du mal. 11
ne faut pas oublier, d’ailleurs, qu’une cautérisation incomplète n’est le
plus souvent qu’un coup de fouet donné à la maladie.”

L’excision, soit qu’on la pratique par la galvanocaustiquc, soit, ce qui

LÈVRES. — PATHOLOGIE : lésions vitales et orgahiqües.
a lieu le plus souvent, qu’on emploie le bistouri ou les ciseaux, se fait
par une des trois méthodes suivantes (Duplay).

L’excision simple convient exclusivement aux cas où il s’agit d’une
tumeur ulcérée, occupant le bord libre de la lèvre ; elle devient im¬
praticable, à cause de la difformité qui en serait la conséquence, quand
la maladie a envahi une partie plus ou moins considérable de la hau¬
teur de la lèvre. On l’exécute en tendant, à l’aide des doigts ou d’une
pince, la partie malade, en même temps que le bistouri ou les ciseaux
la séparent des tissus sains par une section semilunaire à concavité supé¬
rieure.

Vexcision cunéiforme [Bouisson (de Montpellier)] ne peut convenir
qu’aux cas, certainement très-restreints, dans lesquels le cancroïde n’a dé¬
passé, ni du côté muqueux, ni du côté cutané, le bord libre de la lèvre.
Deux incisions horizontales, parallèles entre elles et au bord libre de la lè¬
vre, permettent de disséquer la peau et la muqueuse, puis de tailler et
d’enlever une sorte de lambeau, en forme de coin, dont la base supérieure
est constituée par l’épithélioma; on réunit ensuite la muqueuse et la peau
par quelques points de suture.

Le procédé le plus habituellement employé est Vexcision en V. La base
duV est constituée par la tumeur, et sa pointe, très-aigue, aboutit plus ou
moins près du menton ; la lèvre a été préalablement saisie et tendue de
chaque côté par le chirurgien et un de ses aides. L’opération se termine
par la réunion des lambeaux au moyen d’une suture entortillée.

On trouvera au paragraphe Cheiloplastie (p. 534) la description des
opérations qui conviennent dans les cas compliqués où les commissures,
les parties molles du menton et des joues, et les os eux-mêmes sont
atteints par la maladie.

b. Adénome et enchondrome. — Kystes.

a. L'adénome et V enchondrome peuvent se développer aux dépens des
glandes de la muqueuse labiale. Les symptômes et la marche de ces deux
manifestations morbides ne présentent rien de particulier à noter. S. Du¬
play a été conduit par des observations personnelles à admettre que la
plupart des petites tumeurs des lèvres, prises pour des fibromes, ne sont
en réalité que des enchondromes.

p. Les kystes sont de deux sortes. Les uns, extrêmement rares, déve¬
loppés dans l’épaisseur de la peau, ne sont que des tumeurs sébacées, qu’on
traitera par la méthode ordinaire d’incision avec cautérisation des parois,
ou extirpation complète de la poche kystique.

Les kystes sous-muqueux s’observent de préférence à la face postérieure
de la lèvre inférieure. Formés aux dépens des glandules salivaires labia^les,
ils se présentent sous forme de petites tumeurs arrondies, remplies par ùn
liquide filant ; leur coloration est bleuâtre, et leur volume peu considé¬
rable. Ils sont indolents et adhèrent assez intimement aux parties pro¬
fondes, mais nullement à la muqueuse.

L’incision simple est un traitement absolument insuffisant. L’opération
à laquelle on doit recourir est l’extirpation totale du kyste, après inei-

554 LÈVRES. — pathologie : cheiloplastie.

sion et dissection de la muqueuse qui le recouvre. La tumeur enlevée,
il ne reste plus qu’à ramener en bas le lambeau muqueux, et à le fixer par
quelques points de suture. Si la tumeur était trop volumineuse ou trop
adhérente pour pouvoir être enlevée en totalité, il faudrait se borner à une
excision partielle, suivie delà cautérisation des parois du kyste.

c. Tumeurs érectiles. — Nous ne' reviendrons pas sur l’histoire générale
des angiomes, à laquelle Eug. Bœckel a consacré un article très-complet
dans le tome XIII de ce Dictionnaire : nous nous contenterons de signaler
les particularités propres à la région qui nous occupe. Parmi les tumeurs
érectiles de la face, celles des lèvres sont à coup sûr les plus fréquentes.
Congénitales dans la moitié des cas, sous la forme de nævi, elles occupent
indifféremment les deux lèvres, plus souvent la supérieure d’après le
Compendium., et, pour Bouisson, de préférence l’inférieure. Leur volume
est extrêmement variable : entre une tache limitée, à peine saillante, et
une tumeur considérable, donnant à la bouche des malades l’aspect du
mufle de certains animaux, on rencontre tous les degrés intermédiaires.
Quant à la texture de l’angiome, les recherches de Broca semblent
établir que, si la tumeur artérielle est plus fréquente chez les enfants, on
n’observe guère chez les adultes et les vieillards que l’angiome veineux.

La marche de la maladie, rapide chez l’enfant, lente chez l’adultet est
très-généralement envahissante ; la transformation fibreuse (Compendium)
est l’exception. Quelques-unes de ces tumeurs s’infiltrent de dépôts plas¬
tiques ; d’autres s’ulcèrent et déterminent des hémorrhagies qui peuvent
être très-abondantes ; plusieurs deviennent fongueuses, et ressemblent
plus ou moins à un épithélioma ulcéré ; d’autres enfin se creusent de ca¬
vités closes, véritables kystes adventices (Holmes Coote).

Le traitement varie suivant la variété à laquelle on a affaire :

1“ Aux simples taches vasculaires, conviennent l’inoculation vaccinale,
la cautérisation légère avec la pâte de Vienne ou l’acide nitrique ;

2° Si le malade est atteint, d’un angiome superficiel, de volume mé¬
diocre, l’ablation totale au moyen de l’incision en V, suivie de la suture
entortillée des bords de la plaie, nous paraît avoir toutes sortes d’avan¬
tages ;

3“ Si l’angiome est trop étendu pour pouvoir être enlevé avec le bis¬
touri, la ligature, simple s’il existe un pédicule, multiple (par le procédé
de Riga!) dans le cas de tumeur à large base, doit être préférée aux cau¬
térisations profondes par le fer rouge ou la pâte de Vienne, dont l’action
est trop souvent incertaine et incomplète.

B. CiiÉiLorLASTiE. — On désigne ainsi l’ensemble des procédés opéra¬
toires destinés à restaurer les lèvres, c’est-à-dire à remplacer les pertes de
substance produites par des blessures, des maladies ou des opérations
chirurgicales. On trouvera dans le Compendium une description détaillée
de toutes les variétés d’opération qui ont été mises en pratique par les chi¬
rurgiens; nous ne pouvons mieux faire que d’y renvoyer le lecteur,
nous bornant ici à passer rapidement en revue les procédés les plus
usuels.

LÈVRES. — PATHOLOGIE : CHEILOPLASTIE.

535

1° Restauration de la lèvre inferieure. — Les procédés appartiennent
tous à la méthode française ou de glissement {voy. Aütoplastie, t. IV,
p.2I2) : les méthodes indienne et surtout italienne ne trouvent pas ici
leur application. Tous consistent dans la dissection et la mobilisation des
parties molles voisines, destinées à combler la perte de substance que
laisse après elle une destruction étendue de la lèvre, ou l’extirpation
d’une tumeur volumineuse.

a. Les lambeaux sont pris du cou. — a. Procédé de Chopart. — Le
chirurgien fait de chaque côté et en dehors de la tumeur une incision ver¬
ticale étendue de la lèvre à un point variable de la région sus-hyoïdienne.
Le lambeau rectangulaire ainsi délimité est disséqué de haut en bas : le
chirurgien détache par une section transversale la partie du lambeau en-
lahie par la tumeur ; puis rapprochant, par la flexion delà tête, le menton
de l’opéré du sternum, il amène douceirient le bord supérieur du lambeau
jusqu’au niveau du reste de la lèvre, et, par quelques points de suture en¬
tortillée, le fixe dans cette nouvelle position.

p. Procédé de Roux (de Saint-Maximin). — C’est le procédé de Cha=
part, moins les incisions verticales. Après avoir enlevé le cancer au moyen
d’une incision semilunaire, à concavité supérieure, le chirurgien dissèque
le lambeau aussi loin que cela est nécessaire dans la région sus-hyoï¬
dienne : puis, inclinant en avant la tête du malade, il attire le bord libre
du lambeau jusqu’au niveau des commissures labiales. Des bandelettes
agglutinatives et un bandage approprié maintiendront le tout en place.
Bans le cas où, pour enlever la totalité des tissus malades, on aurait été
conduit à prolonger les commissures au moyen d’une incision transvetS
Torsale, il. faudrait réunir les bords correspondants par quelques points
de suture entortillée.

y. Procédé de Lis franc. — Il diffère du précédent, en ce que Tïncisiorr
semilunaire est suivie d’une incision verticale, px’olongée aussi loin que
cela est nécessaire dans la région sus-hyoïdienne. On a de la sorte deux
lambeaux latéraux qu’on dissèque, qu’oo relève jusqu’au niveau des com¬
missures, et qu’on réunit ensuite par une suture entortillée.

Aux trois procédés que nous venons de décrire, il convient d’ajouter
ceux de Morgan, de Serre (de Montpellier), et de Viguerie. Le premier
appartient à la variété d’autoplastie connue sous le nom de procédé du
pont. Le second, très-rarement applicable du reste parce qu’il suppose
l’intégrité de la muqueuse buccale, n’est qu’une application ingénieuse de
l’antoplastie par ourlet et par inflexion. Le troisième a été employé dans
imcas où le bord libre de la lèvre était intact. Au reste, comme Ta dit
avec raison Velpeau dans sa médecine opératoire, la chéiloplastie est une
opération qu’on ne peut soumettre à des règles absolues, et qui se modifie
dans chaque cas particulier, suivant les circonstances et suivant les limites
du mal à enlever.

b. Les lambeaux sont pris sur la face. — a. Procédé de Syme. — Le
chirurgien circonscrit les tissus malades au moyen d’une incision en V,
dont il prolonge les branches au-dessous du menton, de manière à figurer

556 LÈVRES. — ■ pathologie ; chéiloplastie.

un X; sur chacune des extrémités inférieures de l’X, il fait tomber une
incision horizontale. Les deux lambeaux quadrilatères ainsi formés sont
disséqués et réunis sur la ligne médiane. Cette opération donne d’excel¬
lents résultats.

p. Procédé de Teale. — Ce procédé n’est applicable qu’aux cas où la
lèvre inférieure, attirée en bas par une cicatrice de brûlure du cou ou du
menton, est comme retournée, en même temps que les gencices et les
dents tendent à prendre une direction horizontale. Deux incisions verti¬
cales, longues de 15 à 18 millimètres, divisent la lèvre en trois parties,
celle du milieu étant égale à la moitié de la longueur totale de la lèvre. De
l’extrémité inférieure de chacune de ces incisions, part une incision curvi¬
ligne, aboutissant à un pouce environ de la commissure; ces deux lam¬
beaux sont largement disséqués, attirés en haut, et unis l’un à l’autre sur la
ligne médiane, et à la partie moyenne de la lèvre renversée par son bord
inférieur et préalablement avivée. On a de la sorte une nouvelle lèvre
■ construite au-dessus de la partie moyenne de l’ancienne.

•On trouvera dans le Compendium \a description des procédés de Celse,
Franco, Blasius, Malgaigne, Dieffenbach et Serre (de Montpellier).
Comme les deux précédents, ils ont pour caractère commun d’être exé¬
cutés au moyen de deux lambeaux latéraux qu’on a fait cheminer l’un
vers l’autre, et qui sont constitués, soit par les débris de la lèvre, soit par
une partie plus ou moins considérable des joues.

2° Restauration de la lèvre supérieure. — a. Procédé de Bérard. —
Deux incisions transversales partent de l’extrémité supérieure de la perte
de substance, et s’étendent jusque vers le masséter : une autre inci¬
sion part de la commissure correspondante et se dirige parallèlement;
les deux lambeaux ainsi obtenus sont rapprochés, et suturés l’un à
l’outre.

p. Procédé de Teale. — Ce procédé a été mis en pratique dans un cas
où la lèvre était réduite à une simple bride transversale étroite, et attirée
en haut. Il consiste en une incision cruciale dont le point d’intersection
est immédiatement au-dessous de la cloison du nez : les deux branches hori¬
zontales de la croix sont légèrement obliques du côté des joues. Les deux
lambeaux triangulaires ainsi circonscrits sont disséqués, et réunis sur la
ligne médiane par leur bord supérieur sanglant.

y. Procédé de Dieffenbach. — L’incision a la forme d’un S double con¬
tournant les ailes du nez ; les lambeaux détachés sont réunis sur la ligne
médiane. Pour que ce procédé soit applicable, il faut que la lèvre supé¬
rieure, à peu près complètement détruite, soit fixée par des adhérences au
maxillaire supérieur.

S. Procédé de Sédillot. — Le chirurgien dessine, en dehors des com¬
missures, deux lambeaux verticaux et quadrilatères, doublés de muqueuse :
puis, il les renverse de bas en haut et de dehors en dedans, de manière
à réunir sur la ligne médiane leurs bords inférieurs. Leurs bords in¬
ternes sont devenus supérieurs, et leurs bords externes, devenus infé¬
rieurs, forment le bord libre de la lèvre. Les plaies des joues sont en-

LICHEN. — L. d’ ISLANDE, 537-

suite réunies. S. Duplay a obtenu deux fois avec ce procédé un excellent

résultat.

5°- Chéiloplastie complexe. — Les différents procédés que nous venons
Repasser en revue n’agissent que sur l’une ou l’autre lèvre. Supposons
maintenant qu’il faille restaurer à la fois les deux lèvres ou une partie de
la joue, réséquer une portion du maxillaire, la cheiloplastie deviendra
une opération extrêmement complexe, variable à l’infini, et en dehors de
toute règle fixe. On trouvera dans l’excellent article du Compendium,
Jéjà plusieurs fois cité, la description des méthodes ingénieuses auxquelles
ont eu recours Roux, Dupuytren, Dieffenbach, Payan (d’Aix), Meyer (de
Bruges), Burggraeve, dans des cas de difformités consécutives à des plaies
d’armes à feu ou à des cancroïdes ayant envahi une large surface.

ÏOSMCOS, Art. Lèvües, Bict. en 60 vol., t. XXVIII. Paris, 1818.

Hébibd (Aug.), Art. Lèvkes, Bict. en'50 vol, i. XVIII. Paris, 1838.

Koüï (de Saint-Maxiniin), Bevue méd., janvier 1838.

BnpüiTBEN, Leçons orales de clinique , chirurgicale, t. III. Paris, 1839.

Bkuid, Anaplastie des lèvres, joues et paupières. Thèse de concours pour le professorat. Paris,
1811.

Pms (d’Aix); Gaz. méd., p. 557, 1841.

JojEBi (de Lamballe), Traité de chirurgie plastique, 1. 1, 1849.
hosET (de Corbeil'i , Gaz. des hôpitaux, 1850.

CiBABET (de Saint-JIalo), Traduction d une observation de Scarpa [Gaz. des hôpitaux, p. 199,
1852).

iiBBÉ (Ed.), Bull, de la Société anat., p. 527, 1856.

Teaie, Med. Times and Gazette, p. 361 et janvier 1857.

ÜEtBTADX, Du cancruïde. Thèse de Paris, ls60, et art. CAKCROïns-de ce Biçtionnaire.
üfSilliT, Sua une dürformSlës'plaB-Tares-dur'faec-de-lièvre^BÂilI.'fAeràp.i'lSO'i).

Peitet (N.), Mémoire sur les fissures congénitales des joues [Mém. de la Société de biologie,
5* série, t, V, p. 181).

Boüissos (de Montpellier), Bict. encycl. des sciences méd., t. VIII, p. 648. Paris, 1868.

Houies (T ), Thérapeutique des maladies chirurgicales chez les enfants. Trad. 0. Larcher. Paris,
1870.

Botedis (J.-L.), Recherches sur les causes et la gravité particulière des anthrax de la face
(knh. gén. de méd. Paris, 1870).

Fouis et Duplat, Traité élémentaire de pathologie. Extr. T. IV, fasc. 3, Paris, 1874.

Consulter en outre, pour l’anatomie , les traités d’anatomie descriptive et chirurgicale de
Cboteiihieb, Sappet, Richet, Beaunis et Boüchaed, B. Anger, etc. — Pour la pathologie, le
tome III du Compendium de chirurgie pratique, les Traités de médecine opératoire de Vel-
lEAI, ÏÏALGAIGKE, A. GuÉBIN FOLLIN et DoPLAT, BeeNAM et NuEITE et Sédillot.

Maurice Laugier,

LICHEIV, du nom grec Asiy;qv, transporté dans notre langue avec sa
signification.

Les LICHENS sont des végétaux cryptogames amphigènes, formant une
famille voisine des algues et des champignons. On trouve des lichens dans
toutes les régions du globe, sous toutes les latitudes; ils croissent sur
le sol, les rochers, les troncs d’arbres, les écorces, et en général à la
surface des corps où ils peuvent être en rapport avec l’atmosphère.
Leur tissu est uniquement cellulaire. Dépourvus de tiges, ils se déve¬
loppent en expansions {thallus) foliacées , crustacées ou fruticuîeuses,
lie dimensions, et de couleurs variables, de forme généralement découpée.

558 LICHEN. — l. d’islande.

à bords lobés ou laciniés, et qui portent les fructifications {apothécies,

scutelles).

La famille des lichénacées, très-intéressante comme fournissant des
matières alimentaires, des médicaments, et des substances tinctoriales
{orseille), comprend un assez grand nombre d’espèces, parmi lesquelles
une surtout, et presque exclusivement, devra nous occuper ici, en raison
du rang qu’elle occupe dans la matière médicale.

Liicheii d’Islande (L. islandicus. Lin.; cetraria islmidica, Acharius ;
icelandmoss, angl.; islandisches moos, all.; muscus is/andicus des pharma¬
ciens). Ce lichen habite les contrées septentrionales ; mais il est commun
aussi dans les régions montagneuses des climats tempérés ; chez nous,
on le trouve dans les Vosges, les Alpes, les Pyrénées.

Description. — Ses thalles, rassemblés en touffes un peu droites ou
ascendantes , coriaces et comme cartilagineux , d’une couleur fauve,
brun verdâtre ou gris roussâtre, plus pâle à la face inférieure, sont dé¬
coupés en ramifications pinnatifides tendant à se courber en gouttière,
dont les lobes sont généralement bifurqués et bordés de cils courts et
roides. Ses fruits {scutelles) sont terminaux, sessiles, enferme d’écussons
et d’une couleur rouge brun.

Parties usitées. — Toute la plante.

Composition. — D’après Berzelius, qui l’a analysé, le lichen d’Islande est
composé de sucre incristallisable, de cire, de chlorophylle, de matière
extractive colorante, de gomme, d’un amidon, d’une matière amère, et
de sels de potasse et de chaux.

De ces principes, les plus importants au point de vue médical sont la
substance amylacée et la matière amère.

La substance amylacée du lichen d’Islande est blanche, insipide, se
gonfle beaucoup dans l’eau froide sans s’y dissoudre, mais se dissout dans
l’eau bouillante, et se prend en gelée par le refroidissement ; elle est
insoluble dans l’alcool et dans l’éther. Elle paraît être un mélange d’ami¬
don ordinaire, d’inuline (John, Payen), et d’une variété spéciale du prin¬
cipe amylacé, la Uchénine, qui offre la même composition que l’amidon
sans en avoir tous les caractères.

Le principe amer, cétrarin, céti'arine, se présente sous la forme d’une
poudre blanche, légère, inodore, d’une saveur extrêmement amère, inal¬
térable à l’air. Peu soluble dans l’eau froide, il l’est un peu mieux dans
l’eau bouillante, mieux encore, quoique assez mal cependant, dans l’al¬
cool; il ne l’est dans l’éther qu’en très-faible proportion. 11 est précipité
par les acides de ses dissolutions aqueuse et alcoolique. Il se combine aux
alcalis, et se dissout très-facilement dans les carbonates alcalins; Berzelius
se servait du carbonate de potasse pour enlever au lichen son amertume,
dans le but de le rendre apte à être employé comme aliment. Knopp et
Schnedermann attribuent à ce principe amer les propriétés d’un acide;
ils l’ont obtenu cristallisé, et lui ont donné le nom d'acide cétrarique; ils
annoncent avoir également reconnu dans le lichen l’existence d’un acide
gras qu’ils ont nommé acide lichénostéarique.

LICHEN, — L. d’islande.

539

Action physiologique. — Ce qui précède donne lieu d’inférer que le
lichen d’Islande est doué d’une double action ; son principe amer ou cé-
Irarin lui donne des propriétés toniques névroslhéniques, et il doit à son
principe amylacé, mucilagineux , des propriétés émollientes en même
temps qu’alibiles et analeptiques. La valeur nutritive du lichen a été re-
prilée, au rapport de Mérat et De Lens, comme supérieure à celle du
froment, ce qui est sans doute exagéré.

A ces propriétés, d’après plusieurs auteurs, d’après Borrichius, no¬
tamment, qui donna au lichen le nom de muscus catharticiis, il faudrait
ajouter celle de déterminer une action laxative ; cette action serait due
an principe amer. Il y a donc lieu pour le. médecin, s’il juge à propos
ie prescrire l’usage du lichen entier, d’en surveiller l’effet sur le tube
ègestif.

Usages thérapeutiques. — Déjà préconisé comme médicament dès la fin
Jo dix-septième siècle, le lichen d’Islande a été définitivement introduit
dans la médecine par Linné d’abord, puis par Scopoli, Bergius, Crichton,
Stoll, etc., qui lui attribuèrent beaucoup d’efficacité contre les maladies
pulmonaires, et notamment contre la phthisie. Il serait oiseux d’insister
aujourd’hui pour prouver que le lichen est impuissant à guérir la tuber¬
culose. Mais, est-ce à dire pour cela qu’il y soit dénué de toute utilité?
Généralement on s’accorde à lui reconnaître dans la phthisie, où il est jour-
uellement prescrit d’une manière un peu banale peut-être, comme aussi
bus les autres affections des voies respiratoires, une action vraiment
«antageuse, quoique non curative, qui consiste à calmer, à titre d’émol¬
lient, d’adoucissant, l’irritation de l’orifice laryngien et à diminuer ainsi
l'un des symptômes les plus incommodes dont s’accompagnent ces affec¬
tions, l’excitation à la toux. C’est au lichen dépouillé de son amertume
que l’on a recours dans ce cas, c’est-à-dire au principe amylacé, qui agit
par ses propriétés mucilagineuses, et sans doute aussi par ses qualités
maleptiques, lesquelles ne sauraient être indiiférentes dans des maladies
oulanulrition est constamment en souffrance.

Cette manière d'employer le lichen et d’apprécier .son mode d’action
n’est pas toutefois, il faut le dire , universellement admise. Déjà Proust,
qui louait fort les propriétés nutritives du lichen, regardait comme chimé-
riijiies, ou du moins comme problématiques, ses vertus pectorales. De nos
jours, Bouchardat déniant à la substance amylacée de cette plante aucune
autre propriété que d’être assimilable à la façon de tous les féculents,
eonsidère la cétrarine comme le seul principe actif dans une maladie
comme la phthisie, où les accidents qui apparaissent du côté de l’appareil
respiratoire, étant, selon lui, tout à fait secondaires, et ayant presque tou¬
jours pour cause essentielle ou un défaut dans les fonctions digestives ou
une insuffisance dans l’assimilation, indiqueraient, surtout au début,
l’emploi d’un amer franc, sans mélange d’astringence ni d’activité stimu¬
lante.

Quoi qu’il en soit, le lichen peut être prescrit de la même manière
qu’il l’a été jusqu’à ce jour, pour ses qualités à'ia fois adoucissantes et

540

LICHEN. ■ — !.. d’islande : bibliographie.

nutritives, non-seulement dans les affections des organes de la respira¬
tion, mais aussi dans le cours ou la convalescence des maladies qui en¬
traînent l’amaigrissement et la perte des forces, telles que la fièvre
typhoïde, l’entérite, les diarrhées chroniques chez les adultes et chez
les enfants, la dysenterie, etc. Ajoutons enfin, pour être complet, qu’en
vertu de son principe amer, il a été regardé, non-seulement comme
stomachique, mais comme anti goutteux, vermifuge, et même, ce qui
n’a plus besoin d’être réfuté, comme fébrifuge et succédané du quin¬
quina.

Modes d’administration. — Le lichen s’administre le plus habituellement
sous forme de tisane, à laquçlle on ajoute souvent une certaine quantité
de lait. Cette tisane se prépare par décoction, en général avec 10 grammes
pour 1000 grammes d’eau; mais cette quantité peut être dépassée sans
aucun inconvénient. On a soin, au préalable, de dépouiller le lichen de
son principe amer au moyen de l’ébullition ; dans le cas où le médecin
jugerait à propos de conserver ce principe, il devrait l’indiquer. On en
fait aussi un saccharure, qui peut servir à préparer des tisanes ou des
gelées qu’on additionne ou non de quinquina ; une pâte, des tablettes, un
sirop, un chocolat.

Lichen pulmonaipe. — Parmi les autres espèces qui appartiennent
à la famille des lichénacées, nous devons dire un mot de celle qui est dési¬
gnée sous le nom de lichen pulmonaire, de pulmonaire du chêne, lobaria
pulmonaria. On l’emploie comme succédané du lichen d’Islande et dans
les cas analogues, mais à doses en général plus considérables, sous forme
d’infusion ou de décoction. Il entre dans la composition du sirop de mou
de veau. En Angleterre on en fait une teinture, et, d’après Mérat et De
Lens, il sert en Sibérie à la préparation d’une bière, à laquelle on at¬
tribue de l’efficacité contre l’ictère.

Linné Species plantarum, Malaria medica e regno vegetabili. Stockholm, 1749.

Eeisse (H.-S.-E.), Diss. inaug. med. de lichene islandico, 1778.

TBO.MMSDOBF, Progc. de Lichene i.-landico. Erfurt, 1778.

Ebeling, Uiss. de qiiassia et Lichene islandico. Glascow. 1779.

Cramer (G.-C.-P.), Diss. inaug. med. de Lichene islandico. Erlangen, 1780.

Hoffmann (G.-F.), Dissertatio de vario lichenum usu. Erlangen, 1786, Lyon, 1787.

Elsner (Ch. -F.), Progr. duo de Lichene islandico. Kœnigsberg, 1791.

Régnault, Ohs. on pulmonary consumption, or an essay on the lichen islandicus. Londres, 1802.
Proust, Mém. sur le lichen d’Islande [Journ. de physique, LXXIII). — Usages alim. du lichen
islandicus (dim. de c/iimie, LVII).

Berzelius, Rech. sur la nature du lichen islandicus et sur son emploi comme aliment [Ann. de
chimie, XC, et Bull, de pharm., VI).

Acharius. Lichenographia universalis. Gœtiingue, 1810.

Bouchardat, Des préparations dont le lichen d’Islande est la base [Ann. de thérap., 1843, Ma¬
nuel de mat. méd., t. II).

Knopp et ScHSEnERMANN, Auu. der Chem, u Pharm., XXI.

Berg (Th.), Zur Kenntniss des in der ce'raria islmdica Ach. vorkommenden Licheniris and iod-
blauenden Stoffes. Thèse de Dorpat, 187'2 (.Analyse dans le Journ. de pharm. et de cliim.,
¥ série, t. XVIll, et dans l’Ann, pharm. de Méhu, 1874).

Consulter aussi Dictionnaire de chimie, de Wubtz.

A. Gaüchet.

LICHEN. — DÉFIHlTIONi — CLASSIFICATION.

541

LICHEIV. — Définition. — Classification. — Le mot lichen est
très-ancien en médecine; ilaété employé par les médecins de l’antiquité
pour désigner des maladies de la peau assez mal déterminées, mais ayant
pour caractère principal de rendre la peau sèche et rugueuse, de manière
àla faire ressembler aux lichens qui recouvrent l’écorce de certains arbres,
les afi'eclions lichénoïdes auraient donc été, pour les anciens, des érup-
tionsà forme sèche, tandis que les affections impétigineuses auraienteu pour
earaclère principal le suintement humide et l’ulcération. Néanmoins il reste
leaucoup de vague sur la véritable définition du lichen, tel que l’enten-
Jaient les premiers médecins et même les auteurs plus modernes des
siècles derniers ; et il faut arriver jusqu’à Willan, pour trouver le mot de
lichea apipliqué à une affection morbide bien déterminée. Willan et Bate-
manont en effet appelé lichen une maladie caractérisée par une éruption
kpapules rouges, quelquefois distinctes, quelquefois en groupes, accom-
fipée d’une sensation pénible de douleur et de piqûre, et habituellement
kminée par desquamation ; maladie récidivante, mais non contagieuse.
Celte définition du lichen, donnée par Bateman, est à, peu près acceptée
partout le monde aujourd’hui, et on a l’habitude de considérer le lichen
comme une maladie cutanée, constituée par une éruption de petites pa¬
pules, agrainées de manière à se confondre et à former plus tard une
plaque sèche et rugueuse. Bazin emploie des termes presque identi-
qaes, puisque qu’il admet que le lichen est une affection cutanée, carac¬
térisée dans sa période d’état par la présence de papules particulières,
agglomérées ou discrètes, envahissant une surface plus ou moins étendue,
et s’accompagnant à une certaine période de leur existence d’une hyper-
Iropliie des papilles, avec exagération des plis naturels de la peau. Pour
ma part, je ne saurais accepter sans certaines réserves ces définitions
classiques, qui font supposer que le lichen commence toujours par une
éruption de papules : ce qui caractérise plus spécialement le lichen
Jans sa période d’état, c’est un état d’épaississement et de sécheresse de
lapeau avec exagération des plis naturels; et si cet état lichénoïde par
eicellence survient quelquefois après une éruption papuleuse, il est ren¬
contré au moins aussi souvent dans des affections cutanées présentant
pour lésion initiale, soit des vésicules eczémateuses, soit des pustules d’im¬
pétigo, soit même de simples fissures épidermiques. Aussi, pour rester
fitlèle aux résultats de l’observation clinique, je crois devoir définir le
lichen, une affection cutanée, caractérisée, soit par une éruption de pe¬
tites papules agminées en groupes, soit par la sécheresse, la rugosité,
l'épaississement et l’exagération des plis de la peau, dans une étendue
plus ou moins considérable. Ces deux aspects différents du lichen, repré¬
sentant le début et la période d’état de la maladie, me semblent nécessaires
à indiquer dans la définition, car l’affection peut se borner à une éruption
papuleuse, sans épaississement de la peau, et, d’autre part, la dureté,
la sécheresse et l’épaississemenji' de la peau peuvent, comme je le disais
but à l’heure, ne pas être précédés par l'éruption papuleuse.

Dans leur classification anatomo-pathologique, ^à^Illan et Bateman ont

342 LICHEN. — définition. — classification.

naturellement placé le lichen dans l’ordre des affections papuleuses delà
peau ; ils ont été imités par les auteurs qui ont adopté la même base de
classification des maladies cutanées, Biett, Gibert, Cazenaye, Devergie.Le
lichen avait été placé par Alibert dans le groupe des dermatoses sca-
bieuses, et n’avait été considéré que comme une espèce du genre prurigo,
espèce désignée sous les noms de prurigo lichénoïde ou furfurant. 11
n’est pas besoin de discuter cette place donnée au lichen dans un groupe
aussi peu naturel que celui des affections scabieuses, ni d’insister sur la
différence radicale qui existe entre le prurigo elle lichen; l’erreur d’ Ali¬
bert est complète sous tous les rapports, et je ne signale ici la place noso¬
logique donnée par cet auteur au lichen qu’au point de vue historique.
Gintrac (de Bordeaux) a scindé le lichen en deux variéiés; il a placé la
première, se rapportant au lichen aigu et au strophulus de la première
enfance, dans la classe des fièvres éruptives et des exanthèmes aigus ; et
il a fait rentrer le lichen chronique dans la classe des herpélides, à côté
de l’urticaire et du prurigo. Pour Bazin, le lichen envisagé comme alfec-
tion générique, indépendamment de sa nature et de ses causes, est une
affection papuleuse, voisine du strophulus et du prurigo ; mais considéré
comme affection spéciale, il se divise et se subdivise en un grand nombre
de variétés, suivant sa cause réelle ou supposée ; c’est ainsi que, pour
Bazin, il existe d’abord deux grandes classes de lichens, une de cause
externe, l’autre de cause interne. Le lichen de cause externe est artificiel
ou parasitaire ; quant au lichen de cause interne, il est toujours sympto¬
matique des quatre grandes 'maladies constitutionnelles, la scrofule, la
dartre, l’arthritis et la syphilis. Ce n’est pas le lieu de discuter ces divi¬
sions du lichen admises par Bazin, lesquelles se rapportent à sa méthode
de classification générale des maladies de la peau; je crois devoir ce¬
pendant faire remarquer que le véritable lichen, dit de cause externe, ne
survient pas par le seul fait d’une irritation habituelle ou accidentelle
de la peau par des agents nuisibles ; cette irritation ne donne lieu à une
éruption liclienoïde que parce que le sujet, sur lequel elle se développe,
y est préparé par une disposition spéciale, par une cause interne diatlié-
sique. Il n’y a donc pas à proprement parler de lichen de cause externe.
Je n’admets pas davantage l’influence seule de la scrofule et de l’aithri-
tis; d’un autre côté, l’éruption papuleuse de nature syphilitique présente
un aspect et une marche si différents du lichen, que c’est bien à tort
qu’on lui donnerait ce nom, et qu’il est bien préférable de la désigner
par une dénomination .spéciale, ce qui d’ailleurs se trouve dans l’usage
et dans le langage habituel de tous les médecins.

En oppo.Ation avec ces règles de classification, et en m’appuyant sur
les caractères tirés de la marche habituelle, du siège superficiel, delà
guérison sans cicatrices, des récidives fréquentes, de la transmission hé¬
réditaire du lichen, de l’existence et de l’intensité des démangeaisons qui
accompagnent l’éruption, je ne fais pas difficulté de reconnaître dans cette
affection une cause diathésique spéciale, et de la ranger au nombre des
éruptions dartreuses ou herpétiques. Bien plus, en faisant remai'quer que

LICHEN. - SIÈGE AKATOMIQDE. - SïMPTÔJIES. 543

la maladie qui présente les caractères objectifs du lichen se développe très-
souvent simultanément avec l’eczénda, ou que ces deux affections se succè-
ient fréquemment chez le même sujet, qu’une éruption eczémateuse se
termine fréquemment avec tous les signes du lichen, que d’autre part une
éruption lichénoïde et papuleuse au début, revêt souvent plus tard l’ap¬
parence de l’eczéma, je crois légitime l’opinion soutenue par Ilébra, par
Anderson, Erasmus Wilson et par moi, opinion qui considère le lichen
comme n’étant qu’une forme, qu’une variété de l'eczéma. J’ai d’ailleurs
déjà développé cette doctrine, que je ne fais que rappeler ici (voir Eczéma,
tXIl, p. 385).

Siège anatomique. — Le siège anatomique du lichen n’est pas en¬
core connu. Cazenave a cherché à établir que le lichen était produit par
rinflammation des papilles nerveuses de la peau, et que les papules liche-
joides étaient des papilles augmentées de volume par l inflamination.
Celte opinion, non appuyée d'ailleurs sur des observations d’anatomie
pathologique, ne peut être complètement adoptée; tout en admettant l'af-
feetion des papilles, il faut autre chose pour expliquer l’épaississement et
hsécheresse de la peau, et il est probable que l’inflammation siège dans
les couches les plus superficielles du derme, et que la lésion consiste
principalement dans une augmentation de volume et de nombre des cel¬
lules épidermiques.

Symptômes. — Le lichen se présente sous des formes assez variées
qui ont servi de base à des divisions nosologiques ; c’est ainsi que Willan
,^Bateman ont admis sept espèces de lichen : 1° le lichen simple ; 2° le
lichen pilaire ; 3“ le lichen circonscrit ; 4° le lichen agrius ; 5“ le lichen
livide; 6“ le lichen tropical; 7“ le lichen urticant. Je ne pense pas qu’on
puisse conserver comme appartenant au genre lichen les deux dernières
espèces, dont la sixième est un érythème causé par la chaleur, et la sep¬
tième n’est qu’une variété de l’urticaire; quant aux cinq premières
espèces, elles me paraissent véritablement légitimes, et nous les retrouve¬
rons dans la description que nous allons donner du lichen; nous y ajoute¬
rons le lichen invétéré, et le lichen hypertrophique. .

Licheti simple. — Dans la forme la plus simple (lichen simplex de
Bateman), le lichen est constitué par une éruption de petites papules,
Anne coloration très-légèrement rosée, rapprochées les unes des autres
de manière à se confondre, tantôt rassemblées et formant des plaques
d’nne petite [dimension, tantôt disséminées, plus éloignées les unes des
autres et occupant des espaces plus étendus. Les papules sont quelque¬
fois pâles, et la coloration de la peau est à peine changée; l’éruption est
èrs surtout apparente par son relief, qui donne à la surface cutanée une
apparence chagrinée; d’autres fois les papules sont plus foncées et, surtout
dans leurs intervalles, la peau présente une coloration rosée très-mani-
leste; dans ces cas, il existe aussi quelquefois une légère tuméfaction,
due à l’extension de l’inflammation au tissu cellulaire sous-cutané. Au
premier moment, les papules sont entières , leur sommet acumiué est
iutact ; mais au bout de quelques jours, soit spontanément, soit plutôt

544

LICHEN. — SYMPTÔMES,
par l’effet du grattage, le sommet de ces papules est excorié et il se re¬
couvre d’une petite croûte d’une couleur grise ou jaune; ces croûtes peu¬
vent même se réunir, de manière à former une concrétion, assez sèche,
qui recouvre la surface primitivement occupée par l’éruption papuleuse.
Ces croûtes peuvent tomber ou être enlevées artificiellement, et se renou¬
veler un certain nombre de fois ; puis, après un temps très-variable,
lespapules s’affaissent, elles sont remplacées par une légère desquama¬
tion, qui se prolonge plus ou moins longtemps, et enfin la peau reprend
son aspect normal.

Dans une forme plus grave et plus longue, qui appartient néanmoins
toujours au lichen simple, la maladie commence de même par une érup¬
tion de petites papules agminées , mais il existe un gonflement sous-
cutané plus considérable ; au bout d’un certain temps les papules cessent
d’être apparentes, et à leur place la peau reste gonflée et épaissie, sa sur¬
face est inégale, rugueuse, on y voit un nombre considérable de plis, et
dans les endroits mobiles, près des articulations, particulièrement aux
environs des jointures des doigts, il existe des gerçures, des crevasses , qui
pénètrent souvent jusqu’à la partie profonde du derme. Sur cette peau
ainsi altérée, tantôt rouge, tantôt d’une coloration normale, il existe
ordinairement une desquamation lamelleuse qui se renouvelle inces¬
samment.

Dans la forme légère, ainsi que dans la forme plus grave avec épaissis¬
sement et sécheresse de la peau, on rencontre fréquemment, mêlées aux
papules, des vésicules eczémateuses et même des pustules impétigineuses,
dont les croûtes plus humides et plus épaisses se joignent aux croûtes
sèches du lichen.

Avec ces caractères objectifs que je viens d’indiquer, il existe ordinai¬
rement dans les endroits malades une sensation de chaleur, de cuisson et
une démangeaison souvent très-vive, qui augmente par moments, et qui
acquiert quelquefois une intensité très douloureuse ; dans quelques cas, les
parties malades sont le siège de picotements et de douleurs lancinantes.
L’éruption peut être précédée ou accompagnée par quelques phénomènes
généraux, tels qu’un sentiment de courbature, de la céphalalgie, de l’ano¬
rexie et un léger mouvement fébrile ; ces symptômes concomitants ne
tardent pas d’ailleurs à se dissiper, et, malgré la persistance de l’affection
cutanée, la santé générale se rétablit complètement.

Dans la forme simple à marche aiguë, l’éruption papuleuse est souvent
disséminée et étendue à diverses régions, principalement aux parties
externes des membres et à la face ; d’autres fois elle est plus limitée, et
elle se montre de préférence à la face, au cou, aux poignets, aux avant-
bras, aux cuisses et aux mollets. Lorsque le lichen simple se développe
aux membres, il apparaît ordinairement des deux côtés d’une manière à
peu près près symétrique.

La durée du lichen simple est très-variable ; la maladie peut dispa¬
raître au bout de deux ou trois septénaires ; quelquefois elle se pro¬
longe pendant plusieurs mois, surtout lorsque la peau présente les alté-

LICHEN. - SYMPTÔMES.

545

rations d’épaississement et de sécheresse que j’ai indiquées. Dans le cas de
marche chronique, il est ordinaire d’observer de temps en temps des re¬
crudescences aiguës, caractérisées par des éruptions papuleuses ou vésicu-
leuses et par une augmentation du gonflement et de la rougeur de la par¬
tie malade. Souvent aussi l’éruption s’étend et change de place, soit en
envahissant les parties voisines de la région affectée, soit en se dévelop¬
pant sur des points plus éloignés.

Lichen pilaire. — Willaii et Bateman ont décrit, sous le nom de lichen
pilaris, une affection- cutanée caractérisée par des saillies papuleuses,
apparaissant aux sommets des follicules pileux, maladie ayant habituelle-
mentflfie marchre chronique, et se prolongeant pendant plusieurs années.
On voit, en effets quelquefois, sur divers endroits de l’enveloppe cuta¬
née, des plaques rugueuses formées par la réunion de plusieurs petites
papules traversées par un poil rudimentaire, et qui semblent véritable¬
ment formées par l’byper.lrophie de la papille pileuse ; ces plaques ont
l’aspect de la chair de poule. Comme dans le lichen simple, cette éruption
est accompagnée de démangeaisons et de chaleur. On doit la distinguer
de l’ichthyose pilaire' qui se rencontre principalement aux mains et
aux pieds, et dans laf^uelle on constate une sécheresse particulière de la
peau, devenue«rugueûse et inégale [cutis anserina) avec coloration rouge
ou brune. Cette difformité de la peau diffère du véritable lichen, par
sa persistance indéfinie et par sa symétrie absolue des deux côtés du
corps.

Uchen agrius. — La troisième espèce admise par Bateman, le lichen
agrius, est caractérisée par l’intensité des phénomènes inflammatoires lo-
rauxetparla ténacité de l’affection; c’est une forme grave. La maladie dé¬
bute ordinairement par des taches rouges, sur lesquelles se développent des
papules entremêlées habituellement de vésicules d’ec/éma et quelquefois de
pustules d’impétigo ; ce mélange de plusieurs lésions élémentaires est un
descaractères du lichen agrius qu’on peut à bon droit rattacher à l’eczéma.
Ces papules, ces vésicules et ces pustules s’excorient promptement, soit
par l’évolution naturelle de la maladie, soit par le grattage auquel donne
lieu une sensation très-vive de démangeaison ; et il se produit sur les
surfaces malades des ulcérations, un suintement séro-purulent qui se
coucrèle en formant une croûte grise ou brune, ordinairement assez sèche
et peu épaisse. Autour de cette surface excoriée, la peau est rouge et
présente quelques papules plus récentes, dont la présence permet d’établir
le diagnostic de la maladie. En même temps que se développe celte érup¬
tion, il existe sur les surfaces malades un sentiment très-prononcé de
chaleur, de cuisson, et surtout de démangeaison ; ce prurit très-violent,
et qui revient par accès, est l’occasion de grattages qui augmentent l’in¬
tensité des phénomènes inflammatoires locaux. Au début, et quelquefois
de temps en temps dans le. cours de la maladie, il y a de la fièvre et
quelques symptômes généraux de malaise et de courbature; dans les cas
où le lichen agrius est très-étendu, il y a souvent de l inappétence, quel¬
quefois même de la diarrhée, le sommeil est troublé par les démangeai-

546

LICHEN. - SYMPTÔMES.

sons, et il résulte de cet ensemble morbide de la faiblesse liïusculaire et
de l’amaigrissement.

Le lichen agrius se manifeste ordinairement sous forme de plaques assez
larges qui se développent simultanément ou successivement sur plusieurs
parties du corps; on le rencontre principalement à la* face antérieure ou
interne des cuisses, sur les mollets, sur les bras ou les avant-bras, sur le
dos des mains et sur la face. Comme dans la forme simple du lichen, les
plaques sont ordinairement symétriques. La maladie est quelquefois géné¬
ralisée, et peut recouvrir la plus grande partie du ctfrps.

La marche de l’éruption dans le lichen agrius est intéressante à éjùdier.
Après le développement des papules, des -vésicules et même deV pus¬
tules initiales, surviennent l’excoriation et les croûtes ; puis au bout d’un
certain temps, qui varie de quelques semaines à plusieurs mois, la sécré¬
tion diminue, la croûte devient plus mince, et en disparaissant un peu plus
tard, laisse voir une surface rouge luisante, sur Jaquelle se forment faci¬
lement des gerçures épidermiques et des squames plus ou moins épaisses.
C’est à ce moment aussi qu’on voit se développer sur les parties malades
les lésions caractéristiques du lichen ancien ; la peau, d’i^e coloration
rouge, est plus épaisse, elle est inégale, rugueuse, l^.èrement squameuse,
et parsemée de plis parallèles ou entrecromés, qui 'resseffll>tent assez à
ces hachures qui existent dans certains dessins et dans certaines gra¬
vures; sur le visage, ces rides nombreuses, apparentes surtout au front,
aux tempes et aux joues, donnent aux personnes qui ont été atteintes de
lichen pendant un certain temps une apparence de vieillesse anticipée,
qui persiste quelquefois très-longtemps. Avant que -la maladie n’arrive à
cette période terminale, il survient souvent, sur les plaques sèches du
lichen, des poussées aiguës vésiculeuses, et plus souvent pustuleuses, qui
ne durent que peu de jours, mais qui se reproduisent à plusieurs re¬
prises jusqu’à la guérison définitive. Le lichen agrius est une maladie
longue, qui se prolonge souvent pendant plusieurs mois, et même pendant
plusieurs années, avec des degrés alternatifs d’intensité. Les récidives sont
fréquentes et presf[ue inévitables.

Lichen circonscrit. — Dans le lichen circonscrit, les plaques sont d’une
moindre étendue, elles sont mieux limitées, et bien plus sèches que dans
la forme précédente. Cette espèce de lichen commence par une éruption
de petites papules très-rapprochées, qui se confondent, et ne forment plus
tard qu’une surface rugueuse, inégale, chagrinée et recouverte de squames.
Dans cette forme, il y a rarement une sécrétion abondante, et s’il sur¬
vient quelques excoriations, elles ne sont recouvertes que par des croûtes
minces, sèches et grises, qui ne tardent pas à tomber pour faire place à
des écailles épidermiques assez épaisses ; plus tard encore les squames
sont moins marquées, et la maladie n’est plus constituée que par des pla¬
ques où la peau, sans coloration anormale, est sèche, épaissie, rugueuse
et parsemée de rides entrecroisées. Pendant toute la durée de la maladie,
outre l’éruption papuleuse et ses produits squameux ultérieurs, il peut
Survenir de temps en temps, sur les parties affectées, quelques vésicules ou

547

LICHEN. - SYMPTÔMES.

quelques pustules, et des croûtes consécutives à l’excoriation de ces lé¬
sions. Les plaques du lichen circonscrit sont ordinairement arrondies,

- bien délimitées, leur centre est souvent moins altéré que la circonférence
et il en résulte une ressemblance assez grande avec les plaques du pso-
ri^is et les cercles de l’herpès circiné.

Dans le lichen circonscrit, il existe ordinairement vers les parties ma¬
lades de la cuisson, de la chaleur et des démangeaisons ; souvent les sen¬
sations morbides sont plutôt des picotements ou des élancements ; ces
symptômes, qui se manifestent surtout le soir et pendant la nuit, s’exaspè¬
rent quelquefois au moment des changements de temps.

Le lichen circonscrit se développe principalement sur les membres, sur
la face externe des poignets et des avant-bras, sur les jambes, sur la face
externe des cuisses, sur les fesses, sur les reins. Il est rare au tronc et à
la face. C’est une maladie longue, très-rebelle ; et vers sa terminaison, la
peau prend quelquefois une teinte brune qui peut même persister pen¬
dant plusieurs mois après la disparition de tout autre signe d’affection
cutanée. Cette coloration brune est surtout rencontrée aux membres infé¬
rieurs.

Lichen lividus. — Willan et Bateman ont décrit, sous le nom de lichen
lividus, une éruption papuleuse caractérisée par la coloration brune ou
violette des papules et de la peau qui les supporte. Cette affection rare,
qui se voit principalement aux extrémités intérieures, et qui se prolonge
pendant plusieurs mois, paraît appartenir à la fois au lichen et.au pur¬
pura. J’ai eu occasion d’observer quelques cas d’une éruption à coloration
violacée, principalement caractérisée par des taches squameuses, un peu
saillantes, d’une petite étendue, et qui ressemblaient assez à des plaques
de psoriasis, mais qui en différaient par une coloration violacée très-
marquée. Cette maladie, que je n’ai rencontrée qu’aux membres inférieurs,
atoujours été très-rebelle; je n'ai pas constaté un seul cas de guérison com¬
plète. Dans mes leçons cliniques, j’ai indiqué ces exemples, dans lesquels
la lésion me paraît plutôt squameuse que papuleuse, comme appartenant
à une variété de psoriasis, à laquelle j’ai proposé de donner le nom de
livide; je ne doute pas que ces cas ne rentrent dans la maladie dont Willan
etBaternan donnent la description sous le nom de lichen lividus.

Lichen invéléré. — Outre les variétés admises par Willan et Bateman,
je pense qu’on doit encore indiquer deux formes graves de cette maladie :
le lichen invétéré et le lichen hypertrophique. Dans la première, qui ne
s’établit ordinairement qu’après plusieurs atla(|ues de lichen simple ou
àgrius, la peau présente dans une grande étendue une coloration un peu
grise, un épaississement et une sécheresse très-prononcée ; ses plis sont
exagérés, il existe habituellement une desquamation très-marquée et de
temps en temps on voit survenir sur cette peau, ainsi altérée, des pustules
ressemblant soit aux petites pustules de l’impétigo, soit aux pustules plus
larges de l’ecthyrna.

Le lichen invétéré occupe habituellement de larges surfaces, il s’étend
quelquefois à la presque totalité du corps. Il s’accompagne de déman-

548 LlGHE?i|. — marche.

geaisons vives, qui sont quelquefois la cause d’excoriations linéaires pro¬
duites par les ongles.

Celte forme de lichen, comme son nom l’indique, est longue, rebelle;
elle se prolonge pendant des années ; quelquefois même elle persiste indé¬
finiment, avec des alternatives d’intensité et avec des poussées aiguës-re-
venant de temps en temps.

Lichen hyperlrophiqne. — J’ai proposé de donner ce nom, ou celui d’ec-
zéma hypertrophique, à une maladie grave de la peau caractérisée princi¬
palement par des fongosités ; cette affection confondue par les auteurs
avec les ulcérations scrofuleuses, syphilitiques ou cancéreuses, a été dé¬
crite par Bazin sous le nom de mycosis fongoide et rattachée par lui à une
diathèse spéciale. L’association fréquente de cette maladie avec l’eczéma,
la disparition possible des fongosités sans cicatrices et sans taches macu-
leuses, m’ont engagé à la considérer comme une forme de l’eczéma dont
elle constituerait la manifestation la plus grave.

Le lichen hypertrophique est caractérisé par des végétations fongueuses,
plus ou moins saillantes, souvent ulcérées, qui donnent lieu à un suinte¬
ment séro-[)urulent assez fétide et à des croûtes. Au-dessous de ces végé¬
tations la peau est épaissie, indurée, et le tissu cellulaire sous-jacent par¬
ticipant à ce gonflement, il en résulte une augmentation considérable de
volume et une déformation de la région. Conjointement avec les végéta¬
tions, il existe quelquefois des tubercules arrondis ou aplatis ; et on peut
Voir encore dans les mêmes régions une multitude de sadlies fines, allon¬
gées, semblables aux barbes d’un épi de blé, lesquelles saillies semblent
formées par l’hypertrophie et l’allongement extrême des papilles de la
peau. Les malades éprouvent ordinairement un sentiment très-vif de
chaleur, de cuisson et de démangeaison. Souvent même la santé géné¬
rale est altérée, il n’y à pas d'appétit, les digestions sont pénibles; il y a
de la fièvre ; les malades tombent dans l’affaiblissement et dans le ma¬
rasme ; une terminaison funeste survient alors assez rapidement.

Cette forme grave de lichen, qu’on a confondue souvent avec la lèpre
tuberculeuse ou avec le cancer, est d’une ténacité désespérante ; les vé¬
gétations peuvent disparaître cependant et même sans laisser de cica¬
trice ni aucune autre trace qu’une légère coloration brune ; mais le plus
ordinairement elles se reproduisent soit dans le même point, soit ailleurs,
et elles finissent par s’établir définitivement. Le lichen hypertrophique
peut survenir dans toutes les régions, mais il se développe de préférence
aux membres inférieurs et principalement aux pieds.

Marche. — La marche du lichen est semblable à celle des autres affec¬
tions dartreuses : l’éruption a de la tendance à s’étendre soit par l’augmenta¬
tion de dimension des plaques papuleuses primitives, soit parle dévelop¬
pement de nouvelles éruptions en diverses régions. Dans le lichen simple,
dans le lichen agrius et dans le lichen invétéré, l’affection peut occuper
la presque totalité du corps, en paraissant toujours cependant avoir une
préférence pour les membres et pour la face.

Théoriquement on peut admettre dans le lichen trois périodes, la pre-

LICHEN. — DIAGNOSTIC. 549

mière constituée par le développement des papules, la seconde par l’exco¬
riation et le suintement de ces papules et par la formation d'une croûte, la
troisième caractérisée par la sécheresse de la peau devenue rugueuse et
plissée. Mais dans la pratique il est difficile de retrouver ces trois pério¬
des, la première étant souvent constituée par des vésicules ou des pustules
ou même des écailles épidermiques, la seconde manquant quelquefois, et
l’affection lichénoïde n’étant véritablement caractérisée que par les lésions
cutanées de la troisième période. J’ajouterai que dans le lichen simple et
dans quelques cas peu graves de lichen agrius, la troisième période n’est
quelquefois constituée que par une légère desquamation épidermique.

La maladie peut être aiguë et n’avoir qu’une courte durée, en disparais¬
sant au bout de trois ou quatre semaines ; ce qui se rencontre quelquefois
dans le lichen simple, bien plus rarement dans le lichen agrius ; dans la der¬
nière période, la maladie n’est plus constituée que par une desquamation
pityriasique très-superficielle et très-fine. Beaucoup plus souvent lelichen
a une marche chronique : le lichen pilaire, le lichen agrius, le lichen invé¬
téré se prolongent fréquemment pendant plusieurs années ; dans le lichen
livide, la guérison est encore plus longue à obtenir. Lorsque l’éruption a
disparu, il ne reste à l’endroit où elle a été observée, aucune tache, aucune
cicatrice ; quelquefois seulement, dans le lichen agrius et dans le lichen
invétéré, on voit pendant quelques mois à la place occupée par la maladie
une tache maculeuse brune ou grise. Il ne faut pas confondre ces taches
avec celles qui apparaissent chez les sujets qui ont pris pendant plusieurs
mois des préparations arsénicales. Cés dernières sont d’une coloration
grise, les premières sont plutôt brunes et n’existent guère d’ailleurs qu’aux
extrémités inférieures.

Comme toutes les affections dartreuses, le lichen dans ses différentes
formes est sujet à des récidives, séparées les unes des autres par des in¬
tervalles de plusieurs mois ou même de plusieurs années. Dans le lichen
agrius, surtout chez les jeunes sujets, les récidives sont fréquentes et rap¬
prochées ; on voit souvent l’éruption reparaître tous les ans à l’époque du
printemps ou au commencement de l’hiver. Chez les jeunes sujets, au
moment de la puberté, la maladie devient souvent moins grave et quel¬
quefois même elle se termine par la guérison. Dans quelques cas, la ma¬
ladie cutanée alterne avec une autre affection et particulièrement avec
des gastralgies, des bronchites ou des névralgies.

Diagnostic. — Le diagnostic du lichen est facile au début ou à la fin
de la maladif, soit lorsque l’on peut reconnaître les papules initiales, soit,
au contraire, lorsque la maladie, arrivée à la troisième période, est carac¬
térisée par l’épaisissement, par la rudesse de la peau et par l’exagération
de ses plis. Mais lorsque les papules ont fait place à l’excoriation, et lors¬
que l’épaisissement et la rudesse de la peau ne sont pas encore très-mar¬
qués, il peut être difficile de reconnaître le lichen, qui offre souvent, dans
ses différentes formes, des ressemblances assez grandes avec quelques au¬
tres maladies cutanées, et particulièrement avec le strophulus, l’érythème,
l’urticaire, le prurigo, l’eczéma, le psoriasis, l’herpès circiné, la gale et

550

LICHEN. — DIAGNOSTIC,
les éruptions papuleuses syphilitiques. Jetais indiquer rapidement les ca¬
ractères distinctifs qui séparent du lichen ces diverses affections.

Le strophulus, constitué par une éruption papuleuse, a une telle analogie
d'aspect avec le lichen que quelques auteurs, parmi lesquels je citerai
particulièrement Cazenave, l’ont considéré comme une espèce particulière
de lichen ; je ne puis partager une telle manière de voir, la marche du
strophulus, ses conditions étiologiques accusant une nature toute spéciale.
Le diagnostic différentiel entre ces deux affections est d’ailleurs assez
facile : les papules du strophulus sont plus grosses que celles du lichen,
elles sont plus disséminées et, même lorsqu’elles sont rapprochées de
manière à constituer des groupes, elles ne se confondent pas et elles
restent toujours distinctes les unes des autres ; l’éruption papuleuse est
souvent compliquée d’une rougeur érythémateuse {strophulus intertinctus),
les papules s’excorient rarement. La maladie, d’ailleurs, est habituellement
aiguë, éphémère même ; elle survient presque exclusivement chez des en¬
fants et au moment du travail de la dentition.

Il n’est pas besoin de s’appesantir longtemps sur le diagnostic différen¬
tiel du lichen et deïerythème populeux, mieux désigné sous le nom ÿ éry¬
thème polymorphe ; la rougeur vive des plaques, leur forme régulièrement
arrondie, leur étendue, leur saillie assez considérable, le siège spécial et
régulier de l’éruption apparaissant spécialement aux poignets, au cou,
au front, aux genoux ou aux cous-de-pieds, la marche aiguë de la maladie,
caractérisent trop bien l’éruption érythémateuse pour qu’on puisse la
confondre avec le lichen.

Vurticaire se distingue du lichen par la saillie et la largeur plus consi¬
dérable de la lésion éruptive et surtout parla disparitionet la réapparition
successives de l’éruption. Rien ne justifie la confusion commise par Willan
en créant le lichen urticatus qui n’est qu’une variété d’urticaire.

Le prurigo est comme le lichen une affection papuleuse, et le prurit
intense est un symptôme commun à ces deux maladies ; mais dans l'affec¬
tion prurigineuse, les papules sont disséminées au lieu d’être réunies de
manière à former des plaques; elles sont recouvertes d’une croûte noire
caractéristique, et il n’y a ni rudesse, ni épaisissement de la peau.

Il est souvent très-difficile de distinguer Y eczéma du lichen et je com¬
prends très-facilement cette difficulté, puisque pour moi le lichen n’est
qu’une espèce de l’eczéma, opinion fondée sur le mélange habituel des
vésicules, des pustules et des papules, sur la succession fréquente des lé¬
sions cutanées caractéristiques de l’eczéma et du lichen; néanmoins on
pourra dans certains cas reconnaître la variété lichénoïde à la présence ma¬
nifeste de quelques papules initiales, à la sécheresse de la surface éruptive,
à la coloration grise et au peu d'épaisseur de la croûte, et surtout à la sé¬
cheresse et à l'épaississement de la peau sillonnée de rides plus ou moins
profondes. Dans le lichen invétéré, la sécheresse des surfaces éruptives,
l’épaississement de la peau et la présence des plis parallèles ou entre¬
croisés distinguent suffisamment l’éruption lichéno'ide de l’eczéma. .Mais
le diagnostic est surtout difficile dans le lichen agrius, espèce dans laquelle

LICHEN. — DIAGNOSTIC. 551

la maladie est constituée par l’éruption simultanée de papules, de vési¬
cules et de pustules, c’est-à-dire par le mélange des affections classiques
désignées sous les noms de lichen, d’eczéma et d’impétigo, mélange telle¬
ment intime qu’il est difficile de dire quelle est de ces éruptions celle
qu’on doit regarder comme dominante ; mais cette recherche est vaine et
inutile dans la pratique, puisque le caractère définitif du lichen agrius
consiste justement dans l’éruption simultanée des lésions élémentaires du
lichen, de l’eczéma et de l’impétigo.

Dans quelques cas de lichen ancien, et principalement dans les formes
désignées sous le nom classique de lichen circonscrit, il existe souvent des
plaques squameuses qui peuvent simuler les taches saillantes du psoriasis-,
l’erreur est surtout possible lorsque le psoriasis est à son déclin et lorsque les
squames déjà détachées laissent à découvert la surface rouge et souvent un
peu rude qu’elles recouvraient. Mais pour établir le diagnostic, on devra
se rappeler que les squames du psoriasis sont plus sèches, plus adhéren¬
tes, plus blanches, plus luisantes, qu’elles reposent sur des surfaces plus
rouges et qui n’ont jamais suinté, dernière circonstance très-importante.
D’ailleurs dans le psoriasis, maladie bien plus diffuse et bien plus généra¬
lisée que le lichen, il est rare qu’on ne trouve pas sur une région quel¬
conque du corps, et particulièrement dans les environs des genoux et des
coudes, quelques plaques bien authentiques de psoriasis. La présence ou
l’absence de ces plaques aidera donc beaucoup au diagnostic.

Vherpès circiné, caractérisé par une plaque sèche et squameuse, offre
quelque ressemblance avec le lichen simple ou avec le lichen circonscrit;
mais dans l'herpès le cercle qui borne la circonférence de la plaque éruptive
est plus saillant et mieux marqué, le centre de cette plaque est plus com¬
plètement sain ; la peau est moins épaisse, moins plissée ; et surtout l’ex¬
tension centrifuge est plus rapide et bien plus bien apparente dans l’herpès
que dans le lichen.

. Je ne pense pas qu’on doive établir un diagnostic différentiel entre la
ja/e et le lichen ; ces deux affections ne sont nullement exclusives l'une de
l'autre, elles peuvent parfaitement se développer d’une manière co'inci-
àente ; en cas de lichen des mains et des membres associés à quelques pa¬
pules de prurigo, alors que l’éruption ressemble par son siège ou par sa
physionomie aux affections cutanées concomitantes de la gale, on doit
seulement rechercher avec soin, aux mains ou ailleurs, la présence desil-
lons et même d’acares dont la présence permettrait d’affirmer l’existence
de la gale.

Jamais la syphilis ne donne lieu à une éruption ressemblant au vrai
lichen, et il est très-fâcheux que, dans ces derniers temps, on ait donné le
nom de lichen syphilitique à l’éruption décrite par Biett et ses élèves sous
le nom de syphilide papuleuse. Il suffit de dire en quelques mots que cette
dernière affection cutanée est constituée par des saillies plates, de la forme
et de la dimension d'une lentille et quelquefois même d'une plus grande
étendue, que ces saillies sont isolées les unes des autres, au lieu d’étre
acuminées, petites et agminées comme dans le lichen, pour qu’on saisisse

552

LICHEN. — PROMOSTIC. — ÉTIOLOGIE.

immédiatement la différence profonde qui existe entre le lichen etlasy-
philide papuleuse. Ces caractères objectifs si dissemblables suffisent seuls
pour faire établir le diagnostic différentiel, sans quïl soit besoin de recou¬
rir à l’absence de démangeaison qui caractérise les syphilides ni aux au¬
tres phénomènes antérieurs ou concomitants de l’infection syphilitique.

Pronostic. — Le lichen est une maladie pénible à cause des déman¬
geaisons souvent très-vives qui l’accompagnent et à cause des altérations
de la peau qui peuvent exister dans des parties découvertes et apparentes.
Son pronostic, d’ailleurs, est en rapport avec sa forme et avec sa marche : le
lichen simple à marche aiguë est une affection peu grave et qui disparaît
souvent en quelques semaines ; mais le lichen circonscrit est bien plus te¬
nace et plus incommode ; ses démangeaisons sont quelquefois insuppor¬
tables et peuvent amener de l’insomnie et des troubles de la nutrition.
Le lichen agrius, par son étendue, par sa durée, par l’intensité de ses
lésions, par l’acuité de ses démangeaisons, par ses récidives inévitables,
constitue une affection plus grave encore, qui entrave souvent les occupa¬
tions professionnelles par la nécessité où se trouvent les malades de garder
la chambre et le repos. Après plusieurs récidives de lichen, la maladie
prend souvent droit de domicile chez certains individus et elle per¬
siste indéfiniment avec des alternatives d’intensité. Dans cetle forme, que
j’ai proposé de désigner sous le nom de lichen invétéré, la guérison rie
s’obtient qu’après des années et le plus ordinairement elle n’est jamais
complète; il reste toujours dans certaines régions de l’épaississement, de
la rudesse de la peau, ainsi que des squames; des gerçures surviennent
facilement, principalement aux mains, les démangeaisons sont perma¬
nentes et les récidives sont toujours imminentes.

Le siège du lichen est encore à considérer sous le rapport du pronostic:
le lichen du visage, le lichen des mains, en gênant les rapports sociaux, en
entravant le travail manuel, est plus fâcheux que le lichen des membres ou
du tronc caché par les vêtements ; le lichen des membres inférieurs et sur¬
tout le lichen agrius avec ses phénomènes inflammatoires, en mettant
obstacle à la marche, est plus pénible et plus à redouter que le lichen des
membres supérieurs ou du tronc.

Gomme pour l’eczéma, je dirai que le lichen qui survient chez les in¬
dividus atteints d’icthyose est très-rebelle et quelquefois même incu¬
rable.

Étiologie. — Les causes qui favorisent le développement du lichen
senties mêmes que celles que j’ai déjà indiquées à l’article eczéma {voÿ.
ECZÉMA, t. XII, p. 404), je ne ferai que les mentionner rapidement pour
compléter l’histoire du lichen, en renvoyant pour les détails à la descrip¬
tion de l’eczéma. Parmi les causes prédisposantes, je signalerai surtout,
comme pour toutes les maladies dialhésiques, l’influence héréditaire; il est
rare que, dans la famille d’une personne atteinte de lichen, on ne trouve
pas quelque parent rapproché ayant été atteint d’une forme quelconque
d’eczéma. J’indiquerai ensuite comme cause favorable au développement
de la maladie le changement des saisons et principalement le commence-

LICHEN. — ÉTIOLOGIE. 'b55

ment de l’hiver : au moment où les premiers froids se font sentir, quel¬
ques individus sont atteints tous les ans d’une éruption lichénoïde sié¬
geant principalement aux membres inférieurs et plus particulièrement aux
cuisses, éruption qui se rapporte au lichen simple et qui s’accompagne
de démangeaisons très-désagréables. Cette affection dure habituellement
pdant tout l’hiver. Quelquefois c’est au printemps que la maladie se
manifeste et elle peut revenir ainsi chaque année. Wilhm a signalé sous le
Bom de lichen, tropicus, une forme de lichen qui se développe dans les
pays chauds et même dans les régions tempérées sous l’influence des
grandes chaleurs de l'été ; j’ai eu occasion de constater fréquemment dans
les mois de juillet et d’août des éruptions assez étendues et souvent géné¬
ralisées constituées par des plaques exanthématiques compliquées de quel¬
ques saillies papuleuses ; mais cette affection m’a paru appartenir bien
plutôt à l’érythème qu’au lichen ; je pense qu’il en est de même de la
forme tropicale indiquée parWillan, et dont il ne décrit pas d’ailleurs les
caractères particuliers.

On a dit que le tempérament nerveux disposait au lichen : l’observation
clinique démontre que cette maladie se rencontre avec tous les tempéra¬
ments et avec toutes les formes de constitution : ce qui paraît certain, c’est
que les démangeaisons qui accompagnent le lichen sont plus vives, plus
tenaces, plus insupportables chez les gens nerveux et que chez eux ce
symptôme survit même quelquefois à l’éruption disparue.

Je n’ai rien à dire de spécial à l’âge ; le lichen est assez commun chez
les enfants, particulièrement à l’époque de la dentition; mais il se déve¬
loppe à toutes les époques de la vie, et chez les vieillards cette affection,
comme toutes les éruptions herpétiques, est plus grave et plus durable.

Souvent ces causes prédisposantes que je viens de signaler suffisent
seules pour amener le développement du lichen ; quelquefois cependant,
outre la prédisposition, on peut invoquer une circonstance qui paraît
avoir déterminé la maladie. Parmi ces causes accidentelles, je signale¬
rai principalement le contact de substances irritantes sur la peau, tel que
celui qui résulte de l’application d’un emplâtre, d’une pommade, de fric¬
tions médicamentèuses, de l’exposition habituelle ou accidentelle de cer¬
taines parties du corps et principalement des mains à l’action de sub¬
stances chimiques ou d’objets sales ou couverts de poussière. C’est là le li¬
chen professionnel qu’on observe surtout chez les teinturiers, chez les
confiseurs, chez les garçons de café, chez'^les épiciers et chez les cuisiniers:
la maladie désignée communément sous le nom de gale des épiciers est
un eczéma lichéno’ide des mains. La présence des parasites peut agir de
la même manière, et c’est ainsi que le lichen peut se développer comme
complication de la gale et de la phthiriase; c’est là le lichen parasitaire de
Bazin. Après les causes agissant directement sur la peau, je mentionnerai
encore la fâcheuse influence des veilles, des liqueurs alcooliques et d’une
alimentation trop irritante ; enfin, comme cause étiologique commune à
toutes les affections herpétiques, je ne dois pas oublier de signaler les
émotions morales vives, et principalement celles déterminées par la frayeur

S54

LICHEN. - TRAITEMEMT.

OU par le chagrin. Ces diverses causes accidentelles ne servent d’ailleurs
qu’à provoquer la manifestation de la maladie dont la cause principale
doit être recherchée dans une disposition constitutionnelle spéciale et dia-
thésique. Le contact de substances irritantes, les excès de table, les veilles
ne font que mettre en mouvement cette disposition et provoquer la mani¬
festation éruptive, laquelle serait peut-être restée latente sans l’accident
provocateur. Je ne crois donc pas qu’il faille admettre, à proprement
parler, le lichen de cause externe.

A propos de l’étiologie du lichen, je dois ajouter que Bazin comprend
parmi les causes du lichen la scrofule, l’arthritis, l’herpétisme et la sy¬
philis, en assignant à l’éruption appartenant à chacune de ces espèces
morbides des caractères diagnostiques particuliers. Parmi ces causes con¬
stitutionnelles, on doit d’abord rejeter la syphilis qui donne lieu, comme
je l’ai déjà dit, à une éruption papuleuse n’ayant rien de commun avec le
lichen. Quant à la scrofule et à l’arthritis, en prenant ce dernier mot
comme synonyme de goutte, je ne pense pas que le lichen se développe
sous leur influence ; j’admets seulement que cette alfection cutanée peut
être modifiée dans son expression lorsqu’elle survient chez un scrofuleux
ou chez un goutteux : dans le premier cas, l’éruption papuleuse sera associée
à des vésicules et à des pustules, et on retrouvera les caractères du lichen
agrius, forme de lichen fréquente chez les scrofuleux; chez les goutteux,
au contraire, l’éruption se distinguera par la sécheresse de ses produits, il
y aura très-peu de sécrétion,, les croûtes seront minces et sèches, la mala¬
die sera ordinairement délimitée, sans grande tendance à l’extension et
surtout à la généralisation, et les démangeaisons pourront être remplacées
par des picotements et des élancements : le lichen circonscrit, le lichen
pilaire se retrouvent surtout dans ces circonstances. Mais quant à la cause
constitutionnelle du lichen, je pense qu’elle consiste toujours dans une
disposition diathésique de l’économie, qu’on ne connaît que par ses effets
et qui est désignée habituellement sous le nom de diathèse dartreuse ou
herpétique {voy. Dartres, t. X, p. 695, et Eczéma, t. XII, p. 375).

Traitement. — Le traitement du lichen est établi d’après les mêmes
principes que celui de l’eczéma. Dans la première èt dans la seconde
périodes, alors que les phénomènes inflammatoires sont apparents, on doit
avoir recours aux topiques émollients et aux dérivatifs du côté de l’intes¬
tin : les bains d’eau de son ou d’amidon, les lotions avec de l’eau de gui¬
mauve ou de lin additionnée d’une décoction de têtes de pavots, les cata¬
plasmes de fécule de pommes de terre ou de farine de lin, les applications
de poudre d’amidon, de poudre de lycopode ou de farine de froment, ont
pour effet de diminuer le gonflement et la chaleur de la peau, ainsi que de
calmer la démangeaison. Lorsque la maladie siège aux membres, on peut
se servir également de la toile vulcanisée, en entourant hermétiquement
la partie malade ; mais ce moyen réussit moins bien dans le liebenque
dans l’eczéma pur. Concurremment avec les topiques émollients, on doit
conseiller les purgatifs, soit l’infusion de séné, soit les purgatifs salins
donnés de’préférence sous forme d’eaux minérales naturelles, répétés deux

LICFIEN. - TRAITEMENT.

555

on trois fois par semaine et quelquefois même tous les jours. Cette médi¬
tation purgative est surtout indi(|uée dans le lichen agrius; dans les for¬
mes sèches du lichen, dans les lichens simple, circonscrit, pilaire les pur-
jalifs sont bien moins utiles et ils peuvent être laissés de côté. Dans le
même but dérivatif, on peut employer également les diurétiques et par-
liculièrement le sel de nilre. A la fin de la seconde période, on peut admi-
jislrer les. alcalins, et le bi-carbonate de soude est souvent prescrit ; il
(ionvient dans les formes sèches et il est surtout indiqué chez les goutteux
ilieints d’éruptions lichénoïdes, quoiqu’il soit loin d’avoir l’efficacité que
lai attribue Bazin dans le lichen qu’il appelle arthritique ; cette médication
je convient pas dans le lichen agrius, surtout lorsqu’il est développé chez
les scrofuleux.

Plus tard, lorsque l’éruption se présente avec les caractères de la troi¬
sième période, c’sst-à-dire lorsqu’elle est caractérisée par l’état squameux,
parla sécheresse, l’épaississement et la rudesse de la peau, il faut s’adres¬
ser aux modificateurs généraux et locaux. Chez les scrofuleux, les amers,
Ikilede foie de morue, le phosphate de chaux, donnent de bons résultats;
Jans le lichen agrius, j’ai retiré de grands avantages de l’administration
ie l’arséniate de fer à la dose journalière de trois à cinq ou six centi¬
grammes. Dans les formes sèches, les préparations arsénicales, et particu-
ièrement l’arséniate de soude, doivent succéder aux alcalins ; les prépa¬
rations sulfureuses sont bien rarement indiquées à l’intérieur. Mais en
même temps qu’on conseille les altérants, on peut accélérer la guérison
par quelques topiques agissant alors ordinairement comme agents de la
médication substitutive; c’estainsi qu’on peut se servir avec avantage d’onc-
lioDS avec des pommades contenant du calomel, ou du sulfate ou du nitrate
èe mercure, avec des pommades astringentes à l’oxyde de zinc, au sous-
DÜrate de bismuth ou au tannin. On a conseillé également, principalement
ians le lichen circonscrit, de toucher la partie malade avec une solution
ie nitrate d’argent, avec de la teinture d’iode, où mieux d’y étendre de
IWile de cade unie à des proportions diverses d’huile d’amandes douces ;
ce dernier moyen a réussi souvent dans des cas rebelles de lichen circon-
icriloude lichen invétéré; contre les gerçures profondes des mains, on
emploie ordinairement avec succès la glycérine pure ou associée à une
laible dosede tannin. Comme adjuvants de cette médication, on peut con-
leillerles bains alcalins, même les bains sulfureux, qui sont indiqués dans
les lichens très-anciens et alors que la peau très-épaissie est couverte
èsquames; dans le lichen circonscrit, on peut se trouver bien des douches
de vapeur, des douches d'eau pulvérisée dirigées sur l’endroit malade.
Enfin, contre les lichens rebelles et même pour consolider la guérison des
affections lichénoïdes à peu près disparues, on peut avoir recours aux
eau.x minérales : dans le lichen agrius associé à la scrofule, les eaux
d'Driage, les eaux sulfureuses de Luchon, d'Ax, de Baréges, d’Aix-la-
Ckpelle, quelquefois même les eaux chlorurées sodiques de Salies en
Béarn, de Salins, de Kreuznach, etc., donnent de bons résultats; dans
le lichen simple, dans le lichen circonscrit, les eaux alcalines réussissent

556

LIERRE TERRESTRE. — description, parties usitées.
mieux et on doit conseiller principalement les eaux de Saint-Gervais, les
eaux de Royal, celles de Bagnères-de-Bigorre. Chez les sujets très-nerveux,
alors que dominent les démangeaisons et les accidents névropathiques,
les eaux de Néris, de Ragatz, de Schlangenbad peuvent être très-utiles.
Enfin, dans les cas très-rebelles, dans le lichen invétéré, dans le lichen
agrius très-ancien et très-tenace, les eaux de Louèche ont' souvent donné
des résultats favorables.

Comme accessoire très-important du traitement médicinal, il est indis¬
pensable de prescrire des précautions hygiéniques très-sévères. On devra
interdire les veilles, les fatigues musculaires excessives, les émotions pro¬
voquées par le jeu, par des discussions vives ou toute autre cause, et sur¬
tout on prescrira un régime diététique non excitant en interdisant les
boissons alcooliques, le café, les préparations culinaires de porc, le gibier,
les poissons, les coquillages, les choux, les fraises et tous les mets forte¬
ment assaisonnés. Ce traitement hygiénique continué longtemps peut être
utile pour consolider la guérison et pour prévenir les récidives.

Lorry, Tractatus de morbis cutaneis. Paris, 1777.

WiLLAN, Description and treatment of eutaneous deseases. London, 1798.

Batemaîj, a practical synopsis of eutaneous diseases. London, 1829.

Aubert, Traité des dermati)se=, 1852.

Biett, Dict. de méd. en 50 volumes. Paris, 1838, t. XVIIf.

Cazenave et ScHEDEL, Abrégé pratique des maladies de la peau. Paris, 1847.

Gibert, Traité pratique des maladies de la peau. Paris, 1865.

Devergie, Traité pratique des maladies de la peau. Paris, 1865.

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1802. — Dictionnaire encyclopédique, article Lichen. Paris, 1869. .

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Andebson, Eczema. London, 1869.

■WiEsoN (Erasmus), Lectures on eczema. London, 1870.

Alfred Habdt.

lilENTÉRIE. Voy. Diarrhée.

liïSSRRR TERRESTRE. Bedera terrestris vuUjaris (G. Bauhin),
Glechoma hederacea, L. (fam. des Labiées). — Plante vivace, indigène,
très-commune, qui croît au pied des murs, le long des haies, dans les
lieux frais et ombragés.

Description. — Racines grêles, rampantes. Tiges quadrangulaires, rou¬
geâtres, couchées à la base, dressées à leur partie supérieure, longues de
15 à 20 centimètres. Feuilles pétiolées, opposées, vertes, un peu velues.
Floraison en avril et mai : fleurs rosées, bleues ou violettes, axillaires, au
nombre de 2 à 4 à l’aissello de chaque feuille. Calice tubuleux, à 5 dents
inégales. Corolle deux fois plus longue que le calice, à tube dilaté, à
deux lèvres, la supérieure courte et bifide, l’inférieure, trilobée, avecle
lobe moyen échancré et plus grand; 4 étamines didynames, les anthères
disposées en croix; 1 style, à stigmate bifide; 1 ovaire, contenant 4 se¬
mences ovoïdes.

Parties usitées. — Les feuilles et les sommités; elles doivent être ré¬
coltées vers la fin de juin, mondées des tiges et des pétioles, séchées au

LIERRE TERRESTRE. • — composition, pkopmétés, dsages, etc. 557
soleil ou à l’étuve, et conservées à l’abri du contact de l’air et de Thumi-
lilé. — Il se développe assez souvent sur le lierre terrestre, surtout en
Orient, des excroissances ou galles, produites par un cynips particulier
(liiplolepis), appelées pommes ou poires de levrette d’un des noms vul¬
gaires de la plante, et que l’on mange dans certains pays.

Composition. — Les principes les plus importants dont l’analyse, assez
incomplète, du reste, qui en a été faite, a décélé la présence dans le glé-
àome, sont une matière résineuse amère et une huile essentielle ; il con¬
tient aussi du tannin, comme le démontre la coloration noire que prend
jon infusion quand on y ajoute du sulfate de fer.

Phopriétés, usages. — Le lierre terrestre a une odeur assez forte, aro¬
matique, plutôt désagréable , une saveur balsamique, un peu amère,
ckude, âcre et astringente.

Comme la plupart des labiées, il est à la fois tonique, stimulant et
antispasmodique. Ses vertus ont été célébrées dans un très-grand nombre
de maladies; mais il. a considérablement perdu de la réputation qui lui
aiaitété faite, et l’on ne songe plus maintenant à l’administrer ni contre
les fièvres intermittentes , ni contre les affections mentales comme sédatif
Irect du cerveau, ni comme diurétique et même lithontriptique contre
lesmaladies des reins et delà vessie; il se pourrait cependant qu’il ne fût
pas sans quelque utilité dans le catarrhe de la muqueuse vésicale.

Des diverses applications qui ont été faites du lierre terrestre, une seule
aété retenue et méritait de l’être; c’est celle qui trouve sa place dans
quelques-unes des maladies des voies respiratoires, la bronchite aiguë, la
Juiion de poitrine dans leur phase de résolution, le catarrhe chronique
des bronches surtout, où ses propriétés balsamiques et incisives ont cer-
liioement des effets avantageux , de même que dans les affections du
même genre qui ont leur siège sur les muqueuses. 11 est communément
employé aussi dans la_phthisie à marche chronique, où, si l’on ne peut en
espérer une action cicatrisante sur les ulcérations tuberculeuses, comme
onfacru pendant longtemps, il est permis du moins d’en attendre des
effets favorables sur l’élément catarrhal, en même temps que, comme
amer, il pourra, en stimulant les fonctions digestives, porter remède
daos une certaine mesure à 1 étiolement et à la perte des forces qui ac¬
compagnent toujours cette cruelle maladie.

A l’extérieur, il a été recommandé comme tonique, résolutif et détersif,
(nlotions, fomentations, cataplasmes, etc., mais ces usages ont été géné¬
ralement abandonnés.

Modes d’administration. — Le lierre terrestre, comme la plupart des
plantes, a servi à préparer une eau distillée, un extrait, etc.; mais on
a’ya plus recours maintenant que sous forme d'infusion, à la dose de
10 grammes pour 1000 grammes d’eau, en l’associant quelquefois à l’hy-
sope. On en prépare aussi un sirop. Le Codex le fait figurer au nombre
b espèces béchiques.

Iti)EE(C.-A.), Diss. de hédera terrestri. Altorf, -1736. .
tEstEB (C.-B.), Diss. de glechomate hederacea. Erlangen, 1 ;o7.

558 LIGATURE EN GÉNÉRAL.

Cdllen, Mat. méd., t. II, 1789, trad. de Bosquillon.

Mérat et DE Lexs, Dict. de mat, méd. et de thérap., art. Glechoma, t. III.

Cazin (F.-J.), Traité pratique et raisonné des plantes médicinales indigènes.

A. Gaucbet.

LilGATURE. — Ligatura, de ligare lier ; angl. ligature; ail. /ija-
tur; ital. legatura ; esp. ligadura.

UGATVKE Eix GÉRiÉRAE. — L’acte d’entourer une partie d’uQ lien
serré et le lien lui-même portent en chirurgie le nom de ligature. C’est
donc un terme assez vague et qui s’applique à des opérations très-diffé¬
rentes quant au but qu’elles poursuivent. On fait, par exemple, la ligature
d’un membre au-dessus d’une blessure empoisonnée ou envenimée, pour
arrêter, en même temps que la circulation de retour, l’absorption du venin
ou du poison déposé dans la plaie. Le garot de Morel est une ligature mé¬
diate qui arrête la circulation artérielle au-dessous du point où il est ap¬
pliqué. Esmarcli, de nos jours, l’a remplacé par un gros tube de caoutchouc
qui, fortement serré à la racine du membre, atteint facilement le même
but : c’est une ligature rnédiate et temporaire. On se sert de la ligature
pour arrêter la circulation dans une tumeur que l’on veut détruire, et pour
eu déterminer la mortification ou la chute, ou pour favoriser son ablation
sans écoulement de sang. Une ligature unique suffit pour les tumeurs pé-
diculées, tandis que les tumeurs à large base, bien moins favorables à ce.
genre de diérèse, nécessitent des ligatures multiples. Lorsque ces ligatures
doivent être portées profondément, elles nécessitent des instruments spé¬
ciaux pour les conduire et pour les serrer {voy. polypes naso-pharyn“iens
et utérins, serre-kœüds, etc,). L’écrasement linéaire est une ligature ex¬
temporanée (voy. Ecrasement, t. XII, p. 35‘i). Enfin on dit que les Chinois
ne connaissent pas d’autre procédé d’amputation que la ligature.

On s’est servi de la ligature pour inciser des trajets-fistuleux (voy. Ajvus,
Fistules, t. Il, p. 657; Salivaire (Appareil), Fistules), pour fermer le
sac des hernies (voy. Hernies, t. XYII, p. 513), pour oblitérer les veines
variqueuses ou pour enlever des tumeurs variqueuses. Nous arrivons ici
aux ligatures des vaisseaux sanguins : celles qui s’appliquent sur les
artères doivent seules nous occuper.

Historique. — Il nous semble instructif de suivre les tâtonnements
par lesquels a passé la pratique pour arriver aux méthodes et aux procédés
actuels de ligature artérielle.

On a contesté à Ambroise Paré la découverte de la ligature des vaisseaux.
On la trouve en effet mentionnée dans les œuvres de Celse et de Galien.
Aétius, Paul d’Egine recommandent de lier l’artère humérale sous fais¬
selle, avant deprocéder à l’ouverture du sac dans les anévrysmes du pli
du bras. Archigène, dans un chapitre consacré aux amputations, prescrit,
pour l’avant-bras, de lier au coude les vaisseaux qui portent le sang à la
partie qu’on doit amputer. Enfin un chirurgien de Strasbourg, Gersdorf,
antérieur à Ambroise Paré, pratiquait dans les amputations la ligature des
vaisseaux divisés. 11 n’en est pas moins vrai que c’est Ambroise Paré qui

LIGATURE EN GÉNÉRAL. — historiqde.

559

a détrôné, dans la pratique des amputations, le fer rouge, le plomb fondu
et la poix bouillante, qu’il a généralisé et méthodisé l’emploi des liga¬
tures vasculaires ; et l’importance de la révolution dont il est Fauteur fut
telle qn’il fallut près d’un siècle pour éteindre la réaction qu’elle suscita.

Il est vrai de dire aussi que la ligature, telle qu’elle était pratiquée par
A. Paré, n’était qu’une ligature médiate. Loin de recommander l’isole¬
ment des vaisseaux préalable à leur ligature, il dit : « ce fesant il ne te faut
estretoop curieux de ne pincer seulement que lesdits vaisseaux : pour ce qu’il
n’y a danger de prendre avec eux quelque portion de la chair des mus-
clfs ou autres parties ; car de ce ne peut advenir aucun accident. » Cette
ligature médiate pouvant contenir les nerfs, les muscles et toutes les
parties molles avoisinant les vaisseaux était si bien restée dans la pratique
que, près d’un siècle après, J. L. Petit écrivait : « Il est vrai qu’on se rend
plus maître du sang lorsqu’on se sert de la ligature, mais elle cause de
fondes douleurs, des mouvements convulsifs, et quelquefois la convul¬
sion du moignon qui souvent est mortelle, ou par elle-même, ou parce
quelle occasionne l’hémorrhagie par les mouvements extraordinaires que
lé malade ne peut s’empêcher de faire. » Aussi préférait-il à la ligature,
dans les amputations, une double compression pratiquée sur le trajet des
artères et sur leur surface de section. A la même époque, les chirurgiens,
de l’Hôtel-Dieu de Paris employaient encore exclusivement les cautères
, actuels et potentiels, et l’académie royale de chirurgie, sans être absolu¬
ment hostile à la ligature, accordait grande faveur aux hémostatiques
stypliques, à l’agaric de chêne par exemple (Morand).

louis (1755) n’ose pas encore prescrire l’isolement de l’artère qu’on
doit lier, mais il dit ; « il sera plus avantageux de ne prendre (avec l’ar¬
tère) qu’une très-petite quantité de chairs. » Enfin Deschamps (1797)
pose nettement comme règle l’isolement de l’artère et il en donne les rai-
sonssuivantes : «Plus il y aura de parties comprises dans la ligature, moins
la pression circulaire s’exercera sur le tube artériel et plus il faudra que
cette pression soit forte, par conséquent les parties environnant l’artère
seront plus tôt coupées ; le fil alors deviendra lâche et n’agira plus sur le
tube artériel ; et si ce relâchement arrive avant que celui-ci soit oblitéré,
l’hémorrhagie aura lieu. » Un progr ès important se trouve ainsi réalisé
dans la pratique de la ligature artérielle.

J. L. Petit, Deschatnps, Forster, Desault préféraient, pour les grosses
artères, l’aplatissement à la ligature proprement dite. Ils comprimaient
Parlère avec une ligature large contre un petit rouleau de bois, de char¬
pie ou d’agaric de chêne, dans la crainte qu’une ligature fine, serrée assez
énergiquement pour plisser les parois de l’artère et pour en effacer le ca¬
libre, ne déterminât la rupture des tuniques artérielles, leur suppuration
et la chute précoce du fil constricteur suivie bientôt par une hémor¬
rhagie.

Scarpa développa ces idées, et les réunit en doctrine : comparant la tu-
) nique interne des artères à une séreuse, cherchant à y provoquer des ad¬
hérences étendues et à en prévenir la rupture et l’inflammation ulcéra-

560 LIGATURE EN GÉNÉRAL. — historique.

live, il employa pour lier les gros vaisseaux des rubans plats, larges de
deux lignes et comprimant l’artère contre un petit cylindre de linge. Sa
doctrine prévalut longtemps en France et en Italie. Roux en fut un des
derniers partisans ; il avait remplacé le rouleau de linge de Scarpa par
un rouleau de diachylon gommé ; tandis que l’Américain Jameson, pour¬
suivant le même but et voulant éviter la présence irritante du corps étran¬
ger appliqué sur l’artère, pratiquait les ligatures avec un petit ruban de
peau de daim non tannée, lien suivant lui assez souple, élastique et sus¬
ceptible de se résorber. Cette dernière idée souvent poursuivie est re¬
prise de nos jours par Lister, qui emploie à cet effet des fils en boyaux, déjà
expérimentés par A. Cooper.

Cette tbéorie de Scarpa, s’appuyant sur la nécessité de ménager les tu¬
niques interne et moyenne des artères liées, exposait aux hémorrhagies
secondaires. En effet, dans la crainte de les rompre, on ne serrait pas assez
le lien constricteur et l’artère pouvait lui échapper avant d’être oblitérée.
Dionis reconnut ce danger, mais n’osa pas toutefois serrer ses ligatures
assez pour qu’elles ne pussent pas glisser. Il arma d’une aiguille son fil
àligature et traversa de part en part le bout de l’artère coüpé, au-dessous
du point où elle était liée.

C’est aussi pour obvier aux hémorrhagies secondaires que Hunter, prati¬
quant sa première ligature dans la continuité de la fémorale, disposa quatre
liens sur le trajet de cette artère dénudée dans une certaine étendue. La
ligature inférieure oblitérait complètement le vaisseau, la supérieure n’é¬
tait pas nouée, c’était une ligature de réserve {reserve ligature). Les deux
liens intermédiaires serraient l’artère et la rétrécissaient sans Toblitérer
complètement, le supérieur un peu moins, l’inférieur un peu plus. Lisfianc
alla plus loin ; aux quatre ligatures de Hunter il en ajouta deux au-dessous
du point où il oblitérait l’artère. Son but, pour ces dernières, était de pré¬
venir l'hémorrhagie secondaire par le bout inférieur. On a renoncé, non
sans raison, à ces ligatures attente. Elles forcent à dénuder l’artère dans
une grande étendue et exposent à sa mortification. L’irritation et la sup¬
puration qu’elles provoquent ne peuvent qu’entraver la cicatrisation des
parois artérielles au niveau de la ligature : elles exposent donc aux hé¬
morrhagies secondaires qu’elles ont pour but de prévenir.

Abernethy, pour éviter cette dénudation, qui entrave la nutrition des
parties dénudées et expose à la mortification des parois de l’artère au-
dessus et au-dessous de la ligature, recommande de placer deux liens con¬
stricteurs aux deux extrémités de la dénudation, le plus haut et le plus
bas possible, et de couper l’artère entre les deux. De nos jours encore celte
pratique est assez suivie. Elle a été énergiquement défendue par Sédillot
qui l’a appuyée des raisons suivantes ; a L’artère se rétracte après sa sec¬
tion de 0,01 à 0,02 dans la gaine cellulaire, où elle se trouve en contact
avec des tissus sains, et en devenant plus courte et plus épaisse elle offre
une diminution notable de son diamètre intérieur, toutes circonstances fa¬
vorables à la formation d’adhérences et à l’oblitération du vaisseau, »
Cette section de l’artère aurait en outre, d’après Maunoir, l’avantage de faire

LIGATURE EN GÉNÉRAL. — historique. 561

cesser la tension de l’artère, tension favorisant, suivant lui, un travail ul-
cératiftrop précoce qui fait tomber la ligature avant l’oblitération de l’ar¬
tère. C’était du reste la pratique de Celse qui, dans son cinquième livre,

I XXXI, s’exprime en ces termes : « Venæ quæ sanguinem fundunt appre-
kndendæ, circaque id quod ictum est duobus locis deligandæ, interciden-
dæque sunt. »

Jones, le premier, a bien saisi et mis en lumière les phénomènes qui
accompagnent l’oblitération des artères liées dans leur continuité. Il a
montré que la section des tuniques interne et moyenne par la pression du
fil, loin d’être à éviter, est très-favorable à l’oblitération définitive de
l’artère. Lorsqu’on emploie des ligatures rondes et fines, les bords de cette
section sont aussi nets que s’ils avaient été produits par un couteau : ils
sont alors dans de bonnes conditions pour la réunion. Il décrit une lymphe
plastique réunissant les bords de la solution de continuité des tuniques in¬
terne et moyenne, s’épanchant entre elles et la tunique externe, et autour
de cette même tunique au niveau de la ligature. 11 signale le caillot qui se
fornie dans l’artère et qui remonte jusqu’à la première collatérale, et le
rétablissement de la circulation par voie anastomotique. Ce caillot obli¬
térateur, déjà décrit par J. L. Petit dans les plaies artérielles, joue dans la
théorie de Jones un rôle peu important.

Presque à la même époque, Guthrie refuse au caillot qui se forme dans
l'artère liée, le peu d’importance que lui laisse la théorie de Jones. Il dé¬
crit la cicatrisation solide du bout de l’artère liée par une ligature fine qui
a sectionné les deux tuniques internes ; il ne tient aucun compte du voi¬
sinage des collatérales ; enfin il pose avec netteté et précision les indica¬
tions de la ligature dans les plaies artérielles.

Delpech recommande de serrer assez la ligature pour sectionner les tu¬
niques interne et moyenne. « On doit être attentif à distinguer la secousse
qui amène la rupture des membranes propres. » Mais sa crainte de dépas¬
ser le degré de striction nécessaire est exagérée, car Dupuytren a démon¬
tré que si les tuniques internes sont friables, l’externe est très-résistante.
On n’a pas à craindre qu’elle cède sous l’influence de la pression intravas¬
culaire, puisque dans la crurale du chien elle peut supporter un poids de
50 livres.

Jusqu’ici nous avons donc deux périodes dans l’histoire de la ligature.
La première commence à k. Paré et finit à Deschamps : on ne pratique que
kligature médiate, et les accidents qu’elle peut entraîner expliquent l’op¬
position que rencontre cette opération. La seconde période commence à
Desehamps et finit avec Jones, Delpech et Dupuytren : la ligature immédiate
entre définitivement dans la pratique, et petit à petit on cesse de redouter
la rupture des tuniques interne et moyenne, on reconnaît même sa né¬
cessité au point de vue de l’hémostasie définitive; les ligatures fines rem¬
placent les ligatures larges et plates avec ou sans interposition de corps
étrangers, et les ligatures d’attente disparaissent de la pratique chirur-
I gicale.

Bientôt la réaction contre l’école de Scarpa dépassa le but, et la section

üOUV. BICT. MED. ET CHIR. XX. — 56

562 LIGATURÉ EN GÉNÉRAL. — oBUTÉRAtioN des artères liées.
transversale des tuniques interne et moyenne par une ligature temporaire
fut présentée comme suffisante pour assurer l’oblitération définitive des
artères. Jones et Hutchinsoii proposèrent d’enlever, ces ligatures tempo¬
raires quelques heures après leur application, afin de permettre la réu¬
nion immédiate de la plaie, l’hémorrhagie n’étant plus à craindre ; mais
Dalrymple et Hodgson prouvèrent, par leurs expériences, l’insuffisance de
ces mêmes ligatures au point de vue de l’oblitération définitive des artères.

C’est aussi dans le but de permettre la réunion immédiate de la plaie
que quelques chirurgiens s’adressèrent aux ligatures perdues. L’artère est
liée avec un fil de soie très-fin dont on coupe les bouts tout près dunœud;
puis on réunit la plaie. A. Bérard juge ces ligatures delà façon suivante;
« Leur séjour sous la peau n’a pas de grands inconvénients : ils (les
nœuds) occasionnent seulement quelquefois un très -petit abcès, et ils
sont entraînés au dehors avec le pus. » Les Anglais attribuent ces ligatures
perdues à Lawrence et à Travers, les Français à Delpech et à Béclard, chi¬
rurgiens de l’hôpital militaire de Strasbourg. Elles ont retrouvé de nos
jours de très- heureuses applications dans la pratique de l’ovariotomie : on
les applique sur les petits vaisseaux des adhérences contractées par le kyste
dans les parties profondes de l’abdoihen. Suivant la même voie, Amussat,
Velpeau et Carron du Villards cherchèrent à remplacer la ligature par la
torsion, dont l’étude est reprise actuellement par Tillaux, et Simpson a
voulu lui substituer Vacupressure (voy. Acupressdre, t. I, p. 587;
et Torsion).

Phénomènes physiologiques. — Quels sont les phénomènes phy¬
siologiques provoqués par la ligature des artères? 1° Au niveau de la liga¬
ture, nous étudierons le mode d’oblitération de l’artère liée ; 2° dans les
parties voisines, nous trouverons le rétablissement de la ciculation par voie
collatérale.

Oblitération des artères liées. — L’artère, dans sa continuité, a été
mise à nu et séparée doucement des parties voisines dans l’étendue de
0‘’’,01 environ. Un fil fin et fort est noué, serré par un double nœud, au mi¬
lieu de la partie dénudée. Les tuniques interne et moyenne, qui sont très-
friables, sont sectionnées par la pression du fil ; leur section est nette. Grâce
à leur élasticité, elles se rétractent un peu dans l’intérieur du double cône
formé par la tunique externe. La pression qu'elles subissent de la part de
cette tunique, jointe à la tendance qu’ elles ont à revenir sur elles-mêmes,
rétrécit et oblitère même l’orifice résultant de leur section-. La tunique
externe, formée de tissu conjonctif et de fibres élastiques, .résiste facile¬
ment à la pression du fil. Au lieu de se rompre, elle se plisse et s’effile
sous forme de deux cônes très-évasés, adossés par leur sommet au niveau
du lien constricteur, et contenant vers leur base les extrémités rétractées
et contractées des tuniques internes.

Dès que la ligature est serrée, la circulation est interrompue dans l’ar¬
tère jusqu’au niveau de la première collatérale ; le sang s’y coagule. Ce
caillot, qui se forme de très-bonne heure, est adhérent au voisinage de la
ligature et surtout aux bords de la section des tuniques interne et moyenne;

LIGATURE EN GÉNÉRAL. — oblitération des artères liées. 5Bo
plus loin, il n’adhère pas à la tunique interne ; il s’effile comme un cône,
dont la pointe s’élève jusqu’à la première collatérale présentant un calibre
suffisant pour entretenir la circulation dans l’artère.

Le caillot ne peut donc se former que dans la partie du vaisseau trans¬
formée en cul-de-sac par la ligature ; de là les nombreuses différences
qu’il présente, et les discussions auxquelles il a donné lieu. Part-il une
collatérale importante tout près de la ligature, le caillot ne pourra pas se
former, ou il se présentera sous forme d’une couche mince, recouvrant la
plaie des tuniques internes; tandis que, dans des conditions opposées, il
pourra acquérir une longueur considérable. Si la première collatérale est
trop petite pour entretenir une circulation suffisamment active dans l’ar¬
tère, le caillot pourra dépasser son niveau d’une longueur variable. Il
n’adhère pas à la tunique interne dans les points où celle-ci conserve son
revêtement épithélial ; mais partout où celui-ci est détaché, soit par le fait
du traumatisme chirurgical, soit par l’inflammation consécutive, le cail¬
lot contracte des adhérences avec la tunique interne.

En même temps que se forme le caillot, une substance fibrineuse très-
rétractile et organisable , la lymphe plastique des anciens , s’épanche
entre les lèvres de la section des tuniques internes, entre elles et la face
interne de la tunique externe, et en dehors de cette dernière, dans toute
l’étendue où l’artère a été dénudée. Elle infiltre même la tunique externe
et la gaine de l’artère à une certaine distance au-dessus et au-dessous de
la ligature, et forme au vaisseau lié un manchon olivaire qui s’effile en
s’éloignant du lien constricteur. Cet exsudât enveloppe et immobilise
l’artère et sa gaine, et contribue à consolider l’oblitération du vaisseau.

Cette première oblitération n’est que provisoire, mais elle présente une
assez grande résistance. Jones, qui le premier l’avait étudiée, la croyait
capable de résister presque d’emblée à l’ondée sanguine, sans le secours
de la ligature qui l’avait provoquée.- Travers, suivant la même idée, con¬
seillait d’enlever le lien constricteur au bout de six heures, et Scarpa
croyait l’artère solidement et définitivement oblitérée du troisième au cin¬
quième jour. Malheureusement, des insuccès et des hémorrhagies ont
forcé de reconnaître que, dans bien des cas, cette oblitération provisoire ne
permet pas de se passer si tôt du soutien qui lui est fourni par la ligature.

A cette oblitération provisoire et immédiate succède l’oblitération défi¬
nitive et cicatricielle de l’artère liée. Elle est due au travail d’organisation
qui s’empare de toutes les parties dont nous venons de décrire les pre¬
mières modifications.

Les tuniques interne et moyenne s’épaississent; l’exsudât qui réunit
leur surface de section , et qui s’est épanché entre elles et la tunique
externe, se condense et s’organise en tissu de cicatrice. Les mêmes phé¬
nomènes se produisent à la surface et dans Tépaisseur de la tunique
externe. Les vasa-vasorum se multiplient pour disparaître plus tard ; ils
vascularisent ces parties, et leiir fournissent les éléments nécessaires à
leur végétation irritative.

Ce travail d’organisation, de cicatrisation, enveloppe de toutes parts le

564 LIGATURE EN GÉNÉRAL. — oblitération des artères liées.
lien constricteur, et s’étend aussi loin que l’exsudât que nous avons décrit
plus haut; mais il ne peut se faire contre le fil de la ligature, ni dans la
partie de la tunique externe que ce fil étreint. Ace niveau, l’irritation pro¬
voquée par la présence du corps étranger est suivie de suppuration et d’un
travail de ramollissement inflammatoire. La tunique externe se coupe;
et la ligature détachée tombe, ou se laisse extraire sans résistance de là
plaie déjà comblée en partie par du tissu de granulations. C’est, en général,
du huitième au quatorzième jour que se détachent les ligatures. A ce mo¬
ment, les tissus de cicatrice qui se sont formés autour d’elles, présentent
assez de solidité pour résister à l’ondée sanguine, et pour mettre à l’abri
contre une hémorrhagie.

Que se passe-t-il, pendant cette même période, du côté du caillot qui
s’est formé dans les deux bouts de l’artère transformés en culs-de-sac par
la ligature? Les uns, avec Notta, prétendent que le caillot n’est susceptible
d’aucune organisation, et qu’il ne joue, au point de vue de l’hémostasie
définitive, qu’un rôle très-secondaire (Guthrie, Travers, Roser). Les autres
le croient susceptible de s’organiser et de concourir d’une façon efficace à
l’oblitération de l’artère. Virchow fait provenir les éléments cellulaires
fusiformes qu’il ne tarde pas à présenter, des globules du sang ; Reinhardt,
Thiersch et W^aldeyer, du revêtement épithélial de la tunique interne;
Recklinghausen, des éléments du tissu conjonctif ambiant traversant les
tuniques artérielles. Ce caillot, rouge et mou au début, ne tarde pas à se
condenser; il perd sa couleur par la dissolution des globules rouges, et par
la résorption de leur matière colorante. Rientôt il ne présente plus que
par places une teinte d’ocre, due à des cristaux d’hématoïdine qui infiltrent
sa substance. Des vaisseaux se forment et se ramifient dans son épaisseur;
d’après Kocher, ils auraient pour point de départ la surface même du
caillot qui est en contact avec le sang.

Quoi qu’il en soit de cette organisation du caillot, si minutieusement
décrite par les uns et absolument niée par les autres, ce qu’il nous est per¬
mis d’affirmer, c’est qu’elle est sujette à de nombreuses variations, sans
qu’il nous soit toujours possible d’en saisir la raison; et, malgré les au¬
torités que nous avons citées, nous ne pouvons refuser au caillot un rôle as¬
sez important dans l’oblitération des artères liées, puisqu’il suffît à lui seul,
dans certains cas, pour oblitérer ces mêmes vaisseaux divisés par un instru¬
ment tranchant ou par un projectile.

Malheureusement, les phénomènes consécutifs à la ligature des artères
ne suivent pas toujours la marche favorable que nous venons de décrire.
L’exsudât, au lieu de s’organiser en tissu de cicatrice peut suppurer, dé¬
nuder l’artère dans une certaine étendue, et l’ulcérer en prévenant son
oblitération. Ce processus ulcératif peut aussi n’avoir pour siège que le
voisinage immédiat de la ligature. 11 prévient alors la cicatrisation du bout
de l’artère, et détache prématurément le lien constricteur. Si, à ce mo¬
ment, le caillot interne n’est pas assez volilmineuxi et assez adhérent, ou
s’il participe au travail de ramollissement de son voisinage, l’ondée san¬
guine le chasse devant elle, et il se produit une hémorrhagie.

LIGATURE EN GÉNÉRAL. — oblitération des artères liées. 565

Les mouvements communiqués à la partie blessée et tiraillant les fils
de la ligature, le début de l’infection purulente, la pourriture d’hôpital
surtout, pourront provoquer cet accident. Il pourra tenir aussi à un état
général de l’organisme, dans l’hémophilie, à un défaut de plasticité du
sang chez les sujets épuisés par la misère et par la maladie, à une lésion
des tuniques artérielles, dans l’athérome et l’ossification des artères. 11 est
facile de voir que ces différentes conditions pourront entraver la cicatri¬
sation de l’artère liée. Certaines fautes chirurgicales et certains procédés
chirurgicaux devront aboutir au même résultat. Parmi les premières, nous
rangerons la dénudation trop étendue de l’artère, les tiraillements, les
ruptures qu’on peut lui faire éprouver en la disséquant, l’application de la
ligature contre une collatérale, les nœuds mal serrés oblitérant imparfai¬
tement le vaisseau. Parmi les secondes, nous n’hésitons pas à ranger les
ligatures temporaires, les ligatures larges et plates qui, par leur volume
même, excitent autour d’elles une inflammation trop vive, et déterminent
une suppuration abondante et l’ulcération de l’artère. Le même reproche
s’adressera, à plus forte raison, à la ligature pratiquée sur un corps étran¬
ger suivant la méthode de Scarpa, et à tous les presse-artère de Des¬
champs, d’Assalini, de Forni, de Crampton, d’Ant. Dubois. Imaginés dans
le but d’aplatir l’artère sans l’étrangler, et sans rompre les tuniques in¬
ternes, ils sont opposés aux phénomènes d’oblitération que nous venons
d’étudier. Si leur emploi n’a pas provoqué de plus fréquents désastres,
cela tient, comme-l’a démontré Pécot dès le commencement de ce siècle,
à ce que, loin de réaliser le but poursuivi par leurs inventeurs, ils provo¬
quaient presque invariablement la rupture des tuniques internes qu’ils
étaient censés protéger.

Mais si les dinien.sions du lien constricteur ont une influence incontes¬
table sur les phénomènes de la cicatrisation, que nous devons chercher à
favoriser, en est-il de même de leur nature? On a employé des fils de
chanvre (A. Paré), de la peau de daim non tannée (Physick, Jameson,
Dorsey), du boyau de chat (A. Cooper), du crin de Florence, provenant
de l’intestin des vers à soie (Swery, Wardrop), du crin de cheval, des
cheveux de femme (Porta), du caoutchouc (Levert), du cuir, du tendon,
du nerf. Lister et Lawrie, revenant sur l’idée déjà vieille des ligatures
absorbables, composent actuellement leurs fils de baudruche, et les ren¬
dent antiseptiques, en les trempant dans une solution d’acide phénique au
cinquième. Cette solution lue les germes de fermentation que contiennent
les fils, et prévient la suppuration. Ces fils seraient absorbés et remplacés
par des tissus organisés représentant exactement leur forme.

Physick fut le premier à s’adresser aux ligatures métalliques. Il fut suivi
par Levert qui essaya des fils de plomb, d’or, d’argent, de platine ; Ollier
préconisa des fils de fer détrempés ou dorés, n’ayant que 0,08 à 0,1 de
millimètre de diamètre ; Wagner, Sims proposèrent des fils d’argent, et
Laiigenbeck des fils de fer.

I Que cherchait-on? L’absorption de la ligature, la suppression de la sup¬
puration et la réunion immédiate de la plaie. Toutes les ligatures faites

566 LIGATURE EN GÉNÉRAL. — hétablissement de la circdlatios.
de tissus organiques agissent comme le chanvre et la soie, et ne sont
ni mieux absorbées, ni plus facilement tolérées. Les ligatures antisep¬
tiques de Lister n’ont pas encore subi un contrôle suffisant pour que
nous puissions admettre ou contredire les affirmations de leurs partisans;
mais nous croyons qu’elles partageront le sort de toutes les ligatures
absorbables qui les ont précédées. Quant aux ligatures métalliques, elles
présentent évidemment une qualité, l’imperméabilité qui, jointe à leur
finesse, les rend peu irritantes ; mais elles manquent de souplesse, elles
sont cassantes, et il est difficile de savoir le degré de striction qu’on
exerce avec elles. S’il semble à peu près démontré aujourd’hui qu’on peut
sans inconvénient les remplacer, pour toutes les sutures, par des fils de
soie, nous accorderons à plus forte raison la préférence à ces derniers
pour la pratique des ligatures. Nous leur demandons la finesse, la solidité,
une texture bien serrée et une bonne couche de cire qui les rende à peu
près imperméables, et qui permette de mieux serrer le nœud. C’est ce qui
ressort nettement de l’étude à laquelle nous venons de nous livrer.

Rétablissement de la circulation. — Lorsqu’une artère est oblitérée
par une ligature, la circulation y est interrompue jusqu’au niveau de la
première collatérale, et le calibre du vaisseau se rétrécit. Le liquide san¬
guin étant gêné dans son écoulement, la pression intravasculaire aug¬
mente et dilate petit à petit les collatérales à une certaine distance au-dessus
de la ligature. Celles-ci augmentent de calibre, non-seulement au voisi¬
nage immédiat du vaisseau qui a été lié, mais jusque dans leurs dernières
divisions, et surtout dans leurs anastomoses avec les collatérales qui par¬
tent de l’artère au-dessous de la ligature. Cette dilatation lente et pro¬
gressive ouvre au sang artériel une voie nouvelle, qui lui permet de
contourner l’obstacle et de pénétrer dans la partie du vaisseau située au-
dessous du lien constricteur. Le rétablissement de la circulation par cette
voie collatérale sera plus ou moins rapide et complet, suivant la région
où a été appliquée la ligature, et suivant le nombre et le volume des anas¬
tomoses fournies par les collatérales au-dessus et au-dessous du point
oblitéré. Dans certaines régions, il est presque immédiat, dans les cercles
anastomotiques, par exemple ; dans d’autres, il est plus lent à se produire;
nulle part il ne fera complètement défaut.

Outre le petit nombre et la petite dimension des collatérales, la sclérose
et l’athérome des parois artérielles pourront entraver le rétablissement de
la circulation, en s’opposant à la dilatation des voies nouvelles dans les¬
quelles se précipite l’ondée sanguine; mais, même dans ces conditions
défavorables, l’ischémie est moins à craindre que l’asphyxie locale par
arrêt de la circulation dans les veines et dans les capillaires. Le sang pé¬
nètre encore dans les parties situées au-dessous de la ligature en quantité
suffisante pour entretenir la vie, mais il n’est plus poussé assez énergique¬
ment par la pression artérielle dans les vaisseaux capillaires et dans les
veines.

Les phénomènes que nous venons de décrire, se manifestent à nous de
la façon suivante dans les membres dont l’artère principale a été liée. Les

LIGATURE EN GÉNÉRAL. - RÉTABLISSEMENT DE LA CIRCULATION. 567

pulsations artérielles sont suspendues au-dessous de la ligature ; la peau
devient pâle ; sa température s’abaisse ; ses veines superficielles sont moins
saillantes. L’opéré accuse un sentiment d’engourdissement et de faiblesse
du membre, souvent accompagné de fourmillements. Ces phénomènes sont
passagers : au bout de quelques minutes ou au bout de quelques heures,
suivant le plus ou moins de facilité du rétablissement de la circulation, la
peau devient rouge et chaude ; sa température peut même dépasser celle
du côté sain ; l’hypérémie a remplacé l’ischémie. Elle est variable elle-
même et comme durée et comme intensité. Si elle est excessive et persis-
sante, elle peut entraîner la gangrène du membre par asphyxie locale ; et
la gangrène par ischémie peut se produire si elle fait absolument défaut.
Ces deux états si opposés, mais qui reconnaissent la même cause, ne sont
à craindre que si, à l’affection qui a nécessité la ligature, vient se joindre
une maladie des tuniques artérielles qui entrave le rétablissement de la
circulation.

On prévoit facilement les modifications qu’entraîne, dans le système ar¬
tériel d’un membre, la ligature de l’artère principale. La figure 44 dans
l’article de Nélalon {voy. Artères, t. III, p. 189), représentant une des
pièces du musée Dupuytren, en fournit un fort bel'exempie. La fémorale
oblitérée dans le triangle de Scarpa au-dessus de la naissance de la fé¬
morale profonde, forme un cordon fibreux. L’iliaque externe qui y abou¬
tit à notablement diminué de calibre, elle ne représente plus guère que
les volumes réunis de la circonflexe iliaque et de l’épigastrique. En revan¬
che, l’hypogastrique est beaucoup plus développée que du côté opposé ;
ses branches fesgière, ischiatique et obturatrice sont très-voluinineuses,
et fournissent de grosses branches anastomotiques qui se réunissent aux
circonflexes et aux perforantes, pour former un réseau artériel qui ra¬
mène le sang dans la fémorale profonde très-dilatée, par elle dans la fé¬
morale elle-même, dont le volume a diminué d’une façon notable.

Outre cette circulation collatérale indirecte, il peut s’établir des anas¬
tomoses directes reliant les deux bouts de l’artère oblitérée et coupée par
la ligature. Elles semblent provenir des artérioles destinées à la gaîne de
l’artère. Porta nous en fournit quelques curieux exemples, déjà figurés
à l’article Artères. Il est bien évident qu’au point de vue du rétablisse¬
ment de la circulation dans le membre, ces anastomoses directes n’au¬
ront jamais l’importance des anastomoses indirectes (voy. Nélaton, ar¬
ticle Artères, t. 111, p. 188).

A la suite des ligatures artérielles, le rétablissement rapide et complet
de la circulation par les anastomoses des collatérales peut devenir une
ause d’insuccès et un danger. Il doit faire rejeter la ligature au lieu d’é¬
lection dans les hémorrhagies suite de blessures artérielles. Le cours du
sang, en effet, se rétablissant avant que l’artère ne soit solidement oblité¬
rée aupointoùellea été blessée, l’hémorrhagie se reproduit. C’est ce que
démontre l’expérience suivante, que j’ai plusieurs fois répétée. La caro¬
tide d’un chien est mise à nu et entourée d’un fil. A peine la ligature
est-elle serrée, que le boni périphérique est gonflé par le sang qui lui est

568 LIGATURE EN GÉNÉRAL. — opération : L. A LA SDRPACE d’une PLAIE,
ramené par les anastomoses ; le doigt y perçoit les pulsations artérielles
aussi distinctement que dans le bout central, et si on blesse l’artère entre
les anastomoses et la ligature, le sang s’en écbappeen jets saccadés, sensi¬
blement aussi forts que ceux qu’on obtient par une blessure faite entre
la ligature et le cœur.

Si la ligature est placée entre deux ou plusieurs collatérales volumi¬
neuses et rapprochées, non-seulement la circulation sera vite rétablie en¬
tre les deux bouts de l’artère, mais le travail d’oblitération ne pourra pas
se faire et, à la chute du fil, il y aura hémorrhagie. C’est ce que Léon Le
Fort a démontré pour la ligature de la sous-clavière entre les scalènes.
L’artère maintenue par ses collatérales ne peut pas se contracter, ses tu¬
niques interne et moyenne ne se rétractent pas suffisammént, les caillots
qui doivent se former manquent ou sont insuffisants. De plus, la circula¬
tion continuant jusque contre la ligature, les battements saccadés qu’elle
imprime à Tartère liée, gênent le travail de cicatrisation qui doit l’oblitérer,
et provoquent la section trop rapide de la tunique externe et la chutepré-
coce du fil, bientôt suivieil’hémorrhagie.

Une autre indication qui ressort des faits relatifs au rétablissement de
la circulation à la suite des ligatures artérielles, c’est la nécessité, lors¬
qu’une artère a été divisée, d’en lier les deux bouts dans la plaie elle-
même. On comprend, en effet, que la circulation étant rétablie dans la
partie périphérique de l’artère , la ligature du bout supérieur seul ne
peut pas mettre sûrement à l’abri contre la réapparition de l’hémorrhagie
[voy. Artères (plaies), t. III, p. 190]. Cette règle si bien posée par Gu-
thrie ne. souffre qu’une seule exception: c’est l’impossibilité où peut se
trouver le chirurgien de découvrir le bout inférieur, lorsqu’il ne donne
pas de sang et qu’il est perdu au fond d’une plaie profonde et anfrac¬
tueuse, dont les tissus sont modifiés par le traumatisme et par l’inflam¬
mation qui l’a suivi.

Nous trouvons donc dans l’étude du rétablissement de la circulation
dans les artères liées, comme dans celle de leur mode d’oblitération, des
faits d’une haute importance au point de vue pratique.

Nous n’avons à nous occuper ni des indications de cette opération dans
les plaies et dans les anévrysmes, ni des différentes méthodes de ligature
applicables à ces lésions. C’est aux articles Artères (plaies), t. III, p. 181
et Anévrysmes, t. II, p. 316, que sont discutées les méthodes dites méthode
ancienne, méthode cl’Anel, méthode de Hunter, méthode de Brasdor, mé¬
thode de Wardrop, ligature au lieu d'élection, ligature dans la plaie.

Description de l’opération. — 11^ ne nous reste donc plus qu’à
décrire l’opération en elle-même, indépendamment de la région où elle
est pratiquée : à la surface d’une plaie qui a coupé l’artère ; 2“ dans la
continuité d’une artère qui n’est pas divisée et que découvre la main du
chirurgien.

Ligature a la surface d’une plaie. — Les instruments nécessaires à
cette opération sont: des pinces à dissection (il en faut au moins deux), un
ténaculum (fig. 47), un bistouri droit, du fil de soie fin, fort et ciré, des

LIGATURE EN GÉNÉRAL. — ligature a la surface d’une plaie. 569
éponges, de l’eau froide, de l’eau tiède et tous les objets nécessaires au
pansement de la plaie. Nous rejetons les pinces à verrou dites pinces
à ligature ; souvent le verrou se ferme lorsqu’on saisit la pince, qui alors,
ne peut plus se fermer quand on veut prendre l’artère.

Ces pinces ne sont bonnes que comme porte-épingles
dans les sutures. Nous rejetons également les pinces
dites porte-ligature, plus ingénieuses qu’utiles ; elles
sont très-généralement abandonnées. Les presse-ar-
tère, par contre, méritent d’être conservés ; ils obli¬
tèrent les artères à la surface des plaies en attendant
qu’on puisse en pratiquer la ligature.

La plaie étant essuyée avec une éponge humide et
débarrassée des caillots de sang qui peuvent la recou¬
vrir, on reconnaît les artères à leur siège anatomique,
à leur aspect lorsqu’elles ont un certain calibre, et au
jet de sang vermeil et saccadé qui s’en échappe, lors¬
qu’on cesse de comprimer le tronc principal au-dessus
delà plaie. Pour les petites artères le jet est continu,
mais vermeil, tandis que le sang coule en bavant des
artérioles, surtout si elles se sont rétractées dans les
chairs. Mais la recherche des artères, à la surface ^,5 47 _ Ténaculum.
des plaies, peut présenter quelque difficulté. C’est
l’écoulement du sang, sauf pour les gros troncs, qui guide la recherche
du chirurgien : il peut manquer, l’artère s’est rétractée dans sa gaîne, elle
s’est contractée, un caillot est venu boucher son orifice rétréci, et grâce à
un état syncopal, à une diminution dans la force des battements du cœur,
cette hémostasie naturelle suffit momentanément pour empêcher tout écou¬
lement de sang. Il faut alors ouvrir largement la plaie, la laver avec une
éponge imbibée d’eau tiède; et, si on a lieu de soupçonner la blessure
d’une artère d’un certain calibre, attendre, avant de procéder au pansement,
que les battements du cœur aient repris toute leur énergie. Les anciens
chirurgiens insistaient sur les précautions à prendre à la suite des grandes
opérations, pour ranimer la circulation. B. Bell recommande même de
donner à l’opéré un verre de cordial « pour relever l’action du cœur » ;
opérant sans chloroforme, ils devaient, plus souvent que nous, voir l’état
syncopal suivre leurs opérations.

L’artère est reconnue : on saisit son orifice en travers, par le milieu,
et on la fait saillir légèrement à la surface de la plaie par une traction
douce, mais soutenue. Dans ce temps de l’opération, il faut éviter avec soin
une traction trop forte qui pourrait arracher l’artère en rompant ses trois
tuniques. Si on la tient mal, on la reprend, sans la lâcher, avec une seconde
pince, en ayant soin de la saisir juste au-dessous du point où doit porter
la ligature. Si, en même temps que l’artère, on a saisi les parties molles
qui l’environnent, il faut la lâcher et la reprendre, ou la débarrasser avec
la seconde pince des parties qui l’enveloppent, afin d’éviter autant que
possible une ligature médiate.

570 LIGATURE EN GÉNÉRAL. — libatdre a la surface d’ume plaie.

L’artère, saisie par la pince, fait saillie à la surface de la plaie. Un aide
engage le fil sous la pince, le conduit vers l’artère et fait un premier
•nœud par-dessus la main de l’opérateur, qui s’est un peu effacé pour
faire place à son aide. Pour porter le nœud encore lâche en avant de la
pince et pour le serrer sur l’artère, l’aide tend les bouts du fil surlafacé
palmaire des deux index ou des deux pouces qui se touchent par leur
face dorsale; il conduit ainsi la ligature aussi loin qu’il veut, et serre le
nœud en pliant et en écartant l’une de l’autre les deux premières pha¬
langes sur lesquelles se réfléchit le fil. Il doit, pendant ce temps de l’opé¬
ration, prêter la plus grande attention ; 1° à ne pas exercer sur l’artère
une traction qui puisse la rompre ; 2“ à serrer le nœud assez pour couper
les tuniques interne et moyenne ; 3“ à ne pas faire un effort capable de
casser le fil ; 4° à ne pas nouer le fil sur les mors de, la pince. Si cette der¬
nière faute est commise, ce qui peut tenir à ce que l’artère ne fait pas à
la surface de la plaie une saillie suffisante, l’opérateur couche contre la
pince la ligature manquée, et il porte l’ongle de l’index, qui est libre, au
delà des mors de la pince. L’aide armé d’un nouveau fil applique une se¬
conde ligature qui, glissant cette fois sur le plan incliné que lui fournit
l’index de l’opérateur, arrive à destination. Il suffit d’avoir assisté une fois
aux embarras que crée à l’opérateur un aide inhabile, pour saisir tÇg,
l’importance de ces petits détails. • ,

Au premier nœud en succède un second. On a renoncé au nœud dit au
chirurgien, dans lequel on croisait deux fois les extrémités du fil ; il tient
mieux que deux nœuds simples, mais il est plus difficile à serrer.

Le procédé à suivre est celui que nous venons de décrire, lorsqu’on doit
pratiquer la ligature sur une plaie en voie de suppuration. La dénudation
de l’artère, gênée par le tissu de granulation, est un peu plus laborieuse,
mais nous croyons qu’il faut l’entreprendre. Quant à la crainte qu’avaient
les anciens de tomber sur des tuniques artérielles trop friables pour résis¬
ter à l’action des ligatures, l’expérience a prouvé depuis longtemps qu’il
n’y avait pas lieu de s’en préoccuper lorsque la ligature était bien faite.

Nous accordons dans tous les cas la préférence à la ligature immédiate,
mais il peut devenir impossible de la pratiquer dans les circonstances sui¬
vantes : l’artère d’un petit calibre s’est rétractée profondément dans un
interstice où il serait dangereux ou désavantageux de la suivre par un dé-
bridement, ou bien le sang semble provenir d’un pinceau d’artérioles trop
petites et trop rapprochées pour qu'on puisse les isoler. Dans le premier
cas, le chirurgien, armé duténaculum, embroche les. parties molles au mi¬
lieu desquelles se trouve le vaisseau qui donne le sang. Il ne doit péné¬
trer que juste assez profondément pour les saisir ; une traction soutenue
soulève les parties chargées sur le ténaculum et l’aide les enveloppe d’un
fil solide qui, grâce à la branche courbe sur laquelle il glisse, ne risque
pas de s’échapper, s’il est fortement serré. Il n’est presque jamais néces¬
saire de frayer la voie au fil au moyen du bistouri par une incision circu¬
laire qui cerne la base du cône soulevé par le ténaculum. Si on a affaire à
des artérioles 'superficielles, on peut les saisir avec le tissu cellulaire ou

LIGATURE EN GÉNÉRAL. - LIGATURE A LA SURFACE d’uNE PLAIE. 571

musculaire qui les enveloppe, au moyen de pinces à mors un peu larges,
et pratiquer la ligature médiate sans le secours duténaculum. Nous ne re¬
viendrons pas ici sur les raisons qui doivent faire éviter le plus possible
les ligatures médiates; nous ne les conservons que pour les cas où les li¬
gatures immédiates semblent impossibles, et jamais nous ne nous permet¬
trons d’y recourir s’il y a danger d’étreindre avec le fil un tronc nerveux.

Mais Tàrtère divisée n’est pas toujours, comme dans les opérations chi¬
rurgicales, béante à la surface de la plaie. Celle-ci peut être étroite, pro¬
fonde, anfractueuse, remplie de caillots sanguins, d’esquilles osseuses, de
lambeaux de tissus profondément modifiés par le sphacèle et par l’inflam¬
mation (voy. Plaies par coups de feu, par coups de couteau). La ligature
ians la plaie devient alors une des opérations les plus hardies et les plus
fficiles de la chirurgie. On doit y procéder de la façon suivante.

Le malade étant soumis au chloroforme, le chirurgien se rend maître
du cours du sang. La compression digitale doit être préférée ici, pour les
raisons que nous verrons plus loin, à tous les compresseurs. Dès que le
sang a cessé de couler, la plaie est incisée largement et *couche par cou-
àedans la direction de l’artère blessée. Les connaissances anatomiques
les plus précises sont nécessaires ici pour éviter de blesser des organes

.'^‘♦■tants, d’autant plus que les incisions doivent être faites franche-
a, afin de donner à la plaie toute la netteté possible et une profondeur
suffisante. Après avoir bien nettoyé la plaie avec une éponge, le chirurgien,
guidé par sa connaissance de la région, recherche l’artère blessée ; mais
lês parties sont bien modifiées dans leur forme par le gonflement, et dans
leur aspect par l’infiltration. L’aide lâche un moment la compression; un
je' de sang vermeil s’élance d’un des points de la plaie ; c’est là qu’il faut
àercher. A l’éponge succèdent la sonde cannelée, le bistouri, les pinces;
de nouveaux jets de sang, sur l’ordre du chirurgièn, guident celte recher¬
che laborieuse. Enfin la pince a saisi un vaisseau, on peut lâcher la com¬
pression sans que le sang coule : l’artère blessée a été trouvée ; elle est liée
solidement. Attendez, épongez la plaie, lavez-la même à l’eau tiède et dé-
barrassez-la de tous les caillots de sang qu’elle contient, avant de la pan¬
ser : le sang peut encore couler, mais moins abondamment cette fois ; il
vient du bout inférieur de l’artère et nécessite une nouvelle recherche
semblable à la première.

U n’y a donc pas lieu de nous étonner que bien des chirurgiens con¬
seillent de préférer la ligature au lieu d’élection à la ligature dans la plaie.
Malheureusement, cette opération, infiniment plus facile, ne met pas à l’abri
contre un retour de l’hémorrhagie. Il m’est arrivé de lier la sous-clavière
sur la première côte pour une blessure de l’axillaire produite par un fleu¬
ret, et d’être forcé quelques jours après de rechercher dans l’aisselle, à
travers les pectoraux, l’artère blessée pour en lier les deux bouts. Dans
üuefracture par coup de feu de l’avant-bras accompagnée d’hémorrha¬
gie, ne réussissant pas à trouver l’artère blessée malgré un débridement
assez considérable, je fis la ligature de l’humérale au pli du coude;
l’hémorrhagie reparut et me força à pratiquer l’amputation. Il serait facile

572 LIGATURE EN GÉNÉRAL, — ijgatübe dans la continuité.

de multiplier ici les exemples d’insuccès de la ligature faite au lieu d’élee-
tion, mais nous ne voulons pas insister sur ce sujet qui occupera une
place importante dans l’article consacré aux coups de feu.

Ligature dans la continuité d’une artère qui n’est pas divisée. —
Cette opération, une des plus brillantes de la chirurgie, nécessite des
connaissances anatomiques précises, et beaucoup de méthode et de soins
dans l’exécution des quatre temps qu’elle comporte. Aux instruments que
nous avons indiqués précédemment, il convient d’ajouter : un bistouri
boutonné; une sonde cannelée, des ciseaux, une aiguille courbe (aiguille
de Cooper ou de Deschamps), et enfin un stylet aiguillé.

Premier temps. — Découvrir la gaine de l’artère. Chaque artère a ses
lieux d’élection. Ils sont choisis pour les points de repère qui guident la
recherche du chirurgien, ainsi que pour les conditions favorables qui as¬
surent à leur niveau le rétablissement de la circulation. Ces points de re¬
père sont des saillies osseuses ou musculaires, des lignes tracées sur la
peau représentant exactement le trajet de l’artère ; sous la peau, ce sont
des muscles, des interstices musculaires, des tendons, des veines, des
nerfs, des tubercules osseux. Il faut, avant d’entreprendre une ligature,
avoir tous ces points de repère bien présents à l’esprit, dans l’ordre où ils
se présenteront successivement. L’incision de la peau doit être assez lon¬
gue pour permettre des recherches et une dissection faciles. A cheval par
son milieu sur le point où on veut découvrir l’artère, elle est habituelle¬
ment parallèle et superposée à l’artère; dans certaines régions on est forcé
de la faire oblique ou perpendiculaire au trajet de l’artère (sous-clavière,
faciale, iliaques) , La peau et les plans qui recouvrent l’artère, sont incisés
couche par couche dans toute l’étendue de la plaie, en évitant et en faisant
écarter par des crochets mousses les veines, les nerfs et les bords des
muscles qui peuvent se présenter. Arrivé au voisinage de l’artère, les
couches sont soulevées avec des pinces, éloignées du trajet de l’artère, in¬
cisées en dédolant, et fendues sur la sonde cannelée dans une étendue
suffisante. La gaine de l’artère est ainsi mise à découvert; elle laisse
habituellement voir par transparence, lorsqu’on est arrivé à opérer à sec,
à côté d’un cordon blanchâtre qui est l’artère, un ou deux cordons bleus
foncés, les veines satellites, et le doigt porté dans la plaie perçoit les
pulsations artérielles.

Deuxième temps. — Inciser la gaine et dénuder l’artère. On soulève la
gaine avec des pinces; on l’éloigne'du trajet de l’artère; on l’incise légè¬
rement et, avec l’aide de la sonde cannelée, on prolonge l’incision dans
l’étendue de 0“‘,01 environ. Le bec de la sonde cannelée est alors pro¬
mené doucement des deux côtés de l’artère, qui se trouve ainsi dénudée
dans l’étendue de l’incision"praliquée à sa gaine. Bœckel (de Strasbourg)
exécute ce temps de l’opération de la façon suivante : il saisit la gaine de
l’artère avec deux pinces, la déchire, et dénude l’artère dans une éten¬
due suffisante. C’est infiniment plus simple et plus sûr, je n’ai pas hésité
à adopter sa manière de faire.

Troisième temps. — Passer le fil sous l’artère. On glisse d’abord sous

LIGATURE EN GÉNÉRAL. - BIBLIOGRAPHIK. 575

l'arlère, bien doucement et pour frayer la route, une sonde cannelée
d’argent, à laquelle on a donné une courbure appropriée. Lorsqu’il n’y a
iju’uQe seule veine collatérale, c’est entre elle et l’artère que la sonde doit
pénétrer pour sortir du côté opposé : en procédant différemment, on ris¬
querait de blesser la veine avec le bec de la sonde. Il faut avoir soin, pen¬
dant ce troisième temps de l’opération, de ne pas tirailler et de ne pas
dénuder dans une trop grande étendue l’artère, ses veines satellites ou
les nerfs qui les accompagnent. On passe ensuite sous l’artère, en suivant
laToie de la sonde cannelée, un stylet aiguillé, l’aiguille de Deschamps
ou l’aiguille de Cooper, armés d’un fil à ligature, et on retire celui de
ces instruments qui a servi à passer le lien. On tend le fil en soule-
Tant légèrement l’artère, et, en pressant sur le vaisseau avec la pulpe du
doigt, on en sent les pulsations. Une pression un peu plus forte arrête le
pouls artériel au-dessous du point où l’artère a été dénudée. Il est bon de
savoir qu’on ne doit pas s’attendre à voir battre l’artère mise à nu au fond
delà plaie ; ce qui tient, je crois, à une contraction de la tunique muscu¬
leuse, due à l’irritation provoquée par la dénudation.

Quatrième temps. — Serrer la ligature. On a senti les battements de
l’artère entre le doigt et le fil qui la soulève, aucun doute n’est plus per¬
mis, il ne reste plus qu’à faire le double nœud. On y procède absolument
comme pour la ligature pratiquée à la surface d’une plaie. Si on veut avoir
recours au procédé d’Abernethy et couper l’ar.tère entre deux ligatures, on
laisse sous elle le fil double tel qu’il est passé par le porte-ligature, et, en
coupant l’anse qu’il forme, on a deux fils jJiacés sous le vaisseau. Un aide
saisit les deux chefs d’un des fils et les tire légèrement vers une des extré¬
mités de la plaie ; l’opérateur entraîne et tend légèrement l’autre fil du
côté .opposé. Les deux ligatures se trouvent ainsi placées aux deux extré¬
mités de la partie de l’artère qui a été dénudée ; il ne reste plus qu’à les
Qouer et à opérer entre elles la section de l’artère.

Cette double ligature, qui nous semble indispensable dans les plaies
artérielles, est moins nécessaire lorsque la ligature est pratiquée sur la
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PnHi und Bulroth, Handbuch der chirurgie (0. Weber). Bd. I, 1.

Tniiüx, De la torsion substituée à la ligature des artères [Bull, de T Acad, de méd., séance du
10 octobre 1871, t. XXXyi, p. 804).

lauiiEWicz, Die mechanischen Bluttstillungsmittel bei verletzten arterien von Paré bis auf die
neueste zeit, etc. (Langenbeck’s Archiv fur klin. chir.. Bd. XIV. Hft 1, 2, 5. Berlin, 1872).
PiEiBEUF, Ligatures des artères, m-18, Paris, 1872.

Itailés de médecine opératoire de Lisfkasc, Maigaigke, Sédillot, Guéris, Chassaig.vac, Beesaed et

Traités de pathologie externe de Boîee, Vidal, Sélatox, Folun, Compendium de Béeaed et
de Dbsosvilliees.

UGAXURES EN PARTicELiES. — Nous étudierons ici, comme ap¬
pendice à l’article général qui précède, les ligatures des artères qui ont
élé liées par la main des chirurgiens. Nous commencerons par en donner
on tableau, qu’il sera intéressant, croyons-nous, de pouvoir embrasser
d’un coup d’œil.

Parmi ces ligatures, il en est un certain nombre dont il a été question
dans des articles précédents, auxquels nous renvoyons ; quelques-unes ce¬
pendant, bien que déjà étudiées, nous ont paru réclamer ici une description
détaillée, tant en raison de leur importance que dans le but d’éviter des
recherches au lecteur. Pour celles qui n’ont fait encore l’objet d’aucun ar¬
ticle, ou dont il ne doit pas être traité à part, nous en donnons une des¬
cription spéciale.

Tronc brachio-céphalique .

Carutide primitive . CiEormES, VI, p. 401, 419.

Carotide interne . » VI, p. 401, 422 .

Carotide externe . » VI, p. 401, 422.

■•îhjroïdienne supérieure .

Linguale . . Laxgue, XX, p. 186.

Faciale . . .

. Temporale .

Occipitale . .

SouMlavière . .* .

tertébrale .

Thyroïdienne inférieure .

Mammaire interne. . .

.txillaire . .ixiLLAïuES (vaisseaux), IV, p. 378.

p. 576

584

585

586

576 LIGATURES EN PARTICULIER. — tronc brachio-céphalique oii iskohiké.

Brachiale . Bhas.Y, p. 336 . p.

liadiale . . Avant-Bras, IV, p. 297, 298 .

Cubitale . ' . . Avant-bras, IV, p. 297, 298 .

Arcadepalmaire superficielle . .

Aorte abdominale . Aorte.II, 725. — Iliaque, XVin,p. 380, 404,

Iliaque primitive . Iliaque, XVIII, p. 380. — Fesse, XIV, p. 640. .

Iliaque interne (ou hypogastrique) . Iliaque, XVIII, p. 382. — Fesse, XIV, p. 640. .

Fessière . ' . Fesse, XIV, p. 638, 639.

Iscbiatlque . Fesse, XIV, p. 638, 639.

Honteuse interne . .

Iliaque externe . Iliaque, XVIII, p. 379 .

Épigastrique .

Fémorale . . • Cuisse, X, p. 478 . .

Poplitée. .1 . We, XIX, p. 592 . .

Tibiale antérieure . Xaiibe, XIX, p. 594 .

Pédieuse . .

Tibiale postérieure. . . . Jambe, XIX, p. 598 .

Péronière . . Jambe, XIX, p. 603 .

591

592

592

592

391

594

598

601

602

604

Tronc brachio-céphauque ou innominé. — La ligature du tronc brachio¬
céphalique fut tentée pour la première fois par Mott, en 1 818. Depuis lui^
elle fut pratiquée treize fois, par Graefe, Bland, Arendt, Wilmot, Hall,
Hutin, Lisars, etc., et treize fois les opérés ont succombé. Cette opération
semble donc jugée. Il est toutefois permis de se demander si les judicieuses
remarques de Léon Le Fort, ayant trait à la ligature de la sous-clavière
entre les scalènes, ne seraient pas applicables au tronc innominé ; si la
mort par hémorrhagie récurrente ne pourrait pas être conjurée par la li¬
gature simultanée de la carotide primitive et de la première branche de la
sous-clavière. Quelle formidable série d’opérations gr.ives et délicates! Qui
osera les tenter? Qu’il nous suffise de dire ici qu’il n’est plus permis à un
chirurgien d’entreprendre la ligature isolée du tronc brachio-céphalique.

Rapports anatomiques. — Né de la partie antérieure et moyenne delà
crosse de l’aorte, le tronc brachio-céphalique, long de 0“,033, se porte, en
croisant la trachée, vers l’articulation sterno-claviculaire droite, au niveau
de laquelle il se bifurque en carotide primitive et sous-clavière droites. 11
est en rapport en avant, avec le tronc brachio-céphalique veineux gauche
qui croise sa première portion, avec les muscles sterno-hyoïdien et thy¬
roïdien qui le recouvrent, avec le sternum et l’articulation sterno-clavicu¬
laire dont il est séparé par les organes précédents ; en avant et en dehors,
avec le tronc brachio-céphalique veineux droit, et la terminaison des
veines jugulaire et sous-clavière; en dehors, avec la plèvre et le sommet du
poumon sur lesquels il repose: en arrière, avec la trachée qu’il croise obli¬
quement; en dedans, avec la carotide primitive gauche- Au niveau de sa
bifurcation, il est en rapport en dehors avec le pneumo-gastrique droitqui
croise verticalement l’origine de la sous- clavière ; son extréniité supérieure
dépasse chez les vieillards le niveau de l’articulation sterno-claviculaire
à laquelle elle correspond, située à une profondeur moyenne de 0“,04.

Comme anomalies, nous avons à signaler ; 1° l’absence du tronc bra-
cbio-céphalique, les deux branches auxquelles il donne naissance, prove¬
nant directement de la crosse de l’aorte ; 2“ sa transposition lor.-qu’il est

LIGATURES EN PARTICULIER. — tronc bba.chio-céphaliqüe oü inkominé. 577
situé à gauche, la carotide et la sous-clavière droite naissant directement
de l’aorte; 3" deux troncs brachio-céphaliques artériels ; 4° un seul tronc
médian donnant naissance aux deux carotides, les sous-clavières naissant
directement de l’aorte ; 5° un seul tronc médian d’où proviennent les deux
carotides et les deux sous-clavières.

Anastomoses. — L’expérience a prouvé que la circulation se rétablit
rapidement après la ligature du tronc brachio-céphalique , grâce aux
nombreuses et larges anastomoses des carotides et des sous-clavières
droites et gauches. La seule question à se poser actuellement est la sui¬
vante : la ligature de l’artère innominée étant nécessaire pour conserver
la vie, quelles sont, parmi ces anastomoses, celles qu’on peut, celles qu’on
doit fermer par des ligatures simultanées, afin d’échapper au danger des
hémorrhagies récurrentes, sans courir le risque de gangrènes étendues
dues à l’arrêt de la circulation ? La carotide primitive peut être liée sans
inconvénient, et en liant en même temps la vertébrale, les thyroïdiennes
inférieures et les cervicales droites et gauches par leurs anastomoses, la
mammaire interne, l’intercostale supérieure et les scapulaires par leurs
anastomoses avec les intercostales aortiques, suffiraient très-probablement
au rétablissement de la circulation dans le membre thoracique droit.

procédés opératoires. — Si nous admettons la nécessité de lier, en
même temps que le tronc brachio-céphalique, celles de ses branches qui
exposent aux hémorrhagies récurrentes, nous sèrons forcés de rejeter,
comme procédés d’amphithéâtre, ceux de O’Connel décrit par King, de
Sédillot et même de Manec.

King propose une incision de 0“,06 seulement, partant du sternum et
longeant le bord interne du sterno-mastoïdien droit ; il pénètre dans l’in¬
terstice des sterno-thyroïdiens, et se guide sur la trachée pour reconnaître
le tronc artériel qui la croise.

Sédillot pénètre par une inci.sion de 0“,06 entre les deux chefs du
sterno-mastoïdien ; il coupe ou récline vers la ligne médiane les muscles
sterno-hyoïdien etsterno-thyroïdien, et arrive, au niveau de l’articulation
sterno-claviculaire, sur la bifurcation du tronc brachio-céphalique en ca¬
rotide primitive et sous-clavière.

Manec fait une incision de O^jOQ, à O^jOlS .de la clavicule qu’elle longe
et dépasse en dedans jusqu’au bord interne du sterno-mastoïdien droit ;
il coupe l’insertion de ce muscle ainsi que les sterno-hyoïdien et sterno-
thyroïdien, et découvre le tronc brachio-céphalique à son extrémité supé¬
rieure.

Le procédé de Mott reste le plus prudent et le plus sûr. Une incision
enL, dont les deux branches ont 0“,09, l’une longeant le bord interne
du sterno-mastoïdien droit, l’autre suivant le bord supérieur de la clavi¬
cule, permet de détacher de ses insertions l’extrémité inférieure du sterno-
mastoïdien, qui forme avec la peau un lambeau triangulaire que l’on ré¬
cline en haut et en dehors. Après avoir coupé sur une sonde cannelée
et récliné en dedans les muscles sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien,
le plan des vaisseaux se trouve largement découvert. L’artère carotide
KODT. DICT. HÉB. El CBJR. XX. — 57

578 LIGATURES EN PARTICULIER. — thyroïdienne supériedee, faciale.
primitive, longée par le nerf pneumo-gastrique, conduit sur le tronc inno-
miné.Un peu en dehors et au-dessus de son extrémité supérieure se trouve
la sous-clavière, contournée par le nerf laryngé récurrent. C’est avant de
s’engager sous le scalène antérieur que cette artère fournit d’abord la ver¬
tébrale, puis sur deux points diamétralement opposés, et un peu en dehors
du nerf phrénique, la thyroïdienne inférieure et la mammaire interne. Le
tronc veineux brachio-céphalrque situé en avant et en dehors du tronc ar¬
tériel, la veine sous-clavière, en avant et en dessous de l’artère du même
nom, la veine jugulaire interne enfin, qui croise l’origine de l’artère sous-
clavière, seront soigneusement évités.

La gaine celluleuse du tronc innominé étant ouverte, l’aiguille courbe
armée d’un fil sera passée entre l’artère et la, veine, et se dégagera entre
l’artère et la trachée. Une seconde ligature sera ensuite portée sur le tronc
de la carotide primitive, et une troisième ligature sur l’origine de la ver¬
tébrale qu’on trouvera en longeant de dedans en dehors le bord supé¬
rieur de l’artère sous-clavière. On obtiendra ainsi un cul-de-sac fermé du
côté du tronc brachio-céphalique, ainsi que du côté de la carotide, et
s’étendant dans la sous-clavière jusqu’à l’origine des artères thyroïdienne
inférieure et mammaire interne. Le caillot oblitérateur qui s’y formera
pourra résister à l’effort de la circulation de r.etour notablement affaiblie
par la ligature de la carotide et de la vertébrale, et s'opposer d’une façon
efficace aux hémorrhagies récurrentes.

Artère thyroïdienne süpériedre. — -^In sait que née de la partie anté¬
rieure de la carotide externe,^ette artère, dirigée d’abord en avanf et en
dedans, s’infléchit en bas et gagne, en s’appliquant sur le pharynx, Tex-
trémité supérieure du lobe correspondant du corps thyroïde, recouverte
dans ce trajet par le peaucier et la peau, puis dans sa portion descendante
par les muscles omo-hyoïdien et sterno-thyroïdien (voy. les figures des
articles Cou, t. IX, p. 615, 625 et 625, et Carotides, t. VI, p. 378 et 422).

Elle a été liée, ainsi que la thyroïdienne inférieure, par plusieurs chirur¬
giens, Langenbeck, Carlisle, Coates, Brodie, etc., qui se proposaient soit
d’amener l’atrophie, soit de permettre l’ablation du corps thyroïde. C’est
une opération à laquelle, en raison des insuccès et des accidents, on n’a
plus guère recours aujourd’hui, mais qu’on pourrait avoir à pratiquer
pour combattre une hémorrhagie traumatique.

Plusieurs procédés ont été proposés pour cette ligature, par Lisfranc,
Velpeau, etc. Voici celui que décrit Sédillot.

On fait, parallèlement au bord interne du sterno-mastoïdien, une
incision longitudinale de 0“,06, dont Te milieu correspond à la grande
corne du cartilage thyroïde. La peau et le peaucier étant .divisés et le
sterno-mastoïdien étant écarté du larynx, on voit au-dessus du muscle
omo-hyoïdien la veine jugulaire et la carotide primitive ; en renversant ces
vaisseaux en dehors et le lobe du corps thyroïde en dedans, on trouve la
thyroïdienne supérieure, souvent entourée de veinules.

Artère faciale. — On la sent battre sous la peau, appliquée contre la
face externe du maxillaire inférieur, immédiatement en avant du muscle

LIGATURES EN PARTICULIER. — temporale, occipitale, sous-clavière. 579
masséter, dont elle est séparée par sa veine satellite. Une incision de 0,“05
partant du bord inférieur du maxillaire, et longeant le bord du masséter,
permet de la découvrir et de la lier, après l’avoir séparée de sa veine.

Artère temporale. — Elle croise l’arcade zygomatique à 0“,006 envi¬
ron en avant du tragus, sous la peau et l’aponévrose, enveloppée, ainsi que
sa veine satellite située en arrière d’elle, dans un tissu cellulaire dense et
faux, qui rend sa recherche assez délicate. Pour la découvrir, il suffît
de pratiquer une incision de 0“,03 perpendiculaire à l’arcade, à 0“,006 en
avant du cartilage de l’oreille.

Artère occipitale. — On peut la lier : 1“ à son origine ; 2° en arrière
et au-dessous de l’apophyse mastoïde.

L’artère occipitale, née de la partie postérieure de la carotide externe,
longe la face interne du ventre postérieur du digastrique, croise très-
obliquement la partie descendante du nerf grand hypoglosse, et s’inflé¬
chit au niveau du sommet de l’apophyse mastoïde pour s’engager sous le
splénius, au bord postérieur duquel elle devient ascendante et sous-cu¬
tanée.

1° A son origine. — Valette a décrit la ligature de l’occipitale à son
origine. Il pratique à la peau la même incision que pour la ligature de la
carotide externe, longeant de bas en haut le bord interne du sterno-
mastoïdien dans l’étendue de 0‘“,06 à partir du bord supérieur du carti¬
lage thyroïde ; il relève le bord inférieur de la parotide, reconnaît la posi-
fion des troncs carotidiens sans les découvrir, soulève un peu le bord
inférieur du ventre postérieur du digastrique, et découvre l’artère au mo¬
ment où elle croise le nerf grand hypoglosse, qui devient pour sa re¬
cherche un point de repère précieux.

f Sous V apophyse mastoïde. — Une incision de 0“,04 environ, partant
àO^Ol en arrière et au-dessous de l’apophyse mastoïde, et dirigée obli-
pement en arrière et en haut, découvre successivement un plan aponé-
irotique dépendant du sterno-mastoïdien, un plan musculaire, le splénius,
et sous ce dernier, la partie postérieure de la rainure digastrique, dans
laquelle est logée l’artère accompagnée de ses veines satellites. Elle est
facile à isoler et à lier.

Artère sous-clavière. — L’artère sous-clavière a été liée ; 1“ en dedans
les scalènes ; 2° entre les scalènes ; 5° en dehors des scalènes.

U En dedans des scalènes., la ligature de la sous-clavière ne peut mieux
cire comparée qu’à la ligature du tronc brachio-céphalique : douze opéra-
lions, douze morts, par Coles (1811) Hodgson, Liston, Mott, O’Reilly, Pa-
Itidge, Rogers, Anvers, Cuvellier, etc. L. Le Fort a démontré que les hé¬
morrhagies récurrentes qui, à la suite de cette ligature, déterminent la mort
te opérés, tiennent au voisinage trop rapproché des branches anaslomo-
liques volumineuses, vertébrale, thyroïdienne, mammaire interne, qui ne
laissent pas, entre elles et la ligature, un espace suffisant pour la formation
d'un caillot oblitérateur résistant. Le raisonnement porte à admettre qu’on
éiiterait ces hémorrhagies par le bout inférieur en liant, en même temps
que la sous-clavière, la vértébrale et la thyroïdienne inférieure. Il suffirait

58Ü

LIGATURES EN PARTICULIER. — sods-clavière.

même probablement d’oblitérer seulement la première de ces branches.
La circulation de retour serait ainsi notablement ralentie et le cul-de sac
artériel, depuis la ligature jusqu’à la première collatérale, serait augmenté
de 0”,01 environ, ce qui nous paraît suffisant pour la formation du caillot
oblitérateur. ■

2° Entre les scalènes,lsi sous-clavière fut liée plusieurs fois par Dupuy-
tren. Cette opération n’est plus conservée que comme exercice d’amphi¬
théâtre. Elle découvre en effet l’artère au milieu de ses branches, et dans
le point où elle est le plus difficilement accessible, et elle nécessite, outre
la section du sterno-mastoïdien, celle du scalène antérieur qui expose à
blesser le nerf phrénique, la veine sous-clavière et les premières collaté¬
rales de l’artère.

3° En dehors des scalènes, la sous-clavière fut liée d’abord par Ransden
(1809), puis par Cooper, Hodgson, Rigaud, etc. Cette opération, grâce aux
bonnes conditions anatomiques qui l’entourent, donna de bons résultats
et ne larda pas à se généraliser. Elle compte aujourd’hui de nombreux
succès, quoique la mortalité soit encore d’environ 33 p. 100.

Rapports anatomiques. — Les rapports des artères sous-clavières droite
et gauche diffèrent depuis leur origine jusqu’au point où elles s’engagent
entre les scalènes.

La sous-claviêre droite part du tronc brachio-céphalique au niveau de
l’articulation sterno-claviculaire, et s’écarte de la carotide primitive en dé¬
crivant une légère courbe à concavité inférieure qui embrasse le sommet
du poumon et la conduit entre les scalènes sur la première côte. Elle est
croisée à son origine par la veine jugulaire interne, par les nerfs pneumo¬
gastrique, sympathique et phrénique, et elle est embrassée dans l’anse du
laryngé récurrent. La veine sous-clavière, plus rapprochée delà clavicule
et située plus bas et plus en avant, lui est parallèle. Les muscles sterno-
mastoïdien et sterno-hyoïdien et thyroïdien la reeouvrent. En bas et en ar¬
rière, elle est appuyée sur le sommet de la plèvre qui la sépare du pou¬
mon. Elle donne naissance dans cette première partie de son trajet à la
vertébrale, à la thyroïdienne inférieure et à la mammaire interne.

La sous-clavière gauche part de la crosse de l'aorte en dehors de la ca¬
rotide primitive gauche, à laquelle elle reste parallèle dans l’étendue de
0,03 à 0,033 ; puis elle décrit un coude assez brusque pour se porter
sur la première côte, dans l’interstice des scalènes, formant ainsi un an¬
gle à sinus inférieur et externe. L’obliquité de la crosse de l’aorte fait que
la sous-clavière gauche est située sur un plan plus profond que la droite;
elle s’élève aussi moins haut qu’elle. Dans la première partie de son trajet,
elle est parallèle à la carotide primitive, dont elle est séparée par les
nerfs pneumo-gastrique et sympathique. En dehors, elle est séparée du
poumon gauche par la plèvre. En arrière, elle longe la colonne vertébrale,
dont elle s’écarte en haut pour gagner la première côte. Enfin, lajugulaire
interne gauche est située, vers sa terminaison, en avant et en dedans de la
portion verticale de l’artère sous-clavière, qui est croisée par la veine du
même nom située en avant d’elle.

LIGATURES EN PARTICULIER. — sous-clavière. 581

Entre les scalènes, les artères sous-clavières reposent sur la face supé¬
rieure de la première côte, situées en avant du scalène postérieur et au-
dessous des branches du plexus brachial. Elles sont séparées de la veine
sous-clavière par le scalène antérieur, sur lequel est appliqué le nerf phré¬
nique. En avant.de ce muscle, se trouvent l’aponévrose moyenne du cou et
leslerno-mastoïdien, croisé lui-même par la jugulaire externe.

En dehors des scalènes, l’artère s’abaisse vers la clavicule, qu’elle croise

C, Verne eéphalique. — D, Plexus bracliial. — e, Veine jugulaire externe. — a. Artère seapu-
laire supérieure. — 1, Clavicule. — 2, Grand'peetoral. — 3, Trapèze. — 4, Sterno-mastoïdien.
— 5, Omo-hyoïdien. — 6, Deltoïde. — 7, Petit pectoral.

gle interne de deux triangles à peu près superposés, le premier formé par
la clavicule, le bord externe du sterno-mastoïdien et le bord interne du
trapèze, le second par la première côte, le scalène antérieur et l’omo-
hyoïdien. La veine sous-clavière, contenue dans un dédoublement de l’apo¬
névrose moyenne, est située en avant et plus bas que l’artère. L’artère sus-
scapulaire, qu’elle fournit avant de s’engager entre les scalènes, suit à peu
près sa direction ou plutôt celle de l’omo-hyoïdien, en se rapprochant, puis
se cachant sous la partie moyenne de la clavicule et sous le trapèze. Le
plexus brachial est situé immédiatement au-dessus de l’artère et sur le
même plan quelle ; ses gros cordons nerveux ont été pris pour la sous-
clavière, erreur qui semble facile à éviter, bien quelle ait été commise par
Cooper.

Dans la troisième partie de son trajet , l’artère, dès qu’elle s’est déga¬
gée du bord externe du sterno-mastoïdien, n’est donc séparée de la peau

582

LIGATURES EN PARTICULIER. — soüs-clavière.

que par les aponévroses superficielle et moyenne dq cou, par du tissu adi¬
peux et par des ganglions lymphatiques.

Anomalie. — La seule anomalie à signaler est celle dans laquelle l’ar¬
tère sous-clavière passe en avant du scalène antérieur, la veine occupant
au contraire sa place entre les scalènes.

Procédés opératoires. — 1° En dedans des scalènes. — On fera la
même incision que pour la ligature du tronc brachio-céphalique. Après
avoir relevé le lambeau musculo-cutané formé par le sterno-mastôïdien, et
récliné en dedans les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, on cherchera
l’artère en dedans et en arrière de la veine jugulaire qui là croise, au-des¬
sus et en arrière de la veine sous-clavière qui lui est parallèle. La sous-
clavière étant dénudée près du confluent de ces deux veines, on engagera
l’aiguille courbe entre elles et l’artère et on la dégagera en arrière. On re¬
cherchera ensuite et on liera la première branche qui se sépare de la partie
supérieure de l’artère^ la vertébrale, en évitant avec soin le nerf phrénique.

Pourrait-on profiter de la longueur plus grande de la sous-clavière
gauche pour porter sur elle une ligature à égale distance de la crosse de
l’aorte et de sa première collatérale? La présence des gros troncs veineux
que nous avons signalés et la nécessité d’aller chercher l’artère derrière la
carotide primitive, enfin la profondeur du vaisseau, nous portent à croire
qu’à ce niveau la ligature sur le vivant ne serait pas réalisable. Du reste,
les malades qui jusqu’ici ont subi la ligature de la sous-clavière gauche, ,
sont morts d’hémorrhagie récurrente, ce qui semble indiquer que l’ar¬
tère avait été dénudée très-haut et près de l’origine de la vertébrale.

2° Entre les scalènes. ' — Depuis Dupuytren, qui est l’auteur de ce pro¬
cédé, on a continué à décrire dans les traités classiques, et à pratiquer à
l’amphithéâtre la ligature de la sous-clavière entre les scalènes. C’est l’au¬
torité de ce grand nom chirurgical qui seule a sauvé de l’oubli cette opé¬
ration, défectueuse sous bien des rapports que nous avons déjà indiqués.
On la pratique de la façon suivante.

Une incision de 0“,08 à 0‘",09 longe le bord supérieur de la clavicule, à
cheval sur soutiers interne. En divisant la peau, l’aponévrose superficielle
et le peaucier, on récline ou on coupe, entre deux ligatures, la veine jugu¬
laire externe. Le chef externe du sterno-mastoïdien et l’aponévrose qui le
relie au trapèze, sont divisés dans toute l’étendue de la plaie. On reconnaît
alors, en bas, longeant la clavicule, la veine sous-clavière, et derrière elle
le scalène antérieur sur lequel rampe le nerf phrénique. On coupe ce
muscle près de son insertion, à petits coups, de dehors en dedans, et non
sur une sonde cannelée, avec un bistouri boutonné dont on suit l’action
des yeux, afin d’éviter les vaisseaux et nerfs que nous avons signalés. Le
scalène antérieur, en se rétractant, laisse à découvert l’artère et au-dessus
d’elle la partie inférieure du plexus brachial. Si la veine sous-clavière est
volumineuse et voisine de l’artère dénudée, c’est entre elle et l’artère qu’il
faut passer l’aiguille courbe armée de la ligature. Dans le cas contraire,
on pourra la passer entre l’artère et le nerf le plus rapproché d’elle.

3“ En dehors des scalènes. — On a proposé, pour découvrir l’artère

LIGATURES EN PARTICULIER, — sous-clavière. 585

sous-clavière en dehors des scalènes, des incisions perpendiculaires à la
clavicule ou obliques par rapport à sa direction. Elles ont l’inconvénient
de croiser la direction de la veine sous-clavière et des artères scapulaire
supérieure et cervicale transverse, qu’elles exposent à blesser. De plus,
l’artère correspond à un des angles de l’incision, ce qui rend sa dissec¬
tion difficile. Les incisions en L ou en T donnent plus de jour qu’il n’en
faut. L’incision de Hodgson, parallèle à la clavicule, mérite seule d’être
conservée. Elle nous a permis de découvrir facilement l’artère chez un
jeune homme très-musclé, quoique la clavicule fût soulevée par un ané¬
vrysme de l’axillaire.

Une incision de0“,08 ou 0’“,09 suit, à0'“,01 environ, le bord supérieur
de la clavicule, à cheval sur la partie moyenne de cet os. La peau, le peaucier
sont divisés; la veine jugulaire externe est réclinée ou coupée entre deux
ligatures. Si les bords correspondants du sterno-mastoïdien et du trapèze
sont assez écartés, l’aponévrose qui les relie, aponévrose cervicale su¬
perficielle, est incisée sur la sonde cannelée dans l’étendue et la direction
de la plaie; le bord interne du trapèze et le bord externe du sterno-mastoï¬
dien sont écartés avec des crochets mousses. Si ces faisceaux musculaires
sonttrès-rapprochés, ce qui se rencontre chez les hommes très-musclés, il
peut être nécessaire de les inciser ou de débrider le sterno-mastoïdien seule¬
ment. Sous une couche de tissu adipeux, qui manque chez les suj ets maigres,
on trouve alors l’aponévrose moyenne, tendue en haut par l’omo-hyoïdien
et contenant dans son dédoublement inférieur la veine sous-clavière,
qu’elle fixe contre la clavicule. On l’incise sur la sonde cannelée en s’éloi¬
gnant de la veine. Sous ce mince feuillet aponévrotique, la pulpe de l’index
reconnaît, recouverts de tissu adipeux et de ganglions lymphatiques, en
te la première côte, en dedans la saillie du scalène antérieur, et au point
oùlescalène se fixe à la première côte, un tubercule osseux, tubercule du
mime, tubercule de la •première côte. L’artère passe sur la première côte
juste en dehors de ce tubercule; le doigt la reconnaît à ses battements,
ainsi qu’au cordon aplati qu’elle forme sur la côte lorqu’on la comprime.
Les nerfs du plexus brachial sont plus hauts et plus en dehors qu’elle ;
ils forment sur la côte des cordons ronds et durs qui ne sont pas animés
de pulsations. On déchire au moyen de deux pinces la gaine celluleuse
de l’artère et on passe l’aiguille courbe, armée d’un fil, entre la veine et
l’artère (fig. 49).

L’aiguille retirée, et avant deserrer la ligature, on explore avec la pulpe
de l’index le contenu de l’anse de fil qu’on soulève légèrement afin de
s’assurer : 1“ si elle contient bien l’artère ; 2“ si un des nerfs du plexus
n’est point embrassé par la ligature.

Si le tubercule de la première côte, justement indiqué par Lisfranc
comme le meilleur point de repère pour trouver l’artère, est peu prononcé,
un débutant peut ne pas le trouver et se fourvoyer au milieu des branches
du plexus. Pour éviter cette faute, il suffit de suivre de haut en bas la sail¬
lie du scalène ; arrivé sur la première côte, le doigt se reportant un peu
en dehors repose sur l’artère.

584

EN PARTICULIER. — vertébrale.

C’est donc à la ligature en dehors des scalènes qu^il faut donner la pré¬
férence. Cette opération, bien méthodisée aujourd’hui, ne présente pas de
difficulté sérieuse, mêine lorsque la clavicule est très-élevée; car en abais¬
sant autant que possijjjg le moignon de l’épaule et en renversant la tête

riü. <13.— ui^aïuie ue

Peau. — b, Aponév.**''Iaire et de la sous-clavière. . — Axillaire : A, Artèreaxillaire.—
!, Nerfs. — SoMS-clauj.®- — «. Muscle grand pectoral incisé. — d. Veine axillaire.—
- - - : A, Artère sous-clavière. — a, Peau. — 6, c, Aponévrose et peab-

‘'•bl. — e, Scalène antérieur. — f. Veine. (BebnÀbd et Hdette, Méde-

cier. — d. Plexus braM,

en arrière et du côté opposé à celui sur lequel on opère, la région sus-cla¬
viculaire se trouve toujours suffisamment découverte pour la pratique de
cette ligature.

Après la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes, la circu¬
lation se rétablit dans le membre supérieur par les anastomoses de la sca¬
pulaire inférieure, branche de ra.xillaire, avec les scapulaires supérieure
et postérieure, ainsi que par celles de la branche acromio-thoracique
avec les intercostales et la mammaire interne.

Artère vertébrale. — Anomalies. — L’artère vertébrale, branche de
la sous-clavière, dont la description a déjà été donnée dans un autre
article de ce dictionnaire {voy. Cou, t. IX, p. 624), peut présenter des
anomalies qu’il y a Heu de rappeler ici. On l’a vue naître : de la crosse
de l’aorte ; ou de la carotide primitive ; ou par deux branches émanant,
soit toutes deux de la sous-clavière, soit l’une de la sous-clavière, l’autre
de la crosse aortique. Parfois, au lieu de s’engager dans le canal des apo¬
physes transverses des vertèbres cervicales par le trou de la sixième de
ces vertèbres, elle y pénètre par celui de la septième, ou de la cinquième,
ou de la quatrième, ou de la troisième, ou même de la seconde. Dans ces

LIGATURES EN PARTICULIER. — thyroïdienne infériedre. 585
cas, elle remonte en arrière de la carotide primitive dont elle est séparée
par un mince feuillet aponévrotique. Les deux vertébrales, droite et
gauclie, n’ont pas toujours un calibre égal, et alors c’est ordinairement la
droite qui est la moins volumineuse. Enfin la vertébrale peut fournir la
thyroïdienne inférieure, l’intercostale supérieure, la cervicale profonde,
quelquefois aussi, mais rarement, l’occipitale.

Procédés opératoires. — La ligature de cette artère, en raison de la
profondeur où elle est située, n’est pas sans présenter des difficultés
sérieuses. On a proposé plusieurs procédés.

1“ Dans l’un, dû à Ippolito, on pratique une incision de 0"“,06 le long
du bord externe du sterno-mastoïdien, qu’on repousse en dedans pour
reconnaître le scalène antérieur. Cette manœuvre ne serait pas facile, si le
muscle était fort développé, et dans ce cas on pourrait se trouver con¬
traint d’en sectionner le faisceau claviculaire.

2“ Dans un second procédé, qui appartient à Lisfranc, l’incision suit le
bord interne du sterno-mastoïdien, qui doit être refoulé en dehors.
Marcellin Duval pense que ce procédé pourrait être employé, mais qu’en
présence de difficultés qu’offrirait la ligature d’une artère aussi pro¬
fonde, la section du faisceau sternal du muscle sterno-mastoïdien serait
pleinement justifiée.

3° D’après le professeur Sédillot, on peut arriver assez aisément sur
la vertébrale par un procédé semblable à celui qu’il a proposé pour la
ligature de la carotide primitive (voy. CAROTniES, t. VI, p. ^40), et qui
consiste à faire l’incision suivant l’interstice qui sépare les deux fais¬
ceaux du muscle sterno-mastoïdien et à écarter ces faisceaux inférieure¬
ment.

Quel que soit le procédé qu’on adopte, la saillie que présente l’apo¬
physe transverse de la sixième vertèbre cervicale à sa partie antérieure,
tubercule carotidien ou de Chassaignac, doit servir de guide à l’opé¬
rateur : la vertébrale se trouve immédiatement au-dessous de lui, en
dedans du scalène antérieur. Il faut, pour parvenir jusqu’à elle, écar¬
ter, en la faisant porter en dedans, la jugulaire interne, la carotide
primitive, le pneumogastrique, le grand sympathique et la veine ver¬
tébrale. 'fDhB'ltOii,

Disons en terminant, avec Marcellin Duval, jqüe,-poHr prévenir le retour
du sang par le bout supérieur, dans le casid® Hlessiûe.dBdà'jvlsrtébrale, il
faudrait la lier au-dessous et au-dessus dutumale ladësion, condition diffi¬
cile à remplir.

Artère thyroïdienne infériedre. — Anomalies. — Cette artère, seconde
branche collatérale de la sous-clavière, dont on trouvera également la des¬
cription à l’article Cou de ce dictionnaire {voy. t. IX, p. 625), naît très-
lïëqnemment par un tronc commun soit avec la sus-scapulaire, soit avec
la cervicale transverse, soit avec ces deux vaisseaux à la fois, tronc thyro-
eervical qui se bifurque ou se trifurque ensuite après un court trajet. La
thyroïdienne inférieure gauche peut former un seul tronc à son origine
avec celle du côté droit, et alors elle croise la trachée. Enfin, cette artère

586 LIGATURES EN PARTICULIER. — mammaire interne, humérale.
manque quelquefois d’un côté ou de% deux à la fois, auquel cas elle est
remplacée par une thyroïdienne moyenne.

On peut la lier en suivant le second ou le troisième procédé décrit ci-
dessus pour la ligature de la vertébrale. Pour la chercher, on doit se
guider également sur le tubercule carotidien, au-dessus duquel on la ren-.
contre, et d’où elle se dirige obliquement vers le lobe inférieur du corps
thyroïde, en passant en arrière de ja jugulaire interne et de la carotide
primitive ; c’est en dedans de ce dernier vaisseau qu’on la met à nu.

Artère mammaire interne. — Après avoir croisé l’articulation sterno¬
claviculaire, dont elle est séparée par le tronc veineux brachio-céphali-
que, l’artère mammaire interne descend, à 0“,005 du bord du sternum,
en arrière des cartilages costaux et des muscles intercostaux internes, en
avant du muscle triangulaire du sternum et de la plèvre.

Pour la lier, on pratique l’incision, soit verticalement dans la direction
de son trajet, soit transversalement ou obliquement, ce qui vaut mieux,
au niveau d’un des premiers espaces intercostaux, du troisième ou du qua¬
trième de préférence, si la lésion qui réclame la ligature le permet; on
divise la peau, le grand pectoral, le muscle intercostal, et l’on trouve
l’artère avec ses deux veines satellites ; on passe la sonde cannelée au-des¬
sous sans difficulté, mais il faut prendre grand soin de ménager la plèvre.

Artère humérale (voy. fig. 50 et 51). — On peut pratiquer la ligature
de cette artère sur tous les points de son trajet ; on la décrit : 1° au tiers
supérieur du bras ; 2“ à la partie moyenne du bras ; 5“ au pli du coude.
C’est sur l’humérale qu’Anel pratiqua la première ligature qui fut portée
sur la continuité d’une artère entre le cœur et une tumeur anévrysmale.
L’anévrysme siégeant au pli du coude, il lia l’artère au tiers inférieur du
bras.

Rapports anatomiques. — Le trajet de l’artère humérale est représenté
par une ligne allant du tiers antérieur de l’aisselle à la partie moyenne du
pli du coude. Elle suit le bord interne du biceps et du coraco-brachial.Le
bord du biceps la recouvre chez les sujets musclés; mais il est toujours
possible de sentir ses battements sous la peau dans toute l’étendue de son
trajet, guide précieux pour sa ligature. En haut, le coraco-brachial s’in¬
terpose entre le biceps et l’artère humérale ; dans les deux tiers inférieurs
du bras, l’artère est contre le bord interne du biceps, appuyée sur le
brachial antérieur. Au pli du coude, elle est en dedans du tendon du
biceps, sous l’expansion aponévrotique que ce muscle envoie à l’aponé¬
vrose antibrachiale. L’artère humérale est accompagnée par le nerf mé¬
dian : en haut, le nerf est en dehors ou plutôt en avant de l’artère, qu’il
croise vers le milieu du bras pour se placer, en bas, en dedans de l'ar¬
tère. Le nerf brachial cutané interne suit le trajet de l’artère sur un plan
plus superficiel. Le nerf cubital lui est parallèle, mais il est éloigné d’elle
en arrière de 0“,005 environ.

Deux veines satellites accompagnent l’artère, et deux veines sous-cute-
nées suivent son trajet, la médiane basilique au pli du coude et la basi¬
lique au bras.

LIGÀTIJRES EN PARTICULIER. — humérale. 587

Anomalies. — Parmi les anomalies de l’artère humérale qui ont été
ijualées, la plus intéressante est sa bifurcation en radiale et cubitale à la

• Fig. &0. — a, Kerf
médian placé au-devant
de l’artère brachiale. —
b, Nerf médian et veine
brachiale légèrement é-
carlés en dedans pour
découvrir l’artère. — c.
Artère radiale et veines
satellites. — d. Artère
cubitale et ses veines. —
e. Artère interosseuse
antérieure. — f. Coupe
des muscles de la couche
superficielle de l’avant-
bras pour laisser voir le
trajet de l’artère cubitale.

supérieure du bras : l’ar¬
tère est en dedans du
nerf médian, en rapport
avec le coraco-brachial.

— b. Région inférieure
du bras : l’artère est en
dehors du nerf médian,
qui la croise à la réu¬
nion des deux triangles.

■ — c, Est l’incision qui
a découvert l’artère au
pli du bras; le fil est
passé sous le vaisseau, et
l’on voit en dedans le
nerf médian. — e, Est
l’indication de l’incision
à faire pour découvrir
l’artère cubitale sur la
limite du tiers supérieur
avec le tiers .moyen de
l’avant-bras. — d, Est
l’incision faite sur le bord
interne du long supina¬
teur pour découvrir l’ar¬
tère radiale. — f, g. In¬
diquent les incisions né-
S çessaires à la ligature des

“ mêmes artères à leur

partie intérieure.

Ligature de l’artère humérale.

partie supérieure du bras ou dans l’aisselle. On doit la prévoir, si on
trouve la cubitale sous-cutanée à l’avant-bras.

Procédés opératoires. — 1" Au tiers supérieur. — Le bras est écarté
du tronc ; on incise la peau sur le trajet de l’artère, contre la saillie mus-

LIGATURES EN PARTICULIER. — eadialb.

culaire qui est en avant, en évitant la veine basilique et le nerf brachial
cutané interne. L’aponévrose est coupée sur une sonde cannelée glissée
entre elle et le muscle ; on reconnaît sous le bord du muscle le nerf mé¬
dian, et en dedans de lui l’artère accompagnée de ses deux veines satel¬
lites, et contenue avec elles dans une gaine .commune, facile à déchirer
avec deux pinces pour isoler l’artère, sous laquelle on glisse le bec de la
sonde cannelée. Il faut s’assurer, avant de serrer la ligature, que l’humé-
rale profonde ne naît pas trop près de l’endroit où est placé le fil.

2° A la partie moyenne du bras. — L’opération se pratique comme
dans le cas précédent; mais c’est le bord du biceps, et non le coraco-bra-
chial, qui est mis à découvert. De plus, l’artère, à ce niveau, est croisée
par le nerf médian qui passe 9 fois sur 10 en avant d’elle, et 1 fois sur 10
en arrière. C’est donc sous le nerf, qu’il faudra récliner, qu’on trouvera
l’humérale accompagnée de ses veines satellites.

3° Au pli du coude. — Le trajet de l’artère étant représenté à ce niveau
par une ligne qui, partant du bord interne du biceps, croise obliquement
le pli du coude un peu en dedans de sa partie moyenne, en dedans de la
saillie formée par le tendon du biceps, c’est sur cette ligne que sera pra¬
tiquée l’incision de la peau, longue de 0'“,05 environ. Après avoir récliné
la veine médiane basilique qui suit ce même trajet, on coupe, sur une
sonde cannelée, l’expansion aponévrotique du biceps. Sous elle, on trouve
en dehors le tendon du biceps, en dedans le nerf médian, et entre les
deux l’artère accompagnée de ses veines collatérales.

On se fait difficilement une idée de la facilité avec laquelle la circulation
se rétablit après la ligature de l’bumérale au tiers inférieur du bras et au
pli du coude. Dans une hémorrhagie causée par un coup de feu de la par¬
tie supérieure de l’avant-bras, ne parvenant pas à lier dans la plaie le
vaisseau d’où elle provenait, je fis la ligature de l’humérale au pli du
coude. L’écoulement sanguin ne fut suspendu que pendant quelques mi¬
nutes.

En pratiquant une incision parallèle à la précédente, mais deux centi¬
mètres plus bas , et en réclinant en dedans le muscle rond pronateur
qu’elle découvre-, on arrive assez facilement sur Ta bifurcation de l'huraé-
rale. On pourrait, par ce procédé, qui a été décrit par Malle, lier à leur
origine les artères radiale et cubitale.

Artère radiale. — On décrit cette ligature : 1° au tiers supérieur de
l’avant-bras ; 2“ au tiers inférieur de l’avant-bras ; 3“ sur la face dorsale
du carpe. L’artère est facilement accessible dans toute l’étendue de son
trajet, sauf à sa terminaison où elle forme l’arcade palmaire profonde à
la face palmaire du métacarpe, sous les tendons fléchisseurs des doigts.

Rapports anatomiques. — Le trajet de la radiale est représenté assez
exactement par une ligne qui, partant du milieu du pli du coude, abouti¬
rait à l'apophyse styloïde du radius, et de là gagnant la face dorsale du
carpe, s’arrêterait au sommet du premier espace interosseux. Dans la
moitié supérieure de l’avant-bras, elle est recouverte par le long supi¬
nateur qui l’abandonne plus bas pour se placer à son côté externe. Au

LIGATURES EN PARTICULIER. — cübitale.

589

tiers inférieur de l’avant-bras, elle est sous-aporiévrotique, et placée au
fond d’une gouttière formée en dedans par le grand palmaire, et en de¬
hors par le long supinateur. C’est là qu’on exploi’e le pouls. Sur la face
dorsale du carpe, elle est appliquée sur le scaphoïde et le trapèze, au
fond de la tabatière anatomique formée en dehors par le tendon du long
abducteur du pouce, et en dedans par le tendon du long extenseur. Le
nerf radial est situé en dehors de l’artère, qu’accompagnent deux veiues
satellites contenues dans sa gaine aponévrotique. -

Procédés opératoires. — 1“ Au tiers supérietir. — La peau est incisée
sur le trajet de l’artère, que nous venons d’indiquer, dans l’étendue de
O^jOS à 0“*,06. L’incision de l’aponévrose antibrachiale découvre le long
supinateur, dont on trouve le bord interne en se reportant un peu en
dedans vers l’axe de l’avant-bras. Il suffit de récliner ce muscle un peu en
dehors pour découvrir l’artère, accompagnée de ses deux veines satellites
et recouverte d’un mince feuillet aponévrotique qui fait partie de jsa
gaine. Le nerf radial n’est découvert que si on récline trop loin en dehors
le bord du long supinateur : il faut alors se reporter un peu en dedans.
Si on ne trouve pas l’artère en dedans du radial, elle est sous-cutanée,
anomalie assez rare.

2° Au tiers inférieur. — On sent les battements de l’artère sous la peau,
qui est incisée sur son trajet dans l’étendue de 0“,04 à 0“,05. L’aponé¬
vrose divisée sur une sonde cannelée, on voit la gaine celluleuse qui con¬
tient l’artère et ses deux veines satellites. Le nerf radial est plus en dehors,
sous le long supinateur.

5° A la face dorsale du carpe. — En forçant l’extension et l’abduction
du pouce, on fait saillir les tendons qui limitent la tabatière anatomique.
L’incision, de 0”,03 environ, est pratiquée dans l’axe de cette dépression.
L’aponévrose est divisée dans cette même direction. On récline des deux
côtés de la plaie les tendons, la veine céphalique du pouce et quelques
fdets du nerf radial, et on trouve l’artère accompagnée de ses deux veines
et fixée par sa gaine sur la face dorsale du carpe.

,4rtère cubitale. — Nous avons vu qu’on peut la pratiquer près de son
origine par une incision qui découvre le bord du rond pronateur, et qui
permet de le récliner en dedans (ligature de l’humérale au niveau de sa
bifurcation). En suivant la cubitale, à ce niveau, on arriverait également
sur le tronc des interosseuses, troisième branche qu’elle fournit.

On décrit la ligature de la cubitale : 1° à la réunion du tiers supérieur
et du tiers moyen de l’avant-bras ; 2“ au tiers inférieur de l’avant-bras ;
3° au-dessous du poignet. Lorsqu’elle est blessée, quel que soit le siège
de la blessure, on peut la découvrir dans la plaie, qu’on agrandit autant
qu’il est nécessaire; mais, dans son tiers supérieur, elle est couchée obli¬
quement sous la masse des muscles épitrochléens, et difficilement acces¬
sible.

Rapports anatomiques. — Le trajet de l’artère cuüitale est représenté :
dans son tiers supérieur, par une ligne qui, du milieu du pli du coude,
tomberait sur la réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen du eu-

590 LÎGATÜRES EN PARtlCULIER. — cubitale.

bitus ; dans ses deux tiers inférieurs, par une ligne allant de l’épitrochlée
au pisiforme; dans sa partie terminale, où elle forme Y arcade palmaire
superficielle, par une ligne un peu courbe, allant du pisiforme à la base
du troisième métacarpien.

Dans son tiers supérieur, l’artère cubitale, couchée sur le fléchisseur
profond, croise obliquement le rond pronateur, le grand et le petit pal¬
maire et le fléchisseur superficiel des doigts qui. la recouvrent. Plus bas,
elle correspond à l’interstice du cubital antérieur et du fléchisseur super¬
ficiel, et le tendon du cubital antérieur la sépare, au tiers inférieur de
l’avant-bras, de la peau et de l’aponévrose. Après avoir passé en dedans du
pisiforme, elle est couchée sur les tendons fléchisseurs, sous la peau et
l’aponévrose palmaire.

La cubitale est croisée très-obliquement à son origine par le nerf mé¬
dian. Dans la première partie de son trajet, elle se rapproche du nerf cu¬
bital, dont elle est assez éloignée à la partie supérieure de l’avant-bras. Elle
lui est accolée plus bas, située en dehors de lui, c’est-à-dire plus rappro¬
chée que lui de l’axe du membre et de l’interstice des muscles cubital
antérieur et fléchisseur superficiel .

Anomalies. — Nous n’en signalerons qu’une ; elle n'est pas très-rare.
L’artère cubitale peut être sous-cutanée. On la voit battre alors à fleur de
peau, depuis le pli du coude jusqu’au poignet, suivant à peu près le trajet
que nous venons d’indiquer. Nous avons déjà dit, en décrivant les anoma¬
lies de l’humérale, qu’on trouve la cubitale sous-cutanée lorsque la
bifurcation de l’artère du bras a lieu assez haut au-dessus du pli du
coude.

Procédés opératoires. — A la réunion du tiers supérieur et du
tiers moyen. — C’est par l’interstice des muscles cubital antérieur et
fléchisseur superficiel qu’on doit arriver sur l’artère cubitale.il est indi¬
qué exactement par la ligne qui va de l’épitrochlée au pisiforme. On fera
donc, sur cette ligne, une incision de 0“,07 à 0“,08 au-dessus de l’avant-
bras, ménageant autant que possible les veines cubitales. L’aponévrose
est incisée dans la même direction et dans la inême étendue ; l’index ou
le dos du scalpel pénètre dans l’interstice musculaire sous-jacent ; des
crochets mousses réclinent le cubital antérieur en dedans, le fléchisseur
superficiel en dehors. L’artère cubitale, accompagnée de ses deux veines
apparaît dans la plaie ; en dedans d’elle, on trouve le nerf. Deux pinces dé¬
chirent la gaine de l’artère en ménageant les veines satellites, et le fil est
passé sous le vaisseau au moyen d’une aiguille eourbe.

2“ Au tiers inférieur de V avant-bras. Une incision de 0“,04 à 0“,05
pratiquée sur la ligne que nous venons d’indiquer, divise la peau et
l’aponévrose ; le tendon du cubital antérieur mis à nu est un peu récliné
en dehors au moyen d’un crochet mousse. On aperçoit alors, par trans¬
parence, sous un mince feuillet aponévrotique qui forme la partie posté¬
rieure de la gaîne du muscle, l’artère cubitale accompagnée de ses deux
veines satellites ; le nerf est plus en dedans. On peut diviser, sur une
sonde cannelée, le feuillet aponévrotique qui recouvre l’artère, et la sé-

LIGATORES.EN PARTICULIER. — iluqüe primitive, 591

parer de ses veines avec des pinces. On glisse sous elle une sonde cannelée
ou une aiguille courbe armée d’un fil.

Lorsqu’en cherchant la cubitale à la partie moyenne ou au tiers infé¬
rieur de l’avant-bras, on ne trouve pas l’artère à sa place habituelle en
dehors du nerf cubital, il faut la chercher sous la peau sur le trajet que
nous avons indiqué.

5° Au-dessous du poignet. — Bœckel a indiqué, pour lier l’arcade pal¬
maire superficielle, une incision à convexité inférieure, partant du pisi¬
forme, et s’arrêtant au niveau de la base du troisième métacarpien. On
divise la peau et l’aponévrose palmaire, et on reconnaît l’artère à ses
flexuosités. Elle est facile à isoler et à lier.

.4rtère iliaque prlmitive. — D’après les statistiques de Norris, l’artère
iliaque primitive a été liée seize fois ; cette ligature fut neuf fois suivie
de mort. Elle fut pratiquée pour la première fois par Mott, en 1827. On
compte aujourd’hui 45 opérations et 12 succès.

Rapports anatomiques. — La bifurcation de l’aorte a lieu au niveau
du bord inférieur de la quatrième vertèbre lombaire et correspond à
l’ombilic. Les artères iliaques primitives descendent obliquement en
dehors, sur le corps de la cinquième vertèbre lombaire, et se divisent en
iüaques interne et externe au niveau de l’angle sacro-vertébral. Elles
sont séparées du péritoine par un tissu cellulaire assez lâche, garni de
ganglions lymphatiques, et sont croisées obliquement par ies uretères et
les vaisseaux spermatiques. Les veines iliaques primitives sont placées,
la gauche en arrière et en dedans de fartère correspondante, passant de
plus sous l’origine de l’artère iliaque primitive droite, la droite eh
arrière et en dehors de l’artère qui lui correspond.

Procédés opératoires. Garviso fit une incision à la paroi antérieure
de l’abdomen dans la direction de l’artère, traversa deux fois le péri¬
toine, isola l’artère avec l’ongle et la lia. Nous neeitons ce procédé que
pour le blâmer, malgré le succès qui résulta de son application.

On arrive facilement sur l’iliaque primitive en décollant le péritoine
en bas, en arrière et en dehors. Plus on se porte dans cette direction,
plus il est facile de détacher cette membrane des plans sous-jacents. Il
est donc inutile de traverser la cavité péritonéale pour découvrir l’artère.

Mott pratiqua une incision courbe partant à 0“,015 au-dessus et en
dehors de l’anneau inguinal et remontant à 0“,05 au-^dessus de l’épine
iliaque antéro-supérieure. C’est le procédé auquel nous accordons la pré¬
férence. Les plans musculaires et aponévrotiques sont divisés couche par
couche, jusqu’au péritoine qu’on décolle doucement avec les doigts pour
contourner sa cavité et se diriger, sous elle, vers l’angle sacro-vertébral.
Au-dessus et en dehors du promontoire qu’il forme, on sent les battements
de l’iliaque primitive, assez facile à isoler avec l’ongle, grâce à la laxité du
tissu conjonctif qui la joint à sa veine satellite. L’aiguille courbe, pourvue
d’un long manche, sera glissée le long du doigt et conduite doucement
entre l’artère et la veine, en ménageant soigneusement cette dernière.

Quelques chirurgiens donnent la préférence au procédé de Grampton

592 LIGATURES EN PARTICULIER. — iliaque et honteuse internes.
qui incise la paroi abdominale plus haut et plus en dehors, de l’extrémité
de la dernière côte à l’épine iliaque antéro-supérieure. Chez les sujets
gras, dont l’abdomen est volumineux, ce procédé présente en effet plus
de facilités que celui de Mott.

Anastomoses. — Les nombreuses anastomoses des branches pelviennes
des hypogastriques, celles de l’épigastrique avec la mammaire interne et
de la circonflexe iliaque avec les artères lombaires et iléo-lombaires,
rétablissent facilement la circulation dans le membre inférieur après la
ligature de l’artère iliaqne primitive.

Artère iliaque interne. — Elle fut liée pour la première fois en 1812
par Stevens, et jusqu’ici sa ligature a réussi quatre fois sur sept.

Rapports anatomiques. — Longue de 0“,04, elle se porte directement
en bas dans le petit bassin, suivant l’articulation sacro-iliaque; elle se
divise en neuf branches, qui forment un véritable pinceau artériel. Sa
veine satellite longe son côté interne et postérieur.

Procédés opératoires. — On peut lier F hypogastrique par les mêmes
procédés que l’iliaque primitive. Le doigt qui décolle le péritoine recon¬
naîtra l’artère au moment où elle franchit le détroit supérieur du bassin,
devant l’articulation sacro-iliaque; il l’isolera doucement de sa veine
satellite et s’assurera que le fil est placé exactement au niveau de sa partie
moyenne, afin que les caillots oblitérateurs aient au-dessus et au-dessous
de la ligature une longueur suffisante.

Stevens pratiqua une incision de 0“,12 dans la direction et en dehors
de l’artère épigastrique, partant à 0“,015 en dehors du milieu de l’ar¬
cade crurale et se dirigeant à 0“,015 en dehors de l’ombilic. Cette inci¬
sion nous semble très-inférieure à celle de Mott, que nous recommandons.
Le péritoine, à ce niveau, est plus difficile à décoller de la paroi abdomi¬
nale ; le décollement doit être fait dans une plus grande étendue pour
permettre d’arriver sur l’artère. Enfin, c’est au niveau de l’angle inférieur
de la plaie qu’on a surtout besoin d’espace et cette forme angulaire n’en
livre pas assez.

Artère honteuse interne. — On se rappelle que celte artère, branche
terminale de l’iliaque interne, sort du bassin avec l’ischiatique, et un peu
en dedans de celle-ci, par la partie inférieure de la grande échancrure
sciatique, au-dessous du muscle pyramidal {voy. Fesse, t. XIV, fig. 35,
p. 612). Dans les cas où elle a été liée, c’était cpuelquefois pour obtenir
la cure d’un anévrysme, mais le plus souvent pour combattre une hé¬
morrhagie traumatique, consécutive, dans la plupart des cas, à l’opéra¬
tion de la taille. Le procédé qui sert à découvrir l’ischiatique {voy. Fesse,
t. XIV, p. 639) est applicable à la ligature de la honteuse interne.

Artère iliaque externe . — La ligature de l’iliaque externe a été pra¬
tiquée fréquemment. La seule statistique de Korris en relève 118 cas,
dont 33 suivis de mort. Tantôt l’artère a été liée près de l’arcade cru¬
rale, et tantôt plus ou moins près de la bifurcation de l’iliaque primitive.

Rapports anatomiques. — L’artère iliaque externe part de l’iliaque
primitive, au niveau delà symphyse sacro-iliaque, et passe sous l’arcade

LIGATURES EN PARTICULIER. — iliaqde externe. 595

crurale à la réunion de son tiers interne avec ses deux tiers externes
(Richet), et, d’après A. Cooper, à 0“,007 chez l’homme, à 0“,009
chez la femme en dehors du milieu de la ligne qui va de l’épine iliaque
antéro-supérieure à la symphyse pubienne. Son trajet serait représenté,
sur la peau de l’abdomen, par. une ligne partant de ce point et se diri¬
geant vers l’ombilic. Elle longe le détroit supérieur immédiatement en
dedans du psoas, dont la saillie devient un point de repère précieux pour
sa recherche. Elle est recouverte par le péritoine, qui se décolle très-
facilement à ce niveau. Le nerf crural la longe en dehors, séparé d’elle
par l’aponévrose du psoas ; la veine iliaque externe se trouve à son côté
postérieur et interne. C’est près de sa terminaison qu’elle fournit l’épi¬
gastrique et la circonflexe iliaque, d’où peut provenir, par anomalie,
l’obturatrice qu’on a vu aussi fournie directement par l’iliaque externe.

Procédés opératoires. — :.Dans les uns, Tincision, à peu près perpen¬
diculaire à l’arcade crurale, suit le trajet de l’artère en dehors de l’épi¬
gastrique (Abernethy, Malgaigne). Dans les autres, l’incision, parallèle à
l’arcade crurale, croise le trajet de l’artère (Roux, Cooper, Bogros). Nous
rejetons les premiers, pour les raisons que nous avons indiquées au
sujet de la ligature de l’iliaque primitive. Parmi les seconds, le procédé
de Roux permet d’atteindre l’artère très-haut, près de sou origine ; celui
de Bogros la découvre immédiatement au-dessus de l’arcade crurale.

Cooper fit une incision courbe, partant du bord interne de l’anneau
inguinal, et remontant à 0“,04 environ en avant et au-dessus de l’épine
iliaque. 11 incisa la peau et l’aponévrose du grand oblique, souleva le
cordon et le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse, divisa
le fascia Iransversalis sur une sonde cannelée et isola l’artère.

Roux, pour éviter de blesser le cordon et l’artère épigastrique, ainsi
que dans l’espoir d’échapper aux hernies consécutives, commença son
incision plus en dehors, vers le milieu de l’arcade crurale, et la termina
au-dessus de l’épine iliaque. La paroi abdominale antérieure est divisée
couche par couche et le péritoine décollé dans la fosse iliaque, jusqu’en
dedans de la saillie du psoas", où on trouve l’artère. Ce procédé, d’une
exécution moins facile, permet de découvrir l’artère dans un point très-
élevé de son trajet.

Bogros a proposé une incision de 0,08, parallèle à l’arcade crurale et
immédiatement au-dessus d’elle, à cheval sur le milieu de la, ligne qui va
de l’épine iliaque à la symphyse pubienne. Après avoir coupé la peau et
l’aponévrose du grand oblique et ouvert, par conséquent, le canal inguinal,
on relève le cordon; on dilate avec le doigt l’anneau inguinal supérieur
pour trouver l’artère épigastrique, qui conduit sur l’artère iliaque externe
à 0“,012 ou 0'“,015 au-dessus de l’arcade crurale.

C’est le procédé que nous avons adopté, en le modifiant de la façon
suivante ;

Au lieu de dilater l’anneau supérieur avec le doigt pour rechercher
l’artère épigastrique et nous guider sur elle, nous incisons, sur une sonde
cannelée, le fascia transversalis immédiatement au-dessus de l’arcade.

594 ligatures EN PARTICULIER. ■ — ■ épigastrique. — fémorale.
après nous être assuré que l’artère épigastrique n’est pas chargée sur la
sonde, ce qui est facile à éviter, surtout à ce niveau. Sans nous préoc¬
cuper de la recherche de cette artère, que nous faisons récliner en dedans
si elle paraît dans la plaie, nous reconnaissons avec le doigt la saillie du
psoas. L’artère est en dedans de cette saillie, la veine en dedans de l’ar¬
tère. Ces deux vaisseaux étant isolés, l’aiguille courbe est passée entre
la veine et l’artère.

Artère épigastrique. — Elle longe la partie interne de l’anneau inguinal
supérieur et se dirige vers l’ombilic. Sous-péritonéale dans la première
partie de son trajet, elle se jette dans la gaine du muscle droit dès
qu’elle atteint le bord externe de ce muscle. Elle n’est que très-lâchement
unie au fascia transversalis au niveau du canal inguinal. Elle soulève
même Ic.péritoine à ce niveau, en s’écartant de la paroi postérieure du
canal inguinal, pour séparer les deux fossettes inguinales externe et
moyenne. Le trajet de l’artère épigastrique est représenté, sur la peau de
l’abdomen, par une ligne partant du tiers interne de l’arcade crurale
pour aboutir à l’ombilic.

Procédé opératoire. — On a recours à l’incision de Bogros pour la
ligature de l’iliaque externe. Après avoir divisé la paroi antérieure du
canal inguinal et soulevé le cordon, on aperçoit, par transparence, à
travers le fascia transversalis, en dedans de l’anneau inguinal supérieur,
l’artère épigastrique accompagnée de ses deux veines. La section sur la
sonde cannelée de la paroi postérieure du canal inguinal permet d’isoler
et de lier l’artère. S’il était impossible de, reconnaître l’artère à travers
le fascia qui la recouvre, on s’adresserait au moyen indiqué par Bogros :
la pulpe du doigt chercherait et dilaterait l’anneau inguinal supérieur, au
bord interne duquel on trouverait l’artère.

Artère fémorale. — On peut la lier dans tous les points de son trajet,
depuis l’anneau crural jusqu’à l’anneau des adducteurs. Nous négligerons
le procédé de Hunier qui découvrait l’artère à sa partie moyenne, sous
le couturier, et nous décrirons la ligature de la fémorale : 1° sous l’ar¬
cade crurale, avant la naissance de la fémorale profonde ; 2° au sommet
du triangle de Scarpa; 3° au niveau de l’anneau des adducteurs.

D’après les statistiques de Norris, sur 204 ligatures de la fémorale,
50 ont été suivies de mort. Il y a eu 31 cas de gangrène plus ou moins
étendue du membre inférieur, et 24 hémorrhagies. La mort a été 23 fois
ia conséquence de la gangrène, et 10 fois elle reconnut pour cause l’hé¬
morrhagie ; ce qui semble indiquer que la ligature de la fémorale expose
tout particulièrement à ces deux accidents.

Rapports anatomiques. — Le trajet de la fémorale est représenté par
une ligne partant à 0“,012 ou 0“,015 en dedans du milieu de l’arcade
crurale, et aboutissant à la partie moyenne du condyle interne du fémur.
Elle commence à l’anneau crural, sous le ligament de Fallope, et se
termine, en prenant le nom de poplitée, dans l’anneau du grand adduc¬
teur, à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur du fémur, assez
exactement, chez l’adulte, à quatre travers de doigt au-dessus du tuber-

LIGATURES EN PARTICULIER. — pémoralè. 595

cule d’insertion du grand adducteur au condyle interne du férnur- Sa
gaine aponévrotique est assez résistante et contient la veine fémorale-. Dans

Fig. 52. , Ligature de l’artère fémorale. Fre. 53.

Ig. 52. — a, Psoas. — b. Iliaque. — c, Arcade crurale. — d, Couturier. — e, e', e", Triceps
fémoral. — f, Grêle interne. — g, Moyen adducteur. — h, Pectiné. — i, Aorte. — j, Iliaque
primitive. — k, Iliaque interne (hypogastrique). — l, Iliaque externe. — m, Artère. fémorale.
I n, Épigastrique. — o. Veine cave. — p. Veine iliaque. — q, Veine hypogastrique. — r, Veine
iliaque externe. — s, Veine fémorale. — t. Branche du nerf crural, — u, Le couturier tiré
en dehors par une érigne pour découvrir l’artère fémorale.

’ig. 53. — Les lignes au pointillé, dont l’une suit l’arcade crurale et les autres tombent plus
ou moins obliquement sur elles, indiquent la direction donnée aux incisions pour la ligature
des artères iliaques.

la première partie de son trajet, la fémorale forme la, médiane du triangle
de Scarpa, limité en haut par l’arcade crurale, en dehors par le bord
interne du couturier, en dedans par le bord externe de moyen adducteur.
Au sommet du triangle de Scarpa, c’est-à-dire à ü“,12 ou O"*,! 5 au-dessous

LIGATURES EN PARTICULIER. — fémorale.

du pli de l’aine, la fémorale passe sous le couturier qui la croise oblique¬
ment. Dans le triangle de Scarpa, l’artère n’est recouverte que par la
peau, par le fascia cribriformis et par le tissu adipeux et les ganglions
lymphatiques de la région. Elle repose sur le pectiné qui la sépare de la
tête du fémur et la conduit sur le plan des adducteurs. Dans la seconde
partie de son trajet, c’est-à-dire depuis le sommet du triangle de Scarpa
jusqu’à l’anneau des adducteurs, la gaine des vaisseaux fémoraux est
couchée dans une gouttière formée en dedans et en arrière par les adduc¬
teurs, en dehors et en avant par le vaste interne. Elle se rapproche insen¬
siblement de la ligne âpre en contournant le fémur. Le couturier croise
très-obliquement la fémorale dans cette seconde partie de son trajet, de
telle sorte qu’à sa partie inférieure l’artère correspond au bord externe
devenu antérieur de ce muscle satellite. Grâce au mouvement de spirale
suivi par les vaisseaux autour de la cuisse, la veine fémorale, située en
dedans de l’artère à la base du triangle de Scarpa, lui devient postérieure
dans l’anneau des adducteurs. Vers le sommet du triangle de Scarpa, le
nerf saphène interne pénètre dans la gaine des vaisseaux fémoraux, qu’il
abandonne au niveau de l’anneau des adducteurs. 11 est situé en avant de
l’artère. Parmi les branches de la fémorale, importantes à connaître au
point de vue de la ligature de cette artère, nous avons à citer la fémorale
profonde qui, grâce à son volume, a pu être considérée comme une
branche de bifurcation. Elle se sépare de la partie postérieure de l’artère
à 0“,04 environ, au-dessous du pli de l’aine. La grande anastomotique
naît de la fémorale dans l’anneau du grand adducteur, elle en sort presque
aussitôt, comme le nerf saphène, et peut, comme lui, guider dans la re¬
cherche de l’artère à ce niveau. Nous ne citerons que pour mémoire les
artères sous-cutanée abdominale et honteuses externes qui naissent dans
le triangle de Scarpa, et qu’on peut blesser dans les ligatures pratiquées à
cette iiauteur.

Anomalies. — Les plus intéressantes à signaler ont trait à la naissance
de la fémorale profonde. Cette artère remonte quelquefois jusque sous
l’arcade crurale ; d’autres fois, au contraire, elle naît plus bas que d’habi-
tiile, à 6, 8 et même 10 centimètres au-dessous de l’anneau crural. On
comprend les hémorrhagies provoquées par ces anomalies, à la suite des
ligatures pratiquées dans le triangle de Scarpa. Aussi est-il sage de tou¬
jours explorer attentivement l’artère, à 0‘“,01 au-dessus et au-dessous de
la ligature, sans toutefois dénuder la paroi du vaisseau.

Procédés opératoires. — 1“Soms l’arcade crurale, au-dessus delà nais‘
sance de la fémorale profonde. La peau est incisée à 0“,01 au-dessous de
l’arcade, et parallèlement à elle, dans l’étendue de 0“,07 à 0“,08. Le mi¬
lieu de l’incision correspond à 0“,01 en dedans du milieu du ligament
de Fallope.

Les artères sous-cutanées abdominales sont liées dans la plaie, et l’apo¬
névrose fascia cribriformis, qui forme la paroi antérieure de la gaîne
des vaisseaux, est divisée sur une sonde cannelée. On trouve alors l’artère
à sa sortie de l’anneau crural ; la veine fémorale est située à son côté in-

LIGATURES EN PARTICULIER. — fémorale. • .597

terne et le nerf à son côté externe, mais séparé d’elle par l’aponévrose du
psoas. L’aiguille armée d'un fil est passée entre la veine et l’artère. On
soulève un peu le vaisseau et on explore le voisinage de la ligature, pour
s’assurer que la fémorale profonde ne naît pas trop près d’elle.

2° Au sommet du triangle de Scarpa. — C’est en quelque sorte le lieu
d’élection pour la ligature de la fémorale. On y est moins exposé à la gan¬
grène qu’à la suite d’une ligature placée au-dessus de la naissance de la
fémorale profonde, elle fil se trouve placé, en général, assez loin de la
naissance de cette dernière pour qu’on soit à l’abri des hémorrhagies
qu’elle pourrait provoquer.

Une incision de 0‘",08 environ, dont le milieu se trouve à 0“',12 au-des¬
sous de l’arcade, suit le trajet de l’artère, c’est-à-dire une ligne qui, de
0'“,012 en dedans du milieu de l’arcade crurale, gagne le milieu du con-
dyle interne. En divisant la peau, il faut éviter de blesser la veine saphène
qui est en général plus en dedans. Après avoir traversé la couche de tissu
adipeux, souvent très-épaisse en celte région, on incise sur une sonde can¬
nelée l’aponévrose d’enveloppe. Le bord interne du couturier croise très-
obliquement la plaie vers son milieu. C’est à ce niveau qu’il faut le récli¬
ner légèrement en dehors pour découvrir la gaine des vaisseaux fémoraux,
qui est divisée sur une sonde cannelée dans l’étendue de 0“‘,02 environ.
On sépare avec des pinces et une sonde cannelée l’artère de la veine fémo¬
rale, qui est située en dedans d’elle et déjà sur un plan un peu postérieur.
Après s’être assuré que la fémorale profonde ne naît pas dans son voisi¬
nage immédiat, on serre la ligature qui a été conduite sous le vaisseau
au moyen d’une aiguille courbe.

3* Dans Vanneau des adducteurs. — Il faut bien se rappeler que l’an¬
neau du grand adducteur correspond à la réunion du tiers moyen avec le
tiers inférieur du fémur, qu’il est situé en moyenne à quatre bons travers
de doigt au-dessus du tubercule d’insertion du grand adducteur au condyle
interne, et que c’est au-dessus et non au-dessous de l’anneau qu’on doit
découvrir l’artère. J’ai souvent vu les élèves manquer cette ligature, à
l’amphithéâtre, pour vouloir trouver l’artère trop bas, la cherchant en
avant du plan des adducteurs, à un niveau où elle est déjà derrière lui et
devenue artère poplitée.

Une incision de 0'“,10 est pratiquée sur le trajet de l’artère, à cheval
sur la réunion du tiers moyen et du tiers inférieur du fémur. La veine sa¬
phène est soigneusement évitée ; l’aponévrose d’enveloppe du membre
est divisée dans toute l’étendue de la plaie. Le bord externe du couturier
croise obliquement la partie supérieure de la plaie. On le récline en de¬
dans, et on pénètre, par décollement, dans la gouttière formée en dehors
par le vaste interne et en dedans par le plan des adducteurs. Ces muscles
sont faciles à reconnaître à la direction de leurs fibres. Au fond de cette
gouttière se trouve la gaine des vaisseaux fémoraux ; elle va se fixer .sur les
bords de l’anneau, formant en avant de l’artère et de la veine un feuillet
aponévrotique très-résistant, que traverse le nerf saphène pour rester en
avant des adducteurs.

598

LIGATURES EN PARTICULIER. — poplitée.

Le cordon blanc que forme ce nerf au fond de la plaie est un point de
repère précieux. On a conseillé de glisser la sonde cannelée dans l’orifice
par lequel il sort : ce serait le contusionner inutilement ; mieux vaut sou¬
lever la gaine avec des pinces et y pratiquer doucement une petite bouton¬
nière pour l’introduction de la sonde cannelée. La gaine aponévrotique
étant ouverte et le nerf saphène récliné en avant, on trouve l’artère et der¬
rière elle la veine fémorale. Ces deux vaisseaux sont solidement accolés
l’uii à l’autre par leur gaine celluleuse très-résistante à ce niveau. On a
quelquefois du mal à déchirer cette gaine avec des pinces; il ne faut toute¬
fois employer le bistouri qu’à la dernière extrémité.

Lorsqu’on découvre l’artère un peu bas dans l’anneau, on trouve au-
devant d’elle la grande anastomotique accompagnée de ses veines satellites.
Cette artère, du volume de la radiale, doit être ménagée avec soin.

Hunter liait l’artère fémorale à son tiers moyen, sous le couturier. Pour
pratiquer cette ligature, il suffit d’inciser à ce nivean la peau, et l’aponé¬
vrose sur le trajet de l’artère. Le couturier mis à nu est récliné en de¬
dans ou en dehors, ou coupé en travers ; sous sa face profonde, dans la
gouttière musculaire que nous avons signalée, se trouve la gaine des vais¬
seaux fémoraux. Ace niveau, le nerf saphène interne est en avant de l’ar¬
tère, dont la veine occupe le côté postérieur et interne. •

Artère poplitée. — Malgré la fréquence des anévrysmes de la poplitée,
la ligature de cette artère a perdu de son importance, depuis qu’à la mé¬
thode ancienne sont venues se substituer celles
d’Anel et. de Hunter. On décrit toutefois la ligature
delà poplitée : 1“ à sa partie supérieure, derrière
les condyles fémoraux ; 2“ à sa partie moyenne,
au niveau de l’interligne articulaire du genou; 3“ à
sa partie inférieure, derrière les condyles du tibia.

Rapports anatomiques. — Étendue de l’anneau
du grand adducteur à l’anneau du soléaire, l’artère
poplitée représente la grande diagonale du losange
poplité, et correspond au quart inférieur de la
cuisse et au cinquième supérieur de la jambe. Elle
est plus rapprochée du demi-membraneux et du
jumeau interne, qui forment les côtés internes du
Fig. 54. — Artère losange, que du biceps et du jumeau externe, qui
poplitée. en forment les côtés externes. Elle correspond, en

avant, à la face postérieure du grand adducteur^ à
la face postérieure du fémur et au muscle poplité, qui la sépare de l’arti¬
culation et de la face postérieure du tibia. En arrière, elle est recouverte
par le demi-membraneux tout à fait en haut, par l’aponévrose et la peau
dans le creux du jarret, par les jumeaux et le soléaire à sa partie infé¬
rieure. Elle passe sous un pont fibreux que lui présente le soléaire à son
insertion à la ligne oblique du tibia, et prend le nom de tronc tibio-
péronier après qu’elle a fourni l’artère tibiale antérieure au niveau du
sommet de l’espace interosseux. La veine poplitée, grâce à la continuation

599

LIGATURES EN PARTICULIER. — poplitée.
de ce mouvement de spirale décrit par les vaisseaux autour du fémur,
est venue se placer en dehors et en arrière de l’artère. Le nerf sciatique
affectant la même position par rapport à la veine,, nerf, veine et artère se
trouvent juxtaposés dans un plan oblique d’arrière en ayant et de dehors
en dedans. Le nerf est le plus superficiel et le plus externe, l’artère est la
plus profonde et la plus interne, la veine est entre les deux.

Procédés opératoires. — i" A la partie supérieure. — On exécute assez
facilement, de la façon suivante, le procédé auquel Jobert a donné son nom,
et qui permet d’atteindre l’artère poplitée à sa partie supérieure par la
face interne de la cuisse.

La cuisse étant mise dans l’abduction, on sent sous la peau la saillie du
tendon par lequel le grand adducteur s’insère au condyle interne. Der¬
rière cette corde saillante, le doigt s’enfonce dans une dépression sous
laquelle se dessine une saillie musculaire formée par le demi-tendineux,
le droit interne, le couturier et le demi-membraneux. C’est dans le fond
de cette gouttière qu’on pratique une incision de 0,09 à 0,10 au-dessus
du tubercule du condyle interne du fémur, en évitant la veine saphène
interne qui se présente presque toujours sous le tranchant du bistouri. La
peau et l’aponévrose divisées, on ramène la cuisse dans l’adduction et la
jambe dans la flexion, pour relâcher la boutonnière musculaire, dans la¬
quelle on pénètre, et qu’on fait écarter par des aides. On trouve alors
sous le plan de l’adducteur l’artère poplitée, qu’on atteint par son côté in¬
terne. La veine est en dehors de l’artère ; elle lui est très-adhérente, et ré¬
dame les plus grands ménagements.

2“ A la partie moyenne. — Dans le creux du jarret. Le sujet est couché
sur le ventre, la jambe étendue sur la cuisse. On fait une incision de 0,08
à 0,10 suivant la grande diagonale du losange poplité, dessiné par les re¬
liefs musculaires qui le limitent. Dans l’incision de la peau, et dans celle
de l’aponévrose qui doit se faire sur une sonde cannelée, ou évite la veine
saphène externe qui se jette dans la veine poplitée vers le milieu du creux
du jarret. Après avoir traversé le tissu adipeux, souvent abondant dans
cette région, on tombe sur les vaisseaux et nerfs dont nons avons indiqué
la position respective ; le nerf sciatique, plus superficiel que les vaisseaux
et plus exactement médian, se présente le premier à l’opérateur. On va à
la recherche de l’artère qui est au-dessous et en dedans de la veine, dont
il faut l’isoler. La gaine celluleuse qui unit ces deux vaisseaux est très-
résistante ; on la divise avec soin.

5° A la partie inférieure. — Au-dessus de l’anneau du soléaire. En
fléchissant légèrement la jambe sur la cuisse, on sent derrière la saillie
formée par les muscles de la patte d’oie, et en avant du jumeau interne,
une gouttière musculaire un peu oblique de bas en haut et de dedans en
dehors. La pression des doigts y refoule la peau vers la face postérieure
du condyle interne du tibia. Marchai (de Calvi) a proposé de se servir de
cet interstice musculaire, pour arriver sur la terminaison de la poplitée.
L’incision divise la peau et l’aponévrose dans le fond de la gouttière mus¬
culaire que nous venons de citer, en ménageant avec soin la veine sa-

LIGATURES EN PARTICULIER, — tibiale antérieure .

phène interne, si elle se présente sur le trajet que suit le bistouri. On dé¬
colle, avec le doigt ou avec le manche du scalpel, le jumeau interne des
muscles couturier, demi-tendineux et droit interne ; ces muscles étant ré¬
clinés, on trouve, en se rapprochant de la ligne médiane, l’artère poplitée
appliquée contre la face postérieure du tibia par un plan aponévrotique,
qu’il faut diviser pour la séparer de la veine et du nerf qui l’accompa¬
gnent.

Tibiale antérieure. — Rapports anatomiques. — Son trajet est repré¬
senté par une ligne qui, du milieu de l’espace qui sépare la tubérosité
antérieure du tibia de la tête du péroné, aboutirait au milieu de l’espace
intermalléolaire. Dans ses deux tiers supérieurs, elle est appliquée sur la
face antérieure du ligament interosseux; plps bas, elle rampe sur la face
antéro-externe du tibia ; sous le ligament annulaire antérieur du tarse,
elle prend le nom de pédieuse. Dans sa partie supérieure, l’artère tibiale
est très-profonde, et répond à l’interstice du jambier antérieur et de l’ex¬
tenseur commun en haut, à celui du jambier et de l’extenseur propre du
gros orteil (fig. 55) à sa partie inférieure. Le tendon de l’extenseur propre
la croise un peu au-dessus des malléoles. Elle est accompagnée de deux
veines satellites, qui présentent au-devant d’elle de nombreuses branches
anastomotiques. Le nerf tibial antérieur est situé en dehors de l’artère,
dans sa moitié supérieure ; plus bas, il la croise et lui devient interne en
passant au-devant d’elle.

Procédés opératoires. — On peut lier l’artère tibiale antérieure dans
tous les points de son trajet ; mais à son tiers supérieur, elle est très-pro¬
fondément située dans la gouttière péronéo-tibiale remplie par la masse
charnue des muscles extenseurs : elle est très-difficilement accessible à ce
niveau.

Pour la lier ; 1“ à la réunion de son tiers supérieur et de son tiers
moyen, on procède de la façon suivante. La peau et l’aponévrose sont in¬
cisées, dans l’étendue de 0““,08 au moins, sur le trajet de l’artère que nous
avons déjà indiqué. Le bistouri glissé à plat sous l’aponévrose, vers le mi¬
lieu de la plaie, la débride à droite et à gauche dans l’étendue de 0'“,01
à 0“,015. Le doigt recherche alors le premier interstice musculaire à
partir de la crête du tibia. On décolle doucement le jambier antérieur de
l’extenseur commun, et ces muscles étant écartés par des crochets, on
reconnaît profondément, contre le ligament interosseux, l’artère tibiale
antérieure accompagnée de ses deux veines. Le nerf est en dehors. La
profondeur du vaisseau rend son isolement difficile, et pour glisser sur lui
la ligature, il faut toujours introduire obliquement dans la plaie l’aiguille
qui en est armée (fig. 56).

2° Au tiers inférieur (fig. 56). Une incision de 0‘“,06 à 0“,07 est prati¬
quée sur le trajet de l’artère. On recherche, après l’incision de la peau et
de l’aponévrose, le premier interstice musculaire à partir de la crête du
tibia, et en procédant comme précédemment, on trouve l’artère sur la face
interne devenue antérieure du tibia. Si on découvre l’artère un peu haut,
on trouve le nerf au-devant d’elle ; un peu bas, il occupe son côté interne.

LIGATURES EN PARTICULIER. — pédieüse. 601

^ pai souvent vu, à l’amphithéâtre, les élèves manquer l’interstice du
Sambier et pénétrer entre l’extenseur commun et l’extenseur propre. II
*suffitiie signaler cette faute pour qu’elle soit évitée.

5, Extenseur commun écarté par une érigne. — 6, Long fléchisseur propre détaché du péroné.
— 7, Soléaire. (Bernabd et Hüette, Méd. opér., pl. XIII, fig. 1.)

Fk. 66. — Ligature de l’artère tibiale antérieure. . — a. Peau. — b. Aponévrose. — c, Exten-
, seur commun. — d, Jambier antérieur. — A, Artère tibiale antérieure. — d, Extenseur
propre. — Ligature de la péronière. — c. Péronier latéral. — d. Soléaire. — e, Long flé-
■ chisseur propre. (Bernard et Huette, Méd. opér., pl. XIII, fig. 2.)

Artère pédieüse. — Rapports anatomiques. — Le trajet delà pédieuse
est représenté par une ligne qui va du milieu de l’espace intermalléolaire
au sommet du premier espace interosseux. L’artère est en dehors du ten¬
don de l’extenseur propre du gros orteil qui a croisé la terminaison de
la tibiale antérieure ; elle est en dedans du premier tendon de l’extenseur
commun, et le faisceau interne du muscle pédieux la recouvre par son
bord interne, au niveau de sa partie moyenne (fig. 57). Elle est accom¬
pagnée par deux veines satellites et par des filets nerveux provenant du

602

LICxATüRES EN PARTICULIER. — tibiale postériedre.

tibial antérieur, et plus superficiellement du musculo-cutané. Outré le
bord du pédieux et la peau, deux plans aponévrotiques la recouvrent.

Procédé opératoire. — On fait, sur le trajet de l’artère, une incision de
0'“,04 à 0'“,05 ; la peau et l’aponévrose d’enveloppe sont divisées ; on laisse
en dedans le tendon de l’extenseur propre, en dehors ceux de l’extenseur

Fig. 57. Ligature de l’artère pédieuse. Fig. 58.

Fig. 57. — 1, Ligament annulaire du tarse. — 2, Extenseur propre du gros orteil. — 3, Extenseur
commun des orteils. — 4, Muscle pédieux. — A, Artère pédieuse. — b, Nerf.

Fig. 58. — a, Peau. — b, Aponévrose. — A, Artère pédieuse. (Bernabd et Hoeite, Méd. opér.,
pl. Xir, fig. 3 et 4.)

commun. Le bord interne du pédieux étant découvert, on incise l’aponé¬
vrose qui lui fait suite, et en le réclinant légèrement en dehors, on trouve
l’artère accompagnée de ses deux veines, et appliquée sur la face dorsale
du tarse. Après l’avoir isolée, on peut glisser sous elle une sonde cannelée
et la lier (fig, 58). La pédieuse peut manquer ou être excessivement grêle.
Elle est alors suppléée par la terminaison delà péronière.

Tibiale postérieübe. — Rapports anatomiques. — Son trajet est repré¬
senté par une ligne légèrement oblique par rapport au bord interne du
tibia, partant à peu près de l’axe de la jambe au niveau de la bifurcation
du tronc tibio-péronier, et passant à un travers de doigt en arrière de la
malléole interne. Elle est donc plus éloignée du bord interne du tibia à
sa partie supérieure qu’à sa partie inférieure (fig. 59). Elle est recouverte
par le soléaire et par le bord interne du jumeau interne jusqu’au tiers in¬
férieur de la jambe, où elle est en rapport avec le bord interne du tendon
d’Achille. Ce tendon, en se rétrécissant, et en se portant vers la face pos¬
térieure du calcanéum, s’éloigne d’elle inférieurement. La tibiale posté¬
rieure est appliquée, en haut, sur la face postérieure du jambier postérieur;
vers la partie moyenne de la jambe, elle rampe sur la face postérieure du

LIGATURES EN PARTICULIER. — ■ tibiale postébiedre. 605

fléchisseur commun ; derrière la malléole interne, elle est en arrière des
tendons de ces deux muscles. Elle est accompagnée de deux veines satel¬
lites. Le nerf tibial postérieur est en dehors de l’artère, et se place der¬
rière elle au niveau de la malléole, rarement plus haut.

Procédés opératoires. — Difficilement accessible dans son tiers

Fis. 59. Ligature de la tibiale postérieure. Fis. 60.

Fig. 59. — ATF, Artère tibiale postérieure. — NTP, Nerf tibial postérieur. — ysi, Veineisaphène
interne. — JI, Jumeau interne. — S, Soléaire. — aq, Aponévrose. — F/C, Fléchisseur com¬
mun des orteils. — JP, Jambier postérieur. i

Fig. 6Ü. — Tiers supérieur : J, Jumeau interne. — ■ S, Soléaire. — Tiers moyen ; A, Artère.

— N, Nerf. — F, Fléchisseur. — S, Soléaire. — Tiers inférieur : A, Artère. _ N, Nerf.

(Beksakd et Hüette, Méd.. opér., pl. XIV, flg. 1 et 2.)

rieur à cause de l’épaisseur des muscles qui la recouvrent, la tibiale pos¬
térieure peut être facilement découverte dans son tiers inférieur, où elle
n’est plus séparée de la peau que par deux plans aponévrotiques. Nous
décrirons sa ligature: 1" au-dessous du quart supérieur de la jambe ;
2“ au tiers inférieur; 3“ derrière l{i malléole interne.

LIGATURES EN PARTICULIER. - péronière.

604

.1" Au-dessous du quart supérieur de la jambe (fig. 60) . — On pratique
une incision de 0”,10 à ce niveau, à 0”’,02 ou 0“,025 du bord interne du
tibia, et parallèlement à cette crête osseuse dont on a bien constaté la po¬
sition et la direction. En divisant la peau et l’aponévrose, le bistouri mé¬
nage la veine saphène interne,’qui peut se trouver dans l’incision. Le bord
interne du jumeau interne est repoussé légèrement en dehors. On incise
alors, couche par couche, sans dévier en dehors, et en se dirigeant vers la
face postérieure du tibia, toute l’épaisseur du muscle soléaire. Si cette inci¬
sion est faite nettement, on reconnaît que le soléaire est traversé à l’as¬
pect blanc-nacré de son aponévrose antérieure, aponévrose d’insertion à
laquelle se fixent ses fibres musculaires. Ce plan âponévrotique étant
divisé sur une sonde cannelée, les deux lèvres de la plaie faite au muscle
sont écartées avec des crochets, et on voit par transparence, à travers
l’aponévrose profonde, l’artère tibiale postérieure accompagnée de ses deux
veines satellites, et le nerf tibial postérieur situé en dehors des vaisseaux.
L’aponévrose est incisée sur une sonde cannelée, à côté de l’artère, qu’il
est encore, difficile d’isoler et de lier, à cause de la profondeur de la plaie.

Pendant longtemps on a conseillé de découvrir la tibiale en détachant
les insertions du soléaire au tibia. C’est Manec qui, le premier, a proposé
d’inciser ce muscle sur le trajet de l’artère, ce qui rend l’opération moins
difficile, surtout chez les sujets gras et musclés. On recommande avec
raison, pour procéder à cette ligature, de coucher la jambe sur la face
externe, de la fléchir légèrement sur la cuisse, et de placer le pied dans
l’extension, afin de relâcher les jumeaux et le soléaire. Le chirurgien doit
se placer de préférence vers le plan antérieur de l’opéré.

2“ Au tiers inférieur de la jambe. — Le membre est placé dans la même
position que précédemment. Une incision de 0“,08 est pratiquée à 0“,02
en arrière du bord interne du tibia, suivant le trajet de l’artère, et évitant
la veine saphène, si elle se présente. L’aponévrose incisée sur la sonde
cannelée, le bord interne du tendon d’Achille est récliné en arrière, et la
sonde cannelée est glissée sous l’aponévrose profonde, à côté de l’artère
qu’on aperçoit par transparence. Si l’on se porte trop en dehors, on
tombe snr le nerf tibial ; il faut alors rechercher l’artère plus près du
bord interne du tibia (voy. fig. 60).

3° Derrière la malléole interne (fig. 60). — Une incision de 0'“,06 à
0'“,07 est pratiquée à 0“,02 en arrière de la malléole, remontant vers la
jambe, en suivant la direction du bord interne du tibia. Après l’incision
de la peau, deux plans aponévrotiques sont successivement divisés sur la
sonde cannelée, et on trouve l’artère, accompagnée de ses deux veines,
derrière les tendons du jambier postérieur et du fléchisseur commun,
maintenus contre la malléole par leur gaine âponévrotique. Le tendon du
fléchisseur propre du gros orteil est en dehors et en arrière de l’artère et
n’est pas découvert. Le nerf tibial postérieur est en arrière des vaisseaux.

Artère péronière. — Rapports anatomiques. — Son calibre est très-
variable ; exceptionnellement elle atteint le volume de la tibiale posté¬
rieure. On ne peut mieux définir son. trajet qu’en disant . qu’elle suit le

LIMAÇON. 605

bord interne du péroné. Dans son quart supérieur, elle est un peu oblique
de haut en bas et de dedans en dehors, appliquée sur les insertions supé¬
rieures du muscle jambier postérieur. Plus bas, elle devient verticale et
suit le bord interne du péroné, logée sous le bord interne du muscle flé¬
chisseur propre du gros orteil, entre lui et le jambier postérieur. Quel¬
quefois elle est logée dans l’épaisseur même du fléchisseur propre. Elle
est accompagnée de deux' veines satellites.

Tous nos traités de médecine opératoire répètent que la péronière a été
liée par Guthrie pour une hémorrhagie consécutive, suite de coup de feu.
Guthrie ne dit rien de semblable dans ses Commentaires de chirurgie d’ar¬
mée ; mais il rend compte d’une ligature de la tibiale postérieure faite pré¬
cisément dans les conditions ci-dessus.

Procédé opératoire. — Nous décrirons la ligature de l’artère péronière
à la partie moyenne de la jambe (fig. 56, p. 601).

La jambe est couchée sur sa face interne ; on recherche l’interstice
musculaire qui correspond au bord externe du péroné. Les muscles péro¬
niers sont en avant, les jumeaux et le soléaire en arrière, et au fond de cet
interstice le doigt n’est séparé que par la peau de la crête osseuse qu’il
recherche. On pratique, au fond de cette gouttière, une incision de0“,lü
allant jusqu’au périoste. Les muscles étant réclinés à droite et à gauche,
le histouri suit lentement, et couche par couche, le périoste qui recouvre
la face postérieure du péroné, détachant les insertions à cet os du fléchis¬
seur propre du gros orteil. Arrivé à une certaine profondeur, il met à
découvert l’artère accompagnée de ses deux veines, soit dans l’épaisseur
même de ce muscle, soit au niveau de son bord interne, entre lui et le
jambier postérieur. En procédant ainsi par décollement, on ne peut pas
manquer l’artère péronière, quelle que soit sa position. Le seul accident à
craindre, c’est la blessure de l’artère ou de ses veines satellites : on peut
l’éviter facilement, au moins sur le cadavre, en suivant des yeux l’action
du bistouri, et en procédant lentement à la section des insertions muscu¬
laires.

LIMAÇON. Voy. Oheillë.

G. Saeazin.

LIMAÇON. — On désigne sous le nom de limaçons ou escargots dif¬
férentes espèces de mollusques gastéropodes pulmonés appartenant au
genre Hélix, employées en thérapeutique eu raison de leurs propriétés
adoucissantes, et ayant aussi une certaine valeur comme substance ali¬
mentaire.

Ces animaux se distingent par leur coquille plus ou moins globuleuse
trochoïde, enroulée en spirale, tout à fait extérieure, et assez grande
pour que l’animal puisse y rentrer en entier- L’ouverture n’est pas fermée
par une pièce spéciale {opercule) ; cependant, dans certains cas, ainsi
pendant le sommeil hibernal, elle est close au moyen d’une membrane
mince ou endurcie par des sels calcaires (épiphragrne) , que le mollusque
sécrète temporairement. Le corps est allongé, l i- tête ornée de quatre

606 LIMAÇON.

tentacules, les supérieurs oculifères. Ces animaux ont un régime habi¬
tuellement végétal, leur respiration est aérienne. Chaque individu porte
à la fois les deux sexes, mais doit être fécondé par un autre individu, vis-
à-vis duquel il joue lui-même le rôle de mâle (accouplement réciproque).

Les Hélices se rencontrent dans tous les pays, surtout dans les endroits
chauds et humides. On en distingue, même en France, un grand nombre
d’espèces, caractérisées par l’apparence de leur corps et la forme, le sys¬
tème d’ornementation, la couleur de leurs coquilles. Les plus communes
dans le Nord, sont : les Hélice vigneronne [H. pomatia, Linn.), Hélice
chagrinée (if. aspersa, Müll.), Hélice sylvatique (H. sylvatica, Drap.), Hé¬
lice némorale (H. nemoralis, Linn.); auxquelles se joignent, dans le Midi
les Hélice vermiculée (H. vermiculata, Müll.), Hélice naticoïde (H. aperta,
Born.), etc. Au point de vue médical, ces distinctions n’ont qu’une mé¬
diocre importance, toutes les espèces pouvant indifféremment se substituer
les unes aux autres ; on donne la- préférence aux plus grosses, surtout aux
deux premières, les plus généralement employées.

On ne se sert que du corps, c’est-à-dire de la partie que l’animal, pen¬
dant la marche, fait sortir de sa coquille; les viscères contenus dans
celle-ci sont rejetés.

Traitées par l’eau bouillante, les Hélices donnent une gélatine qui se
rapproche beaucoup de l’ichthyocolle (Kastner); on peut aussi en retirer
par l’éther une huile odorante sulfurée, à laquelle Oscar Figuier a donné
le nom d’Hélicine. C’est à ces matières, mal connues d’ailleurs dans leur
composition chimique, qu’il faudrait attribuer les propriétés curatives
de ces mollusques; aussi les préparations médicinales sont-elles faites
d’après deux principes, avec ou sans intervention de la chaleur.

Comme exemple de la première méthode, on peut citer le bouillon de

Limaçons ;

Limaçons . 120 grammes.

Eau . 1000 —

Capillaire . 5 —

Faire cuire les limaçons dans l’eau à la chaleur du bain-marie pen¬
dant environ deux heures, ajouter le capillaire un peu avant la fin de
l’opéraliori.

Mouchon et Figuier, pour éviter l’altération de l’Hélicinè, qui par la
méthode précédente serait détruite, ont donné quelques autres formules
pour obtenir un mucilage, un sirop, une pâte d’escargots, sans soumettre
ces animaux à une coction aussi prolongée. Cette dernière préparation
s’obtient en pilant les limaçons avec cinq fois leur poids de sucre, pour
obtenir une pâte aussi fine- que possible qu’on passe au tamis ; après avoir
ajouté un mucilage épais de gomme arabique et de blancs d’œufs, on éva¬
pore au bain-marie pour augmenter la consistance.

D’autres praticiens préfèrent l’emploi des Hélices en nature, trempées
dans le sucre, après avoir brisé et enlevé la coquille ; sauf la répugnance
qu’inspire ce médicament aux malades, cette méthode est peut-être la
meilleure.

Limon. — description. 607

Les escargots, sous ces différentes formes, ont été surtout employés
contre certaines affections de poitrine, telles que le catarrhe chronique et
surtout la phthisie pulmonaire. Très-préconisés par les anciens médecins,
ils étaient peu à peu tombés dans l’oubli, lorsque le docteur Chrestien
(de Montpellier) les a remis en honneur en publiant un certain nombre
d’observations favorables ; depuis, cette médication a de nouveau été pres¬
que complètement délaissée.

Ces mollusques ont un autre emploi en économie domestique, au point
de vue alimentaire. Dans l’antiquité, c’était une branche assez importante
de commerce, et les Romains faisaient à grands frais venir de fort loin
certaines espèces pour les engraisser dans des parcs spéciaux (Cochlearia) .
Jusqu’à la fin du siècle dernier, l’élevage des Hélices et leur exportation
constituaient encore une industrie spéciale. Aujourd’hui, l’ussfge en est
plus restreint ; cependant, dans presque toutes les grandes villes, surtout
dans les pays méridionaux, on les apporte habituellement sur les mar¬
chés. Leur chair, dure, coriace, passe pour être d’une digestion difficile ;
il est possible que la cuisson y soit pour quelque chose, car lorsqu’on ad¬
ministre ces mollusques en nature aux malades, suivant le dernier des
procédés indiqués plus haut, la digestion n’en paraît pas troublée, même
chez des sujets très-affaiblis. En parquant ces mollusques pour les sou¬
mettre pendant un certain nombre de jours à un régime spécial, on obvie
aussi, dit-on, à ces inconvénients. Quoi qu’il en soit, ces animaux étant,
surtout dans certaines saisons, assez communs pour causer aux agricul¬
teurs de sérieux désastres, leur récolte facile permettant de les livrer à
bas prix, c’est une ressource qu’on aurait peut-être tort de négliger.

Léon Vaillant.

LIMOIM. — On donne le nom de limon ou citron, au fruit du citron¬
nier, limonier, citrus limonum, Risso, de la famille des Amantiacêes.

Description. — Arbre de 4 ou 5 mètres au plus, qui, dans les pays
chauds, fleurit et fructifie presque toute l’année. Tige droite, grisâtre,
munie d’épines, surtout à Tétat sauvage. Feuilles alternes, portées par des
pétioles articulés, peu ou presque point ailés sur leurs parties latérales,
présentant un aiguillon plus ou moins fort ; elles sont oblongues, acumi-
nées, planes, luisantes, d’un vert jaunâtre, dentées ou entières, coriaces.
Fleurs nombreuses, disposées en grappes axillaires ou terminales, blan¬
ches en dedans, lavées de rouge violet en dehors, d’odeur faible, en partie
hermaphrodites, et en parties privées de pistil. Galice monophylle à 5
dents. Corolles à 5 pétales allongés, presque elliptiques. Étamines 30 à 40,
polyadelphes; anthères oblongues, jaunes. Ovaire arrondi, unique, supère,
pluriloculaire, entouré d’un disque annulaire, glanduleux. Style simple,
filiforme. Stigmate gros, glanduleux, convexe. Le fruit (hespéridie) est
ovoïde, d’un rouge-brun d’abord, prenant à la maturité une couleur d’un
jaune clair, à peau plus ou moins fine, se terminant supérieurement par
un mamelon conique ; le sarcoçarpe, formé par une pulpe pleine d’un suc

LIMONADES.

acide, agréable, est divisé en 9-11 loges, contenant des semences jaunâ¬
tres; ovales, ventrues, striées, inodores, très-amères. Cet arbre est origi¬
naire des contrées de l’Inde situées au delà du Gange, d’où il a été trans¬
porté dans l’Asie Mineure, la région méditerranéenne.

Le fruit et l’huile volatile fournie par l’écorce sont les parties usitées
en médecine. L’écorce contient une huile volatile, de Yhespéridine, une
matière amère {aurantine) , de l’acide gallique. L’huile volatile {essence
de citron), obtenue par expression, est jaune, fluide, un peu trouble,
d’odeur très-suave, plus légère que l’eau ; elle paraît être composée de deux
essences isomères; par distillation, elle donne une essence incolore, très-
fluide, mais moins suave. L’hespéridine est une substance neutre, cristal¬
line, résineuse. Le suc des fruits contient de l’acide citrique de

l’acide irialique, de la gomme, de l’extractif amer. Les semences renfer¬
ment un principe amer ou limonine.

Formes pharmaceutiques. — Doses. Le suc d’un citron exprimé dans un
demi-litre d’eau froide additionnée de sucre, donne la limonade commune.
La limonade cuite s’obtient en versant un demi-litre d’eau bouillante sur
1 ou 2 citrons coupés par tranches ; elle est moins acide et moins agréable
que la limonade ordinaire. Le suc se prépare en séparant l’écorce et les
graines, et soumettant à la presse; on en fait un sirop. On emploie éga¬
lement l’alcoolat et l’alcoolature d’écorce (zeste) et l’oléosaccharure.

Usages en médecine. — Le citron, sous forme de limonade, est souvent
prescrit dans les fièvres, les phlegmasies, pour calmer l’état fébrile, mo¬
dérer la chaleur générale. Son suc a été vanté, avec raison, comme un
altérant spécial dans le scorbut, soit comme prophylactique, soit dans les
premières périodes de cette affection. On se sert également du suc dans les
ulcères de mauvaise nature, la pourriture d’hôpital, la gangrène trauma¬
tique, les maladies diphthéritiques des voies aériennes, l’angine couen-
neuse, le croup ; on l’a recommandé comme hémostatique, et comme
antidote dans les empoisonnements par les euphorbiacées. L’huile essen¬
tielle est un stimulant diffusible; on l’administre à la dose de 8 grammes
contre le tænia. L’écorce est tonique, carminative. Les semences ont été
prescrites sous forme d’émulsions comme fébrifuges et anthelmin-
thiques.

Gallebanb, Considérations sur la navigation dans l’océan Arctique (emploi du sue de citroa).

(A’dut). ann. de la marine. 1858).

Rdochas, Fostaise et Hetet, Préparation et conservation du suc de citron [Arch. de méd. nat.,

t. I).

A. Hêkaud.

lilDfOXADElS. — On donne ce nom à des médicaments magistraux
liquides, destinés à l’usage interne, peu sucrés, faiblement acidulés, dont
l’eau est le véhicule, et que l’on boit froids ou même frappés dé glace en
été. C’est par extension que le mot de limonade a été appliqué à toutes
les boissons plus ou moins analogues à celles que l’on prépare avec le jus
de citron ou limon {voy. ce mot). Elles sont généralement consommées

LIMONADES. — limonades non gazeuses. 609

dans les vingt-quatre heures, et il n’y a point à se préoccuper de leur con¬
servation. Quant à leur préparation, elle est assez variable, comme il est
facile d’en juger par les exemples que nous donnons ci-dessous ; tantôt, en
effet, ce sont des mixtions, d’autres fois des solutions, des infusions.

On peut les diviser en limonades gazeuses et non gazeuses. Les limo¬
nades non gazeuses se subdivisent en limonades préparées à la tempéra¬
ture ordinaire et en limonades cuites.

A. Limonades non gazeuses.

Limonade commune.

Citrons. . . . . N° 2

Eau bouillante . . 1.000 grammes

Sucre.' . . 50 —

Versez l’eau bouillante sur les citrons coupés par tranches et privés de
leurs semences, laissez infuser pendant une heure, ajoutez le sucre et
passez {Codex). C’est la limonade cuite; elle est toujours louche et amère,
par suite de Faction que Feau exerce à une température élevée sur la partie
blanche de l’écorce. On prépare la limonade crue avec Feau froide. En
substituant l’orange au citron on a la limonade à l’orange, ou orangeade.

Limonade tartrique.

Sirop d’acide tartrique . . . 100 grammes

Eau. . . . 900 —

Mêlez [Codex).

Limonade citrique. — On la prépare avec le sirop d’acide citrique aro¬
matisé par l’alcoolat de citrons, et la limonade à l’orange s’obtient avec
le sirop d’acide citrique aromatisé par Falcoolature de zeste d’orange.

On obtient la limonade à la groseille, à la cerise, à la framboise, en
ajoutant à 900 grammes d’eau, 100 grammes de sirop de groseilles, de ce¬
rises, de framboises.

Limonade oxalique. — L’acide oxalique, à la dose de 50 centigrammes
à 1 gramme, donne une limonade assez agréable.

La limonade acétique, ou oxycrat, s’obtient avec du vinaigre blanc,
50 grammes, eau ordinaire, 870, sirop de sucre, 100 grammes.

Ces limonades constituent des boissons tempérantes, rafraîchissantes
{i)oy. Acides), utilisées dans les fièvres, les phlegmasies, l’embarras gas¬
trique, dans les maladies putrides, le scorbut. Quelques praticiens les
proscrivent dans les phlegmasies des organes respiratoires, dans la crainte
qu’elles -ne produisent la toux ; dans tous les cas, il cpnvientde les admi¬
nistrer tièdes, dans ce genre d’affection.

La limonade sèche se prépare avec acide citrique 8, et sucre blanc
i2o; on aromatise avec 8 gouttes d’essence de citron; on emploie une
cuillerée par verre d’eau ; en remplaçant l’essence de citron par l’es¬
sence d’orange on a l’orangeade sèche.

La limonade vineuse est une limonade tartrique dans laquelle on sub¬
stitue de 100 à 250 grammes de vin à pareille quantité d’eau.

KOUV. DICT. MÉD. ET CHIK. XX, — 39

610

LIMONADES. — limonades non cazedsbs.

La limonade alcoolique des hôpitaux est également une limonade tar-
trique (eau 880, sirop tartrique, 60 grammes), que l’on additionne de
60 grammes d’alcool, dans le but de la rendre excitante dans certaines
fièvres graves, dans le typhus, le scorbut.

Limonade lactique.

Acide lactique . 4 grammes

Sirop simple . 60 —

Eau . 100 — (Mag.)

Dans les digestions douloureuses, imparfaites et persistant comme
telles depuis quelque temps.

Limonade sulfurique. {L. minérale.)

Acide sulfurique pur à 1,84 . 2 grammes

Eau . . 900 —

Sirop de sucre . 1000 —

Mêlez.

Cette boisson trouve les mêmes applications que les limonades à base
d’acides végétaux ; c’est-à-dire qu’elle est employée comme tempérante
et rafraîchissante dans les maladies fébriles, les affections bilieuses, le
scorbut; son action astringente l’a fait utiliser dans les hémorrhagies pas¬
sives, dans certaines formes de diarrhée chronique, le choléra. Gendrin,
se basant sur le peu de solubilité du sulfate de plomb, l’a conseillée dans
le traitement de l’intoxication saturnine. Pereira l’a indiquée comme un
excellent moyen pour rafraîchir la peau, éteindre la chaleur et le prurit
dans le lichen, le prurigo, l’urticaiye 'chronique.

Limonade nitrique.

Acide nitrique pur à 1,42 . 2 grammes

Eau . 900 —

Sirop de sucre . 100 —

Mêlez.

On l’a vantée dans les fièvres typhoïdes, les affections chroniques du
foie, l’asthme, la coqueluche, le scorbut. Son emploi dans le traitement
de la syphilis est complètement abandonné de nos jours, Forget et
Hausen ont indiqué son usage dans le traitement de l’albuminurie, alors
que les forces vives de l’économie ne sont point encore trop déprimées
par la chronicité de l’hydropisie.

Limonade phosphorique.

Acide phosphorique pur à 1,45 . 2 grànlmes

Eau . . . 900 —

Sirop de sucre . 100 —

Mêlez.

D’après Pereira, elle est plus aisément supportée par l’estomac que
la limonade sulfurique ; on l’a indiquée dans la diathèse calculeuse phos-
phatique, pour augmenter la solubilité du phosphate de chaux ; dans le
diabète, dans l'hystérie.

LIN. — DESCRIPTION.

611

Limonade chlorhydrique.

Acide chlorhydrique . 4 grammes

Sirop simple . 60 —

Eau. . . 1.000 —

Elle possède les propriétés astringentes, tempérantes, rafraîchissantes
des autres limonades ; on l’a conseillée dans la période de putridité des af¬
fections typhoïdes et dans certaines affections cutanées ; de plus, elle a été
indiquée dans la dyspepsie atonique, l’apepsie ; c’est, d’après Trousseau,
un stimulant, un adjuvant de la digestion, alors que l’estomac languissant
ne sécrète pas une assez grande quantité de suc gastrique pour réagir sur
les aliments, et déterminer la formation de la bouillie chymeuse.

Les limonades à base d’acides minéraux attaquent les dents et y déter¬
minent des douleurs, pour peu que Témail en soit altéré ; de là résulte
le conseil que l’on donne quelquefois aux malades de se servir d’un cha¬
lumeau de paille pour aspirer ce genre de boissons.

Limonade à la crème de tartre soluble.

Crème de tartre soluble . . 20 grammes

Eau bouillante . 900 —

Sirop de sucre . 100 —

Faites dissoudre la crème de tartre dans l’eau, et ajoutez le sirop de
sucre (Codex). Elle est purgative ; de plus, sous l’influence des combustions
qui s’opèrent dans l’économie, une partie de la crème de tartre se trans¬
forme en carbonate de potasse qui s’élimine par l’urine, en lui communi¬
quant son alcalinité. On l’emploie comme diurétique, comme altérant
général dans l’embarras gastrique, la jaunisse , la gravelle urique. Elle
purge doucement sans déterminer de colique.

Limonade purgative au citrate de magnésie. (Voy. Citrate, t. VII,
p. 750.)

B. Limonades GAZEUSES. (Voy. Eaux minérales gazeuses, t. Xll, p. 256.)

Â. Héraud.

LUV. Linum usitatissimum, L. (fam. des Linagées) . — Le lin croît natu¬
rellement dans nos campagnes ; il est cultivé partout pour ses usages ,
tant industriels que médicinaux.

Description. — Plante annuelle. Racine grêle. Tige menue, glabre,
cylindrique, dressée^ simple ou un peu rameuse dans sa partie supé¬
rieure. Feuilles alternes, sessiles, linéaires-lancéolées, entières, à bords
lisses, d’un vert glauque, présentant trois nervures longitudinales à leur
face inférieure. Floraison en juin et juillet; fleurs d’un bleu pâle, pédi-
cellées, en corymbes rameux terminaux. Calice à 5 sépales ovales, acu-
minés, persistants ^ Corolle, trois fois plus longue que le calice, à 5 pé¬
tales très-caducs. Étamines réunies à la base, au nombre de 10, dont
5 fertiles. Ovaire ovoïde, lisse, glabre, surmonté de 5 styles grêles. Fruit
en forme de capsule globuleuse, à 5 loges, contenant chacune une graine
ovale, comprimée, brune, lisse et luisante.

612 LIN. - PARTIES USITÉES. — COMPOSITION. — THÉRAPEUTIQUE.

Parties usitées. — La tige et les graines.

Les tiges fournissent une matière textile, dont on fabrique la toile, et
celle-ci, quand par un long usage elle est devenue souple et douce, est
employée pour les pansements sous forme de charpie, de compresses et
débandés.

Les graines sont formées d’une amande très-oléagineuse et d’un épi-
sperme constitué par des cellules utriculaires, qui ont la faculté d’ab¬
sorber très-rapidement une quantité d’eau considérable en se gonflant et
en fournissant ainsi un mucilage très-abondant.

Composition. — D’après l’analyse de Meyer, de Kœnigsberg, ces graines
contiennent du mucus végétal, de l’extractif, du sucre, de l’amidon, de
la cire, une résine molle, une matière colorante jaune, de la gomme, de
l’albumine, une huile grasse et des sels (acétate, sulfate, et phosphate de
potasse et de chaux, Vauquelin).

Le mucus végétal, le mucilage forme environ la cinquième partie des
semences du lin ; il est composé, à peu près à parties égales, de gomme
soluble dans l’eau froide, semblable à l’arabine, et de gomme insoluble,
mais se gonflant dans l’eau bouillante, analogue à la bassorine.

L’huile, dont la proportion, d’après Becquerel, Meurein, est en moyenne
de 55 pour 100, se retire de la graine, soit par expression à froid, soit à
chaud , soit aussi au moyen de l’éther lorsqu’on veut la doser. Celle qui
s’obtient par le premier procédé est douce , et est quelquefois employée
à des usages médicaux. La densité de l’huile de lin est égale à 0,93l Elle
est éminemment siccative, autrement dit, elle a la propriété d’absorber une
grande quantité d’oxygène, en prenant une apparence résineuse, en s’é¬
paississant, et finissant par se solidifier complètement. Elle est très-so¬
luble dans l’alcool, et davantage encore dans l’éther.

Thérapeutique . — Les semences du lin constituent en quelque sorte le
type des médicaments dits émollients, et sont un des agents les plus utiles
de la médication antiphlogistique ; ces qualités émollientes, elles les doi¬
vent principalement à la matière mucilagineuse qui en forme une si no¬
table partie. En même temps elles sont laxatives, sans doute en vertu de
l’huile contenue dans leur amande, laquelle est réfractaire à l’action des
sucs digestifs ; enfin elles passent pour être légèrement diurétiques, ce
qui peut s'expliquer par la présence des sels de potasse que l’analyse y a
reconnus (voy. art. Diurétiques, t. XI).

Pour répondre aux différents usages qu’indiquent ces propriétés, la
graine de lin s’emploie sous des formes diverses.

Entière, et traitée par l’eau bouillante en proportion plus ou moins
considérable , elle fournit son mucilage , qui est utilisé pour lotions,
fomentations, bains locaux, lavements ou injections. On en fait aussi des
tisanes qui se préparent avec de l’eau bouillante et par infusion, ou mieux,
à froid, par macération, et qui s’administrent surtout dans les affections
des organes génito-urinaires.

Sous forme de poudre ou farine, elle^sert, et c’est là l’usage de beaucoup
le plus ordinaire de la graine de lin, à préparer les cataplasmes, lesquels

LINIMENTS.

613

sont ou simplement émollients, si la farine est employée seule, ou rendus
minants 'ÇAV l’addition de la décoction de pavots ou du laudanum, ou matu-
ratifs par celle de l’onguent basilicum {vorj. art. Cataplasmes, t. VI). Pour
ces diverses préparations, il importe que la farine de lin soit récente et
pure : non récente, elle contracte des caractères de rancidité qui la ren¬
dent irritante et occasionnent de l’érythème, des éruptions vésiculeuses
sur les parties où on l’applique; falsifiée (voy. art. Falsifications, t. XIV,
p. 521), elle peut, suivant les substances ajoutées, donner lieu aux mêmes
inconvénients ou rester plus ou moins inerte.

L’huile de lin se prescrit quelquefois en lavement à la dose de 5Ü à
100 grammes. Elle est employée dans la fabrication des sondes, des bou¬
gies, dites de gomme élastique {voy. art. Bougies, t. V, p. 433), et d’au¬
tres instruments, tels que certains pessaires.

Lin purgatif ou cathartique, Linum catharticum, L. Linum minimum,
J. Bauh. — Nous devons accorder une mention à cette autre plante de la
famille des Linacées, qui est assez commune en France. Elle est douée, et
c’est ce qui lui a fait donner son nom, d’une vertu purgative qui doit,
d’après divers auteurs et entre autres Loiseleur-Deslonchamps et Marquis,
la faire considérer comme* un bon succédané du séné. On a voulu lui re¬
connaître des indications particulières contre l’hydropisie, la goutte, ou
comme anthelmintique ; la vérité est qu’elle n’a d’autre propriété que de
purger, et qu’elle ne produit cet effet ni mieux ni autrement que d’au¬
tres substances purgatives. On administre les feuilles en infusion , à la
dose de 8 à 10 ou 15 grammes dans un litre d’eau bouillante, en y ajou¬
tant une certaine quantité d’anis, de badiane ou de quelque autre carmi-
natif, à titre de correctif, pour prévenir la flatulence qu’on l’accuse de dé¬
terminer. On a aussi administré le lin cathartique, en poudre, à la dose de
1 à 4 grammes, ou sous forme à’ extrait à celle de 20 à 30 centigrammes.

SiEroGT (J.-H.), Programma de lino sylvestri cathartico Anglorum. léna, 1715.

TmQDELiN, Note sur le mucilage de graine de lin et sur l’acide muijueux qu’il fournit au moyen
de l’acide nitrique [Ann. de chim., 1811, t. LXXX'.

LoEEtEBB-DEStONCiiAMPs et Marquis, T)ict. dcs sciences méd., t. XYIII.

Meter (de Kœnigsberg), Journ. de chim. méd., 1828, t. IV.

Méeat et DE Leks, Dict. univers, de mat. méd. et de thérap., t. tV.

Cizra(J.-F.), Traité pratique et raisonné des plantes médicinales indigènes, 5® édit, revue par
H. Cazin, 1868.

A. Gauchet.

LINIMEIVTS. — De Lenire, adoucir; ce sont des médicaments
externes dont on se sert pour enduire et frictionner la peau, de là le nom
de friction qu’on leur donne quelquefois. Les embrocations {ig.6poxh, as-
persio), ne diffèrent des frictions que parce que la matière qui sert à les
pratiquer a été préalablement chauffée. Les liniments peuvent agir, soit sur
la surface cutanée soumise à leur action, soit plus profondément au-des¬
sous d’elle, par suite de leur absorption.

Ce sont des médicaments dont la composition est essentiellement va¬
riable, il est donc impossible d’indiquer des règles générales pouvant s’ap¬
pliquer à leur préparation. Tantôt, en effet, ils sont liquides et constitués

614

LINIMENTS.

par riiuile d’olives ou d’amandes douces, l’alcool, chargés de différents
produits médicamenteux ; tantôt ils ont une consistance semblable à celle
des pommades, et cette consistance est due, soit à la nature de leurs prin¬
cipes, soit à la réaction de ces principes les uns sur les autres. Quelque¬
fois c’est le savon, le cérat, que l’on charge du soin de communiquer à ces
médicaments la consistance voulue pour qu’ils puissent adhérer à la sur¬
face du corps.

On applique les liniments, soit à l’aide de la main nue ou gantée, soit
avec un morceau d’étoffe de laine, la flanelle, par exemple. Il n’est point
indifférent d’appliquer simplement un Uniment ou d’en frictionner la
partie, car, dans le deuxième cas, l’action est plus active, par suite de
l’absorption plus grande qui se fait par les pores cutanés. Il est presque
inutile de dire que, lorsqu’un Uniment renferme une substance très-active,
le laudanum, par exemple, on ne doit point l’appliquer sur une partie dé¬
nudée, cette pratique pouvant entraîner un véritable empoisonnement.

Une précaution indispensable, quand on doit continuer pendant quel¬
que temps, c’est de varier le lieu d’application pour permettre aux vais¬
seaux exhalants et absorbants, aux extrémités, nerveuses, aux capillaires,
de se reposer, sinon l’absorption deviendrait difficile. Pour augmenter la
faculté absorbante de la peau, il convient de laver de temps en temps la
partie à l’eau chaude savonneuse, et de l’essuyer ensuite pour enlever les
corps étrangers qui y adhèrent, et pour empêcher les pores de s’obstruer.
Les liniments ne conviennent qu’ autant que le système cutané se trouve
dans un état de vitalité tel que l’absorption soit possible ; ainsi, quand la
peau est sèche, écailleuse, ou bien quand elle est très-irritée ou en¬
flammée, leur effet est presque nul.

Les liniments sont le plus ordinairement des médicaments extempora¬
nés, dont le nombre est, par suite, considérable ; nous indiquerons seule¬
ment ici la formule des principaux.

Liniment ammoniacal {Uniment volatil, L. excitant ou rubéfiant).

Huile d’amandes douces . 90 grammes

Ammoniaque liquide . 10 —

Mélangez dans une bouteille, et tenez exactement fermé (Codex).

C’est une préparation fort active, déterminant rapidement la rubéfaction
de la peau, et même la vésication ; on peut atténuer son effet en diminuant
la quantité d’ammoniaque, ou l’augmenter en la doublant. 11 est surtout
employé dans les douleurs rhumatismales.

Liniment ammoniacal camphré.

Huile camphrée . 90 grammes

Ammoniaque liquide . 10 —

Mêlez dans un flacon et bouchez avec soin (Codex) .
Liniment camphré opiacé

Huile camphrée. . .

Cérat de Galien. . .

Teinture d’opium. . .

80 grammes
10 —

10 —

LINIMENTS.

615

Délayez le cérat dans l’huile, ajoutez la teinture d’opium {Codex).
Uniment calcaire {savon calcaire) .

Huile d'amandes douces . 100 grammes

Eau de chaux . . 900 —

Agitez vivement les deux liquides et versez le mélange dans un enton¬
noir dont vous aurez fermé la douille. Laissez en repos pendant une minute,
faites écouler l’eau accumulée à la partie inférieure et recevez dans un
flacon à large ouverture la masse écumeuse qui reste en dernier lieu, et
qui seule doit être employée {Codex).

Contre les brûlures, au premier, au second et même au troisième de¬
gré; on en enduit la partie brûlée, et on la recouvre avec du coton cardé
ou du bnge.

Uniment au chloroforme.

Huile d’amandes douces . 90 grammes

Chloroforme . 10 —

Mêlez et conservez dans un flacon bien bouché {Codex). Employé dans
les douleurs articulaires et musculaires.

Uniment excitant des hôpitaux de Paris.

Alcoolat de Fioraventi . 40 grammes

Huile d’amandes douces . 40 —

Alcool camphré . 15 —

Ammoniaque . 55 —

Mêlez dans un flacon que l’on bouche avec soin {Codex).
Uniment narcotique {Liminent calmant) .

Baume tranquille . 80 grammes

Cérat de Galien . 10 . —

Laudanum de Sydenham . 10 —

Délayez le cérat dans le baume tranquille, et ajoutez le laudanum
[Codex).

Uniment de Rosen.

Huile concrète de muscade . 5 grammes

Huile volatile de girofle. . . . 5 —

Alcoolat de genièvre . 90 —

Triturez dans un mortier l’huile de muscade avec celle de girofle,
ajoutez ensuite peu à peu l’alcoolat de genièvre {Codex).

Uniment savonneux.

Teinture de savon . 50 grammes

Huile d’amandes douces . 5 —

Alcool à 80». . . . 45 -

Mêlez par agitation et conservez dans une bouteille bien bouchée {Codex) .
Uniment savonneux camphré.

Teinture de savon . 50 grammes

Huile d’amandes douces . 5 —

Alcool camphré . 45 —

Mêlez (Codex).

&16

LIPOME.

Uniment savonneux opiacé.

Huile d’amandes douces . 90 grammes

Savon pulvérisé . 5 —

Teinture d’opium . 5 —

Triturez le savon avec l’huile d’amandes douces, versez ce mélange dans
la fiole qui contient la teinture d’opium et agitez (Codex) .

Uniment térébenthiné.

Huile de camomille . 50 grammes

Huile volatile de térébenthine . 50 —

Mêlez (Codex).

Baume Opodeldoch.

Savon animal . 300 grammes

Camphre . 240 —

Ammoniaque liquide . ’ . . . 100 —

Essence de romarin. . 60 —

Essence de thym . 20 —

Alcool à 90» . 2.500 —

Introduisez dans un matras le savon préalablement râpé, puis l’alcool.

Faites fondre au bain-marie ; ajoutez le camphre pulvérisé, et, quand il
sera dissous, les huiles volatiles. Mettez dans la liqueur 100 grammes de
charbon animal, agitez pour faciliter la décoloration. Ajoutez l’ammo¬
niaque et filtrez rapidement. La liqueur sera reçue dans des flacons à large
ouverture, que l’on bouche avec des bouchons de liège entourés d’une
feuille d’étain (Codex).

Baume Opodeldoch liquide.

Savon hlanc et sec . 50 grammes

Camphre . -15 —

Alcool à 86» . 500 —

Ajoutez à la solution filtrée :

Huile volatile de romarin . 8 grammes

— de thym . 4 —

Ammoniaque liquide . 30 —

On conserve dans des flacons bien bouchés (Vog).

Voy. Baümes artificiels, t. IV, p. 652.

A. Héraud.

lilPOME. — De tous les néoplasmes, le lipome est celui qui est
constitué le plus exactement par l’hypertrophie d’un tissu normal, le
tissu adipeux. C’est aussi celui qui présente le moins de malignité ; on
ne connaît pas d’exemple de récidive locale après une extirpation com¬
plète, et encore moins de généralisation par propagation aux ganglions
lymphatiques et aux organes centraux. Sans doute on a observé, et même
très-fréquemment, des lipomes multiples occupant un grand nombre de
pointa de la surface du corps ; on en a observé dans le tissu cellulaire
sous-muqueux ou sous-séreux, dans le cerveau, etc. Broca en a compté
jusqu’à 2080 sur le même individu. Mais rien n’autorise à admettre, dans

LIPOME. — STRÜCTDRE. - DÉVELOPPEMENT ANATOMIQUE. 617

ces cas, uile tumeur primitive, dont certaines parcelles auraient été trans¬
portées par les vaisseaux lymphatiques ou sanguins sur d’autres points de
l’économie, pour y donner lieu à des tumeurs secondaires.

Et c’est ce qui constitue le caractère essentiel delà généralisation, tel
que nous le trouvons dans les carcinomes, les sarcomes, les enchon-
dromes, etc., tandis que la simple multiplicité des tumeurs ne prouve
qu’une prédisposition générale à ce genre de productions; aussi, ne pou¬
vons-nous accorder à Broca que son observation citée plus haut soit un
premier exemple de généralisation d’un lipome. Son malade avait été
opéré en 1817 d’un lipome de la fesse, pesant 2800 grammes. Cinq mois
plus tard, il vit apparaître un certain nombre de tumeurs graisseuses
sous-cutanées, qui se multiplièrent avec le temps, mais sans l’empêcher de
jouir encore pendant quarante-cinq ans d’une excellente santé. Il mourut
à soixante dix ans d’inanition, par suite d’une dégénérescence graisseuse
des parois de l’&sophage, qui empêcha la déglutition. On voit que la
marche de cette affection ne ressemble nullement à celle des tumeurs ma¬
lignes qui se généralisent. Broca le reconnaît du reste lui-même, puisqu’il
ajoute que la doctrine de la généralisation qu’il donne un peu plus loin
ne s’applique qu’au cancer.

Le lipome reste donc la tumeur bénigne par excellence, celle qui ne
récidive jamais sur place, et qui ne se généralise pas. C’est même la seule
espèce de néoplasme à laquelle ou puisse assigner ces caractères d’une
façon aussi absolue, puisque les fibromes vrais, qui les possèdent égale¬
ment, se confondent par des transitions presque insensibles avec les tu¬
meurs fibro-plastiques, chez lesquelles les récidives locales et métasta¬
tiques ne sont que trop fréquentes.

Structure. — Développement anutomique. — Le lipome est
une tumeur graisseuse formée par des cellules plus volumineuses que celles
du tissu adipeux normal ; ces tumeurs ont la même couleur jaunâtre que ce
dernier, mais la graisse qui y est contenue est généralement plus liquide,
plus riche en élaïne (Rindfleisch) . Elles sont constituées par une agglo¬
mération de lobules variant le plus souvent du volume d’une cerise à celui
d’une noix, enfermés chacun dans une loge de tissu connectif, et dont
l’ensemble forme un kyste plus ou moins complet à la tumeur.

Cette membrane d'enveloppe est produite en partie par le simple refou¬
lement du tissu connectif ambiant, en partie par du tissu de nouvelle for¬
mation. Elle est d’ordinaire assez mince; mais quelquefois elle s’hypertro-
phie d’une façon très-marquée, et forme alors un lipome fibreux, de con¬
sistance beaucoup plus dure que les lipomes ordinaires.

Les vaisseaux nourriciers de ces tumeurs rampent dans les cloisons
connectives et représentent les vaisseaux nourriciers du pannicule adi¬
peux plus ou moins hypertrophiés. Or, comme ce pannicule n’est guère
alimenté que par de gros capillaires, il est rare, quoi qu’on en ait dit, de
rencontrer des vaisseaux un peu volumineux dans les lipomes. C’est du
moins ce que j’ai pu constater dans de nombreuses extirpations de tu¬
meurs de ce genre. Cependant, quand elles dépassent le poids d’un kilo-

618 LIPOME. — SIEGE. — MARCHE. — TERMINAISON,

gramme, et surtout quand elles sont pédiculées et tombantes, l’artère prin¬
cipale atteint, par exception, le calibre d’une radiale et même davantage.

Les lipomes se développent surtout par croissance centrale, c’est-à-dire
par la prolifération de leurs éléments propres. Les cellules des cloisons
conjonctives se divisent, se multiplient, et puis s’infiltrent de graisse,
constituant ainsi un nouveau lobule de la tumeur. Par contre, lès tissus
ambiants ne prennent que peu de part à ce travail. Cette circonstance
explique l’apparence enkystée et le peu de connexion de ces néoplasmes
avec les parties voisines.

Siège. — Marcie. — Terminaison. — Dans la grande majorité
des cas, les lipomes siègent dans le tissu graisseux sous-cutané ; mais on
en trouve aussi un certain nombre, et de fort volumineux, dans les espaces
cellulo-graisseux intermusculaires. C’est principalement aux membres, et
en particulier à la partie postérieure de la cuisse, qu’on voit les lipomes
sous-aponévrotiques et sous-musculaires; il s’en développe aussi sous les
muscles larges du dos et de la nuque. J’ai extirpé une de ces tumeurs qui
avait pris naissance dans un des flocons graisseux occupant les trous du
ligament interosseux de l’avant-bras. Le néoplasme était en forme de
bissac, et soulevait de chaque côté les muscles de la face antérieure et
postérieure de l’avant-bras.

D’autres lipornes plus rares, et qüi sont moins du domaine de la chi¬
rurgie que de l’anatomie pathologique, siègent dans le tissu connectif
sous-muqueux ou sous-séreux. Marjolin a vu un lipome du plancher de la
bouche, simulant une grenouillette. Virchow représente un polype lipo-
mateux du jéjunum développé sous la muqueuse de cet organe. Roki-
tansky en a même observé sous la muqueuse d’un rameau hronchique.

Les amas de graisse sous les séreuses sont plus fréquents que sous les
muqueuses. Rappelons d’ahord les appendices épipldiques du côlon qui
sont autant de petits lipomes physiologiques ; en s’hypertrophiant et en
se détachant de leur pédicule, ils peuvent même devenir la source de corps
libres du péritoine; de même, les hernies graisseuses ne sont autre chose
que des lipomes du volume d’une noisette à celui d’une pomme, déve¬
loppés dans le fascia propria, et qui s’engagent dans les anneaux her¬
niaires. Ils attirent à leur suite le péritoine et constituent ainsi des sacs
herniaires préexistants, tout prêts à recevoir une anse intestinale. Mor-
gagni, Scarpa, Velpeau, Gosselin les ont signalés ; j’en ai rencontré' jus¬
qu’à cinq sur le cadavre d’une même femme. D’autres fois, onirouve
de ces lipomes pédiculés engagés dans un sac herniaire j^-^eme temps
qu’une anse intestinale. Pelletan en a décrit, et j’ai extirpé un de ces po-
lypes graisseux dans une opération de hernie étranglée. '

Des productions lipomateuses beaucoup plus rares se rehcontrent dans
l’orbite, sous la capsule du rein, dans le bassinet, dansMe ^rveau, dans
les cartilages du larynx (Virchow), et jusque dans les os. Nélàton a extirpé
un lipome du maxillaire supérieur, et Jobert a opéré une thipeur sem¬
blable occupant le maxillaire inférieur (Follin). \1\

Dans ces derniers cas, les lipomes paraissent véritablement hétéroplas-

LIPOME. — SIÈGE. - MARCHE. - TERMINAISON. 619

tiques ; mais si l’on considère qu’il existe toujours du tissu connectif dans
les canaux dentaires, ou dans l’antre d’Highmore , on peut s’expliquer
leur mode de formation par le mécanisme ordinaire.

A part ces faits, plus ou moins exceptionnels, nous le répétons, l’im¬
mense majorité des lipomes occupe le tissu cellulaire sous-cutané. Ils y
affectent certains sièges de prédilection, tels que la nuque, les régions
sus-hyoïdiennes, le dos, les fesses, les parties latérales et inférieures de
la paroi abdominale. Ils sont souvent multiples, et occupent alors, deux
par deux, des points symétriques du corps, surtout chez des individus
obèses. Dans ces cas, ils se présentent quelquefois sous forme diffuse, et
se confondent sans limites bien précises avec les parties voisines moins
chargées de graisse. Il est alors difficile de décider s’il y a véritablement
tumeur, ou simplement exagération locale de la polysarcie générale. Le
plus souvent, cependant, on retrouve à la dissection une membrane d’en¬
veloppe plus ou moins transparente, qui établit la limite entre la partie
hypertrophiée et le pannicule graisseux normal.

Le mode de développement des lipomes est assez variable. Tantôt ils
poussent lentement, mais indéfiniment, jusqu’à ce qu’on s’oppose à leur
progrès; on en a vu arriver jusqu’au poids de 15, 20 et même 30 kilogr.
'D’autres fois ils s’arrêtent après une certaine croissance, et l’individu peut
les garder sans autre gêne que la difformité qui en résulte.

Les lipomes sont sessiles ou pédicules en forme de polypes. Les plus
volumineux deviennent forcément pédiculés par leurs poids, qui distend
la peau et l’attire de loin; nous avons vu, à la clinique de M. Sédillot, un
homme portant tout autour du cou une série de lipomes, dont les plus
gros pendaient sur le dos en forme de besace. Par plusieurs opérations, il
fut débarrassé des tumeurs les plus gênantes. Dix ans plus tard, je prati-
tiquai à ce même malade l’amputation de la verge pour un cancroïde, et
je pus constater, à cette occasion, que les lipomes plus petits de la partie
antérieure du cou étaient restés parfaitement stationnaires.

Mais il y a aussi des lipomes très-petits qui prennent d’emblée la forme
polypeuse. Tel est ordinairement le cas de ces centaines de tumeurs grais¬
seuses qui couvrent le corps de certains individus, et dont le volume
excède rarement celui d’une noix.

Il est probable que la forme polypeuse se produit surtout dans ces
lipomes qui résultent de la prolifération exclusivement centrale d’un seul
lobule, tandis que les lipomes sessiles, implantés par une base large, à
formehémisphérique, grandissent par adjonction découches périphériques.

Les lipomes s’observent de préférence chez les adultes , rarement chez
les enfants et les adolescents ; on cite cependant quelques exemples de
lipomes congénitaux et. même héréditaires : ce sont alors le plus souvent
des tumeurs graisseuses multiples et polypeuses.

Certains lipomes, comme ceux du périnée, de la région sacrée, etc. , sont
exposés, par leur position même, à des frottements répétés. La peau qui
les recouvre peut alors s’ulcérer, et il en résulte des suppurations extrême¬
ment fétides et même des septicémies graves.

LIPOME. — DIAGNOSTIC.

D’autres fois les cloisons connectives des différents lobules s’hypertro-
phient, s’indurent, et nous avons le lipome fibreux, nommé aussi impropre¬
ment stéatome par Millier. Une altération assez fréquente, c’est la crétifi-
cation par dépôt de sels calcaires dans le tissu connectif de la tumeur qui,
dans les cas avancés, se trouve transformée en une véritable éponge cal¬
caire, dont les mailles sont remplies de graisse. La formation du tissu
osseux véritable est bien plus rare, quoiqu’elle ait été observée. 11 en est
de même de la saponification des parties graisseuses et du développement
de kyste huileux au centre de la tumeur. Les lipomes sont aussi sujets à
s’enflammer, et il se forme quelquefois des foyers de pus dans leur centre.
L’inflammation peut aller jusqu’à la gangrène, et ces complications ren¬
dent le diagnostic souvent fort difficile, si l’on n’a pas eu l’occasion d’ob¬
server la tumeur auparavant.

Le tissu des lipomes est susceptible de dégénérescences, comme le tissu
graisseux normal ; on y a observé surtout des angiomes et des myxomes,
sans qu’il soit toujours facile de décider lequel des néoplasmes a formé la
base première de la tumeur. La combinaison du lipome avec le carcinome
est plus rare, et quelques auteurs en ont nié la possibilité. J’en ai cepen¬
dant observé un exemple chez une dame d’un certain âge, qui portait de¬
puis de longues années, dans la région ano-coxygienne, une tumeur pc-
diculée, assez volumineuse, sur laquelle elle s’asseyait habituellement.
Une partie de cette tumeur était plus dure que le reste et ulcérée. Après
l’extirpation, je reconnus à l’examen microscopique qu’il s’agissait d’un
lipome type, contenant un noyau carcinomateux; un an plus tard, il fallait
opérer cette même malade d’un cancer de la mamelle, et au bout de quel¬
ques années elle succomba à une récidive de ce cancer, compliqué encore
de cancroïde de la paupière inférieure.

Diagnostic. — Quand un malade porte une tumeur molle, arrondie,
non fluctuante, sans changement de couleur et sans adhérence de la
peau, sans altération des ganglions voisins ; quand, déplus, cette tumeur
a mis plusieurs années à se développer, qu’elle ne donne lieu à aucune
douleur spontanée, qu’elle est indolente à la pression, et qu’on y sent
une série de petits lobules, on peut affirmer facilement qu’il s’agit d’un
lipome. Mais les lipomes sont loin de se présenter toujours avec des carac¬
tères aussi tranchés.

Si le lipome est pédiculé, et surtout s’il offre une consistance dure, on
peut le confondre avec ces fibromes connus sous le nom de desmbides ou
de molluscum. Les deux espèces de tumeurs donnent lieu à des masses
polypeuses très-considérables et tout à fait indolentes. Les deux forment
quelquefois des tumeurs très-multiples répandues sur toute la surface du
corps. Mais dans les desmoïdes la peau est ordinairement adhérente au
néoplasme, qui fait corps avec le derme ; tandis que dans le lipome elle
se laisse soulever en pli.

D’autres difficultés de diagnostic surgissent quand le lipome est très-
mou, simulant la fluctuation, ou pour mieux dire, donnant une fluctua¬
tion véritable. En effet quand les vésicules graisseuses sont juxtaposées

LIPOME. - TRAITEMENT.

621

sans interposition de cloisons fibreuses, elles transmettent la pression du
doigt d’une extrémité de la tumeur à l’autrg, tout aussi bien que le ferait
une nappe liquide. Dans ces cas on peut cofifondre la tumeur avec un ab¬
cès froid, d’autant mieux que les lipomes affectionnent les régions où se
forment ces derniers ; ou bien on la prend pour un kyste, un angiome
sous-cutané ou un de ces sarcomes mous à petites cellules, décrits sous le
nom d’encépbaloïdes. Ces erreurs seraient préjudiciables auxmalades, car
il n’est pas indifférent de faire une large incisiondans une tumeur érectile,
un abcès froid ou un encéphaloïde. Après les considérations probables ti¬
rées de la marche de la maladie et de l’état général du sujet, on pourra
s’éclairer, dans ces cas, par une ponction exploratrice aidée de l’aspiration.
Si la canule donne issue à un liquide, la question est jugée ; dans le cas
contraire et en supposant que le trocart ne soit pas bouché par quelque
grumeau purulent, on a affaire à un sarcome mou ou à un lipome. Nélaton
prétend que la première de ces tumeurs permet d’imprimer des mouve¬
ments de circumduction à la pointe du trocart, mais qu’il n’en est pas de
même de la seconde.

Je conseillerar en sus d’exercer une forte aspiration et l’on trouvera le
plus souvent dans la canule une petite parcelle de la tumeur ; c’est au
moins ce que j’ai constaté une fois pour un lipome pseudo-fluctuant.

' Des incertitudes de diagnostic pdus difficiles à résoudre résultent des
indurations, inflammatoires ou autres, que présentent certains lipomes. Si
alors une portion au moins de la tumeur ne présente pas la consistance
et l’aspect lobulé caractéristiques, ou si la ponction aspiratrice ne donne
pas de résultats, il sera presque impossible d’arriver à une conclusion po¬
sitive. Il faudra alors se guider sur les progrès lents du néoplasme, sur son
innocuité et son peu de retentissement sur la santé générale, pour conclure
à une tumeur bénigne et arriver par exclusion au diagnostic de lipome.

Traitement. — Il est parfaitement reconnu que les médicaments
fondants n’ont aucune prise sur ces tumeurs ; il faut donc les abandonner
à elles-mêmes, en se fiant à leur innocuité, ou les faire disparaître par
une opération.

A cet effet on a employé la ligature, la cautérisation ou l’instrument
tranchant. Une quatrième méthode _avait bien été proposée par Bonnet
(deLyon). Elle a pourbut de provoquer la résorption du néoplasme à l’aide
d'une série de sections sous-cutanées qui doivent la fragmenter en tous
sens. Malgré deux ou trois succès plus ou moins incomplets, cette méthode
est trop incertaine, trop longue et trop douloureuse pour rester dans la
pratique.

Nous en dirons autant des injections sous-cutanées d’alcool faites dans
les lipomes pour les faire disparaître par suppuration. Le docteur Basse,
à l’imitation de Schwalhe (de Zurich), a employé ce procédé, et la tumeur
graisseuse, transformée en un vaste abcès, put être vidée par un coup de
bistouri. Le succès ne sera pas toujours aussi complet et soumet le malade
à autant de risques que l’extirpation.

La ligature, applicable seulement aux lipomes pédiculés, est aussi tom-

622

LIPOME. — traitememt.

bée en désuétude, à juste titre. Elle sacrifie trop de peau et cause trop de
douleur. La ligature galvano-caustique pourrait cependant offrir excep¬
tionnellement des avantages, s^l s’agissait d’enlever quelque tumeur très-
volumineuse sur un sujet affaibli. Mais nous ne pouvons approuver la
manière de faire d’Amussat, qui opéra un lipome sessile de volume ordi¬
naire, en le divisant d’abord en quatre avec le fil galvano-caustique pour
abraser ensuite les quatre secteurs.

Des reproches analogues s’adressent kldi cautérisation, si elle se propose
de détruire une tumeur lipomateuse couche par couche. Il en résulte une
suppuration extrêmement abondante et fétide qui offre des dangers. Par
contre, pour des lipomes de médiocre volume, on a quelquefois employé
avec avantage la cautérisation linéaire, destinée seulement à diviser les
téguments ; l’énucléation du néoplasme se fait alors assez facilement avec
un corps mousse (A. Dubrueil).

L’extirpation par le bistouri reste la méthode par excellence pour les li¬
pomes et elle offre généralement peu de difficultés.

Si la tumeur est sous-cutanée et implantée par une base large, on com¬
mence par fendre les téguments par une incision soit linéaire, soit à lam¬
beaux, soit en forme de croix, en tous cas disposée de façon à assurer l’écou¬
lement des liquides.

Le bistouri ira d’emblée jusque sur, et même dans le néoplasme ; il ne
faut pas s’arrêter à la graisse sous-cutanée normale, d’aspect grenu, et la
confondre avec la tumeur elle-même qui a une apparence lisse ; car si l’on
enlève inutilement par une dissection laborieuse et pénible le panicule
graisseux, on amincit trop les lambeaux et l’on s’expose à les voir se gan¬
grener. Une fois la peau divisée largement, on peut ordinairement énu-
cléer la masse graisseuse avec le manche du scalpel ou un corps mousse
quelconque. Tout au plus aura-t-on besoin du tranchant pour couper
quelques brides du tissu connectif.

Quand on opère un lipome pédiculé, il faut se rappeler que la peau de
la tumeur est fortement distendue et attirée de loin ; il en résulte qu’ après
sa section elle se rétracte énormément. Si donc on coupe directement le
pédicule au ras des téguments voisins, on obtient une plaie ayant au
moins un diamètre double, et très-lente à se cicatriser. Pour éviter cet in¬
convénient, on procédera comme dans les amputations de membres et l’on
réservera sur le pédicule une manchette ou un lambeau suffisant pour re¬
couvrir toute la plaie.

Lorsque le lipome est sous-aponévrotique ou inter-musculaire, on se
contente en général d’une incision linéaire suffisamment longue, corres¬
pondant à un interstice musculaire ; mais on fera bien de placer une forte
canule en caoutchouc jusqu’au fond de laplaiepour empêcher la formation
de clapiers.

Au cou, ces lipomes sous-aponévrotiques poussent quelquefois des pro¬
longements très-profonds, qui se fixent par un pédicule fibreux sur les
apophyses transverses des vertèbres. Leur extirpation exige alors beau¬
coup de précaution.

LIT.

625

Les plaies résultanl de l’ablation des lipomes sont en général favorables
à l’emploi de la réunion immédiate, puisque la peau a été simplement di-
ïisée; seulement, il faut se rappeler qu’il ne suffit pas d’obtenir l’aggluti¬
nation des bords de la plaie, mais qu’il faudra aussi rechercher l’adhérence
de la peau aux parties profondes. A cet effet, il s’agit d’arrêter avec soin
toute trace d’hémorrhagie et d’établir une bonne compression sur les
lambeaux pour empêcher l’accumulation des liquides dans les profondeurs
de la plaie. En général, je préfère tailler un lambeau semi-lunaire dont la
courbe libre réponde à une direction déclive ; puis au moment de la suture,
on placera un ou deux tubes de caoutchouc entre les lèvres de la plaie
pour assurer l’écoulement des liquides. Avec ces précautions, on évite les
accidents de rétention de pus et leurs conséquences fâcheuses, et l’on
peut aborder avec sécurité l’extirpation des lipomes, même d’un grand
volume .

MoEOiGsi, De sedibus et causis morb. epist. 45, art. 10.

Pelleta», Clinique chirurgicale. Paris, 1810, t. III, p. 35.

ScABPA, Traité des hernies. Paris, 1821-1823, p. 337.

TaPEAij, Dictionnaire de médecine en 50 vol,, t. I, p. 209.

Aïcssat, Loupe volumineuse de la tête [Bull, de V Acad, de méd., i&i5-4i, t. IX, p. 540).
Temeüil, Note sur la structure intime du lipome [Gaz. méd. de Paris, 1854, p. 242).

JoBERT (de Lamballe), Ablation d’un lipome dans le creux de l’aisselle [Bull, de l’Acad. de
méd., 1854-55, t. XX, p. 371).

Peat, Considérations sur les tumeurs graisseuses en général et sur les lipomes en particulier.
Thèse de Strasbourg, 1858.

VouLEMiER, Lipome abdominal congénital [Bull, de l’Acad. de ?ndi2., 1864-63, t. XXX, p. 786).
Gosseli», Leçons sur les hernies abdominales Paris, 1865, p. 24.

Bœckel (E.), Quelques cas exceptionnels de hernie [Gaz. méd. de Strasbourg, janvier 1865). —
lipome en bissac de l’avant-bras [Gaz. des hûp., 1867, n» 8).

Beoca, Traité des tumeurs, 1. 1, p. 304, 1866.

ViECHOw, Pathologie des tumeurs, trad. par P. .Aronssohn, 1867.

Bobeoeil (A.), Bull, de la Soc. de chirurgie, séance du 15 octobre 1873.

Basse, Traitement du lipome par les injections alcooliques [Gaz. hebdom., p. 741, 1873).-
Eboeleisch, Traité d’histologie pathologique, trad. par Fréd. Cross, 1873.

Traités d’anatomie pathologique de Ckuveilhiee, Lebert, Rokitaisskï, Forster.

Traités de pathologie chirurgicale de Nélato», Folli», Pitha et Billroth, Vidal (de Cassis).

Eug. Eœckel.

LIPOTHimUE. Voy. Sïncope.

LIT. — Le lit est le meuble où l’homme placé dans une situation
horizontale répare ses forces par le sommeil. Les muscles n’employant
plus de matériaux à leur contraction, les cellules cérébrales elles-mêmes
cessant en partie leurs fonctions, la circulation s’effectuant dans le décu¬
bitus d’une façon plus régulière, l’économie absorbe pour la vie végéta¬
tive toutes les substances destinées à l’assimilation. Aussi, l’enfant doit-
il traverser .dans un berceau la période de son incubation extra-utérine,
l’homme passe au lit plus du tiers de son existence, et le malade cherche
tout d’abord à réparer par une température uniforme et le repos absolu
les malaises de la fièvre qui le consume. A l’ouvrier, au laboureur, au ,
soldati il faut un sommeil réparateur, pendant lequel les muscles ne se-r
font point meurtris par la dureté de la couche, ni refroidis par le contact
de matériaux qui enlèveraient au corps sa chaleur naturelle.

624 LIT. — lit du premier âge. — rerceau.

Ces considérations nous conduisent à étudier le lit du premier âge, le
lit en général, sa structure et ses modifications dans l’hygièné hospita¬
lière, les lits employés pour certaines maladies nécessitant un décubitus
prolongé. Nous terminerons par quelques considérations sur le lit dans
l’hygiène militaire pendant la paix et pendant la guerre. Les lits néces¬
saires pour pratiquer certaines opérations sont décrits avec ces opérations
elles-mêmes.

liît du premier âge. — Berceau. — Pendant les trois ou quatre
premiers mois de la vie, l’enfant dont les muscles vertébraux n’assurent pas
encore la solidité dans la station verticale, doit reposer nuit et jour dans
ses langes. Des étoffes solides et moelleuses lui servent de tuteurs et le pro¬
tègent contre les influences extérieures de la température. Toutefois, les
brassières et les pièces, de linge qui enveloppent le tronc, tout en soute-,
nant la colonne vertébrale, devront laisser la respiration s’exercer libre¬
ment et ne point immobiliser complètement les membres. Si la propreté
la plus scrupuleuse préside à cette disposition, si la température reste
uniforme et suffisante dans ce milieu, l’enfant jouira des meilleur-es con¬
ditions d’hygiène, si nécessaires à cette première période. Les langes doi¬
vent être disposés pour être facilement et rapidement enlevés au moindre
soupçon' de souillure. A cet effet, et pour éviter à la nourrice toute sur¬
prise de la part du nouveaii-né, pour éloigner du berceau toute humidité
ammoniacale, l’habitude est d’isoler les langes par des feutres absorbants
ou des étoffes imperméables de caoutchouc. Cette pratique doit être sur¬
veillée attentivement par la mère, car si les feutres absorbent, ils conser¬
vent par cela même les mauvaises odeurs, et seront par conséquent sou¬
mis à de fréquents lavages à fond ; d’autre part les toiles de caoutchouc,
répandant longtemps une odeur tenace de sulfure de carbone, ne pour¬
ront entrer dans la composition de la couche des nouveau-nés avant
une longue macération dans l’eau tiède : ces parties accessoires, qui ne
contribuent en rien au bien-être de l’enfant, sont utiles à titre de pré¬
caution transitoire, mais ne seront pas d’un usage constant dans le ber¬
ceau.

Entouré de sa brassière, garni d’un mouchoir en triangle confectionné
avec des toiles usées pour isoler les jambes, soigneusement séché sur le
bassin, l’enfant dort sur les bras de sa nourrice ou dans un berceau. Il est
d’usage dans le premier cas, pour rendre plus maniable ce petit être
inconscient et malléable, de le placer sur un matelas de crin ou de
varech, disposé en portefeuille , et formant un plan régulier, isolant,
avec toute facilité de transporter l’enfant et de le déposer plus aisé¬
ment. Cette méthode anglaise est recommandable, car elle repose la
mère en laissant au nouveau-né une atmosphère isolée, plus indemne de
toute émanation puerpérale.

Pour le sommeil nocturne, le berceau est nécessaire : nous n’avons
plus à montrer les dangers d’un lit commun à la nourrice et à l’enfant.
Outre l’inconvénient d’un air vicié par la mère elle-même, la crainte de
l’asphyxie par compression doit être toujours présente à l’esprit : malheur

LIT. - LIT DD PREMIliR AGE. . — BERCEAD.

625

d’autant plus redoutable, qu’il résulte du désir de calmer des cris et de
prévenir le refroidissement.

Dès la plus haute antiquité, le lit de l’enfant fut construit pour osciller
sur le sol. La mère ne calme-t-elle point toujours les vagissements de son
enfant en l’agitant dans ses bras ou sur ses genoux. La question dujber-
çage nous paraît donc résolue par la tradition et la pratique. Toutefois
cette méthode n’est point nécessaire, et aujourd’hui elle est loin d’être
générale dans les classes aisées ou éclairées ; elle reste même limitée à
certaines régibns, dans les campagnes, chez les nourrices mercenaires.
Bien que l’Assistance publique, à Paris, ait remplacé le berceau par de
petits lits en fer, rectangulaires et à pieds élevés, nous ne pensons point
que le berceau soit dangereux par lui-même, ni comparable par ses
effets à ces mélanges soporifiques qui masquent l’absence du lait. Que
résulte-t-il, en effet, pour l’adulte lui-même, d’oscillations étendues dans
la station verticale? Des vomissements, un sentiment de vertige et des
nausées ; or, l’enfant gorgé de lait et bercé ne vomit pas. Le hamac, dans
les pays chauds, par ses oscillations si amples, amène le sommeil, sous une
température irritante par son élévation, au milieu des piqûres d’insectes
de toute nature. Nous pensons donc qu’il n’y a aucun inconvénient à cal¬
mer par un berçage modéré et momentané, des cris qui ne résultent ni de
la faim, ni des souffrances.

Mais le berceau ne doit plus être un réceptacle conique et mobile, im¬
prégné de liquides ammoniacaux, placé sur le sol, près d’un feu où se
■préparent les aliments. Dans les classes les moins fortunées, la couchette
de fer où l’enfant dormira jusqu’à deux ou trois ans, peut remplacer avec
économie le meuble qu’agitaient les nourrices de ces trépidations sacca¬
dées et rapides. Les modèles du premier lit ne diffèrent entre eux que
par le luxe des sculptures et des broderies ; il en existe toutefois une va¬
riété qui ne saurait être employée que dans les premiers mois et sous une
surveillance constante ; nous voulons parler de ces berceionnettes mo¬
biles sur deux minces supports. Tout l’édifice est incapable de résister au
moindre choc extérieur, ou au plus léger mouvement spontané de l’enfant
dont la tête est si lourde.

Berceau ou couchette seront à claire-voie, en bois, mieux en fer, garnis
d’un filet pour maintenir le contenu. Une petite paillasse de fucus, de
crin ou de balle d’avoine, substances imperméables à l’eau, un mince
oreiller, quelques draps isolants, des couvertures : telles sont les pièces
nécessaires à la première enfance. Nous n’acceptons les rideaux que dans
les premières semaines, pendant l’hiver, au milieu d’un vaste appar¬
tement irrégulièrement chauffé. En toute autre circonstance, avec une
température même fraîche, ils sont inutiles ou dangereux. En effet, outre
l’inconvénient principal qui est de limiter l’atmosphère quand ils sont fa¬
briqués d’un tissu serré, ils peuvent, si l’étoffe est blanche, à dessins trop
réguliers, être une cause de fatigue pour la vue,

A ce propos, le berceau doit être placé de telle sorte que les yeux, si
délicats à cet âge, ne regardent la lumière directe, ni deface,ni de côté : le

NOÜV, DICT. MÉÜ. ET CHUl. XX. — 40

LIT. - UT ORDINAIRE,

jour doit arriver par dessus et par derrière la tête de Tenfant. Il faut avouer,
toutefois, que les légendes ont singulièrement exagéré l’influence de cette
position du berceau sur la production du strabisme, et malgré l’autorité
de Velpeau, qui prétend avoir vu cette affection se produire chez un nou¬
veau-né ayant fixé le soleil, nous révoquons en doute cette origine de la
déviation oculaire.

liît ordînaipe. — Le lit du repos quotidien varie suivant les con¬
ditions sociales et climatériques. Dans tous les pays, l’homme qui brise
ses membres au travail du jour, retrouve avec bonheur le meuble du
repos, quel que soit son confortable. Les habitants du pôle ne peuvent
avoir la même couche que les créoles des régions équatoriales. A ceux-là,
dans des huttes de glace, il faut la mousse entassée, les fourrures, le duvet
des eiders, pour conserver à l’organisme une chaleur alimentée par
l’ingestion de l’huile et de la graisse. Aux derniers, les étoffes les plus
légères paraissent encore pesantes dans un hamac, autour duquel les
oscillations causent une brise artificielle. Dans les pays chauds, la natte
isolée sur un cadre en bois ou jetée sur le sol avec une peau mal tannée,
constitue la couche habituelle du pauvre ; il s’enroule dans une couver¬
ture, et dort ainsi sous une verendah, dans une cabane, ou en plein air. Le
riche prend à peine un léger matelas pendant l’hivernage. Si le Russe
pur, il y a quelques années, ne couchait jamais dans un lit, les temps
sont bien changés aujourd’hui : dans toutes les provinces de Russie, on
trouve aujourd’hui des lits, sans sommiers, il est vrai, mais très-chaude¬
ment installés, avec draps et couvertures.

En France, notre lit actuel, avec toutes ses complications, est une in¬
vention qui remonte à peine au moyen âge ; mais on y retrouve encore le
cachet des mœurs romaines : aux feuilles sèches des premiers temps de la
république, les fils de Romulus substituèrent bientôt la laine fine de Milet
et les plus fins duvets. L’ébène, l’érable, les citronniers furent marquetés et
sculptés. Les lits de repos et de festin à dossier unilatéral, avec escalier,-
furent munis de coussins spéciaux, et disposés suivant l’importance du
convive. Puis, sous lé souffle mortel de l’invasion, tout s’éteint, et le moyen
âge, en France, semble avoir oublié les raffineries de la décadence du bas
empire.

Jusqu’au treizième siècle, dit Viollet-le-Duc, les lits de repos étaient
plus élevés au chevet qu’aux pieds, de manière que la personne couchée se
trouvait presque sur son séant. Quelques-uns étaient déjà construits en fer.
Ils avaient une sorte de dossier ou de balustrade sur un des côtés, et la
sangle n’était qu’un réseau de cordes lacées sur les deux traverses. A cette
époque et plus tard encore, dans les estampes, les personnages couchés
sont représentés nus. A la fin du treizième siècle, la balustrade longue de
quatre pieds, porte un intervalle libre au milieu pour entrer plus aisément.
On s’asseyait sur le lit, on n’y montait plus comme chez les Romains avec
le scamnum ou le gradin, et dans sa composition n’entraient qu’une cou¬
verture nommée courte, un coussin et un tapis ou faissel de feutre. Au
quatorzième siècle, apparaissent deux draps, deux matelas et des couver-

LIT.

ORDINAIRE.

627

tares. Au quinzième siècle, les matelas étaient plus nombreux, les coussins
grands et petits plus considérables et augmentés d’un traversin. Les grands
seigneurs recouvraient leurs matelas de soie; les riches, de coutil de
Rouen; les bourgeois, de toile. Les draps ne s’enroulaient plus autour du
corps comme au treizième siècle, mais tombaient le long du lit. Au sêi-
zième siècle, les dimensions du meuble augmentent : 7 pieds de long, 6 de
large suffisent à peine ; les colonnes sont adoptées, la plume est employée
pour le sommier.

C’est en 1801 qu’on rencontre le premier brevet pour lit de fer. A
partir de cette époque, les progrès de l’industrie et de l’hygiène, les
rapides communications des centres populeux avec les villages les plus
reculés, auraient dû modifier la façon de dormir, comme ils ont in¬
fluencé la vie générale. Cepéndant, chaque région de la France sem¬
ble avoir conservé des habitudes spéciales dans cette partie de l’hy¬
giène : les lits de la Bretagne diffèrent complètement de ceux du
centre et du midi, au moins dans les classes pauvres, et surtout à la
campagne, où le paysan ne change point aisément une installation qui a
TU se succéder quelquefois plusieurs générations. Dans les villes, où la
propreté et le confortable sont de nos jours recherchés, le sommier élas¬
tique a remplacé ce sac épais de toile, gonflé inégalement de paille de
maïs ou de blé, foyer de poussière et de mauvaise odeur. En fait, le som¬
mier conserve un plan uniforme et son élasticité beaucoup mieux que
la paillasse. Les ménagères évitent ainsi une besogne fatigante et désa¬
gréable ; l’incendie est moins à craindre, les insectes peuvent être pour¬
suivis, et la couche est meilleure, plus élégante.

Le nombre des modifications qu’a subies cette idée moderne est consi¬
dérable, car chaque année il est pris plus de cinquante brevets d’invention
pour les perfectionnements de sommiers élastiques. Ce sont les sommiers
àressorts de voiture, à genouillière, à boudin, à bascule, à ressorts de
pompe, de sonnettes, à disques mobiles, à ressorts en caoutchouc, etc. Ils
sont ou trop élastiques ou pas assez, trop uniformément rigides ou for¬
mant trop aisément hamac ; le caoutchouc qui paraît, au premier abord,
d’un emploi facile, est trop dur en hiver et trop peu résistant èn été.

Les variétés les plus connues sont les sommiers à ressorts biconiques, à
boudin, et à lames longitudinales (Tucker).

Les premiers ont peut-être l’avantage d’une élasticité plus parfaite, plus
isolée, et quand ils sont assujettis eux-mêmes par des ressorts métalliques
àboudin, disposés en mailles rectangulaires, quand ils sont construits sur
des montants en fer, ils donnent une couche solide, élastique, et sont d’un
transport et d’un entretien faciles. Mais il faut reconnaître que le plus
souvent les ressorts sont reliées entre eux par des liens fragiles, et dès
lors, si l’un d’eux se Ihrise, toute une sérié de ressorts perd son ni¬
veau, le sommier est à rejeter. Les fils métalliques doivent être encore
parfaitement étamés, sous peine de s’oxyder, de se briser et de couper les
liens.

Les ressorts coniques ont été remplacés par des ressorts à boudin à

LIT. —

ORDINAIRE.

grand axe horizontal. Une extrémité du fil prend son point d’appui sur
le cadre du sommier, et l’autre tend la paroi supérieure sur laquelle re¬
pose le matelas. Cette paroi supérieure est elle-même composée de lames
articulées entre elles. Cette disposition ale grand avantage de donner une
élasticité indépendante à chaque point du sommier, et le bassin peut
déprimer le centre du lit sans entraîner une inclinaison ou des mouve¬
ments vers la jambe ; mais d’autre part, ces articulations si multipliées,
exposent d’autant plus à des ruptures qu’elles sont plus nombreuses;
elles sont des refuges d’insectes, et les angles de ces charnières déchirent
la toile du matelas. Pour remédier à ce dernier inconvénient, la couver¬
ture en toile est souvent remplacée, dans certains modèles, par une toile
métallique à mailles assez larges, bordée d’une corde en fil de fer, qui
peut alors fournir une surface uniforme et suffisamment élastique,

La dernière variété dont nous parlerons est le système Tucker, adopté
dans certains hôpitaux de l’Assistance publique, parce qu’il jouit de l’avan¬
tage précieux de se démonter sans difficulté, de se plier sous un petit vo¬
lume et d’être transportable.

C’est un système de longues lamelles de bois assemblées sans vis ni
écrous, tendues par des ressorts terminaux sur un cadre de bois ou de fer.
En prenant des bois secs (conifères), coupés de droit fil et sans nœuds, le
sommier peut supporter sur chacune de ces petites lamelles un poids mi¬
nimum de 50 kilog. La latte décrit une courbe dont la flèche de 8 cen¬
timètres disparaît complètement après l’enlèvement du poids ; la charge
totale supportée par l’appareil peut être de 500 kilog. sur 12 lames.

Dans certains modèles plus simples, les ressorts terminaux ont encore
été. supprimés, et le sommier se réduit à de simples lames en droit fd,

Fig. 6t . — Sommier Tucker chargé de 80 kilog. sur le bord.

agissant en arcs libres qui forment une surface horizontale et d’une élas¬
ticité remarquable (fig. 61).

Quelle que soit la variété adoptée, le sommier doit pouvoir être nettojé,
purgé des insectes, visité dans toutes ses parties. Aussi, toute toile qui
cache le cadre et l’intérieur du sommier nuit-elle à la propreté, outre
qu’elle est le moyen le plus habituel de dissimuler les défauts de la fabri¬
cation.

Le cadre du sommier étant vide, l’air circule dans toute la partie infé¬
rieure du lit, et cette disposition a paru faire craindre un refroidissement
trop grand des régions dorsales pour les malades. Mais n’est-il pas évident

LIT. - LIT ORDINAIRE.

629

que, deux couvertures suffisant pour isoler en haut de tout froid extérieur,
un matelas et une matelassure d’une épaisseur de 30 à 35 centimètres,
formés de matériaux isolants, doivent arrêter tout rayonnement vers le
le sol?

Au-dessus de la paillasse, les couches anciennes comprenaient un ou
deux matelas ; les lits à sommier possèdent une matelassure, c’est-à-dire
un petit matelas très-mince qui prépare l’installation du vrai couchage, et
facilite la disposition des couvertures et des draps. Cette plaquette en
bourre, qui permet de supprimer un matelas, a été adoptée dans les hôpi¬
taux, et peut être remplie de diverses matières végétales d’un prix peu
élevé.

Le matelas est composé de laine et de crin, piqués entre deux toiles. La
nature des matériaux dont il est composé, importe essentiellement à la
literie. Les laines ne doivent contenir aucune partie jarreuse, c’est-à-dire
provenant des membres du mouton. Elles doivent avoir été prises sur des
animaux vivants (laines vives), et non sur des peaux livrées à la tannerie,
la différence d’élasticité étant considérable dans les deux cas. Quand on
comprime, en effet, une petite boule de laine vive entre les mains, elle doit,
lorsqu’on les ouvre, se dilater vivement, et s’échapper comme un ressort.
Après avoir été soigneusement lavées et désuintées, les laines de mate¬
las présenteront des filaments à la fois robustes et contournés en spi¬
rale. Le tissage réclame la finesse du brin; la literie, la solidité et l’élas¬
ticité.

La France, l’Afrique et le Levant fournissent plus de 30 espèces de
laines, ayant toutes des caractères particuliers ; l’Algérie à elle seule nous
en donne plus de 20 millions de kilogrammes. Ces laines, quoique mé¬
langées de graviers de sable, sont cependant vives aujourd’hui ; elles ont
besoin de nettoyages approfondis, et donnent, en résumé, des filaments
vigoureux et très-ondulés.

Les toisons choisies doivent subir deux opérations : l’ouvrage et le bat¬
tage, puis (e louvetage. Cette dernière opération ne doit jamais arriver
qu’en dernier lieu, et s’effectuer sur des laines déjà revenues ; agir autre¬
ment produirait la rupture du brin et la perte de l’élasticité. Les indus¬
triels consciencieux préfèrent le cardage à la main comme donnant les
plus longs flocons. Selon eux, chaque variété de laine réclamerait une
manipulation spéciale, et des machines assez puissantes seraient nécessaires
pour les produits de Buénos-Ayres et de l’Amérique du Sud.

Ordinairement, entre deux couches de laine, on introduit une portion de
crin dans la proportion de 20 p. 100 du poids du matelas. Le crin doit
être long et fort, dégraissé et purgé de tout corps étranger, vrillé en cor¬
des larges de 2 à 3 centimètres. Détordu, il doit offrir une résistance
très-prononcée à la main qui cherche à le ramener à son premier volume.
La longueur du crin fera reconnaître les mélanges de poils de porc et les
crins des parties basses.

Les poids de laine reconnus les meilleurs pour la fabrication d’un mate¬
las sont, d’après de Laterrière, suivant les différentes grandeurs :

630

LIT. — LIT ORDINAIRE.

0“,60 ■1»,40 ^'‘jSOO

O", 70 1”,85 8^500

0“,80 1“,85 10“ »

O» ,90 » 12“ s

1»,00 » 14“ »

I-.IO » 15“ »

1=,20 3> 17“ s

Au bout de deux ans le matelas doit être battu et non cardé ; le battage
sufbt en effet pour rendre à la laine son élasticité première, si cette opé¬
ration est bien faite ; le cardage à la main, mais surtout à la mécanique, a
pour résultat final de rompre les brins et de briser à jamais leur ressort.

Dans les régions froides, le lit comprend encore des coussins de plumes,
duvets ou édredons. Ces couches parfaitement isolantes ne devraient jamais
remplacer le matelas proprement dit, parce qu’elles s’opposent à toute
évaporation de la sueur, et maintiennent le corps dans une atmosphère sa¬
turée d’humidité. Leur place est au-dessus des couvertures, à la partie
inférieure du lit, de manière à recouvrir seulement la seconde moitié du
corps. Les meilleures plumes doivent être parfaitement épurées à la vapeur,
vives, c’est-à-dire prises comme la laine sur des animaux vivants ou dans
les nids des eiders. Les duvets de cygne ne servent pas à la literie. Les
■édredons véritables ont un développement énorme et font éprouver, quand
on désagrège les plumes, la sensation d’une déchirure d’étoffe légère.
Quant aux plumes simples, les meilleures viennent de la Bresse et du Mans.

Le prix de la laine, du crin et des plumes étant assez élevé, il était na¬
turel de rechercher d’autres matières qui puissent les remplacer. Les es¬
sais de ee genre ns datent pas d’aujourd’hui, car au moyen-âge les cosses
de pois desséchées (Bulletin monum. du Comit. hisL, janv.1851), leglui,
grosse paille de seigle, le feurre ou fouarre, la paille de maïs, servaient à
la fabrication des paillasses. Plus tard les zostères, les mousses moelleuses,
les varechs, la walsdvolle ou laine des bois ont été successivement employés.
Cette dernière substance, qui n’est autre que la partie textile de la feuille
du pin sylvestre débarrassée de substances résineuses, a été expérimentée
au grand hôpital de Vienne et a permis de constater qu’un matelas de
laine de pin coûtait moins au bout de 5 ans qu’une paillasse où l’on doit
remettre chaque année deux livres de paille fraîche. Cette laine végétale
chasse les insectes par son odeur résineuse ; elle présente donc des avan¬
tages sérieux, et peut-être les populations des Landes et de la Sologne y
trouveraient- elles une manière d’utiliser leurs vastes plantations de coni¬
fères.

Dans les hôpitaux militaires, l’administration de la guerre emploie,
pour remplacer en partie le crin animal, différentes espèces dites crin
végétal. Les unes sont des variétés de joncs desséchés, tordus et jouis¬
sant d’une certaine élasticité sans produire de poussière ; les autres appar¬
tiennent aux palmiers d’Algérie et forment une garniture moins élastique,
trop mélangée de parties inertes, trop facilement réductible en petits
fragments sans élasticité.

631

LIT. — LITS d’hôpital.

L’exposition d’économie domestique spéciale de l’Enfance (Paris 1874)
a décerné une grande médaille à un chimiste d’une fabrique d’Arles,
Cristin, pour les résultats qu’il a obtenus en traitant les algues (Phy-
cées) par l’acide chlorhydrique. Ces plantes, qui abondent dans tous les
étangs salés de la Méditerranée, sont ainsi débarrassées de la chlorophylle
etdu carbonate de chaux, et il n’en reste que le ligneux, renfermant encore
une petite quantité d’iodures, bromures et chlorures. Ce produit, d’un
prix très-inférieur à celui du crin animal, est imputrescible, éloigneles in¬
sectes et possède certaines qualités élastiques. La mousse de Méditerranée
est le premier degré de la transformation des Fucus, et n’est employée
que pour l’emballage et les meubles grossiers. Mais le crin de mer jouit
réellement d’une élasticité qui résiste aux plus fortes pressions : crépitant
sous la main comme le crin animal, il exhale une légère odeur marine et
ne doit laisser après un frottement prolongé aucune poussière.

Placés entre deux couches delaine, ces derniers produits nous semblent
donc pouvoir remplacer le crin animal et surtout constituer d’excellentes
paillasses. Cependant il faut bien savoir que le défaut principal de toutes
ces productions similaires du crin, est de s’affaisser complètement quand
elles sont mouillées, pour redevenir élastiques, il est vrai, quand elles se
sèchent de nouveau ; mais il en résulte que dans les lits d’hôpitaux, les
varechs ne doivent occuper que la matelassure ou la partie médiane du
matelas, le crin restant toujours aux parties externes exposées à être
mouillées.

Lits d’hôpital. — Les meilleures conditions du lit d’hôpital seraient
assurément réalisées par la composition du lit ordinaire de famille, si le
milieu nosocomial n’imposait à l’hygiéniste des obligations spéciales :
Économie, solidité des matériaux, facilité d’accès et de surveillance, d’en¬
tretien et de nettoyage, aération et, avant tout, confortable pour le ma¬
lade; telles sont les qualités à rechercher.

S’il paraît douteux que des lits à étages superposés aient existé dans les
salles de l’Hôtel-Dieu de Paris et si ce fait n’a pu se produire qu’en 1752,
les lettres patentes de François 1" (14 mars 1515) nous apprennent ce¬
pendant que l’Hôtel-Dieu ne possédait alors que 303 lits. Les 100 lits
donnés par le cardinal Duprat en 1520 étaient en bois, de 6 pieds de
long sur 4 de large, et munis d’un ais au chevet, de 6 pouces de large,
et d’une petite forme (banc) de 6 pieds de long, où les malades se repo¬
saient en attendant leur tour de sommeil.

Vers 1700, les montants sont installés avec des rideaux sur ciel plein;
en 1781, Louis XVI défend de coucher plus de deux malades dans un lit et
une cloison doit les séparer. Plus tard, des dimensions plus larges sont ré¬
clamées et obtenues par les médecins de l’Hôtel-Dieu, et les ciels de
tous les lits seront garnis d’une forte traverse à l’effet d’y attacher
solidement la corde servant aux malades pour se soulever (Délibération
du bureau de l’Hôtel-Dieu, des 17 mars, 6 avril, 12 août, 16 mai, 1“ juin
1781).

D’après les prescriptions du règlement actuel de l’assistance publique.

632

LIT. - LITS d’hôpital.

chaque lit comporte : 1 lit en fer, 2 couvertures, 2 matelas, 2 oreillers,
i sommier élastique (ou une paillasse à défaut de sommier), 1 traversin,
16 alèzes, 16 draps, 2 housses ou garnitures de lit, 10 laies d’oreillers,
14 chemises, 1 serviette de bain.

L’Assistance, qui comptait en 1802 plus de 15,000 lits, n’avait que de
rares montures en fer et chaque année les soins pour renouveler le mobi¬
lier se bornaient à des peintures. En 1862, l’administration possédait
17,090 lits en fer sur 19,602 et 7,502 sommiers : ce chiffre est encore
aujourd’hui de beaucoup augmenté.

Pour arriver à une propreté satisfaisante, tous les essais ont rapidement
démontré que le fer seul devait entrer dans la structure du lit. Les arma¬
tures seront donc disposées de façon à pouvoir se démonter aisément pour
être débarrassées de tous les insectes qui habitent les lames élastisques
du treillage inférieur. Celles-ci devraient même être supprimées et rem¬
placées par un cadre sur lequel reposerait le châssis du sommier. Sur un
lit constitué de cette façon, en appliquant chaque année une couche de
peinture nouvelle, la propreté est irréprochable. La couleur vert clair pa¬
raît être celle qui convient le mieux à l’aspect de la salle, en laissant sur¬
veiller l’apparition des parasites.

Chaque lit porte au chevet une petite planchette en bois ou en fer où ’
le malade peut déposer quelques objets personnels et les médicaments.
Cette disposition est assurément vicieuse, car la planchette est souvent
encombrée de vivres et de poussière ; mais il faut songer que, dans la
salle commune, ce court espace au chevet du malade est le seul qui lui
appartienne en propre.

Dans les hospices de la Vieillesse et des Femmes, il existe sous le lit, à la
traverse inférieure, un tiroir en tôle qui remplace les armoires, les malles
et les caisses particulières, source d’encombrement et de malpropreté.

Les montants du lit forment en général un cadre supérieur muni d’une
traverse solide avec une corde pendant à hauteur des bras du malade. Cet
appendice, très-ancien dans la structure du lit d’hôpital, est un auxi¬
liaire d’une si grande utilité qu’il doit être fixé au plafond même de la
salle, si le lit ne porte pas de cadre supérieur.

Nous n’avons rien à dire de la literie proprement dite, qui doit se com¬
poser de matelas, de draps et de couvertures dans les conditions que nous
avons indiquées plus haut.

Les édredons introduits à l’Hôtel-Dieu de Paris, par la généreuse initia¬
tive de Mme V® Remy, ont été généralisés, malgré l’immense inconvé¬
nient de l’absorption des gaz par la plume.

Il n’est peut-être pas inutile, à ce propos, de faire connaître le pouvoir
absorbant sur les gaz infects des divers matériaux qui entrent dans la com¬
position du lit d’hôpital. Ramon Torrès Munoz yLunalesa classés ainsi :

Gutta-percha . 0

Paille de maïs. . . i

Paille ordinaire et de maïs . 2

Paille de froment et d’orge . 5

Drap de fil . 4

Drap de coton. . . . . 5

Couverture de coton . 7

— de laine . 8

Plumes . 9

Laine . 10

LIT. — LITS d’hôpital. 655

Il en résulte donc qu’il faut, dans le milieu des hôpitaux, diminuer au¬
tant que possible ces surfaces d’absorption pour les émanations putrides
si abondantes, et à ce titre déjà les rideaux devraient être sacrifiés.

Cette question est loin cependant d’être résolue : naguère elle soulevait
encore une discussion académique (1862, 1865, Sociélé de chirurgie).

Tenon, tout en reconnaissant l’obstacle que mettent les rideaux de
laine à la bonne aération d’une salle, demande néanmoins leur maintien
pour les enfants et les femmes. Il va même jusqu’à attribuer la mortalité
plus grande des enfants aux refroidissements contractés par les poitrines
délicates dans des lits sans rideaux. Selon lui, l’assistance publique de¬
vrait adopter des rideaux de forte toile ou verte ou rembrunie, susceptible
d’être lavée.

Dès 1814, Pastoret nous montre en effet l’Hôtel-Dieu, la Pitié, la Cha¬
rité, Necker, Beaujon, la Salpétrière ayant des lits à rideaux blancs en
été et bleus pour l’hiver, quelquefois ouverts en dessus (Beaujon).

Raige Delorme accepte l’opinion de Tenon sur la nécessité des rideaux,
qu’il considère comme convenables sous le rapport de la décence, favora¬
bles au repos et au sommeil, abritant des refroidissements, isolant les ma¬
lades du spectacle de l’agonie et de la mort. Bonnafont, Trélat, à l’acadé¬
mie et à la société de chirurgie, tout en acceptant lés motifs moraux,
pensent qu’on pourrait y satisfaire par des paravents mobiles, sans créer
des réceptacles de poussières impures, obstacles à la libre circulation de
fair, à la surveillance, et cachant ce qu’on ne peut empêcher. La Société
de Chirurgie formulait ainsi, en 1865, son opinion ; le mobilier des salles
ne doit apporter aucune gêne à l’aération. II est nécessaire que les chefs
de service aient le droit de faire supprimer les rideaux du lit, lorsqu’ils le
jugent nécessaire.

L. F. Riegler a longuement étudié l’opportunité des rideaux en mon¬
trant comment elle avait été jugée dans certains hôpitaux d’Outre-
Rhin.

A l’hôpital militaire de Dresde, à la Charité de Berlin, des paravents
servent à isoler momentanément certains malades. Les frèrè's de la Cha¬
rité de Lintz, pour protéger certains lils des courants d’air, placent quel¬
ques planches sur les côtés du lit.

A Munich, après avoir dans de premiers essais séparé les lits par des
cloisons basses et légères qui permettaient la surveillance, le système des
paravents a été généralisé.

A la maison de santé d’Amsterdam, les lits sont entourés d’un baldaquin
élevé.

A Anvers, à la Charité de Berlin pour certaines salles, à Saint-Jean de
Bruxelles, à la maison de Santé de Bamberg, à l’Hôpital des Fatebene
Fratelli, de Milan, une tige demi-circulaire avance sur la moitié du lit et
permet soit de le couvrir complètement, soit de l’entourer en partie, dis¬
position assurément bien préférable aux cadres avec leur garniture double
en haut et leurs 6 rideaux.

Dans la division des malades de la maison de Greenwich, une tringle

D’HÔPITAt.

634 LIT. — LITS

médiane parcourt toute la longueur du lit, en flèche, et soutient les ri¬
deaux tombant de chaque côté.

A l’hôpital du Saint-Esprit de Hambourg, de Chelsea à Londres, les lits
sont séparés par des cloisons en planche de 6 pieds de haut. A Hambourg,
auxFrancs-Maçons,J|fs supports sont fixés non pas au plafond, mais au pied
du lit même. A Middlesex-Hospital, tous les supports partent d’une tige
commune qui traverse touîe la salle.

En France, dans les hôpitaux des grandes villes, le modèle de l’Assistance
publique de Paris, avec les cadres et rideaux, a été généralement accepté;
mais par une bizarre exception aux vœux de Tenon, le lit sans montants
et sans rideaux n’est cependant en «sage que pour les sections d’enfants,
à Lourcine, au Midi, partout où la surveillance doit'^^être embrassée du
premier regard. En vérité, il n’y a pas lieu de craindre les refroidisse¬
ments dus à la libre circulation de l’air en l’absence des rideaux. Dans les
hôpitaux militaires, ce complément du lit a été jiigé non-seulement inu¬
tile, mais encore dangereux. Jamais une plainte ne s’est élevée contre les
dangers d’un froid trop vif, même dans les salles de fiévreux.

Quand, dans ces hôpitau:|, l’autorité du médecin militaire peùt arriver
à régler l’hygiène de la salle (ce q,ui est rare), les lits sont balayés toute
la journée par courant d’air traversant directement la salle sur deux
faces parallèles , çt par ce moyen les hôpitaux militaires de Paris, le
Val-de-Grâce su*tout, arrivent à diminuer d’une manière remarquable
la mortalité de leurs blessés. „

Nous n’hésitons point dès lors à rejeter de la façon la plus absolue
les rideaux dans les salles d’hommes ou de femmes. Us sont inutiles, car
les spectacles douloureux de l’hôpital ne sont point voilés par cet abri
momentané. La misère ei la^ nécessité font vite tomber les premières hési¬
tations de la vie en commun, sans qu’il en résulte rien de regrettable pour
la morale. Pour le bon ordre, le libre accès aux regards de tous restera
toujours le meilleur moyen de surveillance des salles, et un puissant
aiguillon pom* le zèle des gens de service.

Les rideaux sont dai^ereux parce que, comme le démontrent les recher¬
ches de Torrès Mu nos y Luna, les étoffes de coton absorbent activement
les gaz qui se dégagent des plaies en suppuration et créent, malgré toute
l'aération diurne, une mmosphère chargée d’infection pour la nuit. Or
l’infection purulente, l’érysipèle, qui rendent à certains moments toute
opération impossible, ^e peuvent être mis en parallèle avec des scru¬
pules nés dans l’esprit de moralistes exagérés sans être partagés par les
■ malades eux-mêmes, r

Disposition des lits. — La disposition des lits dans les salles n’importe
pas moins à l’hygiène des malades que la constitution propre de la couche.

Dans l’ancieq, Hôtel-Dieu de Paris, les lits étaient disposés, le grand
côté parallèle au mur et séparé de celui-ci par la ruelle. Certains hôpi¬
taux de province ont encore conservé cette disposition : alors, si la partie
du lit qui touche au mur est recouverte d’une boiserie continue, si les
ruelles sont isolées pour chaque lit et bien aérées, il en résulte autant

LIT. — UTs d’hôpita.l. 635

de petites chambres, agréables pour les malades et compatibles avec la
bonne hygiène de la salle.

Viollet-le-Duc a retracé la disposition des lits à l’hôpital de Tonnerre au
onzième siècle. Au moyen-âge, le lit était disposé perpendiculairement au
mur et isolé de la salle, moitié par une cloison en*bois, moitié par des
rideaux. Une autre cloison le séparait du lit voisin. Ces lits à colonnes
possédaient une alcôve, où la surveillance des sœurs s’exerçait par une
galerie supérieure à hauteur des fenêtres.

Au quinzième siècle, à l’Hôtel-Dieu, les rangées de lits étaient multi¬
pliées et empiétaient sur le couloir central. Tenon s’élevait, en 1 788, contre
la disposition de ces files parallèles au mur, laissant des ruelles obscures,
privées desurveillance, et où se glissaient des personnes de mauvaise vie.
Il réclamait des salles de 25 pieds de large : 13 pieds pour les lits et la
ruelle, 12 pour le passage et le nettoyage.

Nous n’avons pas à étudier ici les salles mêmes, ni leur aération
(!)0î/. Hôpital) ; mais il faut cependant reconnaître fies progrès considé¬
rables réalisés dans l’hygiène hospitalière, dans la disposition, l’aération
et la structure des lits d’hôpitaux. Qu’on se uappelle les malades couchés
dans les grands lits, alternativement, l’un en haut, l’autre en bas, à 6
pour chaque lit ; il fallait, par conséquent, au moins 18 pouces de lar¬
geur à chaque personne, pour reposer sur le dos, c’est-^à-dire 108 pouces
pour les 6; or, ces lits n’en avaient que 52. La température de ces dor¬
toirs, d’après Tenon, était insupportable. La paillasse, les lits de plume,
les bassins constituaient des foyers d’insectes et de mauvaises odeurs.

A Vienne, de nos jours, les femmes enceintes couchent encore deux
ensemble, en attendant leur tour de souffrance.

Actuellement, dans les hôpitaux de Paris, l’espacement dépasse trois
pieds, et la moyenne est de 1“10.

Voici, d’après Husson, le tableau de ces intervalles :

Hôpital des cliniques . 2“,16

Maison d’accouchement . l’“,52

lariboisière .

Charité . 1“‘,45

Hôtel-Dieu . 1»,27

Beaujon . 1”,19

Necker. . 1“,17

Midi . 0».97

Saint-Antoine . 0".85

Cochin. . . . 0’»,80

Saint-Louis. 0“,70

Lourcine. . . O", 57

En général, dans les hôpitaux de Paris, il n’existe que deux rangées de
lits, qui sont adossés au mur : disposition qui est loin d’être adoptée
dans les hôpitaux d’Angleterre.

Ces intervalles sont, il est vrai, souvent susceptibles d’être diminués, et
en cas d’urgence, le nombre de malades est assurément augmenté, une
troisième rangée centrale est installée ; mais ces circonstances forment
l’exception. On ne saurait trop insister sur cette disposition du lit d’hô¬
pital, parce que tous les médecins ont reconnu combien il importait aux
guérisons des blessés, de ne point dépasser un certain chiffre, au delà du-
(piel apparaissent, d’une façon certaine et mathématique, l’érysipèle, l’in¬
fection purulente et putride, la gangrène,la pourriture d’hôpital.

636

LIT. —

LITS d’iIÔPITAL.

L’orientation du lit doit être assurément prise en considération. Te¬
non avait remarqué que les fracturés regardant toujours la lumière,
il fallait faire arriver le jour directement au-dessous ou en face du
blessé, pour éviter tout déplacement latéral. Gosselin cite les cas de
deux fractures placées dans un endroit obscur de la salle, et dont les cals
ne pouvaient se consolider ; la guérison se fit dans le temps habituel, en
les plaçant au soleil. Toutefois, ces détails ne sauraient influer sur la
grande cause de l’agglomération, bien plus puissante dans ses effets, et
un blessé seul dans une salle peu confortable évitera plus sûrement la
mort, que dans un palais encombré. La mortalité qui régnait au début
dans les salles si belles, mais trop peuplées, de Lariboisière, est la confir¬
mation la plus évidente de cette vérité.

En dehors des principes généraux que nous venons d’énoncer, chaque
pays apporte dans la construction des lits d’hôpital, certaines modifica¬
tions concordant avec les usages de la nation et le climat.

Sarazin nous apprend qu’à Londres, à l’hôpital Saint-Georges, les lits
sont en fer et très-bas, composés d’une sangle bien tendue, recevant un
matelas de crin piqué, un traversin de plume, des draps et des couver¬
tures; le tout n’excédant pas 15 ou 20 centimètres d’ épaisseur. Il n’esisle
pas de rideau, mais une espèce d’abat-jour en demi-cercle qui recouvre la
tête de quelques lits. C’est un mode de couchage qui, bien qu’un peu
dur, est accepté des .classes nécessiteuses et même dans les familles
bourgeoises ; cette dureté du lit est favorable aux services de chirurgie.
Pour le traitement des fractures et le décubitus prolongé, les hôpitaux
anglais se servent de matelas en caoutchouc.

A Zurich, l’administration a préféré, après de « mûres réflexions, aies
lits en bois peints à l’huile, dont les planches de côté, fixées par des
crampons, sont à trois centimètres de la charpente du lit, disposition
qui aurait, dit-on, suffi pour éloigner les insectes, rares, il est vrai, dans
les habitations particulières. Les lits comprennent, outre le matériel or¬
dinaire, un édredon, une tablette pour les effets des malades, et ne sont
lavés qu’une fois l’an.

L’hôpital du Saint-Esprit, de Francfort-sur-le-Mein, a conservé les lits
en bois, une expérience de plusieurs années ayant démontré, dit-on, cer¬
tains avantages sur lés lits en fer.

De même, d’après Ed. Meyer, à l’hôpital de Venise, on a rejeté l’em¬
ploi des lits en fer pour les litsjen bois peints en blanc : et pour les nou¬
veau-nés, le berceau a été remplacé par un petit lit. Les aliénés, les fous
furieux, les épileptiques ont des lits en chêne fixés au sol et soigneuse¬
ment rembourrés.

A Munich, les lits sont en bois peints en brun clair pour les salles
d’accouchement, sans rideau et sans alcôves. Thorr qui s’est occupé de
l’organisation de la maison de santé générale de Munich, a rejeté très-
nettement les paravents, les rideaux et des cloisons comme nuisibles aux
malades, et gênant pour les visites et le service.

A Berlin, cependant, tous les lits sontenfer, à l’hôpital des Diaconesses,

LIT.

SPÉCIAUX.

637

à Béthanie, et sont susceptibles de recevoir un cadre mécanique. Les oreil¬
lers et les édredons ne sont donnés que sur la demande spéciale du médecin.

11 résulte de ces documents que, dans certaines régions froides, où les
insectes sont rares, si le bois, très-abondant dans l’industrie, a pu l’em¬
porter sur le fer, tous ces hôpitaux étrangers n’acceptent que difficile- •
ment les rideaux, et disposent les malades dans des conditions d’aéra¬
tion analogues à celles des hôpitaux de Paris, souvent même inférieures.

Lits spéciaux. — ^ En dehors des conditions générales de l’hygiène
hospitalière, certaines maladies réclament des dispositions spéciales dans
le décubitus, soit pour éviter la formation d’eschares aux parties déclives,
soit pour maintenir la propreté, soit enfin pour coopérer au traitement
d’affections chirurgicales, et constituer de véritables méthodes thérapeu¬
tiques ; ces desiderataiiiont de tout temps attiré l’attention des médecins,
et personne n’ignore au’Hippocrate mérita le premier le nom de clini-
üen : il donne, en effet, la description du Lectum ddrurgicum. Plutarque
lui-même a fourni les indications du lit réservé aux ophthalmies : « De
oculis ægriinumbra poilus quam in luce continendis. «Triller a recherché
avec patience tous les ^éceptes fournis par les anciens à ce sujet. Son
ouvrage, modèle de l’aiitique érudition, comprend trois sections : 1“ de
diversis veterum leciis; 2“ de diversis ægrotorum lectis; 5“ speciosissima
et completissima de diversis ægrotorum lectis. Il n’a pas étudié moins de
vingt-cinq lits pour les phrénétiques, les léthargiques, les comateux, les
pleurétiques, les pneumoniques, les gonorrhéiques, les impuissants.

La structure du lit des accouchées est déjà formulée dans Aetius, So-
ranus et Celse.

Gaujot et Spillmann ont donné l’historique et la description métho¬
dique de toutes les variétés de lits répondant aux différents besoins que
nous venons de mentionner, et nous renvoyons à leur ouvrage, si complet
et si précis, le lecteur désireux de suivre les progrès successifs réalisés
dans l’organisation du lit véritablement médical.

Sans rien changer, ni ajouter à la charpente du lit, il fallait pour des
malades condamnés à un repos permanent et prolongé, trouver des ma¬
telas d’une élasticité plus uniforme et plus résistante, les simples moyens
de soulagement ne permettant pas de déplacer, soulever, ou incliner les
blessés. Delà sont nés les lits et fauteuils mécaniques. Enfin, pour quelques
fractures et certaines maladies de la colonne vertébrale, il a paru possible
etutile d’agir au moyen du lit même {lits chirurgicaux, lits orthopédiques).

Moyens de soulagement. — Fléchelle a proposé de diviser le matelas
ordinaire en quatre parties égales, par deux sections perpendiculaires,
chaque fragment se rattachant au voisin par des lanières de cuir. Ce sys¬
tème permet d’enlever une partie isolée et devenue malpropre; mais
comme les divisions se trouvent précisément au centre sous le bassin, les
quatre parties sont souvent toutes mouillées ensemble. Si le malade n’est
point d’une obésité qui rend le déplacement difficile, il est plus simple de
le glisser sur un autre lit. Braun ménageait au centre du lit une ouver¬
ture dans la paillasse, pour les garde-robes, remplaçait le matelas par

6S8

LIT. —

SPÉCIAUX.

une vingtaine de rouleaux en crin, susceptibles de se retirer isolément.

C’est surtout dans la structure même du matelas qu’il faut apporter
des modifications pour éviter les pressions et les eschares sur le sacrum
et répartir le poids du corps sur toute la surface postérieure, en con-
•tactavec la couche. Les Romains avaient déjà des coussins d’air {follis),
dont ils avaient reconnu la plus uniforme élasticité, et c’est assurément
sous l’inspiration de souvenirs littéraires que Nélaton improvisa un petit
matelas constitué par six vessies de porc gonflées d’air, et légèrement hu¬
mides. Ce moyen ne pouvait être que provisoire, car les membranes or¬
ganiques perdent l’air, et se putréfient rapidement dans ces conditions.

Le plus grand progrès dans la confection de ces matelas uniformément
comprimés par le corps, a été réalisé par l’emploi du caoutchouc gonflé
d’eau {matelas hydrostatique) ; c’est Hooper, de I^hdres, qui a fait con¬
naître, en 1846, cette amélioration considérable qu’ont aussitôt utilisée
Cæsar Hawkins, Samuel Wood et la plupart des chirurgiens anglais (fig. 62).

Fig. 62. — Matelas hydrostatique de W. Hooper. — Demi-inatel^ servant de coussin.

L’enveloppe de ce matelas est de caoutchouc vulé^nisé foririant une
surface régulièrement sinueuse, munie d’une ouverture/Centrale avec tube,
pour permettre le lavage et le passage du bassin, ou l’écoulement perma¬
nent chez les gâteux. ^

Il peut être gonflé d’air ou d’eau ; dans ce derniej cas, une épaisseur
de 6 à 7 centimètres de liquide est suffisante pour danner u'ne couche très-
élastique. Si on ajoute à cet avantage la possibilité^’dê’ renouveler l’eau,
pour enlever du calorique au malade, ce qui est reflâü fa^ie par deux ro¬
binets, on reconnaîtra qu’Hoopera réellement résolji^j^problèm^impor-
tant de l’hygiène hospitalière. i ^

Les matelas complets ne sont pas les seuls adoptés ; les coussins, les
oreillers, les demi-matelas réalisent encore une économie en remplissant
les mêmes conditions. Si l’élasticité du matelas de crin paraît suffisante
dans certains cas, les toiles en caoutchouc formant couverture, avec une
perforation centrale, peuvent suppléer les grands matelas de caoutchouc,
assez coûteux. Ceux-ci, en outre, il faut bien le reconnaître, conservent
mieux Teau que l’air, ils sont susceptibles de se détériorer eux-mêmes par
des fissures pour le caoutchouc de qualité inférieure, et leur réparation

LIT. - LITS SPÉCIAUX.

659

n’est possible que dans les grands centres par des ouvriers spéciaux.
Galante a rendu ces matelas plus solides, en capitonnant les lames qui
composent l’enveloppe ; elles présentent ainsi des surfaces isolées qui ré¬
partissent mieux le poids à supporter. Les tubes destinés à vider le ma¬
telas sont remplacés par une armature à écrou, grâce à laquelle l’opéra¬
tion est plus rapide. En reportant le malade sur un bord du matelas, il
est aisé de remplir, à nouveau, d’un liquide à la température voulue la
cavité laissée libre par l’inclinaison du tronc.

L’emploi de ces appareils en caoutchouc n’a pas toujours paru néces¬
saire aux constructeurs français, qui ne les ont pas conservés dans certains
lits à cadre, et les remplacent par un excellent matelas de crin à ouverture
centrale, garnie d’une toile imperméable sur un large rayon. Du reste,
àns les affections où se déclarent des eschares, il ne faut pas voir seu¬
lement la pression comme cause de ces lésions, mais bien encore les trou-
Hes trophiques que le meilleur lit serait impuissant à prévenir. — Voulant
diminuer l’action de la pesanteur sur la vitalité de la peau dans le décu¬
bitus, Arnott a réalisé le problème de la suspension totale : dans son lit
hydrostatique, le corps humain placé sur un matelas flotte sur une enve¬
loppe imperméable qui recouvre une cuve garnie d’eau, et de la grandeur
d’un lit de fer. La garniture est celle d’un lit ordinaire, dans lequel il
faut toutefois favoriser l’évaporation de la sueur, car le malade s’échauffe
vite sur cette couche peu conductrice.

Cet appareil très-encombrant, ne satisfait qu’à une seule indication : la
diminution de la pression ; les mouvements du malade y sont malaisés,
et l’eau même qui remonte le long de l’enveloppe isolante, suffît pour
exercer une constriction gênante sur la cage thoracique.

Parmi les moyens que nous avons décrits, les seuls pratiques sont donc
en réalité les matelas en caoutchouc de Hooper et Galante, ou plus sim¬
plement encore un bon matelas fait de matières choisies, perforé au centre,
avec une toile isolante.

Quand il faut panser fréquemment des plaies situées à la partie posté¬
rieure, sur un malade incapable de se mouvoir lui-même et chargé d’em¬
bonpoint, ou porteur d’une fracture, si les bains sont prescrits, les véri¬
tables fîtemecamçMes sont indispensables.

Ces lits mécaniques ont été divisés en deux classes par Gaujot, suivant
(|ue le cadre est indépendant et mobile par un mécanisme de suspension,
ou que le cadre lui-même relié au lit est pourvu d’un mécanisme de sou¬
lèvement (système anglais). Le principe dans toutes ces variétés de lits
est toujours de placer le malade sur un cadre isolé par divers méca¬
nismes ; mais les moyens employés ne remplissent pas toutes les condi¬
tions; les uns, en effet, se contentent de soulever le malade sans pouvoir
l’incliner sur un côté, les autres ne permettent pas de le transporter sur
un lit voisin ou dans une baignoire. Suivant que ces trois buts seront re¬
cherchés, le médecin devra s’adresser à l’une des variétés suivantes :

1“ Lits à cadres indépendants, simples, avec poulies, ou avec treuil;

2° Lits à cadres montés sur le lit.

LIT. —

SPÉCIAUX.

640

1" Lits à cadres indépendants. — L’idée pi-emière de Josse, qui plaçait
un brancard en permanence sous le malade, a été reprise en Italie et en
Amérique. Luigi Nardo a disposé un brancard en quatre sangles sépa¬
rées, qui sont placées sous le drap ; elles peuvent recevoir deux barres
longitudinales et deux autres transversales pour les tendre, et dès lors
deux hommes lèvent facilement le malade.

Pendant la guerre d’Amérique, Hamilton faisait fabriquer des bran¬
cards s’adaptant à la forme du lit, percés au centre, et rien ne devenait
plus facile que de soulever les bouts des traverses saillantes ou articulées.

Gerdy avait esquissé une idée très-pratique, mise bientôt à exécution
par Gros (de Dijon). Elle constitue ainsi une véritable ressource pour la
chirurgie de campagne. Un cadre à chevet mobile est garni de sangles
agrafées au bois de ce cadre. Des quatre angles partent des cordes so¬
lides, qui vont s’attacher à PS de deux moufles. Le malade peut ainsi se
soulever lui-même sans efforts.

Si le mouvement latéral est seul nécessaire, il suffit d’attacher les deux
cordeaux d’un côté du lit. La seule difficulté est de bien installer la poulie
sur une ligne passant par le centre de gravité du malade, et d’éviter la
torsion des cordes sur les moufles. Avec un point d’appui solide au pla¬
fond, sur les traverses du lit, sur une corde tendue dans la chambre aux
deux murs opposés, cette disposition permet de remplir les trois indica¬
tions nécessaires ; mobilité latérale, soulèvement, translation.

Si le point d’appui est impossible à trouver, il faut recourir aux va¬
riétés de lits à cadres mobiles avec appareils accessoires, garnis de treuils
ou de moufles.' Martin (1809), Leydig (1812), Tober, Daujon, Rabiot,
Thomas en ont donné différents modèles.

Leydig installe au-dessus du lit un cadre supporté par une potence, et
ce cadre sert d’attaches à des sangles qui soulèvent le malade quand les
poulies de la potence lèvent la charpente accessoire.

Tober passait des sangles disposées sur un trapèze plus élevé que le lit,
et pouvant être enroulées par des imnivelles.

Ces appareils ont été surtout vulgarisés en France par Daujon (1816),
dont le lit fut longtemps employé dans les hôpitaux.

Un cadre à sangles isolées, à ouverture centrale, placé sous le malade,
s’accrochait aux barres d’un châssis, et des manivelles faisaient enrouler
les cordes du fond sanglé.

Josse adaptait quatre montants au lit et fixait à la hauteur voulue, par
des clavettes, le brancard en toile qui garnissait le lit.

Les deux variétés les plus en usage actuellement dans les hôpitaux munis
d’un grand matériel, sont les modèles de Thomas et de Rabiot. Dans le
premier, les barres longitudinales sont mobiles et en cuivre ; dans le se¬
cond, elles sont transversales.

Godefroy, de Versailles, prend point d’appui sur le litmême du malade :
2 barres parallèles se logent dans 2 écrous placés au pied et à la tête
sur les traverses mêmes du lit : les sangles qui s’accrochent sur les barres
peuvent s’enrouler grâce à un mécanisme d’engrenage adhérent aux

écrous. Ce système est simple, puissant, facilement transportable et peut
s’adapter à tous les lits.

Le lit mécanique de Rabiot perfectionné par Düpont et Gellé étant au¬
jourd’hui d’un emploi à peu près général, nous pensons devoir le décrire
avec plus de détails.

Le lit ordinaire est entouré d’une forte charpente composée de quatre
montants élevés, réunis en bas par deux traverses, puis en haut par un
cadre complet. Au-dessus de ce cadre deux cylindres mobiles sont mus
par un engrenage assez puissant pour qu’une seule personne puisse sou¬
lever très-aisément les malades les plus lourds couchés sur leur cadre
(fig. 63). Les sangles transversales sont réunies a droite et à gauche^par

une forte corde longitudinale, et chaque corde s’attache par ses extrémités
aux cylindres transverses. Elles forment ainsi un hamac sur lequel le ma¬
lade peut être maintenu dans le bain. L’appareil est muni de roulettes
aux pieds, et toutes les pièces qui le constituent peuvent se démonter en
formant un volume relativement peu considérable, facile à transporter.

L’appareil Dupont peut aussi s’adapter à tous les lits : en enroulant
une seule corde il donne le mouvement d’inclinaison; en les tendant tou¬
tes les quatre, le corps entier se soulève par une seule personne. Le malade
soulevé sur son hamac, il sufht de tirer l’appareil au dehors du lit sur ses
roulettes pour le placer au niveau d’un autre lit ou d’une baignoire.

En adaptant au lit du malade une rnatelassure ou un cadre à chevalet
mobile percé d’une ouverture centrale, ou un matelas hydrostatique, ou
un sommier pour les fractures, toutes les conditions d’hygiène et de trai¬
tement sont réunies.

2° Les cadres reliés au lit et mobiles par des treuils ou des leviers, sont

642

LIT.

LITS A FRACTURES.

surtout employés en Angleterre. Ces appareils, souvent compliqués, n’ont
qu’un but : soulever le malade, sans possibilité d’inclinaison, ni de dépla¬
cement total.

Crosby, de Manchester, a décrit un lit d’un mécanisme fort compliqué
dans lequel le cadre reste la partie fixe, tandis que la garniture, matelas,
paillasse, sont mobilisés. Employé en Amérique avec succès pendant la
guerre de sécession, ce lit mécanique ne s’est pas généralisé dans nos hô¬
pitaux, où il nécessiterait la confection de garnitures spéciales. En outre,
les roues à dents, les chaînes articulées qui doivent soulever le malade, sont
d’un prix élevé, et d’une structure difficile à réparer.

Luke reliait plus simplement le cadre à la charpente du lit même par
des leviers obliques; quand par une traction les leviers étaient rendus per¬
pendiculaires au châssis, le cadre et le lit étaient séparés de toute la lon¬
gueur des leviers. C’est ce principe, si simple et si puissant, que Hooper

Fig. 64. — Lit de Hooper.

(de Londres) adopte dans ses lits si répandus en Angleterre, et que Sara-
zin nous a fait connaître (fig. 64).

liits à fractures. — Les lits à fractures datent tous d’une époque
antérieure à l’application des appareils amidonnés ou plâtrés, et leur usage
paraît encore devoir être restreint par les nouvelles attelles coudées, com¬
binées avec l’hyponarthécie, dans le traitement des fractures du fémur.

Gaujot n’a pas décrit moins d’une dizaine de ces lits à chevet, plans in¬
clinés, mobiles, flexibles à volonté : Lecat (1741), Guérin, de Montpellier
(1742), Rémy (1791), Theden (1798), Vaugheim-White, Tober, Knoll,
Bôttcher, Stœckel, Benjamin de Rumford, ont successivement modifié
ces lits mécaniques, aujourd’hui abandonnés parce que les indications
qu’ils remplissent peuvent être réalisées d’une façon plus simple et moins
coûteuse.

LIT. — LITS A PRACTDRES.

645

La condition essentielle, en effet, dans les fractures des membres infé¬
rieurs, est d’avoir dans le lit un plan uniformément résistant, horizontal,
qui maintienne la bonne direction des fragments. Pour atteindre ce but,
le moyen le plus simple est de glisser sous le matelas quelques planches,
une porte, dont la surface s’opposera à la dépression due au poids du
bassin soit au centre, soit latéralement.

Le lit à sommier peut _être insuffisant dans les fractures de jambe.

Fig. 65. — Sommier Tucker (80 kilog. imitant le poids du corps au milieu du lit).

Le système à ressorts isolés résiste mieux, assurénaent, à la généralisation
du poids que les bandes du système Tucker avec leur articulation des deux
extrémités (fig. 65 et 66). Celles-ci s’incurvent, en effet, sur toute leur

longueur et forment hamac. Laborie, médecin en chef de l’Asile de Vin-
cennes, a cherché, pour ce motif, à immobiliser les bandelettes de bois

644

LIT. - LITS MILITAIRES.

et la modification qu’il a introduite dans ce sommier résout parfaitement
le problème. Les deux larges pans supérieurs du châssis étant réunis par
une pièce transversale, l’entretoise, il suffit d’amener celte traverse en
contact avec la partie inférieure du système, et de la fixer par une cla¬
vette. La surf me du sommier, ainsi calée, devient rigide et conserve une
superficie parfaitement plane.

Pour les fractures de jambe, nous ne voyons pas d’indication nécessi¬
tant un lit particulier ou ne pouvant être remplie par les appareils décrits
plus haut («01/. Fractures, t. XV, p. 428).

Quant aux fractures du fémur, les plans inclinés nécessaires à certaines
variétés de ces lésions seront disposés plus aisément, en dehors de la
structure propre du lit, sur des appareils spéciaux. Cependant, pour les
fractures du col et de la partie supérieure, les lits d’Hester et de Salle
sont quelquefois nécessaires. Ils peuvent former deux plans inclinés de
façon à exercer, par la jambe et le tronc, une extension permanente sur
les fragments du fémur. Hester immobilisait même les membres inférieurs
et relevait le tronc à volonté sans imprimer de mouvement au bassin.

Ces appareils n’ont pas cours en France, où nous nous servons plus vo¬
lontiers des grandes gouttières de Bonnet modifiées par des articulations :
elles assurent l’extension, l’immobilité des parties, la propreté, et grâce à
des moufles ou des cordes, sont d’un manierhent facile. Les lits particu¬
liers pour les fractures, avec plans inclinés, sont donc destinés à dispa¬
raître de la pratique, et sont du reste peu employés, même dans les grands
hôpitaux.

liits militaires. — Le lit du soldat varie .suivant la paix ou la
guerre, à la caserne, aux camps ou à l’ambulance. .4 la caserne, la four¬
niture des lits militaires est, en France, le privilège d’une Compagnie
spéciale, qui doit fournir pour chaque homme (art. 40 du Règlement du
30 juin 1856) : un lit en fer à deux montants rectangulaires avec pieds, et
des planches; une paillasse de toile, contenant 2 kilog. de paille de blé re¬
nouvelée tous les trois mois ; un matelas composé de 8 kilog. de laine
et 2 kilog. de crin; un traversin, d’un kilog. de laine et 300 grammes
de crin; une couverture pour l’été et une et demie pour l’hiver; une paire
de draps, changés tous les mois : telles sont les parties constituantes du
lit réglementaire.

La composition de ce lit n’est assurément pas mauvaise ; plus d’un ou¬
vrier n’en possède pas un pareil, et l’hygiène n’a pas à combattre de vices
radicaux dans cette partie du confortable des casernes ; les dangers de
ces établissements proviennent surtout de la vie en commun et de l'en¬
combrement des chambrées. Cependant, tel qu’il est, ce lit pourrait être
modifié, comme l’ont proposé tous les hygiénistesmilitaires, en supprimant
la paillasse qui serait remplacée soit par un fond de sangle, soitparun
treillage de lames de fer, soit enfin par un système de lattes disposées
comme dans les sommiers de Tucker. La paillasse est un nid d’insectes, un
foyer de poussière quotidienne, et de putréfaction même, quand elle n’est
point renouvelée malgré l’humidité. Les varechs de -Cristin trouveraient

LIT. — LITS BIIL1TAIRES. fiiô

ici leur utilité incontestable au point de vue de l’absence des insectes, des
émanations iodées, et de la conservation du fucus.

En Autriche, en Angleterre, en Allemagne, la charpente du lit est tou¬
jours en fer. En Prusse, le matelas en crin a remplacé la paillasse depuis
le règlement du 27 août 1867.

Le système des lits a été lui-même révisé par quelques hygiénistes.
G. Moraclie, dans son récent et remarquable traité d'Hygiène militaire,
insiste sur l’avantage qui résulterait, au point de vue de l’aération des ca¬
sernes, de l’adoption du système des hamacs pour le couchage de la troupe.
Des rangées de colonnes permettraient la suspension du lit mobile, et don¬
neraient en effet une circulation plus grande dans les salles, qu’il serait
alors possible de transformer en lieux d’études, de réunion, etc. Ce sys¬
tème, sur lequel nous reviendrons à propos des baraquements, est passible
néanmoins de plusieurs objections. Le principal inconvénient serait de
conserver dans le hamac une humidité permanente malsaine. Il est bien
certain, en effet, qu’avec la literie actuelle les draps du soldat sont, au
moins une fois par jour, mis au grand air au moment où l’homme fait son
lit. Avec le hamac, les couvertures et draps seraient au plus vite roulés
et placés dans une enveloppe imperméable, puis seraient logés contre le
mur, c’est-à-dire dans un endroit toujours froid relativement à la tempé¬
rature de la salle, et condensant dès lors l’humidité. Si ce projet a l’avan¬
tage de favoriser l’aération de la chambre et de permettre la transforma¬
tion des dortoirs en salles d’études, il aurait, à moins de prescriptions
spéciales et difficiles à remplir, l’immense désavantage de diminuer le
confortable du soldat, car on dort moins bien dans un hamac que dans
un lit, et ce système serait loin de favoriser la propreté du couchage.

En outre, si le lit actuel est supprimé dans les casernes, il faudra join¬
dre au hamac, des tables, des armoires spéciales pour chaque homme,
sous peine d’augmenter encore cette abstraction de la personnalité, déjà si
prononcée dans la vie militaire. De là, une augmentation de dépenses assez
considérable, sans grand avantage. Nous préférerions voir conserver le lit
actuel, sans paillasse, à la condition d’augmenter la quantité des salles, et
d’introduire quelques tables dans les chambrées.

Ces conclusions seraient tout à fait dilférentes pour la baraque, où jus¬
qu’ici l’homme semble être réduit au plus petit espace possible.

L’instruction ministérielle du 12 mars 1861 accorde encore à chaque
soldat dix grammes de poudre pour la destruction des insectes. Cette
opération se fait au mois d’avril, époque de la ponte des œufs, et en juillet.
Mais cette poudre insecticide est donnée en si petite quantité pour une
opération unique, que cette formalité deviendrait illusoire si les insectes
n’étaient beaucoup mieux éloignés par la fumée de tabac.

En somme, laissant de côté l’installation du soldat en caserne, le cu¬
bage d’air exigible pour chaque poitrine, la création de chambres d’armes
ou de harnais, questions étudiées en leur lieu, nous ne voyous pas de mo¬
difications urgentes à apporter à la literie militaire, sinon la suppression
de la paillasse et l’écartement des lits.

646

LIT. —

MILITAIRES.

L’installation des marins à bord est le hamac pour le matelot, le cadre
ou le lit de cabine pour l’officier. Le hamac se compose d’une bande dou¬
ble de toile entre laquelle est interposée une petite épaisseur de crin et
de laine formant matelas. Le tout est suspendu par les extrémités à des
anneaux ; les couvertures et les draps complètent la literie.

Le cadre constitue un véritable lit, à parois verticales en toile, et sus¬
pendu comme le hamac. Enfin, dans la cabine, les lits adossés aux parois
du bâtiment, quelquefois superposés, peu aérés, toujours obscurs, présen¬
tent cependant l’immense avantage de la solidité dans les points d’appui,
et permettent aisément les changements d’attitude pendant le sommeil.

Hamacs, cadres, lits de cabine sont en général toujours empreints d’une
humidité permanente et nauséabonde. Les règlements prescrivent bien
d’aérer la literie quand le temps le permet ; cependant, il faut le recbn-
naître, ces expositions sont rares à bord, même par les plus beaux soleils.
Le couchage des gens de mer est donc, sous bien des rapports, inférieur à
celui de l’armée de terre, et la santé vigoureuse dont jouissent les matelots
tient à d’autres causes qu’au mode de repos nocturne.

En temps de guerre, le soldat couche au bivouac, sous la tente, ou à
l’ambulance.

Au bivouac, dont nous n’ayons pas à discuter les indications ni la néces¬
sité, le soldat ne possède que sa couverture, et les plus avisés une peau de
mouton isolante. Ce mode de couchage n’est possible que pendant un
nombre restreint de nuits, par une saison douce. Il n’entre dans les ha¬
bitudes d’aucune nation européenne, et pendant la guerre 1870-71, les
troupes allemandes, qui n’avaient pas de tentes-abris, pratiquaient surtout
l’occupation forcée des maisons, ressources négligées par l’armée fran¬
çaise qui campait chez elle, dans la boue et la neige, à côté des habi¬
tations, sans doute pour s’acclimater aux pleurésies et à la dysenterie.
Pendant les guerres de Napoléon P'', les troupes n’avaient pas de tentes.
Les officiers, au début de l’empire, avaient des lits de campagne, bien
vite perdus avec la diminution des moyens de transport ; le bivouac fut
donc à cette époque largement employé, mais nous ne connaissons pas la
mortalité qui sévissait alors sur nos armées en campagne.

Sous la tente, le soldat ne possède, comme au bivouac, que sa couver- '
ture et son sac sur lequel il repose là tête; convenablement tendues et
garnies de terre au point où la toile touche le sol, les tentes-abris dispo¬
sées pour 5 hommes forment une protection suffisante pour le lit contre
une pluie légère. Elles ne résistent pas à un orage, ni à des pluies de lon¬
gue durée qui . détrempent le sol. Sous sa couverture, l’homme place une
couche de branchages, de mousses ou d’herhes sèches, une peau et peut
ainsi dormir par un temps sec pendant plusieurs mois sous la tente, sans
aucune fatigue ni danger pour sa santé, à condition toutefois de lèver sou¬
vent le camp ; mais de telles circonstances ne se rencontrent guère qu’en
Afrique et dans les pays chauds. En Europe, pour une guerre de longue
durée, il faut faire coucher les hommes sous un toit.

Dans le camp, où les grandes tentes peuvent être dressées pour les sol-

dats, dans les baraques même,; le défaut général de l’installation des
lits est l’encombrement. Les hommes ont à peine l’espace nécessaire pour
s’habiller, et le lit sert de table pour manger, écrire, "coudre, fourbir les
armes et nettoyer la chaussure. Dans ces conditions, le système des
hamacs ou des lits mobiles est acceptable. Un ingénieur, M. Maurice,
a fait au camp de Meudon, en 1872, des essais de ce genre qui ont pleine¬

ment réussi. Marvaud et Morache ont accepté cette disposition nouvelle
comme favorable à l’aération des baraques et au bien-être du soldat
(fig.67).

Les officiers en campagne, d’après les règlements, n’ont droit qu’à
une cantine d’assez médiocre volume, logée dans la voiture régimentaire :

648

LIT.

MILITAIRES.

aussi leur sera-t-il impossible d’avoir les lits, que presque tous possé¬
daient jusqu’ici, sans les modes de transport auxiliaires si encombrants,
il est vrai, pour une armée.

Le lit de cantine le plus simple se compose de deux montants droits
ou articulés, engagés dans une toile. Ils sont placés à la tête sur les anses
de la cantine ou sur des crochets spéciaux ; les extrémités inférieures re¬
posent sur la deuxième cantine ou sur un piedj rectangulaire complé¬
tant le lit.

Les lits à petits matelas, se pliant en trois parties, roulées dans un sac,
sont d’un poids assez léger , et d’une solidité véritablement curieuse
sous leur apparence fragile. Un de ces modèles nous a servi pendant plus
de quatre ans de campagne, sans nécessiter une seule fois la réparation
du bois. L’industrie a perfectionné à l’infini la disposition du lit dans

Fig. 68. — Lit-malle Tucker.

la cantine même. Tucker a fabriqué un lit dont le plan tout entier est
constitué par le couvercle de la cantine, se repliant en trois pièces ; avec
les accessoires de literie la cantine ne pèserait pas plus de 15 à Ifikilog.
(fig. 68). ■ -

Ces combinaisons nous paraissent de la plus grande utilité à l’armée, où
les officiers doivent avoir leur lit de campagne. Si les hommes, enelïet,
qui ont de 20 à 29 ans, peuvent supporter des fatigues, il ne s’ensuit pas
que les officiers, restant au service comme capitaines jusqu’à 50 ans, soient
dans la possibilité de les affronter avec la même immunité. Ces expérien¬
ces toujours dangereuses ont été faites dans certains corps de troupes où le
règlement était exécuté à la lettre. Nous avons vu, dans des expéditions, des
officiers n’avoir pu conserver leur lit de campement, et plusieurs d’entre
eux, pleins de santé, soldats d’avenir, succomber en une semaine à des atta¬
ques de dysenterie gangréneuse, pour avoir couché sous la tente, dans la
boue, par des pluies et des orages, au milieu d’un pays marécageux. De
tous les objets que l’officier peut avoir avec lui dans les voitures régimen¬
taires, le lit de campagne est le plus important à conserver ; en maintes
circonstances, il ne sera peut-être pas utile ; mais dans les conditions les
plus dangereuses, celles où la santé succombe rapidement, les services
qu’il peut rendre sont de premier ordre.

En temps de guerre, les blessés, transportés sur des lits brancards, sont
évacués dans des voitures et des wagons où ils trouvent encore des lits
installés d’une façon particulière.

LIT. - LITS MILITAIRES. 649

Nous ne décrirons pas toutes ces variétés de brancards, dont les plus ré¬
cents ne diffèrent pas beaucoup des premiers modèles de Percy.

Le brancard nécessite deux hommes pour porter un blessé, ce qui prive
l’effectif des compagnies d’un certain nombre de combattants ; mais cet
inconvénient peut être évité par l’emploi des brancards à roues, dont
l’usage sera toujours restreint aux cas de blessures graves, pour des trans¬
ports de petite étendue dans des terrains carrossables. Les modèles deCas-
tiglione, de Barbiéri, de Le Fort, de Robert et Collin, de Neuss, deGauvin,
ne figureront jamais qu’en très-minime quantité au matériel des ambu¬
lances. Dans l’armée française, ils seront toujours avantageusement rem¬
placés par la petite voiture à 2 places, dite Masson, conduite par un seul
homme, avec un mulet, et manœuvrant assez bien même dans les terres
labourées.

L'armée prussienne possède, dans les grandes ambulances, quelques li¬
tières à roues d’un modèle peu volumineux, parce que les différentes par¬
ties qui les composent peuvent se replier et se placer entre les deux roues.

Le petit brancard destiné à transporter le blessé du champ de bataille
aux ambulances volantes de première ligne, doit être léger, peu encom¬
brant, non susceptible de s’altérer dans sa structure, et doit pouvoir
même devenir un lit permanent pour quelques jours. L’homme doit re¬
poser sur un plan résistant qui permette aux membres fracturés de con¬
server une position rectiligne.

Le modèle le plus simple se compose de deux montants en bois réunis
par deux traverses, soutenant ainsi un fond de forte toile, assez long et
large pour recevoir un homme couché. Les progrès de la fabrication con¬
sisteront à rendre ces matériaux légers et solides, et à combiner tel sys¬
tème de traverses permettant de démonter cet assemblage, réduit ainsi
dans les caissons au plus petit volume possible. Le point le plus négligé,
et cependant le plus essentiel, dans la fabrication de ces lits brancards, est
la symétrie, l’identité absolue de toutes les pièces. Ils devront être con¬
struits avec des dimensions uniformes, de telle sorte qu’une pièce quel¬
conque puisse remplacer l’analogue dans un brancard brisé.

Les pieds du brancard, très-utiles parce qu’ils isolent le malade du con¬
tact de la terre à l’ambulance ou pendant le transport du blessé, nécessi¬
tent ou des articulations isolées faciles à briser ou des traverses plus vo¬
lumineuses, et comme il est rare de ne point avoir au moins de la paille
pour coucher les malades, nous pensons qu’ils pourraient être supprimés
sans grand inconvénient.

La complication de la structure nous fait rejeter les sacs brancards es¬
pagnols, du grand-duché de Hesse, de Robert et Collin. Ils servent à por¬
ter des médicaments, et peuvent fournir une sorte de brancard même avec
une roue ; mais en résumé, ils ne font que charger le brancardier, et ne
satisfont complètement à aucune des multiples indications qu’ils se pro¬
posent de remplir.

Le transport des blessés dans les voitures et les wagons nécessite un
aménagement spécial pour le lit.

650

LIT. — LITS MILITAIRES.

Nous ne pouvons que citer, pour les cas d’extrême nécessité, notre litière
portée à dos de mulet. D’un chargement pénible parce qu’elle nécessite
un équilibre difficile à obtenir, impossible à supporter par les fracturés
ou les malades graves, qu’elle agite de ses balancements et de secousses,
elle ne doit être employée que dans les pays de montagnes où les voi¬
tures ne peuvent aborder.

Pour les voitures, de très-nombreux modèles ont été proposés, et nous
renvoyons aux ouvrages spéciaux de Longmore et de Van Dommelen pour
les détails spéciaux de leur construction. Dans toutes ces variétés, la literie
composée soit avec le brancard lui-même, soit d’une couchette recouverte
de toile cirée imperméable, est en général disposée sur deux rangées su¬
perposées ; l’une d’elles repose sur le plancher même de la voiture, l’autre
est suspendue au-dessus. Le mode de suspension consiste en fortes ban¬
des de cuir attachées aux parois de la voiture et recevant alors le matelas.
Ces bandes ont été remplacées par des tiges métalliques transversales don¬
nant point d’appui aux brancards, soit aux pieds soit à la tête.

Evans a suspendu les brancards comme on le fait dans les wagons, au
moyen de forts anneaux de gutta-percha attachés aux parois, et à des
crochets du centre, qui descendent d’un cintre solide formant voûte dans
la voiture. Bucker, en Amérique, pour éviter la rupture des anneaux, rem¬
place les crochets par un support en T prenant point d’appui sur le fond
du véhicule. Van Dommelen installe tous les brancards sur des potences
en fer, mobiles autour d’anneaux fixés dans les parois ; les potences infé¬
rieures roulent à équerre et s’appuient sur une bande de fer disposée en
rail.

Le mode d’introduction des blessés dans ces voitures est un des points
les plus difficiles de leur manœuvre : le plus souvent, le brancard chargé
est glissé à frottement sur les traverses, ou suspendu à force de bras aux
attaches : translation que les inventeurs ont cherché à rendre plus rapide,
et plus facile en plaçant une poulie à l’extrémité postérieure delà voiture,
ou^en adaptant au brancard de petites roues courant sur deux rails, ou
enfin en plaçant des rouleaux sous les lits.

Le transport des malades couchés dans les wagons, organisé en 1867
au camp de Châlons par Larrey, et déjà effectué en Crimée par les Anglais
entre Balaclava et Sébastopol, fut réellement créé avec tous ses perfection¬
nements par les Américains dans la guerre de la sécession. La Prusse s’en
occupait en 1860, et à cette époque Gurlt installait des hamacs dans les
wagons. En 1866 et 186-7, la question était étudiée en Autriche, en Alle¬
magne, à l’Exposition de Paris. Enfin, pendant la guerre de. 1870, l’armée
prussienne possédait un système d’évacuation régulièrement organisé par
le chemin de fer. Morache a traité à fond la question, donnant l’historique
de tous les systèmes employés, leur valeur, et proposant pour notre pays
un moyen d’utiliser les ressources actuelles des compagnies de chemins de
fer.

Le couchage des malades dans les wagons peut se faire simplement sur
la paille étendue sur le plancher : en ayant soin de garnir les parois d’une

LIT. - BIBLIOGRAPHIE.

épaisseur suffisante, ce mode de transport est, suivant nous, suffisant
pour un grand nombre de blessures et de maladies légères, qui encombrent
en somme les ambulances en temps de guerre.

Les installations si coûteuses des véritables trains d’ambulance seraient
donc réservées seulement aux malades et blessés graves. Les lits y sont
constitués par des brancards ordinaires ou un matériel spécial aux
wagons.

Les Américains ont construit de cette façon de véritables salles d’hôpital
avec des lits rappelant les cabines du bord, mais avec l’aération, le
chauffage et la lumière qu’on ne trouve pas sur un bâtiment. Gurlt, en
1860, avait proposé de suspendre simplement des hamacs dans les wagons.
L’expérience démontra le danger du choc résultant des mouvements et
des arrêts du train.

Étant admise l’ouverture à chaque extrémité du wagon, les brancards
sont disposés de chaque côté des parois et alternativement attachés sur
deux rangées à des poteaux au centre du wagon. Les Américains placè¬
rent ainsi 32 lits dans une seule voiture. Morache, pour l’installation qu’il
a proposée avec les conseils d’ingénieurs de la compagnie P. L. M., n’en
place que 10 dans les wagons marchandises, 6 d’pn côté et 4 de l’autre.

Les brancards sont suspendus par des anneaux solides en caoutchouc, qui
résisteront beauconp mieux si les points de frottement sont eux-mêmes
garnis de cuir : les lits du rez-de-chaussée peuvent reposer sur des res¬
sorts installés d’avance dans le wagon. La commission française, chargée
d’expérimenter divers appareils, avait examiné un système de suspension
proposé par Fischer, d’Heidelberg, et comparativement le brancard de
Gauvin, enfin, la paille simple. Le rapport fut entièrement favorable à
Gauvin, sous le point de vue de l’embarquement et du coucher ; mais le
prix élevé de son brancard devait empêcher sa généralisation. Morache,
renonçant aux poteaux médians qui gênent la circulation, préfère installer
des barres transversales ou tubes métalliques creux, auxquelles il sus¬
pend par un système perfectionné de solides anneaux en caoutchouc. Les
brancards sont garnis d’oreillers. Son wagon serait muni d’un poêle et
d’un petit mobilier de service, logés dans l’intervalle du lit manquant.

Liîts pour opépations. — Ils se rattachent principalement aux
accouchements, à la lithotritie, à l'examen au spéculum, à l’ovariotomie,
à l’orthopédie et seront l’objet d’une mention spéciale à chacun des ar¬
ticles répondant à ces mots [voy. ces mots).

Aistorph (J.), Dissertatio physiologica de lectis; subjicitur ejasdem de lecticis veterom dia¬
tribe. Amstelodami, 1704.

Triiler (Daniel Wilhem), Clinotechnia medica antiquaria, sive de diversis ægrotorum lectis se-
cundum ipsa varia morborum généra convenienter instruendis, commentarius medico-criticus.
Francofurti et Lipsiæ, 1774, in-4“.

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LITHIUM, LITHLVE, SELS DE LITHÏWE. — Ea 1807,
Arfwedson découvrit, dans la pétalite d’Uto, un oxyde particulier auquel
il donna le nom de lithine , et quelque temps après Davy, décomposant
cette lithine par la pile, en isola le métal appelé lithium. Depuis cette épo¬
que, la lithine s’est rencontrée dans plusieurs minerais, parmi lesquels la lé-
pidolithe qui est un mica lithifère, et la triphylline qui est un phosphate de
manganèse, de fer et de lithine. Onl’a trouvée aussi dans un grand nombre
d’eaux minérales, telles que les eaux de Bade, de Carlsbad, de Marienbad,
de Kissingen, de Tœplitz, de Vichy, de Saint-Honoré, de Plombières, etc.

Le procédé à l’aide duquel on obtient aujourd’hui des quantités assez
considérables de lithium, est celui qui a été indiqué par Bunsen et Matlhies-
sen, et qui consiste à décomposer le chlorure de lithium par la pile. On
fait fondre le chlorure dans un creuset de porcelaine, et on y plonged’im
côté un gros fil de fer formant électrode négative, et de l’autre une pointe
de charbon de cornue servant d’électrode positive. On fait ensuite passer
entre les deux pôles le courant d’une batterie de six éléments de Bunsen.

655

LITHIUM, LITHINE, SELS DE LI IHINE.

Le chlore se dégage autour du charbon, et le lithium se sépare autour du
fil de fer sous forme de globules métalliques. Ou plonge rapidement le fil
de fer sous une couche de naphte, et on détache le lithium.

Le lithium, Li= 7, est un métal solide, d’un blanc d’argent, à peu près
inaltérable à l’air sec; à l’air humide, il se ternit peu à peu. C’est le plus
léger de tous les métaux, car il surnage même l’huile de naphte ; sa den¬
sité est 0,59. Il fond à 180°, et n’est pas attaqué à cette température par
l’oxygène sec ; à une température élevée, il brûle avec une flamme blan¬
che. Sa ductilité et sa malléabilité sont telles qu’on peut l’étirer en fils très-
fins, et l’aplatir en feuilles aussi minces que du papier. Il attaque énergi¬
quement l’argent, l’or, le platine.

Le lithium décompose l’eau à la température ordinaire, mais ne fond
pas comme le potassium et le sodium. Il s’enflamme au contact des aci¬
des sulfurique et nitrique concentrés. Il attaque le verre et la porcelaine
aune température inférieure à sa fusion.

Le lithium forme avec l’oxygène un oxyde blanc à cassure cristalline
qui est l'oxyde de lithium anhydre et pur. On peut l’obtenir facilement
par la décomposition du nitrate de lithine dans un creuset d’argent main¬
tenu très-longtemps au rouge. Cet oxyde se dissout lentement dans l’eau
avec un dégagement de chaleur très-peu sensible. La dissolution est for¬
tement alcaline et présente une saveur caustique. Evaporée à siccité, elle
laisse comme résidu un hydrate LiO,HO qui n’est autre chose que la li¬
thine. Cette lithine est onctueuse au toucher et déliquescente, quoiqu’à un
degré beaucoup moindre que la potasse et la soude ; elle est indécompo¬
sable par la chaleur. Elle attaque facilement le platine, quand on la chauffe
sur une lame de ce métal ; elle lui communique une teinte brune et dé¬
termine son oxydation. Troost a donné un procédé qui permet d’extraire
très-facilement la lithine de la lépidolithe, en mélangeant ce minerai
avec du sulfate et du carbonate de baryte, et chauffant la masse dans un
fourneau à vent. Le mélange ne tarde pas à fondre, et la réaction se pro
duit d’une manière très-nette. On obtient du sulfate de lithine, que l’on
décompose ensuite par la baryte caustique.

La lithine est une base puissante qui sature énergiquement les acides,
même les plus forts. Elle fournit des sels en général très-solubles, carac¬
térisés par les réactions suivantes :

. Potasse, soude, ammoniaque ; pas de précipité ;

Carbonate de potasse : au bout d’un certain temps, précipité de carbo¬
nate de lithine peu soluble ;

Acide tartrique, sulfate d’alumine : pas de précipité ;

Acide phosphorique, phosphate alcalin : précipité blanc, peu soluble ;

Chlorure de platine ; précipité peu abondant ;

Acide carbazotique : précipité jaune ;

Acide perchlorique ; léger précipité qui disparaît dans les liqueurs
étendues.

De toutes les réactions présentées par les sels de lithine, la plus remar¬
quable et la plus caractéristique est celle (pii se rattache à la couleur et

654

LITHIUM, LITHINE. SELS DE LITHINE.
surtout à la position des raies que leur solution fait apparaître, lorsqu’on
l’interpose dans la flamme d’une lampe à alcool ou d’un bec de Bunsen placé
devant la fente d’un spectroscope. Ces raies sont au nombre de deux :
l’une rouge comme celle du potassium, mais placée au point 82 du mi¬
cromètre, au lieu de l’être au point 68 ; l’autre jaune comme celle du so¬
dium, mais placée au point 94 au lieu de l’être au point 100. Une troi¬
sième raie apparaît quelquefois dans le bleu, lorsque la température delà
flamme est très-élevée.

Le caractère spectroscopique du lithium est, d’ailleurs, d’une excessive
sensibilité. Quelques millionièmes de milligramme, évaporés dans la
flamme d’un bec de Bunsen, suffisent pour faire apparaître les raies ca¬
ractéristiques dont il vient d’être question. C’est à l’aide de ce procédé
si délicat qu’on a reconnu que la lithine est un des corps les plus répandus
dans la nature ; qu’elle existe dans un grand nombre d’eaux de sources, de
fleuves et de rivières, dans l’eau de mer, dans les cendres de la plupart
des végétaux, dans les feuilles de vigne, le sarment de raisin, dans les sa¬
lines, où sa quantité est assez grande pour que les eaux-mères puissent de¬
venir une source d’exploitation.

Les raies du lithium sont mises à profit dans les procédés d’extraction
de cette substance. Elles constituent un guide sûr qui dirige l’opérateur
dans la marche même du procédé, et qui lui permet de connaître, à tout
instant, les proportions de potasse et de soude qui peuvent encore s’y
trouver mêlées.

Chlorure de lithium. LiCl,4HO. — Ce sel est solide et déliquescent. 11
cristallise en octaèdres réguliers qui se liquéfient par la chaleur, et qui
éprouvent successivement la fusion aqueuse et la fusion ignée. Comme le
chlorure de magnésium, il est partiellement décornposable par simple éva¬
poration de sa solution concentrée, et, comme ce sel aussi, il forme avec le
chlorhydrate d’ammoniaque un sel double indécomposable dans la même
condition. On obtient le chlorure de lithium au moyen des sulfates alcalins
provenant du traitement de la lépidolithe. Après avoir soumis ces sulfates
à l’action du chlorure de baryum, on évapore la liqueur et on traite le
résidu par un mélange à poids égaux d’alcool absolu et d’éther qui dissout
en totalité le chlorure de lithium, et qui laisse indissous les autres chlo¬
rures, notamment ceux de potassium et de sodium. On évapore sous une
cloche dont l’air est constamment desséché par l’acide sulfurique con¬
centré.

La solution alcoolique de chlorure de lithium brûle avec une flamme
pourpre ; ce caractère peut faire confondre le chlorure de lithium avec le
chlorure de strontium ; mais l’action d’un carbonate alcalin sur une solu¬
tion étendue permet de distinguer facilement les deux chlorures.

Sulfate de lithine. LiOSO^HO. — C’est un sel très fusible, moins solu¬
ble à chaud qu’à la température ordinaire. Le maximum de solubilité est
au-dessous de 0°. Ses cristaux sont des tables rhomboïdales, hémiédriques,
qui présentent un clivage facile. On le prépare en traitant le carbonate de
lithine par l'acide sulfurique.

655

LITHIUM, LITHINE, SELS DE LITHINE.

Phosphate de lithine. 3LiO,PhO®. — Ce sel s’obtient par double décom¬
position, en traitant un sel soluble de lithine par le phosphate de soude
en présence d’une petite quantité de lessive de soude. La liqueur portée
à l’ébullition est ensuite abandonnée à elle-même pendant 12 heures. Au
bout de ce temps, on trouve au fond du vase une poudre blanche cristal¬
line, lourde, insoluble dans l’eau, et surtout dans l’eau ammoniacale. On
a varié d’opinion sur la nature de ce composé. Rammelsberg a cru recon¬
naître, comme ses devanciers, qu’il était constitué par un sel double con¬
tenant de la soude en proportion variable; mais il résulte des expériences
récentes de Mayer qu’il a une composition parfaitement constante, et que
cette composition est représentée par 3LiOPhO°HO. L’équivalent d’eau
s’échappe à 100 degrés.

Carbonate de lithine. LiOCO®. — Le carbonate de lithine constitue une
poudre blanche, très-légère, peu soluble dans l’eau : 83 parties de ce li¬
quide sont nécessaires pour dissoudre une seule partie de sel, et la solubi¬
lité ne change pas d’une manière sensible avec la température. Si l’eau est
chargée d’acide carbonique, 18 parties suffisent. Le carbonate de lithine
fond au rouge et se décompose partiellement. On peut l’obtenir au moyen
des sulfates alcalins extraits de la lépidolithe. On les traite d’abord par
le nitrate de baryte ; et, après avoir purifié les nitrates obtenus, on les
calcine avec addition d’acide oxalique. Les carbonates de soude et de
potasse sont enlevés par des lavages gradués et ménagés qui laissent
comme résidu le carbonate de lithine.

L'ensemble des propriétés qui appartiennent au lithium et à ses sels,
tout en plaçant ce métal à côté du potassium et du sodium, paraît, sous
beaucoup de rapports, le séparer nettement de ces deux métaux pour le
rapprocher du magnésium. Il suffit de rappeler, pour justifier ces analo¬
gies et ces différences ;

1“ Que le carbonate de lithine est décomposable par la chaleur, qu’il
exige près de cent parties d’eau pour se dissoudre, et qu’il devient plus
soluble dans l’eau chargée d’acide carbonique ;

2“ Que le phosphate de lithine est insoluble ;

3“ Que le chlorure et le nitrate sont déliquescents ;

4° Que le chlorure de lithium en solution concentrée se décompose par
simple évaporation en dégageant de l’acide chlorhydrique ;

5° Qu’il n’existe ni alun, ni bisulfate de lithine ;

6" Qu’en présence des sels ammoniacaux, les sels solubles de lithine ne
sont plus précipités par les carbonates alcalins.

Recherche de la lithine dans les eaux minérales. — L’opération porte
ordinairement sur cinq litres. Après avoir concentré l’eau minérale au cin¬
quième de son volume, on verse dans le produit de l'évaporation un excès
de carbonate de soude pur qui précipite les carbonates terreux et métal¬
liques. On filtre ; on sursature le liquide filtré par l’acide chlorhydrique,
et on évapore à siccité. Le résidu, composé de chlorures ou de sulfates
alcalins est broyé avec soin, et épuisé à froid par un mélange à poids
égaux d’alcool absolu et d’éther. On filtre de nouveau ; on évapore au

6S6

LITHOïRITlE. — DÉFINITION. — synonymie.

bain-marie ; on reprend par l’eau distillée additionnée de quelques gout¬
tes de soude caustique,- puis on ajoute de l’ammoniaque et enfin du phos¬
phate de soude. Après un repos de 24 heures, on recueille le précipité
formé, et on le lave avec de l’eau contenant son volume d’ammoniaque ;
on le dessèche et on le calcine au rouge dans un creuset de platine. Ce pré¬
cipité est pesé comme phosphate de lilhine tribasique.

Thérapeutique et Pharmacologie. — La lithine a été introduite depuis
peu de temps dans la thérapeutique par Garrod, qui lui a reconnu des
avantages particuliers dans le traitement des affections goutteuses. C’est à
l’état de carbonate qu’il conseille de l’employer ; mais il importe de l’avoir
pur, et le carbonate du commerce contient souvent des sulfates et des
chlorures alcalins. Un excellent moyen, indiqué par Duquesnel, pour ob¬
tenir du carbonate de lithine pur, consiste à délayer le carbonate de lithine
du commerce dans 20 parties environ d’eau di.stillée, et à faire passer
dans le mélange un courant d’acide carbonique qui en détermine la dis¬
solution. Il suffit alors d’abandonner à l’air le liquide filtré pour voir le
carbonate de lithine se séparer à l’état cristallisé, à mesure que l’acide car¬
bonique qui lé tenait dissous se répand dans l’atmosphère environnante.

Mais c’est surtout contre l’acide urique que le carbonate de lithine pos¬
sède des avantages marqués. L’urate de lithine est en effet le plus soluble
des urates connus; en sorte que le carbonate de cette base agit sur l’acide
urique et sur l’urate de soude avec beaucoup plus d’activité et d’énergie
que le bicarbonate de soude que l’on emploie généralement pour le même
usage. Il est à remarquer, en outre, que la capacité de saturation du sel de
lithine est considérable, l’équivalent du lithium étant représenté paruii
chiffre excessivement faible. 57 parties de carbonate de lithine, LiOCO’,
produisent le même effet que 84 parties de bicarbonate de soude
NaOHO C®0‘. C’est pour cette raison qu’on ne l’administre en général qu’à
faible dose (de 0,15 à 0,60 par jour). Mais on peut, quand le cas l’exige,
augmenter sans inconvénient la proportion de ce sel ; car il n’est point
vénéneux, au moins dans les limites que comporte son emploi thérapeu¬
tique.

Il est digne de remarque que presque toutes les eaux minérales aux¬
quelles on a reconnu une certaine efficacité contre les affections gout¬
teuses, ont offert à l'analyse une proportion plus ou moins grande de
lithine. On aurait tort, sans doute, d’en conclure que cette lithine est la
cause réelle et exclusive de l’action médicale qui leur appartient; mais
cette coïncidence est au moins assez singulière pour fixer l’attention des
thérapeutistes, et appeler de nouvelles études dans cette direction.

H. Büighet.

MTHOSITRIPTIQUE. Foî/. Vessie.

OTHOTOMIE. Voy. Taille.

ElTHOTRITIE. — Définition. — Synonymie. — La litho-
ti ilie est une opération qui a pour but de broyer un calcul dans la vessie

LITHOTRITIE. — historique. 657

pour en permettre l’expulsion par les voies naturelles, c’est-à-dire par le
canal de l’urèthre.

Telle est, selon nous, la seule définition que l’on'puisse rationnellement
donner de cette opération. Il va de soi que les fragments produits par ce
broiement seront d’autant plus facilement rendus qu’ils seront plus ténus.

Nous avons adopté le mot lithotritie, parce qu’il est aujourd’hui d’un
usage courant et communément accepté par tous les chirurgiens. Mais il
faut convenir que le terme de lithotripsie, créé par le baron Heurteloup
pour désigner cette même opération, est de beaucoup plus conforme aux
règles étymologiques généralement admises.

Qu’on nous permette à cet égard une petite digression.

Le mot lithotritie (mot hybride formé de Xt0oç, pierre, et terere, supin
tritum, broyer) n’était pas applicable aux procédés de broiement de la
pierre usités il y a cinquante ans, et dans lesquels on recourait, ainsi que
nous aurons l’occasion de le dire dans l’historique de la question qui
nous occupe, à des perforations successives du calcul avant d’en arriver
à l’écraser.

Aujourd’hui, comme on procède exclusivement, ou presque exclusive¬
ment par écrasement immédiat, sans térébration préalable de la pierre,
le mot lithotritie est très-exact. Mais le mot lithotripsie (de Xtôoç,
pierre, et 'tptSto, je broie, broiement), tout aussi exact, est plus

régulièrement composé et semblerait devoir être adopté.

Au point de vue purement pratique, le mot lithoclastie (de Xtôoç,
pierre, et j’écrase) serait de beaucoup préférable.

Quoi qu’il en soit, nous nous conformerons à l’usage, et nous n’avons
aucune prétention d’innover à cet égard.

La lithotritie a acquis aujourd’hui un haut degré de perfection, tant
au point de vue du manuel opératoire qu’au point de vue de V appareil
instrumental. Mais nous croyons utile de ne nous point borner à étudier
ici le côté exclusivement opératoire, et d’envisager, dans un coup d’œil
d’ensemble, les différentes péripéties par lesquelles est passée l’une des
plus belles inventions chirurgicales modernes.

Nous le ferons d’ailleurs avec toute réserve, désireux que nous sommes
de ne froisser aucune susceptibilité.

Historique. — La lithotritie pratique date de notre époque, et l’on
peut affirmer que, si la pensée de broyer, de pulvériser la pierre dans la
vessie par les voies naturelles a surgi dans l’esprit de chirurgiens et
de médicastres des siècles antérieurs au nôtre, aucune tentative sérieuse
ne fut faite sur le cadavre ou sur le vivant pour en réaliser la concep¬
tion.

Il paraît résulter des recherches d’Olympios que, dès le commence¬
ment du neuvième siècle, on pratiquait le broiement de la pierre dans la
vessie. Cet auteur s’appuie sur un texte tiré de la vie et du panégyrique
du moine Théophanès, où il est dit : « Qu’il se rendit auprès de l’empereur
Léon l’Arménien, bien qu’il (le moine) fût tourmenté par une maladie
des reins et de la vessie ; en effet, des instruments avaient été introduits

.\OIIV. DICT. IIÉO. El CHIE. XX. — 42

658 LITHOTRITIE. — historiqïïe.

dans la vessie par le conduit naturel, et après avoir broyé les pierres qui

s’y trouvaient, les amenaient au dehors. »

Albucasis, si l’on en juge par un passage de ses œuvres, aurait connu
la lithotritie, et indiqué même les conditions de friabilité du calcul qui la
rendent- d’un emploi utile et facile. Mais nous ne savons rien de l’appa¬
reil instrumental mis en usage pour atteindre la pierre, et il pourrait par¬
faitement se faire que la possibilité d’une telle opération, entrevue et ad¬
mise par le célèbre chirurgien arabe, fût restée à l’état purement théo¬
rique.

Hoin (de Dijon) rapporte qu’un moine de Cîteaux, atteint de la
pierre, parvint à la briser en portant dans la vessie une canule droite, à
travers laquelle il introduisait un stylet ou burin d’acier sur lequel il
frappait avec un marteau.

Marcet cite le cas du major Martin, qui parvint à détruire la pierre dans
sa vessie à l’aide d’une lime recourbée, qu’il portait jusque dans le réser¬
voir urinaire au travers d’une canule droite ouverte aux deux bouts.

Peut-être, en fouillant les anciens auteurs, trouverait-on encore un
certain nombre de tentatives de ce genre, entreprises plus souvent parles
malades eux-mêmes, désireux de se soustraire à l’opération de la taille,
que conçues et mises à exécution par des hommes de l’art. Mais ce ne
sont là, comme le fait très-judicieusement observer Sédillot, que des
tâtonnements très-bornés, des essais très-imparfaits, dans lesquels on ne
voit rien qui ressemble aux méthodes si ingénieuses et si précises de
notre époque.

Il en a été de la lithotritie comme de tant d’autres inventions impor¬
tantes'. elle n’a pas étél’œuvre d’un seul, et, bien que nombre de chirur¬
giens en aient réclamé la paternité, il faut reconnaître qu’elle est bien
réellement une création collective, et que nombreux sont ceux qui y ont
contribué.

La pensée de dissoudre les calculs dans la vessie à l’aide d’agents chi¬
miques appropriés à leur nature, était- une des préoccupations dominantes
des chirurgiens du commencement de ce siècle, et il est vraiment cu¬
rieux de voir que ce furent précisément ses recherches sur la lithon-
tripsie qui conduisirent le médecin bavarois Gruithuisen à formuler les
indications du broiemént de la pierre dans la vessie, et à décrire les
rudiments de l’appareil instrumental de la lithotritie.

Les recherches du chirurgien allemand remontent à 1809, mais ne fu¬
rent publiées qu’en 1813. Il établit à nouveau ce fait, déjà connu et signalé
par Jos. Rameau, Lieutaud, Thomassin, de la possibilité qu’il y a de pra¬
tiquer le cathétérisme de l’urèthre avec des canules droites ; c’est par le
chemin ainsi frayé qu’il imagina d’introduire dans la vessie toutes sortes
d’agents chimiques et d’instruments destinés à agir sur le calcul. Citons
parmi les instruments de Gruithuisen, une vrille en fer de lance (perfora¬
teur), un trépan (égrugeur) ; un bec de corbin pour broyer les débris ; un
tranche- pierre, etc. (lig. 69).

Bien que tout cet outillage n’ait jamais été, que nous sachions, construit

LIÏHOTRITIE. — HISTORIQUE. 659

ni mis en pratique par son auteur, il n’en est pas moins acquis à l’histoire
que Gruithuisen- doit être considéré comme le véritable promoteur des
tentatives de lithotritie qui furent faites quelques années plus tard avec

Fig. 69. — Instrument de Gruithuisen.

tant de succès, tentatives qui sont un titre de gloire pour la chirurgie
française.

Un médecin français, Fournier de Lempdes, aurait, paraît-il, fait dès
1812 des essais dans le sens indiqué par le chirurgien bavarois ; mais ce
n’est qu’en 1828 qu’il a fait connaître ses recherches, et produit des cer¬
tificats constatant que, vers 1812, il avait fait construire, à Clermont, des
instruments spéciaux pour pratiquer le cathétérisme rectiligne, et intro¬
duire dans la vessie des outils destinés à broyer les calculs. Il est certain
que Fournier appliqua ses instruments sur le cadavre, à l’hôpital Saint-
Louis, sous les yeux de Richerand, au printemps de l’année 1817; mais
il ne tenta rien sur le vivant.

En 1818, Civiale, alors étudiant en médecine, transmit, à la Société de
la faculté de médecine, un mémoire sur un nouveau lithontripteur, appa¬
reil qui ne fut jamais employé, et dont on a d’ailleurs contesté les appli¬
cations possibles à la lithotritie.

Elderton, chirurgien écossais, a fait connaître un instrument courbe
destiné à râper la pierre dans la vessie ; mais il ne paraît pas que ce litho-
rineur (de Àtôoç, pierre, et pivetv, limer; ce nom a été donné plus tard à un
instrument inventé par Meirieu et Tanchou) ait jamais reçu une applica¬
tion quelconque.

Âmussat, en 1822, attira de nouveau l’attention sur la valeur du cathé¬
térisme rectiligne, et la facilité de son exécution. Il insista surtout sur la
commodité qu’offrait la canule droite, ainsi introduite dans la vessie, pour
J engager des instruments destinés à broyer la pierre. Malheureusement
le premier instrument d’ Amussat se brisa au cours d’un essai fait devant
la commission de l’Académie.

C’est dans cette même année que Leroy (d’Etiolles) présenta à l’Aca¬
démie ses lithopriones (de Xiôoç, pierre et xpiwv, scie) droit et courbe,
dont nous ne donnerons pas ici la description, et qui, de l’aveu del’inventeür
lui-même, ne furent jamais mis en usage. Disons cependant qu’à la même
époqueDucamp fit fabriquer, par l’horloger Houdin, un instrument à peu
près semblable qu’il employa sur le vivant.

A dater de 1823, la lithotritie entre dans une phase nouvelle : de théo¬
rique qu’elle était, elle devient pratique, .et passe de l’amphithéâtre dans
les salles de clinique.

660 LITHOTRITIE. — historique.

Leroy (d’Etiolles), qui poursuivait ses recherches avec une persévérante
ténacité, présenta le 15 avril 1823 une nouvelle pince lithoprione à trois
branches élastiques, à gaine et à foret mû par un tour en l’air adapté à
l’instrument; c’est là la véritable pince à trois branches, celle qui, vrai¬
semblablement, a servi de modèle à Civiale pour la création du litholabe
(Xieoç, pierre, Xap-êaveiv, saisir), instrument qu’il appliqua pour la pre¬
mière fois sur le vivant et avec succès, en janvier 1824.

Des réclamations de toutes sortes surgirent lorsque furent connues les
tentatives heureuses de Civiale. L’habile opérateur entra dans la lutte et
prit une part active à toutes les polémiques qui se donnèrent carrière
dans la presse scientifique et jusque dans les journaux politiques.

Quoi qu’on ait pu dire et faire, il reste acquis que Leroy {d’Etiolles) est
le premier inventeur d’un instrument applicable sur le vivant; mais la
gloire d’en avoir fait usage avec succès revient tout entière à l’ancien chi¬
rurgien de l’hêpital Necker.

C’est dans le vieil arsenal chirurgical que Leroy (d’Etiolles) a pris l’idée
de son lithoprione, qui est une copie perfectionnée de l’alphonsin ou tire-
balle d’Alphonse Ferri ; il l’a du reste reconnu avec une parfaite loyauté:
« Je cherchai, dit-il, dans l’arsenal de la chirurgie, si quelque instrument
pouvait me fournir des idées et le moyen de parer aux inconvénients re¬
prochés à mon lithoprione, et je reconnus bientôt que je m’étais donné
beaucoup de peine pour trouver ce que j’avais pour ainsi dire sous la
main. En effet, le tire-balle d’Alphonse Ferri me fournissait un moyen
simple et facile de saisir la pierre et pour faire arriver jusqu’à elle le per¬
forateur : il suffisait de transformer en une canule creuse la tige, qui dans
le tire-balle porte les branches. C’est ce que j’ai fait. »

Avec les modifications qu’y a apportées Civiale, le lithoprione est devenu
le litholabe à trois branches, instrument qui a fait époque dans l’histoire
de la lithotrilie, auquel son inventeur avait encore recours quelquefois
dans les dernières années de sa pratique, et qui à.ces divers titres mérite,
pensons-nous, d’être décrit ici.

Litholabe. — Le litholabe à trois branches se compose d’une canule
droite, dans laquelle glisse une autre canule trifurquée à. son extrémité
(vésicale); ces trois branches, terminées chacune par un crochet, s’écartent
en vertu de leur élasticité, lorsqu’on vient à faire saillir la canule interne,
avec laquelle elles font corps, au delà de l’extrémité de la canule externe;
l’une des trois branches dépasse un peu les deux autres et le crochet qui
la termine encapuchonné celles-ci quand l’instrument est fermé.

L’extrémité manuelle du litholabe offre un pas de vis recevant une ron¬
delle servant de poignée. Au centre de ces deux canules concentriques
passe une tige d’acier servant de foret et terminée par une fraise, une
pointe ou un trépan ; cette partie de l’appareil est soutenue à l’aide d’un
tour en l’air et marche au moyen d’un archet (fig. 70 et 71).

L’instrument une fois introduit dans la vessie, on pousse plus avant la
canule interne dont les trois branches s’écartant, permettent d’embrasser
le calcul comme dans une cage et de l’y fixer solidement par un mouvement

LITHOTRITIE. — histobiqüe. 661

de retrait de la canule litholabe, ce qui rapproche les trois branches ; on
perfore alors le calcul en mettant en jeu le foret. Quand on a ainsi exécuté
un certain nombre de perforations, ce qui, pour le dire en passant, est

Fig. 70 _ Appareil de Civiale. — Canule trilabe, foret et tour en l’air.

Fig. 71. — Archet.

chose assez malaisée à réussir, on tente de fragmenter le calcul en exer¬
çant sur lui une pression très-puissante à l’aide de la vis de rappel qui fait
rentrer la canule trilabe dans la canule externe.

L’application heureuse de cet instrument valut à Civiale un prix de
l’Institut, et les rapporteurs, Percy et Chaussier, déclarèrent que M. Civiale
avait bien mérité de sa noble profession !

Son nom devint populaire, et le public ignorant et ingrat, qui n’acclame
que la réussite, ne songea même pas à ceux qui, avec Civiale, avaient con¬
tribué pour une si large part à la réalisation de cette grande conquête chi¬
rurgicale.

Le problème tant cherché était enfin résolu. Les inventeurs ne inanquè-
rent pas pour modifier, perfectionner l’instrument primitif ; chacun vou¬
lut avoir le sien et lui donner son nom. Il faut reconnaître qu’aucun de
ceux qui furent successivement proposés par les rivaux de Civiale, ne par¬
vint à l’emporter en simplicité et en sécurité sur la pince à trois branches.
. On fit des pinces à quatre, à six, à huit et même à douze branches^ on
les munit d’un appareil destiné à retirer le calcul une fois fragmenté. On
voulut faire mieux encore : le procédé de Civiale était lent, fastidieux,
on tenta d’aller plus vite en se servant de forets à fraise simple, à dé¬
veloppement, à virgule, à tête fourchue ; on voulut évider, égruger,
faire éclater les calculs. Mais aucune de ces combinaisons ne put être
victorieusement substituée au trilabe, tel qu’il était sorti des mains de
l’inventeur.

Meirieu et Tanchou imaginèrent un lithorîneur pour attaquer le calcul
delà périphérie au centre; Rigal (de Gaillac) en fit un autre; tous avaient
des défauts irrémédiables, étaient faibles, d’une application difficile, pour
ne pas dire impossible, et témoignaient plutôt de l’imagination de leurs
inventeurs que de leur sens pratique. Ces instruments n’ont plus place que
dans l’histoire de l’art.

Dès les premières années de sa mise en pratique, la(lithotritie, telle que
la faisait Civiale, permettait de débarrasser avec succès 1 1 calculeux sur 12 !

Mais l’instrument droit à foret était d’un maniement délicat et difficile;
on songea à lui donner une courbure qui fût en rapport avec la direction

662 LITHOTRTTIE. — historique.

du canal de l’urèthre et le -lieu déclive qu’occupe d’ordinaire la pierre
dans le bas-fond de la vessie. L’idée en était venue à Civiale, qui ne la
réalisa que d’une façon fort imparfaite (1829). Benvenuti fit aussi, mais
sans plus de succès, une tentative dans ce sens.

Pravaz imagina un instrument courbe que Blandin, dit-on, appliqua une
fois avec bonheur.

On se heurtait à cette idée qu’il fallait de toute nécessité débuter dans
l’opération en affaiblissant la résistance de la pierre par des perforations
multiples.

Anse de Jacobson. — Un chirurgien danois, Jacobson, fit faire un grand
pas à la question en démontrant qu’il était possible de broyer un calcul
en agissant par une pression progressive (fig. 72) s’exerçant de la cir-

Fig. 72. — Instrument de Jacobson.

conférence au centre. Son instrument fut présenté à l’Institut en 1831 ;
Dupuytren l’adopta aussitôt.

Amussat avait bien, dès 1822, cherché à écraser les calculs à l’aide d’an
brise-pierre droit; mais son instrument ne pouvait agir que. sur des pierres
de petit volume ou déjà perforées.

Au contraire, l’anse de Jacobson agit d’emblée sur le calcul sans per¬
foration niégrugement préalables. Cet instrument se compose d’une canule
renfermant deux tiges d’acier réunies à leur extrémité vésicale par une
anse à deux brisures. Cette disposition permet de donner à cet écraseur
une courbure assez prononcée qui facilite beaucoup son introduction dans
l’urèthre, ainsi que la recherche et la saisie du calcul. Vient-on à pousser
l’une de ces deux tiges vers la vessie, aussitôt l’anse se développe, l’opérateur
cherche alors à embrasser la pierre dans l’anneau ainsi formé; ce point
obtenu, une vis de rappel permet de rapprocher lentement, mais avec une
grande force, les deux brisures de l’anse, et le calcul ne tarde pas à céder.
La difficulté consiste ensuite à saisir et à broyer à nouveau les fragments
produits. Aussi cet instrument est-il aujourd’hui abandonné, malgré les
perfectionnements que lui ont successivement apportés Dupuytren en y
ajoutant une troisième brisure, — Leroy (d’Étiolles), une boîte à liège pour
, éviter l’issue de l’,urine par la canule, un rateau pour dégorger les branches
de l’anse des détritus calculeux, et un mécanisme spécial pour extraire
des fragments séance tenante, — Charrière, un pignon en crémaillère en
vue d'en augmenter encore la puissance.

L’anse de Jacobson a longtemps joui d’une réputation méritée, et par¬
ticulièrement auprès des chirurgiens américains, qui ont continué de

LITHOTRITIE. — historique. 665

l’employer alors même que de nouveaux et meilleurs engins lui avaient
été substitués chez nous.

L’instrument du chirurgien danois démontrait la possibilité d’introduire
dans la vessie des lithoclastes courbes ; il prouvait, en outre, que l’écrase¬
ment de la pierre peut se faire sans danger pour le ré¬
servoir urinaire, et que les perforations préalables n’é¬
taient pas nécessaires pour arriver à un broiement suffi¬
samment lin.

11 était réservé au baron Heurteloup de faire faire à la
méthode le dernier pas dans la voie du progrès. Déjà, à
l’époque où Amussat imaginait son brise-pierre, il in¬
ventait un brise-coque, instrument puissant, mais qui
présentait les mêmes défauts que celui d’Amussat.

Ce n’est qu’en 1832 qu’il fit connaître son percuteur
courbe à marteau qui, après des modifications succes¬
sives, est devenu le brise-pierre actuellement en usage.

Le percuteur rappelle par sa disposition le podomètre
des cordonniers. L’influence de celte invention fut très-
grande sur l’avenir de la lithotritie; nous croyons, en
conséquence, qu’il ne sera pas inutile de présenter ici
une description succinte des appareils et de la méthode
suivie par Heurteloup.

Appareils du baron Heurteloup. — Sa méthode. —

L’outillage d’Heurteloup se composait : d’un instrument
spécial, le percuteur courbe (fig. 73); d’un marteau ou
masse de plomb ; d’un lit fixateur, dit lit rectangle.

■ Le percuteur est en acier, long de trente-huit centi¬
mètres environ, recourbé à angle obtus à une de ses
extrémités (extrémité vésicale), et composé de deux bran¬
ches glissant l’une dans l’autre : l’une, dite branche fe¬
melle, creusée d’une cavité en forme de queue d’aronde,
reçoit l’autre branche, dite branche mâle. L’instrument
fermé a la forme d’une grosse sonde à brusque cour¬
bure ; il porte à son extrémité manuelle un assemblage
de pièces à destinations diverses.

En tirant sur la branche mâle, on écarte sa partie .
coudée (son bec) de la partie semblable de la branche
femelle, et l’on obtient entre les deux becs un écarte¬
ment qui se mesure sur une échelle graduée, gravée sur ^'VHeurfe^oup?”'^
la portion manuelle de la branche mâle.

Dans l’écartement ainsi produit, on engage la pierre par une manœuvre
que nous décrirons ultérieurement, et on la fixe en poussant contre elle
la branche mâle.

La pierre une fois saisie et solidement maintenue, l’opérateur fait inter¬
venir le marteau, dont il donne une série de coups secs et répétés sur l’ex¬
trémité manuelle de la branche mâle.

LITHOTRITIE. — historique.

Mais on conçoit aisément que, pour qu’une telle manœuvre réussisse, il
faut, dans l’intérêt des organes au sein desquels on opère, que le percu¬
teur soit très-solidement fixé. C’est pour remplir cette indication que fut
imaginé le lit fixateur, dit aussi lit rectangle.

Le patient reposant sur ce lit dans une situation convenable, et la pierre
étant saisie, le percuteur est engagé par la portion carrée de son armature
dans un étau fixe, disposé ad hoc, et y est solidement maintenu dans la
position voulue ; le marteau peut alors agir en toute sécurité, à la condi¬
tion que le malade reste absolument immobile. Les mors.de l’instrument
sont dentelés, de manière à empêcher le glissement de la pierre et aussi
pour mordre sur elle avec plus d’énergie à chaque coup frappé.

Cette invention d’Heurteloup lui a été vivement contestée ; mais s’il est
vrai que d’autres, avant lui, aient songé à la possibilité de fragmenter la
pierre par la percussion, et aient même fait construire des instruments
quelque peu semblables au percuteur courbe, il reste au chirurgien fran¬
çais la gloire d’avoir le premier appliqué cette nouvelle méthode avec une
adresse et une audace couronnées de succès.

Les prétentions qui se sont élevées au sujet de l’appareil instrumental
employé par Heurteloup, étaient fondées sur ce fait que longtemps avant
lui, un Anglais, Stodart, avait fait construire un instrument analogue. Sto-
dart n’était point seul d’ailleurs à revendiquer [la priorité de cette inven¬
tion ; un autre médecin du pays de Galles en avait fait un semblable en
1824 ; Haygarth aussi avait fait construire une sorte de podomètre par un
habile ouvrier de Birmingham, instrument qu’Hodgson, dit-on, essaya;
Weiss, enfin, le Charrière de Londres, prétendit avoir, dès 1825, fabri¬
qué un instrument à coulisse, ressemblant singulièrement au percuteur
courbe. Mais la pince de Weiss était simplement destinée à fixer le calcul,
et la percussion ne devait pas être le moyen qu’on se proposait d’employer,
puisque la tige de ce lithoclaste est creuse, et contient une petite scie pour
la division de la pierre.

En réalité, Leroy (d’Etiolles) eût été plus en droit de réclamer la
priorité de l’invention, puisqu’il est avéré qu’il fit fabriquer en 1825, par
Rétoré, ouvrier mécanicien, un instrument dans le genre de celui d’Heur¬
teloup. Mais les essais faits sur le cadavre avec ce brise-pierre donnè¬
rent de mauvais résultats ; l’instrument se rompit dès la première séance.

A peine Heurteloup eut-il fait connaître sa méthode, que l’on s’em¬
pressa de la modifier, soit dans le Manuel opératoire, soit plus encore
dans l’appareil instrumental ; mais la percussion restait toujours le mode
employé pour briser le calcul.

Tout d’abord on songea à remplacer le lit rectangle et l’étau fixe par
des supports mobiles, tels par exemple que l’étau à main d’Amussal; puis
Leroy tenta de substituer à l’action du marteau mû à la main, celle d'un
percuteur à détente.

On avait constaté l’impuissance ou du moins l’insuffisance de la seiile
pression, exercée avec les instruments que l’on possédait alors, pour arriver
à broyer la pierre sans perforation préalable ; d’un autre côté, on recon-

LITHOTRITIE. — historique. ' 665

naissait à la percussion, systématiquement appliquée à tous les calculeux,
des inconvénients réels et même de véritables dangers. L’idée vint de
réunir les deux moyens d’action dans un seul instrument ; on proposa
donc d’appliquer la percussion à la fragmentation des calculs, et la pres¬
sion au broiement définitif des fragments.

L’idée mère de cette méthode mixte appartient à Dupuytren, et sa réali¬
sation instrumentale àTouzay (1852).

Les modifications apportées alors à l’appareil instrumental ne portèrent
pas seulement sur son mode d’action et sur l’agencement de son arma¬
ture ; elles portèrent également sur son extrémité vésicale, sur les becs ou
mors, comme on voudra les appeler, et Heurteloup ne fut pas le dernier à
donner à ceux-ci une forme et une disposition respectives en rapport avec
le but qu’on se proposait d’atteindre.

Il y eut un percuteur à dents et un autre à cuillers ; le premier était
un iithoclaste dans toute l’acception du mot, sa destination étant d’atta¬
quer la pierre, et de la réduire en grossiers fragments ; le second était ré¬
servé aux pierres petites, peu consistantes, et aux fragments ; c’était un
lÜhotrite ou lithotriteur.

Aux percuteurs à volant permettant d’employer la vis d’Amussat et de
Ségalas, Charrière substitua bientôt le pignon à crémaillère qui donne une
puissance de pression énorme, facile à graduer, tout en permettant l’em¬
ploi du marteau.

Bientôt la percussion ne fut plus employée que d’une manière excep¬
tionnelle; on vit bien vite qu’avec la puissance des instruments nouveaux,
la pression seule suffisait. C’est dans le but d’obtenir une pression consi¬
dérable que furent imaginés le brise-pierre à levier latéral d’Amussat,
aujourd’hui abandonné, et celui à levier supérieur, de Guillon.

On ne s’en tint pas là ; chirurgiens et fabricants s’ingénièrent pour
réaliser d’une façon simple et pratique un instrument capable de bien
saisir la pierre, de la bien assujettir, et d’exercer sur elle une pression
lente, graduée et suffisamment énergique pour la fragmenter, la broyer.

L’invention de Vécrou brisé de Charrière, que Civiale sollicitait sans
cesse à ce sujet, vint résoudre le problème de la façon la plus heureuse.

La lithotritie a réalisé cette fois son dernier et plus important progrès;
toutes les dispositions adoptées depuis lors dans le mécanisme de l’arma¬
ture des différents brise-pierre, n’ont d’autre but que de faciliter le jeu
de cet écrou qui, actuellement encore, se retrouve avec de légères va¬
riantes dans tous les mécanismes mis en usage par les chirurgiens les
plus en renom.

Ce long exposé historique nous a paru nécessaire pour faire bien com¬
prendre par quel laborieux enfantement avait passé la lithotritie avant d’en
arriver au degré de perfection quelle a acquis de nos jours. Il est utile,
croyons-nous, que l’on connaisse les noms de tous ceux qui ont contri¬
bué d’une manière quelconque et dans quelque proportion que ce soit
aux progrès de l’art de guérir. Il y a là plus d’un fructueux enseignement.

Description de l’appareil instrumental. — Nous allons abor-

666 LITHOTRITIE. — description de l’appareil instrumental.
der maintenant l’étude pratique de la lithotritie, en commençant par la
description complète et détaillée de l’appareil instrumental actuellement
mis en usage.

Il importe tout particulièrement, à qui veut pratiquer la lithotritie, de
bien connaître les instruments dont on doit faire usage. Nous ne saurions
trop insister sur ce point : le chirurgien doit posséder à fond la construc¬
tion, le mécanisme du lilhotriteur qu’il compte employer ; il faut aussi,
de toute nécessité, qu’il sache choisir et mettre en œuvre ce merveilleux
engin qui, s’il est habilement manié, va lui permettre de broyer, de pul¬
vériser la pierre dans la vessie sans dommage aucun pour cet organe.

. Du brise-pierre. — Le brise-pierre actuel, véritable chef-d’œuvre de
l’art mécanique, se compose de trois parties essentielles qui sont : le lec
ou mors, formé par deux cuillers, l’une mâle et l’autre femelle; la tige,
composée de deux branches, dont l’une creuse est dite branche femelle,
et l’autre pleine, branche mâle, celle-ci glissant à frottement doux dans là
première; la poignée ou armature, comprenant un mécanisme particulier
sur lequel nous aurons à revenir en détail, et qui, pour le dire par antici¬
pation, permet tout à la fois au chirurgien de tenir solidement l’instru¬
ment d’une seule main, de rechercher la pierre, de la mesurer, de la
saisir, de la fixer et finalement de la broyer.

Chacun de ces éléments constituants d’un brise-pierre exige une des¬
cription particulière.

A. Du bec du brise-pierre, — ■ Selon qu’il s’agit de fragmenter simple¬
ment la pierre, ou, après l’avoir fragmentée, de la réduire en menus mor¬
ceaux, il y a lieu de distinguer deux sortes de becs, le reste de l’instru¬
ment ne changeant pas. Ce sont le bec lithoclaste, dont il existe plusieurs
modèles et dont la destination est d’attaquer le calcul pour le réduire en
morceaux plus ou moins volumineux, et le bec lilhotriteur, pour réduire
les fragments à l’état le plus ténu possible, entraîner même une cer¬
taine quantité de débris, et qui présente plusieurs variétés intéressantes
à connaître.

Disons encore, avant que d’entrer dans d’autres détails, qu’il y a quel¬
ques principes généraux qui président à la construction de ces becs, et
qu’il est bon que le chirurgien connaisse tout comme le constructeur.

Les mors, on le sait, sont coudés, et il est important que le coude
qu’ils forment avec la tige ne dépasse pas l’angle droit au delà d’une cer¬
taine mesure; ainsi la limite de 120° ne paraît pas devoir être jamais
franchie, sous peine de nuire à la solidité de l’instrument, ainsi qu’à la
certitude de la prise. Thompson insiste sur ce point avec raison, et rap¬
pelle en outre que plus l’angle est obtus, moins est grande la puissance
du brise-pierre. 11 faut donc prendre une moyenne qui permette de mé¬
nager la solidité de l’appareil, tout en rendant son introduction facile.

En ce qui concerne la largeur des becs, nous dirons que plus ils sont
larges, plus la prise est facile; à cet égard, la meilleure des combinaisons
consiste en un mors femelle large, avec un mors mâle étroit ; on a ainsi
le maximum de puissance pour attaquer un calcul résistant.

LITHOTRITIE. — description de l’appareil instrusiental. 667
Quant à la forme même des mors, rappelons que les rugosités dont on
peut les garnir, rendent la prise plus sûre, et qu’en donnant à ces rugo¬
sités, sur le mors mâle, des dispositions variées qui seront décrites plus
loin, on a plus de chance de fragmenter le calcul. Pour le mors femelle,
il doit être fenêtré dans les lithoclastes, et peut être plein dans les lilbo-
tritéurs. Il est bon cependant de laisser une fenêtre près du talon pour
éviter les engorgements considérables. Nous aurons à revenir sur ce point.

a. Bu bec du lithoclaste. — Il est exclusivement destiné à attaquer le
calcul entier, quel qu’il soit, et doit par conséquent offrir, sous le
moindre volume possible, une résistance considérable.

Heurteloup donnait aux mors de son percuteur une disposition assez
heureuse, imitée et perfectionnée depuis : le mors femelle offrait une série
de saillies et d’enfoncements correspondants à des enfoncements et à des
saillies semblables sur le mors mâle (fîg. 74); On pouvait ainsi attaquer la
pierre, mais elle était difficile à saisir)quand elle avait un certain volume.

On creusa le mors femelle en cuvette pour recevoir le mors mâle, mais
les débris de calculs s’accumulaient dans la cuvette, et, ne trouvant pas

Fig. 74. — Mors d’Heurteloup, modiüés Fig. 75. — Mors fenêtré (porte-à-faux)

par Charrière. de Gharrière.

d’issue, empêchaient de refermer l’instrument, ce qui en rendait l’extrac¬
tion fort douloureuse et difficile.

Leroy, qui avait ajouté un rateau dégorgeur àl’ansede Jacobson, voulut
l’appliquer au lithoclaste coudé ; mais ce fut sans résultats, et nous ver¬
rons que plus tard sa tentative fut reprise par MM. Guillon, père et fils.

Sir Henry, le premier, démontra qu’on pouvait fenêtrer le mors fe¬
melle sans nuire en rien à sa solidité ; il fabriqua en conséquence des
lithoclastes à trois fenêtres sur le bec creux.

Charrière alla plus loin, et fit voir que, sans réduire la force de l’instru-

668 LITHOTRITIE. — description de l’appareil instrumental.
ment, on pouvait réunir toutes les fenêtres en une seule, disposition
qui devait désormais écarter tous les inconvénients de l’engorgement
(Bg. 75), et qui, en outre, constituait un excellent porte-à-faux, favori¬
sant le bris de la pierre. Mais les fragments ainsi obtenus étaient volumi¬
neux, toujours fort , anguleux, et devenaient l’occasion d’une irritation vé¬
sicale préjudiciable. En outre, cet instrument avait des mors très-longs,
ce qui rendait la manœuvre difficile dans une vessie rétractée et malade,
et favorisait le pincement de la muqueuse.

Mercier tenta d’éviter ces inconvénients en perforant seulement le talon
du mors femelle (fig. 76), qu’il recourbait à son sommet pour éviter de
pincer la muqueuse. Le mors mâle était creusé en gouttière.

Ségalas donna à son instrument la disposition indiquée par la fig. 77.

Le principe établi par sir Henry et par Charrière est resté, et l’on est
arrivé dans ces derniers temps à fenêtrer convenablement le mors femelle,
tout en écartant les inconvénients signalés plus haut.

Citons la disposition adoptée par MM. Robert et Collin (fig. 78), et
celle plus récente encore, indiquée par Reliquet (fig. 79). Ce dernier
instrument offre les avantages du porte-à-faux, et la possibilité d’exprimer
les fragments de calculs comme à la filière.

b. Bec du lithotriteur^ — R est d’ordinaire à mors pleins ; nous avons
déjà dit ses usages. Il en existe plusieurs modèles.

L’un, fort et solide, peut même être appliqué au broiement immédiat
de la pierre, pourvu qu’elle ne dépasse pas 2 centimètres \ /2 dans son plus
grand diamètre, et qu’elle ne soit pas trop consistante. L’emploi de cet
instrument est assez restreint ; le mors mâle en est étroit, hérissé d’as¬
pérités plus ou moins saillantes ; le mors femelle est creusé légèrement
en gouttière à bords un peu recoquevillés, pour éviter le pincement de la
muqueuse. Le brise-pierre, dit de Civiale, est un instrument de ce genre,
dont le talon porte une petite fenêtre.

Mercier a fait faire un lithotriteur dont les deux mors sont creusés en
cuiller, et dont la destination est d’extraire des fragments de calcul et de

LITHOTRITIE. — description de l’appareil instrumental. 669
menus débris. Mais, pour éviter l’engorgement, il a cru bon de munir le
mors femelle d’une fente (fig. 76). Disons de suite que cette dernière

Fig. 78. — Hors fenêtre de Robert et Collin. Fio. 79. — Mors fenêtre de Reliquet.

disposition est inutile, et qu’on peut parer à l’engorgement des cuillers à
l’aide d’une manœuvre que nous décrirons en son lieu.

Cependant quelques chirurgiens, préoccupés des inconvénients que
peut offrir le tassement des débris daus le fond de la cuiller, ont jugé
bon de remplacer la fenêtre par un appareil évacuateur ; celui-ci se
"compose, dans l’instrument de Guillon, d’un petit ressort d’acier garnis¬
sant le fond de là cuiller, et qu’on peut faire saillir à volonté pour chas¬
ser les débris. Dans l’instrument de Voillemier, l’évacuateur est automa¬
tique, et fonctionne chaque fois qu’on ouvre l’instrument ; il consiste en
une petite lame d’acier adaptée au talon du mors mâle, et qui vient faire
saillie, à chaque mouvement de rappel de la branche mâle, dans la cu¬
vette formée parle talon du mors femelle, en rejetant les débris à droite
et à gauche.

Disons de suite qu’il ne faut guère se fier au jeu de ces appareils.

En général, les becs des lithotriteurs sont disposés de telle façon qu’ils
ne peuvent pincer la muqueuse vésicale, mais ils ont l’inconvénient d’être
courts, et de laisser échapper facilement les fragments un peu volumi¬
neux. Ces défauts sont rachetés par la facilité que l’on a d’évacuer la ves¬
sie, séance tenante, d’une certaine quantité des débris que l’on vient de
produire, et qui sont ramenés dans les cuillers. Enfin, dernier avantage
qui n’est pas sans importance, l’instrument est construit de façon que,
s’il vient à se briser sous l’influence d’un effort trop puissant, c’est au
coude du bec mâle que le bris doit se produire, ce qui permet de retirer
l’instrument en ne laissant dans la vessie qu’un fragment d’acier peu vo¬
lumineux, et qui pourra être rendu par l’urèthre (Thompson).

B. De la tige du brise-pierre. — Elle est de forme cylindrique, d’un
calibre variable, suivant l’âge du sujet à opérer et la résistance du calcul, et

670 LITflOTRiTIE. — description de l’appareil instrumental.
se compose de deux branches, glissant l’une dans l’autre à'frottement doux.

Dans l’instrument d’Heurteloup, la branche femelle se composait de
deux valves dans lesquelles glissait une tige pleine, branche mâle, en
forme de coin.

Charrière a heureusement modifié cette disposition : il est parvenu,
tâtonnements, à donner à l’instrument la forme d’une
sonde ordinaire, tout en laissant aux deux branches un
mouvement très-facile et très-simple.

La figure 80 donne une idée très-exacte de la disposition
de la branche mâle dans l’intérieur de la branche femelle.

C. De la poignée du brise-jnetre. — Il nous reste à
faire connaître la poignée du brise-pierre ou extrémité
manuelle, celle que le chirurgien tient en main, et par
l’intermédiaire de laquelle il applique la force qui doit
rompre le calcul.

Tous les efforts combinés des chirurgiens et des fa¬
bricants d’instruments de chirurgie se sont portés sur cette portion de
l’instrument, et l’on est arrivé aujourd’hui à donner à la poignée du
brise-pierre les dispositions les plus ingénieuses et les plus savamment
combinées pour obtenir la légèreté, la solidité, la force, la sûreté, la
précision dans la manœuvre, et, disons-le aussi, une certaine élégance
de forme qui ne nuit en rien aux autres qualités.

Le problème à résoudre était le suivant ; laisser l’opérateur libre de
faire jouer à son gré les deux branches du brise-pierre pour rechercher,
saisir et fixer le calcul, et d’adopter séance tenante, et selon le cas, tel
mode de broiement qui lui paraîtrait le plus convenable. (Percussion,
écrasement à la main, pression mécanique : crémaillère ou vis.)

Le compresseur à volant d’Amussat, l’instrument de Ségalas représen¬
tèrent le premier pas fait dans la voie que nous venons d’indiquer : on
pouvait, en effet, avec eux, recourir à l’emploi alternatif de la compression
et de la percussion.

Brise-pierre a pignon et a crémaillère. — Charrière réalisa un autre
progrès en imaginant le pignon à crémaillère. 11 était d’ailleurs réservé
à l’habile fabricant français de trouver la véritable solution du problème.

L’instrument à pignon et à crémaillère, usité encore aujourd’hui par

Matthews (Thompson).

quelques chirurgiens, et que le professeur Gosselin emploie souvent dans
sa clinique, était et est encore le modèle préféré de sir TVilliam Fer-
gusson. 11 permet, très-aisément, suivant la volonté de l’opérateur et

après quelques

Fig. 80. — Coupe
de la tige d’un
brise-pierre.

LITHOTRITIE. — description i

L APPAREIL INSTRUMENTAL.

les nécessités du cas particulier, de. recourir soit à la pression, soit à la
percussion.

Il en existe deux modèles, l’ün anglais (fig. 81), construit par Mat-
thews, sur les indications de sir W. Fergusson, qui
s’en servait dès 1854; l’autre français, dû à Char-
rière (fig. 82).

Dans le brise-pierre de Charrière (fig. 82), la
branche mâle du percuteur se termine par une ron¬
delle qui permet une application facile du marteau
et en empêche les échappées, en offrant ainsi une
large surface. Une autre rondelle, faisant également
partie de la branche mâle, existe un peu plus bas
sur l’instrument et sert de point d’appui au pouce
de la main gauche pour fixer solidement la pierre
entre les mors ; une troisième rondelle existe sur la
branche femelle, mais plus large, et sert de point
d’appui à toute la main gauche, moins le pouce^
pour saisir solidement tout l’appareil (fig. 82).

Si le marteau ne suffit pas, ou s’il ne convient
pas au chirurgien de l’employer, il peut appliquer
la pression et voici comment : la branche mâle porte
un pas de vis sur lequel peut courir la deuxième
rondelle (celle destinée au pouce de la main gauche)
et qui permet, la pierre une fois saisie, d’exercer sur
elle une pression plus ou moins forte pour la .fixer
entre les mors; puis, en avant de la rondelle mobile,
la branche mâle porte une crémaillère précédée elle-
même d’une échelle graduée permettant d’apprécier
les dimensions de la pierre, ou mieux et plus exac¬
tement l’écartement des mors. Sur la branche fe¬
melle se trouve un baril que traverse là crémaillère.

Ce baril est interrompu à un certain niveau pour
recevoir un pignon denté qui vient s’engrener dans
la crémaillère, de telle sorte qu’en faisant tourner
le pignon dans un sens ou dans l’autre, on ouvre ou
on ferme les mors, avec une force proportionnelle
au développement donné au manche du pignon et qui peut être consi¬
dérable.

Si le pignon ne suffit pas à son tour, on le retire et l’on peut revenir au
marteau. Le pignon est toujours calculé de manière à ne pouvoir surmon¬
ter la résistance de l’instrument.

Dans le modèle anglais (fig. 81), le manche du pignon a la forme d’une
clef de pendule ; les dimensions de ces leviers sont également calculées
proportionnellement à la puissance de l’instrument et à l’effort musculaire
que le chirurgien est capable de développer à un moment donné. Cette
dernière considération n’est pas sans importance, et, si le chirurgien est

— Brise-pierre à
pignon et à crémaillère
de Charrière.

672 LITHOTRITIE. — description de l’appareil instrumental.

jeune et vigoureux, il fera bien de n’employer qu’une petite clef sous peine
de briser son instrument (Thompson) .

Un des avantages de la crémaillère et du pignon, c’est de permettre
à l’opérateur de procéder par pression progressive ou par secousses et
de faire ainsi éclater des pierres qui ont résisté à la pression lente
(Thompson), C’est donc là, en réalité, un terme moyen entre la per¬
cussion et la pression lente qui n’est pas sans offrir de réels avantages
pratiques.

Brise-pierre a levier de ounLON. — A côté du mécanisme du pignon à
crémaillère, il convient de citer le brise-pierre à levier latéral d’Amussat,
aujourd’hui abandonné, et celui à levier supérieur de Guillon ; ce der¬
nier instrument, qui offre des avantages tout particuliers de puissance et
de solidité, n’est cependant guère usité que par son inventeur et par son
fils, M. le docteur A. Guillon, qui tous deux, il faut le reconnaître, le
manient avec une habileté à laquelle nous nous plaisons à rendre hom¬
mage,

La figure 85 représente les différentes pièces dont se compose cet instru¬
ment.

La branche femelle porte perpendiculairement à son axe un ressort
circulaire en rapport avec le levier, qui, lorsqu’on l’abaisse, met en mou¬
vement une petite pièce dont l’extrémité vient s’engager dans les dents de
la crémaillère située vers le milieu de la branche mâle.

La pression intermittente, obtenue par le mouvement d’abaissement
rapide du levier, permet de rapprocher les mors de l’instrument avec une
puissance énorme. Mais il paraît démontré aujourd’hui qu’en litliotritieces
grands déploiements de force ne sont pas nécessaires, et puis ce genre de
monture donne au brise-pierre un poids considérable. Aussi l’instrument
de MM. Guillon, bien que fort ingénieusement conçu et muni d’un appa¬
reil évacuateur commode, n’est-il pas souvent employé, et l’usage courant
en a-t-il été laissé presque exclusivement à ses inventeurs.

Brise-pierre a vis et a écrou brisé. — On s’est servi de la vis pour exer¬
cer une pression énergique sur les calculs, et l’appareil à volant d’Amussat
a été l’un des premiers modèles de ce genre dont on ait fait usage. Mais
la manœuvre d’un écrou est très-lente, fût-il même muni d’un levier
plus ou moins long, selon l’effet à produire: il faut, après chaque écrase¬
ment, dévisser l’écrou pour pouvoir faire jouer les branches, et c’est pour
obvier à ces pertes de temps qui forcent l’opérateur à prolonger de beau¬
coup la durée des séances, ce qui, ainsi que nous le verrons, augmente les
dangers de la lithotritie ; c’est, disons-nous, pour permettre au chirur¬
gien de faire jouer rapidement son instrument, tout en utilisant la puis¬
sance delà vis, que Charrière, sollicité par Civiale dans le sens que nous
indiquons, inventa Vécrou brisé, qui se retrouve aujourd’hui sur tous
les instruments employés, avec de légères variantes dans la disposition du
mécanisme qui le fait agir.

Voici en quoi consiste cet appareil et comment il fonctionne.

La branche femelle est garnie d’une armature carrée (pour être tenue en

LITHOTRITIE. — description de l’appareil instrumental. 673
main et pouvoir, le cas échéant, être placée dans l’étau à main) , terminée par
une rondelle. Dans l’intérieur de cette armature se trouvent placées deux

lames élastiques; chacune de ces branches élastiques est terminée par un
renflement muni d’un pas de vis. Ces renflements, sous l’influence de l’é¬
lasticité des lames qui les portent, s’écartent de l’axe de l’instrument et se

XX. — 45

674 LITHOTRITIE. — description de l’appareil instrumental.
logent dans deux petites encoches situées de chaque côté de la rondelle
terminale.

La branche mâle est munie, dans toute la partie qui traverse l’armature,
d’un pas de vis ; c’est dans ce trajet fileté que viennent mordre les deux
renflements qui représentent l’écrou brisé.

A l’aide d’un mouvement simple, ayant pour but de rapprocher les
deux pièces de l’écrou brisé de la vis de la branche mâle, le chirurgien
peut transformer instantanément son instrument en un brise-pierre à vis,
et, quand l’effet de la vis ne lui est plus nécessaire, rendre, par un mou¬
vement inverse et toujours très-rapide, la branche mâle absolument libre
dans la branche femelle.

Ce jeu alternatif s’obtient comme il suit : sur la rondelle terminale de
. la branche femelle s’applique une autre rondelle pouvant librement pivo¬
ter sur la première ; cette coiffe ou chapiteau est garnie intérieurement de
(feux saillies et de deux -dépressions alternatives; si l’on fait tourner laron-
®delle mobile d’un quart de cercle dans le sens des rainures, les deux
branches de l’écrou, obéissant à leur élasticité, s’écartent, et la branche
mâle devient libre ; tourne-t-on d’.un quart de cercle en sens inverse, ce
sont les deux parties saillantes de la coiffe mobile qui viennent se mettre au
niveau des deuxmorceaux de l’écrou brisé et les forcent à mordre sur la vis
de la branche mâle, qui désormais ne peut plus marcher que par un mou¬
vement de vis.

Tel estl’écrou brisé primitif de Charrière ; depuis, une autre disposition
a été adoptée par MM. Robert et Collin, qui permet de faire jouer l’écrou
brisé avec un seul doigt, et cela rapidement ; cette fois, c’est le déplace¬
ment d’un anneau mis en mouvement par une bascule qui permet d’en¬
grener ou de désengrener la branche mâle avec l’écrou brisé.

Avec cette dernière disposition, l’instrument est plus simple, plus fa¬
cile à manier, plus facile aussi à démonter et à nettoyer. Aussi ce genre
d’armature tend-il généralement à être adopté par la plupart des prati¬
ciens.

Coxeter et Weiss, en Angleterre, ont, sur les indications de Thompson,
modifié encore la partie manuelle du brise-pierre et adopté une disposi¬
tion spéciale, rappelant celle de Robert et Collin et celle à clavette de
Mathieu.

Mallez a fait construire par Mathieu un écrou brisé d’un maniement

Fie. 84. — Écrou brisé à verrou (Mathieu).

fort simple; c’est une sorte de verrou C, que l’opérateur met eh jeu à
l’aide du pouce de la main droite pour fermer l’écrou, et qu'il repousse

LITHOTRITIE. — description de l’appareil instrumental. 675
à l’aide de l’indicateur de la main gauche pour l’ouvrir. La ligure 84
donne une idée de cette ingénieuse disposition adaptée à l’instrument à
armature carrée. Elle est, on le conçoit, parfaitement applicable à l’ar¬
mature à barillet.

L’armature de Thompson se compose d’ün barillet ou douille métallique
cannelée, permettant à l’opérateur de tenir solidement son instrument
de la main gauche, sans que pour cela le poids de l’appareil soit aug¬
menté ; l’écrou brisé entre en jeu à l’aide d’un anneau mû par un bou¬
ton que le pouce de la main qui tient l’instrument fait glisser dans une
coulisse.

L’anneau à bascule de Robert et Collin s’adapte également très-bien à
cette armature ; seulement la douille est moins longue et est située tout
entière au-dessous de l’écrou. On obtient ainsi un instrument solide, bien
en main, commode, facile à manier. Les avantages de cette combinaisou
nous ont paru tels que nous n’avons pas hésité à l’adopter dans notre
pratique. La figure 85 représente l’instrument dont nous nous servons

Fig. 85. — Nouveau modèle d’écrou brisé à clavette basculante (Robert et Collin).

habituellement et qui n’est que la combinaison du mors de Reliquet,
du barillet de Thompson et de l’écrou brisé à bascule de Robert et
Collin.

Le mécanisme de cet instrument est d’une simplicité extrême ; le mon¬
tage, le démontage et le nettoyage se font avec beaucoup de facilité.

N’oublions pas d’ajouter aux autres avantages du barillet de Thompson
celui, non moins important, de faciliter la recherche des calculs ou de leurs
fragments, qu’il est parfois si difficile de rencontrer dans le bas-fond
de la vessie avec les autres instruments.

Dans la description du manuel opératoire, nous ne parlerons que des
instruments que nous venons de décrire en dernier lieu, et dont nous fai¬
sons personnellement usage.

Quant aux autres instruments qui font partie de l’arsenal des lithotri-
teurs, tels que sondes évacuatrices, seringues, appareils à injection et à
aspiration, lithotriteurs uréthraux, pinces uréthrales, etc., nous les décri¬
rons en nous occupant des suites de la lithotritiei

Üne dernière remarque.

Quand on veut pratiquer la lithotritie, il convient d’avoir à sa disposition
une série de brise-pierre, dont les dimensions varient suivant le volume
et la résistance du calcul, l’âge de l’opéré, le but qu’on se propose d’at¬
teindre : fragmentation ou pulvérisation.

Thompson a adopté la série suivante de brise-pierre ;

676

LITHOTRIÏIE. — SOINS i'réliwinaires.

I Très-fort,
j Moyen. .

( Petit. . .
l Ordinaire.

1 Très-mince

10 ou 11
9 ou 10

7 ou 8
6 ou 7
4 ou 5

21 ou 22,5

19.5 ou 21
15 ou 17

15.5 ou 15
11 ou 12

13 ou 14 26 ou 28

12 ou 15 24 ou 26

10 ou 11 21 ou 22,5

9 ou 10 10,5 ou 21

7 ou 7,5 15 ou 16

Nous lie croyons pas cette multiplicité d’instruments nécessaire. On
peut, selon nous, ramener cet arsenal à de plus modestes proportions ;
nous donnons ici le tableau des lithoclastes (mors fenêtrés) et des litho-
triteurs (mors à cuiller) dont nous faisons usage, notre n“ 1 suffisant
parfaitement chez l’enfant.

Bec fenêtré large Tige

NM . 7““ 1/2 28"“

N» 2 . 8»“ 1/2 —

KM . 9"“ 1/2 —

Inutile d’ajouter que la construction de ces instruments doit être par¬
faite, que le jeu doit en être exempt de tout frottement, et que l’acier avec
lequel on les fabrique doit être de première qualité et avoir subi une
trempe toute particulière.

On ne doit jamais se servir d’un brise-pierre neuf sans l’avoir soumis à
des essais préalables.

Quant aux autres règles qui doivent guider le choix du chirurgien dans
l’emploi du brise-pierre, elles peuvent être ainsi résumées ;

Pour les petits calculs, les fragments dé calcul et l’extraction des débris,
il faut prendre un instrument à mors mâle plat, avec mors femelle à
cuiller. Pour les calculs volumineux ou résistants, et pour les gros frag¬
ments, il convient d’employer notremors fenêtré.

Pour l’exploration ultime, pour ramasser les derniers débris et les ex¬
traire séance tenante, il faut choisir un instrument à mors concaves.

Soins préliminaires. — Le calcul existe, sa présence n’est pas dou¬
teuse, et a été dûment constatée par les procédés en usage (voy. Calculs
VÉSICAUX, t. VI, p. 72) ; le chirurgien connaît l’instrument qu’il doit em¬
ployer, et en possède bien le mécanisme; voyons comment il faut opérer.

Mais avant que d’entrer dans les minutieux détails delà manœuvre opé¬
ratoire, il convient de faire connaître les soins préliminaires que doit
prendre l’homme de l’art vis-à-vis de son malade, et sur la nature et l’im¬
portance desquels tous les chirurgiens sont loin de s’accorder.

Préparation du malade. — Faut-il, un calcul étant donné, qui réunit
toutes les conditions voulues pour être traité par la lithotritie, faut-il,
disons-nous, procéder à son broiement aussitôt qu’on en a reconnu la
présence? Une telle manière de faire, adoptée, il est vrai, par quelques chi¬
rurgiens, nous paraît évidemment trop hâtive, préjudiciable aux intérêts
du malade, et peu conforme aux enseignements de la pratique.

LITHOTRITIE. — soins préliminaires. 677

On doit d’abord s’assurer, par une exploration attentive de l’état dans
lequel se trouve l’appareil génito-urinaire, du degré de susceptibilité du
malade; de la façon dont il supporte le cathétérisme ; de la somme d’acti¬
vité dont dispose le réservoir urinaire ; de l’état des reins ; de la nature,
de la qualité, de la quantité des urines émises ; et enfin de l’état général
du sujet.

Nous devons insister tout particulièrement sur l’examen des urines,
dont les dépôts doivent toujours être interrogés avec soin par les divers
réactifs, et aussi par le microscope ; épreuves multiples, fastidieuses sans
doute, mais nécessaires, et auxquelles un chirurgien vraiment soucieux
des intérêts de son malade , ne devrait jamais se soustraire. Nous aurons
d’ailleurs l’occasion de montrer plus loin, à propos des indications et des
contre-indications de la lithotritie, de quelle importance est cet examen
des urines au microscope, et combien une telle recherche vient en aide
au médecin, pour déterminer très-exactement quel est l’état des reins et
de la vessie.

Tous ces soins préliminaires ne sont pas, il faut le reconnaître, l’affaire
d’un instant : une observation attentive et de plusieurs jours est néces¬
saire au médecin pour se mettre au courant de ces diverses particula¬
rités ; mais la nécessité de ces recherches étant admises, nous sommes
absolument opposés aux manœuvres de lithotritie faites extemporané-
ment.

Cathétérismes réitérés préalables. — Cet intervalle que nous voulons
qu’on laisse entre la détermination bien exacte de la présence du calcul,
et la première séance de broiement, doit être consacré tout particulière¬
ment à des cathétérismes répétés tous les jours avec des bougies ou des
sondes de plus en plus volumineuses. On émousse ainsi la sensibilité de
l’urèthre, qui s’habitue peu à peu au contact des corps étrangers. En
outre, cette dilatation graduelle, rendra plus facile l’introduction des in¬
struments de lithotritie, et facilitera l’émission des débris. Faute d’avoir
pris toutes ces précautions, nous avons vu les accidents les plus graves
succéder à une première séance, de lithotritie.

Si, chose assez fréquente, l’étroitesse du méat paraissait devoir être un
obstacle à l’introduction du brise-pierre, on aurait recours à l’incision de
cet orifice, soit en haut, soit en bas.

Des injections vésicales. — Des injections vésicales, pratiquées avec de
l’eau tiède, accompagneront tous les jours ces cathétérismes prépara¬
toires. On habituera ainsi peu à -peu le réservoir urinaire à recevoir et à
conserver une certaine quantité de liquide, condition éminemment favo¬
rable à la manœuvre des instruments.

Hypertrophie de la prostate. — Si la prostate n’offre pas un développe¬
ment trop considérable, il n’y a qu’à suivre la marche que nous venons
d’indiquer. Mais.s’il existe, ce qu’il est assez facile de constater, une aug¬
mentation de volume du lobe moyen de cette glande, condition anato¬
mique qui s’oppose à la facile introduction et aussi à la libre manœuvre
de l’instrument, il convient de chercher à en obtenir l’affaissement par

678 LITHOTRITIE. — makdel opératoire et soins consécutifs.
l’introduction à demeure d’un gros cathéter de gomme ou d’étain, ce qui
vaut mieux. Cette pratique nous a donné d’excellents résultats.

Il faut assurer la liberté du ventre. — L’encombrement des portions
extrêmes du tube digestif est un fait assez commun chez les calculeux ; il
est donc bon d’assurer chez eux la liberté du ventre, soit à l’aide de
laîiatifs légers, soit, peu avant l’opération, à l’aide de lavements appro¬
priés.

Nécessité du repos préalable. — Les calculeux qui doivent être soumis à
la lithotritie, feront bien de garder le repos au lit, ou, pour le moins, à la
chambre, sur une chaise longue, pendant tout le temps que prendront ces
soins préliminaires. On en conçoit aisément la raison. Cette pratique a
pour but d’éviter à la vessie les froissements que provoquent inévitable¬
ment les déplacements du calcul, quand le malade prend de l'exercice.

Néplmte, cystite. — S’il existe un peu de néphrite, on la traitera par
des applications révulsives sur la région des reins (ventouses, sinapismes)
et des boissons émollientes et alcalines. S’il y a de la cystite, on aura re¬
cours aux révulsifs cutanés sur l’hypogastre, aux boissons balsamiques
(infusion de bourgeons de sapin, eau de goudron, avec sirops de Tolu ou
de térébenthine) et aux injections avec la décoction narcotico-émolliente,
la décoction de graine de lin, l’infusion d’éclats de bois de sapin ou de
bourgeons de sapin, la décoction de feuilles de noyer alcoolisée ou non ;
et, si les urines sont ammoniacales, aux injections de silicate de soude au
1000® ou au 1/2 1000®, à la tisane de chiendent, à l’acide benzoïque ou
aux benzoates alcalins, etc. (Le silicate de soude, l’acide benzoïque et les
benzoates doivent être employés à faibles doses) ; des injections de silicate
de soude à la dose de 5, 10, 15, 20 centigrammes dans 100 grammes
d’eau ont donné de bons résultats dans les inflammations chroniques de .
la vessie; l’acide benzoïque et les benzoates alcalins enlèvent facile¬
ment la mauvaise odeur des urines, mais ils excitent assez vivement les
parois vésicales et tout le système urinaire; il faut donc les employer
avec circonspection.

La trop grande irritabilité de la vessie sera combattue et atténuée par
les injections d’acide carbonique ou d’eau de Seltz, de solution de bro¬
mure de potassium, ou des injections laudanisées, ces dernières pouvant
être avantageusement appliquées par le rectum. ~ Nous nous sommes
toujours bien trouvés de faire prendre à ceux de nos malades dont la vessie
était très-irritable, le lavement suivant : bromure de potassium, 1 gramme;
laudanum, 10 gouttes; eau, quantité suffisante.

Il faut ne pas négliger non plus l’usage des grands bains tièdes et des
bains de siège.

Manuel opératoire et soins consécutifs. — Disposition de
l’appareil instrumental. — Quand on croit la préparation suffisante, on
se met en mesure de procéder à l’opération.

Les instruments dont le chirurgien doit se servir sont disposés sur une
table située à portée de la main, et placée à droite de l’opérateur qui y
met : les lithoclastes ou les lithotriteurs dont il compte se servir, une

LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécutifs. 679
sonde molle de calibre convenable, une seringue à injection, de l’huile et
de l’eau tiède.

Position de l'opéré. — Nous parlerons plus loin des lits et appareils
spéciaux imaginés pour donner au malade la position la plus convenable.
Pour nous, nous nous contentons du lit ordinaire ; la seule précaution
que nous prenions, consiste à passer sous le siège des calculeux un
coussin résistant assez épais, garni d’une alèze, ou encore un ou deux
oreillers roulés dans une serviette maintenue par des épingles; les épaules
reposent sur le plan ordinaire du lit, la tête est soutenue par le traversin,
les jambes et les cuisses sont fléchies, les genoux écartés et les talons rap¬
prochés l’un de l’autre.

On croyait utile autrefois de se servir de lits spéciaux pour placer le
malade ; mais depuis les perfectionnements considérables introduits dans
la fabrication des instruments, et aussi dans le manuel opératoire, on a
reconnu l’inutilité de ces appareils
compliqués plus gênants qu’utiles.

Nous avons cité dans notre esquisse
historique le lit rectangle ou lit fixa¬
teur d’Heurteloup ; citons encore le lit
spécial d’Amussat, le matelas roulé de
MM. Guillon, père et fils, l’appareil à
bascule imaginé récemment par le doc¬
teur Reliquet, la tige pelvi-support du
docteur Cusco (fig. 86), pour répéter
que nous ne voyons pas quels sont les
avantages réels attribués à ces divers Po>vi-support de Cusco. Pour k

. t -1 < , T Iithotritie, on supprime la tige a contre-

engins. A quoi bon toutes ces compll- extensive
cations, quand on peut réaliser les in¬
dications fournies par le cas particulier à l’aide de moyens simples, qui
n’étonnent ni n’effrayent les malades? En chirurgie comme en médecine,
la simplicité doit toujours être recherchée.

Il n’est d’ailleurs pas toujours nécessaire d’élever considérablement le
siège de l’opéré, et il est même des chirurgiens, comme par exemple le
docteur Coulson, de Saint-Peter’s Hospital et de Loch Hospital, à Londres,
qui pratiquent la lithotritie sur le sujet, tel qu’il est placé dans son lit, et
qui n’ont recours au coussin que dans le cas d’hypertrophie considérable
de la prostate ; cette disposition anatomique nécessite, en effet, un mou¬
vement d’abaissement souvent considérable du manche du lithotriteur,
pour parvenir jusque dans la vessie, mouvement que la rencontre du plan
formé par le lit empêcherait certainement.

De la position que prend le calcul dans la vessie, sous l’mfluence de
l’attitude donnée au malade. — Nous sommes d’avis qu’il faut toujours
élever le bassin au-dessus du plan sur lequel reposent les épaules ; mais
pour régler complètement ce point du manuel opératoire, il importe que
l’opérateur sache très-exactement quelles sont les conditions anatomi¬
ques des organes génito-urinaires chez le sujet à opérer, et qu’il ait ainsi

680 LITHOTRITIE. — mandel opératoire et soins consécdtips.
une idée nette, précise, de la position qu’occupe la pierre dans la vessie;
il pourra, de cette connaissance, inférer la place qu’elle occupera sous
l’influence de l’attitude donnée au malade.

Nous allons entrer à cet égard dans quelques détails qui ne seront pas
dépourvus d’intérêt.

Chez un calculeux, dans la position horizontale, telle que celle qu’on a
dans un lit ordinaire, la pierre, en admettant, bien entendu, qu’elle soit
libre, est d’ordinaire placée immédiatement derrière la prostate; le fait
d’élever le siège la fait rouler un peu du côté de la base du trigone vési¬
cal, ce qui facilite la recherche et la prise.

Les choses se passent ainsi quand la prostate n’est pas trop hyper¬
trophiée ; mais quand elle est volumineuse, la pierre vient se loger dans
une sorte de poche, immédiatement au-dessous de l’orifice du col vésical ;
on ne peut, dans ces conditions, la déplacer et en rendre la saisie facile
qu’en élevant notablement le bassin au-dessus du plan des épaules;
le coussin doit donc avoir quinze et même vingt centimètres d’épais¬
seur.

Position de la pieire chez l’enfant. — Chez les enfants, qui n’ont pour
-ainsi dire pas de prostate, la pierre est appliquée presque toujours direc¬
tement sur le col ; il faut donc aussi chez eux, quand on pratique lalitho-
tritie, donner au corps une inclinaison telle que le calcul s’écarte de
l’orifice de l’urèthre ; faute de prendre cette précaution, le chirurgien
s’expose, dans la manœuvre de recherche et de saisie, à froisser le col vé¬
sical, organe, on le sait, très-facilement irritable, et qu’il importe tant de
ménager.

Injection vésicale. — But. — Utilité. — Température. — Quantité.
— Le malade étant en position, on le sonde pour vider la vessie, puis on
fait une injection d’eau à la température de 35 à 37°, que l’on cesse
quand l’opéré accuse une forte envie d’uriner. Arrêtons-nous un instant
sur cette pratique de l’injection préalable, qui n’est pas universellement
admise par tous les chirurgiens.

Ainsi Thompson déclare qu’aprèsy avoir eu recours longtemps, d’une
façon systématique, chez tous ses opérés, il y a aujourd’hui à peii près
complètement renoncé. A ses yeux, le cathétérisme préalable à l’injection,
et l’injection elle-même sont des causes d’irritation pour le canal et la
vessie ; cela retarde l’opération, et inquiète le malade. Il suffit, selon le
chirurgien anglais, de recommander aux calculeux de retenir leurs urines
une heure ou deux avant la séance, pour avoir dans la vessie une quantité
de liquide très-suffisante pour manœuvrer à l’aise. Sir H. Thompson va
plus loin encore, puisqu’il admet que, le malade ne gardât-il pas ses
urines, il serait encore possible pour une main exercée, armée des instru¬
ments perfectionnés dont on se sert aujourd’hui, de pratiquer presque à
sec la lithotritie sans grand dommage pour la muqueuse vésicale.

Le docteur Coulson partage également cette manière devoir; la pra¬
tique du chirurgien de Saint-Peter’s Hospital peut se résumer ainsi_ : un
calculeux étant donné, il ne faut pas le sonder ; on lui recommande de

LITHOTRITIE. — manuel opÉRATOinE et soins consécotifs. 681
garder ses urines quelque temps avant la séance ; on l’explore avec un
lithoclaste, et si la pierre est dans les conditions voulues pour être broyée,
on procède séance tenante à la lithoclastie, sans autre préparation.

Nous ne pouvons admettre pour notre compte personnel la manière de
faire des deux chirurgiens anglais ; peut être cela réussit-il en Angleterre,
mais assurément cela ne réussit pas chez nous ; le cathétérisme préalable à
l’opération n’a certes rien de bien inquiétant, ni de bien redoutable pour
les patients déjà habitués, — ainsi que nous l’avons indiqué plus haut, —
au passage des sondes et des bougies ; on ne sait jamais au juste quelle
quantité d’urine la vessie pourra contenir au moment d’opérer ; mieux
vaut donc la vider, et y introduire une quantité connue d’eau tiède, 80
à 120 grammes, par exemple. Si l’on a eu soin de préparer le malade, et’
d’accoutumer la vessie à supporter des injections journellement croissantes,
il sera bien rare de voir rejeter le liquide injecté; d’ailleurs, en introdui¬
sant l’instrument aussitôt la sonde extraite, on peut arrêter cette émission,
t au besoin même, un aide peut saisir la verge à pleine main, et com¬
primer le canal sur la tige du litbotriteur.

11 faut du liquide dans la vessie, mais point trop ; en effet, quand l’or¬
gane est trop distendu, la recherche de la pierre est rendue plus difficile,
et la prise des débris presque impossible. Quant à opérer à sec, nous ne
saurions le faire, et considérons cela comme une mauvaise pratique,
quelles que puissent être d’ailleurs l’habileté de l’opérateur et la perfection
des instruments.

Position du chirurgien. — Le malade étant convenablement installé, le
chirurgien prend place à la droite du patient, aussi bien pour l’exécution
des manœuvres préparatoires , que pour l’introduction et la mise en
œuvre du litbotriteur. Il pourrait, il est vrai, se placer à gauche, comme
il est d’usage pour le cathétérisme ordinaire ; mais, s’il n’est pas ambi¬
dextre, il lui faudra , l’instrument une fois introduit, changer de côté, ce
qui complique la manœuvre, allonge la séance, et imprime au calculeux
des secousses pénibles et préjudiciables au succès de l’opération.

Introduction de V instrument. — Le lithotriteur est chauffé par immer¬
sion dans l’eau tiède ou par le frottement rapide avec un linge, et en¬
duit d’huile ou de cérat ; la branche mâle, retirée de la branche femelle,
est soigneusement graissée, puis réintroduite dans sa gaine. Le chirurgien
saisit l’instrument de la main droite, après s’être assuré qu’il joue bien, et
que l’écrou brisé fonctionne régulièrement ; la verge est prise de la main
gauche et relevée ; les lèvres du méat sont écartées avec le pouce et l’index
de cette même main ; le lithoclaste est présenté par son bec à l’orifice
uréthral, sa tige étant dirigée presque transversalement ; à mesure que
l’instrument pénètre, le chirurgien allonge de plus en plus la verge, et
fait en même temps subir au lithoclaste un mouvement de conversion qui
le ramène dans le sens de l’axe du corps, avec lequel il lui fait prendre,
en le relevant peu à peu, une direction perpendiculaire. Arrivé à ce point,
le bec vient buter sur le cul-de-sac du bulbe ; en abandonnant alors
l’instrument à son propre poids, tout en le maintenant légèrement pour

682 LITHOTRITIE, — manuel opératoire et soins consécutifs.
]’einpêcher de choir latéralement, la partie manuelle bascule, le bec se
relève, quitte le cul-de-sac du bulbe, et s’engage flans la portion prosta¬
tique du canal ; au moment qu’il est facile de saisir avec un peu d’ha¬
bitude, on abaisse le manche de l’instrument entre les cuisses, soit d’un
mouvement lent et continu , soit par petites saccades, mais toujours sans
force ; pendant ce temps, la main gauche, lâchant la verge, vient appuyer
sur le ligament suspenseur de cet organe, pour favoriser le redressement
de la portion courbe du canal. Un sentiment de résistance vaincue, et
la mobilité du bec du lithoclaste, qu’on peut faire tourner à droite et à
gauche dans l’intérieur de la vessie, indiquent à l’opérateur que le premier
temps de la manœuvre est accompli'.

Gomment- il faut tenir l'instrument. — Les préceptes que nous allons
formuler s’appliquent tout particulièrement à l’instrument dont nous fai¬
sons un usage habituel ; mais à de très-légères modifications près, ils sont
les mêmes pour tous les autres lithotriteurs et lithoclastes habituel¬
lement employés ; tels, par exemple, que ceux à écrou brisé, à- rondelle
de Charrière, à pignon et à crémaillère du même fabricant, à levier supé¬
rieur de M. Guillon, etc.

Instrument à barillet et à clavette. — Le barillet doit être tenu légère¬
ment avec les quatre premiers doigts de la main gauche, le pouce en des¬
sous, de telle façon que l’instrument, maintenu dans l’axe du corps,
puisse néanmoins tourner de droite à gauche etvicevei'sâ, sous la direction
de la main droite.

Celle-ci embrasse la rondelle terminale, de telle manière qu’elle repose
dans la paume de la main ; le pouce et l’index prennent point d’appui sur
la clavette, qu’ils font jouer au moment voulu pour ouvrir l’instrument.
Ce temps exécuté, les trois derniers doigts restés libres tirent sur la ron¬
delle, ce mouvement écarte les deux mors de l’instrument; quand on juge
l'écartement des deux becs suffisant, on fait avec les doigts de la main
droite, appliqués sur l’anneau qui surmonte l’écrou brisé, tourner l’in¬
strument à droite, puis à gauche, et s’il est même nécessaire, on lui fait
faire une révolution complète dans l’intérieur de la vessie, jusqu’à ce qu’on
rencontre la pierre.

Celle-ci trouvée, on glisse doucement l’instrument le long du calcul et
on tâche de le saisir ; on .s’assure que la prise est bonne, en poussant la
rondelle avec la paume de la main droite, l’index et le pouce prenant
point d’appui sur les parties latérales de l’anneau qui fait jouer la cla¬
vette ; au moment voulu, ces mêmes doigts font basculer l’anneau, par
un léger mouvement d’extension ; l’écrou brisé se trouve fermé, et la vis
peut être mise en jeu. On peut également, dans certains cas, faire mar¬
cher la clavette à l’aide du pouce de la main gauche, qu’on ramène au-
dessus du barillet par un mouvement de circumduction.

Broiement de la pierre. — Méthode française, dite de Civiale. — La
pierre est saisie et fixée entre les mors de l’instrument qui ne peuvent plus
désormais, grâce à la fermeture de l’écrou brisé, se rapprocher que par le
mouvement de vis ; il faut alors ramener l’instrument dans sa position

LITHOTRITIE. — mandel opératoire et soins consécutifs. 685
primitive, c’est-à-dire ramener le bec avec la pierre au centre de la vessie,
ce qui se fait en imprimant au barillet un mouvement de rotation égal et
inverse de celui qu’on lui a fait exécuter pour la recherche du calcul. On
remplit en agissant ainsi un double but : on s’écarte des parois vésicales
et on s’assure en même temps que la muqueuse n’a pas été saisie avec la
pierre.

Cette position prise, on fait marcher la vis avec lenteur, et sans trop
de force, pour éviter un échappement brusque. Quand la pierre n’est pas
trop dure, quand elle n’est pas trop volumineuse, et qu’elle a été saisie
suivant un diamètre favorable, c’est-à-dire suivant son plus petit axe, la
fragmentation s’opère assez facilement. On obtient ainsi d’ordinaire quatre
ou cinq gros fragments, et quelques menus débris provenant surtout de la
coque.

Durée de la première séance. — Quand on a fait marcher la vis jus¬
qu’au rapprochement complet des becs de l’instrument, on ouvre de nou¬
veau l’écrou brisé par la manœuvre décrite plus haut ; on écarte le mors
mâle du mors femelle, et on procède à la recherche des fragments comme
on l’a fait pour le calcul entier. On répète plusieurs fois cette manœuvre,
sans toutefois faire durer la séance plus de deux à trois minutes ; ce temps
est très-suffisant, dans'la plupart des cas, pour obtenir une quantité assez
considérable de graviers capables d’être rendus par l’urèthre.

Quand on estime le broiement suffisant, on ferme l’instrument, en ayant
soin de dégorger les becs des débris calculeux qu’ils auraient pu retenir,
par une série de mouvements de va-et-vient imprimés à l’aide de la vis,
l’écrou brisé étant fermé, bien entendu. Le contact des deux mors étant
devenu parfait, on retire l’instrument avec lenteur;

Le procédé que nous venons de décrire est généralement connu sous le
nom de procédé français ou de manœuvre de Civiale. Comme nous l’avons
déjà dit, le but qu’on se propose en l’employant est d’éviter, autant que
possible, tout froissement du col, tout contact des mors avec les parois
vésicales, tout pincement de la muqueuse'; c’est sans contredit le meil¬
leur modus faciendi, et celui qu’ont adopté la plupart des lithotri-
teurs.

Manœuvre anglaise. — Il existe cependant une autre méthode pour
saisir et broyer le calcul, encore usitée en Angleterre, en Amérique, et
même en France, par quelques opérateurs, et désignée dans les auteurs
sous le nom de manœuvre anglaise. Il est bon de la connaître, car elle
peut parfois rendre des services dans les cas où la manœuvre française est
restée insuffisante. Voici en quoi elle consiste : le lithoclaste, une fois
introduit, est poussé jusqu’au contact du bas-fond delà vessie; là, le mors
femelle étant maintenu sur la paroi vésicale qu’il déprime légèreriient, on
ouvre l’instrument en tirant sur la branche mâle ; le calcul, s’il est libre,
est entraîné par la pesanteur, et roule entre les mors du lithoclaste; s’il
ne s’y présente pas en quelque sorte automatiquement, on favorise sa
chute, et partant sa prise, en imprimant au bassin du malade quelques
légères secousses. On évite, il est vrai, dans cette manœuvre, le mouve-

684 LITHOTRITIE. — mandel opébatoire et soins consécutifs.
ment de circumduction de l’instrument dans la vessie, mais on risque
bien plus de froisser cet organe. MM. Guillon père et fils, en France, sont
restés fidèles à cette méthode, à laquelle, du .reste, nous n'hésitons pas à
recourir, quand notre méthode favorite ne nous a pas réussi, ou encore
dans certains cas, à la fin des séances de lithotrifie, quand il est difficile
de saisir les derniers débris de la pierre.

Emploi du lithoclaste à pignon et à crémaillère. — Nous avons fait
connaître la construction et le mécanisme de l’instrument à pignon et à
crémaillère; quelques chirurgiens y ont encore quelquefois recours; citons
en Angleterre sir W. Fergusson, en France le professeur Gosselin; nous
n’avons pas à nous étendre ici sur les détails du manuel opératoire, con¬
cernant cet instrument ; on conçoit, en effet, combien il est facile de lui
appliquer les différents préceptes que nous venons de formuler.

Disons seulement que son emploi peut paraître indiqué dans les cas de
calculs très-résistants, bien que de médiocre volume; cet instrument a, en
effet, une puissance d’action considérable et supérieure à celle des litho-
clastes à écrou brisé ; il agit par saccades successives, ce qui rapproche
son mode d’action de celui du percuteur à marteau.

Emploi de Vinstrument à levier supérieur de Guillon. — Ce que nous
venons de dire du brise-pierre à pignon et à crémaillère, est applicable
de tous points à l’instrument à levier supérieur de Guillon, dont l’action
est aussi très-puissante. Sa mise en oeuvre diffère complètement de celle
habituellement adoptée pour tous les autres instruments de lithotritie; en
effet, on doit, une fois qu’il est introduit dans la vessie, le faire agir à bout
de bras, le chirurgien étant placé debout entre les jambes du malade, celui-
ci reposant sur un matelas placé à terre, le siège relevé fortement par un
second matelas roulé comme un traversin. La force qu’on peut déployer
avec cette attitude est énorme; aussi les instruments de Guillon sont-ils
construits en conséquence, et peuvent-ils broyer sans difficulté les calculs
les plus durs, au traitement desquels il conviendrait, dans notre pensée,
de les réserver exclusivement.

Soins consécutifs. — Quel que soit l’instrument auquel on ait recours,
la durée de la première séance ne doit pas dépasser, ainsi que nous
l’avons déjà dit, deux minutes ou deux minutes et demie. L’instrument re¬
tiré, le malade, débarrassé du coussin élévateur, est enveloppé chaude¬
ment dans son lit, avec des boules d’eau chaude aux pieds. On lui fait
prendre une boisson chaude et légèrement stimulante, et si l’urèthre a été
éraillé, ou si, étant donnée l’extrême susceptibilité du sujet, on a lieu de
craindre un accès de fièvre, on administre de suite une petite dose de sul¬
fate de quinine.

Pendant les vingt-quatre premières heures qui suivent la séance, l’opéré
ne doit uriner que sur le dos ou sur le côté, mais jamais debout ; on
évite ainsi la propulsion sur le col de la vessie des gros fragments an¬
guleux, ainsi que l’engagement de graviers volumineux dans le canal de
l’urèthre. Civiale indique aussi, comme une bonne précaution à prendre,
de mettre le malade au bain une demi-heure après la séance. Cette pra-

LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soies consécutifs. 685
tique n’est pas usuelle; il est des sujets qui se trouvent mal au bain;
en outre les envies d’uriner y sont irès-fréquenles, et parfois douloureuses.
Il ne faut donc y avoir recours que dans quelques circonstances exception¬
nelles. De larges cataplasmes émollients appliqués sur le ventre, le pé¬
rinée et les parties génitales remplissent d’ailleurs l’indication du bain,
si elle existe, avec toutes sortes d’avantages. On évite, en effet, ainsi les
grands déplacements, et surtout les chances de refroidissement, d’ordi¬
naire si fréquents et si graves chez les lithotritiés. S’il existe du ténesme
vésical ou une douleur vive vers le col, la prostate et l’anus, un lavement
laudanisé et bromuré ou un suppositoire opiacé belladoné, constituent un
excellent sédatif. S’il y a de l’agitation et de l’insomnie, on donne une
potion calmante . L’alimentation se bornera à quelques potages légers ; on
étendra les urines à l’aide de boissons assez abondantes, prises tièdes ou à
la température de la chambre. Ces boissons seront, bien entendu, au goût
des malades. Voici celles que nous recommandons : tisane de chiendent,
tisane de graine de lin par macération à froid, additionnée d’une petite
quantité d’une eau alcaline, comme Vichy ou Vais; les eaux gazeuses de
Saint-Galmier ou de Seltz, parfois encore l’eau de Vittel ou celle d’Évian.
Il faut assurer la régularité des garde-robes par quelques lavements
évacuants.

La température de la chambre du malade doit être soigneusement
maintenue à un degré constant; s’il survient une abondante sudation, le
linge mouillé sera aussitôt changé, et remplacé par d’autre linge chaud et
sec. Il faut défendre aux opérés de lithotrdtie de garder un urinai à de¬
meure dans le lit, ce qui favorise l’émission incessante de l’urine à la
moindre sollicitation; l’irritation du col provoquée par les manœuvres
opératoires et entretenue ou sollicitée à nouveau et d’une façon inces¬
sante par le choc des fragments calculeux, donne naissance à des envies
d’uriner auxquelles il est bon que les malades sachent résister. L’urinal
ne doit être remis à l’opéré que chauffé par immersion dans l’eau chaude
ou entouré d’un linge, ce qui atténuera l’impression de froid que provoque
son placement entre les cuisses du patient, impression que nous avons
vue parfois être fort pénible.

Au bout de vingt-quatres heures, s’il n’estsurvenu aucune complication,
le malade peut quitter le lit; mais il ne doit pas sortir; le séjour à la
chambre est de rigueur. Il évitera de garder l’attitude debout et de mar¬
cher pour échapper à tout froissement du bas-fond de la vessie par le
roulement de fragments encore volumineux et anguleux. Il évitera aussi
d’uriner debout pour les raisons dites plus haut.

Tous ces détails peuvent paraître puérils; qu’on n’oublie pas qu’ils ont
une grande importance dans la pratique, et que la négligence d’une pré¬
caution peut devenir la source d’accidents graves, qui compromettent
tout à la fois l’art et le chirurgien.

Dé l’intervalle qu’il convient de mettre entre les séances. — Nous sup¬
posons que tout s’est aussi bien passé que possible, que l’opéré n’a eu que
peu ou point de fièvre, qu’il a modérément souffert et que son état général

686 LITHOTRITIE. — mandel opératoire et soins consécütips.
est resté satisfaisant, quand conviendra-t-il, dans ces conditions, de procé¬
der à une seconde séance ? Nous ne pouvons, on le concevra aisément, for¬
muler de préceptes absolus à cet égard. Il ne nous est possible, en pareille
matière, que de donner quelques indications très-générales, laissant aux
chirurgiens qui nous liront le soin de les appliquer aux cas particuliers
qu’ils pourront rencontrer.

D’ordinaire, nous mettons au moins quatre jours d’intervalle entre la
première et la deuxième séance, et souvent, nous guidant en cela sur l’ex¬
trême sensibilité des sujets auxquels nous avons affaire, huit et même dix
jours. Notre but est de laisser à la vessie le temps de se remettre de la vio¬
lence qu’elle a subie, si douce qu’ait été d’ailleurs la manœuvre, au col de
se calmer, aux premiers fragments d’être émis. Mais la règle que nous
indiquons n’a rien d’absolu; voici, à cet égard, quelques données prati¬
ques, sur lesquelles nous ne saurions trop insister. D’habitude, quand
les choses se sont bien passées, la première séance est suivie d’un véri¬
table soulagement, et tel malade qui souffrait beaucoup de son calcul, se
croit presque guéri, tant il se sent mieux; alors. vous pouvez faire une
nouvelle séance à quatre jours d’intervalle. D’autres fois le malade, qui
souffrait à peine de son calcul, est pris, dans les jours qui suivent la
séance, d’accidents tels du côté de la vessie, et parfois même des reins,
qu’il n’hésite pas à déplorer de s’être laissé opérer ; il faut ici considérer
deux cas bien distincts, et entre lesquels, nous l’avouons, il n’est pas
toujours facile de se décider ; ou les phénomènes accusés par le sujet ré¬
sultent des manœuvres instrumentales, et alors il convient d’attendre
qu’ils se soient calmés avant que d’entreprendre une nouvelle séance ; ou
ils proviennent de ce que le calcul étant dur et composé d’acide urique et
d’oxalate de chaux, par exemple, a donné par le premier broiement nais¬
sance à des fragments anguleux, pointus, tranchants, qui blessent, irri¬
tent la vessie, provoquent une cystite et même une cysto-pyéloméplirite,
horriblement douloureuse, dangereuse souvent ; alors le meilleur remède,
qu’on le sache bien, est une nouvelle séance à courte échéance, séance
dans laquelle les fragments, cause de tout le mal, sont broyés plus menus.
La cause des accidents étant ainsi enlevée, ceux-ci cèdent presque aus¬
sitôt ; mais nous ne faisons aucune difficulté de reconnaître que le parti à
prendre en pareille occurrence ne laisse pas que d’être souvent fort em¬
barrassant ; c’est donc de son expérience personnelle que le chirurgien
devra prendre conseil, en un tel cas, bien plus que de l’enseignement
écrit.

Quand et comment il convient de procéder à la deuxième séance.
— De l’instrument Iqu’il faut employer. — ■ Dans les jours qui suivent
une première séance de lithotritie, l’opéré rend un certain nombre de
fragments, et une quantité variable de débris pulvérulenlSj quantité
qu’il convient d’apprécier, et pour ce faire de recueillir avec soin en pas¬
sant toutes les urines sur un tamis. Le chirurgien peut alors juger avec
une certaine exactitude de ce qu’il lui reste à faire , puisqu’il a dû,
au moment même de la première opération, estimer approximativement

LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécotk's. 687
le volume du calcul. Il convient alors de faire choix d’un instrument ap¬
proprié au travail qu’il reste à faire : si la pierre était grosse et dure, et
qu’on suppose que la première opération a produit quelques gros débris,
on peut, on doit même recourir une fois encore au lithoclaste à mors
fenêtré, en le choisissant, toutefois, d’une force moindre, puisqu’il s’agit
de s’attaquer à des fragments.

Mais, si le chirurgien estime que les morceaux résultant du premier
broiement ne sont ni trop volumineux, ni trop résistants, c’est au brise-
pierre à cuillers qu’il devra recourir; avec cet instrument, la prise des
fragments et des menus débris est facile.

La manœuvre d’introduction et celte de broiement sont de tous points
semblables à ce que nous avons dit plus haut en traitant de l’emploi du
lithoclaste. Quelques détails nous paraissent cependant nécessaires. Le
sujet étant placé suivant les règles déjà exposées, le chirurgien sent aisé¬
ment les fragments au moment où il pénètre dans la vessie avec son in¬
strument. Inclinant alors à droite ou à gauche, selon le cas, le bec de son
lithotriteur, après l’avoir ouvert, il saisit un des fragments et l’écrase par
la simple pression de la main, ou à l’aide de la vis, selon la résistance
qu’il rencontre; puis, il répète cette même manœuvre autant de fois
qu’il est nécessaire, sans toutefois dépasser deux à quatre minutes de
durée pour toute la séance. S’il éprouve quelque difficulté à saisir les frag¬
ments calculeux, il peut faire exécuter à l’instrument une révolution com¬
plète, ou recourir à la manœuvre anglaise; mais c’est là une pratique dont
il faut être ménager.

La cuiller femelle se charge toujours d’une certaine quantité de débris
pierreux, dont il est aisé de la débarrasser, en partie du moins, par des
ouvertures et des fermetures alternatives de l’instrument, exercées à
l’aide de la vis.

11 ne faut pas chercher à ramener au dehors une trop grande quantité de
débris. L’urèthre, fût-il même très-large, souffre souvent du passage d’un
instrument lithotriteur incomplètement fermé, et il en peut résulter des
accidents qui ne sont pas toujours sans gravité. Cette pratique était autre¬
fois fort usitée en Angleterre, et môme en France par quelques chirurgiens.
Nous n’hésitons pas à nous associer au blâme que lui inflige Thompson, et
nous sommes heureux de nous trouver, sur ce point encore, en commu¬
nauté d’idées avec le célèbre chirurgien anglais.

En raisonnant quelque peu, il est facile de faire bonne justice de cette
dangereuse manœuvre. De deux choses l’une : ou le fragment est trop vo¬
lumineux pour pouvoir traverser l’urèthre , et alors il ne pourra être
extrait par l’instrument qu’au prix d’un traumatisme qu’il faut à tout
prix éviter, et le mieux est de le réduire en poussière ou en débris assez
menus pour être facilement expulsés avec les urines ; ou le fragment
est d’un diamètre qui lui permettra de traverser spontanément le canal;
dans ce cas, si vous le saisissez, broyez-le, il passera d’autant plus facile¬
ment; s’il vous échappe, soyez sans inquiétude, il sortira en son temps.

Plus les fragments sont petits et rares, plus ils sont difficiles à recon-

688 IjITHOTRIÏIE. — manuel opératoike et soins consécutifs.
naître et à saisir ; mais ce point de pratique ne se présente que quand le
calcul, après un nombre variable de séances, a été éliminé en presque to¬
talité. Il faut donc, pour les séances finales, destinées à une dernière
exploration, employer, selon le conseil de Thompson, un lithotriteur à
mors larges et courts. Cotte séance de vérification doit être faite le siège
très-élevé, et la vessie renfermant une certaine quantité de liquide ; on fera
exécuter à l’instrument, dans l’intérieur de la vessie, une révolution com¬
plète, et l’on pourra, sans inconvénient, prolonger la séance plus que d’ha¬
bitude. Cinq à six minutes même ne sont pas de trop pour acquérir une
certitude absolue.

Cette extrême minutie dans l’exploration finale a sa raison d’être, en
ce sens que le plus petit fragment, oublié dans un coin quelconque de la
vessie, peut devenir le point de départ de la formation d’un nouveau cal¬
cul, fait réel, fréquent même, dû, sans nul doute, à la négligence des
opérateurs, et qui a valu à la lithotritie le reproche d’être moins efficace
que la taille et d’exposer, plus que cette dernière opération, à la repro¬
duction de la pierre. On voit, par ce qui précède, qu’il est facile de faire
justice de cette assertion en apportant dans l’exploration finale toute la
délicatesse voulue.

Disons, en terminant, qu’aucun instrument explorateur ne fournit d’in¬
dications aussi précises que le brise-pierre muni du barillet de Thompson :
un débris, ne fût-il gros que comme un grain de chenevis, est ainsi aisé¬
ment reconnu.

Emploi de la pince trilobé dans V exploration finale. — Civiale avait
l’habitude, dans l’exploration finale de la vessie d’un calculeux traité par
la lithotritie, de recourir à l’instrument qu'il avait inventé au début de sa
carrière ; il se servait de sa pince trilabe, dont il avait soin d’enlever, pour
le cas particulier, les boîtes à cuir, en vue de permettre au liquide contenu
darts la vessie de s’écouler peu à peu à travers la canule de l’instrument,
et d’amener ainsi, en quelque sorte forcément, le dernier débris entre
les mors de la pince à trois branches; une fois saisi, il était facile de le
broyer. Nous ne croyons pas que les chirurgiens de notre époque aient en¬
core recours à ce procédé, qui ne manque cependant ni d’utilité, ni d’élé¬
gance.

Du traitement après chaque séance. — Le traitement qu’il convient
d’adopter après chaque séance ne diffère en rien de celui que nous avons
indiqué après la première séance. Seulement, le degré de résistance ou de
susceptibilité du sujet étant mieux connu du chirurgien, il sera plus fa¬
cile de parer à tel ou tel accident qui aura pu se produire à la séance
précédente. En général, les précautions doivent être prises avec autant
de rigueur qu’au début. Le malade restera au lit vingt-quatre heures au
moins, et pendant tout ce temps n’urinera que sur le dos ou sur le côté. Le
régime alimentaire sera observé avec les réserves indiquées plus haut.

Quant au traitement qui doit suivre immédiatement chacune des
séances en ce qui concerne plus particulièrement Torganè malade, nous
croyons devoir nous y arrêter quelque peu, les divers chirurgiens qui

LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécutifs. 689
pratiquent la litliotritie ne se trouvant pas tous d’accord sur ce point.

Des injections vésicales à la suite des séances de litliotritie. — Il
était autrefois d’usage de faire suivre chaque séance de lithotritie d’injec¬
tions vésicales destinées, soit à laver la vessie et à entraîner les mucosités
et les menus débris qu’avait pu produire l’opération, ainsi que les caillots
•sanguins qui avaient pu se former à la suite d’une violence quelconque
exercée sur les parois vésicales ; soit encore et surtout à entraîner, à l’aide
d’un courant liquide, les principaux débris du calcul qu’on venait d’opérer.

Tout un appareil instrumental a été imaginé dans le but de répondre à
cette indication, que l’on croyait formelle et inéluctable. On verra, au
cours de ce travail, que l’opinion des premiers lithotriteurs sur ce point
intéressant de pratique n’est plus aujourd’hui de mise, et que la nature
se charge à elle seule, en y mettant le temps nécessaire, de remplir,
avec toute la perfection désirable, le but que l’on veut atteindre.

Certains praticiens faisaient autrefois, et d’aucuns font encore aujour¬
d’hui suivre chaque séance de broiement de l’introduction d’une sonde
et d’une injection vésicale, faite avec de l’eau tiède, s’il ne s’agit que de
laver la vessie et d’entraîner des débris ; avec, de l’ean froide, s’il y a
perte de sang.

Avant d’aller plus loin, que l’on veuille bien envisager avec nous les
conséquences d’une pareille pratique. Vous venez de violenter l’urèthre et
la vessie, et à peine la manœuvre opératoire est-elle terminée, que vous
blessez à nouveau ces organes délicats en y introduisant une sonde. Cela
seul augmente les chances possibles de fièvre uréthrale. Et la vessie? Vous
la distendez par une injection liquide, alors qu’elle est dans un état de
spasme que le col partage, et que toute l’économie ressent, et pour quel
résultat?

De deux choses l’une : ou il s’agit d’une première séance, ou vous avez
affaire à une séance secondaire. Dans le premier cas, votre injection n’a
en aucune façon sa raison d’être : parce que, d’une part, vous venez ac¬
croître l’irritation des organes par l’introduction d’une sonde, fût-elle
molle et de moyen calibre ; parce que, d’autre part, vous ne pouvez espérer
que des fragments, trop volumineux pour traverser l’urèthre sous la
seule impulsion des efforts naturels, arrivent jamais à traverser la sonde,
quel qu’en soit le diamètre; songez en outre qu’un fragment entraîné
par le courant que vous aurez provoqué, peut s’engager dans l’œil de la
sonde et, n’arrivant pas à le franchir, faire obstacle à l’issue de celle-ci
quand, au moment du retrait, vous aurez à franchir le col. Si l’on force le
passage, on blesse l’urèthre , et Dieu sait ce qu’il en résulte. Si Ton
s’arrête, ce qui est le seul parti à prendre en pareille circonstance, on a
fait une manœuvre inutile, car, pour retirer la sonde sans dommage pour
le malade, il faut repousser le calcul dans la vessie à l’aide d’un mandrin,
et alors on perd tout le bénéfice de la tentative.

Ce qui précède ne s’applique qu’à la sonde ordinaire ; mais les chi¬
rurgiens ne se sont pas tenus pour battus. En présence des inconvé¬
nients que nous venons de citer, ils se sont ingéniés à réaliser l’idéal de

NODV. DICT. MÉD. ET CHIB. XX. — 44

1-

690 LITHOTRITIE. — manüel opératoire et soins consécutifs.
leurs rêves, et à construire la sonde la plus convenable pour évacuer la
vessie, aussi vite que possible, des débris résultant des séances de litho-
tritie.

Quand on eut reconnu les inconvénients, et surtout l’insuffisance de la
sonde ordinaire pour l’évacuation des graviers, on imagina les nombreux
et inutiles engins que nous allons énumérer succinctement.

On employa d’abord des sondes métalliques de gros calibre et portant
un œil sur leur partie convexe, ou ouvertes à leur extrémité terminale.
Leur extrémité libre ou pavillon était munie d’un robinet destiné à régler,
au gré de l’opérateur, l’écoulement du liquide intravésical.

Leroy (d’Étiolles), l’un des premiers, a fait construire une grosse sonde
d’argent, dont l’œil ou ouverture vésicale, placé sur le commencement
de la courbure, était fermé par un clapet A que l’opérateur fait jouer à
l’aide du bouton B (fig. 87 et 88). On ouvrait ou l’on fermait l’ouverture
intravésicale de la sonde par un mécanisme fort simple.

On a songé à employer des sondes à double courant, mais l’insuffisance
de calibre du conduit d’évacuation en a bientôt démontré la parfaite
inutilité. .

Mercier employait une sonde à double courant coudée en béquille of¬
frant les mêmes inconvénients d’insuffisance de calibre pour le but à
remplir.

Coxeter en Angleterre a construit une sonde à double çou-rant, disposée
de telle manière que l’injection lancée avec force vient frapper le bas-
fond de la vessie et y crée un remous qui fait s’engager les débris calcu-
leux dans l’orifice de la sonde situé immédiatement au-dessous du, point
d’arrivée du liquide évacuateur.

Maisonneuve a fait construire une grosse sonde évacuatrice dans l’âme
de laquelle il fait fonctionner une vis d’Archimède. Cela s’appelle un li-
thoxère, et se trouve être fort défectueux en pratique quoique théorique¬
ment parfait.

Aug. Mercier a imaginé des sondes évacuatrices qui, bien qu’aussi
inefficaces que les précédentes et d’un emploi aussi peu indiqué, n’en
sont pas moins fort ingénieusement conçues et méritent, à ce titre, d’être
citées ici. Il en existe deux modèles, que représentent les figures 89 et
90, assez explicites pour nous dispenser de toute description détaillée.

Enfin, dans ces dernières années, on a songé à aspirer les fragments
de calcul résultant de la lithotritie, manœuvre tout particulièrement ap¬
plicable aux cas d’atonie partielle ou complète de la vessie.

Le mérite de l’invention de ces instruments revient à Clover.

Nous empruntons à sir H. Thompson, la description de cet appareil
instrumental dont l’idée première appartient à sir Philipp Crampton :

« L’appareil (fig. 91) se comjoose d’une bouteille de caoutchouc, dans le
col de laquelle est ajusté un cylindre de verre avec un trou à son extrémité
du calibre n” 25 (filière française) , et d’une série de sondes évacuatrices. Les
sondes sont de formes et de calibres différents, avec une plaque transver¬
sale à l’endroit où sont d’ordinaire les oreilles, et un anneau conique pour

LITHOTRITIK. — manuel opékatoire et soins consécutifs. ôQ'!

assurer une adhérence exacte des sondes avec le cylindre de verre, dam
lequel elles s’enfoncent de 2. à 5 centimètres. Elles seront aussi grosseï

(d’Étiolles). de Mercier.

Fig. 89. — Sonde de Mercier, formée de deux parties (premier modèle). — AB, Premièri
pièce composée de deux lames concentriques produisant un canal en croissant destiné ai
passage de l’eau, s’ouvrant intérieurement en A et extérieunment en I. Cette ouvertur
est fermée par un bouchon représenté en I. La seconde pièce, EF, est concave et fermé
sur sa concavité par la pièce précédente, avec laquelle elle forme un large canal s’ouvrant
l’intérieur en E et à l’extérieur en F. Le canal est fermé par un mandrin en forme di
bonchon, représenté en G et en G'. — B, Yis de pression mordant sur une rainure de c
bouchon et lui permettant de suivre la pièce AB dans ses mouvements. — H H', Anneaux per
mettant de faire glisser les deux pièces l’une sur l’autre. — y, x, Coupe des deux canaux.
Fig. 90. — Sonde de Mercier (deuxième modèle). — A, Bec de l’instrument. — B, Orifice vésical
du canal à courant rétrograde, s’ouvrant d’autre part en D. — E, Orifice externe du cou¬
rant direct dont on voit le jet en C. — F, Bouchon permettant de fermer à volonté l’orifice
pendant l’introduction de l’instrument. •

que le permettra l’urèthre, faites d’argent fin, et munies d’embonts de
gomme élastique.

« Dans beaucoup de cas les meilleures sont celles qui sont coupées en

692

LITHOTRITIE. ^ — manuel opératoire et soins consécutifs.

travers à leur extrémité la plus reculée (voy. fig, 90, b). Les fragments
sont plus facilement chassés par cette sonde que par celles qui ont des
ouvertures latérales, puisque la route qu’ils doivent suivre sur ces der¬
nières fait plus de circuits. »

Pour l’emploi de cet appareil il faut suivre les règles que voici :

« Après avoir passé la sonde, enlevez l’embout et laissezcouler l’urine,
puis fixez la bouteille de caoutchouc, préalablement remplie d’eau chaude;
pressez la bouteille élastique jusqu’à ce que vous sentiez la résistance de

LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécütips.

la vessie; alors abaissez doucement la sonde, de façon que son ouverture
interne puisse occuper la partie la plus déclive delà vessie. Laissez la bou¬
teille élastique se distendre, aussi longtemps que l’eau s’écoule librement ;
mais 'si l’écoulement diminue ou s’arrête, renversez le courant en pres¬
sant sur la bouteille, et si cela ne donne pas lieu à un écoulement facile,
injectez un peu plus d’eau, et dirigez l’extrémité de la sonde vers le cen¬
tre de la vessie. Si le calcul a été suffisamment broyé, il viendra d’abord
plusieurs fragments. Ceux-ci, après avoir traversé la sonde, tombent dans
le vase en verre et ne peuvent remonter quand le courant est en sens
inverse.

« Aussitôt qu’on s’aperçoit que le courant dirigé de dedans en dehors
s’affaiblit, il faut presser sur la bouteille pour repousser l’obstacle, car la
diminution du courant est causée soit par trop de fragments ou par un
fragment trop volumineux, soit par le con- .../-.-i,

tact de l’extrémité de la sonde avec la mu- ,
queuse; il est alors inutile d’essayer de
vider la vessie encore plus, car aucun frag¬
ment ne -sera entraîné par un courant qui
faiblit.

« Le courant dirigé de dehors en dedans
doit être lent, le courant au dehors rapide,
et l’opération peut être répétée quinze à
vingt fois par séance.- »

11 faut mettre la plus grande douceur
dans l’emploi d’un tel appareil, et sir H.

Thompson déclare préférer n’en point
faire usage, s’il est possible, parce qu’il
irrite autant la vessie qu’une séance de li-
thotritie.

L’instrument de Clover (fig. 91) a subi
de la part de Robert et Colin des modi¬
fications intéressantes à connaître ; ces ha¬
biles fabricants ont remplacé la poire en
caoutchouc par un corps de pompe dont on ’
fait marcher le piston à l’aide d’une cré¬
maillère, ce qui permet de graduer la force
de propulsion du liquide dans la vessie,
ainsi que la force d’aspiration qui appelle

en dehors ce même liquide avec les débris _ sonde évacuatrici
calculeux. ' courant de VoÜlemier

Citons encore, au nombre des sondes
évacuatrices imaginées par les chirurgiens, la sonde de Voillemier
(fig. 92).

De la valeur des injections. — Leurs indications. — Nous pouvons
dire ici, sans crainte d’être taxé d’exagération, que les injections évacua-
trices pratiquées à la suite des séances de lithotritie n’ont pas leur raison

à double

694 LITHOTRITIE. — mandel opératoire et soins consécutifs.
d’être. Tout l’arsenal chirurgical inventé pour les pratiquer est donc ab-
solument inutile.

Ces injections constituent en fait une manœuvre violente qui ne fait
qii’ajouter à l’irritation du canal et de la vessie provoquée par le passage
des instruments lithotriteurs, et qui ne peut en réalité conduire au résul¬
tat qu’on en attend.

En effet, de deux choses l’une : ou les fragments de calcul obtenus par
la lithotritië seront assez petits pour traverser naturellement le canal de
l’urèthre dans les jours qui suivront la séance, ou ils seront trop volumi¬
neux pour s’engager spontanément dans les voies naturelles. Dans le pre¬
mier cas l’évacuation n’a pas de raison d’être, puisqu’elle constitue une
manœuvre qui ne fait qu’accroître les dangers que peut avoir l’opération
de la lithotritië en elle-même, et que les fragments auxquels elle pourrait
donner issue sortiront forcément à un moment donné ; dans le second
cas, un fragment, déjà trop gros^pour traverser l’urèthre avec facilité, tra¬
versera encore bien moins aisément le calibre de la sonde, employât-on
même l’aspiration la plus énergique.

Joignez encore à cela que l’un de ces fragments peut s’engager dans
l’orifice vésical de la sonde, et rester à cheval sur la paroi de celle-ci, fai¬
sant tout à la fois saillie dans l’intérieur de la sonde et dans l’intérieur
de la vessie; de telle sorte qu’au moment où l’on veut extraire la
sonde, on risque de blesser fortement le col de la vessie et l’urèthre si
l’on ne s’aperçoit pas, à la résistance qu’on rencontre au passage, qu’un
tel accident s’est produit. Avant d’aller plus loin, il convient alors de re¬
pousser le gravier dans la vessie à l’aide d’un mandrin conduit dans l’âme
de la sonde.

Qu’on le sache bien, la meilleure des sondes évacuatrices ne vaut
rien. Cependant il ne faut pas hésiter à recourir aux engins de ce genre,
quand il y a atonie ou paralysie de la vessie. Mais alors le mieux, selon
nous, est de broyer finement la pierre et ensuite de favoriser l’élimina¬
tion des débris obtenus à l’aide d’une simple grosse sonde dégommé ou
d’étain ouverte aux deux bouts et d’injections appropriées.

Des accidents qui accompagnent ou qui suivent une séance de lithotritië.
— La lithotritië est une opération relativement simple, n’entraînant, quand
elle est bien faite, aucun traumatisme, et d’ordinaire ses conséquences
ne sont pas fatales à la vie, en admettant, bien entendu, qu’elle aura été
appliquée par une main suffisamment exercée.

Néanmoins, en dépit de l’habileté de l’opérateur, ce petit drame chi¬
rurgical qui s’appelle une séance de lithotritië, peut être accompagné ou
suivi d’accidents parfois sérieux, qu’il convient de connaître pour les pré¬
voir, s’il est possible, ou les combattre quand ils se manifestent en dépit
de toutes les précautions prises. La distinction que nous établissons entre
les accidents qui accompagnent et ceux qui suivent une séance n’est pas
sans une certaine importance et n’a pas été, que nous sachions, nettement
établie par les auteurs qui ont écrit sur la matière. On ne s’étonnera
donc pas si nous y insistons quelque peu.

LITHOTRITIE. — manüel opératoire et soins consécutifs, 695

Accidents qui accompagnent une séance. — Il arrive parfois, et Thomp¬
son a justement fixé l’attention sur ce point, que le malade ne peut sup¬
porter l’introduction de l’instrument lithotriteur sans éprouver un état de
souffrance, de spasme, du côté du col et de la vessie, s’accompagnant
parfois d’un frisson véritable. En pareil cas, toute manœuvre peut devenir
dangereuse. Il convient de s’abstenir, de retirer aussitôt l’instrument et de
remettre la séance à un autre jour. Nous verrons, à propos de l’emploi du
chloroforme dans la lithotritie, que la possibilité de la production d’un
pareil fait constitue une des plus importantes contre-indications à l’emploi
des anesthésiques dans cette opération.

Un autre accident qu’il est bon de connaître et qui peut survenir au
début d’une première séance, c’est la prise du calcul dans son plus grand
diamètre. Si la pierre est volumineuse et la vessie rétractée, il peut ar¬
river que le chirurgien ne parvienne pas à dégager la pierre des mors de
l’instrument, pour la saisir ensuite sous un angle plus favorable. Ce n’est
qu’en exerçant avec beaucoup de douceur et de patience des mouvements
de latéralité que Ton arrive à libérer l’instrument. D’autres fois, les
mors du lithoclaste s’engagent dans l’épaisseur de la coque du calcul de
telle façon qu’on ne peut plus ni les dégager, ni les faire avancer, sous
peine de fausser ou de briser l’instrument. Cet accident est arrivé à plus
d’un chirurgien habile. Vouloir, en pareille occasion, se servir quand même
de la vis, c’est risquer de casser l’appareil. Le mieux est alors d’ouvrir
l’écrou brisé de façon à rendre libre la branche mâle, puis de fixer soli¬
dement la partie manuelle du lithoclaste dans un étau à main et de recourir
à la percussion. Quelques coups de marteau appliqués à propos font véri¬
tablement merveille en un tel cas.

Vient enfin un accident, rendu fort rare, il est vrai, par l’extrême per¬
fection apportée dans la fabrication des instruments et aussi, disons-le, par
l’habileté sans cesse croissante des chirurgiens lithotriteurs, mais qu’il
faut cependant avoir présent à l’esprit pour pouvoir lui opposer toutes les
ressources dont l’art dispose. Nous voulons parler du cas où l’instrument
se fausse ou se brise au cours d’une séance ; c’est là, sans contredit, une
circonstance émouvante et qui nécessite de la part de l’opérateur la mise
en œuvre de tout son sang-froid.

De deux choses Tune : ou l’instrument n’est faussé qu’à un degré rela¬
tivement minime et on peut alors tenter de le retirer par les voies natu¬
relles, après l’avoir fermé aussi bien que possible. Cela ne se fait pas sans
dommage pour le col de la vessie et pour le canal de l’urèthre, mais il
faut néanmoins le tenter. S’il est prouvé que la chose est impossible sans
devenir l’occasion de délabrements considérables, il faut sans plus tarder
prendre le parti de pratiquer la taille sus-pubienne, en s’aidant de l’in¬
strument faussé pour remplacer la sonde à dard; puis, l’ouverture faite,
couper près du gland l’armature de l’appareil et extraire ce qui reste par
la plaie ventrale. .

Si le brise-pierre se casse, soit par suite de la résistance trop grande
du calcul, soit plutôt encore par suite d’un défaut dans la construction de

696 LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécutifs.
l’instrument, c’est d’ordinaire au niveau du coude de la branche mâle
que le bris a lieu : il est alors possible de fermer l’instrument et de le
retirer, en laissant dans la’vessie un fragment d’acier de dimensions assez
petites pour qu’on puisse songer à l’extraire par les voies naturelles à
l’aide d’instruments appropriés et que le génie inventif des fabricants a
multipliés jusqu’à l’infini. Si vous échouez dans une telle tentative, n’hé¬
sitez pas à pratiquer la taille, qui permettra de débarrasser du même coup
la vessie du calcul et du morceau d’acier.

Accidents consécutifs auxséances. — Ils sont nombreux, souvent graves,
et se manifestent à plus ou moins grande distance du moment de l’opéra¬
tion.

Hémorrhagie. — Citons d’abord un accident assez rare, surtout quand
l’opération a été faite par une main exercée, mais qui pouvant néanmoins
se produire, mérite à ce titre d’être connu. Nous voulons parler de l’hé¬
morrhagie qui suit la séance. Elle peut tenir soit au pincement de la mu¬
queuse vésicale, fait peu commun quand on procède avec les précautions
et les soins que nous avons indiqués plus haut ; soit encore, et plus sou¬
vent, à l’état fongueux de la muqueuse, qui saigne alors au moindre con¬
tact des instruments, qui saigne surtout sous le choc des fragments
anguleux de la pierre qu’on vient de broyer. Mentionnons encore la pos¬
sibilité d’un tel accident, quand par hasard on s’est décidé à pratiquer
la lithotritie dans une vessie qui est le siège d’une tumeur.

On évitera cette complication opératoire en procédant avec une
grande douceur dans les manœuvres ; si néanmoins elle se produit, il faut
placer le siège sur un coussin élevé et résistant, faire des applications
froides sur le ventre, administrer à l’intérieur l’ergot de seigle, la téré¬
benthine, le perchlorure de fer, et recourir aux injections rectales gla¬
cées, ainsi qu’aux injections vésicales avec de l’eau froide simple ou ad¬
ditionnée de teinture de.ratanhia, d’eau de Pagliari, etc., etc.

Il est bien entendu qu’en pareille occurrence les séances de lithotritie
devront être de plus en plus éloignées, pour laisser à la vessie le temps
de se remettre. Cette règle n’a cependant rien d’absolu, puisque sir
H. Thompson cite le cas d’un malade soumis à ses soins, qui présenta dès
la première ou la seconde séance une disppsition remarquable aux hémor¬
rhagies : mais peu à peu, au fur et à mesure que le traitement arrivait à
sa fin, la vessie devint de moins en moins susceptible, et le .succès cou¬
ronna les tentatives hardies du chirurgien anglais.

Fièvre. — 11 arrive assez fréquemment qu’à la suite d’une séance, le
malade soit pris de frisson, puis de chaleur et de sueur, en un mot d’un
accès de fièvre complet. Cet état s’accompagne d’un sentiment extrême de
malaise, avec courbature, céphalalgie, sécheresse de la langue et anurie.
La soif est vive, le pouls fréquent, et la température du corps notable¬
ment augmentée. Parfois aussi il se produit des vomissements. C’est là la
fièvre uréthrale des auteurs qui peut survenir sans que l’urèthre ait ce¬
pendant la plus légère lésion, et qui se manifeste avec une intensité fort
variable suivant les prédispositions du sujet. Elle n’est pas grave d’ordi-

LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécutifs. 69'?
naire; cependant le pronostic en pareille matière doit être fort réservé,
car on a vu survenir la mort à la suite ou au cours du premier accès. On
a cherché à parer à la production de cet accident en soumettant les ma¬
lades à l’usage de la quinine immédiatement avant et aussitôt après la
séance. Mais en dépit des ressemblances qu’affecte la fièvre dite w’MraZe,
et que volontiers nous gratifierions du nom plus exact à nos yeux de fièvre
anurique, en dépit, disons-nous, des ressemblances qu’affecte un tel accès
avecles accès pernicieux d’origine paludéenne, la quinine n’est pas tou¬
jours héroïque. On retire. cependant de bons effets de son usage métho¬
dique, et voilà pourquoi nous conseillons d’y recourir à tout hasard.

Aussitôt que le frisson paraît, ne fût-ce même qu’à l’état de simple hor¬
ripilation, il faut couvrir soigneusement l’opéré, l’entourer de bouteilles
d’eau chaude, lui faire boire du punch chaud, du grog au genièvre ou à
l’eau-de-vie, du thé chaud alcoolisé. Il faut en un mot favoriser l’évolu¬
tion rapide de l’accès et la prompte arrivée de la sudation.

L’urine fait presque entièrement défaut au cours de l’accès et même
dans les heures qui suivent; il faut en aider l’excrétion par l’usage de
boissons abondantes et d’une facile digestion : sous ce rapport, les eaux
de Yittel, d’Évian, de Contrexeville, prises copieusement et à la tempéra¬
ture de la pièce, hâtent parfois l’évolution d’un phénomène critique d’une
grande importance pronostique: nous voulons parler de l’émission d’une
grande quantité d’urine qui renferme une forte proportion de sels et
d’urée.

La production d’un accès de ce genre comporte une indication opéra¬
toire que nous devons signaler : elle révèle en effet une grande suscep¬
tibilité des organes génito-urinaires, et commande par conséquent au
chirurgien une grande circonspection dans la répétition des séances. On
fera donc bien, en pareil cas, de remettre la prochaine manœuvre à huit
ou dix jours pour laisser à l’organisme le temps de se remettre d’une telle
secousse.

Un dernier mot sur cette question intéressante. Nous ne croyons pas
beaucoup plus que sir H. Thompson à l’efficacité des médicaments tels que
la quinine ou l’aconit contre de telles manifestations morbides, mais nous
ne partageons pas l’optimisme du chirurgien anglais touchant l’habileté
de l’opérateur et la promptitude de l’exécution opératoire. Nous avons
vu de graves accidents surgir à la suite de séances très-rapidement me¬
nées et avec une manœuvre opératoire d’une exquise délicatesse.

Néphrite, Cystite, Prostatite, üréthrite, Orchite. — Le mouvement fé¬
brile qui se déclare quelquefois à la sûite d’une séance, peut n’étre pas
toujours de même nature ; ainsi, par exemple, il peut être le prélude, le
prodrome, si l’on veut, d’une inflammation qui va éclater et envahir le
rein, la vessie ou tout autre point de l’appareil génito-urinaire (prostate,
urèthre, testicule).

Ainsi, s’il se déclare une néphrite, aux phénomènes généraux que nous
avons déjà décrits s’ajouteront des phénomènes, plus particulièrement ca¬
ractéristiques de la localisation de l’inflammation, tels que la rareté des

698 LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécutifs.
urines, les douleurs lombaires, etc. Un vigoureux sinapisme sur la région
rénale, au besoin une application de sangsues, de ventouses scarifiées, des
grands bains, des cataplasmes loco dolenti, des boissons émollientes, telles
que la macération de graines de lin ou de chènevis rendue légèrement
alcaline par l’addition d’eau de Vichy ou de Vais, etc.; en un mot, une
médication énergique et prompte, rationnellement dirigée, pourra en¬
rayer le mal à son début.

On reconnaîtra la cystite aux douleurs accusées par le malade au-des¬
sus du pubis, aux envies fréquentes et douloureuses d’uriner, au ténesme
vésical. Le traitement consistera en boissons émollientes, cataplasmes sur
le bas-ventre, bains de siège, sangsues au périnée, ventouses sûr le bas-
ventre et lavements opiacés.

Si la cystite passe à l’état chronique, on conseillera les balsamiques en
boissons (infusion de bourgeons de sapin, eau de goudron, sirops de té¬
rébenthine, de goudron, de tolu, etc., etc.), des injections vésicales va¬
riées, et on hâtera le broiement définitif du calcul, dont l’élimination
complète paraît être le plus souvent le moyen souverain à employer en '
pareil cas.

A la prostatite, — qu’accusent des douleurs sourdes vers le périnée avec
sentiment de pesanteur, souffrance en urinant, émission de liquide pro¬
statique sous l’influence d’un effort, le gonflement de la prostate, et la dou¬
leur provoquée par le toucher rectal pratiqué en vue d’explorer cette
glande, — on opposera un traitement analogue, en y joignant les cata¬
plasmes rectaux et les suppositoires calmants.

L’uréthrite, caractérisée par un écoulement muco-piirulent, sera traitée
par les moyens émollients et adoucissants ; on s’abstiendra de toute ma¬
nœuvre de cathétérisme.

Quant à l’orchite, accident relativement assez rare, on la traitera par
les moyens ordinairement usités.

Rétention. — La rétention d’urine à la suite de la lithotritie se rencontre
assez fréquemment chez les sujets âgés. Ce fait paraît être le résultat d’un
état d’atonie de la poche urinaire, qui se laisse distendre outre mesure par
l’urine et qui ne se vide plus que par regorgement. La percussion du bas-
ventre chez ces malades donne la clef de ce phénomène, et indique la né¬
cessité de procéder au cathétérisme évacuateur d’une façon régulière
deux fois au moins par 24 heures, ou de placer une sonde en caout¬
chouc à demeure, pour remédier à cet état qui ne laisse pas que d’avoir
une certaine gravité, en ce sens qu’il indique une grande dépression des
forces du malade.

Fragments de calcul arrêtés dans l’urèthre. — Il arrive quelquefois
qu’à la suite d’une séance de lithotritie, sous l’influence de contractions
trop énergiques de la vessie le sujet étant dans la station verticale, un
fragment de calcul vient à s’engager dans le canal de l’urèthre ; s’il est
d’un volume en rapport avec les dimensions que peut offrir le canal, si
ses angles sont suffisamment émoussés par un séjour assez long dans le
réservoir urinaire, il pourra, sans trop de dommage pour l’urèthre, être

LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécutifs. 699
émis au dehors à l’aide du jet d’urine. Mais si par contre il offre un volume
trop considérable eu égard à la lumière du canal, si surtout il est fort an¬
guleux, il s’arrêtera en un point quelconque du trajet à parcourir et devien¬
dra, par sa présence, l’occasion d’accidents auxquels'le chirurgien doit
remédier sans retard.

Dans la majeure partie des cas, le fragment, surtout s’il est gros et irré¬
gulier ne dépasse pas la portion membraneuse de l’urèthre ; il est alors
indiqué de faire tout ce qu’on peut pour le réintégrer dans la vessie, ce à
quoi l’on arrive sans trop de difficulté en le refoulant à l’aide d’une
grosse sonde métallique ou molle à grande courbure ou mieux coudée

Fig. 93. — Instrument de M. F. Guyon pour refouler les calculs uréthraux dans la

en béquille (fig. 93). Si l’on ne pouvait obtenir ce résultat, il serait in¬
diqué de broyer le fragment à l’aide d’un lithotriteur uréthral.

Si la chose était impossible, qu’il y eut obstacle à l’émission des urines
et que l’on pût craindre la formation d’un abcès au périnée avec infil¬
tration urineuse consécutive, il conviendrait de pratiquer sans plus
tarder l’opération de la boutonnière. Mais c’est là une extréinité à laquelle
le chirurgien est rarement réduit.

Le plus ordinairement, le fragment de calcul finit par gagner la portion
pénienne du canal, et là il est assez facile de l’atteindre et de l’extraire à
l’aide d’instruments variés que nous allons faire connaître, et rarement
il est nécessaire de recourir à l’incision du canal ; à moins toutefois que
l’étroitesse du méat soit le seul obstacle à l’issue du corps étranger, au¬
quel cas le débridement de cet orifice constitue le meilleur et le plus in¬
offensif remède.

Des instnments destinés à broyer ou à extraire les fragments de pierre
arrêtés dans le canal. — On s’est servi quelquefois de la pince à trois
branches pour saisir et extraire les graviers arrêtés dans l’urèthre; la
pince à deux branches de Hunter peut aussi rendre des services ; mais ces
instruments sont aujourd’hui rarement employés.

Fig. ?4. — Curette ordinaire, grandeur naturelle.

La curette ordinaire (fig. 94), légèrement coudée au niveau de sa partie
creuse, peut être utilisée dans le même but; mais elle est d’un manie¬
ment difficile et n’est d’ailleurs applicable qu’aux corps étrangers arrêtés
non loin du méat.

700 LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécutifs.

La curette articulée de Leroy (d’Étiolles) (fig. 95) peut rendre aussi
quelques services.

On a construit des lithotriteurs uréthraux (fig. 96 et 97) destinés à broyer
le gravier sur place; mais, comme le fait observer fort judicieusement

Fig. 95. Fig. 96. Fig. 97.

Fig. 95. — Curette articulée de Leroy (d’Éliolles). — L’extrémité vésicale estmiinie d’une petite
valve que l’on peut, au moyen de quelques tours du plateau b, ouvrir ou fermer. . — d, valve
fermée, position d’introduction j usqu’à ce que l’on ait franchi l’obstacle. — a. Valve ouverte.—
c, Même instrument, mais à forme curviligne.

Fig. 96. — Nouvel instrument pour broyer les calculs uréthraux (modèle Mathieu). — Il est com¬
posé de deux tubes concentriques, se terminant par une double courbure en forme de crois¬
sant A qui, placés l’un sur l’autre, forment un petit volume. Par un mouvement de rotation et
exercé en sens inverse sur les deux rondelles E et F, on dédouble les deux parties recour¬
bées qui enveloppent le calcul dans une espèce d’anneau fermé B dans l’axe de l’instrument;
puis en poussant le mandrin central B, pourvu d’une pointe, on fait éclater le calcul.

Fig. 97. — Litliotriteur uréthral. — C, Position d’entrée, le bec étant fermé. — B, Bec ouvert.
Pour cela, on fait glisser la branche femelle en tournant à gauche le disque A jusqu’à ce
que le corps étranger soit dépassé; puis on ferme en imprimant un mouvement inverse au
plateau A; il ne reste plus qu’à broyer au moyen de la branche mâle. — D, Même bec, mais
dont le mors mâle est muni de dents.

Thompson , l’emploi de cet instrument demande une grande attention et une
grande légèreté de main, sous peine de faire plus de mal que de bien.
L’un des meilleurs instruments que l’on ait inventés pour extraire les

' LITHOTRITIE. — manuel opératoire et soins consécutifs. 701
fragments de calcul arrêtés dans l’urèthre, est une longue pince, dite
pince uréthrale, dont il existe plusieurs modèles qui portent les noms
de leurs inventeurs et dont les figures 98, 99, 100 et 101 donnent une
idée très- exacte.

On conçoit aisément le mécanisme et le mode d’emploi de ces instru-

fiG. 98. Fig. 99. Fig. 100. Fig. 101.

Fig. 98. — Pince pour extraire les corps étrangers de l'urèthre.

Fig. 99 et 100. — Pinces uréthrales de Mathieu.

Fig. 101.— Pince uréthrale de Weiss, moitié de sa grandeur naturelle.

ments, nous n’insisterons donc pas sur le manuel opératoire qui s’y
rapporte.

Règles hygiéniques à suivre pour l’opéré. — Nous l’avons déjà dit en
parlant des soins consécutifs à la première séance, après chaque nouvelle
introduction de l’instrument broyeur, le malade doit garder le repos au lit
pendant au moins 24 heures et n’uriner que sur le dos ou suri e côté. Il
doit, en outre,rester à la chambre pendant un temps variable suivant la saison
et aussi suivant son degré de susceptibilité. Le régime alimentaire sera
doux sans toutefois cesser d’être réparateur, car il ne faut pas oublier
que les calculeux sont des gens souvent alfaiblis, à qui la diète est nui-

702 LITHOTRITIE. — ihdicatfons et cokïre-indications.

sible. On assure à l’aide de lavements appropriés ou de légers laxatifs
l’évacuation régulière du gros intestin. Les boissons seront abondantes
et choisies de telle sorte qu’elles soient d’une digestion facile et qu’elles fa¬
vorisent la sécrétion urinaire. A ce titre, nous recommandons la macéra¬
tion alcaline de graines de lin ou de chènevis ; certaines eaux naturelles,
telles que celles d’Évian, de Vittel, de Contrexeville, l’eau de Seltzer, l’eau
de Seltz artificielle; aux repas, l’eau panée rougie; les aliments consiste¬
ront surtout en viandes blanches, légumes verts, poissons. — Un peu d’exer¬
cice dans la chambre ou dans la maison peut être utile à un certain mo¬
ment, surtout chez les vieillards que le séjour au lit débilite si prompte¬
ment. — Mais on se basera, pour régler l’exercice et même et surtout les
sorties à pied ou en voiture, sur le degré d’irritabilité de la vessie et aussi
sur le volume, la quantité et la forme plus ou moins anfractueuse des gra¬
viers produits par la lithoclastie. Desbains de siège et degrands bains al¬
calins sont également utiles.

Indications et contre-indications de la lithotrîtîe. — Les

indications et les contre-indications de la lithotritie sont aujourd’hui par¬
faitement connues, et s’il est encore quelques enthousiastes qui, récalci¬
trants à la lithotritie, ne voient que la taille à opposer aux calculs vésicaux,
ou qui, inversement, croient que le broiement de la pierre dans la vessie
doit toujours et quand même être employé systématiquement et que la
taille doit disparaître de la pratique chirurgicale ; s’il existe encore, dis’ons-
nous, quelques chirurgiens intransigeants, il faut reconnaître que leur
nombre va sans cesse en décroissant, à mesure que les mérites respec¬
tifs de chacun de ces deux modes opératoires s’affirme par l’observation
non passionnée des faits.

« A fiépoque de la découverte de fa lithotritie, dit le professeur Sédillot,
beaucoup de personnes crurent à l’abandon définitif de la taille, tandis que
les partisans de cette dernière opération accumulèrent les objections contre
les procédés de la première et en annoncèrent le discrédit prochain et com¬
plet. 11 semblait qu’une des deux méthodes dût succomber, et l’on multiplia
les parallèles entre leurs avantages et leurs inconvénients respectifs. L’expé¬
rience a fait justice de ces exagérations et a montré que la taille et la litho¬
tritie ne sont nullement appelées à se suppléer, mais qu’elles doivent se prêter
un mutuel concours... c’est une question de diagnostic et d’indication. »

Un calculeux étant donné, le cMrurgien, pour faire choix de l’opération
qu’il convient le mieux d’appliquer au cas particulier en présence duquel
il se trouve, aura à tenir compte de l’âge et du sexe du sujet malade, de son
degré de susceptibilité organique, du nombre des calculs, de leur volume,
de leur consistance et, dans une certaine mesure, de leur constitution chi¬
mique; puis encore de la perméabilité de l’urèthre, de l’état de la prostate,
de la vessie, des uretères et des reins.

Indications fout'nies far l’âge. — La taille donne dans l’enfance de si
beaux résultats, elle est, jusqu’à l’âge de quinze ou seize ans, si facile à
pratiquer en raison du peu de développement de la prostate et de la sou¬
plesse et de la vitalité des tissus, qu’on ne saurait vraiment lui préférer

LITHOTRITIE. — indications et contbe-ihdications. 703

systématiquement la lithotritie ; en effet le calibre de l’urèthre à cet âge
ne permet pas l’introduction d’instruments assez volumineux et partant
assez puissants pour briser un calcul quelque peu résistant ; il y a en ou¬
tre à tenir compte de la résistance qu’opposent les jeunes sujets, auxquels
il est si difficile, pour ne pas dire impossible, de faire entendre raison et
qu’on a tant de peine à maintenir dans l’immobilité nécessaire à l’exécu¬
tion des diverses manœuvres opératoires. On peut, il est vrai, en pareil
cas, recourir au chloroforme, mais encore faut-il alors que le calcul soit
assez peu volumineux et assez peu résistant pour pouvoir en débarrasser
le malade en un très-petit nombre de séances.

Chez l’adulte, la lithotritie doit être l’opération de choix et la taille l’ex¬
ception, en tenant compte, bien entendu, des conditions que nous allons
faire connaître plus loin.

Chez le vieillard encore la lithotritie est une bonne opération, quand il
y a un bon état général âvec intégrité à peu près complète des organes gé¬
nito-urinaires.

Indications fournies par le sexe. — La taille ne doit être chez les fem¬
mes qu’une opération d’exception commandée par le volume considérable
du calcul, sa résistance exceptionnelle et surtout le mauvais état delà vessie
et des reins. En dehors de ces cas, l’extraction par le canal de l’urèthre
qui, on lésait est court, presque rectiligne et éminemment dilatable chez
les personnes du sexe, extraction pratiquée avec ou sans broiement préa¬
lable, paraît être la meilleure médication à opposer à l’affection calculeuse.

Indications fournies par l’e'tat général et le degré de susceptibilité or¬
ganique. — L’état cachectique que peut provoquer à la longue la pierre
dans la vessie par les douleurs qu’elle inflige aux patients, est une con¬
tre-indication formelle à l’emploi de la lithotritie ; pour préférer celle-ci
à la taille, il faut, toutes choses égales d’ailleurs, que le malade jouisse
d’un assez bon état de santé, et que l’urèthre et la vessie endurent, sans
réaction générale fâcheuse, les manœuvres exploratrices. Il est bien évident
que, si le simple cathétérisme provoque ou un accès de fièvre uréthrale
ou une poussée aiguë de cystite, ou un état tel des reins qu’il y ait anurie,
il est bien évident, disons-nous, que si des manœuvres simples peuvent
provoquer de tels accidents, l’introduction et la mise en œuvre d’un brise-
pierre, si habilement qu’il soit manié, provoquera au summum ces mê¬
mes accidents et mettra immédiatement en danger la vie du malade. Si
l’on ne peut, en pareille circonstance, arriver par un traitement prépara¬
toire convenable à atténuer cette exquise sensibilité de la muqueuse gé¬
nito-urinaire, il faut renoncer à tenter la lithotritie et donner sans hési¬
ter la préférence à la taille.

Indications fournies par le nombre, le volume, le degré de consistance
et la composition chimique des calculs. — Des calculs nombreux sont une
contre-indication formelle à l’emploi de la lithotritie, à moins qu’ils ne se
trouvent être d’un volume respectif assez restreint pour que leur réunion
ne représente pas plus que la masse d’un calcul de moyen volume.

Si la pierre est unique nous croyons, pour notre part, qu’elle ne doit

704 LITHOTRIÏIE. — indications et contre-indications.

être broyée par les voies naturelles que si son plus grand diamètre ne
dépasse pas 3 centimètres et demi. Au delà de cette grosseur la difficulté
que l’on éprouve à bien saisir la pierre et à manœuvrer facilement l’in¬
strument, le grand nombre de fragments produits par l’écrasement, et la
nécessité, pour les réduire au volume convenable, de réitérer les séances,
indiquent qu’il faut renoncer à la lithotritie et lui préférer la faille.

Quant au degré de résistance du calcul, qui est d’mdinaire corrélatif
de sa constitution chimique, il faut savoir que les pierres d’oxalate de
chaux sont d’ordinaire très-dures et qu’il peut arriver que l’instrument
employé les écorne à peine sans les hriser. En face d’un cas pareil, ou il
faut recourir aux puissants hrise-pierre que nous avons fait connaître, ou
mieux encore s’adresser à la taille comme au meilleur mode de traitement.

Les calculs d’acide urique pur sont égalemAit très-durs, moins cepen¬
dant que les précédents. Les fragments qu’ils donnent sont très-anguleux;
ils blessent la vessie et sont quelquefois la sourc# d’accidents graves aux¬
quels le chirurgien n’a pas dé meilleur moyen à opposer, ainsi que nous
l’avons déjà dit plus haut, que de recourir à des séances plus rapprochées.

Les calculs uratiques peu denses et très-friables conviennent, comme les
calculs mixtes, tout particulièrement Ala lithotritie. Ils se laissent en effet
réduire facilement en menus grains.oune expulsion facile.

Les calculs mous et gros, comme on en rencontre quelquefois chez les
vieillards, se laissent, il est vrai, facilement broyer, et à ce titre leur pré¬
sence indique l’emploi delà lithotritie; mais ils offrent l’inconvénient d’en¬
gorger les cuillers du brise-pierre, et surtout de former dans le bas-fond
de la vessie une sorte de mastic compact que le courant d’urine n’en¬
traîne que très-imparfaitement ; il faut alors multiplier les séances pour
curer eu quelque sorte la vessie, avec un brise-pierre à cuiller. La répéti¬
tion de cette manœuvre n’est pas sans offrir des dangers, d’autant plus
grands qu’il s’agit presque toujours alors de malades atteints de cystite;
nous estimons donc qu’en face d’un cas de ce genre la lithotritie doit cé¬
der le pas à la taille.

Indications fournies par F état de l’urèthre, de la prostate, de la vessie, des
uretères et des reins. — Les rétrécissements dont l’urèthre peut être atteint
ne sont une contre-indication à l’emploi de la lithotritie que s’ils ne sont ni
dilatables, ni opérables. Quant à l’étroitesse du méat urinaire, c’est un ob¬
stacle facile à vaincre séance tenante à l’aide d’un petit coup de bistouri.

Une grosse prostate ne contre-indique pas l’emploi de la lithotritie, elle
rend seulement l’introduction de l’instrument plus difficile, ainsi queles
manœuvres de prise et de broiement dans la vessie. 11 faut, dans un tel
cas, élever très-fortement le siège, et se souvenir qu’il faut faire usage
d’un instrument très-long. Signalons encore à ce propos un cas de pratique
fort intéressant et qui n’est, quenous sachions, signalé par aucun auteur;
c’est l’existence d’une dilatation’ notable de la portion prostatique du ca¬
nal chez certains sujets atteints d’hypertrophie considérable de la pros¬
tate, ce qui constitue une sorte de poche qui précède la vessie et dans la¬
quelle un chirurgien non prévenu peut arrêter le bec de son brise-pierre

LITHOTRITIE. — indications et contre-indications. 705

et, se croyant dans une vessie rétractée, chercher, mais en vain, à saisir le
calcul.

En ce qui concerne la vessie, nous dirons que la cystite n’est pas tou¬
jours une contre-indication à la lithotritie, quand l’inflammation n’est
pas trop vive et reste très-limitée. Bien au contraire, la lithotritie est dans
certains cas le meilleur mode de traitement à opposer à l’inflammation
vésicale.

Il n’en est pas de même des vieux catarrhes purulents, compliqués sou¬
vent, pour ne pas dire toujours de maladie des reins. Dans ces cas, la litho¬
tritie peut être funeste et la taille paraît devoir être préférée, bien qu’il
soit quelquefois dangereux de toucher à des calculeux dans ces condi¬
tions. Il est en effet des calculs qu’il faut savoir ne pas opérer.

Les vessies à cellules conlre-indiquent également la lithotritie ; il est
difficile en effet de désenchâtonner le calcul, et y parvînt-on, ce qui ar¬
rive, il suffit qu’un des fragments obtenus retombe dans la cellule pour
voir la cystite se perpétuer et la pierre se reproduire.

On considérait autrefois l’atonie vésicale comme une contre-indication
formelle au broiement de la pierre par les voies naturelles. Cette opinion
n’a plus cours aujourd’hui, et il est même des chirurgiens qui ne sont
pas éloignés de voir dans cet état du réservoir urinaire une condition plu¬
tôt favorable à la lithotritie. Qu’on n’oublie pas cependant que dans ce cas,
la vessie ne pouvant chasser l’urine avec assez de force pour "entraîner les
graviers, l’opérateur est obligé à de fréquentes réintroductions de son in¬
strument pour évacuer les débris obtenus, ce qui ne laisse pas que de mul¬
tiplier les chances d’accident. L’inflammation des uretères et des reins, le
plus ordinairement consécutive à une affection de la vessie ou du canal de
l’urèthre, constitue, quand elle peut être nettement déterminée, ce qui
n’est pas toujours chose facile, qu’on le sache bien, constitue, disons-nous,
sinon une contre-indication absolue, du moins une condition défavorable à
l'opération {voy. P vélo -Néphrite).

Quant au mal de Bright, bien qu’il place les calculeux dans un état de
santé peu propice à toute intervention chirurgicale, quelle quelle puisse
être, il ne serait pas, pour sir H. Thompson, une contre-indication abso¬
lue au broiement des calculs. L’habile chirurgien anglais cite à ce propos
quelques cas tirés de sa pratique et qui viennent à l’appui de son dire. Le
plus sage, pensons-nous, serait, un cas de ce genre se présentant, de tenir
compte bien plus de l’état général du sujet, pour prendre' un parti, que de
l’état local.

De V utilité qu’il yaà examiner chimiquement et au microscope les urines
et les dépôts urinaires. — Il est une précaution à prendre, que nous ne
saurions trop recommander quand il s’agit de pratiquer la lithotritie chez
des personnes que l’on soupçonne atteintes d’affections de la vessie et des
reins, c’est l’examen journalier et scrupuleusement exact des urines ren¬
dues et des dépôts qu’elles forment dans les récipients où elles sont pla¬
cées. On s’aidera pour cela des réactifs que nous donne la chimie et sur¬
tout du microscope, et non-seulement cette recherche doit être faite avant

NODV. DICT. MÉD. ET CHIK. XX. - 45

706 LITHQTRITIE. — l. chez la femme et les enfants.

toute manœuvre opératoire, mais elle doit être répétée pendant les jours

qui séparent les séances, si l’on a cru opportun de pratiquer la lithotritie.

L’opérateur sait ainsi de quelle nature sont les urines rendues, leur
quantité, leur richesse en sels, en .urée, en mucus, en pus, en sang;
quels sont les points de la muqueuse génito-urinaire qui se dépouillent de
leur revêtement épithélial, etc., etc. Les renseignements ainsi obenus,
joints à ceux que fournira l’exploration directe du malade, permettront
d’asseoir un diagnostic avec quelque certitude.

De la lithotritie chez la femme. — La pierre, bien que plus
rare chez la femme que chez l’homme, se rencontre cependant quelque¬
fois, et est justiciable des mêmes procédés d’extraction que chez l’homme.

La lithotritie offre surtout de grands avantages, en raison des disposi¬
tions anatomiques des organes urinaires dans le sexe féminin ; la brièveté,
la rectitude, et surtout l’extrême dilatabilité du canal de l’urèthre, don¬
nent de remarquables facilités à l’introduction et à la manœuvre des brise-
pierre, ainsi qu’à l’émission des fragments qui résultent de l’opéra¬
tion.

En ce qui concerne la vessie de la femme, quand il s’agit de la re¬
cherche et du broiement d’un calcul, il faut surtout retenir que le réser¬
voir urinaire présente, à bien peu d’exceptions près, une capacité considé¬
rable, ce qui fait que l’on ne rencontre pas toujcmrs d’emblée le calcul ou
ses fragments; en outre, Civiale signalait dans ses leçons la disposition en
bissac qu’offre souvent la vessie ‘chez les personnes du sexe, disposition qui
expose à négliger le broiement d’un petit calcul ou d’un fragment, d’où
peut résulter une récidive de la pierre.

Les manœuvres instrumentales sont d’ailleurs les mêmes que pour
l’homme. On peut cependant, chez la femme, hâter la cure définitive de
la pierre, en extrayant séance tenante des morceaux de calcul assez vo¬
lumineux, extraction qui se pratique, Soit avec le brise-pierre lui-même,
soit avec une longue pince à pansement, employée en manière de tenette.

De la lithotritie chez les enfants. — L’affection calculeuse
étant très-fréquente chez les enfants, on conçoit aisément tout l’intérêt qui
s’attache à l’étude du traitement de la pierre chez les jeunes sujets.

La taille, appliquée aux jeunes calculeux, donne certes de très-beaux
succès ; mais on peut dire aussi que la lithrotritie convenablement em¬
ployée, et avec un appareil instrumental approprié au cas particulier,
donne aussi d’excellents résultats.

P. Guersant, à une époque où la lithotritie était encore dans l’enfance, a
bien pu écrire dans sa thèse inaugurale que le broiement de la pierre par
les voies naturelles était impraticable au-dessous de cinq ans. Mais il est
plus tard revenu sur cette opinion, un peu prématurément formulée, et
la lithotritie était devenue, dans son service de l’hôpital des enfants, une
opération usuelle.

Cependant il faut reconnaître qu’au dessous de deux ans, le canal de
Purèllire est tellement étroit, que c’est à la taille qu’il vaut mieux re¬
courir, le cas échéant.

LITHOTRITIE. — l. chez les enfants. 707

Dans l’emploi de la lithotritie chez les enfants calculeux, il y a lieu de
tenir compte, comme pour l’adulte, de différents éléments.

Ainsi, l’âge est surtout à considérer au point de vue du calibre de
l’urètlire ; en effet, comme le fait 'observer sir H. Thompson, de trois à
sept ou huit ans, se rencontrent plus de la moitié des calculs observés
avant la puberté. Or, à cet âgé, le canal de l’urèthre est fort étroit : il
faudra donc ne songer à attaquer par les voies naturelles que des calculs
de petit volume, et pas trop résistants ; car, on ne peut employer que des
instruments de faible grosseur et à mors courts, instruments toujours très-
faibles, et qu’un effort un peu violent briserait, ou tout au moins fausse¬
rait infailliblement.

Il faudrait, en outre, multiplier beaucoup les séances avant d’arriver au
broiement complet, ce qui, bien qu’on en ait dit, ne laisse pas que d’avoir
de sérieux inconvénients. Il ne convient donc pas, dans la période com¬
prise entre trois et sept ou huit ans, d’attaquer par les voies naturelles un
calcul dépassant deux centimètres.

De neuf à treize ans, les conditions sont moins défavorables, et la mé¬
thode est applicable aux calculs présentant jusqu’à trois centimètres dans
leur plus grand diamètre.

En ce qui concerne les indications et les contre-indications de la litho¬
tritie chez les jeunes sujets, nous dirons qu’elles sont, toutes proportions
gardées, les mêmes que celles que nous avons énumérées pour l’adulte.

Le calcul ne doit pas être trop volumineux, ni trop dur; l’état général
doit être bon, la vessie saine et indemne de tout catarrhe purulent. Il
faut encore que les calculs ne soient pas multiples, ni surtout adhérents
ou enchâtonnés.

Il ne faut pas oublier, quand on veut pratiquer la lithotritie chez les en¬
fants, que ceux-ci n’ayant pas ou n’ayant que peu de prostate, il n’y a pas,
pour la manoeuvre de l’instrument dans la vessie, de lieu d’élection pro¬
prement dit (Thompson).

Le bas-fond vésical n’existe, pour ainsi dire, pas dans le jeune âge, et la
vessie offrant une forme ovoïde très-allongée qui la rapproche de celle
d’une poire, le calcul roule facilement; s’il n’échappe pas aux invéstiga-
tions pratiquées pour en démontrer la présence, il peut, par contre, fuir
très-facilement, quand on cherche à le saisir avec un lithoclaste.

De l’appareil instrumental destiné à pratiquer la lithotritie dans le
jeune âge, nous devons dire quelques mots.

Les règles que nous avons fait connaître en parlant de la disposition des
mors et du mécanisme de T instrument restent les mêmes que pour l’adulte,
mais le calibre doit en être tout autre.

Le tableau ci-joint donne la mesure maximum du bec de l’instrument
qui convient à chaque âge ;

De 2 à 4 ans ; largeur, 5 millimètres; épaisseur, 4 millimètres.

De 6 à 10 ans : largeur, 6 millimètres; épaisseur, 5 millimètres.

De 6 à 15 ans ; largeur, 5 à 7 ; épaisseur 5 à6 millimètres.

Thompson, pour les jeunes enfants, se sert d’un petit lithotriteur d’un

Ici encore, de même que pour l’adulte, et plus encore peui-eue que
pour celui-ci, il faut, après s’être assuré de la présence réelle du calcul,
et des conditions diverses qu’il peut présenter au point de vue du volume,
de la consistance, il faut, disons-nous, faire subir au malade une prépa¬
ration, qui consistera surtout dans une dilatation progressive du canal de
l’urèthre à l’aide de bougies graduellement croissantes, mises en place
chaque jour, et laissées une demi-heure dans le canal. On y joindra, s’il
est nécessaire, l’incision du méat urinaire. Plus on ira loin sous ce rap¬
port (la dilatation), plus on pourra introduire un instrument puissant, et
plus aussi on pourra abréger le nombre et la durée des séances.

Il est à remarquer que les enfants présentent, bien moins que les adultes,
de la tendance à avoir des accidents par suite du cathétérisme. C’est là
une circonstance assez favorable dont le chirurgien doit tirer parti pour
pousser la préparation aussi loin que possible.

Les injections vésicales sont également utiles chez l’enfant pendant la
période de dilatation, et aussi au moment même d’opérer. Dans ce der¬
nier cas, il ne faut pas oublier que les jeunes. vessies se laissent facile¬
ment distendre, et qu’une trop grande quantité de liquide dans le réser¬
voir urinaire rend la recherche du calcul et sa prise plus difficiles.

Quant à la position à donner au sujet, elle est la même que pour les
grandes personnes; nous devons cependant faire à cet égard quelques ob¬
servations. Ainsi, il ne faut pas hésiter à relever fortement le bassin, et à

708 LITHOTRITIE. — n. chez les ekfants.

calibre correspondant au n"!! (filière Charrière), et fonctionnant sans vis.
Cet instrument permet de pratiquer le broiement par la simple pression
de la paume de la main sur la rondelle terminale de la branche mâle, la

branche femelle portant près ’ - - - u - x -

sale, qui sert de pointfd’appi

LITHOTRITIE. — l. chez

ENFANTS.

709

fixer solidement i’enfantsur lè lit d’opération, soit en l’attachant, comme
on le fait en Angleterre pçur la taille, soit en le maintenant par l’inter¬
vention d’aides en nombre suffisant.

L’indocilité des enfants étant extrême, et tous les raisonnements possi¬
bles n'ayant que fort peu, d’influence sur eux, il convient toujours de les
soumettre au chloroforme pour pratiquer la lithotritie.

Nous aurons à dire plus loin ce que nous pensons de l’emploi du chlo¬
roforme dans la pratique générale de la lithotritie. Nous nous contenterons
de signaler, pour l’instant, que l’anesthésie est de rigueur dans la litho¬
tritie chez l’enfant.

Tous les hommes compétents sont unanimes sur ce point important de
pratique :

« Pour moi, dit Jobert (de Lamballe) , je n’hésite pas à établir ce principe
que la chloroformisation doit être un des temps de la lithotritie chez les en¬
fants. Vainement on chercherait un moyen plus efficace et plus sûr, pour
rendre l’opération rapide et exempte de douleur; car il procure l’insensi¬
bilité sans nuire à l’organisme. »

Sir II. Thompson est aussi d’avis d’employer toujours le chloroforme
chez les enfants qu’on veut lithotritier.

On a bien vanté, dans ces dernières années, le bromure de potassium
com.me un anesthésique spécial du canal .de l’urèthre, qu’on le prît à l’in¬
térieur, ou qu’on s’en servît en injections préalables aux manœuvres opé¬
ratoires. Mais, outre que cet état anesthésique est loin d’être parfait, de
quelque manière qu’on s’y prenne pour l’obtenir, il faudra toujours tenir
compte de l’indocilité et de la pusillanimité des enfants. Aussi, préferons-
nous, sans hésiter en aucune façon, recourir au chloroforme administré,
chez les très-jeunes sujets, par la méthode qu’a fait connaître le profes¬
seur Sédillot, et désignée sous le nom de chloroformisation par surprise.

Les soins consécutifs à la séance sont les mêmes que ceux indiqués pour
l’adulte.

L’enfant opéré sera couché chaudement ; on lui donnera quelques bois¬
sons chaudes et légèrement stimulantes. Il sera surveillé de très-près pour
l’empêcher d’uriner debout. Au besoin, il sera fixé sur son lit à l’aide
d’une alèse. L’injection vésicale dite évacuatrice n’est nullement nécessaire
chez lui, pas plus d’ailleurs que chez l’adulte, ainsi que nous l’avons éta¬
bli précédemment, et pour les raisons susdites.

Il faut d’autant plus surveiller les petits malades, que la vessie se con¬
tracte souvent chez eux avec une grande énergie. Ils urinent tout d’un
jet, et même souvent avec un effort considérable, ce qui, joint à l’absence
de bas-fond d’une part, et d’autre part à l’extrême dilatabilité du col de la
vessie, fait que des fragments, parfois très-volumineux, s’engagent dans le
canal jusqu’à la portion membraneuse.il en résulte des accidents plus ou
moins graves, auxquels il est souvent difficile de remédier d’une façon
efficace sans nouvelles manœuvres opératoires.

Si cet accident se produit, il faut tout d’abord chercher à refouler le
gravier engagé jusque dans la vessie à l’aide d’une sonde à béquille, ou

LITHOTRITIE. — emploi dd chloroforme.

710

d’une sonde ouverte aux deux bouts, et au travers de laquelle on pratique
une injection d’eau tiède. Si l’on échoue, il faut recourir à la lithotritie
uréthrale, ou encore à l’extraction directe. En dernier ressort, on se ré¬
soudra à pratiquer l’opération de la boutonnière.

L’intervalle des séances sera calculé d’après le plus ou moins de réac¬
tion offert par le sujet, à la suite de l’opération. En général, les enfants
sont sous ce rapport plus tolérants que les adultes. Trois à six jours nous
paraissent un intervalle suffisant, s’il ne surgit aucune complication.

S’il y a atonie de la vessie, et que les graviers résultant du broiement
soient difficilement rendus, il convient, aux séances ultérieures, d’extraire
à Taide du lithotriteur une partie des débris obtenus.

On pourra en outre solliciter la contractilité vésicale par des injections
d’eau fraîche dans le réservoir urinaire, des compresses froides sur le bas-
ventre, ou encore quelques prises d’ergot de seigle (Guersant).

S’il y a incontinence d’urine, ou si l’enfant trop jeune ne sait pas ou
ne veut pas demander le vase et urine dans son lit, on garnira la verge
d’un capuchon de» gaze, qui retiendra les parcelles calculeuses émises à
chaque mixtion. On sera ainsi exactement renseigné sur les résultats de
l’opération.

En résumé, nous estimons que, bien que la taille donne chez l’enfant de
merveilleux succès, on peut souyent faire bénéficier les jeunes calculeux
des avantages qu’offre la lithotritie, à la condition, bien entendu, de ne
l’appliquer que dans les cas convenables.

En ce qui concerne la durée du traitement, nous voyons, d’après la
statistique du docteur Gross, que sur 2 71 enfants âgés de moins de 10 ans,
et opérés par la taille, 252 ont guéri, et que la moyenne du traitement
a été de trente-cinq jours. Assurément le traitement des calculeux jeunes
par la lithotritie ne demanderait pas autant de temps.

De l’emploi du chloroforme duns la pratique de la litho¬
tritie. — Puisque nous avons admis que, pour pratiquer avec toute sécu¬
rité la lithotritie chez l’enfant, il fallait recourir au chloroforme, nous
croyons opportun d’étudier ici la valeur de l’anesthésie chloroformique
dans l’application systématique de la lithotritie.

L’opinion des chirurgiens qui s’occupent de lithotritie n’est pas una¬
nime sur ce point de pratique. Les uns rejettent toujours et quand même
l’emploi du cliloroforme dans cette opération ; les autres l’admettent dans
certains cas, d’autres enfin disent qu’on peut toujours utiliser sans danger
ce précieux agent.

Nous ne voulons pas entreprendre de discuter ici par le menu les rai¬
sons sur lesquelles chacun s’est basé pour affirmer à cet égard sa manière
de voir. Disons seulement qu’avec Thompson nous considérons l’emploi du
chloroforme comme inutile et parfois môme dangereux chez l’adulte et
que, à peu d’exceptions près, nous n’en admettons l’usage constant et mé¬
thodique que dans la lithotritie pratiquée chez les enfants.

Ceci mérite explication. ,En ce qui concerne les enfants,- nous avons dit
que leur indocilité et leur extrême pusillanimité étaient surtout les rai-

LITHOTRITIE. — résultats.

711

sons dominantes qui nous faisaient employer le chloroforme. Nous ne re¬
viendrons pas sur ce point.

Quant aux adultes, la chloroformisation est inutile, parce queia litho-
tritie bien faite n’est pas tellement douloureuse qu’un homme raisonnable
ne puisse consentir à l’affronter en pleine connaissance de cause; elle est
dangereuse, parce qu’elle prive le chirurgien de certaines notions que le
malade conscient peut seul communiquer à l’opérateur au cours de la ma¬
nœuvre.

Tels sont les renseignements fournis touchant les sensations qu’éprouve
le malade lors du passage de l’instrument au col et de sa mise en œuvre
dans la vessie. Nous ne nous plaçons pas ici au point de vue du pincement
possible de la muqueuse vésicale par l’instrument, accident rare, surtout
entre des mains exercées et avec les lithotriteurs modernes. Nous songeons
bien plus au degré de sensibilité qu’accuse le patient à certains moments,
sensibilité telle parfois qu’il faut, comme l’indique Thompson, savoir re¬
noncer alors à continuer l’opération et remettre la séance à un autre mo¬
ment sous peine de voir survenir des accidents graves . Eh bien! cette don¬
née si importante à posséder, vous ne pouvez l’acquérir quand le sujet
est sous l’action du chloroforme. Bien plus, cette anesthésie trompeuse
ne vous met point à l’abri des accidents consécutifs.

Cependant, quand un malade réclame avec instance l’emploi du chloro¬
forme, on peut ne pas lui refuser cette satisfaction; mais il vaut mieux,
comme le veut le célèbre chirurgien anglais, s’exercer à opérer avec assez
de délicatesse et de dextérité pour que les patients n’aient pas à réclamer
■les bénéfices de l’anesthésie.

Quels sont les résultats de la lithotritie. — Civiale, avec un
enthousiasme qu’on conçoit aisément chez un inventeur, déclare péremp¬
toirement dans ses œuvres que la lithotritie pratiquée à propos et bien faite
ne tue jamais. Or, bien que ce célèbre spécialiste ait publié le relevé an¬
nuel de ses opérations, il est difficile, ainsi que le fait remarquer Thompson
de partager entièrement-cette manière de voir, surtout en présence des
données insuffisantes sur lesquelles Civiale basait son appréciation.

Une statistique bien faite, où l’on ait fait entrer en ligne de compte
tous les éléments capables d’influer sur le résultat final de l’opération, tels
par exemple que l’âge de l’opéré, le volume et la résistance du calcul,
l’état des voies génito-urinaires, l’état général du sujet, le nombre des
séances nécessaires pour arriver à la guérison complète, etc., une telle
statistique, disons-nous, peut seule nous éclairer exactement sur la valeur
intrinsèque et sur les résultats de la lithotritie. Or ces documents ne se
trouvent pas actuellement, que nous sachions, dans la littérature médicale
française. Force nous est donc de recourir à cet égard à nos voisins d’Ou-
tre-Manche, si nous ne voulons pas nous borner à une appréciation toute
personnelle, basée plutôt sur des souvenirs que sur des chiffres. Sous ce
rapport, nous devons dire que les documents fournis par sir II. Thomp¬
son sont fort instructifs; aussi est-ce à cette source que nous allons puiser
les renseignements suivants :

712

LITHOÏRITIE. — RÉSULTATS.

Sir H. Thompson a pratiqué, de 1867 àl875, c’est-à-dire en six ans,
204 lithotrities dans des cas très-variés, et de cette pratique étendue il a
cherché à tirer des conclusions relatives :

1“ A la proportion de guérisons pour 100 opérés;

2? A l’état du malade après l’opération;

3“ Au nombre des récidives et des rechutes de la pierre qui suivent
la lithotritie.

Avant que de fournir, avec chiffres à l’appui, les réponses que le chirur¬
gien anglais a données aux trois questions qu’il s’était posées, faisons tout
d’abord remarquer que sa statistique ne porte que sur des adultes, puisque
le plus jeune de ses opérés avait 22 ans, et qu’il n’a jamais appliqué la
méthode du broiement par les voies naturelles à des calculs pesant plus de
30 grammes.

1" Proportion de guérisons sur cent opérés. — Sur ces 204 cas, avec un
âge moyen de61 ans, sir H. Thompson compte 13 morts, soit une moyenne
de guérisons de 95,5 p. 100.

La mort, quand elle est survenue, a paru être toujours déterminée par
des lésions rénales uniques ou doubles, avec cystite plus ou|moins grave
comme point de départ. Quelquefois les malades ont succombé à une cys¬
tite aiguë, et dans trois cas à une véritable pyohémie.

Des autopsies qu’il a pu faire, l’auteur anglais conclut que, si Ton pou¬
vait diagnostiquer par avance l’existence des cellules vésicales, la pyélite
chronique avec distension de l'uretère, la néphrite chronique avec altéra¬
tion de structure des reins, il conviendrait de s’abstenir de toute opération;
car, dans cinq des treize cas de mort qu’il signale, il a relevé l’existence'
de ces lésions. Huit fois seulement sur ces 204 cas, la mort a été la consé¬
quence apparente de l’opération chirurgicale, ce qui fait en réalité que la
mortalité pas la lithotritie proprement dite n’est que de 4 p. 100.

2“ État du malade après la lithotritie. — D’une façon très-générale, et
sans qu’il soit possible de donner à cet égard des chiffres précis, les calcu-
leux opérés par la lithotritie récupèrent promptement leur santé et leurs
forces, et nombre d’entre eux peuvent reprendre une vie active et même
fatigante sans rien ressentir de leur maladie.

Cependant chez les gens un peu âgés, il reste souvent un certain degré
de cystite et parfois même de pyélo-néphrite. Mais cela a surtout lieu chez
les calculeux qui avaient déjà des lésions du côté de l’appareil génito-
urinaire, lésions dont l’opération a bien pu entraver momentanément la
marche, mais qu’elle n’a pu suf6re à guérir.

Des récidives calculeuses. — Citons ici textuellement notre auteur :
« Parmi les 204 cas, il y en a eu huit où le calcul s’est reproduit et où la
lithotritie a été faite à nouveau. Dans cette statistique ne figurent que les
récidives après un an et plus. Nous no considérons pas comme opération
de lithotritie l’extraction de (juelques dépôts phosphatiques se montrant de
nouveau ultérieurement. »

Une première cause de récidive peut être la chute d’un gravier rénal
dans la vessie, d’où il n’est pas expulsé et où il devient le noyau d’un

LITHOTRITIE. — l. par les voies accidektelles. 713

nouveau calcul. Cela peut arriver aussi bien après la taille qu’après la
lithotritie. Thompson dit avoir observé ces causes de récidive 7 fois sur
204 cas.

L’autre cause de la récidive peut être l’oubli d’un fragment de pierre
dans la vessie à la suite des séances de lithotritie. Chacun connaît, à cet
égard, l’histoire du roi Léopold de Belgique. Mais elle peut être aussi,
d’après Thompson, la conséquence d’une cystite chronique persistante,
résultant soit de l’affection calculeuse antécédente, soit encore des ma¬
nœuvres instrumentales. Ce sont surtout des calculs phosphatiques qui
se produisent dans ce cas. On y obvie en partie en soignant convenable¬
ment l’état inflammatoire de la vessie.

Il faut aussi signaler comme cause de récidive l’existence d’une cellule
vésicale, dans laquelle peut rester un fragment de calcnl qui redevient
d’une façon incessante le point de départ d’une nouvelle concrétion.

Terminons ce que nous avons à dire au sujet du broiement de la pierre
dans la vessie par les voies naturelles, en signalant une vérité axiomatique
sur laquelle Thompson insiste dans ses leçons et dans ses livres avec
tant de raison, c’est que.le but de la chirurgie moderne doit être de ra¬
mener autant que possible le traitement des calculs à la lithotritie, et qu’il
faut en conséquence s’exercer à les découvrir de bonne heure, alors qu’ils
sont petits. »

De la litliotpitie par les voies accidentelles et artifi¬
cielles. — Si nous nous en tenions strictement aux termes de la défini¬
tion que nous avons donnée de la lithotritie, notre tâche serait ici ter¬
minée.

Mais comme les voies naturelles ne constituent pas le seul chemin suivi
pour arriver jusque dans la vessie et y broyer la pierre, nous avons cru
utile, dans les lignes qui viint suivre, d’entrer dans quelques détails sur
deux modes opératoires, connus depuis fort longtemps, sans doute, mais
que les travaux récents d’éminents chirurgiens contemporains ont trans¬
formés jusqu’à leur donner une nouvelle et grande importance pratique.

Nous voulons parler des opérations qui ont été désignées sous les noms
de : Lithotritie par les voies accidentelles et de Lithotritie par les voies
artificielles ou lithotritie périnéale.

'A. Lithotritie par les voies accidentelles. — Il peut arriver qu’un calcu-
leux soit atteint d’un rétrécissement de l’urèthre. Ce n’est pas là, à vrai
dire, une contre-indication absolue à l’emploi de la lithotritie par les voies
naturelles. Mais c’est très-certainement une condition défectueuse, en ce
sens qu’il faut perdre un temps précieux pour arriver à mettre le canal
en état de recevoir les instruments lithotriteurs et de laisser passer les
débris résultant du broiement. Mais si, chez ce même calculeux atteint de
rétrécissement de l’urèthre, il s’est produit, ce qui est loin d’être rare,
un abcès urineux périnéal avec fistule urinaire consécutive persistante,
la lithotritie par les voies naturelles nous paraît formellement contre-
indiquée, et c’est à la taille ou même encore à la lithotritie pratiquée par
la fistule préalablement dilatée, qu’il faut avoir recours.

714 LITHOTRITIE. — l. par les voies accidentelles.

En effet, ainsi que l’a si bien établi notre éminent confrère, le profes¬
seur Bouisson (de Montpellier), dans le remarquable mémoire qu’il a écrit
sur ce sujet, chercher à dilater l’urèthre pour arriver à pratiquer par le
canal le broiement de la pierre, c’est perdre un temps qu’on peut mieux em¬
ployer. Car le rétrécissement de l’urèthre n’est qu’une maladie accessoire
dans le cas particulier, puisqu’il existe un trajet périnéal qui assure l’écoule-
nient régulier et complet des urines, et que c’est la pierre qui est la ma¬
ladie principale, celle qui menace tout d’abord la santé, et qu’il faut
partant guérir la première.

11 convient alors d’atteindre la vessie par la voie la plus courte, la plus
directe, pour y saisir la pierre et la broyer. Cette voie, c’est la fistule, qu’on
dilate progressivement et avec assez de facilité à l’aide de l’éponge pré¬
parée; cela n’aggrave en rien, pour le dire en passant, l’état du malade,
car on sait combien tous les trajets fistuleux, qu’ils siègent au périnée ou
ailleurs, se laissent facilement dilater, pour reprendre bientôt leurs dimen¬
sions premières, quand on cesse d’y introduire des corps dilatants.

Par le trajet ainsi ouvert, il est facile d’introduire les instruments litho-
triteurs jusque dans la vessie, et de les y faire. fonctionner convenable¬
ment.

La séance peut être prolongée suffisamment pour arriver à un broie¬
ment complet, et cela sans craindre les réactions parfois funestes que
provoquent les longues séances pratiquées par les voies naturelles.

Des injections d’eau tiède débarrassent aisément la vessie des débris
calculeux que l’on n’a pu ramener avec les inslrumenls. Une canule est
mise à demeure dans la fistule dilatée, jusqu’à ce que tous les fragments
de pierre soient parfaitement évacués, après quoi on laisse la fistule re¬
venir sur elle-même, tandis que l’on prépare son oblitération définitive,
en appliquant au rétrécissement du canal le traitement approprié au cas
particulier.

Le professeur Bouisson rapporte, dans le mémoire sus-mentionné, plu¬
sieurs observations qui témoignent de l'efficacité et de l’innocuité de cette
manière exceptionnelle de pratiquer la litholritie.

Cette méthode est tout particulièrement applicable aux récidives de
calculs chez des sujets taillés, ayant conservé de leur opération une fistule
périnéale. Dans ce cas, en effet, le trajet est direct, et les choses se pas¬
sent à peu près comme dans la taille en deux temps, telle que la pratiquait
Guérin (de Bordeaux).

Lorsque le trajet périnéal est oblique, ce qui se rencontre assez fréquem¬
ment quand les fistules ont eu pour point de départ des infiltrations uri-
neuses, la manoeuvre peut être moins simple; mais, comme le fait remar¬
quer le professeur Bouisson, on compense aisément cet inconvénient par
une dilatation convenable, aidée, s’il est besoin, d’incisions ménagées.

Le trajet une fois établi, la manœuvre instrumentale est des plus sim¬
ple ; on peut introduire des lithotriteurs d’une puissance propôrtionnée à
la résistance et au volume du calcul ; la recherche et la prise de ce der¬
nier n’offrent guère de difficultés, surtout si le malade est convenablement

LITHOTRITIE. — l. par les

ARTIFICIELLES.

715

placé. L’attitude adoptée pour l’opération de la taille, le siège étant forte¬
ment relevé par un coussin épais et résistant, donne à cet égard toutes
facilités au chirurgien.

Les séances peuvent être rapprochées sans inconvénient, s’il ne sur¬
vient pas de complications inflammatoires; et, si le ïithotriteur ne suffit
pas à l’extraction des fragments obtenus, on peut atteindre et enlever ceux-
ci à l’aide d’une longue pince, comme cela se fait chez la femme.

Cette manière d’utiliser les voies accidentelles pour traiter la pierre
dans la vessie, n’est pas, on le comprend aisément, exclusivement appli¬
cable aux seules fistules périnéales.

On pourrait profiter de tout autre pertuis fistuleux, aboutissant soit au
rectum, soit au vagin, ou au bas-ventre après la taille hypogastrique ou
la ponction de la vessie.

Civiale, en 1827, utilisa une fistule vésico-ventrale, résultant d’une
taille hypogastrique, pour broyer un calcul récidivé, chez Oudet.

B. Lithotritie par les voies artificielles. — Nous comprenons sous cette
dénomination te broiement de la pierre dans la vessie, exécuté en intro¬
duisant les instruments lithotriteurs par une voie que le chirurgien crée
séance tenante, voie qui peut être utilisée pour l’extraction immédiate et
totale de tous les fragments calculeux.

Cette opération, qui n’est en réalité qu’une combinaison de la taille pé¬
rinéale et de la lithotrilie, a reçu le nom de lithotritie périnéale.

C’est au professeur Dolbeau que l’art chirurgical est redevable de tous
les perfectionnements qu’a reçus cette méthode opératoire, entrevue depuis
longtemps déjà par les anciens lithotomistes.

Autrefois, en effet, quand la taille était le seul remède que l’on eût
à opposer à la pierre dans la vessie, certains opérateurs n’hésitaient pas
à fragmenter les calculs trop gros pour être extraits par l’incision.

Cette pratique était, paraît-il, usitée à Alexandrie, et Celse cite dans ses
œuvres un certain Ammonius, qui cassait ainsi la pierre à l’aide d’un
ciseau et d’un marteau.

Les chirurgiens arabes se servaient, dans le même but, de sortes de ci¬
sailles, instruments que P’ranco imita.

Au commencement du seizième siècle, Jean des Romains imagina de ne
point inciser le col de la vessie, mais bien de le dilater à l’aide de conduc¬
teurs spéciaux, qu’il appelait itineraria. Cela le conduisit forcément à
l’idée de réduire les calculs un peu gros à des proportions qui fussent en
rapport avec les dimensions de la .voie qu’il créait. Il se servait pour frag¬
menter les pierres de fortes tenetles à mors armés de dents.

Marianus Sanctus, les Colot, Ambroise Paré, Frère Côme, Lecat,ont ima^
giné divers instruments pour casser les calculs qui ne pouvaient être extraits
en entier.

Mais c’était toujours là une opération d’exception; on redoutait avec quel¬
que raison les conséquences que pouvaient avoir pour la vessie les ma¬
nœuvres réitérées, et souvent violentes, qu’il fallait exercer avec des instru¬
ments grossiers et volumineux, pour réduire la pierre en morceaux. Aussi

716 LITHOTPiITIE. — l. par les voies artificielles.

Deschamps n’hésitait-il pas à blâmer cette opération, qu’il considérait
comirie meurtrière.

Quand, après les premiers succès obtenus par Civiale,il fut bien prouvé
que la lithotritie, loin d’être une fantaisie chirurgicale, promettait au con¬
traire de devenir une opération aussi usuelle qu’efficace, Antoine Dubois
pensa qu’on pourrait utilement combiner la méthode, ancienne et la mé¬
thode nouvelle ; il fit part de cette idée à la section de chirurgie (Académie
de médecine).

Quelques années plus tard, Dupuytren, dans ses cliniques, parla de
nouveau de la combinaison des deux méthodes, mais nous ne croyons pas
qu’il en ait jamais fait l’application.

Il faut en arriver au professeur Bouisson pour voir l’idée de la litho¬
tritie périnéale (le mot est du savant clinicien de Montpellier), introduite
dans la pratique.

Civiale, comme nous l’avons dit plus haut, avait eu l’heureuse pensée
de profiter d’une fistule résultant d’une taille hypogastrique, pour intro¬
duire dans la vessie d’Oudet des instruments destinés à hroyer un calcul
récidivé.

Bouisson, se trouvant en présence d’un sujet atteint de fistule périnéale
consécutive à la taille, dans un cas de calcul récidivé, où il existait égale¬
ment un rétrécissement de l’urèthre, dilata la fistule périnéale avec l’éponge
préparée ; puis, quand la voie fut assez largement ouverte, il y engagea
des instruments lithotriteurs, broya le calcul, débarrassa son malade, et
le guérit ensuite rapidement de son rétrécissement et d.e sa fistule.

La chose eut lieu en 1845. Depuis lors, le professeur Bouisson eut à
plusieurs reprises l’occasion de répéter la lithotritie par des fistules péri¬
néales, préalablement dilatées. Les succès obtenus par cette méthode, que
nous avons décrite plus haut dans tous ses détails, lui donnèrent la pensée
de faire de la lithotritie un temps de la taille médiane. Il proposa donc,
sous le nom de lithotritie périnéale, de pratiquer la taille de Marianus
Sanctus, et d’extraire les calculs, après les avoir broyés, par là plus pe¬
tite incision possible.

C’était, on le voit, un retour à la taille de Jean des Romains et de son
élève Marianus Sanctus.

Quelques années après, le professeur Alquié (de Montpellier) proposa
une opération que nous ne devons citer ici que pour mémoire, car elle
n’est pas entrée dans le domaine delà pratique : nous voulons parler de la
lithotritie par l’urèthre, préalable à la taille.

Malgaigne a décrit sous le nom de taille lithotritique une combinaison
de la taille prostatique et de la lithotritie; mais cette opération n’a rien de
commun avec la lithotritie périnéale, telle que l’a conçue et réalisée le
professeur Dolheàu.

Reprenant l’idée de Jean des Romains, qui était de faire une taille pu¬
rement membraneuse, puis de dilater la portion prostatique du canal de
l’urèthre et le coi de la vessie, pour extraire le calcul par ce trajet, en le
broyant, s’il était nécessaire, Dolbeau a apporté de tels perfectionnements

LITHOTRITIE. — l. par les voies artificielles. 717

et de telles modifications aux procédés que suivaient Jean des Romains,
Marianus Sanctus et les Colot, qu’il peut être à bon droit considéré comme
le véritable inventeur d’une méthode opératoire nouvelle : « la lithotritie
en une seule séance., à travers une voie accidentelle creusée par la dilata¬
tion. »

On trouvera à l’article Taille tous les détails relatifs à l’opération de
Dolbeau, dont nous ne devons retracer ici que les traits les plus essen¬
tiels.

L’opération comprend trois temps principaux :

Premier temps. — La pénétration dans la vessie.

Deuxième temps. — La fragmentation de la pierre.

Troisième temps. — L’extraction des fragments.

Dans le premier temps, l’opéré, les aides, l’opérateur sont disposés
comme pour T opération de la taille . U n cathéter largement cannelé est placé
dans l’urèthre, et y est solidement maintenu ; le chirurgien fait au périnée,
dans le sens du raphé, une incision de deux centimètres d’étendue, com¬
mençant en avant de la marge muqueuse de l’anus, et ne comprenant
que la peau et le tissu cellulaire ; puis l’aponévrose est coupée avec soin ;
en introduisant alors l’index gauche dans la plaie, l’opérateur refoule les
tissus et va à la recherche du cathéter, dans la cannelure duquel il engage
l’ongle du doigt explorateur ; celui-ci sert à son tour à guider le bistouri
avec lequel on ponctionne la portion membraneuse de l’urèthre.

, Laissant alors le bistouri, le chirurgien pratique la dilatation à l’aide
d’un instrument spécial, dit dilatateur, que nous devons faire connaître.
Les figures suivantes (fig. 101) permettent d’en bien comprendre la coii-

Fig. 101. — Dilatateur de Dolbeau.

figuration. Ainsi qu’on le voit, le dilatateur se compose de six branches
uniformes et disposées parallèlement, se réunissant vers leur extrémité
libre, de manière à constituer un cône très-allongé que surmonte un
bouton conique. Ce dernier est l’extrémité terminale d’une tige qui se
trouve au centre de ces diverses branches, et qui est munie de deux ren¬
flements. A l’aide d’un pas de vis, on peut faire avancer la tige centrale ;
les boules qu’elle supporte se déplacent alors en écartant les branches du
dilatateur, qui restent toujours parallèles entre elles. Un anneau élastique,
placé sur le milieu des branches, assure leur retour au contact, c’est-à-
dire la fermeture de l’instrument, quand on vient à ramener les boules à
leur première position.

Voici maintenant comment on pratique la dilatation avec cet instru¬
ment. L’opérateur l’introduit dans la plaie périnéale en se guidant sur

718 LITHOTRITIE. — l. par les voies artificielles.

son index gauche et engage le bouton terminal dans la cannelure du
cathéter; quand il est bien certain que les deux instruments sont bien en
contact, il donne quelques tours devis; les branches en s’écartant aug¬
mentent un peu l’étendue de l’incision faite à la portion membraneuse de
l’urèthre; ce premier point atteint, l’instrument est fermé à l’aide de
quelques tours de vis donnés en -sens inverse. Puis on l’engage un peu
plus avant, toujours en suivant très-exactement la gouttière du cathéter,
et on exerce une nouvelle dilatation qui porte cette fois sur la portion
prostatique, en ayant soin de ne pas donner au dilatateur tout son déve¬
loppement. On le referme une seconde fois et l’on enfonce encore plus
loin, en combinant ce mouvement avec l’abaissement de la plaque du
cathéter. On parvient ainsi à franchir le col vésical ; nouvelle dilatation
lente, mais totale cette fois. Cela fait, on ferme définitivement le dilata¬
teur, et on le retire ainsi que le cathéter.

On a créé, par cette manœuvre, un canal qui s’étend de l’incision péri¬
néale au col de la vessie, 'et qui présente deux centimètres de diamètre.
La chose, si elle est bien menée, doit se faire sans aucune perte de sang,
à part celle qui provient naturellement de l’incisîon de la peau.

Ce premier résultat obtenu, l’opérateur se dispose à fragmenter le
calcul. Nombre d’instruments ont été inventés dans le but de briser une
pierre dans la vessie au cours d’une opération de taille, et l’arsenal chi¬
rurgical est riche en spécimens de tencttes-lithoclastes, depuis les Arabes
et Franco jusqu’à Nélaton et Dolbeau. Nous ne voulons parler ici que des
instruments les plus modernes.

Le professeur Dolbeau se servait, dans le principe de lilhoclastes dans
le genre des percuteurs d’Heurteloup. Ces instruments ne différaient des

Fig. 102. — Lilhoclaste périnéal de Dolbeau, grandeur naturelle (Charrière).

lilhoclastes ordinaires que par leur force considérable et leur moindre
longueur de branches ; ils étaient à pignon et à crémaillère, mais pou¬
vaient aussi fonctionner avec le marteau (fig. 102 et 105). Quand la pierre
était fragmentée, on substituait au lilhoclaste un brise-pierre coudé à

Fig. 103. — Lithoclaste périnéal à pignon et à crémaillière, 1/5 grandeur naturelle (Cliarrière).

Mais on ne tarda pas à renoncer à employer les brise-pierre coudés,
pour leur préférer des instruments spéciaux, sortes de tenettès puissantes
dont il existe plusieurs modèles.

C’est ainsi qu’en 1856 Charrière imagina, en vue de la taille litho-
tritique, une tenette -forceps. Cet instrument, deux fois plus volumineux
qu’une grosse tenette ordinaire, porte à l’extrémité de ses branches
un écrou avec lequel on exerce une pression sur le calcul ; si cette
pression ne suffit pas à briser la pierre, on introduit, à l’aide d’une
dispo.sition particulière, un foret que l’on met en action par un archet.
Le parcours du foret, qui peut être simple ou à fraise, est limité à la
longueur des cuillers des tenettes. On perce ainsi la pierre et il est facile
dès lors de la faire éclater.

Cette tenette-forceps à foret a été modifiée par Nélaton en 1861
(fig. 105) ; ce nouvel engin diffère du précédent par une manivelle qui
fait marcher le foret.

En 1865, Civiale présenta à l’Académie des sciences une grosse tenette
pouvant servir de tenette ordinaire, et au besoin, à l’aide d’une griffe
iramobilisatrice, fixer le calcul et permettre l’action d’un foret.

Tous ces instruments sont lourds, volumineux, compliqués, difficile¬
ment maniables dans le trajet étroit qui leur est ouvert par le dilata-

720 [LITHOTRITIE. — l. par les voies ai<tificielles.

teur. Aussi s’est-on ingénié à ramener cet appareil instrumental à des
proportions plus réduites et à un maniement plus simple.

Maisonneuve a fait construire un casse-pierre, rappelant par sa dispo¬
sition le tire-balle de Thomassin. La fig. 106 donne une idée très-exacte

Fig. 105. — Forceps brise-pierre Fig. 106. — Casse-pierre

de Nélaton. de Maisonneuve.

de la disposition de cet instrument, et nous dispense d’en faire une des¬
cription détaillée.

Mais le professeur Dolbeau a donné à la méthode qu’il préconise toute
la perfection possible, en imaginant des tenettes porte-à-faux qui ont,
dans sa pratique et dans celle de tous les chirurgiens qui ont adopté la
lithotritie périnéale, remplacé avantageusement les lithoclastes primi¬
tivement employés. La tenette de Dolbeau, telle que l’ont exécutée Robert
et Collin, est faite comme il suit : mors courts, très-solides, très-incisifs,
pouvant entamer un point quelconque de la circonférence de la pierre,

LITHOTRITIE. —

721

L. PAR LES VOIES ARTIFICIELLES.

sans la prendre par son plus grand diamètre ; branches très-longues
pouvant être allongées encore par l’addition de branches surnuméraires B
s’adaptant facilement, la tenette étant en place. Cette disposition permet
d’augmenter considérablement, le cas échéant, la force dont dispose l’opé¬
rateur.

Les branches A de cette tenette sont coudées de telle sorte que les mors
peuvent en être largement ouverts dans la vessie, sans que l’écartement
dé ces branches puisse froisser le trajet périnéo-vésical.

Pour empêcher la pierre de s’engager trop avant entre les mors de
la tenette et pour la maintenir entre ses pointes, lieu où s’exerce sa plus
grande puissance, un double chevron C est disposé entre les mors de
l’instrument, qui s’ouvre ou se referme selon que l’on écarte ou que
l’on rapproche les branches de la tenette.

Fig. lüî. — Tenette brise-pierre simple, à rallonge, de Dolbeau.

Notre description de cet instrument, qui rend de réels services, est
complétée par la figure 107.

XX. — 40

722 i LITHOTRITIE. — l. par les voies artificielles.

La figure 108 représente un autre modèle de ces tenettes, mais cette
fois sans chevron.

La manœuvre de ces instruments est assez délicate, cela se conçoit
aisément. Il faut éviter de froisser le tissu du périnée et parrdessus tout

Fig. 108. — Tenette à broiement.

le col de la vessie ; c’est donc, surtout quand la pierre est volumineuse,
une œuvre d’adresse et de patience.

La pierre une fois broyée, on en extrait les morceaux à l’aide de petites
tenettes longues et plates, et les menus débris sont évacués par quelques
injections d’eau.

Cela fait, l'opéré est replacé dans son lit, sans canule, sans panse¬
ment; on place une éponge sous les bourses, contre le périnée, pour
recueillir ce qui peut s’écouler de la plaie et de la vessie.

Les résultats de cette opération sont assez satisfaisants, et tout porte à .
croire qu’elle entrera davantage dans la pratique. Voici les statistiques
établies par Dolbeau à l’appui de la méthode qu’il préconise.

Dans une première série, il a fait 22 lithotrities périnéales et n’a perdu
que deux opérés.

Dans une deuxième série, sur huit opérés, il a compté trois morts.

En somme, cela donne 25 guérisons sur 30 cas, ce qui est très-
favorable, pensons-nous.

Aucun des cas n’a été suivi de fistules périnéales, ni des infirmités qui
rendent la réussite incomplète. L’opération a été pratiquée 1 fois à l’âge
de 3 ans ; 3 fois de 10 à 20 ans ; 4 fois de 30 à 40 ans ; 8 fois de 50 à
60 ans ; 14 fois de 60 à 72 ans.

Qu’on le sache bien, la lithotritie périnéale est d’une exécution difficile
et délicate, et son auteur, Dolbeau, ne fait aucune difficulté de le recon¬
naître ; elle exige une certaine habileté manuelle, des connaissances ana¬
tomiques précises, des précautions extrêmes. Le point important, c’est de
placer bien exactement le bouton du dilatateur dans la cannelure du
cathéter et de n’abandonner le contact de celle-ci à aucun moment de la
période de dilatation. Nous savons, de bonne source, qu’un habile chi¬
rurgien de Paris a fait une fois fausse route, alors qu’il se croyait dans
la bonne voie, et il est résulté de cette erreur les conséquences les plus
funestes. Ajoutons encore que la lithotritie périnéale expose, en dépit de
l’habileté du chirurgien qui la pratique, à des violences d’où résultent,
dans les cas de calculs volumineux et résistants, des accidents tels, entre
autres, que le phlegmon péri-vésical, trop souvent suivi, pour ne pas dire
toujours, de péritonite mortelle, etc., etc.

LITHOTRITIE. — l. pau les voies artificielles. 723

En tenant compte des difficultés que peut offrir la méthode du pro¬
fesseur Dolbeau pour la lithotritie périnéale, l’un de nous (Demarquay)
a modifié comme il suit le manuel opératoire :

A la simple incision .médiane du périnée, qui ne donne qu’une ouver¬
ture étroite, il a substitué l’incision de la taille prérectale ; il trouve cet
avantage d’avoir plus de jour, sans augmenter les chances d’hémorrhagie.

Fig. 109. — Incision du périnée. Premier temps de la taille prérectale.

et aussi d’éviter les décollements de la peau du périnée et le froissement
des lèvres de la plaie, lors de la répétition des pianœuvres de broiement et
de l’extraction des fragments un peu gros (fig. 109 et 110). (Pour ce

Fig. 110. — Incision médiane dans le but de découvrir la portion membraneuse de l’urêthre.
Incision semi-circulaire prérectale.

qui est de la taille prérec'ale, à tort attribuée à Nélaton, l’invention de
ce procédé revient à Demarquay : c’est d’après ses dessins et son tra-

724 LITHOTRITIE. — l. par les voies artificielles. .

vail, communiqué en 1852 à la Société de chirurgie, que Nélaloii a

pratiqué le premier cette opération sur le vivant.)

Demarquay ponctionne la portion membraneuse de l’urèlhre, comme
dans la taille de Marianus Sanctus ; mais la dilatation est faite à l’aide
d’un dilatateur plus long que le dilatateur de Dolbeau, plus effilé surtout,
ce qui permet de l’engager du premier coup jusqu’au col (fig. 111
et 112). La fausse route est moins à craindre avec cet instrument, qui se
compose de 'quatre valves se recouvrant comme les pétales d’un bouton
de fleur, et dont les branches s’écartent à l’aide d’une vis de pression
placée au voisinage de leur articulation. L’une de ces valves porte à son
extrémité terminale un bouton que l’on engage dans la rainure du cathé¬
ter, ce qui permet d’introduire très-facilement l’extrémité de l’appareil
jusque dans la vessie. La manœuvre se fait en trois temps comme pour

Fil. 111. — Dilatateur de Demarquay.

Fig. 112. — Dilatateur modifié (modèle Mathieu).

l’instrument de Dolbeau ; seulement, une fois le col franchi et dilaté, au
lieu de retirer le dilatateur" fermé, on le retire ouvert, ce qui complète
et assure la formation du trajet périnéo-vésicaL

Cela fait, au lieu de se servir du doigt comme conducteur pour enga¬
ger les tenettes à broiement, Demarquay introduit dans le trajet un gor-
geret à développement (fig. 113) formé de deux valves qui s’écartent en

Fig. 113. — Gorgeret protecteur et dilatateur de Djmarqùay, vu ouvert et fermé,
formant gouttières à l’aide d’ un mécanisme fort simple, et présentant à
son extrémité vésicale un crochet dans le genre du crochet dont est

LITHOTRITIE. — bibliographie.

72f

garni le gorgeret suspenseur de Belmas pour la taille hypogastrique.

Ce gorgeret protège les tissus contre les violences instrumentales et
aussi contre les angles des fragments calculeux; il a, en outre, l’avantage
de maintenir les dimensions du trajet formé à l’aide du dilatateur.

En ce qui concerne les applications de la lithotritie périnéale, nous
ne saurions mieux faire que de répéter ici ce qu’en a dit le professeur
Dolbeau :

« Qu’on ne se fasse pas d’illusion ; l’opération de la lithotritie péri¬
néale n’est pas destinée à remplacer la lithotritie, cette belle conquête
chirurgicale d’origine française; j’ai le désir d’agrandir le domaine de la
lithoclastie et de restreindre les applications de la lithotomie. Reste l’indi¬
cation des méthodes et procédés ; ceci ne peut guère se formuler ; le choix
à faire ressortira de l’expérience plus ou moins approfondie que tel ou
tel chirurgien aura de la maladie calculeuse. »

Nous préciserons davantage les indications de la lithotritie périnéale,
et en cela nous croyons être utile à nos lecteurs. Pour nous, la méthode
de Dolbeau est applicable tout d’abord aux enfants calculeux atteints de
pierre volumineuse ; là, en effet, la lithotritie par les voies naturelles perd
ses droits, pour les raisons que nous avons déjà dites. Chez l’adulte, la
lithotritie périnéale est de mise quand la vessie est assez saine avec un
calcul volumineux et dur ou quand il y a rétrécissement de l’urèthre.
Elle est encore de mise chez le vieillard, dont la prostate n’est pas trop
grosse, mais dont la vessie rétractée, hypertrophiée, atteinte de ca¬
tarrhe ancien sans lésion des uretères et des reins, renferme un calcul
volumineux, et conserve mal l’urine.

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liOBÉLiIEl [Lobelia L.). — Genre de plantes de la famille des Cam-
panulacées-Lubéliées, dédié au botaniste Lobel.

BOT.ANIQUE MÉDIC.AI.E.

Caractères du genre. — Plantes herbacées, quelquefois sous-frutescentes,
à suc laiteux, âcre et narcotique, originaires des régions tropicales et sous-
tropicales , répandues surtout dans l’Amérique équinoxiale. Feuilles al¬
ternes, simples, entières ou découpées, sans stipules. Fleurs hermaphro¬
dites, irrégulières, de couleur très-variée, assez communément bleues, en
grappes ou en épi terminal. Galice adhérent ou libre, à cinq divisions un
peu inégales. Corolle gamopétale, irrégulière, plus longue que le calice ;
tube ordinairement divisé à son côté supérieur par une fente longitudinale ;
limbe à 2 lèvres, dont la supérieure est composée de 3 lobes, l’inférieure
de 2. Etamines 5, non insérées sur la corolle, alternes avec ses divisions,
souvent soudées par les anthères en un tube qui est traversé par le
style. Toutes, ou les deux inférieures sont barbues au sommet. Ovaire
complètement ou à demi-adhérent, à 2, 3 loges. Ovules nombreux, ana-
tropes. Style simple, inclus; stigmate bilobé ou indivis, entouré d’un godet
membraneux, entier ou cilié. Le fruit est une capsule semi-infère, indéhis¬
cente ou s’ouvrant en 2 à 3 valves, portant sur leur milieu les cloisons ou
les placentas. Graines nombreuses; embryon charnu, à cotylédons courts.
On emploie principalement en médecine la lobélie enflée ; mais deux

728 LOBÉLIE. — thérapedtique.-

autres espèces, la lobélie syphilitique et la lobélie . brûlante, ont reçu quel¬
ques applications.

1° Lobélie brûlante {L. urensL.). — Plante indigène, herbacée, vivace,
de 3-4 décimètres, renfermant un suc âcre et caustique. Tige droite, grêle,
anguleuse, simple, quelquefois rameuse. Feuilles polymorphes, les infé¬
rieures oblongues, obtuses, obscurément crénelées sur les bords, pétiolées,
les supérieures sessiles, lancéolées, dentées, les unes et les autres minces
et glabres. Fleurs bleues, en grappe terminale. Calice en cône renversé,
à lobes linéaires, n’atteignant pas le milieu du tube d’une corolle velue.
Elle est annuelle et croît dans les lieux humides et marécageux de l’ouest
et du centre de la France. Elle fleurit à la fin de l’été.

2" Lobélie syphilitique (L. syphilitica L.) . Cardinale bleue. — Plante
herbacée, vivace, de 3-6 décimètres, un peu velue ; tige droite, légèrement
anguleuse, simple, quelquefois un peu rameuse. Feuilles alternes, ovales,
aiguës à leurs 2 extrémités, irrégulièrement denticulées, sessiles. Fleurs
bleues et violacées sur le tube, rarement blanches, axillaires et portées
sur de courts pédoncules. Calice velu ; tube hémisphérique, à lobes pointus
plus courts que la corolle, auriculés à la base ; étamines unies par leurs an¬
thères et une portion de leurs filets. Elle croît dans les lieux humides des
États-Unis d’Amérique. Elle est moins, âcre que la plupart des plantes de
la famille.

3“ Lobélie enflée (L. inflata L.). — Plante de 2 à 10 décimètres, gorgée
d’un suc âcre et lactescent. Tige anguleuse, hispide, simple ou ramifiée;
rameaux grêles, petits. Feuilles alternes, presque sessiles, simples, ovales,
dentées, serrées; les inférieures oblongues, obtuses, courtement pétio¬
lées, les moyennes ovales, aiguës et sessiles. Fleurs bleuâtres, teintées de
pourpre, petites, pédicellées, en grappes spiciformes terminales. Divisions
du calice subulées,de la longueur des corolles. Anthères purpurines; filets
blancs. Elle est commune dans les champs et sur le bord des routes dans
toute l’Amérique du Nord, depuis le Canada jusqu’à la Caroline et au Mis-
sissipi.'

A. Hérald.

PHYSIOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE.

Les plantes de cette famille usitées en médecine sont : la lobélie anti¬
syphilitique (lobelia antisyphilitica), la lobélie brûlante (lobelia urens),et
la lobélie enflée (lobelia inflata).

1° Lobélie antis yphilitique. — La racine est la seule partie usitée ; elle a
la grosseur du petit doigt, présente sur sa surface des stries longitudi¬
nales; sa couleur est grise, sa cassure jaune et peu compacte; sa saveur,
d’abord douceâtre, est ensuite piquante, âcre et provoque des nausées per¬
sistantes.

D’après l’analyse de Boissel, cette racine contient une matière grasse,
une matière sucrée, du mucilage, du malate acide de chaux, du malate de
potasse, une matière amère, très-fugace, quelques sels inertes et du li¬
gneux.

LOBÊLIE. - THÉRAPEUTIQUE. 729

Cette plante, employée depuis longtemps au Canada, même avant l’ar¬
rivée des Européens, était surtout prescrite contre la syphilis. Kalm, voya¬
geur suédois, fiitle premier à la faire connaître en Europe; ce médicament
nouveau, et venant de loin, acquit rapidement une grande réputation, et
fut considéré comme un spécifique ayant des propriétés plus actives que le
mercure lui-même ; on donnait la décoction à la dose de trois à quatre
pintes par jour en boisson, et on prescrivait des lotions pour le pansement
des ulcères, des chancres, etc.

A la dose d’un litre par jour, la décootfiSn de la racine de la lobélie
antisyphilitique est diurétique ; à doses pl^- él^es, elle agit comme
éméto-cathar tique ; cette propriété était ^ès-appréciée dans son pays
d’origine pour la cure de la syplfilis. Les expériences de Havermann, de
Depau, de Desbois (de Rochéfort) ont démoptré que cette racine ne pos¬
sédait aucune action spéciale coptre cette maladie, et que l’on pourrait
tout au plus en faire un succédané de la salsepareitte.

On prescrivait la racine en déÉîfction à la-Tldse de 15 à 30 grammes par
jour dans un ou deux litr^ (f^u ; l’extrait, plus rarement employé, était
donné à la dose journalièrddeMO à 20 centigrammes.

2“ Lobélie brdl.Âkteî — Le suc laiteux, caüstique, que cette plante
•fournit en grande quaBtlte, a été recoihmtmdé contre les fièvres intermit¬
tentes rebelles; mgis son activité et les accidents gastro-intestinaux qu’il
déterminait très-souvent, ont fait renoncer à son emploi. Bodard l’a con¬
seillé dans le traÿemfet de la syphilis; iHl^dministrait à la dose de
trois à cinq centigrammes dans une potion acide ou mucilagineuse ; il
augmentait peu à peu^k quantité du suc suivant les effets produits.

Les sauvages de l’Amérique septentrionale se servent delà décoction de
la racine de la lobéli^rûlante comme vejqnifuge.

3° Lobélie ENFLÉE. — Cette plante, d’un ^sage populaire en Amérique,
usitée en Angleterre et en Allemagne, était peu employée en France, il y
a quelques annéés^réconisée surtout contre l’asthme et les divers acci¬
dents dyspnéiques, désignée à cause de ces propriétés sous le nom d’As-
thmaweed (herbe sauvage contre l’asthme), elle était à peine citée par
nos auteurs de matière médicale, lorsque en 1862, à la suite d’expériences
qui me furent inspirées par la lecture de quelques recueils périodiques an¬
glais, je fis connaître les propriétés de cette lobélie, et les indications
thérapeutiques qu’elle pouvait remplir. Dans cet article, je résumerai
les faits observés à cette époque, et je les compléterai par ceux que j’ai
recueillis ultérieurement.

Toutes les parties de la lobélie enflée sont usitées en Amérique; elle
est récoltée aux environs de New-Labanon, et mise sous forme de carrés
longs, fortement comprimés, et pesant 250 à 300 grammes.

La lobélie enflée que l’on trouve dans les pharmacies en France, est
d’un vert jaunâtre, d’une odeur qui rappelle celle du tabac; sa saveur est
âcre.

D’après les travaux de Procter, de Reinsch, de Colhoun et de W. Bas-
tick, la lobélie enflée renferme de nombreuses substances qui sont : 1“ an

730 LOBÉLIE. - THÉRAPEUTIQUE.

principe odorant, volatil ; 2" un alcaloïde nommé lohéline ; 3“ un acide
appelé acide lohéliquei que Pereira avait déjà isolé ; 4° de la gomme ; 5°une
matière résineuse ; 6° de la chlorophylle ; 7° une huile fixé presque inco¬
lore ; 8“ du ligneux ; 9“ des sels de chaux, de potasse, et de l’oxyde de fer.

La lohéline se trouve dans toutes les parties delà plante; d’après Procter,
les semences en contiennent deux fois plus que la racine et les feuilles.

La lohéline a quelques-unes des propriétés de l’hyoscyamine, mais elle
en diffère parce quelle est incristallisable. Elle est visqueuse, oléagi¬
neuse, un peu jaunâtre, très-alcaline; elle est plus légère que l’eau; son
odeur est aromatique, et se développe vivement par l’addition de quelques
gouttes d’ammoniaque; sa saveur est piquante et presque analogue à celle
du tabac; elle est volatile, très^soluble dans l’alcool, elle l’est moins dans
l’éther, et presque pas dans l’eau. Les alcalis caustiques la décomposent
facilement ; elle s’unit aux acides pour former des sels dont plusieurs sont
cristallisables (sulfate, azotate, chlorhydrate). Elle est décomposée par la
chaleur ; mais unie aux acides, elle petit supporter l’ébullition sans être
altérée.

Effets physiologiques. — Ces effets ont été déduits des expériences
que j’ai faites avec la teinture, d’après la formulé' de la pharmacopée des
Etats-Unis (lobélie 12, alcool dilué 90), et les feuilles fumées ou infusées.

J’ai employé la teinture aux doses de 5 gouttes 2 grammes; les
effets du médicament se sont bien manifestés à la dose de 15 gouttes à
1 gramme; au delà, ils ont'été plus marqués, etont même avoisiné l’in¬
toxication. ■

Les phénomènes observés peuvent se diviser en spéciaux et en acces¬
soires. Parmi les premiers, je citerai ; 1° la dysphagie; 2“ la constric-
tion laryngée et thoracique, la;gêne delà respiration ; 3° l’irrégularité des
mouvements du cœur et des battements artériels, la diminution du nombre
des pulsations ; 4“ l’engourdissement cérébral, la céphalalgie, la tendance
au sommeil, la dilatation des pupilles. Parmi les Sieponds, qui n’ont pas
toujours été constants, je noterai : 1° la fatigue musculaire ; 2“ les trou¬
bles des fonctions digestives, telles que nausées, vomissements, inappé¬
tence, coliques et diarrhée ; 3“ d’après quelques auteurs, on aurait parfois
obsei'vé des contractions utérines, des règles hâtives et abondantes, et
même l’avortement.

Depuis la publication de mon travail sur la lobélie enflée (1864), j’ai
expérimenté l’infusion et les feuilles fumées.

L’infusion préparée avec 1 gramme pour 400 grammes d’eau, a été
prise en trois fois à une demi-heure d’intervalle, tiède et sans sucre ; la
première dose a déterminé une sensation âcre, désagréable dans la cavité
buccale, très-marquée surtout à l’isthme du gosier; elle a été supportable
aux dernières prises ; une heure après, j’ai éprouvé de la céphalalgie,
surtout aux parties supérieures, de la tendance au sommeil; le pouls, qui
battait 68 pulsations, est tombé à 60, il était irrégulièrement intermit¬
tent; en même temps j’ai constaté une constriclion pénible à la région
sternale, et une émission plus considérable d’urine. Ces phénomènes.

LOBRLIE. - THKRA.PEUT1(JDE. Tol

qui ont eu une durée d’environ deux heures, se sont dissipés graduel¬
lement, et n’ont laissé persister qu’une notable tendance au sommeil et
de l’inaptitude au travail intellectuel.

Les feuilles sèches, fumées dans une pipe en terre de moyenne gran¬
deur pendant quinze minutes, trois heures après le premier repas, ne
m’ont donné que des résultats peu marqués; les premières bouffées
avaient une saveur aromatique, herbacée, sans âcreté, sans rapport avec
celle du tabac ; je n’ai noté aucun des effets que j’avais constatés avec la
teinture et l’infusion.

Les effets physiologiques de la lobélie enflée nous conduisent facile¬
ment à la localisation de son action. D’après les phénomènes observés,
les nerfs pneumo-gastrique et spinal sont influencés d’une manière
évidente, ce qui est démontré par les perturbations constatées dans la
phonation, la respiration, la circulation ; les accidents cérébraux sont
certainement le résultat des modifications éprouvées par les poumons et
le cœur; les troubles des fonctions digestives s’expliquent par l’influence
exercée sur la sécrétion de la bile par les nombreux filets que la paire
vague envoie dans le foie, et par l’abouchement du nerf droit avec l’ex¬
trémité interne du ganglion semilunaire de ce côté; contribuant ainsi
à la formation du plexus solaire, il est en relation avec le grand sympa¬
thique dont de nombreux rameaux se distribuent aux intestins.

Donnée à doses élevées, la lobélie enflée détermine des phénomènes
toxiques, caractérisés par une céphalalgie très-intense, par des nausées,
des vomissements, une grande anxiété précordiale, avec gêne extrême de
la respiration provoquée surtout par une grande impuissance à mouvoir les
muscles respirateurs ; la dysphagie est très-manifeste ; la voix est rauque,
le pouls petit et irrégulier; l’affaiblissement musculaire est général, le
sommeil lourd, interrompu par des hallucinations; on a noté quelquefois
une sensation de picotement sur toute la surface de la peau, et de vives
douleurs dans le canal de l’urèthre pendant la miction (Elliotson,Gubler).

La lobéline a une action plus rapide et plus énergique ; les phénomènes
qu’elle provoque se rapprochent beaucoup de ceux de la nicotine. Procter
ayant introduit un grain (cinq centigrammes) de lobéline diluée dans
l’eau, dans l’estomac d’un chat, remarqua qu’immédiatement l’animal
s’affaissa, et resta pendant une heure privé de toute espèce de mouve¬
ment ; les pupilles étaient dilatées, il n’y eut ni vomissements, ni diar¬
rhée ; le rétablissement n’eut lieu qu’après plus de quinze heures.

Propriétés thérapeutiques. — Les indigènes de l’Amérique du Nord fu¬
maient les feuilles de la lobélie enflée, et employaient leur décoction
comme vomitive ; après l’arrivée des Européens, cette plante fut essayée
par les médecins des armées conquérantes, et l’examen sérieux auquel
elle fut soumise, ayant fait constater que son action émétique était très-
pénible et très-persislante, et que, même après l’effet produit, les nausées
continuaient, elle cessa d’être employée, et tomba pendant quelque temps
dans un profond oubli. Plus tard, de nouvelles observations ayant dé¬
montré qu’elle jouissait d’une certaine efficacité contre divers états spas-

752 LOBÉLIE. — iiiÉRArEüTiQUE.

modiques des organes de la respiration, elle fut employée contre l’asthme
et les dyspnées ; les médecins des États-Unis, qui y eurent d’abord recours,
l’associèrent le plus souvent à l’iodure de potassium et à la strychnine ;
plus tard, quand elle fut connue en Europe, les médecins anglais et alle¬
mands la prescrivirent contre ces maladies, mais sans l’additionner d’autres
médicaments. Néanmoins cette plante n’était employée que très-rai’eraent,
et était à peine connue en France, lorsque je publiai le travail que j’ai
déjà mentionné : je prescrivis la teinture contre les accès d’asthme à la
dose de 1 gramme à i gramme 50 centigrammes dans 80 à 100 grammes
d’eau sucrée, à prendre par cuillerées à soupe à intervalles d’autant plus
rapprochés, que les accès étaient plus intenses ; le plus souvent j’ai pu
diminuer leur durée, et, chez quelques malades, j’ai remarqué que l’usage
habituel du médicament les espaçait et les rendait plus courts et moins _
violents.

La phthisie pulmonaire, dans ses dernières périodes, est souvent com¬
pliquée d’accès de dyspnée, surtout la nuit ; la teinture de lobélie les a
presque constamment modérés, et même parfois les a calmés complète¬
ment ; néanmoins je dois constater qu’elle est assez souvent impuissante,
quand il existe des accidents cardiaques et de l’emphysème pulmonaire.

La dyspnée est un symptôme fréquent du catarrhe pulmonaire chro¬
nique, et principalement de cette forme que Laënnec désigne sous le
nom de catarrhe sec; les accès d’oppression qui, d’abord, ne se présen¬
tent qu’après les repas, deviennent bientôt continus, et durent parfois plu¬
sieurs jours; cet état si pénible, que l’on observe souvent chez les per¬
sonnes âgées, est promptement modéré par la teinture de lobélie.

11 n’est pas rare d’observer une dyspnée persistante à la fin des pneu¬
monies, quand la convalescence est établie ; les mouvements respiratoires
sont très-fréquents et très-courts ; la teinture de lobélie amène presque
toujours, dans ces cas, une amélioration notable.

Chez les anémiques et les chlorotiques, on observe souvent des essouf¬
flements, de la dyspnée au moindre exercice ; j’ai employé dans des cas
de ce genre la teinture de lobélie, mais sans résultats bien satisfaisants ;
elle calme momentanément, et n'agit que comme un palliatif. Elle est
plus efficace contre les palpitations nerveuses du cœur.

Pendant les épidémies de choléra, on a observé parfois une formé par¬
ticulière qui a été nommée convulsive ou tétanique. Les contractions ne
sont pas générales, et n’ont leur siège que dans des groupes de muscles
déterminés; ainsi, tantôt les convulsions sont énergiques dans les mus¬
cles du dos, tantôt elles envahissent les muscles respirateurs. Ces der¬
nières sont très-fréquentes, je les ai observées en 4866 à Toulon : les
malades éprouvaient une gêne très-intense dans la respiration, les parois
thoraciques étaient rigides, l’asphyxie imminente ; je prescrivis contre ces
symptômes si alarmants la teinture de lobélie à hautes doses (2 à 5 gram¬
mes dans une potion), et je constatai une amélioration notable chez les
deux tiers de mes malades; mais ce médicament n’a fait que modérer
l’état convulsif, il n’a eu aucune influence sur les symptômes cholériques.

LOÊCHE OD LOUESGHË. — soïïrces.

733

L’infusion a été employée à l’extérieur en Allemagne et en Angleterre ;
on l’a surtout recommandée sous forme de fomentations dans le traite¬
ment des plaies douloureuses.

Livezey a préconisé les injections de l’infusion contre la rigidité du coi
de l’utérus pendant le travail de l’accouchement; Brickell les a employées
une fois avec succès chez une primipare âgée de quarante et un an.

Eberle a administré heureusement une forte décoction de lobélie en¬
flée en lavement dans un cas de hernie étranglée.

La lobéline n’a pas encore été employée en médecine.

Modes d’administration et doses. — La poudre des feuilles de la lobélie
enflée est peu usitée ; en Amérique on la prescrit à la dose de 5 à 20 cen¬
tigrammes dans les catarrhes bronchiques et pulmonaires, et à celle de 1 à
2 grammes dans 100 grammes d’une solution gommeuse comme vomitive.
' L’infusion et la décoction se préparent avec 1 ou 3 grammes de feuilles
dans 60 ou 80 grammes d’eau, pour obtenir un effet vomitif ; la dose
pour l’usage externe est de 8 à 10 grammes pour 100 grammes d’eau.

La teinture est la préparation, la plus usitée ; on la donne à la dose de
un à deux grammes dans une potion à prendre dans les vingt-quatre
heures ; au delà, elle déterminerait des nausées, des vomissements et des
accidents plus graves.

La teinture éthérée, et l’oxymel recommandé par Reece, sont peu em¬
ployés.

Kalm, Description d’un spécifique contre le mal vénérien (lobelia syphilitica), Mémoires de
l’Académie de Stockholm, t. XII, 1750, traduit du suédois dans l’ancien Journal de méde¬
cine, t. XII).

Bodabd, Cours de botanique comparée, lobelia urens, t. Xt, p. 144, 1840. Paris.

Reece, Pract. treat. on the anti-astlimatic properties of bladder-podded lobelia. London, 1829.
SiGjioxD, Sur les propriétés des lobelia inflata et syphilitica [Journal de chimie médicale, t. IX,
1853).

SiDBSE, Emploi de la lobélie enflée dans le traitement de l’asthme [Bull, de VAcad. de méd.,
1851-52, t. XVII, p. 107).

Barkallieb, Des effets pliysioloqiques et de l’emploi thérapeutique de la lobelia inflata [Bull-ide
Ihérap., t. LXyi, 1864, et tirage à part. Paris, 1864).

A. Barrallier (de Toulon).

liOCHIES. Voy. Couches, t. IX, p. 688.

LiOËCHE Oïl liOUESCHE (Suisse, canton du Valais) . — Est situé
au pied de la Gemmi, dans une profonde vallée du versant méridional des
Alpes, traversée par le torrent de la Dala. Altitude, 1415 mètres. — Eaux
sulfatées calciques; température, 55°, 75 centigrades à 51°, 25.

Le climat présente des variations atmosphériques très-brusques : un
brouillard épais règne souvent, pendant une grande partie de la matinée,
et il n’est pas très-rare de voir tomber de la neige en juillet et en août.
Louesche a été plusieurs fois détruit par des avalanches, dont la plus ter¬
rible, arrivée le 17 janvier 1719, causa la mort de cinquante-cinq per¬
sonnes.

Sources. — L’eau thermale, d’une ahondance considérable, est fournie
par une vingtaine de sources, dont la plus importante est celle de Saint-

734 LOËCHE ou LOUESCHE. — établissements thermaux.

Laurent (51“,25 centigr.), sur la place du village. A quelques mètres,
coule la source iVOr; puis, au-dessus du village, se trouve la source du
Bain des pieds (36“,7 centigr.); plus à l’est, sourdent trois autres sources
(46°, 7 centigr.) qui se rendaient autrefois au bain des Pauvres ou des
lépreux, détruit aujourd’hui; euHn, dans le voisinage de la Dala, les
sources du bain des Guérisons (48°, 7 centigr.), établissement qui n’existe
plus, sont amenées maintenant au bain de l’Hôtel des Alpes.

Analyse chimique. — Les différentes sources ont une composition ana¬
logue. La dernière analyse de la source Saint-Laurent, exécutée en 1844,
par Pyrame Morin, adonné les résultats suivants : (eau, 1000 grammes);
sulfate de chaux, 1®%5200 ; sulfate de magnésie, 0®“’, 3084; sulfate de
soude, 0®%0502 ; sulfate de potasse, 0®%0386; sulfate de strontiane,
0*^,0048; carbonate de fer, 0®'’,0103 ; carbonate de magnésie, 0^,0096;
carbonate de chaux, O^^OOSS; chlorure de potassium, O®', 0063 ; silice,
.0®',0360; alumine, phosphate, azotate, sels d’ammoniaque, traces; glai-
rine, quantité indéterminée. Total des principes fixes, 0®'’,9897. Gaz :
acide carbonique, 2",3890 ; oxygène, 1°%0545; azote, ll‘°,5180.

Des recherches ultérieures ont démontré à P. Morin la présence, dans
cette eau, des iodures déjà signalés par de Fellenberg dans les sources du
bain des guérisons. La source Saint-Laurent contient aussi de l’arsenic,
d’après les travaux analytiques de J. F. Payen, Dublanc (de Paris),
Mennesson (de Reims) .

Établissements thermaux. — Ils sont au nombre de cinq : a. Le bain
Neuf ou Grand bain, alimenté par la source Saint-Laurent, renferme deux
grandes piscines pour les bains en commun, quinze petites, de dimensions
variables, pour bains de famille et bains particuliers. Des vestiaires pour
chaque sexe, des cabinets de douches intérieures et extérieures, existent en
nombre suffisant dans cet édifice, surmonté 'de deux coupoles pour le dé¬
gagement de la vapeur d’eau et des gaz provenant des grandes piscines.
L’eau des douches est fournie par la source du bain des Pauvres.

b. Le bain Werra offre quatre grandes et quatre petites piscines : on
y prend également des douches. Il reçoit les eaux de la source Saint-
Laurent.

c. Le bain des Alpes, en communication par une galerie couverte avec
l’hôtel du même nom, dont il est une dépendance, renferme une buvette,
trois grandes piscines, etc. Les sources de l’ancien bain des Guérisons, et
une partie de celles qui étaient conduites autrefois au bain des Pauvres,
suffisent amplement aux besoins de ce confortable établissement.

d. Le bain Valaisan, bain Saint-Laurent, ou bain Vieux, \e plus rap¬
proché de la source Saint-Laurent, se compose principalement de trois
grandes piscines, dans lesquelles coule la source d’Or.

e. Au bain Zurichois ou des Pauvres, chaque sexe se baigne séparé¬
ment dans une piscine.

Dans le même bâtiment se trouve le bain des Ventouses, où une piscine
est également affectée à chaque sexe.

Les prix varient dans ces divers établissements, suivant le degré de

LOËCIIE oü LOUESGHE. — effets phïsiologiqües . 735

confortable qu’ils présentent. Tous sont ouverts, le matin, de cinq heures
à dix heures, et l’après-midi, de deux à cinq heures.

Jusqu’à ces dernières années, le refroidissement de l’eau minérale
s’opérait uni(juement en agitant « l’eau des bassins avec de longues per¬
ches, armées de planchettes, jusqu’à ce qu’on eût obtenu l’abaissement
voulu de température (Brunner) . » On a installé dernièrement des bassins
et des appareils de réfrigération (par serpentinage), qui ne laissent rien à
désirer.

Les bains se prennent généralement en commun, et la plupart des au¬
teurs qui ont écrit sur Louesche, nous ont tracé un tableau pittoresque
de ces piscines ou carrés (ainsi nommés, à cause de leur forme), dans les¬
quels grouillent, pendant cinq ou six heures, qumze à quarante personnes,
hommes, femmes, enfants, vêtus de longues chemises de laine. Hâtons-
nous d’ajouter que les convenances sont scrupuleusement observées, grâce
au règlement de l’administration et de la .police des eaux, arrêté par le
conseil d’État du canton du Valais (5 décembre 1864).

Effets peiysiologiques. — Usage interne. — L’eau de la source Saint-
Laurent est aujourd’hui seule employée en boisson. D’une digestion dif¬
ficile, elle détermine souvent, au bout de peu de jours, un embarras gas¬
trique qui oblige à en cesser l’usage. Lambossy a introduit à Louesche la
pratique de l’eau minérale refroidie (en vases clos) ; elle est plus facile¬
ment acceptée par l’estomac, et Loretan et Brunner en ont obtenu de bons
effets sur plusieurs malades qui n’avaient pu supporter Teau à sa tempé¬
rature native.

. Diaphorétique, si elle est ingérée chaude, l’eau de Louesche est diuré¬
tique et excitante : tantôt elle amène de la constipation, tantôt de la diar¬
rhée, parfois même avec dilatation des vaisseaux hémorrhoïdaux, comme
bavait observé J. F. Payen.

Maintenant on boit peu à Louesche, tandis qu’à l’époque où Fabrice de
Hilden y prenait les eaux (1617), la majeure partie des baigneurs bu¬
vaient, chaque matin, à la source d’Or.

Usage externe. — L’effet le plus remarquable des bains de Louesche est
X&’poussée, qui se montre ordinairement du cinquième au septième jour.
Avant l’apparition d’aucune rougeur sur la peau, celle-ci perd sa séche¬
resse et sa rugosité normales : un ou deux jours après, les rotules rougis¬
sent, puis la rougeur se manifeste en même temps sur les coudes et les
cuisses, ensuite sur les jambes et les bras, sur les avant-bras et les han¬
ches, en dernier lieu sur le dos et l’abdomen. Le cou, les. ai-sselles, les
seins et le scrotum, c’est-à-dire les endroits où la peau est la plus fine et
la ])lus délicate, ne sont jamais le siège de la poussée.

Au début, l’éruption ressemble à la rougeole ; à son apogée, elle rap¬
pelle la scarlatine confluente; quelquefois, il se forme de petites vésicules
agrainées, qui crèvent et laissent suinter un liquide transparent et visqueux.
Cet exanthème, qui est accompagné d’abord de cuisson, puis de déman¬
geaison, après être resté pendant quelques jours à son maximum d’inten¬
sité, pâlit peu à peu, et se termine par desquamation après une durée

736 LOËGHE ou LODESGHE. — thérapeutique.

moyenne d’un à deux septénaires, en laissant après lui un prurit qui per¬
siste pendant quelques jours. La longue durée des bains n’empêche pas la
poussée de marcher vers la résolution : c’est au contraire l’eau minérale,
appliquée en compresses ou en bains, qui calme le mieux la cuisson et la
démangeaison. On ne commence la débaignée, c’est-à-dire à diminuer la
durée des bains, que quand l’éruption commence elle-même à décroître :
les malades ne doivent pas, autant que possible, cesser leur cure avant la
disparition complète de la poussée.

Quelquefois la poussée s’annonce par des symptômes prodromiques,
tels que fatigue générale pendant le jour, insomnie et agitation la nuit,
céphalalgie, diminution de l’appétit, augmentation de la soif, voire même
des frissons et de l’accélération du pouls. Ces symptômes diminuent ou
disparaissent lorsque la poussée se montre.

L’embonpoint et une peau glabre prédisposent à une poussée précoce
et forte. Il n’existe pas de rapport direct entre l’énergie du traitement
hydro-minéral d’une part, et, d'autre part, le début et l’intensité de
l’exanthème thermal. Chez quelques personnes, Foissac en a constaté les
symptômes les plus évidents après un, deux ou trois bains d’une heure.
La poussée n’atteint pas plus fortement et plus promptement les peaux
délicates, les femmes et les enfants que les hommes les plus vigoureux.
Elle manque chez quelques sujets : des transpirations abondantes, des
urines ou des selles copieuses, l’existence de plaies ou d’ulcères empê¬
chent l’apparition de l’éruption, ou la rendent très-légère. Blanchard (de
Reims) attribue le même effet aux rapports sexuels pendant le traitement.
Certains malades ne peuvent multiplier les cures à Louesche : chez eux la
poussée va toujours en augmentant, au point qu’ils sont obligés de re¬
noncer à ces eaux.

Disons enfin, J. F. Payen l’a établi d’une manière irréfutable, que
l’usage interne des eaux peut donner la poussée, sans que le malade ait
pris un seul bain. C’est aussi l’opinion de la plupart des médecins qui
exercent près de cette intéressante station.

Pour nous, la poussée de Louesche ne saurait donc être attribuée à
l’immersion prolongée dans les piscines ; nulle part on ne l’observe aussi
caractérisée; maladie nouvelle, substitutive (Payen), poussée particulière,
selon l’expression de Baumès (de Lyon), elle est bien le résultat d’une
action spéciale de l’eau de Louesche sur la peau. C’est une preuve mani¬
feste de l’effet des eaux, et, si elle n’est pas indispensable au succès de la
cure, on ne saurait lui refuser une action marquée sur les affections
internes comme agent de révulsion, et sur les affections cutanées comme
agent de sub.stilution.

Thérapeutique. — Les trois quarts des baigneurs de Louesche sont at¬
teints de dermatoses. Sans répéter, avec Razoumowsky, que ces eaux sont
excellentes pour toutes les maladies de la peau, il ne faut pas tomber dans
l’erreur des médecins qui ont voulu en restreindre l’indication aux formes
sèches des affections cutanées. C’est, à la vérité, dans le psoriasis invétéré
que Louesche a été surtout recommandé (Devergie, Bazin), pris avec suc-

LOËCHE ou LOÜESCHE. — bibliographie. 757

cès (Hébra), et des ichthyoses intenses y ont trouvé une guérison momen¬
tanée ; mais les formes humides rentrent aussi dans la spécialisation de
ces sources [Baumes (de Lyon), Marc d’Espine, Rotureau, Blanchard].
A. Hardy a signalé leur utilité dans l’acné érythémateuse, principalement
dans les cas graves, dans l’acné hypertrophique, dans l’acné sébacée
fluente où elles comptent des guérisons {voy. art. Acné, t. I). Sans se
montrer aussi puissantes contre les eczémas rebelles {voy. art. Eczéma,
t. XII), et les lichens invétérés (voy. art. Lichen, t. XX), elles amènent
souvent une amélioration notable. A. Devergie les conseille fréquemment
dans les eczémas localisés, des bourses, par exemple, et dans les urticaires
chroniques.

Ces eaux donnent de trop bons résultats dans le lymphatisme et la scro¬
fule, pour que nous ne mentionnions pas ici l'impétigo et le lupus, les
ulcères atoniques, que l’on recouvre de limon minéral ou de compresses
trempées dans l’eau thermale, pendant tout le temps que les malades pas¬
sent hors du bain.

La cure de Louesche réussit encore très-bien dans les catarrhes (bron¬
chiques, vaginaux, utérins, intestinaux), qui paraissent liés au vice dar-
treux ; dans les dyspepsies succédant à la disparition brusque d’une
maladie de la peau; dans les rhumatismes musculaires et articulaires
chroniques ; dans les engorgements péri-articul aires rhumatismaux ou
goutteux; dans les paralysies rhumatismales ou fonctionnelles ; dans les
engorgements du foie et de la rate.

On comprend toute l’importance de l’association du traitement interne
aux pratiques balnéaires, dans les conditions morbides que nous avons in¬
diquées. On assure ainsi ces effets altérants comparés par Baumès (de
Lyon) aux procédés de dépuration que la nature emploie elle-même dans
l’enfance : tous les émonctoires de l’économie sont sollicités.

Malgré la présence du fer dans les fontaines minérales, c’est à l’iii-
fiuence de l’altitude que nous croyons devoir rapporter principalement les
effets salutaires ressentis par les chloro-anémiques et les convalescents.

Contre-indications. — ^ Louesche est nuisible dans tout état inflamma¬
toire, dans la pléthore, dans la disposition .aux hémorrhagies, dans les
congestions pulmonaires et cérébrales, dans la phthisie pulmonaire, dans
les affections du cœur et des gros vaisseaux, dans le cancer, la syphilis et
le nervosisme.

Fabp.ice de Hildex, De thermis Leucensibus ia Vallesiâ, in Opéra omnia. Francfort, i&iO.
Razodmowskï, Œuvres, seconde partie contenant : Voyages minéralogic[ues dans le gouvernement
d’Âigle et dans le Valais. Lausanne, 1784.

Païex (J. F.), Essai sur les eaux minérales thermales de Louesche (eu Suisse, canton du Va¬
lais). Paris, 1828. — De l’existence de l’arsenic dans quelques eaux minérales, broch.,
4 pages, impr. Plon, s. d., 1855. — Lettre sur la poussée des bains de Louesche [Gazette mé¬
dicale de Paris, 1858). — Lettre à M. le rédacteur en chef de la Gazette des eaux. Par, s,
1866).

Boxvin iC. J.), Essai sur les eaux thermales deLoëche. Genève, 1834.

Foissac (P.), Notice sur les eaux de Loëche. Paris, 1836.

Bal'jiès (P.), Nouvelle dermatologie, t. II, Paris et Lyon, 1842.

Felles-bekg (de), .Analyse chimique de l’eau thermale des bains de l’ijôtel des Alpes à 1 ouî.'c'.e.
Lausanne, 1841.

koDV. niCT. BÉD. ET CHIR.

XX. — 47

738

LOOCHS ou ÉCLEGMES.

Gkillet (J. H.), Les sources thermales de Loëche-Sion, 1845.

LaÙbossy, Loëche-les-Bains en Valais, observations sur la manière de procéder dans les cures de
ces eaux [Bibliothèque universelle de Genève, 1849).

Lorétax (A.), Notice sur les sources thermales de Loëche-les-Bains, 2' édit., Genève, 1857.

Marc d’EspixE (de Genève), Notice sur la poussée et les principaux effets thérapeutiques des bains
de Louesche [Gaz.niéd. de Paris, 1858).

Blakcüabu. Une cure à Louesche. Travail manuscrit, bibliothèque de ILAcadémie de médecine de
Paris.

Bazjs (E.), Leçons sur le traitement des maladies chroniques en général et des affections de la
peau en particulier par les eaux minérales, etc. Paris, 1870.

Prunxer (Ad.), Loëche-les-Bains, ses eaux thermales et ses environs, 3' édit, française, Bienne,
1871.

E. Verjon.

LOMBRIC. Voy. Entozoaibes, t. XIII, p. 341.

liOOCHS ou ÉCLEGMES. — On donne le nom de loochs à des
médicaments internes liquides, d’aspect laiteux, dont la consistance vis¬
queuse est un peu moindre que celle des mucilages, mais supérieure
à celle des sirops.

Le nom de looch dérive d’un mot arabe, qui veut dire sucement, parce
qu’autrefois on faisait sucer ces médicaments par les malades, au moyen
de racines de réglisse ou de guimauve effilées en pinceau. Le mot latin
Unctus, de lingere, lécher, et l’appellation de éclegme de ’'Ey.)v£iYp.a, font
allusion à ce mode d’administration. Aujourd’hui, la consistance moins
visqueuse des loochs permet de les administrer d’une manière plus com¬
mode, et c’est généralement par cuillerées à bouche, d’heure en heure ou
de deux heures en deux heures, qu'on les donne aux malades. Ils con¬
sistent en mélange d’eau, de sucre, d’huile fixe, de gomme arabique ou
de gomme adragante. L’huile fixe est tenue en suspension à la faveur du
mucilage.

Les loochs conservés par le nouveau Codex sont le looch blanc et le
looch huileux, dont voici les formules ;

Looch blanc.

Amanefes douces mondées. . .
Amandes amères mondées.. .

Sucre blanc .

Gomme adragante pulvérisée .
Eau de fleurs d’oranger.. . .

30 grammes.

10 grammes.
120 —

Faites une émulsion avec les amandes, l’eau commune et la presque
totalité du sucre, passez. Triturez le reste du sucre avec la gomme adra¬
gante, délayez la poudre obtenue avec une petite quantité d’émulsion,
battez vivement et longtemps, ajoutez enfin peu à peu le reste de l’émul¬
sion et l’eau de fleur d’oranger.

Le looch entier doit peser 150 grammes {Codex).

La préparation du looch blanc, d’après la formule du Codex, deman¬
dant un certain temps, Yée a proposé de préparer d’avance une pâte offi¬
cinale, pouvant être conservée pendant assez longtemps sans subir d’alté¬
ration, pourvu qu’on ait le soin de la placer dans un lieu frais.

LOOCHS ou ÉCLEGMES. 739 •

Voici la foi’iaule de cette préparation ;

Amandes douces . 540 grammes.

Amandes amères . 6 ) —

Sucre blanc . 600 —

Eau de (leurs d'oranger . 200 —

On monde les amandes, on les pile dans un mortier avec le sucre, en
additionnant successivement la masse d’eau de fleurs d’oranger, puis on
porte la pâte sur une pierre à chocolat, où l’on termine le broiement
avec un rouleau de pierre.

On prépare, avec cette pâte, le looch blanc des hôpitaux de Paris.

Pâte à looch . 50 grammes.

Sirop de sucre. . 15 — ■

Gomme adragante. . • . . 50 centigrammes.

Eau de Heurs d’oranger . 5 grammes.

Eau . ^ . 125 —

On délaye peu à peu la pâte à looch avec l’eau dans un mortier de mar¬
bre, et l’on passe, avec légère expression, à travers une étamine. D’un
autre côté, on triture la gomme adragante dans le sirop de sucre, et l’on
ajoute peu à peu l’émulsion, puis l’eau de fleurs d’oranger, on introduit
dans une fiole, et l’on agite fortement.

Le looch blanc est un médicament agréable, mais très-altérable, s’ai¬
grissant aisément en sept ou huit heures ; il convient, pendant l’été, de
le. conserver en plaçant la fiole dans un vase plein d’eau froide.

Looch huileux.

Huile d’amandes douces . ■. . . 15 grammes.

Gomme arabbiue pulvérisée. . 15 —

Sirop de gomme . 50 —

Eau de fleurs d’oranger . 15 —

Eau commune . . . 100 —

Préparez un mucilage avec la gomme et deux fois son poids d’eau,
ajoutez l’huile par petites parties pour la diviser par une trituration pro¬
longée, et délayez enfin avec le reste des liquides {Codex).

L.es loochs servent souvent d’excipients à des médicaments plus actifs ;
parmi les loochs les plus usités, nous citerons le looch blanc kermétisé.
C’est le looch blanc du Codex avec addition de 10 centigrammes de
kermès minéral. En portant la dose du kermès à un gramme, on obtient
le looch contro-stimulant (Bouch.) Le looch antimonial ou contro-stimu-
lant de Trousseau, employé par ce médecin, se prépare en incorporant
dans le looch blanc 4 ou 8 grammes d’antimoine diaphorétique lavé
(oxyde blanc d’antimoine). Il faut agiter avant de s’en servir; une cuillerée
représente 40 ou 80 centigrammes d’antimoine diaphorétique. Le looch
calmant ou diacodé du Codex, se prépare en ajoutant au looch blanc
30 grammes de sirop diaco.de; une cuillerée à bouche toutes les heures.
Nous indiquerons encore parmi les médicaments que l’on a proposé d’ad¬
ministrer sous forme de loochs, Toxyde de bismuth, Toxyiodure d’anti¬
moine (Van den Corput), les résines de gayac, de jalap, de scammonée,
l’essence de térébenthine, les huiles de ricin, d’épurge, la manne. Tassa-

740

lotion. —

PAIITIELLES.

fœtida. Il importe de ne pas perdre de vue que le calomel ne doit jamais
être administré dans un looch préparé avec des amandes amères, tel que
celui du Codex, la réaction sur ce sel de l’acide cyanhydrique qu’elles
contiennent produisant du cyanure de mercure éminemment toxique.

On employait jadis le looch vert avec les pistaches, la teinture de sa¬
fran et le sirop de violettes, ainsi que le looch d’œuf avec jaune d’œuf,
huile d’amandes douces, sirop de guimauve. Ces médicaments sont peu
usités de nos jours. Le looch d’amidon est prescrit quelquefois pour com¬
battre les diarrhées rebelles. On le prépare avec :

Battez le blanc d’œuf avec un peu d’eau et mêlez.

Lorsqu’on ajoute une poudre à un looch, il faut préalablement la mé¬
langer à la gomme avant de faire intervenir l’eau ; quand on emploie de
l’huile, on ne l’ajoute qu’après avoir préparé le mucilage.

A. Hékadd.

LOTION. — La lotion, du mot latin lotio, action de laver, est une
opération quia pour but de nettoyer et d’absterger tout ou partie de la
surface du corps, dans le but d’enlever les matières hétérogènes* qui le
souillent et d’exercer, dans certains cas, une véritable action curativepon
désigne aussi sous le nom de lotions les divers liquides qui servent à la
pratiquer. Les lotions sont hygiéniques ou thérapeutiques.

Les lotions hygiéniques, tout en débarrassant la peau des produits étran¬
gers , ont souvent pour résultat d’opérer une tonification générale et d’exer¬
cer une action prophylactique réelle en prévision de divers états mor¬
bides.

Les lotions se pratiquent soit avec la main, soit avec des linges, de la
charpie, des éponges.

Les lotions sont partielles ou générales, les liquides employés peuvent
être froids ou chauds.

Lotions partielles. — Ces lotions sont d’un usage journalier ; elles
servent à entretenir la propreté de certaines parties du corps, telles que la
face, le cou, les mains, les pieds, les régions génitale et anale, etc., et
à les débarrasser des produits de sécrétion qui, par leur séjour prolongé,
s’altèrent et acquièrent des propriétés irritantes susceptibles d’occasionner
des accidents pénibles et douloureux ; c’est ce que l’on observe au.x aissel¬
les, au périnée, aux organes génitaux. Pratiquées sur la tête, les lotions
froides ont pour premier effet de maintenir la propreté du cuir chevelu,
de le débarrasser des produits de sécrétion épaissie, des lamelles épider¬
miques, et secondairement de fortifier les racines des cheveux, et d’em¬
pêcher leur chute trop rapide; elles délassent après un travail intellectuel
prolongé, facilitent la veille, calment l’excitation occasionnée par l’action
des rayons du soleil, et préviennent les céphalalgies.

LOTION. - L. GÉNÉRALES.

VA

Les lotions sont très-utiles chez les individus exerçant des professions
qui les obligent à vivre dans une atmosplière pulvérulente ; elles enlèvent
delà peau la crasse formée par les poussières, que la sueur étale en cou¬
ches plus ou moins épaisses (î^oÿ. Crasse, t. X).

Les lotions sont nécessaires après les opérations chirurgicales pour abs-
terger les parties, enlever les caillots qui se forment sur leurs surfaces, et
mettre à découvert les vaisseaux qui doivent être liés ; elles favorisent la
cicatrisation ; elles sont indispensables au moment du pansement des
plaies, des ulcères; elles les débarrassent des produits épaissis de la sup¬
puration, modèrent les douleurs. Elles sont utiles dans les contusions,
les entorses, les hémorrhagies nasales, etc.; dans ces cas, elles sont faites
avec des liquides froids; mais quelquefois, suivant l'état de la tempéra¬
ture, et notamment pour le lavage des plaies, l’eau tiède à 20 ou 2o“ est
mieux appropriée.

Les lotions partielles peuvent être pratiquées avec des liquides à une
température de 50° à 40°; elles sont alors prescrites comme agents de la
médication révulsive ou dérivative.

L’eau ordinaire est le plus communément employée à l’état pur ; mais
quelquefois on l’additionne de diverses substances qui rendent son ac¬
tion plus rapide et plus efûcace; ainsi, pour la propreté du corps, on fait
dissoudre dans l’eau des substances aromatiques, du savon, de l’alcool, etc.
Ces lotions composées servent à la toilette journalière.

liotions générales. — Elles se font sur toute la surface du corps,
avec de l’eau froide ou chaude.

Le sujet peut être placé dans des positions variées, dèbout, assis ou
couché ; il doit être dépouillé de tout vêtement ; pour éviter les dangers
de refroidissement, l’appartement sera clos et à une température de 16 à
18°. La lotion se fera avec une grosse éponge qui sera manœuvrée soit parle
malade lui-même, soit par un ou plusieurs aides ; elle sera exécutée rapi¬
dement et renouvelée un plus ou moins grand nombre de fois, suivant le
but que l’on se propose.

Si, à cause de sa faiblesse, lè sujet ne peut rester debout ou assis, il sera
mis sur un lit garni d’une toile cirée, et la lotion sera faite sous une cou¬
verture, par les soins de plusieurs aides ; les uns pratiqueront le lavage, les
autres donneront au malade les positions convenables.

La lotion terminée, le sujet doit être essuyé et frictionné avec un linge
en toile et quelquefois, suivant les prescriptions médicales, avec des bros¬
ses, des gants en crin; s’il est suflisamment valide, il doit s’habiller, et
faire une promenade un peu hâtée pour amener une bonne réaction; s’il ne
peut sortir, il sera placé dans un lit bien bassiné, entouré d’une couver¬
ture de laine, et y restera jusqu’à l’établissement de la sudation.

Les lotions froides ont des effets variés en rapport avec la température
du liquide, la durée de l’application, et le degré de susceptibilité des
sujets.

Quand il y aura lieu d’exercer une action stimulante, la température
de l’eau sera de 10 à 14 degrés, et la durée de la lotion de une minute et

742 LOTION. — i.. gênéeai,es. •

même moins; si, au contraire, on veut obtenir de la sédation, l’eau devra
être à 16 ou 18 degrés, et la durée de une ou deux minutes : en général,
quand les sujets sont chétifs etimpressionnables, lalotion devra être courte.
Quand le liquide est à une basse température, et qu’il est appliqué pour
un temps très-limité, on obtient, après réaction, une sensation agréable de
bien-être ; les forces sont accrues, les grandes fonctions, surtout les fonc¬
tions intellectuelles, s’exécutent avec plus de facilité et d’énergie ; quand
la lotion est plus longue, la réaction n’arrive que très-lentement, souvent
elle est absente, et il s’ensuit un état de malaise et d’affaissement général.
{Voy. Hydrothérapie, t. XYIII, p. 60.)

D’après ce qui précède, les lotions froides, suivant la manière dont elles
sontap[)liquées, déterminent des effets variés : tantôt ils sont nuis ou à peine
sensibles, tantôt ils sont stimulants, tantôt enfin ils dépriment.

Les lotions froides, journellement appliquées, contribuent à entretenir
la propreté du corps, assouplissent et tonifient la peau ; elles font cesser
promptement la fatigue musculaire, raniment les forces et font disparaître
l’affaissement cérébral résultant de travaux intellectuels prolongés.
Faites avec frictions, elles favorisent la réaption, activent la circulation pé¬
riphérique; de plus elles diminuent l’impressionnabilité au froid, et sont
très-utiles pour prévenir certaines maladies qui se développent surtout
sous l’influence des basses températures, telles que le coryza, les laryn¬
gites, les bronchites, les douleurs névralgiques et rhumatismales. Les lo¬
tions froides sont nécessaires chez les enfants délicats et lymphatiques; la
réaction est plus facile à obtenir qu’à un âge plus avancé.

Les lotions générales froides sont prescrites dans un grand nombre de
maladies.

Elles ont été conseillées contre les symptômes ataxiques qui se présen¬
tent pendant le cours de la fièvre typhoïde, du typhus, de la lièvre jaune,
de la variole, de la scarlatine, etc. Dans les maladies typhiques, j’ai sou¬
vent employé avec succès, surtout quand la température était trè—élevée,
que la peau était brûlante et sèche, des lotions avec de l’eau de 10 à 15°,
additionnée de vinaigre; elles étaient répétées plusieurs fois dans la jour¬
née ; on les pratiquait avec des éponges que l’on promenait sur toutes les
parties du corps ; à la suite de ces applications, la température s’abaisse,
le pouls faiblit, la peau devient plus souple, la soif est moins vive, et
bientôt les phénomènes nerveux sont moins actifs et disparaissent. Les
lotions recommandées dans le trailement de certaines fièvres éruptives
amènent souvent de fâcheux résultats.

Dans l’état adynamique, les lotions générales sont parfois utiles, mais
alors on doit avoir recours à des liquides appropriés, choisis dans la classe
des médicaments excitants; dans ces cas, j’emploie communément le
baume opodeldoch liquide, le baume de Fioraventi, l’eau-de-vie, etc.

Les lotions froides sont très-bien indiquées dans le premier degré du
paludisme chronique, que j’ai désigné sous le nom d’anémie paludéenne ;
leur action est ici réellement stimulante ; elles réconfortent les malades,
augmentent leurs forces de résistance vitale, et régularisent les accès fé-

LOTION. - L. COMPOSÉES.

74”.

briles, souvent incoraplets et mal établis dans cette forme. Currie et Gian-
nini recommandent les affusions et les immersions froides, soit avant l’ac¬
cès, soit pendant le stade de chaleur.

Les lotions froides générales sont parfois prescrites avec succès contre
diverses maladies diathésiquos, telles que le rhumatisme, la scrofulose, le
rachitisme, la goutte, dans leur période de chronicité. On les a recom¬
mandées contre les dyscrasies, telles que l’anémie, la chlorose, le diabète.

. Elles sont utiles dans le traitement des névroses générales, l’épilepsie, le
tétanos, la chorée; enfin elles sont souvent prescrites dans les maladies
chroniques du foie, des reins, de l’utérus, dans la dysménorrhée, l’amé¬
norrhée, et diverses affections de la moelle épinière.

liotions composées. — Suivant les indications à remplir, les lotions
sont préparéés avec diverses substances médicamenteuses ; leurs effets
varient suivant l’agent qui entre dans leur composition; nous pouvons
les diviser en : émollientes — sédatives — toniques — astringentes —
irritantes — antiputrides — parasiticides.

Lotions émollientes. — L’eau à la température de 25 à 50 degrés exerce
une véritable action émolliente, elle humecte, assouplit les parties et
diminue l’excitation inflammatoire; ordinairement on prépare ces lotions
avec des infusions et des décoctions de plantes, telles que la racine de
guimauve, les fleurs de mauve, la graine de lin, le houilloa blanc, le son,
l’amidon, le lait, etc.; on peut aussi employer les huiles d’olives ou d’a¬
mandes douces. Ces lotions sont recommandées dans l’érythème, l’éry¬
sipèle, la variole, le pansement des plaies; elles sont aussi utiles dans les
inflammations des viscères abdominaux.

Lotions sédatives. — Ces lotions, employées contre divers états doulou¬
reux, diminuent l’éréthisme nerveux, apaisent le prurit et les démangeai¬
sons; elles sont composées avec les décoctions ou infusions de tilleul, de
laitue, de pavot, de morelle, de tabac, de belladone, de jusquiame, de da-
tura, de ciguë, de cyanure de potassium, etc.

Lotions toniques. — Ces lotions agissent en excitant la vitalité dos par¬
ties et en régularisant les actes nerveux et circulatoires. On se sert par¬
fois de l’eau froide ; mais on peut augmenter leur puissance, en les com¬
posant avec la décoction de quinquina, de gentiane, etc.; Lalcool, le vin
rouge peuvent être employés.

Lotions astringentes. — Elles agissent sur les tissus en produisant leur
astriction, en diminuant la circulation des vaisseaux capillaires, et eu ta¬
rissant les sécrétions ; on les prépare ordinairement avec l’écorce de chêne,
la noix de galle, la racine de ratanhia, les pétales de roses, les solutions
plombiques, alunéès, etc.

Lotions irritantes. — Ces lotions ont pour résultat d’accroître l’activité
organique, de déterminer graduellement des phénomènes d’hypérémie,
d’inflammation, d’irritation plus ou moins marquée; par suite, elles exer¬
cent sur les parties malades une action hétérophlegmasique, utile pour
modifier et changer leur mode de vitalité. Dans ce but on emploie des lo¬
tions composées avec de l’eau dans laquelle on ajoute de la farine de mou-

744

LUMBAGO. — DÉFiNiTioîi.

tarde, du borate de soude, de l’azotate d’argent, du bichlorure de mer¬
cure, de la teinture d’iode, des acides minéraux, etc.

Lotions antiputrides. — Les substances composantes des lotions irri¬
tantes ont souvent pour résultat de modifier la pourriture d’hôpital, la
gangrène, les plaies et ulcères de mauvaise nature; elles agissent souvent
alors comme anti-septiques. On peut les préparer avec des médicaments à
action plus directe, tels que la suie, les bypochlorites, les hyposulfites,
les acides phénique, thymique, le permanganate de potasse, etc.; les lo¬
tions faites avec ce sel sont très- utiles pour le lavage des mains après les
travaux anatomiques.

Lotions parasiticides. — Les diverses substances irritantes qui entrent
dans la composition des lotions exercent souvent une action parasiticide,
que l’on utilise pour la destruction de certains organismes qui se déve¬
loppent et vivent sur la surface du corps, où ils déterminent des ir¬
rations plus ou moins rebelles. Ces parasites végétaux et animaux sont
combattus par des lotions composées avec la décoction de staphysaigre,
de lanaisie, de feuilles de laurier-rose, de la racine d’ellébore blanc, l’eau
mercurielle, les solutions de bichlorure de mercure, de sulfate de cuivre,
de sulfure de potasse, l’huile de pétrole, etc.

En pharmacie, on désigne sous le nom de lotion une opération qui con¬
siste à priver un corps insoluble de parties étrangères interposées, en
traitant le mélange avec un véhicule qui dissout seulement celles-ci (Gui-
bourt).

A. Barrallieb (de Toulon).

liOïjPE. Voy. Kystes, t. XIX, p. 705, et Lipomes, t. XX, p. 616.

L.UETTE. Voy. Palais.

EEMBAGO. — Définition. — Pendant longtemps on a attribué
cette dénomination aux maladies les plus disparates, présentant ce carac¬
tère commun de déterminer dans la région lombaire des phénomènes
douloureux, quelles qu’en fussent d’ailleurs les causes, les localisations
précises et'les propagations plus ou moins étendues. En d’autres termes,
on considérait le lumbago comme synonyme delombalgie. C’est ainsi qu’on
y comprenait les douleurs provoquées par les altérations de la colonne ver¬
tébrale, par le mal de Pott, les douleurs que déterminent les différentes
affections delà moelle avec leurs irradiations en ceinture, celles de la né¬
vralgie iléo-'ombaire dont on méconnaissait alors la signification, celles
qui sont dues à un traumatisme, le tour de reins, par exemple, celles qui
.mnt liées aux diverses maladies des reins ou du tissu cellulaire iiériné-
phrétique, voire mêmeles lombalgies qui se rattachent à différentes affec¬
tions générales de l’organisme, aux pyrexies, à la variole notamment.
Aussi, Sauvage décrivait-il treize espèces de lumbago, parmi lesquelles on
voyait figurer les lumbagos fébrile, scorbutique, psoadique, puerpéral,
saburral, par effort, par anévrysme, par abcès, sympathique. Un peu

745

LUMBAGO. - SYMPTÔMES, MARCHE, DÜUÉE.

plus discret, Spring en admettait encore huit, à savoir : le lumlago cour¬
bature, le traumatique, le rhumatismal, le névropathique, le congestif,
le rénal, l’utérin et le dyshémique.

Aujourd’hui les pathologistes sont d’accord pour réserver le nom de
lumbago à un état morbide nettement déterminé, essentiellement carac¬
térisé par une affection douloureuse, ayant pour siège précis les mus¬
cles et peut-être les tissus fibreux de la région lombaire, se développant le
plus souvent, mais non toujours, ainsi que nous le verrons en parlant de
l’étiologie, sous l’influence de la diathèse rhumatismale ou du froid. L’ex¬
pression de courbature, qu’on a voulu considérer comme synonyme de
lumbago, doit être réservée pour désigner la fatigue générale du système
musculaire causée par un exercice trop prolongé ou une dépense de forces
insolite.

Envisagé delà sorte, le lumbago s’élève du rang de symptôme ou de
syndrome, à celui d’espèce pathologique ; son histoire cesse d’être un
chapitre de séméiologie pour devenir un chapitre de nosographie.

Symptômes, marche, durée. — La douleur, tel est le symptôme
fondamental, dominant, j’allais presque dire le symptôme unique du’lum-
bago. Précédée parfois de prodromes, tels que des fourmillements, des pi¬
cotements dans la région des reins, d’un léger malaise, cette douleur dé¬
bute d’ordinaire brusquement, spontanément, sans influence déterminante
appréciable, ou bien à l’occasion d’une fatigue, d’un faux mouvement,
d'un effort, ce qui fait souvent croire aux malades qu’ils se sont donné
un tour de reins. Cette douleur est bilatérale, caractère essentiel et dont
l’importance se révèle surtout dans certaines questions de diagnostic. Elle
s’élève quelquefois vers le dos, le long du dorsal, ou descend vers. les fes¬
ses et la région sacrée; mais 'elle ne s’étend pas latéralement en dehors
de la région des lombes. Ses caractères varient ; elle est brûlante, pon-
gitive, exacerbante, ou sourde et profonde. Elle s’accompagne, dans cer¬
tains cas, d’une sensation de froid, phénomène purement subjectif, qu’on
observe souvent chez les rhumatisants, auquel ne répond aucune éléva¬
tion de la colonne du thermomètre appliqué dans cette région. Légère en
certains cas, elle est le plus ordinairement très-vive, arrachant des cris à
quelques malades, et amenant par son intensité une altération des traits de
la face. Elle peut se faire ressentir d’une manière permanente dans toutes
les positions, dans toutes les attitudes du malade. Cependant elle est habi¬
tuellement moins vive et disparaît même complètement dans le décubitus
horizontal. C’est surtout dans la station debout, dans les mouvements du
corps, qu’elle acquiert toute son intensité. Le redressement du tronc est
particulièrement douloureux, en raison de la contraction des muscles sa¬
cro-lombaires qu’il met en jeu. Quoique limité, le mouvement de flexion
est moins pénible; aussi voit-on souvent les sujets atteints de lumbago
marcher courbés en avant. La pression exercée sur les muscles lombaires
est, au contraire, moins douloureuse.

Bien que continue, la douleur présente des exacerbations survenant
sous l’influence des mouvements ou de quelques autres circonstances.

746

LUMBAGO. - DIAGKOSTIC.

Elle est ordinairement plus forte vers le soir. Il paraîtrait qu’elle a, dans
quelques cas rares, suivi une marche franchement intermittente.

La durée moyenne d’ùn lumbago intense, abandonné à lui-même, est
de six à hui t ou dix jours. Moindre est celle d’un lumbago léger, qui varie
de deux à trois ou quatre jours. Cependant le lumbago peut passer à l’état
chronique, persister pendant des semaines et des mois et opposer une
grande résistance à la thérapeutique. Il faut reconnaître que ces faits sont
exceptionnels ; le lumbago chronique est relativement rare. Il semblerait
que dans ces cas l’atrophie musculaire peut être la conséquence de la lé¬
sion du muscle, quelle qu’elle soit.

Diagnostic. — Il est possible de confondre le lumbago avec un assez
grand nombre de maladies qui présentent comme lui ce caractère de dé¬
terminer des douleurs plus ou moins vives dans la région des lombes.
Aussi le diagnostic représente-il un des points les plus intéressants de sa
description. Il peut être confondu avec le lourde reins, avec le mal de
reins qui accompagne les règles chez certaines femmes ou les maladies
de matrice, avec des lésions de la colonne vertébrale, de la moelle et de
ses enveloppes, avec diverses affections des reins, teliés''qüé les différentes
espèces de néphrites, la lithiase rénale ou encore le phlegmon périnéphré-
tique, avec le psoïtis.

Il offre des traits de ressemblance avec quelques névralgies, à savoir:
la névralgie des derniers nerfs intercostaux, la névralgie iléo-lombaire, et
quelques localisations de la névralgie sciatique. Enfin, certaines affections
générales, les pyrexies, particulièrement, et, à leur tête la variole, la fièvre
jaune, peuvent causer des douleurs de reins extrêmement vives. Il en est
de même du scorbut.

Le tour de reins ou myoclasie des muscles de la masse sacro-lombaire,
est le résultat de la rupture d’un plus ou moins grand nombre de fibres
musculaires ou fibreuses produite dans un effort considérable pour soulever
un fardeau, dans un faux mouvement ou dans une flexion exagérée du
tronc, comme j’ai eu occasion de l’observer deux fois. Vives douleurs dans
les lombes, localisées dans cette région sans irradiations vers les parties
voisines, aggravées par les moindres mouvements du tronc, voilà plus de
raisons qu’il n’eri faut pour faire confondre le tour de reins avec le lumbago.
Cependant, si après une interrogation attentive des malades, qui sont souvent
portes à mettre sur le compted’un effort un lumbago dont l’origine lui est
complètement étrangère, on s’assure que c’est bien à la suite d’un mou¬
vement mal combiné, d’un déploiement de forces inusité, et subitement,
qu’une douleur vive a fait explosion, on est autorisé à admettre l’exis¬
tence d’une myoclasie. Le fait que la douleur est limitée à un point par¬
fois fort restreint, qu’elle n’exi-te que d’un côté, vient encore corrobo¬
rer le diagnostic; car la douleur du lumbago est bilatérale.

Quant au mal de reins qui accompagne l’éruption douloureuse des rè¬
gles, les métropathies, nous ferons remarquer que généralement il s’ ex¬
prime par des douleurs beaucoup moins vives que celles du lum'oago. Les
femmes qui ont l’habitude de l’éprouver à l’époque cataméniale ne se

LUMBAGO. — DIAGNOSTIC.

747 ■

trompent pas sur sa signification, ne demandent pas de conseil à ce sujet,
et il est rare que le médecin ait à poser un diagnostic en pareil cas.
Ajoutons que la douleur des affections utérines, lorsqu’on y regarde de
près, occupe plutôt encore le bas des reins, c’est-à-dire la partie supé¬
rieure de la région sacrée que la région lombaire proprement dite.

Parmi les lésions de la colonne vertébrale qui peuvent se confondre
avec le lumbago, nous nous contentons de mentionner le rhumatisme ver¬
tébral delà colonne lombaire, l’arthrite de la symphyse sacro-iliaque. Ou¬
tre que ces deux localisations du rhumatisme sont très-exceptionnelles, il
suffit de faire remarquer que dans le rhumatisme de la colonne lombaire
(Imnbago articulaire de Chomel), c’est sur les apophyses épineuses mêmes
des vertèbres lombaires, et non sur les muscles de cette région que la
pression est douloureuse, en même temps qu’il existe un peu de gonfle¬
ment au niveau de ces mêmes apophyses; et que dans l’arthrite sacro-
iliaque, c’est directement au niveau de celte symphyse et non en un au¬
tre point que la pression peut déterminer une douleur qui, par contre-coup,
peut encore éclater au même point par le fait d’un choc dirigé d’avant en
arrière au niveau des épines iliaques antérieures.

Il en est autrement du mal de Potl, du cancer des vertèbres, ainsi
que des affections de la moelle ou des méninges qui en sont la con¬
séquence, aussi bien que de celles qui leur sont étrangères. Journelle¬
ment, pour peu que l’examen clinique soit insuffisant, mal de Pott et
lésions médullaires sont confondues avec le lumbago. C’est que, dans
ces cas, la douleur souvent fort vive existe non-seulement à la partie mé¬
diane, au. niveau de la colonne vertébrale, mais encore de chaque côté
de la région lombaire. Mais alors, outre l’existence d’une saillie variable
d’une ou de plusieurs apophyses épineuses, d’une douleur développée à
ce niveau par la pression ou par le contact d’une éponge imbibée d’eau
chaude, on remarquera que les sensations pénibles ne restent point li¬
mitées à la région lombaire comme dans le lumbago, qu’elles irradient
en ceinture jusque vers la partie médiane et antérieure du tronc, en sui¬
vant le trajet des nerfs lombaires ou des derniers nerfs intercostaux, et
en présentant quelques uns des points douloui*eux caractéristiques des né¬
vralgies lombo-abdominale ou intercostale. De plus, souvent il existe si¬
multanément des accidents de paralysie ou d’excitation de la moelle, tels
que faiblesse ou impotence des membres inférieurs, cpntractures, convul¬
sions toniques ou cloniques d’un plus ou moins grand nombre de grou¬
pes musculaires de ces mêmes membres, sensations de fourmillements,
d’engourdissements dans les jambes ou les pieds, viscéralgies ou paraly¬
sie de la vessie ou du rectum. En même temps, on peut, en différents
points, et notamment dans le flanc, dans la fosse iliaque, constater
l’existence d’abcès métastatiques. Mais abcès métastatiques, phénomènes
de paralysie et d’excitation médullaire, saillie même des apophyses épi¬
neuses peuvent faire défaut, et alors le diagnostic devient difficile, telle¬
ment difficile parfois, qu’on est obligé de suspendre son jugement.

Abstraction faite de la saillie vertébrale et des abcès par congestion, les

748

LUMBAGO. — • diagkostic.

considérations diagnostiques que nous venons d’exposer s’adaptent égale¬
ment aux autres affections delà moelle, et notamment à l’ataxie locomo¬
trice et à la myélite aiguë, en raison des douleurs en ceinture qu’elles en¬
traînent volontiers à leur suite.

La méningite spinale peut déterminer une rigidité des muscles des
lombes qui rappelle le lumbago ; mais elle s’accompagne de plusieurs si¬
gnes qui lui sont propres et ne permettent pas une méprise.

Des affections médullaires, il serait utile de rapprocher ces accidents
décrits par Springsous le nom de lumbago congestif, qui consistent en une
douleur lombaire sourde, à siège mal défini, augmentée par le décubitus
dorsal elle séjour prolongé au lit, par les repas copieux, la fatigue, la
constipation, les excès vénériens. Ces douleurs peu aiguës, de longue du¬
rée, revenant fréquemment sous des influences souvent bien appréciées
par les malades, étrangères aux causes qui produisent ordinairement le
lumbago, notamment à l’action du froid, ne peuvent être confondues avec
lui, malgré plusieurs points de ressemblance.

On comprend que les maladies des organes sécréteurs de l’urine, des
reins, des calices et des bassinets, occupant une région qui correspond en
arrière à la masse sacro-lombaire, puissent provoquer des douleurs qui
rappellent le lumbago. Ainsi en est-il des diverses espèces de néphrites,
lorsqu’elles sont aiguës, et déterminent de la lombalgie. Mais ici les trou¬
bles de la miction, les altérations de l’urine, la présence dans ce liquide
d’albumine, de sang ou de pus, les modifications survenues dans ses réac¬
tions chimiques, permettront de rattacher les douleurs à leur véritable
cause.

La colique néphrétique engendrée par le passage de graviers ou de
calculs dans les uretères, ou par toute autre cause, se reconnaîtra égale¬
ment par les troubles de la miction, suspension ou diminution de la sé¬
crétion urinaire, par les altérations de l’urine, par les irradiations spé¬
ciales de ses douleurs dans le ventre, sur le trajet de l’anneau inguinal,
par ses retentissements vers le testicule chez l’homme, et la grande lèvre
chez la femme, et surtout par des symptômes d’origine réflexe, tels que
les vomissements, qui font défaut dans le lumbago.

L’erreur est plus facile à commettre lorsqu’il s’agit de sables ou de
graviers qui séjournent dans les reins ou les calices. Bien des fois on a
pris pour du lumbago chronique les souffrances qu’entretient la lithiase
rénale. Lorsqu’on est prévenu que le malade rend des sables ou des gra¬
viers, l’erreur peut être, en général, facilement évitée; mais lorsqu’une
émission de concrétions urinaires n’a pas encore eu lieu, ou quand elle est
restée ignorée du malade et du médecin, le diagnostic peut devenir d’au¬
tant plus difficile, qu’une des principales causes de la gravelle urique, la
goutte, peut par elle-même porter son action sur les muscles des lombes,
et donner naissance au lumbago, sans produire de sables uriques. Ce sera
alors dans les caractères mêmes des souffrances qu’on cherchera des signes
différentiels. On se rappellera que dans la gravelle la douleur irradie vo¬
lontiers vers la vessie; jusque dans les genoux, tandis que dans le lumbago

LUMBAGO. — DIAGNOSTIC.

749

elle reste cantonnée dans les lombes. Ainsi que je l’ai dit ailleurs, on re¬
marquera que dans .le lumbago les douleurs sont continues, alors que
celles delà gravelle sont intermittentes, se reproduisant sous des influences
connues, bien déterminées, et notamment sous celles de différentes sortes'
de fatigues, des excès de table. La douleur de la gravelle ne siège souvent
que d’un côté à la fois; celle du lumbago occupe les deux côtés de la ré¬
gion lombaire. Les individus atteints de gravelle ne sont pas, en général,
très-péniblement affectés par les moindres mouvements du tronc, ils ne
marchent pas courbés en avant, ils ne sont pas imf^éssionnéspar les alter¬
natives de la température, comme les individus en pr^ie au lumbago
(îjoj/. Gravelle).

Le phlegmon périnéphrétique s’accompagne, lui aussi, de douleurs de
reins comme le lumbago ; mais pour peu qu'il ait une certaine durée, il
présente à la région lombaire une rénitence, puis une tuméfaction, accom¬
pagnées souvent de fluctuation, de rougeur, d’œdème de la peau et du
tissu cellulaire sous-cutané de la région, qui établissent vite la signification
des douleurs ressenties par le malade. Ces douleurs sont d’ailleurs unila¬
térales dans le phlegmon périnéphrétique. Celui-ci s’accompagne d’une
fièvre vive, qu’on ne retrouve pas dans le lumbago, ou qui ne présente pas
d’intensité.

Enfin, bien que pouvant se développer d’emblée, sous l’influence d’un
refroidissement, d’un effort violent, d’un état général grave, tel que l’état
puerpéral, le phlegmon périnéphrétique est souvent secondâire ; il prend
naissance consécutivement à des lésionsrdes reins, à des néphrites, à de la
gravelle, à de la pyélite, dont le médecin a eu antérieurement connais¬
sance.

Dans le pso'itis, la douleur est unilatérale, elle est violente, même au
repos, elle s’irradie jusqu^à l'épaule d’une part, et jusqu’à la cuisse de
l’autre, en entraînant souvent une flexion du membre inférieur sur le bas¬
sin. Enfin, un état fébr^fe considérable l’accompagne.

Par leur situation, leur distribution, les derniers nerfs intercostaux
et surtout le douzièifle qui, à la sortie du trou de conjugaison, s’anasto¬
mose avec la brÀiche antérieure de la première paire lombaire, peuvent,
lorsqu’ils sont le^j^e d’une névralgie, rappeler à l'esprit les douleurs du
lumbago. Mais, outre^qu’elles naissent généralement sous des influences
déterminéesy'telles que des maladies des organes thoraciques ou du tube
digestif, les névralgies intercostales ont un siège plus élevé que les dou¬
leurs du lumbago, elles sont unilatérales, s’étendent à un côté de l’abdo¬
men, et présentent des foyers d’exacerbation et d’irradiation caractéris¬
tiques.

Des considérations de même ordre permettent de distinguer le lumbago
de la névralgie lombo-abdominale ou iléo-lombaire. Ainsi , dans la né¬
vralgie qui se produit, le plus souvent par action réflexe, sous l’influence
de maladies de la vessie, de la prostate, du rectum, et surtout de l’utérus,
la douleur n’existe que d’un côté ; elle se propage dans le flanc, l’hypo-
gastre, elle est spontanée, plutôt que provoquée par les mouvements, à

750

LUMBAGO. — diagnostic.

rencontré de ce qui existe pour le lumbago ; elle ; présente des foyers
d’exacerbation à la pression, qui sont le point iliaque un peu au-dessus
du milieu de la crête de l’os des îles, le point hypogastrique au-dessus
de l’anneau inguinal. Le pincement superficiel de la peau est souvent très-
pénible au niveau de ces points. Le point douloureux des apophyses épi¬
neuses lombaires est facile à, distinguer de la douleur que l’on provoque
par la pression exercée sur la masse sacro-lombaire, en dehors de ces
mêmes apophyses, dans le lumbago.

Dans les conditions ordinaires où on observe la névralgie sciatique,
c’est-à-dire alors que la douleur se propage de l’échancrure sciatique vers
la cuisse et la jambe, il n’est guère possible de confondre cette névralgie
avec le lumbago. Mais, lorsque la douleur, comme il arrive parfois à
toutes les périodes de la sciatique, et surtout à son début, se localise dans
le nerf fessier, sans irradiations douloureuses vers la cuisse ou la jambe,
lorsqu’elle ne présente que le point iliaque postérieur et le point apophy-
saire sacré de Trousseau, ellepeut être confondue avec le lumbago, ainsi que
Lagrelette l’a rappelé dans son excellente thèse sur la sciatique. Cepen¬
dant le siège de la douleur suffira encore pour établir un diagnostic précis.
D’ailleurs la douleur, dans le lumbago, est essentiellement musculaire, et
est exactement limitée aux muscles occupant les gouttières vertébrales, à
la région dorsale inférieure et à la région lombaire. N’oublions pas, ce¬
pendant, que du fait de la même cause, le froid d’ordinaire, le lumbago
peut exister en même temps que la sciatique.

Lorsqu’elles s’accompagnent de fièvre intense, de courbature géné¬
ralisée, de nausées et de vomissements, de tendance aux syncopes, lorsque
ces accidents surviennent en temps d’épidémie varioleuse, les douleurs
lombaires ou rachialgiques de la variole sont assez facilement rapportées
à leur véritable cause; mais quand la fièvre est assez faible pour passer ina¬
perçue, quand les vomissements, les lipothymies font défaut, on peut, sur¬
tout en l’absence d’influence épidémique, méconnaître leur nature qui ne
sera appréciée qu’au moment de l’éruption. Il pourra cependant être utile
de se souvenir que ces douleurs n’occupent pas les muscles lombaires,
mais bien le rachis, qu’elles ont leur source dans une congestion de la
moelle : telle est du moins l’opinion de Trousseau. Ce qui vient à l’appui
de cette manière de voir, c’est qu’elle s’accompagne, parfois, d’affaiblisse¬
ment des membres inférieurs, de paraplégie même, lesquels sont tran¬
sitoires ou se prolongent pendant un temps plus ou moins long.

Au point de vue du diagnostic avec le lumbago, la douleur lombaire ou
coup de barre de la fièvre jaune, n’offre guère dans notre pays qu’un inté¬
rêt de curiosité scientifique. Rappelons, cependant, qu’elle ne reste pas
comme le lumbago, cantonnée dans les muscles de la masse lombaire,
qu’elle se propage vers l’ombilic, le long des cuisses, ainsi que, par en
haut, le long de la colonne vertébrale, jusqu’à la région du cou.

Dans le scorbut, les phénomènes douloureux vers les lombes, qui sont
souvent très-intenses, s’accompagnent d’un certain nombre de symptômes,
tels que l’infiltration œdémateuse des membres, les hémorrhagies cutanées

LUMBAGO. — PRONOSTIC. — ■ étiologie.

751

ou muqueuses, les lésions des gencives, qui présentent une physfefeomie
tellement caractéristique qu’il n’est pas permis de se mépi’endre sur leur
nature.

Pronostic. — Si le lumbago peut être assez sérieux, lorsqu’on l’en¬
visage comme l’expression de diathèses souvent assez graves," telles que
le rhumatisme, la goutte, dont il relève fréqueçiment, on peut dire que,
considéré en lui-même, il offre une assez grande’ bénignité. C’eÿ, en effet,
une maladie qui, si elle est douloureuse, est, comme nous Lavons dit,
essentiellement transitoire, d’une durée d’ordinaire assez courte, qui
guérit facilement par les seules ressources de l’organisme, ou par une
, médication convenablement dirigée. Cette affection-fie devient grave qu£"'
lorsqu’elle passe à l’état chronique, ce qui est rare; Non pab que cette
forme chronique fasse naître plus de dangers_^our la vie que la fornïè '
aiguë, mais elle est très-tenace, peut engendrer l’atrophie .des muscles -
lombaires, et devenir ainsi une source d’attitudes vicieuse!’ et d'infirmités. ’

Anatomie et physiologie pathologique — L’^atomie^patho-
logique du lumbago est encore à faire. CetUrromadie n’oftraîrrSÿt pas la-^^^^
mort, on n’a pas eu l’occasion de vérifier raaÇl^atomi^'e d^musotég., f

Il résulte de celte absence de documents aiî^omiqi^' que la phj^^
logie pathologique elle-même, c’est-à-dire î’étl^de du^ége (Srécis dg^
douleur et du mécanisme selon lequel elle ^ 'p’^duit, (^t réduite à l’éfat "
d’hypotlièses. La douleur siége-t-elle dansles fibres fcmdineuses ou dsms
les fibres musculaires elles-mêmes, comme le'voulai^mom^^u dan^les ,
muscles et dans les nerfs, selon l’opinion de Scudamore, ou^ans \^ssu/j ^
cellulaire intermusculaire (Bouillaud), ou d'ans les nerf^nterg^tiels
(Schiff)? Toutes ces suppositions peuvent être soutenues, *ais ifé s’ap¬
puient sur aucun fait démontré. Il en est de même de la nature névral¬
gique de la douleur. Du reste, toutes ces questions ne sont point propres
à l’étude du lumbago, et se relient à celle du rbum^tiS'Ha^ «nusculaire
considéré d’une manière générale (îio?/. Rhomatisme).

Étiologie. — L’étiologie du lumbago est assez restreinte. C’est une
maladie de l'âge moyen de la vie, plus fréquente chez l’homme que chez
la femme..

S’il est vrai qu’une fatigue exagérée, une marche trop prolongée puis-
sènt produire le lumbago, celui-ci est généralement peu intense. Les
exercices qui nécessitent une contraction prolongée des muscles lombaires
ou une extension de longue durée de ces mêmes muscles ont une action
plus efficace.

Mais le froid et la diathèse rhumalismale sont les deux principales
causes du lumbago. Nous établissons à dessein une distinction entre le
froid et le rhumatisme. Sans doute, le rhumatisme ne s’éveille souvent que
sous l’influence du froid, mais celui-ci peut produire une toute autre af¬
fection que le rhumatisme. Les maladies a frigore constituent un genre
dont lerhumatisme est une espèce.

Or le froid, le froid humide surtout, les changements brusques de tem¬
pérature et les saisons dans lesquelles ces changements se font remarquer

752

LUMBAGO. - TRAITEMENT.

de pré^érence, le printemps, l’automne, peuvent par eux-mêmes produire
le lumbago, sans pour cela mettre en jeu la diathèse rhumatismale. Or, le
lumbago tfrigore est moins sujet à récidives que le lumbago rhumatismal.

Le lumbago rhumatismal succède souvent à d’autres manifestations de
la diathèse, ou alterne avec elles. C’est de la sorte qu’on voit le lumbago
faire place à des déterminations du côté des bronches, à des arthropa-
thies chj^oniques, à de's névralgies, à des migraines, les précéder ou
alterner avec elles.

La goutte, quoique plus rarement que le rhumatisme, donne aussi
naissance au lumbago. Garrod a insisté sur ce point.

' Traitement. Lorsque le lumbago est très-aigu, les émissions san¬
guines locales, combinées ou non à des agents de révulsion, sont essen¬
tiellement utiles, si rien ne les contre-indique. Les émissions sanguines
""locales simples se font aT l’aide des applications de sangsues sur la région
lombaire.

Les émissi^s sangiÿ^s locales combinées à un agent de révulsion sont
représentées par les vembi^es scarifiées appliquées au même point, en
.porportïop variable , s^fÇi l'fttensité du mal et en rapport avec la consli-
t^ion du 'sujet. 'S’il y '^es raisons pour ne pas soustraire de sang à l’or¬
ganisme, on pefît se coMenter de l’emploi des révulsifs associés arnï nar¬
cotiques; par exemple, de l’usage de sinapismes, auxquels on fait succéder
immédiatement T|is embrocations ou des frictions avec des liniments narco¬
tiques, do^'t les opracés, les solanées vireuses et le chloroforme forment la
base. Les injections h^odtrmiques, loco dolenti, d’une solution de mor¬
phine trouant également ici leur application. Il est utile d’associer aux
embrocatioW narcotiques les applications permanentes de corps destinés
à entretenir la chaleur des parties malades, à amener, s’il est possible,
une sudation locale. Telles sont les applications de flanelle, d’ouate re¬
couverte de;, taffetas gommé. Il ne faut pas oublier que le lumbago est le
plus ordinairement une maladie a frigore ou rhumatismale, qui réclame,
dans un grand nombre de-eas, l’action du calorique.

Trousseau employait volontiers le moyen suivant. Il faisait étendre
sur les lombes une compresse imbibée d’essence de térébenthine, et
promener sur cette compresse un fer à repasser chaud, jusqu’à ce que le
malade éprouvât une sensation de cuisson qui d’ailleurs ne lardait pas à
se manifester. Il pensait obtenir, de cette façon, les avantages de la révul¬
sion unis aux propriétés anesthésiques de la térébenthine. Quoi qu’il en
soit de la valeur de sa théorie, j’ai quelquefois usé de ce procédé avec
avantage. Mais il doit être employé avec quelques précautions. Si le fer
est trop chaud, ou si le repassage est trop prolongé, on court risque
d’amener une inflammation violente qui peut même devenir gangréneuse,
comme je l’ai vu une fois, à la suite d’une opération mal faite.

Les applications sur les lombes de compresses imbibées de chloroforme,
omd’un mélange en proportions variables de chloroforme et d’eau-de-vic
camphrée, ou de baume de Fioraventi, unissent, comme le moyen précé¬
dent, des qualités anesthésiques à des propriétés^révulsives.

LUMBAGO. - TRAITEMENT. 753

Très-souvent, avons-nous dit, l’application du calorique est indiquée
dans le lumbago, et par la nature même de la maladie, et par les résultats
favorables que la clinique en retire d’habitude. C’est à ce titre qu’on peut
donner des bains simples ou sulfureux à température élevée,- lorsque les
douleurs ne sont pas tellement aiguës, que les mouvements nécessités par
la balnéation en rendent l’administration difficile ou intolérable; ou
quand les accidents les plus violents ont été adiendés par les médications
antiphlogistique ou narcotique. Les bains alcalins et arsénicaux ont été
employés avec avantage, par Gueneau de Mussy , dans cette localisation de la
diathèse rhumatismale. Lorsque l’usage de la baignoire est interdit pour
les raisons que nous venons de dire, les bains ou douches de vapeurs simples
ou aromatiques, administrés dans le lit ou à l’aide d’appareils portatifs,
qui ne nécessitent pas de déplacement, sont très-efficaces. Les bains de
vapeurs qu’il faut aller prendre au loin dans des établissements spéciaux,
sont souvent suivis de refroidissements qui, loin d’améliorer la situation,
l’aggravent au contraire.

Du reste, comme pour la plupart des localisations du rhumatisme, les
bains de vapeur sont contre-indiqués lorsque la maladie est très-aiguë, et
surtout quand elle s’accompagne d’état fébrile.

A côté des bains et douches de vapeur, comportant à peu près les
mêmes indications et contre-indications, il convient de placer les bains de
vapeurs térébenthinées. ®

L’électricité peut être mise en œuvre de plusieurs manières. On peut
avoir recours à l’électricité d’induction, et c’est l’électrisation de la peau
de la région lombaire qu’on pratique à l’aide du balai électrique. On ne
fait guère autre chose, de cette façon, que de provoquer une- révulsion
cutanée énergique. Je me suis servi plusieurs fois de ce procédé, mais
sans en obtenir d’avantages qui me permettent de le recommander. Il est,
<lu reste, douloureux et assez impatiemment supporté par les malades.
Dans d’autres cas, on s’est adressé à la faradisation des muscles qui sont
le siège de la douleur. Dans un travail récent sur le traitement de la d-
nésialgie, non-seulement dans le lumbago, mais encore dans le tour de
reins ou myodiastasis, travail inséré dans le Journal de thérapeutique
(1874), le professeur Guider a signalé les heureux résultats de l’action
des courants induits portée sur les muscles malades. Mais l’espèce de cou¬
rant induit n’est pas indifférente. Il faut choisir le courant du gros fil,
c’est-à-dire celui de la première hélice ou extra-courant. Offrant une ten¬
sion moindre que celui de la seconde hélice, il agit moins fortement sur
la sensibilité et n’a pas l’inconvénient d’exciter des actions réflexes
inutiles ou nuisibles. D’autres fois, on s’adresse aux courants continus,
par lesquels on fait traverser les muscles lombaires. On a publié quel¬
ques observations qui semblent démontrer Tutilité des courants con¬
tinus, qui deviendraient particulièrement indiqués dans les cas où la
maladie, passant à l’état chronique, menacerait d’entraîner la dégéné¬
rescence des muscles. Enfin, dans les cas rares, encore une fois, où le
lumbago devient chronique, lorsque les vésicatoires, les courants con-

MBV. DICT. IIÉD. El CUIR. XX. — 48

754

LUNETTES.

tinus ont échoué, il y a lieu de conseiller une cure thermale. On s’adres¬
sera aux stations qui sont en possession d’une notoriété formelle dans
la cure du rhumatisme, dont les installations balnéaires sont suffisantes,
car les douches locales chaudes, et notamment les douches écossaises sont
ici particulièrement utiles. On recommandera de préférence les sulfurées
sodiques puissantes, les chlorurées sodiques fortes ou moyennes.

LcUMIÈRE. Voy. Vision.

L. Desnos.

LilMETTES. — On appelle lunettes ou plus proprement besicles,
un instrument d’optique, le plus simple, mais aussi le plus utile de tous,
et qui sert à remédier aux défauts de la vue qui sont étudiés aux articles
Astigmatisme, t. III, p. 740. Cataracte, t. VI, p. 479. Emmétropie, t. XII,
p. 712. Myopie, Presbytie, Strabisme.

La dénomination de conserves est réservée aux lunettes de couleur ou
fumées, dont l’effet est de tempérer l’éclat de la lumière ou d’en modifier
la coloration.

Sans étudier à fond les diverses questions relatives au choix et à l’em¬
ploi des lunettes , nous devrons nous restreindre ici à exposer les notions
qui peuvent trouver leur application dans la pratique quotidienne.

Les verres de lunettes sont généralement fabriqués en crown gloss. On
en trouve dans le commerce deOx sortes : les verres convexes, employés
pour les presbytes, et les concaves, destinés aux myopes. Tous ces verres
sont sphériques. On fabrique également, pour la correction de l’astigma¬
tisme, des verres cylindriques, convexes ou concaves, dont la description
a été donnée d'autre part {voy. Astigmatisme, t. III, p. 740).

Les numéros inscrits sur les verres indiquent, en pouces, le rayon de
courbure de leur surface. Supposons qu’on frotte un morceau de verre sur
une sphère métallique saupoudrée de sable fin, jusqu’à ce que l’usure du
verre lui fasse prendre une concavité correspondante à la convexité de la
sphère métallique ; puis, qu’on fasse subir la même opération à la seconde
surface du même morceau de verre, on aura fabriqué un verre bi-con-
cave. Ce verre portera le numéro 24, si la sphère métallique avait un
rayon de 24 pouces. S’il a été frotté sur une sphère de 30 pouces de
rayon, le verre portera le n° 30, et ainsi de suite.

De même les verres convexes peuvent se fabriquer par le frottement
dans la concavité d’une calotte sphérique.

De même aussi, on conçoit que les verres cylindriques puissent se fabri¬
quer par un frottement longitudinal dans une gouttière cylindrique.

Par un simple effet du hasard, résultant de la valeur de l’indice de
réfraction du crown glass, le numéro des verres bi-convexes ou bi¬
concaves, qui indique le rayon de courbure de leur surface, donne à
peu près exactement leur distance focale principale. On peut donc dire
qu’un verre n° 20 est un verre de 20 pouces de foyer, qu’un verre n» 24
est un verre de 24 pouces, et ainsi des autres.

Les opticiens se sont fait un plaisir de multiplier outre mesure le nom-

755

LUNETTES. — symptômes.
bro des numéros; en pratique, il n’y a aucune différence appréciable entre
le n" 30 et le 36, par exemple. C’est pour les verres faibles que cet abus a
été poussé le plus loin. Depuis dix ans, nous employons la série 48, 24,
16, 12, 10, 8, 7, 6 . . etc., formée de verres dont la force est ré¬

gulièrement croissante : le second verre de la série est deux fois plus fort
que le premier, le troisième trois fois, et ainsi de suite, et il nous est ar¬
rivé bien rarement de prescrire un verre intermédiaire à ceux de la série
régulière que nous venons de mentionner.

Quant au moyen de choisir les verres, le meilleur est encore le tâton¬
nement ; sauf pour l’astigmatisme, nous proscrivons l’emploi de tous, les
optomètres ; le meilleur, celui du docteur Maurice Perrin, ne donne pas
de déterminations exactes.

Nous indiquerons sommairement plus loin le procédé à suivre pour
choisir les verres de lunettes : cependant, le lecteur qui voudrait étudier
la question d’un peu près, fera bien de relire l’article Eabiétropie, t. XII,
p. 712. Il y trouvera la définition des défauts de la vue, auxquels on peut
porter remède au moyen de lunettes, et dont nous avons donné l’énuméra¬
tion au commencement de ce travail. L’article spécial consacré à chacun
de ces défauts, doit contenir les indications sur le choix des verres à em¬
ployer pour le corriger. Il suffit donc de lire l’article Emmétropie, où l’on
trouvera le diagnostic des imperfections optiques de l’œil, puis de se re¬
porter à l’article consacré au défaut qu’on aura diagnostiqué.

Cependant, pour éviter toutes ces recherches, nous allons passer rapi¬
dement en revue les symptômes qui doivent faire penser à prescrire des
lunettes ; le titre même de ce dictionnaire nous engage à suivre cette
méthode, peu scientifique, mais assurément la plus pratique.

Nous donnerons ensuite des indications rapides sur le choix des verres,
et nous terminerons par quelques conseils pratiques.

I. Symptômes. — Le trouble de la vision est l'une des plaintes le
plus fréquemment formulées. — Le malade se plaint de ne pas voir suffisam¬
ment bien, et alors il demande, généralement de lui-même, s’il n’y aurait
pas moyen de lui améliorer la vue au moyen de lunettes. La réponse est
élémentaire : « Si c’est au loin que la vue est insuffisante, allez acheter
des verres de myope. Si c’est au contraire pour la vision des objets rap¬
prochés, achetez des verres de presbyte. » A ce conseil, le médecin devra
en ajouter quelques autres : « Dans le choix des verres concaves, con¬
formez-vous à l’avis de la sagesse populaire : évitez de prendre des verres
trop forts ; cela pourrait augmenter la myopie. » Mais, au contraire, s’il
s’agit d’un presbyte, il faut lui donxier le conseil opposé, et, malgré'le
préjugé contraire, lui dire : « Ne craignez pas de prendre des verres trop
forts ; jamais presbyte ne s’en est mal trouvé, et si vos verres devenaient
insuffisants, prenez plus loin dans la série ; le presbyte s’impose une fati¬
gue tout à fait inutile, en voulant s’obstiner à lire sans verres ou avec des
verres trop faibles. »

Mais si l’acuité visuelle du malade est inférieure à l’acuité normale, il
faut examiner le sujet de plus près avant de l'envoyer chez l’opticien. —

756

LUNETTES. — symptômes.

On commencera par l’examen ophthalmoscopique. Si l’on trouve une al¬
tération dans la transparence des milieux de Tœil ou dans la rétine, tout
est expliqué. Si non, il y atout lieu de suspecter la présence de l’astigma¬
tisme, affection excessivement fréquente, et qui échappe le plus souvent
au diagnostic. Assez souvent, l’impossibilité de trouver des verres à sa
vue, est la seule plainte articulée par le sujet atteint d’astigmatisme.

La fatigue est un second symptôme que nous rencontrons très-fréquem¬
ment, et auquel des lunettes peuvent très-souvent apporter remède. — 11
existe plus d’un million de français qui se plaignent de fatigue de la vue,
et qui attribuent cette fatigue à l’âge, tandis qu’ils pourraient facilement
la faire disparaître en portant des lunettes plus fortes : celui qui déraci¬
nerait le préjugé qui existe en France contre l’emploi des lunettes suffi¬
samment fortes, rendrait un grand service à son pays. Ce préjugé paraît
particulier aux races latines. Regardez les journaux anglais ou améri¬
cains, et vous verrez, à la finesse des caractères employés, la preuve ma--
nifeste de l’habitude, qui s’est heureusement établie à l’étranger, de
prendre des lunettes appropriées au besoin de la vue. Répétons-le, il faut
conseiller aux presbytes de franchir plusieurs numéros d’un seul coup, et
de prendre sans hésitation des verres assez forts pour voir distinctement.

Quand le sujet qui se plaint de fatigue est myope, c’est tout différent.
La myopie, dès qu’elle s’accompagne de la moindre fatigue, est une affec¬
tion très-grave et très-menaçante. L’affaiblissement et la perte complète
de la vue peuvent en résulter, si l’on ne prend’ pas en temps utile les pré¬
cautions nécessaires, et qui devront être indiquées à l’article Myopie. Qu’il
nous suffise ici de dire que le choix de lunettes, pour un myope dont la
vue se fatigue, est une opération des plus délicates.

Si le sujet qui se plaint de fatigue n’est pas myope, et que son jeune
âge exclue l’idée de presbytie, il peut arriver pourtant que des verres
convexes lui apportent un soulagement complet. C’est ce qui a lieu pour
les hypermétropes, dont le nombre est excessivement considérable, ainsi
que cela a été expliqué à l’article Emmétropie, t. XIl, p. 712. Quand l’hy¬
permétropie est légère, elle passe inaperçue ; mais elle peut être assez forte
pour obliger à prendre des verres de presbyte de très-bonne heure. C’est
extrêmement rare avant l’âge de 8 ou 10 ans ; cela est même rare à 12 ou
15 ans; mais les sujets de 20 ou 25 ans auxquels on rend un immense
service en leur prescrivant des lunettes convexes, sont déjà fort nombreux.
Nous devons engager à prescrire l’emploi de lunettes convexes toutes les
fois qu’un sujet jeune, nullement myope, se plaint d’une fatigue qui aug¬
mente rapidement dès qu’il veut appliquer sa vue d’une manière un peu
continue.

La fatigue est très-souvent l’unique symptôme par lequel se révèle
l’astigmatisme, et les personnes affectées de ce défaut si répandu se plai¬
gnent habituellement d'avoir les yeux délicats ou tendres : l’usage de
verres cylindriques est, pour ces personnes, un bienfait d’un prix inesti¬
mable.

Bien plus rarement, la fatigue provient d’une différence entre les deux

LUNETTES. — choix. 757

yeux. Dans ce cas, le bon sens indique l’emploi de verres de force diffé¬
rente, et notre expérience personnelle nous confirme tous les jours da¬
vantage dans cette pratique. Mais le choix de verres différents demande à
être fait avec le plus grand soin, et mieux vaut donner des verres pareils
pour les deux yeux que de les donner différents, si l’on ne dispose pas de
moyens d’examen suffisamment parfaits pour corriger très-exactement la
différence; l’expérience prouve qu’une correction approximative est plu¬
tôt nuisible qu’utile.

La douleur est également un symptôme qui peut appeler l’attention
sur des défauts de vision auxquels les lunettes peuvent porter remède.
Combien ne voit-on pas de personnes qui se plaignent de névralgies, et
tout particulièrement de douleurs dans la région supra-orbitale, et aux¬
quelles les verres convexes apportent un remède souverain et immédiat!
Ces personnes sont hypermétropes, et le choix de lunettes convenables est
pour elles un inappréciable bienfait.

La congestion des paupières résulte bien souvent d’imperfections de
^l’appareil optique de l’œil. Nombre de personnes font des efforts continus
et excessifs pour distinguer les objets, malgré les défauts de leur vue, et
il en résulte des conjonctivites extrêmement rebelles, que les traitements
ne font qu’aggraver, qui cèdent à un repos absolu de la vue, pour réap¬
paraître avec la moindre cause de fatigue. Bien souvent nous avons vu
traiter jadis par des collyres, par des pommades, par des sangsues à la
tempe, par des vésicatoires, etc., ces conjonctivites qui ne sont que des
symptômes d’un défaut de la vue.

Il arrive bien souvent que la même personne souffre à la fois de trouble
de la vision et de fatigue, et la fatigue peut s’accompagner de douleurs et
de congestion ; mais il suffit qu’un de ces symptômes se produise, pour
qu’il y ait lieu d’examiner l'état de la réfraction et de l’accommodation.

II. Choix des lunettes. — Cette opération peut être faite par le ma¬
lade lui-même, s’il s’agit de presbytie ou même d’hypermétropie; mais,
dans tous les autres cas, il est nécessaire de procéder à un examen sérieux.

Le malade doit être introduit dans une grande chambre et examiné tout
d’abord rapidement à l’ophthalmoscope. En un instant, cet instrument
permet de voir si les milieux sont transparents, s’il n’y a pas de graves
lésions du fond de l’œil, et de diagnostiquer les défauts de réfraction ;
il suffit d’une ou deux minutes, pour [être ainsi mis sur la trace du
défaut optique qu’il s’agit de corriger.

On fait ensuite lire par lu malade des caractères typographiques, d’une
échelle de Snellen ou de Giraud-Teulon, fixés au mur à l’autre extrémité
de la salle et faiblement éclah'és.Vnis, suivant le diagnostic posé au moyen
de l’ophthalmoscope, on essaye, pour chaque œil, les verres convexes ou
concaves qui peuvent améliorer la vision des objets éloignés. Si l’on peut
trouver des verres qui procurent, dans ces conditions, une acuité visuelle
normale, il ne reste plus, étant donné l’âge du malade, qu’à calculer
d’-après des tables, ou à lire sur notre règle à calcul les verres qui doi¬
vent être prescrits pour le travail .

758

LUNETTES. — conseils pbatiqdes.

Si, au contraire, aucun verre spliérique ne permet d’obtenir la vision
normale, et que l’examen ophthalmoscopique ne révèle aucune imperfec¬
tion des milieux réfringents ou du fond de l’œil, il faut rechercher l’astig¬
matisme, mettre dans une monture d’essai graduée les verres cylin¬
driques qui le corrigent, et après avoir ajusté ces lunettes devant les yeux
du malade, recommencer l’essai des verres sphériques, pour déterminer
exactement les numéros de ces verres qu’il faut associer aux verres cylin¬
driques pour améliorer la vision à distance.

Nous sortirions trop du cadre qui nous est imposé, en indiquant ici les
circonstances qui peuvent rendre insuffisant l’examen , tel que nous
venons de le décrire, il nous suffira de dire que, toutes les fois qu’il sus¬
pectera la présence d’un spasme de l’accommodation, et aussi dans cer¬
tains cas d’hypermétropie latente, l’oculiste devra se livrer à un nouvel
examen, après avoir paralysé l’accommodation au moyen d’une solution
de sulfate neutre d’atropine. Il nous suffit d’avoir montré que le choix de
verres de lunettes est une opération délicate, parfois longue, et qui ne
saurait se faire consciencieusement que dans une chambre obscure, et en

déterminant d’abord les v

e des objets éloignés, ^

alors même que le malade ne demanderait de lunettes que pour voir dé

près.

Malgré tous les progrès qui ont été faits dans ces dernières années, la
détermination des lunettes est susceptible de grands perfectionnements,
moins peut-être sous le rapport de la précision que sous celui de la rapi¬
dité. Il faut souvent une demi-heure, et parfois davantage, pour choisir
une paire de verres sphéro-cylindriques; c’est assez dire que les procédés
actuels ne sauraient être employés couramment dans les dispensaires, où
les malades défilent par centaines tous les jours ; aussi l’invention de pro¬
cédés plus rapides, fussent-ils un peu moins exacts, serait un grand bien¬
fait pour les malades indigents.

III. Conseils pratiques. — On nous saura peut-être gré, pour
finir, de répondre à un certain nombre de questions que nous entendons
poser journellement par les malades, et de dissiper plusieurs préjugés
soigneusement entretenus dans le public par certains industriels.

Les verres ronds sont-ils préférables aux verres ovales? — Non. Leur
emploi a été préconisé par des Berlinois, dans le but, sans doute, de faire
porter à leurs clients une sorte d’enseigne. La portion du verre utilisée à
chaque instant n’est guère plus grande que le diamètre de la pupille. Les
verres ovales sont parfaitement suffisants, car la dimension du verre n’a
d’autre but que de permettre les changements de direction du regard, et
le seul inconvénient des verres ovales est d’obliger à lever la tête quand
on veut regarder en l’air, et de la baisser quand on regarde en bas.

Les verres en. cristal de roche sont-ils meilleurs pour la vue? — Nulle¬
ment. Leur supériorité est de se rayer moins facilement, et cet avantage
n’existe que pour les lunettes convexes ; les lunettes concaves ne sont
jamais exposées à des frottements qui pourraient les rayer. Si certaines
personnes croient voir mieux avec des verres en cristal de roche, c’est

7S9

LUNETTES. — comseils pratiques.
simplement parce que, dans le commerce, ces verres sont généralement
vendus marqués d’un numéro plus faible que leur force réelle. Les
verres en cristal de roche ont le léger avantage de se couvrir un peu moins
fortement et moins longtemps de buée, quand on passe d’un endroit froid
dans un local fortement chauffé.

Trouve-t-on un avantage à prendre des verres périscopiques? ^ Non,
pour les verres faibles; oui, pour les verres forts; non, pour les verres
très-forts. Nous manquons, sur ce sujet, de données précises, mais nous
pouvons affirmer que, pour les verres convexes ou concaves n“ 24, ou
plus faibles, les verres périscopiques ne présentent aucun avantage. Aux
environs du n" 10, des verres périscopiques convexes sont souvent
agréables, en permettant une vision nette dans un champ plus étendu
qu’avec des verres bi-convexes. Pour les lunettes très-fortes, nous n’avons
pas vu les verres périscopiques employés avec avantage.

Que faut-il penser des verres achromatiques ? — Us sont plus mauvais
que les verres ordinaires, et ne sauraient être prescrits dans l’état actuel
de leur fabrication. Les marchands qui en font commerce ignorent abso¬
lument les conditions optiques de l’œil, dont les lunettes devraient pour¬
tant tenir compte. Le raisonnement, confirmé par l’expérience, démontre
que l’œil n’est pas achromatique : pour l’achromatiser, il faudrait un
verre concave, en crown, d’environ 24 pouces de foyer. Il e.st donc évident
que le verre qui achromatiserait l’œil, devrait ne pas être achromatique ;
il faudrait un verre tel qu’il achromàtisât un verre de crown concave, d’en¬
viron 24 pouces. Il n’est pas à notre connaissance que les industriels,
qui font grand bruit de leurs lunettes achromatiques, se soient préoccupés
de remplir ces conditions.

Il n’est d’ailleurs pas démontré que l’achromatisation de l’œil soit utile
à obtenir. Il est parfaitement possible que des verres achromatisant l’œil
puissent rendre des services dans certains cas, car la tolérance de la ré¬
tine pour les défauts optiques de l’œil varie beaucoup d’une personne à
l’autre ; mais il y a là toute une étude à faire, tout un champ nouveau de
recherches à explorer, et, en attendant, nous refuserons le droit de cité
aux verres de lunettes achromatiques, dont l’inconvénient est d’être lourds
et de perdre de la lumière.

Quel avantage présentent les verres à la Chamblant? — Ces verres,
formés de surfaces cylindriques, croisées à angles droits, sont fort usités
dans certains pays d’outre-mer. On dit qu’ils donnent un peu plus de
champ que les verres sphériques; c’est probable, mais il est douteux
qu’ils en donnent plus que les verres périscopiques.

Les verres teintés sont-ils bons pour la vue‘1 — Leur usage est indiqué
dans certains cas particuliers, pour les excursions sur les glaciers, ou les
voyages dans certains pays où la lumière est trop éclatante, et, dans ces
cas, les verres qu’on appelle fumés ou neutres, sont plus agréables, parce
qu’ils ne changent pas la teinte des objets.

Les verres fortement teintés trouvent aussi leur application dans cer¬
tains états morbides de l’œil, où il s’agit d’éviter toute excitation de la

7G0

LUNETTES. — cokseils pkatkîües.
rétine; ils rendent, par exemple, de grands services aux opérés de cata¬
racte pendant une quinzaine ou un mois après l’opération. Pour cet usage,
les verres teintés en bleu par l’oxyde de cobalt paraissent mériter la
préférence. On emploie so-uvent des coquilles, c’est-à-dire des verres de
forme creuse, analogues aux anciens verres de montre, qui ont l’avan¬
tage de mieux entourer l’œil.

Enfin, il est démontré que certaines personnes trouvent grand avan¬
tage à se servir de verres bleus pour travailler, surtout à la lumière artifi¬
cielle. Il est également certain que les lunettes munies de verres bleus, de
teinte différente, le plus foncé des verres étant mis devant le moins bon
des yeux, peuvent rendre de grands services dans certains cas. Malheureu¬
sement, cette question des verres teintés n’a pas encore été bien étudiée,
car les cas où ils rendent des services incontestables sont fort rares. Il
nous est arrivé plus d’une fois d’apporter un grand soulagement à des
personnes dont la vue était améliorée par les verres bleus, et nous obte-
nions ce résultat, précisément en supprimant les verres bleus, et les rem¬
plaçant par des verres sphériques ou cylindriques convenablement déter¬
minés. Dans notre conviction, les observations où l’on relate des succès
obtenus par l’usage des verres bleus ne sont point probantes, et, dans la
j)lupart des cas, on auraifobtenu des succès encore bien plus caractérisés
au moyen de verres incolores, choisis conformément aux règles de l’art.
La meilleure règle à suivre, ce nous semble, est de ne recourir aux verres
bleus pour le travail qu’après avoir vainement cherché à obtenir un sou¬
lagement par les verres ordinaires. Quant aux verres bleus dépareillés,
nous ne les employons que lorsqu’il est impossible d’appareiller exacte¬
ment les deux yeux au moyen de verres blancs, et tout particulièrement
quand l’un des yeux est affecté d’astigmatisme irrégulier : on se trouve
bien, dans ce cas, de mettre devant cet œil un verre plus foncé que devant
son congénère.

Toutes les fois qu’on emploie les verres bleus ou teintés, il est sage de
les prendre de grande dimension, pour que l’ombre qu’ils projettent se
répande sur la plus grande partie possible de la rétine.

Faut-il porter les lunettes continuellement? — La réponse, à cette ques¬
tion doit se trouver aux articles Astigmatisme, t. III, p. 740, Myopie et
Vision. Nous dirons cependant ici qu’il est généralement préférable de
porter les lunettes d’une manière absolument continue, et que, dans cer¬
tains cas de myopie, cela est absolument indispensable. Leur usage con¬
stant ne présente d’inconvénients que trop exceptionnellement, pour qu’il
soit permis de s’y arrêter ici.

L’usage des pince-nez doit-il être proscrit? — Nullement. Le pince-nez
présente même un avantage sur les lunettes, c’est, lorsqu’il est convena¬
blement placé, de rapprocher les verres des yeux ; or, les verres doivent
toujours être tenus aussi près des yeux que possible, sauf à toucher les
cils et même à les recourber. 11 faut donc laisser le malade employer le
pince-nez, s’il le préfère, sauf à le prévenir que c’est un objet bien plus
fragile que les lunettes : même suspendu à un cordonnet élastique, le

LUNETTES. — cokseils pratiques. 761

pince-nez se brise facilement, quand il s’accroche à un meuble; le pince-
nez en écaille, ce petit chef-d’œuvre de l’industrie parisienne, est un
article de luxe dans le monde entier. Nous n’interdirons le pince-nez
qu’aux personnes affectées d’un fort astigmatisme.

Faut-il autoriser l’usage du monocle? — Nous ne le tolérons que dans
deux cas. Si l’un des yeux est assez mauvais pour qu’on puisse le consi¬
dérer comme perdu sans ressource, pourquoi interdire à l’autre l’usage
du monocle? Et si, au contraire, l’un des yeux est parfaitement bon,
pourquoi ne pas mettre un monocle devant son congénère pour les éga¬
liser tous deux? Sauf ces deux cas, nous proscrivons sévèrement le mo¬
nocle, dont l’abus peut avoir pour effet d’augmenter la différence qui
existe déjà entre les deux yeux, et paraît 'être une cause assez fréquente
de strabisme divergent.

Est-il ‘pernicieux de se servir de deux verres superposés? — Nullement.
Nous conseillons même assez souvent l’emploi d’une combinaison de ce
genre, dans les cas de myopie forte. C’est ainsi qu’une personne affligée
d’une myopie de 1/5, se trouvera fort bien de porter constamment des
lunettes n° lü,et, su.spendu à un cordon, un pince-nez du même n“10. Pour
voir de loin, elle ajustera le pince-nez par-dessus les lunettes, ce qui lui
permettra de voir aussi bien qu’avec des lunettes n“ 5. Si, par coquetterie,
elle veut quitter les lunettes, elle mettra le pince-nez, et pour distinguer
un objet éloigné, elle aura la ressource de fermer le pince-nez, et d’em¬
ployer, pour le moment seulement, ses deux verres superposés qu’elle
mettra devant l’un des yeux. Les étudiants myopes se trouvent on ne peut
mieux de celte combinaison, qui permet de voir assez pour prendre des
notes à un cours, sans se fatiguer la vue par l’emploi de verres trop forts,
tout en ayant le moyen de doubler instantanément la puissance de l’instru¬
ment pour voir une expérience ou un dessin tracé sur le tableau.

Cependant ce système présente l’inconvénient de perdre un peu de jour,
car la lumière doit traverser quatre surfaces de séparation au lieu de deux
comme dans les lunettes simples, et les surfaces perdent d’autant plus de
lumière, qu’il est difficile de les entretenir en parfait état de propreté.
De plus, il y a une petite manœuvre à faire pour chaque changement.

Pour y remédier, Franklin eut l’ingénieuse idée de couper ses verres de
lunettes en deux moitiés, et de faire mettre devant chaque œil, dans la
monture, deux demi-verres. La moitié inférieure était adaptée pour la vue
des objets rapprochés ; les moitiés supérieures des ovales contenaient les
moitiés d’un verre convenable pour la vision des objets lointains. On a
perfectionné des lunettes à la Franklin, en les taillant dans un seul mor¬
ceau de verre, ce quf est à la fois plus solide et moins disgracieux. Les
verres de cette espèce méritent d’être recommandés aux peintres.

Les verres décentrés sont-ils utiles ? — On peut dire qu’en règle géné¬
rale les verres de lunettes doivent être légèrement décentrés. Il est bon
que les centres des ovales soient plus rapprochés que les yeux, ainsi que
cela se produit toujours quand on emploie le pince-nez. Il en résulte une
légère action prismatique dont nous n’expliquerons pas ici l’utilité, car

762 LUXATIONS EN GÉNÉRAL. — définition.

cela nous entraînerait beaucoup trop loin. Quant à décentrer les verres
dans les montures, ainsi que le prescrit constamment un de nos con¬
frères, c’est simplement un moyen de ne pas faire comme tout le monde.
Un décentrage considérable ne trouve son application utile que dans
certains cas d’insuffisance musculaire tout à fait exceptionnels.

Les lunettes prismatiques devront être étudiées à l’article Strabisme.

Pour les lunettes à cataracte, nous renvoyons à l’article Cataracte.

Conclusion. — Dans l’état actuel de nos connaissances, on n’emploie
que les verres sphériques, les verres cylindriques et les verres teintés, et
les seuls défauts optiques de l’œil qu’on sache corriger sont la myopie,
l’hypermétropie, l’astigmatisme régulier et la presbytie. Les moyens- em¬
ployés pour choisir les verres avec une ex,actitude suffisante sont encore
primitifs, et exigent beaucoup de temps; les procédés plus expéditifs
qu’on a proposés sont absolument mauvais : aucun optomètre ne donne la
mesure de la myopie ou de l’hypermétropie.

Nul doute qu’on ne parvienne, dans un avenir peu éloigné, à perfec¬
tionner considérablement les moyens de choisir des lunettes. Nul doute,
non plus, qu’on ne puisse arriver q corriger des défauts de la vue plus
compliqués que ceux dont on s’occupe jusqu’à ce jour. Il est évident, par
exemple, que si nous savions les tailler et les choisir convenablement, les
verres coniques pourraient rendre des services, et il est non moins certain
qu’on doit pouvoir remédier aux irrégularités les plus grandes de la cornée,
en adaptant devant l’œil une bonnette pleine d’eau, et limitée en avant
par un verre sphérique. Nous ne donnons ces deux exemples que pour
montrer qu’il reste encore à faire bien des améliorations dans l’arsenal
optique de l’oculiste, malgré tous les progrès qui ont été réalisés depuis
une quinzaine d’années.

Nous ne faisons pas suivre cet article d’une bibliographie. Celle des lunettes cylindriques
occuperait , facilement huit pages de ce dictionnaire. Renvoyons, pour la bibliographie, aux
Traités d' oculistique, pour les parties pratiques, et à VOptique phtjsiologique de Helmholtz,
pour les parties théoriques.

. E. Javal.

liUPüiS. Voy. Scrofulide cotakée.

L,UXATIONIS EIV GÊNüÉRAL,. — Défliûtion., — On donne le
nom de luxation au déplacement anormal et permanent des extrémités ar¬
ticulaires des os. Quelques auteurs ont proposé de ne comprendre sous
cette dénomination que les déplacements qui se produisent dans les arti¬
culations diarthrodiales, et d’appeler diduction ou diastasis ceux qui peu¬
vent s’accomplir dans les synarthroses. Cette distinction ne présente au¬
cun avantage, et elle est généralement repoussée.

Division. — On divise les luxations en :

1“ Luxations traumatiques ou accidentelles. — Ce sont celles qui se
font brusquement sur une articulation saine ;

2" Luxations consécutives, symptomatiques ou pathologiques, qui sont
liées à une altération morbide préexistante de la jointure ;

LUXATIONS TRAUMATIQUES. 765

3° Luxations congénitales, qui existent au moment de la naissance et
se sont produites pendant la vie intra-utérine.

Dans les généralités qui suivent, je n’ai en vue que les luxations trau¬
matiques; j’étudierai ensuite brièvement les luxations consécutives et les
luxations congénitales.

I. i.iiXATioNS TRACWATiQUES. — La nomenclature des luxations a
beaucoup varié; les chirurgiens n’ont pas toujours été guidés par les
mêmes principes dans les dénominations qu’ils leur ont données. C’est
ainsi qu’on les a désignées sous le nom de l’articulation affectée : Luxa¬
tion de l’épaule ou scapulo-humérale, — Luxation de la hanche ou coxo-
fémorale, — Luxation du coude ou huméro-cubitale. — D’autres fois on
leur a donné le nom de l’os déplacé, ou de la partie du membre dont cet
os constitue le squelette. Ex. Luxation du fémur ou Luxation de la cuisse,
Luxation de l’humérus ou Luxation du hras, etc.

L’os que l’on regarde comme luxé est celui qui est le plus éloigné du
tronc; à cette règle, toutefois, il y a des exceptions; ainsi, la clavicule est
dite luxée, que le déplacement ait pour siège son articulation avec le ster¬
num ou celle avec l’omoplate. Pour les os de la tête et du tronc, l’os ré¬
puté luxé est celui qui jouit de la plus grande mobilité; quant aux autres
vertèbres, on est convenu de regarder comme déplacée celle qui est située
supérieurement : Luxations de la mâchoire inférieure, Luxations de l’axis
sur l’atlas.

Jusqu’à présent il est facile de se comprendre, et la préférence que
l’on doit accorder à telle ou telle des dénominations sus-indiquées n’a
réellement aucune importance; la question se complique un peu quand il
s’agit de désigner le sens du déplacement. Les Anciens distinguaient les
luxations en 'luxation en avant, luxation en arrière, luxation en dehors,
luxation en dedans, suivant la direction prise par l’extrémité déplacée.

Au premier abord cette classification semble très-simple et très-claire;
malheureusement, tel déplacement regardé par les uns comme se produi¬
sant en avant, est considéré par d’autres comme se faisant en dedans, et
ainsi pour les autres ; de là une confusion inévitable que l’on s’est efforcé
de dissiper. Quelques chirurgiens ont pensé qu’il serait plus logique de
dénommer les luxations d’après les rapports nouveaux contractés par
la tête de l’os. Le principe est excellent, mais on a cessé de s’entendre
quand il a fallu préciser; — ainsi, les uns ont pris pour base de leur classi¬
fication les rapports de l’extrémité déplacée avec les muscles environnants
{Velpeau, Deville) : Luxations sous-scapulaires, luxations sous-pectorales.
Les autres ont préféré les rapports de la partie luxée avec les autres points
du squelette (Gerdy, Malgaigne) : Luxation sous-cor acoldienne, — intra-
coracoidienne, iliaque, ischiatique, etc.

Cette dernière classification est plus généralement adoptée, et elle finira,
je n’en doute pas, par conquérir tous les suffrages ; — elle suppose, il est
vrai, que l’on est en mesure de préciser la position de l’os luxé. Nous n’en
sommes point encore là pour tous les déplacements, mais chaque jour
amène, sous ce rapport, de nouveaux perfectionnements. — La base de

764 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — historiqde.

cette classiQcation est bonne, elle se prête à toutes les corrections, à
toutes les réformes que les faits authentiques et mieux étudiés obligeront
à faire dans l’avenir.

Historique. — L’histoire des luxations remonte à la plus haute anti¬
quité. La simple énumération des travaux publiés par les chirurgiens qui
nous ont précédés remplirait bien des pages. Dans un travail de la nature de
celui-ci, nous devons nous borner à esquisser à grands traits la route par¬
courue, indiquer par quelles phases la science a passé, bien préciser le
point où nous sommes arrivés, afin de pouvoir signaler les desiderata qui
restent à combler.

Le traité des luxations constitue, avec celui des fractures, la partie la
plus remarquable peut-être de la collection hippocratique ; un grand nom¬
bre de luxations sont décrites, les symptômes surtout sont exposés avec
détails. Hippocrate insiste avec raison sur la nécessité de faire la réduc¬
tion immédiate, et il décrit un assez grand nombre de machines pour
remplir cette indication. 11 faut noter toutefois que le précepte hippocra¬
tique a trait seulement aux luxations simples. Il proscrivait la réduction
dans le cas où la tête de l’os avait perforé les téguments. La question ana¬
tomo-pathologique est laissée presque complètement de côté. Hippocrate
ne fait qu’indiquer Vaguement les luxations spontanées ; il faut même un
peu de bonne volonté dans l’interprétation des aphorismes 59 et 60 pour
conclure qu’il connaissait ce genre de déplacements. Les luxations congé¬
nitales, par contre, sont assez longuement décrites.

Les successeurs d’Hippocrate se sont bornés à reproduire et à commen¬
ter ses opinions sans rien ajouter à ses travaux. Il n’y a guère qu’une ex¬
ception à faire en faveur de Galien, qui a compris la nécessité d’interroger
l’anatomie pathologique. Toutefois la pathologie des luxations n’a pas fait
grands progrès dans les siècles qui ont suivi. A. Paré lui-même, bien qu’il
ait consacré un chapitre de son livre à leur histoire, ne fait que repro¬
duire ce que l’on avait dit avant lui; il est juste cependant de rappeler
qu’on lui doit la première application de la moufle dans le traitement de
ces affections.

11 faut arriver jusqu’à J. L. Petit pour constater un progrès réel dans
l’étude des luxations. L’illustre chirurgien établit d’abord en principe que,
pour connaître ces affections, il faut avoir une connaissance exacte de la
disposition anatomique de la région. Il prend donc pour base de ses re¬
cherches l’anatomie. Cette voie nouvelle devait nécessairement conduire à
de précieux résultats; aussi la science, dans cette question comme dans
beaucoup d’autres, doit-elle de sérieux progrès à cette école célèbre. Les
chirurgiens, il est vrai, ont souvent dépassé le but, et ont été entraînés
plus d’une fois à commettre des erreurs graves, en voulant conclure de
l’anatomie normale à l’anatomie pathologique. C’est ainsi, par exemple,
que le rôle des contractions musculaires sur le sens et l'étendue des dé¬
placements et. les résistances apportées à la réduction, a été singulière¬
ment exagéré> Le traitement préconisé par J. L. Petit est passible aussi
de bien des Critiques. Uniquement préoccupé de l’idée d’avoir à sur-

^ LUXATIONS TRAUMATIQUES. — anatomie et physiologie pathol. 765
monter des résistances musculaires, il a construit un grand nombre de
machines complètement oubliées aujourd’hui. Le grand chirurgien a
abordé l’histoire des luxations spontanées : on sait le rôle qu’il a fait
jouer à l’hydarlhrose dans la production de la luxation du fémur. Ici
encore il a eu le tort de trop généraliser, car les recherches modernes
ont démontré que, si l’accumulation de sérosité dans l’article pouvait,
à la rigueur, favoriser le déplacement, -ce/i n’arrive que bien rare¬
ment et lorsque d’autres conditions vieni^t joindre leur influence à la
précédente. W

Desault a donné à l’anatomie pathologique une importance beaucoup
plus grande qu’on ne l’avait fait avant lui. Son exemple a été suivi par tous
les chirurgiens éminents de ce siècle. On a étudié avec plus de soin les
luxations anciennes, et soumis les faits à une critique plus sévère et plus
éclairée. Malgaigne est, sans contredit, celui dont les travaux ont le plus
ajouté à nos connaissances. Nous devons aussi rappeler les belles recher¬
ches de Sédillot, à qui l’on doit, et c’est là un fait d’une importance ca¬
pitale, l’application du dynamomètre à la réduction des luxations.

L’anatomie pathologique des luxations, soit récentes, soit anciennes,
s’est enrichie dans ces derniers temps d’un assez grand nombre de faits
bien étudiés, et il reste peu à faire sur ce point ; mais la partie thérapeu¬
tique de l’histoire des luxations présente encore de nombreux problèmes
à résoudre. La découverte des anesthésiques a complètement changé les
conditions du traitement. L’opportunité de leur emploi a été mise en
question par quelques chirurgiens très-éminents : nous aurons à nous pro¬
noncer à ce sujet. Ce n’est pas tout : les tractions élastiques à action mo¬
dérée, mais continue, tendent à se substituer aux tractions violentes. Men¬
tionnons encore, parmi les sujets en litige plus anciens, mais toujours pen¬
dants, la conduite à tenir en présence d’une luxation plus ou moins ancienne.
Faut-il considérer la réduction comme le but qu’il faille toujours attein¬
dre? n’est-il pas préférable, en certains cas, de borner ses efforts à rétablir
autant que possible les fonctions du membre? Telles sont les diverses ques¬
tions que nous aurons à examiner.

Anatomie et pliysîologîé pathologiques. — Cette question
est fort complexe ; aussi importe-t-il deprocéder avec méthode, et démet¬
tre de l’ordre dans l’exposition des faits nombreux que’nous avons à rap¬
peler. Nous étudierons successivement : 1“ le déplacement en lui-même ;
2“ les rapports nouveaux que les surfaces articulaires contractent avec les
parties voisines ; 3“ l’état des parties dans les luxations récentes ; 4“ les
modifications qui se produisent quand la réduction est opérée, ou, en
d’autres termes, les procédés de réparation ; 5° les transformations qui
s’accomplissent qltérieurement dans la région occupée par la luxation,
lorsque celle-ci n’a pas été réduite.

Déplacemekt. — Le sens dans lequel se fait le déplacement est ex¬
cessivement variable. Son étude acquiert une grande importance quand il
s’agit d’une articulation en particulier ; mais dans un travJl qui embrasse
l’histoire générale des luxations, il devient à peu près impossible de si-

766 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — anatomie et physiologie pathol.
gnaler toutes les particularités qui peuvent se produire sous ce rapport.

Rapports nouveaux des surfaces articulaires; étendue du déplacement.
— Dans une luxation, deux cas peuvent se présenter : 1° Les surfaces ar¬
ticulaires ne se sont pas complètement abandonnées, elles se touchent
encore par des points plus ou moins étendus; 2“ Les surfaces articulaires
sont complètement séparées l’une de l’autre, elles ne se correspondent en
aucun point. — Dans le premier cas, la luxation est dite incomplète; elle
est complète dans le second.^s premières s’observent fréquemment dans
les ginglymes et les arthrooiS, aussi pour ces articulations n’y a-t-il ja¬
mais eu de contestation. Il n’en a pas été de même pour ce qui regarde
les articulations orbiculaires.

Le temps n’est pas éloigné où l’on regardait comme impossible la luxa¬
tion incomplète; — les auteurs du compendium ad.mettent encore sur ce
point la doctrine de Boyer, et reproduisent les arguments sur lesquels s’ap¬
puyait le chirurgien de la Charité pour rejeter leur existence. Malgaigne,
cependant, avait déjà publié le résultat de ses. recherches et formulé cette
opinion regardée tout d’abord comme paradoxale : que la luxation incom¬
plète dans les articulations orbiculaires était plus fréquente que la lùxa-
tion complète. Les raisons produites par l’éminent critique ont été long¬
temps contestées. Sédillot, entre autres, s’est efforcé de démontrer que les
faits anatomo-pathologiques invoqués à titre de preuves, avaient été mal
interprétés, et il arrive à cette conclusion, que la science « ne possédant
aucune pièce anatomo-pathologique qui démontre l’existence des luxations
incomplètes récentes ou primitives, il les rejetait a (Gontribut. à la Chir.
t. I, p. 171). Quelques lignes auparavant, cet auteur avait dit : «Une
« telle luxation rencontrée sur le cadavre serait péremptoire, et ne lais-
« serait aucun doute, mais elle n’a jamais été observée. » Or, de¬
puis cette époque, ce genre de preuves a été fourni. Nélaton, Robert,
Chassaignac ont publié des observations aussi concluantes que possi¬
ble : la doctrine de Malgaigne se trouve donc solidement établie. Sédillot
le reconnaît lui-même dans une publication postérieure à celle que j’ai
indiquée plus haut ; il persiste toutefois à regarder la luxation incomplète
comme rare. Sur quoi s’appuie-t-il pour le dire ? Sur les faits anatomo¬
pathologiques qui l’avaient conduit à nier l’existence des luxations incom¬
plètes, c’est-à-dire sur les mêmes raisons que Malgaigne a invoquées à
l’appui de son opinion. Or, l’observation directe a, je le répète, démontré
de quel côté était la vérité. Nous ajouterons que Malgaigne a parfaitement
établi pour les ginglymes l’existence des luxations incomplètes dans lesens
antéro-postérieur.

Etat des parties dans les luxations récentes. — Les extrémités osseuses
qui entrent dans la composition d’une articulation, ne peuvent pas être vio¬
lemment séparées l’une de l’autre sans que les parties environnantes soient
plus ou moins lésées; voici ce que l’observation nous a appris à cet égard.

Ligaments, capsules orbiculaires. — Les lésions que présentent les
liens fibreux sont excessivement variables suivant l’articulation affectée
et l’étendue du déplacement. Ce n’est ^qu’ exceptionnellement (ju’ils peu-

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — anatomie et physiologie pathol. 767
vent être intacts (luxation de la mâchoire inférieure) ; dans toutes les au¬
tres luxations, ils sont toujours plus ou moins largement déchirés. Il peut
arriver que la capsule soit simplement fendue : la tête de l’os passe alors
au travers' de cette ouverture comme au travers d’une boutonnière. Le plus
ordinairement la déchirure est plus large, plus irrégulière ; on a même vu
des cas où elle était entièrement arrachée de ses points d’insertion. L’éten¬
due de cette lésion, et la résistance de la capsule sont les circonstances
qui contribuent le plus puissamment à limiter le déplacement ; et c’est à
cette cause qu’il faut attribuer l’existence des luxations incomplètes. C’est,
du reste, toujours sur le point où appuie l’os pour sortir de sa cavité que
les ligaments sont rompus. Le’çiége et la direction de la déchirure dépen¬
dent des conditions mécaniques qui produisent la luxation ; aussi, la con¬
naissance de ce mécanisme permet-eiy de déduire quel est le siège et
quelle est la direction de cette rupture ligamenteuse.

Muscles. — Les muscles groupés autour de l’articulation sont les uns
distendus, les atitres relâchés; ils sont plus ou moins contus et déchirés,
quelquefois même broyés par la tête osseuse ; il en est qui sont simplement
déplacés, leurs rapports avec la tête luxée ne sont plus les mêmes, et alors
ils peuvent faire obstacle à la rentrée de celle-ci dans la cavité. Les ten¬
dons sont, comme les muscles auxquels ils appartiennent, dans un état de
tension ou 'de relâchement. Dans quelques cas, ils sont rompus ou plutôt
arrachés de leur point d’insqrtion.

Os et cartilages. — Il n’est pas question ici des changements de posi¬
tion survenus, mais des lésions que le traumatisme peut produire sur ces
organes. Les cartilages sont plus ou moins froissés, contus, écrasés, et
présentent parfois des fractures interstitielles. Lorsque les tendons sont
arrachés de leurs points d’insertioii, ils entraînent nécessairement avec
eux un petit segment osseux ; il y a donc, dans ce cas, une véritable frac¬
ture. Est-il nécessaire d’ajouter que les luxations qui déterminent des lé¬
sions si variées s’accompagnent d’épanchements sanguins d’un volume
différent suivant les cas ?

Modifications qui s’accomplissent lorsque la luxation a été réduite. —
Lorsque la réduction a été opérée peu de temps après l’accident, pourvu
bien entendu que les désordres n’offrent pas une gravité exceptionnelle,
les phénomène consécutifs sont assez simples. Le sang épanché se résorbe
peu à peu, les parties déchirées se cicatrisent, et la fonction se rétablit assez
promptement. Quelles sont, aujuste, les modifications qui s’accomplissent
dans les parties? Dans l’état actuel de la science, il est assez difficile de le
dire. Nous possédons, en effet, un assez grand nombre de nécropsies d’an¬
ciennes luxations non réduites ; mais on n’a eu que très-rarement l’occasion
d’étudier directement ce qui se passe dans les premiers jours qui suivent
la réduction : les nécropsies de luxations réduites depuis longtemps sont
fort rares, si tant est qu’il en existe. Malgaigne ne rapporte à ce sujet que
quelques observations qui ne suffisent pas à élucider la question, car dans
ces faits l’autopsie a été pratiquée à une époque trop rapprochée de l’ac¬
cident et de la réduction pour qu’il soit possible de tirer une conclusion.

768 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — anatomie et physiologie patmol.

Une seule observation, empruq^e à Hilton, a trait à une luxation réduite
depuis trois mois; — il s’agit, ‘tt.odtefois, d’un déplacement dans lequel la
capsule était restée interposée entre la tête humérale et la cavité glénoïde.
— Ce fait est donc très-curieux pour montrer tes ressources que la nature
emploie pour le rétablissement des fonctions ; mais, en raison même de la
particularité qu’il a présentée, il ne peut guère éclairer ce point intéres- •
sant de physiologie pathologique qui réclame de nouvelles recherches.

Transformations qui s’accomplissent dans la région occupée par la
LUXATION, QUAND CELLE-CI n’a PAS ÉTÉ RÉDUITE. — Nous sommcs mieux ren¬
seignés sur les modifications qui s’accompJ|^issent dans les luxations aban¬
données à elles-mêmes. Il se fait Alors tïn travail qui a pour résultat ;
1° Le développement d’une dptieüTation laouvelle ou d’une néarthrose;
2° La disparition plus ou moins ij^mplète de l’articulatio'h normale.

1“ Développement de la néaHhrose. — Les surfaces osseuses sont
maintenues dans leurs rapports nouveaux au moyen d’adhérences périphé¬
riques, qui, très-résistantes quand les mouvements sont Viuls ou bornés,
peuvent cependant acquérir par l’exerpice une assez grande laxité. Les os,
par suite des pressions réciproques qu’ils subissent, se modifient dans leur
forme : — l’os déplacé se creuse upe cavité dans laquelle il s’appuie, car la
pression détermine un travail da-r.ésorpjfidn. En même temps, tout autour,
là où des vides existent, il se faiù une véritable hypersécrétion osseuse,
des stalactites se forment et augmentent la^rofondeur de la cavité nou¬
velle. Rien de variable, du reste, comme la forme, le volume, la disposi¬
tion de ces productions osseuses accidentelles, à la formation desquelles
on dirait qu’a présidé, en quelque sorte, une force directrice et intelli¬
gente. C’est ainsi, par exemple, que, dans une observation de luxation du
fémur dans le trou ovalaire recueillie par Moreau, on a vu la membrane
obturatrice transformée en une lame osseuse épaisse, faisant saillie dans
le petit bassin sous forme d’une tumeur convexe et arrondie, et moulée
du côté opposé sur la tête fémorale. L’extrémité luxée présente aussi di¬
verses déformations : elle s’aplatit dans les points où s’exercent les pres¬
sions, se développe au contraire du côté ou il y a des vides à combler, et
souvent les tendons avoisinants y creusent parleur glissement des gout¬
tières profondes.

Ici se présente une question que nous devons examiner. Se forme-t-il
une néarthrose unique, ou bien peut-il arriver que l’os luxé puisse subir
de nouveaux déplacements? J. L. Petit, Desault, Boyer admettaient ces
déplacements consécutifs, et les attribuaient à la persistance de l’action
musculaire. Cette doctrine a été vivement attaquée par Malgaigne. Il est
démontré aujourd’hui qu’ils ne peuvent se produire dans les luxations
traumatiques qu’à la suite de violences nouvelles, qui poussent la tête plus
loin que le point où elle s’était d’abord arrêtée. Dans les luxations patho¬
logiques, et surtout dans les luxations congénitales du fémur, ces dépla¬
cements successifs se montrent quelquefois ; mais, dans ces cas, il s’agit
d’états pathologiques tout différents. Nous aurons d’ailleurs à nous expli¬
quer sur ce point, quand il sera question de ces affections.

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — ajvatomie et physiologie pathol. 769

Telles sont, esquissées à grands traits, les modifications qui s’accom¬
plissent dans une luxation non réduite. Examinons avec détails en quoi
elles consistent.

Moyens d'union. — Quelle que soit la conformation des surfaces arti¬
culaires, on les trouve toujours réunies par une sorte de manchon fibreux,
dans l’épaisseur duquel on peut quelquefois distinguer des ligaments sé¬
parés. Ce manchon fibreux se fixe d’une part autour de la tête luxée, non
loin de l’attache normale, et de l’autre au pourtour de la cavité nouvelle.
Lorsque la luxation est incomplète, la capsule de nouvelle formation se
confond avec l’ancienne, qui persiste et s’insère à la fois au pourtour des
deux cavités. Elle est, du reste, dans certains cas, plus forte et plus résis¬
tante qu’à Tétat normal, car les muscles se transforment dans une partie
de leur épaisseur en tissu fibreux et la renforcent. Cette capsule de nou¬
velle formation est parfois incrustée de plaques cartilagineuses ou même
osseuses. Sa laxité est variable et dépend des mouvements que le malade
a imprimés à l’articulation nouvelle.

Cavité articulaire, synoviale. — D’un aspect très-variable, tantôt lisse
et humide, tantôt au contraire sèche et rugueuse, la cavité de réception
est tapissée par un tissu fibreux oufibroïde dense et uni, qui n’est autre
que le périoste ayant subi une transformation fibro-cartilagineuse. Du
côté de la tête luxée le cartilage se modifie et devient fibreux ou fibro-carti-
lagineux. L’os se polit et présente une surface éburnée. Dans quelques
cas, on peut constater la présence d’altérations qui sont dues au dévelop¬
pement d’une arthrite sèche. Quant à la membrane synoviale, elle est rem¬
placée par une trame cellulaire à surface lisse et humide; le microscope
n’y a pas constaté la présence d’un revêtement épithélial continu. Les li¬
gaments intra-articulaires, comme le ligament rond, par exemple, sont le
plus souvent détruits, ou transformés en plusieurs bandelettes Gbrillaires.

Muscles. — Les fibres déchirées se cicatrisent. Ainsi que j’ai déjà eu
occasion de le dire, ces organes subissent, dans une partie de leur épais¬
seur, la transformation fibreuse et concourent à la formation de la cap¬
sule articulaire ; d’autres fois ils deviennent graisseux, mais seulement
lorsqu’ils cessent d’agir. Dans le cas contraire, les gaines synoviales se
reforment, les tendons se creusent des gouttières au milieu des nouvelles
productions osseuses.

.Vaisseaux et nerfs. — Les altérations que présentent ces organes au
voisinage d’une luxation ancienne ont été peu étudiées. Malgaigne, tou¬
tefois, a noté que les artères présentaient quelquefois un allongement et
une hypertrophie de leurs parois. Dans quelques cas, elles contractent des
adhérences avec les parties voisines, et restent comme englobées dans
une masse de tissu cellulaire induré. Cette particularité est très-impor¬
tante à connaître; elle nous explique les ruptures qui ont, dans quelques
cas, suivi les tentatives de réduction de luxations anciennes.

Les nerfs Ont été trouvés déplacés, plus tortueux que dans Tétat nor¬
mal, quelquefois aplatis et comme rubanés, par suite de la pression exer¬
cée sur eux par Tos déplacé.

KODV. JDICT. HÉl). ET Cllin. XX. — 49

770 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — anatomie et physiologie pathol.

2° Disparition plus ou moins complète de l’articulation normale. — En
même temps que se fait Je travail que je viens de décrire, et qui a pour
résultat la formation d’une articulation nouvelle, il s’en fait un autre
dans l’ancienne cavité, qui tend à disparaître plus ou moins complète¬
ment. Elle se rétrécit comme font les alvéoles dentaires après l’extraction
des dents, et se comble en totalité ou en partie. Les débris ligamenteux,
les produits plastiques, l’hypertrophie osseuse, sont autant de circon¬
stances qui, réunies aux pressions exercées par l’extrémité de l’os déplacé
et les muscles du voisinage, concourent à produire ce résultat. 11 serait
très-important de pouvoir déterminer au bout de combien de temps ces
diverses transformations s’accomplissent; mais on ne peut rien dire de
précis à cet égard. Il est certain qu’elles ne se font pas chez tous les indi¬
vidus, et pour toutes les articulations, avec la même rapidité. La cavité
glénoïde a été trouvée complètement oblitérée au bout de trois mois, et
intacte après cinq mois et même davantage. La cavité cotyloide avait,
dans un cas, conservé sa forme et sa profondeur après plusieurs années.
Au coude, les changements se font plus promptement qu’à l’épaule. En
résumé, une foule de circonstances peuvent accélérer ou retarder le ré¬
sultat, et chaque cas se présente avec des caractères qui lui sont propres.

Changements qui surviennent à la suite des luxations anciennes dans
les parties plus éloignées de l’articulation. — Hippocrate avait déjà dé¬
crit les atrophies et les altérations de forme des membres luxés. Ceux-ci
diminuent de volume dans la partie placée au-dessous de l’articulation, et
ce mouvement d’atrophie est d’autant plus prononcé que le sujet est
plus jeune et la néarthrose moins parfaite ; il est en outre d’autant plus
marqué que l’os se rapproche davantage de l’articulation luxée : ainsi, par
exemple, dans la luxation coxo-fémorale, c’est d’abord sur le fémur, puis
sur les os de la jambe, et enfin sur ceux du pied, que l’on trouve les traces
les plus prononcées de cette diminution de volume. L’arrêt de développe¬
ment s’observe aussi, mais à un degré moindre, sur les os placés au-
dessus de la jointure malade ; ainsi la luxation coxo-fémorale exerce une
influence directe sur le développement de l’os iliaque et du sacrum. 11 en
résulte des modifications dans la configuration du bassin qui, chez la
femme surtout, peuvent acquérir une grande importance : j’insiste peu,
toutefois, sur ces modifications que Sédillot surtout a si bien décrites, car
j’ai eu l’occasion de les exposer ailleurs {voy. Hanche, t. XVH, p. 199).

Le reste du squelette peut présenter des altérations variables, et qui
tiennent à la claudication, aux tractions opéras par les muscles, dont l’ac¬
tion s’exerce dans des sens différents de celui où ils fonctionnent à l’état
normal. De tout ceci il résulte des incurvations, des changements dans
la forme plus ou moins prononcés. Enfin, les articulations éloignées peu¬
vent elles-mêmes être légèrement modifiées.

Lorsqu’une articulation importante ne peut remplir qu’imparfaitement
ses fonctions, le malade tend nécessairement à y suppléer par le jeu des
articulai ions éloignées. C’est ainsi, par exemple, que dans le cas de luxa¬
tion de ^extrémité supérieure du radius, et lorsque les mouvements de

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — anatomie et physiologie pathol. 771
pronation et de supination sont perdus, le malade cherche à les rempla¬
cer par des mouvements imprimés à l’articulation scapulo-humérale.
Celle-ci finit à la longue par acquérir une laxité beaucoup plus grande
que dans l’état normal, ce qui tient à ce que les divers éléments delà
jointure ont subi des modifications de structure plus ou moins pro¬
noncées.

Complications des luxations. — Je viens de décrire succinctement les
lésions qui accompagnent le plus grand nombre des luxations. Dans quel¬
ques circonstances les désordres sont bien plus prononcés; la luxation, en
d’autres termes, ne présente pas cette simplicité relative, elle est alors,
comme on dit, compliquée.

La distinction entre les luxations simples et les luxations compliquées
est légitime; toutefois, dans la pratique, il n’est pas toujours facile de clas¬
ser les unes et les autres. Ce qui augmente l’embarras, c’est que les au¬
teurs ne s’entendent pas sur le sens et la valeur qu’il faut donner à
cette expression complications. Malgaigne avait tâché de simplifier la ques¬
tion en divisant les luxations en luxations simples, luxations complexes
et luxations compliquées. Il établissait ainsi une distinction ficile à saisir
entre les luxations simples et les luxations compliquées ; mais la difficulté
n’était que reculée, car l’incertitude reparaît qnand il s’agit de dire où
commence et où finit la luxation qn’il appelle complexe. On aura beau
faire, les distinctions ne peuvent être qu’artificielles ; le meilleur est de
s’entendre, et sur ce point nous nous rangeons complètement à l’opinion
du judicieux Boyer, qui s’exprime ainsi : « Il ne peut y avoir de luxation
sans un désordre quelconque dans les parties molles qui environnent l’ar-
tjpulation affectée ; mais ces lésions concomitantes, qui peuvent intéresser
pareillement les parties dures, sont plus ou moins étendues, et quand elles
le sont au point de fournir des indications particulières, elles constituent
des complications : de là la distinction des luxations en luxations simples
et compliquées. » Nous regardons donc comme complications les lésions
produites, en même temps que la luxation, dans la région affectée ou dans
son voisinage, et présentant des indications curatives spéciales. Ces lésions
sont : les fractures, les déchirures de vaisseaux et de nerfs d’un certain
volume, et enfin la perforation des téguments. Ce sont là les compli¬
cations que Nélaton appelle primitives, par opposition à celles dites consé¬
cutives et qui sont le résultat du travail pathologique provoqué par le
traumatisme, lequel ne se manifeste par conséquent qu’après un temps
plus ou moins long. Ces états pathologiques, tels que l’arthrite, le phleg¬
mon, le tétanos, la gangrène, sont des accidents consécutifs qui peuvent
apparaître à la suite de toute luxation; nous aurons à les étudier, sans
doute, mais nous ne devons pas les envisager comme appartenant au
groupe des luxations compliquées, parce qu’ils ne sont pas la consé(|uence
nécessaire du déplacement : ils peuvent se montrer ou ne pas se montrer,
suivant que telle ou telle circonstance indépendante du traumatisme
vieiPt y ajouter son influence.

/Luxations compliquées, de f7'actures. — Dans un bon nombre 4e luxa-

772 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — étiologie.

lions, il se fait des arrachements osseux, des fêlures interstitielles que l’on
ne peut pas diagnostiquer. Ces fractures, ou plutôt ces fêlures ne consti¬
tuent pas de véritables complications ; mais si la lésion osseuse a séparé
un fragment assez volumineux pour qu’il en résulte la manifestation de
certains symptômes qui ne se retrouvent pas dans la luxation simple,
telles, par exemple, que la fracture de la cavité cotyloïde dans la luxation
du fémur, de l’olécrâne ou des tubérosités humérales dans les luxations du
coude, ou de la diaphyse de ces os, etc., nous dirons que la luxation est
compliquée de fracture. Les conséquences de la lésion seront tout autres :
des indications spéciales réclament une thérapeutique qui n’est pas celle
qui suffirait pour une luxation simple. (Vùy. Fkactübes, t. XV, p. 428.)

Luxations compliquées de plaie pénétrante. — Cette complication est
excessivement grave. On sait, en effet, combien sont dangereuses les plaies
pénétrantes articulaires, alors même qu’ elles sont produites par un instru¬
ment qui ne fait que diviser dans une petite étendue une couche peu
épaisse de tissus. Or, dans la luxation, pour que l’os arrive à perforer
les téguments, il faut une violence extrême; il y a donc des désordres con¬
sidérables, fractures interstitielles, arrachements osseux, déchirures de
muscles et de vaisseaux d’un certain calibre. On se trouve en face d’une
plaie pénétrante articulaire, présentant les conditions les plus défavo¬
rables.

Luxations compliquées de la lésion de vaisseaux et de nerfs volumi¬
neux. — Elles sont rares, exception faite, toutefois, pour le nerf circon¬
flexe qui est souvent contus et déchiré dans les luxations de l’épaule. Les
déchirures artérielles ont été observées dans quelques cas :^pas n'est be-
spjnjl’aiouter que cette complication présente une grande gravité.

Devons-nous ranger parmi les complications des luxations quelques lé¬
sions viscérales qui ont pu être observées dans certains cas? Nous ne le
pensons pas ; car nous nous occupons des luxations en général, et de
même que, lorsque nous avons fait l’étude des fractures en général, nous
n’avons pas cru devoir considérer comme complications les lésions céré¬
brales qui peuvent accompagner les fractures du crâne, nous ne saurions
regarder comme complications des luxations les lésions de la moelle épi¬
nière, par exemple, qui ont été observées à la suite de luxations rachi¬
diennes.

Étiologie. — Les luxations sont le résultat de violences exercées sur
les articulations, assez énergiques pour triompher de la résistance de leurs
moyens d’union. Les circonstances dans lesquelles ces lésions peuvent se
produire sont excessivement nombreuses, et leur énumération serait aussi
fastidieuse qu’inutile. Tous les auteurs, cependant, reproduisent àcepro-
pos la division classique des causes prédisposantes et des causes détermi¬
nantes. Il est évident qu’une foule de conditions, soit inhérentes à l’indi¬
vidu, soit placées en dehors de lui, favorisent l’action du traumatisme, et
certains traités de chirurgie renferment à cet égard des détails très-éten-
ilus. On a étudié l’influence de l’âge, du sexe, des saisons, des professions
sur la fréquence de la production des luxations, et des statistiques volu-

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — étiologie. '773

mineuses ont été produites. J’accorde volontiers, la chose d’ailleurs était
facile à prévoir, que les luxations sont plus fréquentes en hiver qu’en été,
chez l’homme que chez la femme; qu’ elles se produisent moins sou¬
vent que les fractures ; mais je me demande en quoi ces résultats peu¬
vent intéresser le praticien. Ces données statistiques rendent-elles le diag¬
nostic plus clair, le traitement mieux assuré, ou peuvent-elles conduire à
instituer des règles prophylactiques? Nous avons, à mon avis, trop de faits
importants à connaître et à retenir, pour surcharger inutilement notre
mémoire de détails qui offrent tout au plus un intérêt de curiosité. Il est
temps de rompre avec ces coutumes, et de nous attacher plus spéciale¬
ment à ce qui offre réellement un intérêt pratique.

Les violences qui déterminent les luxations n’agissent pas toujours de
la même manière. Quelquefois le déplacement s’opère dans l’exagération
d’un mouvement normal; C’est ainsi qu’à l’amphithéâtre nous produisons
les luxations du fémur : cet os écarté violemment est transformé en levier
du premier genre ; or, cette exagération dans le sens des mouvements se
réalise quelquefois dans les chutes, la cuisse étant violemment portée
dans l’abduction; d’autres fois, la tête de l’os est chassée directement de sa
cavité par un choc violent qui surprend le membre dans certaine position,
c’est ainsi que se font quelquefois les luxations de l’épaule et surtout celles
de la rotule. Dans d’autres circonstances, le traumatisme agit en séparant
de force et par voie de torsion et de traction les os l’un de l’autre; c’est
par ce mécanisme que s’accomplit fréquemment la luxation de l’extrémité
supérieure du radius. Enfin, dans quelques cas rares, l’os luxé sort de sa
cavité par suite de torsions et de pressions combinées ; il est eh quelque
sorte chassé de sa place comme un noyau de cerise que l’on presse entre
les doigts. C’est ainsi que se produisent les luxations de l’astragale : le
pied est fortement tiraillé, les ligaments se rompent, et l’astragale, pressé
fortement entre la mortaise du tibia et le calcanéum, s’échappe en
avant.

Il est souvent difficile de décider par quel mécanisme la luxation s’est
faite, et ceci se comprend, car plusieurs circonstances se réunissent pour
la produire. Ainsi, par exemple, il est incontestable qu’une violence exté¬
rieure convenablement dirigée suffit à elle seule à opérer le déplacement ;
c’est de cette manière que nous faisons des luxations à l’amphithéâtre.

A cette cause vient s’ajouter, sur le vivant, un autre facteur dont l’action
est puissante : je veux parler de la contraction musculaire. Quelle part
faut-il accorder à cette influence? C’est ce qu’il est bien difficile de dire.
La contraction musculaire peut-elle à elle seule déterminer une luxation?
Sans aucun doute, l’articulation temporo-maxillaire nous en offre un
exemple. On a cité l’observation d’une femme qui, dans un mouvement de
colère, se luxa l’épaule en élevant fortement le bras pour donner un souf¬
flet. Les cas de ce genre sont toutefois très-rares, et ont été diversement
interprétés : on s’est demandé si les articulations étaient alors bien saines,
ou tout au moins ne présentaient pas quelque chose d’anormal dans la
disposition des surfaces articulaires ; la chose n’est pas douteuse pour ce

774' LUXATIONS TRAUMATIQUES. — symptomatologie.

qui concerne un certain nombre d’observations de luxations volontaires
qui ontéié publiées. Cependant, pour ce qui regarde certaines articulations,
on reconnaît que la luxation peut être produite par la simple contraction
musculaire. Il est, il faut bien le reconnaître, fort difficile de bien appré¬
cier le rôle des muscles. Il est incontestable que ces agents contractiles,
lorsque le membre est placé dans certaine position, contribuent plutôt à
maintenir les surfaces osseuses dans leurs rapports naturels ; mais que
l’on suppose (et c’est évidemment ce qui a lieu fréquemment) que le mem¬
bre soit placé dans une position telle que les liens fibreux soient distendus
et tiraillés, qu’une violence extérieure survienne et augmente cette dis¬
tension ou même amène la rupture, les muscles alors sé contractant vi¬
goureusement doivent nécessairement contribuer pour une bonne part à
produire le déplacement.

Symptomatologie. — Les symptômes qui accompagnent les luxa¬
tions diffèrent suivant l’époque de la maladie, et, sous ce rapport, il y a
lieu d’établir la division correspondant à celle que nous avons admise
dans l’étude anatomo-pathologique de la question.

Luxations eécentes. — Au moment même où la luxation s’opère, il
se produit une douleur dont l’intensité varie suivant la nature de l’arti¬
culation, la gravité des désordres et la violence du traumatisme. Plus la
jointure est serrée et plus en général la douleur est vive, il n’est pas be¬
soin d’en dire la raison. Lorsquela luxation est simple, indirecte, la dou¬
leur tend à s’apaiser assez promptement, elle devient très-supportable à
la condition qu’on n’imprime pas des mouvements au membre.

Déformation du membre. — Ce symptôme se manifeste toujours, mais
avec des caractères qui varient suivant l’articulation affectée. Si on est ap¬
pelé à examiner le malade avant que le gonflement inflammatoire ait eu
le temps de se développer, ce symptôme peut être facilement étudié. La
configuration de la région affectée est plus ou moins profondément modi¬
fiée: ici apparaît une saillie, là une dépression qui n’existent pas dans l’état
normal. L’axe du membre a une direction toute différente, soit dans un
sens, soit dans un autre, suivant les cas ; il ne passe plus dans le centre de
l’articulation. Le membre malade présente ordinairement des change¬
ments dans sa longueur ; tantôt il est plus allongé, tantôt, au contraire, il
est raccourci.

Impotence du membre. — Les mouvements de la jointure sont plus ou
moins compromis : dans certains cas, ils sont impossibles et le membre
reste fixé dans la situation dans laquelle la luxation l’a placé (luxation de
l’avant-bras en arrière) ; d’autres fois, ces mouvements ne sont abolis
qu’en partie. Le gonflement inflammatoire qui se manifeste promptement
contribue à rendre ces mouvements plus difficiles et plus obscurs; il peut
même faire disparaître complètement une mobilité relative, que le seul
déplacement des surfaces articulaires permet encore dans les premiers
moments qui suivent l’accident.

L’impotence du membre s’obsei’ve dans le plus grand nombre des cas ;
toutefois ce symptôme, qui n’appartient pas exclusivement à ce genre de

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — diagnostic. - 775

lésions, peut disparaître promptement, en partie du moins, et cela se voit
non-seulement dans les luxations du membre supérieur, mais encore dans
celles de la cuisse. On a vu des malades affectés de luxations coxo-
fémorales marcher plus ou moins péniblement quelques jours après
l’accident.

Contusion, ecchymose. — Quand la luxation est produite par cause di¬
recte, ces symptômes apparaissent au niveau même de l’articulation. L’ec¬
chymose peut se montrer dans un point plus éloigné dans le cas de dépla¬
cement par cause indirecte. L’existence et le siège de cette ecchymose sont
quelquefois de quelque utilité dans le diagnostic de certaines luxations.

Luxations réduites. — Lorsque l’os a été promptement remis dans sa
cavité, et qu’il n’y a pas de complications, les choses rentrent dans l’or¬
dre, les symptômes que nous venons d’énumérer disparaissent dans un
court délai.

Luxations non réduites. — Les accidents inflammatoires se dissipent
peu à peu, la doulkir se calme, et le malade présente alors les symptômes
du début, déformation du membre et difficulté plus ou moins grande des
mouvemeqts. Ceux-ci tendent à reparaître peu à peu, surtout si le ma¬
lade travaille à les ramener. Nous avons exposé précédemment les modi¬
fications qui s’accomplissent dans les parties, et qui aboutissent à l’établis¬
sement d'une néarthrose. Il faut un temps quelquefois très-long pour que
celle-ci ,se constitue de manière à permettre le rétablissement partiel de la
fonction ; mais enfin il est des cas où les malades sont arrivés, sous ce
rapport, à des résultats satisfaisants. 11 n’en est pas toujours ainsi. Si cer¬
taines luxations de l’épaule ont pu permettre le rétablissement des mou¬
vements dans une étendue assez grande pour que le malade ait pu se ser¬
vir à peu près convenablement de son membre, il en est d’autres, les
luxations complètes de l’avant-bras en arrière, par exemple, qui entraî¬
nent, lorsqu’elles ne sont pas réduites, l’abolition complète des mouve¬
ments de la jointure.

Il est bien entendu que nous n’avons parlé jusqu’ici que des symptô¬
mes qui accompagnent les luxations simples ; bien souvent d’autres phé¬
nomènes apparaissent et constituent des accidents plus ou moins sérieux.
C’est ainsi que le gonflement inflammatoire, au lieu de se résoudre et de
disparaître, peut aboutir à un phlegmon diffus, ou à une arthrite.

Une fois sur cette voie, le malade est exposé aux terribles complications
de la septicémie et de la pyohémie. La contusion des téguments a été quel¬
quefois si forte que la mortification des tissus en a été la conséquence ;
d’autres fois, les vaisseaux du membre sont comprin^s par la tête dépla¬
cée, il en résulte des œdèmes très-rebelles. On a même vu, dans quelques
cas, le sphacèle du membre déterminé par la compression de son artère
principale. Les compressions nerveuses peuvent amener des paralysies plus
ou moins complètes ou, tout au moins, un engourdissement fort pénible.

Diagnostic. — Dans certains cas, le diagnostic des luxations ne pré¬
sente aucune difficulté; un simple coup d’œil jeté sur le malade permet à
un chirurgien exercé de les reconnaître. D’autres fois, au contraire, les

776 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — dugkostic.

signes sont tellement obscurs que, même après un examen attentif, les
praticiens les plus consommés peuvent rester dans l’incertitude. Si l’on
veut bien remarquer, d’ailleurs, que le diagnostic ne consiste pas seulement
à reconnaître la luxation, mais qu’il importe encore de préciser le sens
et l'étendue du déplacement, la gravité des désordres, l’état de simplicité
ou de complications, d’apprécier le mécanisme suivant lequel la tête est
sortie de sa cavité, on conviendra que la solution du problème réclame
toute l’attention de l’homme de l’art.

Pour arriver à établir le diagnostic, le chirurgien devra s’enquérir avec
soin de toutes les circonstances qui ont accompagné l’accident ; il devra,
autant que possible, contrôler les renseignements qui lui seront fournis,
examiner, par exemple, si les vêtements portent la trace de la chute qui a
eu lieu et si les téguments présentent dans tel ou tel point des marques de
contusions; ces circonstances sont de nature à favoriser, dans bien des
cas, l’intelligence du mécanisme suivant lequel s’est produite la luxation.

Les symptômes douleur, craquements, impuissance du membre n’ont
pour le diagnostic qu’une valeur secondaire, car ils s’observent dans la
contusion, l’entorse, la fracture, états pathologiques qu’il s’agit précisé¬
ment de différencier de la luxation. Ils constituent ce que l’on a appelé
les signes rationnels.

C’est sur les signes sensibles que le chirurgien devra surtout asseoir
son jugement : le plus important est ta déformation de la région. Ses ca¬
ractères, je l’ai déjà dit, sont d’autant plus faciles à saisir que l’on exa¬
mine le malade à un moment plus rapproché de l’accident. Pour mieux
distinguer toutes les nuances de cette déformation, il faut mettre à décou¬
vert, non-seulement la région malade, mais encore celle du côté opposé
afin de pouvoir établir la comparaison. Un excellent signe se tire de la di¬
rection de l’axe de l’os que l’on présume luxé. On cherche ensuite à re¬
connaître par la palpation les changements qui peuvent être survenus •
dans les rappoiTs des saillies osseuses. Il est sans doute des cas nombreux
où le gonflement des parties, ou toute autre circonstance, rend cette ex¬
ploration extrêmement difficile. Faut-il alors, comme le conseille Malgai-
gne, aller à la recherche des saillies osseuses au moyen d’une aiguille
fine que l’on enfonce dans les tissus pour trouver la position de celles-ci?
Malgré l’autorité de l’éminent chirurgien, ou plutôt, à cause précisément
de la valeur que l’on est tout naturellement et tout légitimémeut porté à
accorder à un précepte donné par un homme de cette notoriété, je ne
saurais trop m’élever contre une semblable pratique : elle expose à des
dangers réels, sa^ donner d’ailleurs les compensations promises. Je
doute qu’un chirurgien présumé, atteint d’une luxation, consente à lais¬
ser employer sur lui-même un pareil moyen d’exploration ; il lui sera,
pour le même motif, interdit de le pratiquer sur un malade.

On cherche ensuite à apprécier les changements qui ont pu se manifes¬
ter dans la longueur du membre. On y parvient par des mensurations
convenablement dirigées. Ce n'est pas ici le lieu d’indiquer les précau¬
tions à prendre pour éviter l’erreur : je me contente de dire que, pour ces

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — prokosiic. 777

constatations, on emploie deux ordres de moyens : les mensurations de lon¬
gueur que l’on pratique avec un cordon, un mètre, et les mensurations
d’épaisseur prises au niveau même de la région- articulaire, et que l’on
pratique avec le compas d’épaisseur; ces deux données, la dernière sur¬
tout, P uvent éclairer le diagnostic.

Des explorations prudemment conduites permettent, dans la majorité
des cas du moins, d’apprécier la gêne, la difficulté ou l’impossibilité des
mouvements. Je ferai remarquer à ce propos que, dans ces explorations,
on constate souvent l’existence d’une crépitation sur les caractères de la¬
quelle il faut être prévenu. Celle-ci, que l’on confond facilement avec la cré¬
pitation osseuse, est moins sèche, plus sourde, moins rugueuse : elle est le
résultat du frottement de deux surfaces dépolies,, ou même quelquefois, et
en même temps, de la déchirure de caillots sanguins. Il y a, sous ce rap¬
port, des nuances difficiles à décrire, mais que savent bien reconnaître
les praticiens expérimentés. J’ajouterai, et ceci a une haute importance,
que la crépitation, quand elle tient à l’existence d’une fracture, a pour
caractère, indépendamment de ceux que je viens de signaler, de ne pou¬
voir être obtenue qu’en produisant une douleur très-vive. Il n’en est
pas de même, à beaucoup près, lorsque la luxation existe sans compli¬
cations.

Le diagnostic des luxations anciennes repose sur les mêmes signes que
celui des luxations récentes: quelques-uns d’entre eux manquent, il est vrai,
et ne peuvent plus être perçus ; mais, par compensation, d’autres sont plus
faciles à constater.

Les luxations peuvent être confondues avec la contusion, Yentorse et
la fracture très-voisine de l’articulation, et enfin, chez les jeunes sujets,
avec le. décollement des épiphyses, qui n’est d’ailleurs pas autre chose
qu’une fracture. Les détails qui précèdent suffiront pour établir le diag¬
nostic dilférentiel, dans la majorité des cas du moins, et ce serait nous
exposer, sans utilité, à des redites que d’insister davantage sur ce point.
On rencontrera, sans doute, des cas assez obscurs pour tenir en échec les
chirurgiens les plus expérimentés : cela se voit surtout lorsque la douleur
est assez vive pour que les explorations ne puissent pas être faites conve¬
nablement ; V anesthésie offre alors une ressource précieuse. Il ne faut pas
abuser de ce moyen, qui doit être réservé pour les cas difficiles ; mais il
est bien rare qu’avec son emploi on n’arrive pas à établir un diagnostic
précis.

Pronostic. — Ce qui précède fait pressentir combien il est difficile
d’exposer d’une manière générale le pronostic des luxations : celui-ci varie
nécessairement, suivant la nature de l’articulation affectée, l’état de sim¬
plicité ou de complication de la lésion, l’ancienneté de la maladie, Tâge du
sujet, etc. Toutes choses égales d’ailleurs, le pronostic est d’autant plus
sombre que l’articulation est plus serrée. La luxation d’une articulation
enarthrodiale présente moins de gravité que la luxation d’un ginglyme;
pour une même articulation, la luxation incomplète est moins dangereuse
que la luxation complète; une luxation récente offre, toutes choses égales

778

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — traitement.
d’ailleurs, une gravité bien moins grande, que lorsqu’elle existe depuis un
certain temps ; une luxation simple, sans grands désordres, comporte un
pronostic qui n’est pas comparable à celui de la même lésion compliquée
d’une déchirure des téguments. Mais avec cette dernière complication, le
pronostic n’est pas le même dans tous les cas ; il y a à tenir compte de
l’âge, de la constitution du sujet; c’est ainsi, par exemple, que j’ai pu
observer, chez un enfant de 15 ans, une luxation des os de l’avant-bras en
arrière avec issue de l’humérus en avant, faisant une saillie de 5 à 6 centi¬
mètres ; la réduction 0 opérée immédiatement, ne fut suivie d’aucun acci¬
dent, et le malade guérit avec conservation complète des mouvements de
l’articulation huméro-cuhitale. Je signale ce fait précisément pour mon¬
trer que le pronostic des luxations, même dans les cas réputés les plus
fâcheux, ne présente rien de fixe : l’âge du sujet, sa bonne constitution,
et aussi la rapidité de l’intervention chirurgicale ont singulièrement in¬
fluencé la marche des choses dans ce cas particulier.

Une question fort importante au point de vue du pronostic, et en même
temps très-épineuse à décider, est celle relative aux luxations plus ou moins
anciennes. Sauf de très-rares exceptions, et dans la pratique il faut toujours
compter avec les cas exceptionnels, une luxation simple et récente est tou¬
jours réductible; mais plus l’on s’éloigne du moment de l’accident, et plus
le pronostic s’ assombrit, parce que les difficultés pour la réduction augmen¬
tent chaque jour, et qu’il arrive un moment où celle-ci n’est plus possible.
Jusqu’à quelle époque peut-on compter sur la réductibilité? à quelle limite
doit-on s’arrêter dans les tentatives ? voilà encore une question qu’il est
impossible de trancher d’une manière générale, chaque cas offre en quel¬
que sorte un pronostic qui n’appartient qu’à lui. C’est qu’en effet la ques¬
tion est complexe, les faits considérés en masse ne suffisent pas pour per¬
mettre de la trancher. Les détails dans lesquels nous sommes entré à pro¬
pos de l’anatomie pathologique nous ont montré qu’il n’en pouvait être
autrement; car bien des circonstances ont une influence sur la rapidité
avec laquelle les transformations qui amènent l’irréductibilité s’accomplis¬
sent. J’aurai, du reste, à revenir dans un instant sur ce sujet, et à exa¬
miner si, dans certains cas, il n’est pas préférable d’abandonner une luxa¬
tion à elle-même, que de faire courir au malade les chances d’une réduc¬
tion douteuse, et qui ne saurait, d’ailleurs, être obtenue qu’à l’aide de
manœuvres qui ne sont point sans danger.

Tpa,itemeiit. — Les indications à remplir sont nettement tracées ; il
faut : 1“ remettre l’os à sa place, c’est-à-dire faire la réduction; 2° la
maintenir; 5° prévenir le développement des accidents, les combattre
quand ils existent; 4° rétablir les fonctions de l’articulation.

Pour la réduction, il est à peine besoin de faire remarquer que les diffi¬
cultés à surmonter, et par conséquent les moyens à employer ne sauraient
être les mêmes dans tous les cas : nous indiquerons , en premier lieu, la
conduite à suivre en face d’une luxation simple et récente.

Luxations simpi.es et récentes. — Il est évident que, pour faire rentrer
l’os dans sa cavité, il faut triompher des résistances qui le maintiennent

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — traitement. 779

dans sa situation anormale; or, quelles sont ces-résistances? Les chirur¬
giens qui nous ont précédés se sont livrés, à ce propos, à des discussions
interminables. Les uns, comme J. L. Petit et Boyer, ont regardé les mus¬
cles comme les principaux, et presque comme les uniques agents de cette
résistance ; d’autres ont fait voir que l’enclavement des surfaces osseuses
constituait, dans bien des cas, l’obstacle principal à surmonter; enfln, il
en est qui soutiennent que très-souvent c’est la capsule qui s’oppose à la
rentrée de l'os dans sa cavité. Sans vouloir reprendre une discussion que
les recherches anatomopathologiques modernes ont rendue inutile, nous
pouvons dire que ces trois causes réunies, et diversement combinées, exer¬
cent leur influence, et nous ajouterons que le meilleur moyen à employer
pour opérer la réduction, consiste à agir de manière à faire parcourir à
la tête de l’os le chemin qu’elle a parcouru pour sortir de sa cavité. Je
sais bien que Louis a dit : « J’ai réduit beaucoup de luxations, je n’ai ja¬
mais aperçu qu’on pût distinguer cette route précise de l’os. » C’est là une
erreur. La tête retrouve facilement sa route, et rentre sans grands efforts
(je parle des luxations simples et récentes), lorsque l’on a placé le membre
dans la situation qui lui permet de la retrouver. Il importe donc, en pre¬
mier lieu, de bien poser le diagnostic, et de se rendre un compte exact du
mécanisme suivant lequel la luxation s’est produite. On met alors le mem¬
bre dans la situation dans laquelle il se trouvait quand le déplacement
s’est effectué ; par cette simple manœuvre, on relâche les muscles qui sont
distendus, on dégage les saillies osseuses des points sur lesquelles elles
s’arc-boutent; enfin, et c’est là un point important, comme la capsule et
les ligaments sont toujours déchirés par la pression de l’os luxé dans le
sens où existe le déplacement, le chemin de rentrée se trouve sous ce
rapport tout ouvert. Gela est si vrai que, dans quelques cas, on a vu la
réduction se faire spontanément, alors que les malades avaient opéré
certains mouvements qui plaçaient les os dans cette situation favorable.

Poursuivons la description des moyens à employer pour opérer la ré¬
duction. On a coutume de décrire les divers temps de l’opération sous ces
trois chefs : 1° V extension; 2“ la contre-extension; 5° là coaptation. Nous
décrirons dans ün moment ces différentes manœuvres ; mais, auparavant,
nous ferons remarquer que les chirurgiens ont été amenés à procéder, sui¬
vant les cas, de deux manières différentes : tantôt ils emploient la méthode
dite de douceur, tantôt celle dite de force.

Méthode de douceur. — Elle consiste, comme son nom l’indique, à
n’employer que les efforts très-modérés. On devra y avoir recours dans tous
les cas de luxation simple et récente, sauf, si on échoue, à agir comme
nous le dirons tout à l’heure. La manœuvre à suivre est très- simple. Le
chirurgien exerce des tractions modérées sur le membre placé, cela est
important, dans la position convenable, et au moment donné, il exerce sur
la tête de l’os une pression, il fait, en d’autres termes, la coaptation. Il y
a, du reste, une foule de nuances dans la manière de procéder; elles ont
été succinctement décrites sous des dénominations un peu prétentieuses,
il faut le dire. C’est ainsi que ces petites manœuvres ont été désignées

m LUXATIONS TRAUMATIQUES. — teaitement.

sous le nom de procédé de coaptation par pression, méthode de glissement

(Gerdy), méthode d’impulsion et dedégasement (Malgaigne).

A la rigueur, le chirurgien peut pratiquer seul la méthode de douceur;
toutefois il est bon, quand on le peut, d’avoir l’assistance d’aides intelli¬
gents, qui font l’extensiqn et la contre-extension; le chirurgien, alors, a
toute liberté pour bien faire la coaptation.

Méthode de forcée. — Le chirurgien n’est pas toujours appelé assez tôt
pour songer à employer la méthode précédente; le plus ordinairement
même, cela est triste à constater, la luxation existe depuis un certain
temps, quand le malade vient réclamer l’assistance des hommes vraiment
compétents. Huit fois sur dix, il s’adresse au rhabilleur de la contrée,
qui réussit admirablement à remettre en place les nerfs chevauchés; tout
va pour le mieux, quand le malade n’a qu’une contusion ou une entorse ;
mais lorsque la luxation existe réellement, elle persiste, cela va sans dire,
et le malade a recours alors au chirurgien, un peu plus tôt, un peu plus
tard, suivant la dose de bon sens qu’il possède. Il fout alors ne compter
que sur la méthode de force; comment, en pareil cas, doit-on procéder?
Nous avons auparavant une question importante à résoudre.

Moyens auxiliaires. — Dans tous les temps, les chirurgiens ont cherché
à diminuer ou à abolir les résistances musculaires, en employant un trai¬
tement préparatoire : fomentations sur la jointure, compression des nerfs
et de l’artère, bains chauds, saignées abondantes, ivresse, opium,* etc.,
ont été successivement prônés dans les époques précédentes. Il ne peut
plus être question de ces moyens aujourd’hui que nous avons la ressource
de l’anesthésie. Le plus grand nombre des chirurgiens n’hésitent pas à y
avoir recours : toutefois, des praticiens très-distingués proscrivent son
emploi ; il y a donc lieu d’examiner sérieusement cette question.

Je commence par déclarer que j’ai employé un très-grand nombre de
fois l’anesthésie par l’éther dans la réduction des luxations. J’ai dû, dans
certains cas difficiles, poursuivre les tenlative’s pendant près d’une heure,
et je n’ai jamais eu lieu même d’être alarmé. Cette raison n’est pas suffi¬
sante, sans doute, pour m’autoriser à tirer une conclusion; aussi, dois-je
examiner les motifs qui font hésiter encore des chirurgierfs très-éminents.
Gosselin, sans être toutefois très-catégorique dans ses conclusions, dit que
l’emploi des anesthésiques dans le traitejnent des luxations traumatiques
expose plus particulièrement à des accidents graves : « Je pense, dit-il,
que, dans les cas de ce genre, il existe une stupeur à l’état larvé, et un état
général qui, même après une durée de 24 heures, est contraire à l’emploi
des anesthésiques. » Le savant chirurgien ne donne, du reste, aucune raison
à l’appui de son hypothèse. H y aurait d’abord à faire remarquer que les
luxations ne sont pas souvent accompagnées, ne peuvent pas être accompa¬
gnées de cette stupeur à l’état larvé. En admettant cette hypothèse comme
vraie, on ne devrait concevoir des craintes que pour les luxations récentes,
et la contre-indication n’existerait pas pour les luxations anciennes. Ür,
l’emploi des anesthésiques dans ces derniers cas a été encore plus contro¬
versé, et pour des motifs tout à fait différents. Dans une discussion, qui a

LUXATIONS TllÂUMÂTIQUES. — traitement. 781

eu lieu à la Société de chirurgie en 1850, Morel Lavallée a émis cette
opinion, partagée par plusieurs de ses collègues, que l’emploi du chloro¬
forme dans la réduction des luxations anciennes était fort dangereux,
parce que, la sensibilité étant abolie, le malade ne peut percevoir cette
sensation qui annonce l’imminence des ruptures graves, et se trouve, par
conséquent, dans l’impossibilité d’avertir le chirurgien de ne pas pousser
plus loin les efforts de traction. Un trop grand intérêt pratique est atta¬
ché à cette question, pour que nous ne nous y arrêtions pas un instant.

L’anesthésie est-elle véritablement plus dangereuse dans la réduction des
luxations que dans la pratique des opérations ? on a avancé le fait, mais sans
fournir des preuves suffisantes. Cet état de stupeur, dont parle Gosselin,
est-il particulier aux luxations, et ne doit-il pas se rencontrer aussi bien
dans les autres traumatismes dont la gravité est quelquefois bien plus
grande? ne peut-on pas trouver l’explicatioii du danger que présente
l’anesthésie, si tant est que ce danger existe réellement, dans les considé¬
rations suivantes ? Le but que l’on poursuit dans la pratique des opérations
ordinaires, c’est la suppression de la douleur, c’est-à-dire, l’abolition de
la sensibilité. Dans la réduction des luxations, on veut, en général, obtenir
davantage ; on cherche à éviter l’obstacle réputé principal à la réduction,
et le principal en réalité dans les luxations de fraîche date, je veux dire
la contraction musculaire. Or, comment agissent les anesthésiques? ils
commencent par suspendre l’action de toutes les parties de l’encéphale
qui président à la vie de relation; puis, à un second degré, ils influencent
les parties qui président à la vie de nutrition. En d’autres termes, les anes¬
thésiques, à une première période, produisent une excitation et un trouble
dans l’intelligence, en portant leur action sur les lobes cérébraux et le cer¬
velet; à la deuxième période, ils abolissent la sensibilité, et un peu plus
tard la motilité, en agissant sur la moelle épinière; enfin, à la dernière pé¬
riode, ils portent leur action sur la moelle allongée ; la respiration et la cir¬
culation se trouvent ainsi modifiées par cette action finale. Il est évident que,
plus on se rapproche de ce dernier terme, plus le péril augmente : quand
l’agent influence les fonctions de la moelle épinière, il faut redoubler de
prudence, car il est bien près d’atteindre la moelle allongée. Il est constant
que les anesthésiques n’agissent pas tous avec la même rapidité ; sous ce
rapport, le chloroforme a une action bien plus prompte que l’éther. C’est
précisément ce qui le fait préférer par beaucoup de chirurgiens dans la
pratique des opérations ; mais c’est aj^sgi eette rapidité d’action qui le rend
plus dangereux. Il résulte de ceci que^^i, Réellement l’anesthésie expose à
plus de danger dans la réduction d^^uxalions, il faut avoir recours à
l’agent qui y expose le moins. Cette première conclusion me paraît
rigoureuse. Ce n’est pas le lieu de discuter à fond cette questiQjt>?Ma!-
gré le nombre effrayant de catastrophes observées à la suite de l’emploi
du chloroforme, il est des chirurgiens qui soutiennent encore qu’il n’est
pas dangereux. « Le chloroforme pur et bien administré ne tue jamais,
a dit Sédillot. » Il est vrai que, quelques lignes plus loin, le même auteur
écrit : « On ne saurait accorder trop d’importance au moment où l’emploi

782 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — traitememt.

du chloroforme doit être cessé, si l’on ne veut pas compromettre la vie ;
une seconde décide alors de l’existence. » Une seconde ! et c’est après un
pareil aveu que l’on peut dire que le chloroforme ne tue jamais. Les faits,
d’ailleurs, ne sont-ils pas là pour démontrer combien il est imprudent de
s’abandonner à cette sécurité? L’éther est infiniment moins dangereux,
donc il doit être préféré. J’ajouterai qu’il n’est point du tout nécessaire de
pousser l’anesthésie au delà de l’abolition de la sensibilité, jusqu’à la ré¬
solution musculaire. En effet, qu’est-ce qui provoque la contraction des
muscles? c’est la douleur. Or, du moment que le malade ne souffre pas,
ses muscles se contractent avec infiniment moins d’énergie. J’ose dire que
j’ai réduit un très-grand nombre de luxations récentes et anciennes. Pour
les premières, il n’est pas besoin en général de pratiquer l’anesthésie ; en
procédant méthodiquement et avec ménagement, j’ai toujours obtenu fa¬
cilement la réduction des luxations récentes. Les difficultés apparaissent
seulement quand plusieurs jours se sont écoulés, et que l’inflammation a
commencé à se développer : c’est alors seulement qu’il y a lieu d’em¬
ployer l’éther. Quant aux luxations anciennes, la suite de cet article mon¬
trera que le chirurgien a à sa disposition les moyens de prévenir les fâ¬
cheux résultats qu’on pourrait redouter de l’abolition de la sensibilité.

Bien qu’une pratique déjà longue m’ait rassuré sur l’emploi de l’anes¬
thésie par Z’ etàer dans le traitement des luxations, je suis loin de pré¬
tendre qu’il ne faille tenir aucun compte de l’opinion exprimée par
des chirurgiens aussi éminents : quelle que soit ma confiance dans l’inno¬
cuité du moyen, il ne m’est pas possible de ne pas prendre en considéra¬
tion les faits qui ont été publiés ; aussi suis-je disposé à accepter avec
empressement les méthodes qui permettent de tourner la difficulté : c’est
ici le moment de les décrire.

Orliac a conseillé les applications de chloroforme sur l’articulation
luxée. Les observations publiées ne sont pas très-nombreuses, et ne m’ont
pas paru concluantes ; mais enfin, comme cette précaution est complète¬
ment inoffensive, il y a lieu de l’essayer ; on saura bientôt à quoi s’en
tenir sur son efficacité.

Un autre moyen, qui me semble constituer un progrès réel dans la
thérapeutique des luxations récentes, est la méthode des tractions con¬
tinues, imaginée par Ch .Legros et Th. Anger. Voici en’ quoi consiste cette
méthode, qui mérite d’être vulgarisée, et qui me semble destinée à entrer
dans la pratique. On -dispose rojÉ^ion et la contre-extension comme
on le fait habituellement; toM^^^l^s chirurgiens, dont je viens de
parler, ont indiqué un procéâBPPé et commode pour assurer la pré¬
hension des membres par les rap contre-extenseurs : il est nécessaire, en
ef^Hke ceux-ci ne puissent pas glisser sur la peau, parce qu’alors ils dé-
t^^Braient de| meurtrissures plus ou moins profondes, leur application
sHBdrait excessivement douloureuse, et leur action bien moins assurée.
Lè'^s et Anger se servent de longues bandelettes de diachylpn, dont les
extrémités s’enroulent en spirale autour du membre et dont la partie
moyenne forme une anse qui doit servir à fixer l’agent extensif. Pour mieux

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — traitement. 783

assurer la contention, il est bon de fixer par-dessus une ou deux bande¬
lettes de diachylon , disposées circulairement autour du membre; ceci fait,
aulieu de pratiquer l’extension avec des aides ou des machines plus ou moins
compliquées, on l’exécute avec des tubes en caoutchouc, qu’on distend
graduellement jusqu’à ce que la traction ait acquis une force égale à 12 ou
15 kilog.; on attache alors ces tubes à un point 6xe et solide; les lacs de la
contre-extension sont également disposés et fixés de façon à ce que celle-ci
soit bien maintenue. On laisse l’appareil en place le temps nécessaire pour
épuiser la contractilité musculaire : 20 à 25 minutes suffisent. On juge
que le but est atteint à la mollesse des muscles et à une sensation de pro¬
fonde lassitude éprouvée par le patient. Souvent la réduction se fait en
quelque sorte d’elle-même ; dans le cas contraire, le chirurgien opère la
coaptation. Cette méthode de traitement a donné des résultats assez con¬
cluants pour que Ton soit autorisé à bien pronostiquer de son avenir. Les
faits ne sont pas encore assez nombreux, il est vrai, pour qu’on puisse
formuler des conclusions définitives ; mais l’expérience ne peut man¬
quer de nous éclairer, dans un avenir prochain, sur sa valeur réelle.
Quoi qu’il en soit, en face des craintes exprimées sur le danger de l’anes¬
thésie dans le traitement des luxations récentes, je crois qu’il est du de¬
voir d’un chirurgien prudent d’essayer en premier lieu la méthode des
tractions continues.

Ainsi, en résumé, la conduite à suivre dans le traitement des luxations
tout à fait récentes et, cela va sans dire, sans complications, me paraît
être la suivante.

1° Tenter la réduction en employant la méthode de douceur, c’est-
à-dire en se bornant à faire des extensions très-modérées ;

2“ Si on échoue, essayer immédiatement la méthode des tractions con¬
tinues de Ch. Legros et T. Anger. En cas d’insuccès, pratiquer l’anes¬
thésie avec Télher, et procéder ainsi que je vais le dire dans un instant.
Mais auparavant, et pour en finir avec les luxations récentes et simples,
indiquons sommairement ce qu’il convient de faire après la réduction.

L’articulation doit être maintenue pendant quelque temps dans une po¬
sition moyenne et dans une complète immobilité : il est le plus souvent
nécessaire de réaliser cette indication au moyen d’un bandage ouaté et
amidonné. Les évacuations sanguines, locales ou générales, dont on abusait
tant autrefois, doivent être proscrites dans tous les cas. Quant aux appli¬
cations dites résolutives, et dont les formules ont été si variées, elles n’ont
aucune action. Le résolutif et l’antiphlogistique par excellence, c’est, je le
répète, le bandage ouaté et amidonné, qui agit en assurant le repos absolu
de la jointure, dont les éléments vont pendant quelque temps être le
siège d’un travail de réparation. Lorsque Ton suppose que ce^lravail
est à peu près terminé, et, sous ce rapport, on ne peut rien dire ^
précis, car les lésions produites présentent une étendue et une gravite
variables, le temps nécessaire à la guérison ne saurait être le même pour
tous les cas, d’autant que d’autres circonstances, telles que Tâge, la con¬
stitution, l’état de santé ou de maladie, etc., etc., exercent aussi leur

784 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — traitement.

influence sur la rapidité avec laquelle s’accomplissent les phénomènes de
la réparation ; lorsque, dis-je, on s’est assuré que les parties ne sont
plus douloureuses, on fait exécuter de très-légers mouvements, puis on
les fait graduellement plus étendus. Les bains sulfureux, les douches, les
frictions sur la jointure, etc., etc. sont, à ce moment, des adjuvants aux¬
quels on peut avoir recours avec avantage.

Luxations plus ou moins anciennes. — Les indications à remplir sont les
mêmes, cela va sans dire, mais les conditions dans lesquélles se trouvent
les parties lésées exigent un déploiement de force plus considérable.

La contre-extension doit être faite avec plus de précautions. Les mains
d’un aide ne sauraient suffire ; on emploie des lacs, des pièces d’appareil
en cuir rembourré, disposés de façon à bien maintenir la partie sur la¬
quelle porte la contre-extension, et ces différentes pièces sont maintenues
solidement par des aides ou mieux, fixées, quand cela se peut, à un an¬
neau, à une tige quelconque scellée dans la muraille. On comprend, du
reste, que Fon’puisse varier à l’infini les procédés pour remplir cette in¬
dication.

L’extension doit nécessairement être faite plus vigoureusement ; aussi,
est-ce pour assurer l’effet de cette manœuvre que l’on a imaginé une série
de moyens que nous allons examiner. En premier lieu, les forces exten¬
sives doivent être appliquées sur l’os luxé, c’est-à-dire sur la partie du
membre qu’il s’agit d’entraîner et de remettre en place. Je crois pouvoir
me borner à formuler cette règle, aujourd’hui adoptée généralement, et
pouvoir me dispenser de reproduire et .réfuter les arguments sur lesquels
s’appuyaient les anciens chirurgiens, Boyer entre autres, pour préférer
le procédé qui consistait à appliquer les forces extensives sur un point
éloigné de l’articulation lésée.

Il importe, et ceci se comprend, de fixer convenablement les liens qui
doivent permettre de faire l’extension. Habituellement, en France, on se
sert de lacs fixés autour du membre, au moyen d’une bande que l’on a la
précaution de mouiller pour empêcher le glissement ; on peut également
fixer les lacs au moyen de bandes en cuir mouillé, de rubans de soie, etc.
Ce sont là des détails sur lesquels il n’est pas besoin d’insister. Les diffi¬
cultés ne sont pas là ; l’important est que l’extension puisse être faite ré¬
gulièrement, sans secousses, sans alternatives de relâchement complet et
d’impulsion brusque; il faut, en un mot, que le chirurgien puisse diriger
cette extension, et se rendre un compte exact de la force déployée ; aussi,
l’emploi des aides, quand il s’agit d’une luxation un peu ancienne, et diffi¬
cile à réduire, est-il dangereux. Il est prudent de faire cette extension au
moyen de la moufle et du dynamomètre tels que Sédillot les a combinés
(fig. 115). On peut ainsi déployer une force permanente ou graduée,
et surtout apprécier son intensité à chaque moment de l’opération. Je
vais, du reste, décrire succinctement la manière de procéder.

Les lacs contre-extensifs sont appliqués avec soin et, autant que pos¬
sible, retenus à un point fixe; un aide est chargé de la surveillance, et au
besoin il corrige leur action.

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — traitement. 785

Les lacs extensifs sont placés sur la partie inférieure du bras (je
suppose qu’il s’agit d’une luxation de l’épaule ; pour une luxation de la
cuisse, on modilierait légèrement la disposition de l’appareil). Une corde

est fixée d’un côté à l’anse formée par les lacs, et de l’autre à une dei
extrémités de la pince à échappement deNélaton, dont nous donnons ici l
dessin, ce qui nous dispensera de la décrire (ûg. 114).

Fie. 115. — Pince à échappement de Nélaton pnur la réduction des luxations à l’aide
de la moufle.

L’anse d’une corde A est engagée dans le tenon de la pince, et fixée
d’autre part à une des extrémités .du dynamomètre, auquel se relie d’un
autre côté la corde de la moufle.

Le chirurgien commande la manœuvre, en^se tenant prêta faire la
coaptation quand il juge le moment convenable. Un aide fait l’extension
lentement, les yeux fixés sur le dynamomètre, et renseigne à chaque

786 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — teaitememt.

instant l’opérateur sur la marche de l’aiguille; un second surveille la pièce

d’échappement, et au signal donné fait partir la détente.

Jusqu’à quel point est-il prudent d’aller dans les efforts de traction? il
est fort difficile de donner à cette question une réponse catégorique. On a
pu développer, dans certains cas, une très-grande force sans avoir d’acci¬
dents à déplorer ; ceux-ci se sont montrés avec une traction moindre.
L’expérimentation cadavérique interrogée n’a donné que des résultats con¬
tradictoires ; ainsi, avec une force de 270 kilogrammes, on a pu produire
l’arrachementd’un bras, tandis que, chez certains sujets, l’articulation sca-
pulo-humérale a résisté à une traction de 600 kilogrammes. C’est au chi¬
rurgien à apprécier chaque cas particulier; mais, pour ma part, je ne dé¬
passe jamais 120 à 150 kilogrammes, bien que Malgaigne ait indiqué
comme maximum 250 kilogrammes.

La moufle avec son dynamomètre et la pince de Nélaton constituent
l’appareil généralement employé pour la réduction des luxations difficiles.
On a imaginé, pour atteindre le même but, une foule de machines plus ou
moins ingénieusement disposées. 11 est inutile de rappeler celles que l’on
employait autrefois, leur description ne présenterait qu’un médiocre in¬
térêt de curiosité. Les appareils auxquels on a aujourd’hui recours sont
encore trèsrnombreux. Je ne ferai que les indiquer. L’appareil de Robertet
Collin {voy. Épaule, t.XIlI, p. 487), qui n’est autre. que l’appareil de Jarvis
perfectionné, celui de Mathieu {voy. article Coude, t. IX, p. 756), sont des¬
tinés à remplir les mêmes indications. Il existe d’autres machines- qui ont
été construites pour atteindre le même but. Je crois pouvoir me dispenser
de les décrire, pour plusieurs raisons. En premier lieu, ces appareils com¬
pliqués ne peuvent se trouver que dans l'arsenal d’un grand hôpital, et la
majorité des praticiens ne peut guère se les procurer. On peut,du reste,
parfaitement s’en passer. Je vais plus loin, ces appareils très-ingénieu¬
sement construits, et qui, théoriquement paraissent devoir remplir toutes
les indications, ne justifient pas ces espérances au lit du malade. J’ai es¬
sayé plusieurs fois l’appareil de Mathieu, celui de Robert et Collin ; je
préfère aujourd’hui l’appareil de Sédillot, décrit plus haut.

•Jusqu’à quelle époque est-il permis d’opérer la réduction d’une luxa¬
tion? Question bien importante, mais à laquelle il est difficile de faire une
réponse précise. L’anatomiè pathologique, qui semble devoir fournir les
éléments de la solution du problème, nous a appris une chose ; c’est que
des modifications s’accomplissent, soit dans l’ancienne cavité, soit autour
de l’os déplacé, de façon à ce qu’au bout d’un certain temps la réduction
devient impossible; mais la durée de ce travail ne présente rien de fixe et
de régulier. L’anatomie pathologique nous avertit donc que la réduction
ne doit pas être tentée passé une certaine époque, sans pouvoir nous
éclairer davantage. La clinique, à son tour, ne fournit que des données
appro.ximatives : elle nous apprend seulement que la réduction est plus
longtemps possible pour les enarlhroses que pour les ginglymes, pour
les luxations incomplètes que pour celles qui sont complètes. Une sta¬
tistique reposant sur des faits nombreux et bien observés permettrait.

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — traitement. 787

sans doute, de tracer au praticien une ligne de conduite ; mais cette stati¬
stique est encore à faire. Les chirurgiens dont le nom fait autorité donnent
à ce sujet des préceptes différents ; toutefois, en laissant de côté les cas
exceptionnels, on peut, je crois, formuler les conclusions suivantes.

Pour les luxations de l’épaule, on peut tenter la réduction jusqu’au
deuxième et troisième mois : deux mois pour les luxations intra-coracoï-
diennes, et trois mois pour les luxations sous-coracoïdiennes et sous-glé-
noïdiennes. Les luxations sous-épineuses et sous-acromiales peuvent être
réduites beaucoup plus tard, jusqu’au cinquième ou sixième mois.

A l’avant-bras, on peut tenter la réduction jusqu’à deux mois.

Pour la hanche, il est prudent de ne pas dépasser ce dernier terme.

On peut aller un peu plus loin pour les luxations de la mâchoire, jus¬
qu’à deux mois et demi, et même trois mois.

Tous les auteurs rapportent le fait de Cornish, qui a observé une ré¬
duction d’une luxation de la hanche au bout de cinq ans ; pour les autres
jointures, on a cité des observations de réduction après un temps plus
long que celui que j’ai indiqué. Ces cas exceptionnels ne prouvent qu’une
chose, c’est qu’il n’est pas possible de donner au problème une solution
rigoureuse. Le chirurgienne doit pas oublier, du reste, que, dans bien des
cas, une néarthrose peut rendre au malade des services suffisants, et rem¬
placer jusqu’à un certain point l’articulation normale; et, en second lieu,
que les tentatives de réduction ne sont pas toujours sans danger : elles
peuvent être suivies d’accidents, que nous allons examiner rapidement.

Accidehts qdi peuvent accompagnëk les tentatives de réduction. — J’ai
exposé précédemment les craintes énoncées par certains auteurs au sujet
de l’anesthésie appliquée au traitement des luxations, et j’ai formulé mon
opinion.il n’est que juste de rappeler, à la décharge de ce moyen théra¬
peutique, qu’il met à l’abri de certains accidents. La douleur et les com¬
plications nerveuses sont supprimées; c’est bien déjà quelque chose, et ce
n’est pas tout : l’emphysème, la congestion et l’hémorrhagie cérébrales,
l’épuisement nerveux, qui peut être mortel, tous accidents que les chi¬
rurgiens qui nous ont précédés, ont eu quelquefois à déplorer, ne sont
plus à redouter aujourd'hui.

On a observé, à la suite de tentatives de réduction, des contusions, des
déchirures plus ou moins profondes, le décollement des téguments dans
une étendue quelquefois considérable, la mortification des tissus dans les
points sur lesquels portaient les forces contre-extensives et surtout les
liens extensifs. Il suffit d’être prévenu de la possibilité de ces accidents
pour les éviter, car ils tiennent au défaut de précautions dans l’application
des lacs. On pourra toujours mettre le malade à Tabri de ces complica¬
tions, en apportant des soins convenables à ce temps de l’opération.

Inflammation du foyer de la luxation. — Toute luxation peut, à la ri¬
gueur, être suivie d’une inflammation plus ou moins considérable; à
moins que les désordres ne soient très-grands, les choses se passent, en
général, plus simplement. On comprend que des tentatives de réduction
poussées trop loin puissent amener des déchirures nouvelles, des contu-

788 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — tbaitemekt.

sions plus ou moins profondes, et par conséquent être la cause d’inflam¬
mations qui peuvent se terminer par la suppuration, et même la gan¬
grène. Cet accident reconnaît des causes multiples; quelques-unes appar¬
tiennent en quelque sorte au malade (état constitutionnel, disposition par¬
ticulière, etc.); mais enfin, il est incontestable que les manœuvres de la
réduction peuvent les déterminer, et ce résultat a d’autant plus de chances
de se produire que le foyer de la luxation est déjà le siège de phénomènes
inflammatoires. Il est de règle, je l’ai déjà dit, de s’abstenir de toute ten¬
tative de réduction pendant que ces phénomènes inflammatoires exis¬
tent; mais alors même qu’ils sont complètement éteints, il faut ne pas
oublier que des violences peuvent les faire éclater avec une intensité nou¬
velle, et ne pas dépasser certaine limite dans les efforts de réduction.
Or, celte limite ne peut être indiquée à l’avance; elle ne saurait,' d’ail¬
leurs, être la même pour tous les sujets et pour tous les cas ; c’est affaire
de tact et d’expérience que d’atteindre le but sans le dépasser.

Fractures. — Cet accident n’est pas toujours le fait du chirurgien;
les os présentent chez certains sujets, les vieillards surtout, une fragilité
anormale. Il est infiniment probable aussi que, dans quelques cas, la
fracture est en quelque sorte préparée et à moitié faite : je m’explique.
Les chirurgiens qui se sont livrés à de nombreuses expérimentations sur
le cadavre, savent très-bien que l’on détermine quelquefois, à la cavité
glénoïde et à la cavité cotyloïde surtout, des fractures qui passeraient ina¬
perçues, si la dissection ne révélait leur existence. Le même fait doit se
produire sur le vivant, et l’on comprend que des efforts de réduction
puissent achever l’œuvre du traumatisme, ou, en d'autres termes, mobi¬
liser un fragment osseux. Quoi qu’il en soit, celte complication est très-
regrettable : elle met souvent le chirurgien dans l’impossibilité de main¬
tenir la réduction, et elle compromet d'une manière notable les fonctions
de l’articulation.

Arrachement du membre. — Je ne cite cet accident que pour mémoire ;
il n’a été observé qu’une fois ; il est juste d’ajouter que, dans ce fait, tous
les tissus du bras, l’os lui même, présentaient des traces d’une désorgani¬
sation profonde. Avec les précautions que j’ai recommandées, pareille ca¬
tastrophe n’est pas à redouter.

Lésions vasculaires et nerveuses. — Ces lésions sont autrement fré¬
quentes, et elles ont été observées surtout à l’épaule : on cite un assez
grand nombre de ruptures artérielles. Cet accident est promptement mor¬
tel ; d autres fois, la rupture n’apparaît pas immédiatement, la déchirure
n’affecte que les deux tuniques internes du vaisseau, et l’anévrysme ne
se montre que quelque temps après. Deux circonstances peuvent favoriser
le développement de cet accident : les pressions trop fortes exercées sur
l’artère, les procédés de réduction qui consistent à exercer une forte com¬
pression dans le creux de l’aisselle, y exposent plus particulièrement;
ensuite, les épaississements, les indurations du tissu cellulaire qui accom¬
pagnent souvent les luxations, ôtent au vaisseau sa mobilité, et le rendent
plus accessible aux agents de compression. Je n’ai pas besoin d’ajouter

LUXATIONS TRAUMATIQUES. — traitement. 789

que certains individus y sont prédisposés par suite d’altérations du sys¬
tème arlériel ; lorsque les vaisseaux sont déjà le siège de dégénérescence
athéromateuse, il est évident qu’ils sont plus exposés à se rompre; on devra
donc redoulder de prudence, quand on sera en droit de soupçonner l’exis¬
tence d’altérations de cette nature.

La déchirure d’une veine est un accident moins fréquent et moins
grave ; la contusion des veines amène cependant l'œdème du membre, et
c’est là l’origine de cette complication, que l’on observe quelquefois à la
suite des luxations de l’épaule, même réduites.

Les lestons nerveuses entraînent des névralgies et des paralysies plus
ou moins prononcées et persistantes. C’est encore à l’épaule que cet acci¬
dent se montre de préférence ; il est le résultat des mêmes causes qui pro¬
duisent les lésions vasculaires, et les mêmes précautions sont à prendre
pour l’éviter.

Les accidents que je viens d’examiner se manifestent, en somme, rare¬
ment. La lecture attentive des observations publiées montre qu’ils se sont
surtout développés à la suite de tentatives beaucoup trop énérgiquement
conduites; raison de plus pour répéter qu’il est des limites qu’il est dan¬
gereux de vouloir franchir. Il est souvent préférable, dans l’intérêt du ma¬
lade, d’abandonner une luxation à elle même ; le membre peut encore
rem[»lirses fonctions d’une manière moins parfaite, il est vrai, mais suf¬
fisante cependant. Lors même que le chirurgien croit devoir renoncer à
obtenir la réduction, son rôle n’est pas terminé : il peut encore, comme
nous allons le voir, améliorer notablement la situation par un traitement
rationnel.

Luxations de l’épaule. — Il faut imprimer à la néarthrose des mou¬
vements : pour cela on immobilise l’épanle, et on imprime au bras des
mouvements jjradués. C’est dans les cas de ce genre que les appareils de
Bonnet rendront de grands services.

Luxations du coude. — Pour ces luxations, surtout si le sujet est jeune,
on obtient des résultats quelquefois surprenants, de l’application de l’ap¬
pareil à mouvements de ce chirurgien (voir les articles Ankylosé, t. II, et
CooDE, t. IX, p. 799, où ces différents appareils sont décrits et représentés) .

Luxations de la hanche. — Ces luxations non réduites sont, sans con¬
teste, les plus graves de toutes, à cause de la difficulté qu’elles apportent à
la marche. Au point de vue qui nous occupe, ces luxations peuvent se
classer en deux catégories: celles qui s’accompagnent du raccourcisse¬
ment du membre, et celles qui s’accompagnent d’allongement.

Dans les |)remières, le raccourcissement est réel ; mais il paraît beaucoup
plus grand qu’il n’est véritablement, à cause de la flexion de la jambe sur la
cuisse.On peut améliorer beaucoup la position de ces malades, en opérant
l’extension du membre, et en luttant contre le mouvement d’adduction. La
claudication est toujours la conséquence de cet état pathologique ; avec une
semelle épaisse, un talon élevé, on arrive à la rendre moins prononcée.

Dans les luxations qui s’accompagnent d’un allongement réel, la mar¬
che est en général plus difficile ; ce n’est pas parce que la tête du fémur

790 LUXATIONS TRAUMATIQUES. — traitement.

est descendue un peu plus bas, car bien qu’il y ait en réalité allongement,
le membre paraît raccourci ; ceci tient à cé que la cuisse est plus ou moins
fléchie, et que la jambe l’est également ; il en résulte que le pied se trouve
plus éloigné du sol, et les malades sont obligés, pour marcher, de se
courber assez fortement. Aussi, l’indication à remplir consiste à redresser
la cuisse autant que possible, et à tâcher de ramener le membre inférieur
dans la verticale.

Luxations du pied. — Quant aux luxations du pied, l’inflammation qui
les accompagne nécessairement, car les désordres sont toujours plus ou
moins considérables, a pour effet de fixer les os dans la position dans la¬
quelle ils se trouvent, et le malade conserve une ankylosé qui doit être
traitée comme toute autre ankylosé.

Je ne puis, du reste, qu’indiquer ici très-sommairement la conduite à
suivre pour les luxations non réduites ; je renvoie le lecteur, pour plus
de détails, aux articles de ce dictionnaire qui traitent de chaque luxation
en particulier.

Traitement DES LUXATIONS compliquées. — Fractures. — Deux cas peu¬
vent se présenter ; la solution de continuité affecte la diaphyse, ou elle
est située près de la tête de Tos. Dans le premier cas, il faut tenter la
réduction le plus tôt possible, en s’entourant de toutes les précautions
convenables ; on applique un bandage solide qui maintient les fragments
aussi bien que possible, et on essaie la réduction avec la ressource de
l’anesthésie ; on a grande chance de réussir. Il est généralement admis
que pour opérer, il ne faut pas attendre, comme le conseillaient les an¬
ciens, J. L. Petit, par exemple, que la fracture soit consolidée. On doit en¬
core chercher à réduire quand la fractura siège près de l’articulation;
seulement on est obligé d’employer certaines manœuvres. L’extension
n’est pas possible dans les cas de ce genre; il faut chercher à accrocher la
tête avec les doigts, et la faire rentrer dans sa cavité par la manœuvre
dite de refoulement : le sommeil anesthésique facilite singulièrement le
succès de l’opération.

Lésions des vaisseaux et des nerfs. — Quand ces lésions existent, les
désordres sont tellement étendus que la réduction n’offre guère de diffi¬
cultés, on remet facilement l’os en place ; mais la luxation n’est ici qu’un
accident en quelque sorte secondaire, la complication occupe le premier
plan dans les préoccupations du chirurgien ; ce n’est pas ici le lieu de dis¬
cuter la conduite à suivre. Je renvoie le lecteur aux articles qui ont trait à
l’étude de ces redoutables lésions.

Plaies pénétrantes articulaires. — Grave complication, devant laquelle
la chirurgie antique s’arrêtait désarmée. Il n’en est pas de même aujour¬
d’hui. Si les parties molles n’ont pas été trop profondément déchirées, il
faut réduire, puis tâcher de fermer la plaie, afin de soustraire le foyer
de la luxation au contact de l’air. Si le sujet est jeune, bien constitué, on
obtient quelquefois des résultats en quelque sorte inespérés. Dans le cours
de ce travail, j’ai parlé de cet enfant chez lequel une luxation du coude,
avec issue de 5 à 6 centimètres de l’humérus, a guéri complètement sans

LUXATIONS CONSÉCUTIVES. — anatomie pathologiqob.

791

acc.ident, en conservant l’intégrité des mouvement s. Pareil succès est rare,
j’en conviens ; mais, enfin, il suffit qu’il soit possible pour qu’on doive
chercher à l’obtenir.

Si l’os luxé est volumineux, que la réduction soit très-difficile, ou
exige des incisions trop étendues, ainsi que cela se montre à l’articulation
tibio- tarsienne, il estpréférablede faire la résection des têtes osseuses ; dans
quelques cas, il y a avantage à pratiquer l’ablation de l’os luxé (astragale).

Enfin, si les désordres sont très-grands, si, les téguments sont largement
déchirés, les chairs fortement confuses et comme broyées, si la tête de
l’os est en même temps fracturée, si les vaisseaux ou les nerfs sont com¬
promis, il ne reste au chirurgien qu’une ressource pour conserver la vie du
‘blessé, c’est de pratiquer l’amputation du membre. Certes, il faut mûre¬
ment réfléchir avant de prendre une semblable détermination; mais quand
l’indication est précise, il importe de ne pas temporiser l’i’amputation,
dans ce cas, doit être faite dans les 24 heures ; si on laisse les accidents
se développer, on fait perdre au blessé, dans une proportion considérable,
les chances de salut qui lui restent.

I.1IXATIOXS coivsÉCBTivEs ocj SYMPTOMiTBQiîES, encore appelées
pathologiques, secondaires, spontanées. — Ces dénominations désignent
des déplacements articulaires préparés et favorisés par un état morbide de
la jointure. Les liens articulaires étant relâchés ou détruits par avance, et
les surfaces osseuses se trouvant presque toujours en même temps alté¬
rées et déformées, il suffit du moindre effort pour opérer la luxation :
celle-ci se fait d’ailleurs d’une manière complète dans quelques cas, et le
plus souvent d’une manière incomplète. L’histoire spéciale de ces lésions
a été laissée de côté parla plupart de nos auteurs classiques. Malgaigne,
toutefois, en a donné une étude générale et approfondie, dans son Traité
des fractures et des luxations, en faisant remarquer que personne avant
lui n’avait songé à remplir cette lacune. Le savant critique a commis in¬
volontairement, sans doute, une erreur, qu’il n’est que juste de relever. Dix
ans avant la publication du livre de Malgaigne, Bonnet avait étudiéles luxa¬
tions consécutives, dans son Traité des maladies des articulations. Non-
seulement il a consacré un chapitre à l’histoire de ces affections envisagées
d’une maniéré générale, mais encore, à propos de chaque articulation, il
a étudié la luxation consécutive correspondante ; et j’ajoute qu’en ce qui
concerne plus spécialement les déplacements qui se produisent dans le
cours des maladies articulaires chroniques, il n’a rien laissé à faire à ceux
qui sont venus après lui, y compris les Allemands Pitha, Billroth et
Volkmann qui reproduisent ses idées, et se gardent bien, suivant la
méthode germanique, de citer son nom.

Anatomie pa.thologique. — Ce qui caractérise un certain nombre
de luxations consécutives, et constitue une des différences qui les sépa¬
rent des luxations traumatiques, c’est l’allongement sans rupture de l’ap¬
pareil ligamenteux. Ce caractère anatomique leur est commun avec les
luxations congénitales, et c’est ce qui nous explique la confusion qui a été
souvent faite entre les unes et les autres. Je m’empresse d’ajouter que les

792 LUXATIONS CONSÉCUTIVES. — étiologie.

luxations consécutives. sont loin de présenter dans tous les cas cette inté¬
grité relative de l’appareil ligamenteux : celui-ci est souvent déchiré et dé¬
truit, par le fait de la maladie de la jointure , bien avant que le déplace¬
ment ne s’elfectue. Non-seulement les ligaments, mais encore les autres
éléments de l’articulation peuvent présenter les désordres les plus graves
et les plus étendus : je ne m’arrêterai pas à les énumérer, il faudrait pas¬
ser en revue toute l’anatomie pathologique des arthrites et des tumeurs
blanches; ce que je viens de dire suffit à nous faire comprendre pourquoi
l’établissement d une néarthrose est un fait qui se produit rarement à la
suite des luxations consécutives. Les têtes articulaires se déforment, soit
pendant la maladie qui a préparé le déplacement, soit plus tard, par suite
des pressions réciproques qu’elles exercent les unes sur les autres. Je n’ai-
que fort pi u de chose à ajouter pour ce qui concerne les lésions muscu¬
laires : ces organes conservent leur texture quand ils continuent à agir,
ils subissent la transformation graisseuse quand ils sont condamnés au re¬
pos. Ces transformations n’appartiennent pas en/^opre aux luxations
consécutives ; elles se montrent lorsque, par le fait- des circonstances, ces
organes se trouvent placés dans des conditions analogues.

Étiologie. — Les causes qui amènent les luxations consécutives sont,
les unes prédisposantes ou préparatoires, les autres" déterminantes.

Parmi les premières, se trouvent toutes les circonstanccs’qni facilitent et
produisent le relâchement des liens articulaires. On comprend qu’on puisse,
à la rigueur, faire entrer dans cette classe certaines influences dont l’action
s’exerce sur l’organisme tout entier, et qui affaiblissent par conséquent le
système musculaire et le système osseux. C’est surtout dans les luxations
incomplètes avec déformation des vertèbres (déviation de la taille) que
cette étiologie apparaît. Toutefois, dans la très-grande majorité des cas, le
déplace lient articulaire est lié à des altérations locales qu’il est facile de
saisir. Ainsi, par exemple, lafaibles>e ou même la paralysiemusculaire sont
limitées à une jointure, le poids du membre n’est plus soutenu d’une
manière efQcace et les ligaments tiraillés se laissent distendre et s’al¬
longent.

L’iiilluence de cette action mécanique est démontrée par plusieurs
observations célèbres. C’est ainsi, par exemple, que Molinetti a vu la
luxation de l’épaule déterminée par le poids d’un spinavetitosa développé
dans l’épaisseur de l’humérus. C’est d’une manière analogue que la luxa¬
tion de l’éjiaule s’est produite chez cet officier de marine, dont A. Cooper
rapporte l’observation. Ce malade avait eu pendant une heure le bras fixé
à une vergue, de manière à ce que les pieds avaient peine à toucher le pont
du navire ; les ligaments furent tellement distendus que la luxation s’en
suivit.

La contraction musculaire, lorsqu’elle agit sur des muscles isolés, peut-
elle amener le relâchement des ligaments qui se trouvent placés sur le
côté opposé de la jointure, et être cause de luxation? On l’a dit, mais ici
l’action produite est complexe. En effet, cette traction incessante détermine
une pression continue dans certains points des surfaces articulaires : la

LUXATIONS CONSÉCUTIVES. — variétés.

793

déformation des têtes osseuses qui en résulte doit contribuer, dans une
large mesure, à la production du déplacement.

Une cause qui agit d’une manière efficace pour amener le relâchement
des liens articulaires est l’hydarthrose aiguë et chronique. L’épanchement
détermitie d’autant plus facilement la disten>ion des tissus fibreux que
l’irritation, dont la jointure est le siège, muiiifie nécessairement la texture
de ces organes.

Toutes les maladies chroniques des articulations englobées sous les noms
d’arlhriies ou de tumeurs blanches, constituent les causes prédisposantes
les plus efficaces, soit en déterminant le ramollissement et la destruction des
ligaments, soit en altérant plus ou moins jirofoiidément les têtes osseuses.

Lorsque ces lésions sont un peu avancées, la cause la plus légère
peut amener le déplacement: le poids seul des parties peut y suffire. C’est
dans les cas de ce genre que l’on pourra constater l’influence considérable
que peuvent exercer sur la manifestation de la luxation les mauvaises po¬
sitions des membres : c’est sur ce point ijue Bonnet a plus spécialement fixé
l’attention des chirurgiens. Dans quelques cas, dans les luxations de l’atlas
et des autres vertèbres, le poids seul des parties devient cause elficiente.
Le plus souvent les pressions mal dirigées, les contractions musculaires
combinent leur action ; mais ce qu’il faut retenir, c’est qu’elles ne suffi¬
sent guèr e à elles seules à produire le déplacement, il faut encore que les
surfaces articulaires se trouvent dans une position déterminée. Ainsi, dans
les maladies du genou, la luxation du tibia en arrière se fait à peu près
inévitablement lorsque le membre e.st fléchi. Il en est autrement lors¬
qu’on le maintient étendu dans une gouttir're ou un autre appareil conve¬
nablement disposé. On .«ait que la luxation du fémur sur l’os des îles est
singulièremeiil favorisée lorsque le malade, atteint de coxalgie, reste cou¬
ché sur le côté sain et que la cuisse afiei tée se place dans la flexion, l’ad¬
duction et la rotation en dedans. Le ligament orbiculaire est distendu en
dehors dans cette position, et se déchire pour laisser passer la tête os¬
seuse. Il est de la plus haute importance de bien apprécier le rôle que les
mau^aises positions des membres jouent dans la production des luxations
consécutives; car, ainsi qu’on le verra tout à l’heure, ce fait domine la thé-
rapeutii|ue de ces atfections.

Variétés. — Il ne faut pas s’attendre à trouver ici les mêmes variétés
que dans les luxations traumatiques : la raison en est simple. Les luxations
consécutives ne se font guère que dans le sens des positions vicieuses
que les membres prennent dans les maladies des jointures. Elles sont le
plus ordinairement incom|ilètes : souvent même, dans les déviations de la
taille ou les maladies du genou, elles ne consistent que dans une inclinai¬
son plus ou moins prononcée des os contigus l’un sur l’autre. Quelquefois
les os glissent légèrement l’un sur l’autre de façon à constituer plutôt une
subluxi tien qu’une véritable luxation.

La luxation consécutive [teut d’ailleurs être simple ou compliquée. La
première est celle dans la(|uelle les ligaments sont seulement distendus;
les surfaces articulaires ne présentent que des lésions peu marquées.

794 LUXATIONS CONSÉCUTIVES. — pronostic. — traitement.

Dans la luxation compliquée, les os sont plus ou moins profondément alté¬
rés : tantôt les têtes articulaires sont élargies, dépolies, comme dans le rhu¬
matisme goutteux ; tantôt, comme on le voit dans les tumeurs blanches,
elles sont altérées et détruites dans une certaine étendue.

Symptômes et diagnostic. — Les luxations consécutives se font
quelquefois brusquement. Lorsque les ligaments ont été distendus par une
des causes qui viennent d’être énumérées, et que l’articulation se trouve
dans une position qui favorise la sortie de l’os de sa cavité, il suffit d’un
choc léger ou même de la contraction musculaire pour déterminer l’acci¬
dent. La douleur et le gonflement peuvent être presque nuis. Souvent la
réduction s’obtient très-aisément, mais le déplacement se reproduit avec
la même facilité. Cette mobilité disparaît, il est vrai, à la longue, parce que
les surfaces articulaires subissent des modifications qui changent leur con¬
figuration. Dans les cas nombreux où les surfaces osseuses sont plus ou
moins altérées ou détruites, le déplacement s’opère d’une manière insen¬
sible, et sans que le malade s’en aperçoive en quelque sorte. Les symp¬
tômes sont alors différents; mais, il faut bien le dire, ce sont ceux de la
maladie articulaire qui masquent ceux qui appartiennent au déplace¬
ment.

Le diagnostic se déduit des différences que présentent dans leurs rap¬
ports les saillies osseuses, dans les changements survenus dans la direc¬
tion de l’axé déplacé, et dans les circonstances d’allongement et de rac¬
courcissement que présente le membre malade. La fixité des rapports
anormaux n’a pas la même valeur que dans les luxations traumatiques,
car la déformation du membre peut tenir à la position vicieuse que les
malades prennent. C’est surtout à la hanche que l’on peut reconnaître ce
fait important, qui a été pendant si longtemps méconnu et a entretenu des
illusions que les travaux de Bonnet, de Parise et de Malgaigne ont dissi¬
pées dans ces derniers temps.

Pronostic. — Il est des plus variables selon la cause, l’étendue, l’an¬
cienneté de la luxation, et surtout la nature des altérations anatomiques
qui l’accompagnent. Entre la subluxation, qui tient à un relâchement peu
prononcé des ligaments, et la luxation complète et compliquée de lésions
osseuses, terminée par la soudure de ces organes, il est une foule de de¬
grés qu’il est impossible de signaler. Chaque cas entraîne en quelque sorte
son pronostic particulier.

Traitement. — Les indications à remplir doivent être divisées en
deux catégories. Les premières ont pour but de prévenir la luxation, les
secondes s’adressent plus particulièrement au déplacement qu’il s’agit
de corriger : le traitement doit, en d’autres termes, être préventif onen-
ratif.

Traitement PRÉVENTIF. — Il s’attaque à la maladie de l’articulation dont les
conséquences peuvent être les altérations anatomiques dont il a été ques¬
tion. Les moyens à employer varient donc suivant la nature de celte affec¬
tion. Je ne fais que rappeler ici le principe, sans entrer dans les détails,
qui se trouvent mieux à leur place dans les articles consacrés aux diffé-

LUXATIONS CONSÉCUTIVES. — tbaitement.

795

rentes maladies des jointures. Toutefois, parmi ces indications, il en est
une qui par son importance prime toutes les autres, et qu’il ne faut dans
aucun cas perdre de vue; quand elle est remplie à temps et convenable¬
ment, on peut empêcher presque à coup sûr la luxation de se faire.

Cette indication consiste à placer les articulations malades dans une
position convenable, et à les immobiliser dans cette bonne situation au
moyen d’appareils convenablement disposés (grande gouttière de Bonnet
pour les maladies de la hanche ; gouttières simples pour les articulations
du genou et du pied ; Bandages ouatés et amidonnés ou silicatés, etc.). Le
membre étant bien soutenu dans tous les sens, on évite les distensions
exercées sur les ligaments, les pressions défectueuses et anormales des
surfaces articulaires les unes sur les autres, et, coïncidencé fort heureuse
et qui doit être prise en sérieuse considération, cette pratique exerce sur
la marche de la maladie articulaire la plus salutaire influence. Ce n’est
pas sans un pénible sentiment de surprise que j’ai vu soutenir l’opinion
contraire dans des publications récentes, et émettre cette doctrine qui, à
mon avis, consacre une erreur déplorable : que la luxation est plutôt une
terminaison favorable, et que loin de chercher • à la prévenir, il faut au
contraire la favoriser. Les chirurgiens auxquels je fais allusion s’appuient
sur ce fait que, dans certains cas de coxalgie, on a vu une diminution
notable des douleurs suivre la sortie de la tête de sa cavité. J’admets la
réalité du fait ; il s’agit de l’interpréter. Le tiraillement, la distension d’une
capsule articulaire enflammée déterminent en effet des douleurs atroces,
et l’on comprend bien que, lorsqu’elle se déchire et laisse passer la tête,
il puisse en résulter un soulagement marqué. Mais des centaines d’obser¬
vations n’ont-elles pas démontré que cette amélioration était aussi rapide¬
ment obtenue par le redressement du membre et son immobilisation dans
une bonne position, dans cette position qui prévient précisément les tirail¬
lements de cette capsule et les pressions vicieuses des surfaces articulaires?

Je ne puis m’étendre .sur cette question autant que le réclame son impor¬
tance, je me contente de produire un dernier argument qui me semble
décisif. Dans la discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie en fé¬
vrier 1865, M. le professeur Verneuil a déclaré qu’il avait vu succomber
la plupart des coxalgiques traités dans les hôpitaux de Paris, alors que l’on
suivait le traitement autrefois classique, et qui consistait à abandonner
les articulations à elles-mêmes. Quant au petit nombre qui échappaient aux
complications que l’on sait, ils restaient plus ou moins estropiés -, or, a
ajouté le savant chirurgien : « Depuis la publication des travaux de Bonnet,
et leur introduction dans la pratique parisienne, les choses ont complète¬
ment changé de' face »; et, en effet, il cite 29 cas de guérison sur 50, et
' encore sur ce trentième, par le conseil d’un chirurgien qui n’adoptait pas
le traitement nouveau, on avait repris les anciens errements.

Bien d’autreâ' raisons pourraient être invoquées à l’appui du précepte
que je viens de formuler. C’est je le répète, le meilleur moyen d’améliorer
la maladie primitive; en second lieu, c’est le moyen le plus efficace de
prévenir la luxation ; et enfin, si contre toute attente celle-ci se produit.

796

LUXATIONS CONSÉCUTIVES. — traitemekt.

le déplacement est moins prononcé, et l’ankylose qui en est la consé¬
quence nécessaire se fait dans des conditions relativement favorables, le
membre peut remplir moins péniblement une partie de ses fotictions.

Traitement CDR ATiF. — Nous supposons .que le déplacement s’est fait, la
luxation exisie : l’indication est évidemment, dans .ce cas, de la réduire;
mais, il faut en convenir, il n’est pas toujours facile de la remplir. On s’il¬
lusionnerait, si l’on pensait pouvoir replacer la tête dans sa cavité, comme
dans le cas de luxation traumatique; les choses ne se trouvent pas dans
les mêmes conditions. L’art, toutefois, n’est pas cofnplétement désarmé, et
dans la majorité des cas le chirurgien peut améliorer considérablement
la situation, alors qu’il n’atteint pas le but idéal, la réduction parfaite. Il
est des cas, sans doute, qui sont complètement incurables : ce sont ceux
dans lesquels il s’est fait une soudure osseuse entre les parties déplacées.
Mais lorsque les têtes osseuses ne sont maintenues que par des adhérences
fibreuses et périphériques, lorsqu’on peut constater la persistance d’une
mobilité, même obscure, on arrive avec de la patience à di-s résultats bien
consolants. C’est surtout dans les ankylosés incomplètes du genou, avec
flexion du membre et luxation plus ou moins complète en arrière, que l’on
peut obtenir des résultats très-satisfaisants. Une faut pas espérer, dans les
cas de ce genre, pouvoir remettre les choses en place par des manœu¬
vres brusques et violentes. En agissant ainsi, on ne réussirait qu'à com¬
pléter la luxation, et on déterminerait dans les parties, encore plus ou
moins malades, des désordres et des déchirures qui seraient suivies du re¬
tour de l’inflammation aiguë.

11 faut procéder avec lenteur et ménagements au moyen de l’appareil à
tractions continues qui a été représenté et décrit à l’article Coxalgie (voy
t.X, p. 50). On triomphe presque toujours des plus grandes dillicultés. J’ai
eu l’occasion de traiter, l’année dernière, un enfant de 1 5 ans affecté d’une
tumeur blanche du genou, et chez lequel le membre ayant été abandonné
à lui-même était fléchi à angle aigu ; le fémur était presque complètement
luxé en arrière, et les condylesdu fémur se dessinaient en avant à travers
les téguments. J’ai pu remettre la jambe dans sa rectitude : il ne m’a pas
fallu moins de 6 applications successives du bandage dont je viens de par¬
ler ; mais après 10 mois d’efforts, non-seulement la jambe a été étendue,
mais la tête du tibia a été peu à peu ramenée en avant, les condyles du fé¬
mur ont opéré un glissement en arrière ; et aujourd’hui l’articulation n’a
pas re.pris ses fonctions, il est vrai, maiS le membre est droit, il supporte
très-bien le poids du corps, et le malade marche aussi librement qu’on
peut le faire avec une ankylosé du genou.

Dans les énarthroses, la hanche plus particulièrement, on ne peut
guère espérer obtenir la réduction, lor>que la tête est sortie de sa cavité. Je •
me saurais assez le répéter, les c is de ce genre doivent devenir de plus en
plus rares, si l’on ne néglige pas le traitement préventif, qui con>iste, en¬
core une fois, à ne pas abandonner à elles-mêmes les articulai ions mala¬
des, à corriger les mauvaises positions, et à assurer l’immobilité dans les
conditions qui ont été indiquées.

797

LUXATIONS CONGÉNITALES. — bibliographie.

Il est toute une catégorie de luxations consécutives qui réclament en
quelque sorte une thérapeutique spéciale ; je veux parler de celles qui se
produisent dans les courbures pathologiques du rachis, ou dans les affec¬
tions désignées sous le nom de' pieds-bots. Elles sont en dehors du cadre
que je me suis proposé de remplir. L’étude de ces maladies et l’exposition
des méthodes de traitement qui leur conviennent seront faites dans les
articles que leur importance réclame, et qui leur seront consacrés.

liUXATioxs coîKCiÉi\'iTAi.ES. — Il me resterait, pour compléter l’his¬
toire des luxations envisagées d’une manière générale, à parler des dépla¬
cements articulaires qui se montrent dès la naissance, et que l’on désigne
sous le nom de luxations congénitales ou originelles. Cette question a déjà
été traitée à l’article Hanche {voy. t. XVII, p. 208). En faisant l’étude des
luxations congénitales du fémur, qui sont à beaucoup près les plus fré¬
quentes de toutes, j'ai eu l’occasion d’exposer les théories étiologiques,
et les particularités relatives à l’anatomie pathologique de ces affections ;
j’y renvoie donc le lecteur.

J’ajouterai que les luxations congénitales du genou ont été observées
très-rarement. Dans tous les cas, les indications à remplir sont ici faciles
à saisir. La réduction s’obtient bien plus aisément que dans les luxations
congénitales de la hanche; des appareils contentifs permettent d’atténuer
la difformité.

Les luxations ou plutôt les subluxations de l’articulation tibio -tarsienne
ont bien des points de. contact avec la luxation congénitale : il s’agit toute¬
fois ici d’une maladie en quelque sorte spéciale. Son traitement, surtout,
mérite une étude particulière; mais cette étude sera mieux placée à l’ar¬
ticle PlED-BOT.

Les luxations congénitales du membre sMpmettr sont beaucoup plus ra¬
res que celles du membre inférieur: elles reconnaissent les mêmes causes;
leur diagnostic est plus facile. Quand elles ne sont pas liées à un arrêt de
développement de la jointure, ou qu’elles ne se compliquent pas de la pa¬
ralysie démuselés importants, on arrive à en triompher, ou tout au moins
à améliorer notablement la situation des malades. Les principes de traite¬
ment sont, du reste, les mêmes que ceux que j’ai exposés à propos de la
luxation congénitale du fémur.

Les divers traités de pathologie chirurgicale, et plus particulièrement : Boyee, Nélatos, Viuae
(de Cassis), Follis et Ddplaï.

1>ARÉ (A.), Œuvres complètes. Edit. Malgaigne, t. IL
Petit IJ. L.), Maladies des os, 1758.

PouTEAP, Œuvres posthumes, t. II, 1783.

CoopER (A.), Œuvres chirurgicales, traduction de Richelot. Paris, 1857.

Dopuïtren, Leçons orales de clinique chirurgicale, t. I.

Pbavaz, Luxation congénitale du fémur [Bull, de l’Acad. de méd.j 1837-38, t. II, p. 579).
— Note sur l’étiologie et le traitement des luxations congénitales du fémur [Bull, de l’Acad.
de méd., 1838-39, p. 408). — Rapport sur deux mémoires de 51. Pravaz relatifs à l’étiologie
et au traitement des luxations congénitales, par Gerdy (Bull, de l’Acad. de méd., 1839-40,
p. 121). — Discussion (Ibid., p. lüO). — Mémoire sur le diagnostic et le traitement des luxa¬
tions congénitales du fémur (Bull.de V Acad, de méd. Paris, 1841-4'2, t. VU, p. 55).
Bouvier, Luxation congénitale du fémur (Bull, de VAcad. de méd., 1837-58, t. II, p. 589). —
Luxations congénitales du fémur (Bull, de VAcad. de méd., 1838-59, L III, p. 759). —
Luxation spontanée des genoux en dehors (Bull, de VAcad. de méd. Paris, 1840-41, t. VI,

798

LUXEÜIL. — SOURCES.

p. 84). — Luxations congénitales du fémur (Bull, de l’Âcad. de mëd., t. M, p; 415). —
Leçons cliniques sur les maladies de l’appareil locomoteur. Paris, 1858.
llcMBERT, Luxations congénitales du fémur, étiologie et traitement (Bull, de l’Âcad. de méd.,
1838-59, t. m, p. 9). — Rapport de M. Renoult (/iiVL, ,0^562).

Colombo, Jléthode de réduire les luxations des cavités a^jpulaires (Bull, de l’Acad. de méd.,
1838-39, t. m, p. 577), et rapport de M. Bobard (Ibid:; \>. mi).

JoBERT (de Lamballe), Rapport sur Potégxat. Note sur les luxations produites par le relâchement
des ligaments (Bull, de l’Acad. de méd. Paris, 1842-43, t. VIII, p. 71).

Fildgelli, Études sur les obstacles et la réduction des luxations récentes (Bevue méd., 1842,
juillet, et Ann. de la chirur., 1843, t. VIII, p. 98).

Boüissos, Observations et réflexions sur quelques variétés rares de luxations (Ann. de la chirur.,
1843, t. IX, p. 315). - ,

Bonn-et, Traité des maladies des articulations.' Paris, 1845, t. II. — Traité de thérapeutique des
maladies articulaires. Paris, 1853.

SIalgaigne, Traité des fractures et des luxations. Paris, 1854, t. II.

Rigaüd, Du mode rationnel de réduction des luxations traumatiques, clinique chirurgicale de
Strasbourg, 1858.

Angek (Benj.), Traité iconographique des maladies chirurgicales. Paris, 1805.

Gadjot, Arsenal de la chirurgie contemporaine, Paris, 1867.

Morel-Lavallée, Luxations compliquées. Thèse de concours, 1851 , et Byill. de la Société de
cAû™-., 1859.

Mathieu, Appareil à l'éduire les luxations (Bull, de l’Acad. de méd. Paris, 1865-66, t. XXXI,
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Legros et Axger (Th.), Des tractions continues et de leur application chirurgicale (Arch. gén.
de méd., janv. 1868).

Sédillot, Contributions à la chirurgie. Paris, 1869, 1. 1. — SÉoiLLOiet Legodest, Traité de mé¬
decine opératoire, bandages et appareils, 4® édit. Paris, 1870.

Obliac, Monit. des scien. méd., 1869.

Gosselin, Clinique chirurgicale de l’hôpital de la Charité. Paris, 1873. t. I, p. 17.'

Valette, Clinique chirurgicale de l’Hotel-Dieu de Lyon. Paris, 1875.

A. D. Valette.

LiUXEUIIi (Haute-Saône). — Altitude 417 mètres; eaux salines,
chlorurées sodiques, et ferrugineuses manganésiennes. Température de
19“ à 52“ G.

Sans faire l’histoire de cette intéressante station, nous nous bornerons
à reproduire les premières lignes de l’inscription qui rappelle la date de
la reconstruction de l’établissement, aux frais de la Ville, en 1768 :

« Luxovii thermæ, à Celtis olim æditicatæ, à Tito Labieno, jussu Caii Jul,
Cæsar. imp. restitutæ, labe temporum dirutæ... » Depuis 1853, les
thermes appartiennent à l’État, qui n’a rien négligé pour leur rendre leur
ancienne splendeur.

Sources. — Les sources jaillissent du grès bigarré; au nombre del7;
elles se divisent en deux groupes : 15 salines et 2 ferrugineuses.

a. Sources salines. — Les sources salines présentent une grande ana¬
logie dans leur composition, et dans les dépôts qu’elles abandonnent sur
les parois de leurs réservoirs : cette circonstance s’explique d’autant plus
facilement que plusieurs sources communiquent entre elles.

Les principales ont reçu les noms de ; Source de l’Aqueduc, des Béné- ■
dictins, du Bain gradué, des Dames, des Fleurs, d’Hytjie, du Grand Bain,
des Cuvettes, des Capucins, source Nouvelle, source Eugénie.

La plus importante est celle desDames (42“,4C.), dont nous empruntons
l’analyse à Leconte : (eau, 1000 grammes) ; sesquicarbonate dépotasse,
O®', 04350 ; chlorure depotassium, 0®“, 02589 ; sulfate.de soude, O”', 13716 ;

799

LUXEUIL. - ÉTABLISSEMENT THERMAL.

chlorure de sodium, 0®%72353; carbonate de chaux, ; carbo¬

nate de magnésie, 0'%00215 ; alumine, sesquioxyde de fer, oxyde rouge
de mangaflèse, fluorure de calcium, 0,01385 acide silicique, O^^OOSIO;
matières organiques, 0®%02589 ; iode, traces très-faibles ; arsenic, traces
excessivement faibles ; substances solides, I^^IOSIO ; eau, 998,89154.
Gaz : oxygène, 2‘'%26 ; acide carbonique, 7''‘',54; azote, 25‘',66.

b. Sources ferrugineuses. — L’une d’elles, le Puits Romain, n’est plus
utilisée aujourd’hui : on a reconnu qu’elle était formée par un mélange
d’eaux salines thermales et d’eau ferrugineuse. Sa température était de
27°,9 G. à son arrivée à l’établissement.

La Source du Temple (24°C.), qui alimente seule les thermes, a été l’objet
de nouveaux travaux de captage, en 1864 et en 1865. Voici sa composi¬
tion, d’après Dormoy : (eau, 1000 grammes); sesquicarbonate de potasse,
0”%012 ; sulfate de soude, O^^OOO ; chlorure de sodium, 0^,255 ; carbo¬
nate de chaux , carbonate de magnésie, fluorure de calcium, 0®’',072 ;
oxyde rouge de manganèse, 0*'’,014; sesquioxyde de fer, 0®'’,027 ; acide
silicique, 0®‘’,064 ; matières organiques, O^^OIO ; total des matières so¬
lides, 0^’’,544 ; eau, 999,466 ; gaz acide carbonique ; 25“,95 ; azote,
17“,45. Son débit est de 21,000 litres par 24 heures.

Établissement thermal. — Dans uii beau jardin s’élèvent les thermes,
formés de deux corps de bâtiment qui se relient entre eux à angle droit.
Différentes parties de cet élégant édifice ont conservé les noms qu’elles
avaient reçus lorsqu’elles étaient isolées les unes des autres; ainsi : le bain
des Bénédictins, le bain des Capucins, etc.

Bain des Bénédictins. — Le premier, situé dans l’aile gauche, ou bâ¬
timent de l’ouest, renferme deux piscines ; une pour chaque sexe. Pendant
la saison thermale de 1874, la température de ces piscines a varié entre
34 et 35“,5 C. L’eau est fournie par la source des Bénédictins, et par le
filet n" 1 de la source de l’Aqueduc. Autour des piscines se trouvent trois
vestiaires et un cabinet de douches.

Le bain des Dames est à l’ouest du bain des Bénédictins. La piscine
a été convertie (1868) en un grand bassin d’alimentation pour le
bain des Fleurs et le bain Gradué. Le bain des Dames possède cinq
cabinets de bain, dont deux sont doubles, et un cabinet de douches
écossaises.

On a ménagé un cabinet de bain de chaque côté du passage conduisant
du bain des Dames au bain des Fleurs.

Le bain des Fleurs, placé à la suite du précédent, en se dirigeant du sud
au iKird, a été reconstruit avec un grand luxe, en 1859. Il renferme dix
cabinets avec baignoires, douches verticales, et douches vaginales ; ces
dernières arrivent dans le fond de la baignoire. On a renoncé à se servir
de ces douches, à cause de la pression trop considérable qu’elles ont, et
de la température trop basse de l’eau savonneuse qui les alimente. Aux
buvettes coulent l’eau de la source des Dames, et l’eau de la source Géla¬
tineuse.

Le bain Gradué, qui a été aussi l’objet d’une restauration complète.

800 LUXEUIL. - THÉRAPEUTIQUE.

contient un vaste bassin circulaire, divisé en quatre compartiments : deux
sont affectés à chaque sexe. Pendant la saison de 1874, la température
des piscines a oscillé entre 34 et 35“.5° pour deux d’entre elles, et entre
35°, 5 et 37° pour les deux autres. Celte salle renferme (rois vestiaires et
onze cabinets de bain, dont deux, munis de douches, sont réservés comme
cabinets de douche.pour le service général des bains gradués.

On a le projet d’ajouter à l’établissement une aile droite, dans laquelle
on construirait une piscine ferrugineuse de natation.

La partie principale, ou aile nord de l’édifice, présente à son centre un
vestibule qui donne accès : à gauche, au Grand Bain ; à droite, au bain
des Capucins; au milieu, au bain Ferrugineux.

Grand Bain : dix cabinets de bain avec douches, reçoivent à volonté
l’eau des sources du Grand Bain ou l’eau ferrugineuse : deux autres ca¬
binets sont consacrés aux douches écossaises.

On remarque encore, dans ce pavillon, une étuve bien installée, mais
dont la température n’est pas assez élevée, et des douches ascendantes
bien organisées.

Le bain des Capucins, à droite et en face du Grand Bain, contient deux
piscines elli[)tiques, dont la température a eu pour limites extrêmes, en
1874, 35 et 36° C. Alimentées uniquement le matin par les eaux sa¬
lines, elles sont ferrugineuses, le soir, par l’addition d’eau ferrugineuse
naturelle.

Bain ferrugineux ; à l’entrée, une buvette d’eau ferrugineuse, à droite ;
à gauche, une buvette d’eau de ta source des Cuvettes. Ce bain se compose
de deux salles : la première, ayant la forme d’un parallélogramme rec¬
tangle, offre de chaque côté cinq cabinets de bain, dont les deux derniers
possèdent chacun une piscine de famille, où l’on peut avoir à volonté de
l’eau ferrugineuse ou de l’eau saline. La seconde salle, demi- circulaire,
offre également dix cabinets, dont chacun est précédé d’un vestiaire. C’est
le bain impérial ferrugineux. Ses vingt cabinets sont pourvus d’appareils
de douches.

Les ressources que présente le joli établissement de Luxeuil sont, comme
on vient de le voir, très-nombreuses. Il est seulement à regretter que les
thermes soient, en partie, construits sur les sources mêmes qui les alimen¬
tent; car, comme l’a constaté Dormoy, en 1866, les eaux salines ont subi,
depuis 1857, une diminution qui ne laisse pas de donner des inquiétudes
pour l’avenir.

Thérapeutique. — La plupart des auteurs qui ont traité des eaux de
Luxeuil, se sont occupés, en même temps, de celles de Plombières.. Sans
vouloir établir ici, entre ces deux stations, un parallèle dont nous trouvons
les éléments dans les écrits de Morand, de Fodéré (de Strasbourg), de Bou¬
chet (de Lyon), de Rotureau, nous nous bornerons à faire remarquer que
les eaux de Luxeuil ont tonjours été considérées comme moins actives que
celles de Plombières. Dans le siècle dernier, un certain nombre de bai¬
gneurs commençaient par passer une quinzaine de jours ou un mois à
Luxeuil, avant de se rendre à Plombières.

801

LUXEUIL. - BIBLIOGRAPHIE.

Il nous semble qu’on établit une séparation trop complète, pour les
usages externes, entre la médication saline et la médication ferrugineuse
de Luxeuil. La température (24° C.) de la source du Temple, permettra à
bien peu dé malades de prendre des bains avec cette eau pure, soit en bai¬
gnoire, soit dans des piscines où l’on reste assis, et ibfaudra, toujours ou
presque toujours, ajouter une certaine quantité d’eau Sèline. En irrigations
vaginales, pratiquées pendant le bain ou en dehors du bain, la source du
Temple pourra être fort utile dans la leucorrhée et dans quelques affee-
tions de l’utérus. A l’intérieur, elle, est essentiellement tonique et reconsti¬
tuante. Aussi, ne sommes-nous pas surpris de voir notre collègue Dela¬
croix mettre les maladies utérines au premier rang parmi celles qui
ressortissent aux eaux de Luxeuil. Viennent ensuite les dyspepsies, notam¬
ment la dyspepsie atonique, la gastralgie, la chloro-anémie et son cor¬
tège pathologique, l’aménorrhée, la dysménorrhée, etc.; les névralgies,
particulièrement la sciatique ; le rhumal,isme musculaire, et la goutte
chez les malades névropathiques, sujets A. des douleurs viscérales; les
névropathies générales, dont l’hystérie peut 'être considérée comme une
forme, rfiépa|ite chronique. Nous ajouterons à cette liste les paralysies
par épuisemeilt‘,''ét les maladies de la peau pour le traitenjen^t desquelles
la piscine du.Lain des Dames a joui longtemps d’une grandè^éputation .

Contre-indications des eaux de Luxeuil : la pléthore et les affections
organiques. ♦

Doii Calsiet, Traité historique des eaux et bains de Plombières, de Bourbonne, de Luxeuil et
de Bains. Kancy, 1768.

Moeakd, Lettre sur des antiquités trouvées à Luxeuil, en Franche-Comté, et sur les eaux ther¬
males de cette ville (suite de la Clef ou Journal sur les matières du temps, t. LXXIX.
Paris, 1756). — Mémoire pour servir à l’hist. nat. et méd. des eaux de Plombières (Vallerius
Lotharingiæ. Nancy, 1769).

Gastel, Traité ou dissertation sur les eaux minérales et thermales de Luxeuil. Besançon,
1761.

Fabert, Essai historique sur les eaux de Luxeuil. Paris, 1775.

Dujelot, Description topographique et médicale des montagnes de la Vôge (Hïsf. et mém. de la
Soc. rmj. de médecine, t. Il, 1777 et 1778).

Fodéré, Eaux minérales, froides et chaudes de -Lüxeuil (Mémoire sur les eaux minérales
des Vosges, in Joum. cbmpl. du Dict. des sciences médicales, t. Y et VI. Paris, 1819 et
18-20).

Michel (F. J. X.), Dissertation sur l’emploi des eaux minérales de Plombières et de Luxeuil, dans
le traitement de quelques maladies chroniques. Thèse de doctorat. Paris, 1825.

Eevilloux (Y.), Recherches sur les propriétés physiques, chimiques et médicinales des eaux de
Luxeuil. Paris, 1858.

Bouchet (E.), Notes d’un voyage médical aux eaux thermales de Luxeuil, Plombières et Bains
[Gaz. méd. de Lyon, 1. 1, 1849).

Delacroix (E.), Éludes sur les eaux de Luxeuil (Mém. de la Soc. d’émul. du Doubs. Besançon,
18571. — Notices sur les fouilles faites en 1857 et 18 )8 aux sources ferrugineuses de Luxeuil
(même recueil, 1862). — Luxeuil, ville, abbaye, thermes. Besançon, 1868. — Luxeuil, anti¬
quités et thermes. Luxeuil, 1871. — Communications orales.

Chapelaix (P. J.), Bains de Luxeuil. Propriétés physiques,. chimiques et médicinales des eaux mi-
néro-thermales de Luxeuil, nouv. édit. Paris, 1857.

Billout (.4..), Notice sur les eaux minéro-thermales de Luxeuil, et [spécialement sur le bain
ferrugineux. Paris, 1857.

Lecoxte, Études chimiques et physiques sur les eaux thermales de Luxeuil (Ann. de la Soc.
d'hydr. méd. de Paris, t. YII).

802 LUXEDIL. — bibliographie.

Delaporte (A.), Bains de Luxeuil, eaux thermales ferro-manganitères, eaux salino-thermales-
Paris, 1862. ■

îIaktin-Labzer (A.), Les eaux de Luxeuil. Bibliographie. Paris, 1866.

Dobhot (M.), Étude sur les eaux thermales de Luxeuil [Ann. des Mines, t. XII, 1867).

E. Verjon.

TABLE DES AUTEURS

AVEC INDICATION DES ARTICLES CONTENDS DANS LE T031E V1NGTIÈ5IE

Levier, 518.

BARRALLIER. . Laveme.vt, 526. — Lobelie (thérapeutique), 728. — Loxios, 740.

BŒCKEL (Eus.). . . . Lipômç, 616.

BŒCKEL (EüS. et J.).. -LAiiVNX, 218 (anatomie, 218; physiologie, 227 ; laryngoscopie, 250; pa-
thologi^ médicale, 247 ; pathologie chirurgicale, 284) .

BUIGNET . Lithidji, Lithike, Sels de lithise, 652.

DEMARQUAY . LisGü^ 111 (anatomie, 1 11 ; physiologie, 125; pathologie, 129; mé-

dpdme opé^toire, 179).

DEMARQUAY et COUSIN. LiTqqxRïiiE:, 656 (historique, 657 ; description de l’appareil instru¬
ments#,' 666 jfcoiqs préliminaires, manuel opératoire et soins

^ 0 consécutifs, ot8; indications et contre-indic; lions, 702; lithotritie

™ chez la femtne, 706; lithotritie chez les enfants, 7o6; emploi du chlo-

roforme, 71V; résultats de la Vlhotritie, 711 ; lithotritie par les voies
accidentelles et a4ifîcielles, 7jli5). * '

DESNOS . ^ LuwBAdO, 744;' ^ ^ ' -

DUQUESNEL . Lait (chimie et pharmacie), 58. -

GAUCHET (A.)..'. , . Lichex, 558 (I^hen dîslande, 5^8; Lichen pulmonaire, 540). -r- Lierre
■ ■ • TERRESTRE, 556. — Lix, 611*

HARDY(A.). . Lestigo, 558.*^ Liches, 541. ,

HARDY (A) et LABARRAQUE (E.). Lèpre, 540.

HÉRAUD (A. F.%. . . Lactique (acide), ?5. — Laitue, 105. — Laurier cerise, 522. — La-

VA5DE, 524 _ Lisios, 60;^ V- Limoxades, 608. Lisimests, 615. —

“ Lobelïé (botanique médicale), 721. — Locus ou Éclegbes, 758.

JACCOUD et LABADIE-LAGRAVE. Leucocythémie, 400 ; considérations générales, 400; histo-
. rique, 404; anatomie et physiologie pathologiques, 400; symptoma¬
tologie, 454; nftrche, durée, terminaisons, complications, 462; étio¬
logie, 464; diagnostic, 468; pronostic, 476; traitement, 477).

jAVA^iEtir'7““,î . Lunettes, 754. -

LANNELbNGUE^OJ^.,,,^^_,LAs.Ryp|LEs, 1 (glande et voies) [anatomie, 1 ; physiologie, 8; pathologie,

LAUGIER (H.) . Lèvres, 521 (anatomie et physiologie, 521 ; pathologie, 525).

PONCET . Lit, 625; (lit du premier âge, 624 lit ordinaire, 626; lits d’hôpital,

651 ; lits spéciaux, 657 ; lits à fractures, 642 ; lits militaires, 644 ;
lits pour opérations, 651 ) .

RIGAL.. Langue (séméiologie), 194.

SARAZlN (Cu.) • Lancette, 110. — Ligature, 558; (ligature' en ' général, 558; ligatures

\ en particulier, 575).

STOLTZ . . LEceoKRHÉB, 495.

STRAUS (I.) . Lait (hygiène, diététique et thérapeutique), 86.

VAILLANT (Léon). . . Limaçon (histoire naturelle médicale), 605.

VALETTE. . Luxations, 762; (luxations traumatiques, 765; luxations consécutives,

791 ; luxations congénitales, 797.

VERJON (E) . La 3Ialou, 105. — Lavey, 556. — Losche ou Louesche, 755. — Luxedil, 798.

;. - IMP. SIMON RAÇON E;

,, rbe d’erforth, 1